73. Addiction au tabac
Objectifs :
Rerer, diagnostiquer, évaluer le retentissement d'une addiction au tabac
Indications et principes du sevrage tabagique. Argumenter l'attitude thérapeutique
et planifier le suivi du patient.
- La part des fumeurs quotidiens a augmenté entre 2005 et 2010 chez les 18-75 ans,
significativement chez les femmes (en particulier entre 45 et 64 ans) mais pas chez
les hommes. Elle a baissé d’1 % entre 2010 et 2014 (32,8% des hommes et 24,5%
des femmes).
- Parmi les collégiens, lexpérimentation de tabac (avoir gou au moins une fois au
tabac) concerne un peu moins d’un tiers des éves, avec une augmentation forte
entre les niveaux: 12,7 % en 6e à 51,8 % en me. Si avant 14 ans les
consommateurs quotidiens sont rares (moins de 2%), ils sont 15,8% en classe de
me et 32,4% à la fin de l'adolescence à 17 ans (31,5% des filles, 33,0% des
garçons).
- 13,3 millions de fumeurs réguliers (consommation quotidienne).
- L’esrance de vie d’un fumeur est réduite de 20 à 25 ans par rapport à celle d’un
non-fumeur
- Le tabac à rouler est plus nocif que les cigarettes vendues en paquet avec un rendement
en nicotine et en goudrons 3 à 6 fois plus élevé.
- Le tabac est la 1ère cause de mortalité évitable : 78000 morts/an.
I. Rerage, diagnostic et évaluation du retentissement de l'addiction au
tabac
I.1. Repérage
- Les recommandations actuelles proposent les séquences d’entretien suivantes :
Demander : « Fumez-vous du tabac ? »
Si la réponse est oui, on propose un conseil d’arrêt et un accompagnement
voulez-vous un dépliant ou des conseils pour arrêter de fumer ? » ou « envisagez-
vous d’arrêter ? » ou « Voulez-vous en reparler lors d’une prochaine consultation ? »)
Si la réponse est non, demander : « avez-vous déjà fumé ? ». En cas de réponse
positive : « pendant combien de temps ? » puis « depuis combien de temps avez-
vous arrêté ? »
- Il est possible, à cette occasion, de demander au patient ses motivations pour ce
comportement.
- Une information brève peut être apportée pour rappeler les nuisances les au
tabac et les bénéfices à l'arrêt (information orale, remise de brochures).
I.2. Diagnostic
- La fue de cigarette contient plus de 4000 substances chimiques différentes.
- Elles peuvent être clases selon leurs toxicis: canrine (benzène,
benzopyrène, nitrosamines, polonium 210, arsenic, dioxines, furanes chlorés),
respiratoire (acétone, acroine, ammoniac, formalhyde, propionalhyde),
cardio-vasculaire (acroléine, arsenic, benzène, cobalt), toxicité pour la
reproduction
- La nicotine est principalement responsable de l'addiction au tabac avec l'anabasine, et
l'acétaldéhyde
- L'addiction au tabac est une maladie chronique dont le nombre de cigarettes
fumées ne finit pas le niveau de pendance
- En 2010, 35 % des fumeurs quotidiens de 18-75 ans présentaient des signes de
dépendance moyenne et 18 % de forte dépendance.
- La proportion de fumeurs dépendants augmente avec l’âge et touche plus
fréquemment les hommes (20 %) que les femmes (17 %).
- Les catégories d’usage (cf introduction)
- Le syndrome de sevrage en tabac comprend une humeur pressive, de
l’irritabili, de la colère, de la frustration, des difficuls de concentration, de
l’anxiété, une agitation, une augmentation de l’aptit, et des troubles du sommeil
- En pratique :
Commencer par évaluer le nombre de cigarettes consommées par jour ainsi que
la date de but de la consommation de tabac.
Evaluer ensuite la dépendance au tabac, le plus souvent à l’aide du test de
Fagerström. Il permet d'évaluer le deg dependance physique au tabac grâce
à 6 questions simples.
1
Le matin, combien de temps après être réveillé(e), fumez-vous
votre première cigarette ?
Dans les 5 minutes
3
6 - 30 minutes
2
31 - 60 minutes
1
Plus de 60 minutes
0
2
Trouvez-vous qu’il est difficile de vous abstenir de fumer dans les
endroits c’est interdit ? (ex. : cimas, bibliothèques)
Oui
1
Non
0
À quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ?
À la première de la journée
1
À une autre
0
4
Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ?
10 ou moins
0
11 à 20
1
21 à 30
2
31 ou plus
3
5
Fumez-vous à intervalles plus rapprocs durant les premres
heures de la matinée que durant le reste de la journée?
Oui
1
Non
0
6
Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester
au lit presque toute la joure ?
Oui
1
Non
0
- Interprétation du test de Fagerström :
o 0-2 : pas de dépendance ;
o 3-4 : pendance faible ;
o 5-6 : dépendance moyenne ;
o 7-10 : dépendance forte ou très forte
- Il est également possible de réaliser un mini-test de Fagerström en se limitant aux
items 1 et 4. L'interprétation devient:
o 0-1 : pas de dépendance ;
o 2-3 : pendance modée ;
o 4-6 : pendance forte.
