2-MPI [Mode de compatibilité]

LA MALADIE DE PARKINSON
David Maltête, Neurologue
Service de Neurologie
CHU de Rouen
CMRR : www.chu-rouen.fr/alzheimer
P. Richer
1895
Épidémiologie
Maladie dégénérative fréquente
160000 patients en France
8000 nouveaux cas / an
Prévalence : 84 à 187 / 100000 Hb et 2% > 65 ans
Risque plus élevé chez l’homme
Début entre 55 et 60 ans
10 % avant 40 ans
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Physiopathologie
Cause précise demeure inconnue
Hypothèses
Environnement
Toxique : MPTP, modèle animaux
Pesticides : roténone, paraquat
Prédisposition génétique
Parkin, DJ1, α synuclein
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Physiopathologie
Dégénérescence des neurones de la substantia
nigra pars compacta
Dénervation massive du striatum
Voie dopaminergique
Lésions non dopaminergiques
Noradrénergique : Locus coeruleus
Cholinergique : Nucleus basalis de Meynert, Noyaux
pédonculo-pontins
Sérotoninergique : Raphé
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Physiopathologie
http://www.next-up.org/Newsoftheworld/Parkinson.php
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Physiopathologie
Corps de Lewy
http://www.inserm.fr
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Physiopathologie
http://www.mondefrancoparkinson.com/
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Physiopathologie
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Les signes initiaux
Tremblement
Akinésie et rigidité
Trouble de la marche
Douleurs
Dépression
Autres : micrographie, Dystonie…
Troubles de l’odorat, du sommeil,
constipation
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Les signes cardinaux
Tremblement
présent au repos, disparaît lors du mouvement
lent, unilatéral ou très asymétrique
touchant les membres, la mâchoire, épargne le chef
accentué par le stress et le calcul mental
Akinésie
amimie : faciès figé
gestes alternatifs rapides, micrographie
perte du ballant du bras à la marche
voix monocorde, monotone, hypophonie
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Les signes cardinaux
Rigidité
type plastique
cède par à-coups : roue dentée, tuyau de plomb
manœuvre de Froment
augmentation du réflexe de posture
Trouble de la marche et de la posture
instabilité posturale
marche à petit pas, ralentie
posture antefléchie
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Signes associés non-moteurs
Douleurs
Troubles du sommeil
Troubles digestifs et respiratoires
Troubles vésico-sphinctériens et sexuels
Hypotension
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Évolution
Asymptomatique
Phase diagnostique
Phase de bon contrôle des symptômes
Phase des complications motrices
lune de miel
fluctuations motrices / dyskinésies
Phase de déclin
trouble cognitifs et psychiques
signes axiaux tardifs
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Les complications motrices
Les fluctuations motrices
A distance des prises
correspondent à la réapparition des signes au cours
de la journée : 50% à 5 ans
akinésie de fin de dose
matinale et nocturne
avec l’évolution : effets « on/off »
Perte du stockage dopaminergique
Demi-vie courte des médicaments
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Les complications motrices
Les dyskinésies
Monophasiques
mouvements anormaux involontaires
mouvements choréiformes
en milieu de doses
anosognosie
Bi-phasiques
mouvements balliques ou choréodystoniques
en début et fin de dose
mal supporté
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Signes axiaux - tardifs
Dysarthrie +++
Troubles de la déglutition
Hypertonie / dystonie axiale
Troubles de la marche : freezing, festination
Instabilité posturale : chutes
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Les troubles psychiques
Signes cliniques variés
agitations nocturne, cauchemars
syndrome confusionnel
hallucinations visuelles, auditives
agressivité, hypomanie, hypersexualité
délire interprétatif
Psychose dopaminergique
Démence associée
Syndrome dysexécutif
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Prise en charge thérapeutique
Traitement médical
Restaurer la transmission dopaminergique
4 classes thérapeutiques
L-Dopa
Agonistes dopaminergiques
Inhibiteurs enzymatiques
IMAOB / ICOMT
Anticholinergiques
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Prise en charge thérapeutique
http://acces.inrp.fr
/acces/ressources/
neurosciences
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Prise en charge thérapeutique
Traitement symptomatique uniquement !
