biologie et allergo-anesthésie - Reunilab Manuel de prélèvement

ATCHOUM ! – LE JOURNAL DE L'ALLERGIE
N° 11 – JANVIER 2002
BIOLOGIE ET ALLERGO-ANESTHÉSIE
Ce n° 10 d’ATCHOUM a été rédigé à partir des recommandations sur la prévention du risque allergique peranesthésique élaborées en 2001 à
l’initiative de la SFAR (Société Française d’Anesthésie et de Réanimation – site internet www.sfar.org).
Biologie et allergo-anesthésie : l’essentiel
- Les curarisants et le latex sont les substances responsables de la majorité des chocs allergiques peranesthésiques
(respectivement 59% et 19 %).
- Le diagnostic de la réaction anaphylactoïde repose sur le dosage des médiateurs (tryptase, histamine), et celui d’une anaphylaxie sur la
présence d’IgE spécifiques au moment du choc confirmé par les tests cutanés à distance.
- En cas de réaction peranesthésique, il faut avoir le réflexe de prélever systématiquement du sang pour les dosages ultérieurs des marqueurs
et des anticorps.
- Un bilan allergologique prédictif d’une sensibilisation latente ne doit être envisagé que dans les populations à haut risque et concernera avant
tout les curarisants et/ou le latex. La stratégie de demande du bilan prédictif allergologique et de son contenu dépendra des facteurs de
risque détectés lors de la consultation d’anesthésie.
- Les antihistaminiques et les corticoïdes n’ont aucun effet préventif, ni curatif du choc anaphylactique.
Quelques définitions
Réaction allergique ou réaction d’hypersensibilité : Réaction immunologique pathologique lors d’un contact renouvelé avec un antigène,
survenant chez un individu sensibilisé. La période de sensibilisation préalable est silencieuse et prend au minimum 10 à 15 jours. Elle est liée à
la production d’anticorps spécifiques (immunité humorale) ou de cellules sensibilisées, les lymphocytes T (immunité cellulaire).
Anaphylaxie ou réaction anaphylactique : Réponse immunitaire spécifique principalement induite par les Ac de type IgE (hypersensibilité
immédiate), produisant une dégranulation des mastocytes et des basophiles. Le choc anaphylactique est la forme la plus grave de
l’anaphylaxie.
Réaction anaphylactoïde : terme utilisé dans 2 circonstances :
-pour décrire les manifestations cliniques immédiates avant toute investigation allergologique, sans préjuger du mécanisme déclenchant.
-pour étiqueter les manifestations cliniques dont les investigations allergologiques n’ont pas fait la preuve d’un mécanisme immunologique.
Dans ce cas, ce terme est synonyme d’histamino-libération non spécifique.
Tryptase : enzyme préformée stockée exclusivement dans les mastocytes. L’augmentation de la tryptase dans le sérum est en faveur d’un
mécanisme anaphylactique à l’origine de la dégranulation mastocytaire. Le pic de concentration est observé entre 30 min et 2 heures après la
réaction et la demi-vie plasmatique est de 15 minutes.
Histamine : médiateur préformé contenu dans les granules des mastocytes et des basophiles. L’augmentation de la concentration d’histamine
dans le plasma prouve la libération d’histamine in vivo. Le pic est immédiat et la demi-vie plasmatique est de 15 minutes.
Incidence des accidents pré anesthésiques et substances en cause
Lorsqu'une réaction survient en cours d'anesthésie et évoque une allergie, on la dénomme "anaphylactoïde", dans l'ignorance du mécanisme
en cause. Ce n'est qu'après avoir identifié le mécanisme immunologique par un bilan allergologique secondaire, qu'elle sera alors étiquetée
"anaphylactique" ou "allergique".
L'incidence des réactions a été appréciée en France à 1 réaction anaphylactoïde pour 3500 anesthésies générales et une réaction
anaphylactique pour 6000 à 10 000 anesthésies générales.
On estime que la réaction anaphylactoïde représente suivant les pays, de 9 à 19% des complications liées à l’anesthésie. La mortalité est de 5
à 7%. La morbidité s’exprime par des séquelles anoxiques cérébrales plus ou moins graves.
Parmi ces réactions anaphylactoïdes survenant en situation d’anesthésie, 60% environ sont d’ordre immunologique IgE-dépendante (= réaction
anaphylactique ou allergie).
