Les infections urinaires
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Les infections urinaires IFSI 2015 Généralités Infections très fréquentes++ • Communautaires • Nosocomiales Les infections urinaires recouvrent un ensemble de situations très variables allant de -> la bactériurie asymptomatique ->à la pyélonéphrite compliquée. Epidémiologie 1) Plus fréquente chez la femme (anatomie) • La fréquence augmente avec l’âge avec 2 pics • Le 1er lors du début de l’activité sexuelle • Le 2ème lors de la période post-ménopausique. • La grossesse est un facteur favorisant 2) Chez l’homme une infection urinaire doit faire rechercher une uropathie sous-jacente. • La fréquence ↗ après 50 ans avec la pathologie prostatique. 3) Chez l’enfant une infection urinaire est souvent le témoin d’une malformation de l’appareil excréteur (surtout le garçon). • C’est la 1ère cause d’infection nosocomiale. Physiopathologie Physiopathologie • D’où provient les bactéries responsables des IU? • Le tube digestif • Migration à travers le Périnée -> Méat urinaire -> Urètre -> urines de la vessie (Cystite) • En cas de facteurs favorisants: • Extension aux uretères et aux reins = Pyélonéphrite • 2 mode de transmission • Voie ascendante (Bactéries du tube digestif) • Voie hématogène (Streptocoque, Staphylocoque, Salmonelle) Facteurs favorisants • Liés à l’hôte? 1) Anomalie de l’appareil excréteur = Anomalie favorisant la stase urinaire 2) Ménopause 3) Hygiène 4) Constipation, infections génitales 5) Comorbidités Anomalie de l’appareil excréteur • Lithiase (calcul) • Sténose urétérale ou urétrale (Tumeur, Bilharziose, Tuberculose) • Compression extrinsèque des voies urinaires (adénome prostatique) • Reflux vésico-urétéral • Vidange incomplète de la vessie (vessie neurologique) • Iatrogène: Sonde urinaire, Endoscopie urinaire Facteur lié à l’hôte • Rapports sexuels • Grossesse • Hygiène: toilette périnéale, bains moussants, vêtements moulants • Facteurs locaux: • Digestive: constipation, • Génitale: vaginite, infections génitale, prolapsus • Facteurs généraux • Diabète • Immunodépression (corticoides, IS…) Quelles bactéries? • ENTEROBACTERIES 95% (groupe des Bacilles à gram négatifs) • E. coli (90%), Proteus mirabilis, Klebsielle • Résistance croissante aux antibiotiques • Staphylocoques (saprophyticus) • Streptocoques (1%) • En cas d’infections Nosocomiales? • E. coli ↘ • Bactéries nosocomiales ↗ (pseudomonas aeruginosa, enterobacter) • Levures Emergence de résistances E Coli Résistants aux C3G • Une 2003 2013 Diagnostic de la cystite Inflammation de la vessie • Symptômes: • • • • • • Pollakiurie: urines plusieurs fois par jour/nuit, Mictions impérieuses Brulures mictionnelles Dysurie : difficultés à uriner, spasmes rétropubiens Douleurs hypogastriques Urines troubles, nauséabondes, hématuriques • Absence de signe d’atteinte parenchymateuse • Pyélonéphrite • Prostatite • Absence de syndrome infectieux (Fièvre, frissons) La cystite n’existe pas chez l’homme Pyélonéphrite • Syndrome infectieux • Fièvre élevée • Frissons Chez la personne âgée -> symptômes frustres ou atypiques • Signe d’atteinte rénale • Douleur abdominale ou lombaire uni ou bilatérale • Signes mictionnels souvent discrets voire absents Prostatite • Syndrome infectieux • Fièvre élevée • Frissons • Signe d’atteinte prostatique • Toucher rectal douloureux, prostate turgescente • Rétention aigue d’urine • Signes mictionnels • Dysurie • Les urines peuvent rester claires IU à risque de complication 1) Anomalie de l’arbre urinaire a. Uropathie obstructive b. Vessie neurologique c. Reflux vésico-urétéral 2) Terrain à risque de complication a. b. c. d. e. Homme Grossesse Age > 65 ans avec critères de fragilité Insuffisance rénale chronique Immunodépression Diagnostic biologique La bandelette urinaire Comment bien la réaliser? • Laisser 1 min sur urines fraiches du 2ème jet • Présence de: • Leucocytes • Nitrites • Attention, bactéries ne produisant pas de Nitrites (Staphylocoques saprophyticus) Comment bien l’interpréter? • Chez la femme symptomatique • BU négative (leuco, nitrite) = absence d’infection urinaire • Sauf si leucopénie • Chez l’homme • BU+ conforte le diagnostic • Mais BU- n’élimine pas • ECBU systématique ECBU = Confirmation diagnostique • Pas un examen systématique!!!! • Oui si: • Suspicion d’infection