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Note méthodologique sur votre pratique tarifaire
Cette note méthodologique a pour objectif de présenter le mode de calcul
associé aux principes du contrat d’accès aux soins auquel l’Assurance
Maladie vous invite à adhérer :
Le maintien de votre pratique tarifaire (par rapport à 2012).
La stabilisation de votre taux moyen de dépassement d’honoraires observé en 2012, recalculé sur la base des tarifs
opposables et des majorations applicables aux médecins exerçant en secteur 1.
La réalisation d’une part de vos actes à tarif opposable (c’est-à-dire sans dépassement) au moins égale à celle
constatée en 2012.
La prise en charge de vos cotisations sociales (sur les actes réalisés à tarif opposable).
1. Votre pratique tarifaire : l’année de référence est l’année 2012
Votre pratique tarifaire est observée sur l’année 2012. La fiche tarifaire qui vous est remise au moment de la présentation
du contrat par le DAM, est également disponible sur Espace pro.
Vous trouverez sur cette fiche :
• votre taux de dépassement et votre part d’actes réalisés au tarif opposable, c’est-à-dire sans dépassement (en pourcentage
d’honoraires) constaté sur l’ensemble de votre activité facturée à l’assurance maladie obligatoire sur l’année 2012
(activité tous régimes).
Vous sont également fournis :
• les tarifs observés pour les actes cliniques sur la période de septembre à novembre 2012 (c’est-à-dire les actes médicaux
qui correspondent à l’examen du patient comme par exemple les consultations).
• les tarifs observés pour les actes techniques sur la période de juin à novembre 2012 (c’est-à-dire les actes médicaux qui
nécessitent un geste technique réalisé à l’aide ou non d’un appareillage).
Ces tarifs correspondent à la fiche détaillée disponible sur ameli-direct.fr à la date du 15 février 2013.
2. Calcul du taux de dépassement constaté sur l’année 2012
Ce taux est calculé à partir du total de vos honoraires (y compris dépassements) et du total de vos honoraires remboursables
observés sur l’année 2012. Ces honoraires correspondent à des actes présentés au remboursement sur l’année 2012.
Dépassements = Total honoraires – Honoraires remboursables
Taux de dépassement moyen = Dépassements / Honoraires remboursables × 100
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A noter : les honoraires pris en compte pour le calcul du taux de dépassement ne comprennent pas les
rémunérations forfaitaires qui vous sont versées directement par l’Assurance Maladie (sans lien direct avec
un acte facturé à un patient).
Ne sont pas pris en compte, par exemple, la rémunération «médecin traitant» pour le suivi des patients en ALD, la
rémunération perçue dans le cadre du CAPI ou la rémunération sur objectifs de santé publique, les rémunérations
forfaitaires (forfaits pour astreinte et régulation) perçues dans le cadre de la permanence des soins ambulatoires ou
dans le cadre de la permanence des soins en établissements de santé privés.
3. Taux de dépassement recalculé pour l’année 2012
En adhérant au contrat d’accès aux soins, vous permettez à vos patients de bénéficier des conditions de remboursement
applicables à vos confrères exerçant en secteur 1.
Dès lors, votre taux de dépassement moyen constaté sur l’année 2012 peut être recalculé en appliquant les tarifs de
remboursement des médecins de secteur 1 (application des différentes majorations prévues à la nomenclature par
exemple la MPC, les majorations de coordination applicables dans le cadre du parcours de soins comme la MCS et
des éventuels modificateurs prévus à la CCAM). Ce taux recalculé est celui sur lequel vous allez vous engager dans
le contrat d’accès aux soins.
Compte tenu de l’augmentation de la base de remboursement de certaines consultations et actes techniques dont vos
patients pourront bénéficier grâce à votre adhésion, votre taux de dépassement moyen recalculé va diminuer par rapport
à votre taux de dépassement observé en 2012.