Les substances responsables des réactions anaphylactiques survenues en cours d’anesthésie sont pour 62%, les curares, le latex pour 16,5%,
les hypnotiques pour 7,4%, les antibiotiques pour 4,7%, les substituts du plasma pour 3,6% et les morphiniques pour 1,9%. L’allergie aux
anesthésiques locaux apparaît comme exceptionnelle (0,7%). Aucune réaction anaphylactique n’a été publiée avec les anesthésiques
halogénés. D’autres substances peuvent induire une anaphylaxie en cours d’anesthésie : aprotinine, chlorhexidine, protamine, papaïne,
héparine…
SELARL Fleurquin-Bouilloux-Albouy-Bosc-Bringer BP 108 12001 RODEZ CEDEX
Les curares les plus impliqués dans les réactions anaphylactiques en France en 1997-1998 ont été par ordre décroissant de nombre de cas : le
rocuronium, le suxaméthonium, l’atracurium et le vécuronium.
Ces accidents sont effectivement relativement rares, mais la gravité des réactions – 10 % sont de grade 4 avec arrêt cardiaque, plus de 5 %
sont mortelles – exige qu’on leur apporte tant d’importance (Mr CHEVENEMENT est là pour en témoigner).
Manifestations cliniques
Elles sont décrites selon 4 stades de gravité croissante :
ISignes cutanéo-muqueux généralisés : érythème, urticaire, avec ou sans œdème angioneurotique.
IIAtteinte multiviscérale modérée, avec signes cutanéo-muqueux, hypotension et tachycardie inhabituelles, hyper réactivité
bronchique (toux, difficulté ventilatoire)
IIIAtteinte multiviscérale sévère menaçant la vie et imposant une thérapeutique spécifique : collapsus, tachycardie ou bradycardie,
troubles du rythme cardiaque, bronchospasme ; les signes cutanés peuvent être absents ou n’apparaître qu’après la remontée
tensionnelle.
IVArrêt circulatoire et/ou respiratoire
Les manifestations cliniques sont plus graves et plus durables en cas de réaction immunologique qu’en cas de réaction pharmacologique. Les
signes cliniques ne sont pas toujours au complet, et peuvent prendre des masques trompeurs. L’absence de signes cutanéo-muqueux n’exclut
pas le diagnostic d’anaphylaxie.
Mécanismes
Les réactions associées à une libération d’histamine au cours de l’anesthésie sont regroupées sous le terme générique de « réactions
anaphylactoïdes ». Elles sont d’ordre immunologique (anaphylaxie) ou non immunologique (histamino-libération non spécifique).
• Anaphylaxie : le choc résulte d'une interaction immunologique entre un allergène et des anticorps spécifiques de type IgE,
synthétisés par les lymphocytes B du patient, à l'occasion d'une exposition antérieure à cet allergène, ou à un allergène chimiquement
apparenté. Un très faible taux d'allergène est capable par réaction d'hypersensibilité immédiate d'induire une succession de réactions
en cascades, aboutissant à la libération massive de médiateurs préformés ou néoformés (histamine, tryptase, leucotriènes,
prostaglandines). L'histamine entraîne une bronchoconstriction, une augmentation de la perméabilité vasculaire et une vasodilatation,
mais aussi une tachycardie. La tryptase, en altérant la membrane des capillaires, est responsable de leur hyperperméabilité.
Leucotriènes et prostaglandines provoquent également une bronchoconstriction, une vasodilatation et l'apparition d'un œdème. Ceci
explique les manifestations cliniques (érythème, angioœdème, collapsus, bronchospasme). Tous les produits utilisés en anesthésie, en
particulier les médicaments injectables, peuvent induire la synthèse d'IgE. Des réactions allergiques croisées entre divers médicaments
s'expliquent par la mise en évidence d'une partie allergénique commune (épitope) entre ces molécules. La réactivité croisée n'est
cependant pas systématique car la reconnaissance de cet épitope est inégale d'un sujet à l'autre (ex : 72% de sensibilisation croisée
entre curares). Dans 17 à 30% des cas de réactions anaphylactiques aux curares, il n’y a pas eu de contact préalable avec ces
molécules pouvant expliquer la sensibilisation. L’existence d’autres mécanismes de production d’IgE susceptibles de réagir avec les
curares, actuellement non identifiés, doit être envisagée.
• Histaminolibération non spécifique : la réaction n'est pas médiée par des anticorps et il n'y a pas eu nécessairement d'exposition
antérieure au produit. Le médicament injecté, par effet pharmacologique, induit une libération d'histamine en agissant directement au
niveau de la membrane des mastocytes et des basophiles. Le tableau clinique est comparable à l'anaphylaxie, mais généralement
moins sévère. On parle de réaction anaphylactoïde. Les médicaments responsables de cette réaction sont certains curares (famille des
benzylisoquinolones comme atracurium et mivacurium), la morphine, la mépéridine, le propofol, le thiopental à forte concentration, les
gélatines. Il existe des facteurs de risque à l'histaminolibération : l'atopie, la rapidité d'injection, l'hyperosmolarité du produit.