urinaire (sauf cystite de la femme sans facteur de risque de complication) • Fièvre sans cause évidente retrouvée Avant toute antibiothérapie Après désinfection du méat ++++ (risque de contamination) Sur urines fraiches Milieu de jet Transport rapide au laboratoire Sinon frigo à 4°C < 12h ECBU sur sonde: éviter toute contamination liée à la manipulation ECBU: interprétation • Seuil leucocyturie ≥ 104 /ml • Seuil bactériurie dépend de l’espèce bactérienne • Réalisation d’un antibiogramme Recommandations AFFSAPS 2014 Bactériurie asymptomatique = ECBU positive (bactériurie) Mais absence de symptômes • Ne pas introduire de traitement • Ne prévient pas la survenue d’une infection urinaire ultérieure • Entraine des résistances !!! • Très fréquent en cas de sonde à demeure Pourquoi? • La sonde est un corps étranger • Les bactéries se déposent et se multiplient sur la sonde • Colonisation • Biofilm • Si traitement antibiotique = n’éradique pas les bactéries • Donc une bactériurie sur sonde sans symptômes ne se traite pas Antibiotique Autres examens • Biologiques sanguins -> si suspicion d’atteinte parenchymateuse • CRP • NFS • Urée, Créatinine • Hémocultures • Imagerie des voies urinaires • Si suspicion d’atteinte parenchymateuse Quelle imagerie et pour quelles questions? • Echographie des voies Urinaires • • • • Recherche d’un obstacle Pyélonéphrite sur obstacle = URGENCE thérapeutique Recherche d’abcès = Drainage? Recherche d’anomalie anatomiques favorisant l’IU • Uroscanner • Idem • Plus sensible pour rechercher des anomalies de l’appareil excréteur (calcul, uropathie…) • Mais injection d’Iode!!! • IRM Prostatique • Cystographie • Cystoscopie: après traitement de l’épisode infectieux ! Quelle prise en charge? 1er cas • Mathilde, 22 ans, brulures urinaires, urines nauséabondes, pas de fièvre, pas de lombalgies = Cystite de la Femme jeune • Bandelette urinaire= leuco +++ Nitrites ++ Sang + • Pas d’ECBU • Traitement? • Hydratation • Antibiothérapie minute: • Fosfomycine-Trométamol dose unique • Pivmécillinam 5 jours • Traitement des facteurs favorisants (Miction post coïtale, vêtements en coton, non serrés, traitement constipation) • ECBU uniquement si évolution défavorable 2ème cas • Mireille, 75 ans, sous corticoïdes pour des sciatiques, aux antécédents d’infections urinaires fréquentes. • Brulures urinaires, impériosités, pollakiurie diurne et nocturne et urines troubles depuis 5 jours, pas de fièvre. = Cystite à risque de complication • BU = Leuco +++ Nitrites +++ Protéines ++ Sang ++ • ECBU? Oui car IU à risque de complications • Biologie? (oui car corticoïdes, peut masquer la fièvre) • Traitement: • Hydratation+++ • Traitement antibiotique • Probabiliste puis adapté à l’antibiogramme • Traitement peut être différé en l’absence de risque de complication • Cystites récidivantes : recherche et traitement des facteurs favorisants (corticoïdes↘, hormonothérapie génitales, vêtements en coton), imagerie? Cystites récidivantes • Au moins 4 / an • Bilan à la recherche de la cause • Uropathie… • Chez la femme jeune • • • • • Correction des facteurs favorisants Boisson et miction post coït Hygiène Antibiothérapie post coïtale? Non systématique Canneberge? • Chez la femme ménopausée • • • • Sécheresse vaginale = hormonothérapie locale Hydratation Prolapsus Antibioprophylaxie uniquement si > 1/mois 3ème cas • Patricia 42 ans, brulures urinaires il y a 5 jours, puis plus rien mais fièvre depuis la veille, 39°C ce matin, douleur dans le dos. • Douleur à la percussion des fosses lombaires • Syndrome infectieux + douleurs lombaires + Signes fonctionnels urinaires frustres = Pyélonéphrite aigue • Traitement • Antibiothérapie • Céphalosporine 3ème génération (Ceftriaxone ou Cefotaxime) • Ou Fluoroquinolone urinaire • Pendant 10 à 14 jours • Mesures associées (hydratation…) Pyélonéphrite • Syndrome infectieux + Douleurs lombaires +/- SFU • Recherche de signes de sévérité du sepsis • Hypotension artérielle, marbrures • Troubles de conscience... • Oligurie • ECBU + Hémocultures + Imagerie des voies urinaires • Antibiothérapie probabiliste ciblant les entérobactéries (C3g, FQ) • Secondairement adaptée à l’antibiogramme • Traitement des complications • Choc septique => Remplissage, • Obstacles => drainage en urgence des urines 4ème cas • Michel, 90 ans, sondé à