2 objectifs
Apporter et maintenir une autonomie motrice le plus
longtemps possible
Anticiper les effets indésirables
2 paramètres influencent le choix
L’âge du patient
La gêne
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Prise en charge thérapeutique
Age < 60 ans
Age > 70 ans
agoniste en première intention
anticholinergique : forme tremblante prédominante
levodopa en première intention
Entre 60 et 70 ans
association L-dopa / agoniste
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Les agonistes
Ergotés
Non
ergotés
Dénomination
Spécialité
Laboratoire
Bromocriptine
Parlodel®
Bromo-kin®
Novartis
Irex
Pergolide
Celance®
Lilly
Lisuride
Dopergine®
Schering
Ropinirole
Requip®
Requip® LP
Glaxo
SmithKline
Pramipexole
Sifrol®
Sifrol® LP
Boerhinger
Ingelheim
Piribédil
Trivastal LP® Euthérapie
Apomorphine
Apokinon®
Aguettant
Rotigotine
Neupro®
UCB
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La L-Dopa
Dénomination
Dosage
Spécialité
L-Dopa/
Bensérazide
50/12,5
100/25
200/50
100/25
100/25
Modopar
Modopar
Modopar
Modopar
Modopar
L-Dopa/
Carbidopa
100/10
250/25
100/25
200/50
Sinemet 100
Sinemet 250
Sinemet LP 100/25
Sinemet LP 200/50
L-Dopa/
Carbidopa/
Entacapone
50/12,5/200
100/25/200
150/37,5/200
Stalévo 50 ; Stalévo 75
Stalévo 100 ; Stalévo 125
Stalévo 150 ; Stalévo 200
62,5
125
250
125 LP
125 dispersible
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Les inhibiteurs de la COMT
Indications
La tolcapone (Tasmar®)
les fluctuations motrices prévisibles
réduisent la dégradation de la lévodopa
hépatotoxicité
L’entacapone (Comtan®)
en association avec le sinemet = (Stalevo®)
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Les inhibiteurs de la MAOB
Indications
La sélégiline
formes débutantes
fluctuations motrices
réduisent la dégradation de la lévodopa
Deprenyl®
Otrasel®
La rasagilline
Azilect®
effet neuroprotecteur ?
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La pompe à duodopa
http://www.hc-sc.gc.ca/
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La pompe à duodopa
L-dopa en suspension dans un gel
Administration intestinale continue
Indications
Formes avancées dopa-sensibles
Fluctuations motrices et dyskinésies
Malgré ttt per os optimisé
Absence de trouble cognitif
Si pompe à apomorphine mal tolérée ou
insuffisamment efficace
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La pompe à duodopa
Contre-indications
Celle de la Dopa
Troubles de la coagulation, ascite suppuration
pariétale, gastrectomie totale ou étendue, absence
de projection abdominale de la cavité gastrique
Effets indésirables
Communs à la L-Dopa
Liés au dispositif : fréquentes > 10%
déplacement, occlusion, coudure, infection
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La pompe à apomorphine
http://www.orkyn.fr/
www.letelegramme.com/
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La pompe à apomorphine
Indications :
Formes avancées dopa-sensibles
Fluctuations motrices avec phases off prolongées,
effet on-off très fréquents (>5 injections
d’apokinon/jour), dyskinésies prolongées
Absence de trouble cognitif
Absence de trouble psychiatrique
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Traitement chirurgical
http://biomed.brown.edu/Courses/
CMRR : www.chu-rouen.fr/alzheimer
Prise en charge thérapeutique
Traitement chirurgical
concerne un nb restreint de patient : 10%
Stimulation bilatérale des noyaux sousthalamiques
formes avancées dopasensibles
au stade des complications motrices
avant la phase de déclin
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Traitement : tb psychiques
Démence associée à la MP
repose sur déficit cholinergique
anticholinestérasique
®
rivastigmine (Exelon )
Hallucinations / Psychose
neuroleptique atypique
clozapine (Leponex®)
Surveillance NFS
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