QUESTIONNAIRE MEDICAL D`INCLUSION
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Cohorte ANOCOR N° Patient ￜ__ￜ__ￜ__ￜ N° Investigateur ￜ__ￜ__ￜ__ￜ ETUDE PROSPECTIVE OBSERVATIONNELLE SUR LES ANOMALIES DE CONNEXION PROXIMALE DES ARTERES CORONAIRES ETUDE ANOCOR QUESTIONNAIRE MEDICAL D’INCLUSION Page 1 sur 10 Cohorte ANOCOR N° Patient ￜ__ￜ__ￜ__ￜ N° Investigateur ￜ__ￜ__ￜ__ￜ Identification patient Nom patient : l__l Prénom patient : l__l Date de remplissage du questionnaire (sélection du patient) : l__l__l / l__l__l / 20 l__l__l Date d’inclusion (date de la coronarographie ou du scanner cardiaque ou de l’IRM cardiaque) : l__l__l / l__l__l / 20 l__l__l I. Critère d’inclusion Anomalie de connexion proximale d’au moins une artère coronaire vue lors d’une coronarographie ou d’un scanner cardiaque ou d’une IRM cardiaque datant de moins de 6 mois Patient ayant compris la note d’information et acceptant de participer à l’étude Age supérieur à 18 ans II. Critères de non inclusion Patient présentant une cardiopathie congénitale structurale associée touchant les troncs artériels Anomalie de connexion proximale préalablement connue par le médecin réalisant l’examen Patient présentant une pathologie non cardiovasculaire avec espérance de vie réduite (<12 mois) Refus du patient de participer à l’étude III. Données démographiques Date de naissance : l__l__l / l__l__l / l__l__l__l__l Sexe : masculin féminin Poids : l__l__l__l kg Page 2 sur 10 Taille : l__l__l__l cm Cohorte ANOCOR N° Patient ￜ__ￜ__ￜ__ￜ N° Investigateur ￜ__ￜ__ￜ__ￜ IV . Facteurs de risque OUI NON 1. HTA traitée 2. Dyslipidémie 3. Diabète 4. Hérédité coronaire précoce 5. Histoire familiale d’ANOCOR 6. Tabagisme en cours sevré jamais V. Activité professionnelle OUI 1. N’a jamais travaillé 2. Retraité 3. Scolaire ou étudiant 4. Activité professionnelle sans efforts physiques réguliers 5. Activité professionnelle avec efforts physiques réguliers 6. Profession : Page 3 sur 10 NON Cohorte ANOCOR N° Patient ￜ__ￜ__ￜ__ￜ N° Investigateur ￜ__ￜ__ￜ__ￜ VI. Activité physique OUI NON OUI NON 1. Aucune activité physique régulière 2. Activité physique régulière légère 3. Activité physique régulière d’au moins 20 min une à deux fois par semaine 4. Activité physique régulière d’au moins 20 min trois fois ou plus par semaine 5. Activité physique régulière avec compétition 6. Activité physique à titre professionnel 7. Sports pratiqués : VII. Antécédents cardiovasculaires 1. Infarctus du myocarde 2. Angioplastie coronaire 3. Chirurgie coronaire et/ou valvulaire 4. Cardiomyopathie non ischémique 5. Valvulopathie significative VIII. Premier examen ayant mis en évidence l’ANOCOR Coronarographie Scanner cardiaque Page 4 sur 10 IRM cardiaque Cohorte ANOCOR N° Patient ￜ__ￜ__ￜ__ￜ N° Investigateur ￜ__ￜ__ￜ__ￜ IX. Tableau initial avant mise en évidence de l’ANOCOR OUI NON OUI NON 1. Aucune symptomatologie 2. Ischémie silencieuse 3. Angor stable 4. SCA avec ECG ST 5. SCA avec ECG ST + 6. Elévation de la troponine 7. Arrêt cardiaque 8. Bilan de cardiomyopathie ou de valvulopathie 9. Précordialgies d’allure non angineuse 10. Dyspnée 11. Palpitations 12. Malaises 13. Syncopes X. Lien avec l’effort de la symptomatologie initiale 1. Symptomatologie uniquement de repos Page 5 sur 10 Cohorte