Exemple
Calcul du taux de
dépassement recalculé
Honoraires
remboursables
(1)
Honoraires totaux
(2)
Dépassement
(3) = (2) – (1)
Taux de
dépassement
(4) = (3)/(1)
Engagement
du contrat
Avant contrat
(tarifs de remboursement
du Secteur 2)
150 000 €
230 000 €
80 000 €
53,3 %
Taux avant
contrat
39,4 %
Engagement
au moment
de l’adhésion
à respecter le
taux recalculé
de 39,4 % en
n’augmentant
pas les tarifs
pratiqués
Après contrat
(tarifs de remboursement
du Secteur 1)
165 000 €
230 000 €
65 000 €
Commentaire
Dans cet exemple, le taux observé à partir de la pratique tarifaire 2012 est de 53,3 %. Sous l’engagement d’une non
augmentation des tarifs pratiqués, le réajustement du remboursement des actes aux tarifs du Secteur 1 entraîne une
augmentation des honoraires remboursables qui passent de 150 000 € à 165 000 €, soit 15 000 € de plus et une baisse
équivalente des dépassements (de 80 000 à 65 000 €) et donc un taux de dépassement recalculé qui s’établit à 39,4 %.
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4. Calcul du taux d’activité réalisée à tarif opposable
Il s’agit du pourcentage du montant des honoraires que vous avez réalisé au tarif opposable, c’est-à-dire sans dépassement.
Ce pourcentage inclut les cas où vous êtes d’ores et déjà amené à pratiquer les tarifs opposables compte tenu du
cadre réglementaire : situation d’urgence médicale, patients en CMUC ou disposant de l’attestation de droit à l’Aide à
l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS).
Comme pour le taux de dépassement, le calcul de ce taux est effectué en excluant l’ensemble des rémunérations
forfaitaires par acte qui vous sont versées directement par l’Assurance Maladie (sans lien direct avec un acte facturé
à un patient).
Taux d’honoraires réalisés au tarif opposable = Honoraires réalisés au tarif opposable / Honoraires remboursables x 100
En adhérant au contrat d’accès aux soins, vous vous engagez à pratiquer un taux d’activité à tarif opposable au moins
égal à celui pratiqué sur l’année 2012. Ce taux est inscrit dans votre bulletin d’adhésion au contrat.
5. Cas particulier des médecins installés depuis moins d’un an
Pour le calcul du taux de dépassement :
Si vous êtes installé en libéral depuis moins d’un an, il n’est pas possible de se référer à des données d’activité sur
l’année 2012.
Par conséquent :
• le taux de dépassement sera fixé en référence à la moyenne, pondérée par les effectifs, des taux constatés chez vos
confrères de la même spécialité et de votre région, dont les tarifs les rendent éligibles au contrat d’accès aux soins.
• si vous exercez les spécialités d’anatomo-cytopathologie, de gériatrie, de médecine interne, et de néphrologie votre
taux de référence sera celui observé au niveau national pour les médecins de la même spécialité éligibles au contrat.
Pour le calcul du taux d’activité à tarif opposable :
• pour votre 1ère année d’activité dans le contrat, un taux minimal à respecter va vous être proposé incluant les cas
où vous êtes d’ores et déjà amené à pratiquer les tarifs opposables compte tenu du cadre réglementaire : situation
d’urgence médicale, patients en CMUC ou disposant de l’attestation de droit à l’Aide à l’acquisition d’une complémentaire
santé (ACS).
• ensuite, pour la 2ème année, un nouveau taux vous sera proposé de manière à ce que la 3ème année du contrat, votre
taux d’activité à tarif opposable atteigne la moyenne des taux constatés chez les médecins éligibles au contrat d’accès
aux soins de votre spécialité et de votre région.
• si vous exercez les spécialités d’anatomo-cytopathologie, de gériatrie, de médecine interne, et de néphrologie votre
taux de référence sera alors celui observé au niveau national pour les médecins dont les tarifs les rendent éligibles
au contrat d’accès aux soins.
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6. Maintien de votre pratique tarifaire
L’augmentation de la base de remboursement des consultations et actes que vous pratiquez (résultant de l’alignement
avec celle applicable pour les médecins de secteur 1) va vous permettre, tout en maintenant votre pratique tarifaire :
• d’une part, de permettre à vos patients de bénéficier d’un meilleur remboursement (diminution du reste à charge),
• d’autre part, de diminuer vos dépassements et votre taux de dépassement.
Vous bénéficiez par ailleurs des tarifs du secteur 1 pour les actes réalisés sans dépassement, ainsi que des nouveaux
avantages accordés par l’avenant n°8 à la convention médicale : forfait médecin traitant de 5 € pour les patients
hors ALD, rémunération complémentaire de 5 € pour les consultations réalisées pour les patients âgés de plus de
85 ans au 1er juillet 2013 et plus de 80 ans au 1er juillet 2014.