Le bilan per anesthésique et post anesthésique
Tout patient présentant une réaction anaphylactoïde au cours d’une anesthésie doit bénéficier d’une investigation immédiate et à distance à la
recherche d’une anaphylaxie IgE-dépendante, de l’agent causal et d’une sensibilisation croisée s’il s’agit d’un curare.
Chez les personnes manifestant des signes cliniques évocateurs d’une allergie lors de l’anesthésie, certains examens biologiques immédiats
peuvent être utiles au diagnostic.
-La probabilité que la symptomatologie soit liée à une réaction anaphylactique ou anaphylactoïde est augmentée en présence d’une
élévation des marqueurs que sont la tryptase sérique et l’histamine plasmatique, même si une concentration normale n’exclut pas
totalement le diagnostic.
-L’augmentation franche de la tryptase ( > 25 µg/L) est en faveur d’un mécanisme anaphylactique
-L’augmentation de la concentration d’histamine plasmatique prouve l’histamino-libération in vivo. Dans les formes peu sévères seul
un prélèvement très précoce peut la mettre en évidence. Le dosage de l’histamine plasmatique est inutile chez les femmes enceintes
car l’histamine n’est pas détectable dans cet état physiologique.
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-Le dosage de la méthylhistamine urinaire n’est plus recommandée car de moindre sensibilité diagnostique que les dosages
d’histamine et de tryptase.
-En cas de réaction après injection d’un curare, un aliquote de sérum doit être conservé pour permettre de doser les IgE spécifiques
des ions ammoniums quaternaires.
Le diagnostic du choc anaphylactique n’est pas toujours évident, car la réaction peut ne se manifester que par une hypotension, voire un arrêt
cardiaque, sans érythème. Face à une défaillance hémodynamique non justifiée par l’état pathologique du patient, il faut avoir le réflexe de
prélever systématiquement du sang pour dosages ultérieurs des anticorps et des médiateurs de l’allergie que sont l’histamine et la tryptase.
PROTOCOLE DE PRÉLÈVEMENT POUR BILAN IMMÉDIAT
Dosages à effectuer
Histamine plasmatique
Sur tube à EDTA (centrifugation dans les 2 heures)
Tryptase sérique
Sur tube sec (centrifugation immédiate)
IgE spécifiques sériques
Sur un deuxième tube sec (centrifugation non urgente)
Lors de l'accident
1 à 2 heures après
12 heures après
+
+
+
(valeur de référence)
+
La recherche des IgE dans le sérum du patient concerne les ammoniums quaternaires (curares/ suxaméthonium Rc202), le thiopental, les
antibiotiques type béta-lactamines, la gélatine (c74), la protamine (Rc207) et le latex (k82). La recherche des IgE spécifiques peut être utile
pour interpréter des tests cutanés négatifs ou douteux, alors que les signes cliniques étaient évocateur d’anaphylaxie.
Le test d’histaminolibération réalisé sur les basophiles du patient n’est pas un test diagnostique de première intention. Dans de rares cas, il
peut être utile en complément des tests cutanés pour affiner un diagnostic. Il peut aider au choix du curare pour l’anesthésie ultérieure en cas
de sensibilisation croisée. La structure chimique et la configuration spatiale des molécules expliquent la fréquence des réactions croisées entre
les différents curares.
Les tests cutanés doivent être réalisés à distance de l’accident, idéalement après un délai de 6 semaines.
En l’état actuel des connaissances, les test cutanés (pricks-tests, tests intra-dermiques) restent la référence pour la détection des allergies
dépendantes des IgE. Ils ne sont pas applicables à la détection d’une allergie au dextrans ni aux réactions retardées qui sont explorées
différemment.
Des tests de réintroduction peuvent être réalisés. L’information du patient sur le déroulement de ces tests et sur leurs risques est alors
indispensable pour obtenir son consentement éclairé. La remise d’un document d’information est souhaitable. Ces tests ont des indications
restreintes au latex et aux anesthésiques locaux.
Les facteurs favorisant une anaphylaxie per-anesthésique et le bilan pré-anesthésique
Quels sont les patients à risque d’anaphylaxie per-anesthésique ?
-patients allergiques à un des médicaments ou produits susceptibles d’être administrés pour l’anesthésie dont le diagnostic a été
établi par un bilan allergologique.
-patients ayant manifesté des signes cliniques évocateurs d’une allergie lors d’une précédente anesthésie.
