Le traitement de l`obésité morbide: L`obésité : Un véritable fléau

Le traitement de l’obésité
morbide:
obesity
Indications, techniques et ré
résultats des gastroplasties
Dr Elie CHOUILLARD
Service de Chirurgie Générale et Digestive
Centre Hospitalier de Poissy
Avril 2008
L’obésité : Un véritable fléau
INDICE DE MASSE CORPORELLE
(IMC/BMI)
L’OBÉSITÉ EN FRANCE
En 2003 :
- 5,39 millions d’obèses (IMC > 30 kg/m²)
- 14,45 millions de personnes en surpoids (IMC > 25,0 kg/m²)
- 19,84 millions de personnes sont en surpoids ou obèses.
Ces dix dernières années:
- Obésité: de 8,2% à 11,3%
- Surpoids ou obèses: de 36,7% à 41,6%
- Obésité massive: a doublé entre 1997 et 2003, progressant
de 0,3% à 0,6%
- Obésité massive : 650 000 personnes concernées en 2007 (1
% de la population française).
< 15 Kg/m² FAMINE
De 15 à 18,5 Kg/m² MAIGREUR
De 18,5 à 25 Kg/m² CORPULENCE NORMALE
De 25 à 30 Kg/m² SURPOIDS
De 30 à 35 Kg/m² OBESITE MODEREE
De 35 à 40 Kg/m² OBESITE SEVERE
De 40 à 50 Kg/m² OBESITE MORBIDE
DE 50 à 60 Kg/m² SUPEROBESITE (MORBIDE)
> 60 Kg/m² SUPER SUPER OBESITE (MORBIDE)
L'obé
L'obésité
sité n'est pas qu'une disgrâce. On
peut même dire que c'est là
là son
moindre problè
problème. Il s’
s’agit bien d’
d’une
maladie mortelle.
Femme et obésité
• Deux fois plus fréquente chez la femme
• 65 à 90 % des opérés de gastroplastie sont des femmes
• IMC > 27 Kg /m²: x3 le risque d’infertilité anovulatoire
• syndrome des ovaires polykystiques
• morbidité durant la grossesse
•
•
•
•
•
•
•
•
Hypertension artérielle
Diabète gestationnel
Pré-éclampsie
Phlébites
Anomalies du travail
Césariennes plus fréquentes et plus risquées
Malformations congénitales
Mortalité néonatale accrue
• IMC > 30 Kg/m²: x2 mort fœtale
Qui est candidat à la chirurgie?
Indications chirurgicales
• BMI > 40 Kg/m²
• BMI > 35 Kg/m² avec des comorbidités
•
•
•
•
•
•
hypertension artérielle,
diabète,
Affections respiratoires (asthme, apnée du sommeil)
Arthrose sévère,
cardiopathie,
autres affections
• Echec de plusieurs tentatives non chirurgicales
(cures d’amaigrissement, traitement
médicamenteux, régimes divers).
Autres conditions à remplir
Pas de troubles endocriniens pouvant causer
une obésité (thyroïde, surrénale, hypophyse,…)
Pas de maladie grave (cancer, sclérose en
plaques,...)
Psychologiquement stable:
– usage abusif d'alcool ou de drogues,
– Comprendre technique, risques et contraintes de
suivi
– Réaliser que la chirurgie ne garantit pas
automatiquement l’atteinte des résultats.
CONDITIONS DE PRISE EN
CHARGE
L’approche multidisciplinaire est
obligatoire
Démarche libre
Prise en charge multidisciplinaire (chirurgien,
nutritionniste, psychiatre, autres)
Suivi régulier pendant 6 à 12 mois (sauf
urgence)
Information loyale, exhaustive et claire
(technique, résultats, suivis, risques, échec, …)
Pourquoi la chirurgie?
La chirurgie est le meilleur
traitement de l’l’obé
obésité
sité morbide
N Engl J Med, Aout 2007
18 mois plus tard!