Exemple : la consultation réalisée dans le cadre du parcours de soins coordonnés d’un spécialiste signataire du
contrat sera remboursée grâce à la cotation des majorations sur la base de 28 € contre 23 € actuellement. Le
reste à charge est donc réduit de 5 € pour son patient. En outre, dans l’hypothèse où la consultation était facturée
à 33 € par exemple, le taux de dépassement était de 43 % sur la base d’un remboursement à hauteur de 23 €.
Ce taux de dépassement passe à 18 % sur la base d’un remboursement à 28 € tout en maintenant le tarif de la
consultation à 33 €.
Pour information, la fiche tarifaire détaillée telle qu’elle figure sur ameli-direct.fr vous est remise afin de vous
donner le reflet des tarifs pratiqués pour vos principaux actes.
7. Suivi de vos engagements
Tous les trimestres à compter de la première souscription du contrat d’accès aux soins, une information sera à votre
disposition sur Espace pro. Elle comprendra notamment des données sur votre pratique tarifaire pour vous permettre
de la suivre précisément et vous aider à respecter le contrat.
L’appréciation du respect du contrat est réalisée par année civile quelle que soit votre date d’adhésion au contrat
d’accès aux soins.
Exemple : adhésion au contrat le 15 mars 2013. L’appréciation du respect du contrat se fera au début de l’année 2014,
puis au début 2015.
8. Modalités de calcul de la participation à vos cotisations sociales
Dans le cadre de votre adhésion au contrat d’accès aux soins, vous pourrez bénéficier d’une participation à la prise en
charge de vos cotisations sociales (assurance maladie, maternité, décès, allocations familiales et vieillesse).
La prise en charge intervient sur la part d’activité réalisée à tarif opposable (c’est-à-dire les actes réalisés sans dépassement).
Le montant de la participation est déterminé en fonction de votre choix de régime d’affiliation : régime des Praticiens
auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC) et Régime social des indépendants (RSI).
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Note méthodologique sur votre pratique tarifaire
Le régime d’affiliation dont vous dépendez appelle les cotisations sur l’ensemble de vos honoraires.
L’Assurance Maladie prend en charge une part de ces cotisations sociales que vous aurez préalablement réglées,
dans les conditions définies ci-après, sur la base des honoraires réalisés au tarif opposable rapportée au total de vos
honoraires (y compris les dépassements). Cette participation est proratisée sur la durée de souscription au contrat
d’accès aux soins dans l’année civile sur laquelle le respect de vos différents engagements au contrat d’accès aux
soins est étudié.
L’Assurance Maladie calculera la participation à vos cotisations sociales qui vous est due sur votre part d’activité à tarif
opposable et vous la versera directement (en fin de l’année suivante).
Taux de participation des caisses aux cotisations sociales pour les médecins affiliés au régime des PAM
(avant proratisation)
Taux de participation
Assurance maladie, maternité,
décès
9,7 %
Allocations familiales
5 % dans la limite du plafond de Sécurité Sociale puis 2,9 %.
Avantages complémentaires
vieillesse
Pour la cotisation annuelle obligatoire : 2/3 de la cotisation forfaitaire
du médecin.
Pour la cotisation d’ajustement : 2/3 de la cotisation fixée par décret
dans la limite de 5 fois le plafond annuel de Sécurité Sociale.
Taux de participation des caisses aux cotisations sociales pour les médecins affiliés au régime du RSI
(avant proratisation)
Taux de participation
0,6 % dans la limite du plafond de Sécurité Sociale et de 5,9 % dans
la limite de cinq fois le plafond de Sécurité Sociale.
Allocations familiales
5% dans la limite du plafond de Sécurité Sociale puis 2,9 %.
Avantages complémentaires
vieillesse
Pour la cotisation annuelle obligatoire : 2/3 de la cotisation forfaitaire
du médecin.
Pour la cotisation d’ajustement : 2/3 de la cotisation fixée par décret
dans la limite de 5 fois le plafond annuel de la Sécurité Sociale.
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Assurance maladie, maternité,
décès
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