-patients ayant présenté des manifestations cliniques d’allergie lors d’une exposition au latex, quelles que soient les circonstances
d’exposition.
-enfants multiopérés et notamment pour spina bifida, myéloméningocèle en raison de la fréquence importante de la sensibilisation au
latex et de l’incidence élevée des chocs anaphylactiques au latex.
-patients ayant présenté des manifestations cliniques à l’ingestion d’avocat, kiwi, banane, châtaigne, sarrasin, en raison de la
fréquence élevée de sensibilisation croisée avec le latex.
Les patients atopiques (ex. : asthme, rhume des foins…) ou allergiques à un médicament et/ou produit qui ne sera pas utilisé au cours de
l’anesthésie, ne sont pas considérés à risque d’anaphylaxie per anesthésique.
Bilan allergologique pré-anesthésique :
Les facteurs de risque allergique doivent être recherchés de manière systématique avant toute anesthésie.
-Dans la population générale, il n’y a pas lieu de pratiquer avant une anesthésie, un dépistage systématique d’une sensibilisation au(x)
médicament(s) et/ou produit(s) utilisé en anesthésie.
-Chez les patients atopiques ou allergiques à un médicament non utilisé dans le cadre de l’anesthésie, il n’ y a pas lieu de pratiquer des
investigations à la recherche d’une sensibilisation aux médicaments anesthésiques ou autres produits utilisés pendant l’anesthésie.
-Chez les patients à risque définis précédemment, il y a lieu de proposer avant une anesthésie des investigations allergologiques à la
recherche d ‘une sensibilisation. Cependant, quels que soit les tests utilisés, ils ne permettent pas une sécurité diagnostique absolue. De plus
des tests cutanés réalisés tardivement après un accident peuvent s’être négativés. Un bilan 6 semaines après un accident est toujours
préférable.
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Prévention, prémédication, traitement des réactions allergiques
Prévention primaire d’une sensibilisation :
Il a été démontré que l’éviction totale du latex, dès la première intervention chirurgicale, et dans l’environnement médical des enfants atteints de
spina bifida, empêche l’apparition d’une sensibilisation au latex.
Il n’existe actuellement pas de prévention primaire d’une sensibilisation aux curares. Des réactions anaphylactiques à ces produits sont
survenues en l’absence d’administration antérieure. Il paraît souhaitable de limiter l’utilisation des curares conformément aux recommandations
de la conférence de consensus de la Sfar (1999) : « indications de la curarisation en anesthésie ».
Prévention secondaire du sujet sensibilisé :
La seule prévention secondaire efficace de l’anaphylaxie consiste en l’identification de l’allergène responsable et son éviction définitive afin
d’empêcher les accidents allergiques ultérieurs.
Pour les sujets sensibilisés au latex, un environnement opératoire exempt de latex est efficace pour prévenir une réaction anaphylactique.
Pour détecter les patients sensibilisés aux médicaments anesthésiques et/ou les produits qui seront administrés pendant l’anesthésie, le
principe de la dose-test par voie intraveineuse est à proscrire dans la mesure ou une très faible dose d’allergène peut déclencher une
anaphylaxie chez le sujet sensibilisé.
Prémédication:
Pour les sujets allergiques au latex et aux médicaments, une prémédication par anti-H1 seul, anti-H2 seul, corticothérapie, ou leur association
ne permet pas d’éviter une réaction anaphylactique.
Traitement des réactions allergiques survenant durant l’anesthésie:
Il doit être adapté à la gravité clinique, aux antécédents, aux traitements en cours et à la réponse au traitement d’urgence.
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Biologie et allergo-anesthésie :
Immunoglobulines E spécifiques : curares, anticorps du propofol, thiopental, gélatines, antibiotiques, latex. Pour les curares, on va rechercher,
dans le sérum du patient, des IgE spécifiques des
DOSAGES BIOLOGIQUES DISPONIBLES PAR LA TECHNIQUE
ammoniums quaternaires, partie de la molécule en cause.
PHARMACIA &UPJOHN
Tous les dérivés du curare comportent deux ions
Dosage des médiateurs de la réaction anaphylactique :
ammonium quaternaire : ainsi 70 ù des patients
Tryptase
allergiques à un curare le sont également à un autre voire
Méthyl histamine urinaire
à tous.
Dosage des IgE spécifiques :
Rc202
K82
c1
c2
c5
c74
Rc 207
…
Suxaméthonium
Latex
Pénicilline G
Pénicilline V
Ampicilline
Gélatine
Protamine
Liste complète des allergènes sur demande
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