La chirurgie est le meilleur
traitement de l’l’obé
obésité
sité morbide
Procédures chirurgicales
Interventions restrictives:
Anneau gastrique,
Gastroplastie verticale calibrée,
Sleeve gastrectomie
Interventions mixtes:
By-pass gastrique,
Dérivations bilio-pancréatiques
N Engl J Med, Aout 2007
Ballon intraintra-gastrique: IMC entre 30 et 35 Kg/m²
Kg/m² ou
phase pré
préliminaire des superobé
superobésité
sités (IMC > 60
Kg/m²
Kg/m²)
Anneau : Résultats
Gastroplastie la plus simple
Mortalité entre 1/1000 et 1/10000
Morbidité grave : 1 à 2 %
Excès de poids perdu (EPP): 50 %
Complications à long terme: 20 %
Très mauvais résultats:
« sweet-eaters » (Coca-Cola)
Polyphagie
Reflux
Boulimie…
Gastroplastie verticale
Avantages théoriques :
- pas d’anastomose,
- pas de malabsorption
- Plus facile que le by-pass
Résultats à moyen et long
terme : très décevants avec
près de 40 % d’échec
Intervention presque
abandonnée
Diversion bilio-pancréatique
avec switch duodénal
Le by-pass gastrique
•
•
•
•
Montage complexe
Malabsorption majorée
BMI > 60 Kg/m²
Polyphagie & sweetearter
• Avantage/ by-pass :
malade peut manger
plus!
Voie laparoscopique : plus approprié
appropriée!
Résultats
La chirurgie est le traitement le plus efficace
de l’l’obé
obésité
sité morbide
Revue de la littérature
• 206 études et 42,094 patients
• Sex ratio: 28 % hommes / 72 % femmes
• Age moyen: 39 ans (16-64)
• BMI moyen: 47 (32-79)
RESULTATS GLOBAUX
BYPASS
Diabète :
EPP:
– ANNEAU : 48 %
– BY-PASS : 62 %
– SWITCH : 70 %
Mortalité :
– ANNEAU 0.1%
– BY-PASS 0.5 %
– SWITCH 1.1 %
résolution complète 77 %
amélioration 86 %
Dyslipidémie :
amélioration 70 %
Hypertension artérielle:
résolution complète 62 %
amélioration 79 %
Apnée du sommeil :
résolution complète 86 %
amélioration 84 %
Gastroplasties et grossesse
Gastroplasties et adolescents
L’extension des indications aux patients
avec des BMI entre 30 et 35 avec
comorbidité
comorbidités?
La chirurgie bariatrique est
efficiente avant la 4ème anné
année
?
Choix des techniques:
BMI > 50: Pas d’anneau
BMI < 55: Pas de Switch
Sweet-eater: Pas
d’anneau
Personne peu
compliante: Sleeve
BMI > 60: Sleeve suivie
de Switch
Adolescent: Anneau
Reflux: Pas d’anneau
Hernie hiatale: Bypass
Calcul vésiculaire:
cholécystectomie
Oublier l’intervention de
Mason
Premier choix BMI < 60:
Bypass
SUIVI BIOLOGIQUE
Conséquences
nutritionnelles et suivi
Recommandations
Mois
1
3
6
12
18
24
/ an
Iono
X
X
X
X
X
X
X
Mg
X
X
X
X
X
X
X
NFS
X
X
X
X
X
X
X
Fer,
B12
Vit D,
BHC
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
PTH,
Albumine
X
X
X
X
Densité
osseuse
X
X
X
• Peu d’études de suivi axé sur les déficits
nutritionnels
• Peu d’études prospectives randomisées:
problème éthique
• Prescrire agressivement : Fer, B 12, Acide
Folique, Calcium et D.
• Surveillance régulière
• Pas de grossesse avant 18 à 24 mois
• Eviter les jus de fruits et les sodas
Conclusions
• La chirurgie est le meilleur traitement de
l’obésité morbide
• Le bypass est la meilleure technique chirurgicale
(BMI < 60 Kg/m²)
• La voie coelioscopique est plus avantageuse
• Le suivi pré- est post-opératoire
multidisciplinaire est capital pour éviter les
complications à long terme
MERCI DE VOTRE INVITATION