I.3. Evaluation
I.3.1. Evaluation de la motivation
- Pour accompagner une personne dans son désir de changement, il faut avoir une
attitude empathique, non jugeante, soutenante, valorisante
- Il faut essayer de susciter la motivation du patient par l'entretien motivationnel et partir
de sa demande et de ses objectifs sans essayer de lui imposer les nôtres
- Une évaluation analogique de la motivation peut également être utile. Elle s'obtient
en posant la question: "À quel point est-il important pour vous d’arrêter de fumer
?" et en lui demandant de noter sa réponse sur une échelle de 0 ("ce n’est pas du
tout important") à 10 ("c’est extrêmement important").
I.3.2. Tests biologiques
Ils ne sont pas systématiques
I.3.2.1. Dosage du monoxyde de carbone (CO) dans l’air expi
- Le CO est formé lors de la combustion et se fixe sur l'hémoglobine avec une affini
ts supérieure à celle de l'oxygène cant une hypoxie cellulaire.
- Le dosage s'effectue, idéalement au moins 30 minutes aps la dernière cigarette,
avec un testeur ambulatoire, après 10 secondes de blocage respiratoire en
inspiration suivi d'une expiration.
- La mesure est exprimée en ppm (partie par million) et reflète l’intoxication au CO
de l’individu.
- Scmatiquement, la consommation d’une cigarette correspond à 1 ppm. Un taux
de 20 ppm traduit donc une consommation d’un paquet par jour.
I.3.2.2. Dosage de la cotinine urinaire.
- Ce métabolite de la nicotine est élimi lentement dans les urines.
- Son dosage peut être utilipour objectiver l’arrêt d’une consommation.
- N’étant pas distinguable de celui provenant de lagradation de la nicotine
thérapeutique, il apporte peu d’information chez les patients sous substituts
nicotiniques.
I.3.2.3. Phénotypage du cytochrome P450 2A6
- Il se fait par la mesure plasmatique de la cotinine (CT) et de la 3’-hydroxycotinine
(3HC) (métabolites de la nicotine)
- Il permet d’estimer les capacis taboliques individuelles.
- Un patient ayant un rapport de concentrations 3HC/CT élevé traduit une forte
capaci à dégrader la nicotine en raison d’un métabolisme important. Traité avec
des substituts nicotiniques, il nécessitera probablement des posologies plus
élevées.
I.3.3. Conséquences et comorbidités
I.3.3.1. Conséquences somatiques
- Pathologies cardiovasculaires (AVC, HTA, artériopathies des membres inférieurs,
syndrome coronarien aigu, anévrisme de l’aorte abdominale, mort subite). Dépister un
anévrysme de l’aorte abdominale chez tout homme entre 65 et 75 ans ayant un
tabagisme chronique actuel ou passé par un écho-doppler réalisé une seule fois.
- Pathologies pulmonaires (bronchite aigue, bronchopneumopathie chronique
obstructive, aggravation de certaines pathologies comme l’asthme)
- Cancers (poumon, ORL (larynx, pharynx, cavité buccale, VADS), œsophage,
vessie, pancas, rein, foie, col de l’urus)
o Dans le cas du cancer du poumon, le risquepend de la dose mais surtout
de la durée d’exposition. Ainsi doubler la dose entraîne un doublement du
risque alors que doubler la durée du tabagisme le multiplie par un facteur 16
à 32.
- Facteur favorisant d'ostéoporose, d’infections bactériennes ou virales sévères, de
maladie de Crohn
- Urologiques : trouble de l’érection, diminution de la spermatogénèse
- Gynécologiques et obstétricales : fertili dimine chez les femmes, allongement
du délai de début de grossesse à l’arrêt des contraceptifs, risque de fausse(s)
couche(s) spontanée(s), de GEU augmenté, risques de prématuri et de retard de
croissance intra-utérin (alrations placentaires et effets du CO).
- Le tabagisme, à l'origine d'interactions médicamenteuses, diminue l’efficacité de
certains anti-infectieux, antidiabétiques, antihypertenseurs.
- De façon générale, il est recommandé de rechercher des signes fonctionnels d’une
pathologie liée au tabac
I.3.3.2. Comorbidis psychiatriques et addictologiques
- Troubles anxieux: agoraphobie, trouble panique, phobie sociale, trouble anxieux
généralisé, état de stress post traumatique
- pression avec en cas d’antécédent dépressif, art plus difficile et échecs plus
fréquents
- Schizophnie
- Consommation d’alcool fréquemment associée
- Consommation assoce de cannabis chez les jeunes
- Co-addictions (cocaïne, opiacés comme l’hérne, tranquillisants)
I.3.3.3. Conséquences du tabagisme passif
- Augmentation ou aggravation de pathologies préexistantes chez l’adulte (syndrome
coronarien aigu par exemple)
- Cancer du poumon, ORL
- Chez l’enfant : asthme, bronchite, otites, pneumopathie
- Hypotrophie chez l’enfant exposé in utero
- Mort subite du nourrisson
II. Prise en charge thérapeutique
II.1. Traitements pharmacologiques
Plusieurs traitements pharmacologiques sont aujourd’hui disponibles en France : les
substituts nicotiniques, la vanicline et le bupropion.