demeure dans un contexte de grabatisation. • Apyrétique • Urines troubles 4ème cas • Si une bandelette urinaire est pratiquée et retrouve Leuco +++, Nitrites++, prot ++, sang ++ • Que faites vous? 1) Rien 2) Recherche de signes cliniques d’infection urinaire 3) ECBU 4) Echographie des voies urinaire 5) Antibiothérapie après ECBU 6) Pas de traitement 4ème cas En l’absence de signe d’IU, de fièvre.. Une BU + sur sonde n’a aucune valeur • Si une bandelette urinaire est pratiquée et retrouve Leuco +++, Nitrites++, prot ++, sang ++ • Que faites vous? 1) Rien 2) Recherche de signes cliniques d’infection urinaire 3) ECBU 4) Echographie des voies urinaire 5) Antibiothérapie après ECBU 6) Pas de traitement 4ème cas • Une ECBU est réalisée et retrouve E coli 104/ml, • Absence de fièvre, de douleur, de syndrome inflammatoire • Quelles sont les réponses justes? 1) Il s’agit d’une infection urinaire sur sonde 2) Il s’agit d’une colonisation urinaire bactérienne 3) Antibiothérapie adaptée 4) Pas d’antibiotique 5) Changement de la sonde 6) Retrait de la sonde en l’absence d’indication de sondage 4ème cas • Une ECBU est réalisée et retrouve E coli 104/ml, • Absence de fièvre, de douleur, de syndrome inflammatoire 100% des sondes sont colonisées après 4 semaines • Quelles sont les réponses justes? 1) Il s’agit d’une infection urinaire sur sonde 2) Il s’agit d’une colonisation urinaire bactérienne 3) Antibiothérapie adaptée 4) Pas d’antibiotique 5) Changement de la sonde 6) Retrait de la sonde en l’absence d’indication de sondage 5ème cas • Marie, 28 ans, enceinte 25 SA, aucun problème • BU + (leuco, nitrites) • Quelle CAT ? 1) Bactériurie asymptomatique 2) Infection urinaire 3) Fausse BU positive (liée à la grossesse) 4) ECBU 5) Antibiothérapie systématique 6) Pas d’antibiotique 5ème cas • Marie, 28 ans, enceinte 25 SA, aucun problème • BU + (leuco, nitrites) • Quelle CAT ? 1) Bactériurie asymptomatique 2) Infection urinaire 3) Fausse BU positive (liée à la grossesse) 4) ECBU 5) Antibiothérapie systématique 6) Pas d’antibiotique Femme Enceinte = traitement systématique des bactériuries asymptomatiques Chez les enfants • ECBU uniquement si BU + (leuco et/ou nitrites) • Mode de prélèvement = éviter la poche à urines • Prélèvement au jet • Cathétérisme urétral • Ponction sus-pubienne • Antibiothérapie qu’après les prélèvements bactériologiques • Hémocultures si forme sévère ou si sujet à risque (< 3 mois, uropathie) • Hospitalisation systématique si < 3 mois 6ème cas • Maurice, 70 ans, présente des difficultés à uriner avec brulures depuis 5 jours. Il a une sensation de pesanteur et parfois de douleurs pelviennes. Depuis 2 jours il existe une fièvre à 38,5°C. • A son arrivée aux urgences, il n’arrive pas à uriner, avec une violente douleur à la palpation sus-pubienne. • Quel est votre diagnostic? • Rétention aigue d’urine • Secondaire à une prostatite aigue 6ème cas • Quelle prise en charge? • Sondage urinaire • ECBU • Hémocultures • Antibiothérapie (C3G ou FQ), prolongée (3 à 6 semaines) • Echographie des voies urinaires • Obstacle • Abcès prostatique? Prévention des IU • Boissons abondantes • Boissons post coït • Mictions fréquentes, non retenues • Hygiène périnéale adaptée • Régularisation du transit • Eviter les vêtements serrés Infections urinaires nosocomiales Infections urinaires nosocomiales • 1ère cause d’infections nosocomiales • Mortalité faible mais à l’origine d’hospitalisations prolongées • Bactéries multi-résistantes Quels facteurs de risques? • Facteurs de risques extrinsèques • SONDAGE++++ • Contamination par voie endoluminale (lors des manipulations) • Contamination par voie exoluminale • Sonde colonisée dans 100% des cas à 4 semaines -> réduire les indications et les durées de sondage • Endoscopies • Facteurs de risque intrinsèques • • • • • • Age Diabète, Immunodépression Vessie neurologique Uropathie Alitement…. Comment limiter les infections sur sonde • Limiter les sondages et leur durée +++++ • Nécessité d’une hygiène parfaite lors de la pose • Protocole • • • • • • • • Toilette périnéale avec antiseptique Lavage antiseptique des mains (SHA) Gants stériles Asepsie rigoureuse Respect du système clos Vider le sac vers le bas Prélèvement au niveau de la bague après l’avoir désinfectée Ne pas laisser le sac au sol Merci pour votre attention