II.1.1. Traitements de substitution nicotinique (TSN)
- L’objectif thérapeutique est essentiellement de diminuer voire de supprimer les
sympmes ls au sevrage en nicotine et de diminuer les envies de cigarette
(craving).
- La difficul d’utilisation réside dans la bonne adsion du patient, la compréhension
des modalités d’administration afin d’éviter les effets indésirables et le choix de la
dose. Une titration individuelle est nécessaire pour trouver la dose optimale pour un
patient même s’il est possible de se baser sur des recommandations simples.
- De nombreuses formes ganiques existent: timbres transdermiques (patchs) (A
porter 24 heures (dosés à 7, 14 ou 21 mg) ou 16 heures (dosés à 10, 15 ou 25 mg)),
gommes àcher (2 et 4 mg), comprimés à sucer (dos à 1 ; 1,5 ; 2 ; 2,5 et 4 mg),
inhaleurs (10 mg de nicotine par cartouche) et sprays buccaux (1 mg de nicotine par
pulvérisation, avec une absorption rapide)
- Il a é mont que toutes les formes galéniques présentaient une efficacité
équivalente isolément mais que leur association renforçait l’efficacité.
- Les effets insirables pendent de la forme utilie: céphalées, dysgueusie,
hoquets, nausées, dyspepsie, douleurs et paresthésie au niveau des tissus mous de
la cavi buccale, stomatite, hyperséction salivaire, blure des vres, sécheresse
buccale et/ou de la gorge.
- La dose initiale peut se baser sur le principe "1 cigarette = 1 mg de nicotine", à adapter
à chaque patient.
o Exemple: chez un patient fumant 20 cigarettes par jour, on commencera avec un
patch de 21 mg/jour.
o S’il fume encore 7 cigarettes/jour avec ce patch, on pourra ajouter un patch de 7
mg ou associer des formes orales à la demande pour atteindre le niveau de
nicotine suffisant.
o La durée dadministration des substituts nicotiniques est variable selon les
patients : de 6 semaines à 6 mois (Accord professionnel).
II.1.2. Vanicline (Champix®)
- Il s’agit d’un agoniste partiel des cepteurs nicotiniques cérébraux à
l’acétylcholine.
- Compte tenu de sa balance bénéfice/effets indésirables, il ne doit être utili dans
le sevrage tabagique de l’adulte qu'en seconde intention, aps échec des TSN.
- Il a une efficacité surieure au placebo pour l’art du tabagisme à 6 mois et au
bupropion pour l’arrêt du tabagisme à 12 semaines.
- Il n’existe pas de supériori par rapport aux TSN (notamment aux timbres
nicotiniques), ni à une combinaison de TSN
- Les effets indésirables sont des troubles du sommeil (insomnie, ves anormaux),
des céphalées, des troubles gastro-intestinaux (nausées, constipation, flatulences)
et possiblement cardiovasculaires, neuropsychiatriques (dépression,
comportements suicidaires, changements comportementaux, hostili, agitation)
II.1.3. Bupropion (Zyban®)
- Il est indiq comme aide au sevrage tabagique accompagné d'un soutien
motivationnel.
- Son mécanisme d'action dans le sevrage tabagique serait dû à une inhibition
lective de la recapture des catécholamines (noradrénaline et dopamine).
- Il faut débuter le traitement avant l'arrêt du tabagisme et décider d'une date d'art
dans les deux semaines qui suivent.
- La posologie est d’un comprimé par jour pendant les 6 premiers jours puis 2
comprimés en 2 prises pendant 7 à 9 semaines.
- Il a une efficacisurieure au placebo pour l’arrêt du tabagisme à 6 mois, mais
pas aux TSN et inférieure à la varénicline.
- Les effets indésirables sont des troubles neuropsychiatriques (insomnie ts
fréquente, dépression, comportements suicidaires), des naues, une cheresse
buccale, des réactions cutanées ou allergiques, des troubles neurologiques
(vertiges, phalées ou convulsions) et quelques effets cardiovasculaires à type
d’hypertension artérielle, d’angor et/ou d’infarctus du myocarde.
II.2. Attitude thérapeutique
- L’objectif thérapeutique est l’arrêt de toute consommation car il n’existe pas de
risque ro pour la cigarette. Cependant, une phase de réduction de la
consommation avant arrêt est envisageable chez les patients.
- La premre étape consistera à évaluer le degré de motivation du patient.
o Le médecin doit utiliser la technique des entretiens motivationnels
o Il est nécessaire de développer une écoute bienveillante avec de l'empathie
sans juger ni culpabiliser le patient.
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