ANOCOR N° Patient ￜ__ￜ__ￜ__ￜ N° Investigateur ￜ__ￜ__ￜ__ￜ 2. Symptomatologie de repos et d’effort 3. Symptomatologie uniquement d’effort XI. ECG OUI NON OUI NON 1. ECG de repos récent joint 2. ECG de repos normal 3. ECG de repos anormal 4. Troubles du rythme supraventriculaire documentés 5. Troubles du rythme ventriculaire documentés XII. Coronarographie 1. Coronarographie réalisée le : l__l__l / l__l__l / 20 l__l__l 2. Copie compte-rendu coronarographie jointe 3. Copie CD coronarographie jointe 4. Réseau coronaire régulier sans lésion athéromateuse 5. Réseau coronaire avec lésions athéromateuses <50% 6. Réseau coronaire avec lésions athéromateuses ≥50% Page 6 sur 10 Cohorte ANOCOR N° Patient ￜ__ￜ__ￜ__ￜ N° Investigateur ￜ__ￜ__ￜ__ￜ XIII. Description de l’ANOCOR (I) OUI 1. Description de l’ANOCOR réalisée 2. ANOCOR concernant le tronc commun 3. ANOCOR concernant l’IVA 4. ANOCOR concernant la circonflexe 5. ANOCOR concernant la coronaire droite 6. ANOCOR concernant un autre vaisseau (précisez) : 7. ANOCOR indemne de lésions sténosantes 8. ANOCOR avec lésions sténosantes <50% 9. ANOCOR avec lésions sténosantes ≥50% 10. Connexion ectopique de siège indéterminé 11. Connexion ectopique de l’artère controlatérale 12. Connexion ectopique du sinus controlatéral 13. Connexion ectopique du sinus postérieur 14. Connexion ectopique du sinus habituel 15. Connexion ectopique de l’aorte ascendante 16. Connection ectopique de l’artère pulmonaire 17. Coronaire unique Page 7 sur 10 NON Cohorte ANOCOR N° Patient ￜ__ￜ__ￜ__ￜ N° Investigateur ￜ__ￜ__ￜ__ￜ 18. Connexion ectopique d’un autre vaisseau (précisez) : 19. Autre ANOCOR (précisez) : XIV. Description de l’ANOCOR (II) OUI NON 20. Trajet proximal de l’ANOCOR par rapport aux troncs artériels : indéterminé 21. Trajet proximal de l’ANOCOR par rapport aux troncs artériels : prépulmonaire 22. Trajet proximal de l’ANOCOR par rapport aux troncs artériels : intraseptal 23. Trajet proximal de l’ANOCOR par rapport aux troncs artériels : interartériel 24. Trajet proximal de l’ANOCOR par rapport aux troncs artériels : rétroaortique 25. Trajet proximal de l’ANOCOR par rapport aux troncs artériels : rétrocardiaque 26. Particularités de l’ANOCOR non décrites ci-dessus (précisez) : XV. Examens complémentaires réalisés avant ou après la découverte de l’ANOCOR 1. Test d’effort Négatif Positif clinique Positif ECG 2. Scintigraphie myocardique de perfusion 3. IRM cardiaque Copie compte-rendu jointe Copie CD jointe 4. Scanner cardiaque Copie compte-rendu jointe Copie CD jointe Normale Page 8 sur 10 l__l__l__l watts Litigieuse l__l__.l__l mets Anormale Cohorte ANOCOR N° Patient ￜ__ￜ__ￜ__ￜ N° Investigateur 5. Echographie endocoronaire Copie compte-rendu jointe 6. FFR Copie compte-rendu jointe 7. ETO Copie compte-rendu jointe 8. Holter ECG Copie compte-rendu jointe ￜ__ￜ__ￜ__ￜ Copie CD jointe XVI. Décisions thérapeutiques vis à vis de l’ANOCOR 1. Pas de traitement spécifique 2. Traitement médical seul 3. Traitement par angioplastie Copie compte-rendu jointe 4. Traitement par chirurgie Copie compte-rendu jointe 5. Pas de décision thérapeutique encore prise 6. Avis sur activité physique bloquants Arrêt complet Anticalciques Poursuite avec contraintes XVII. Autres décisions thérapeutiques indépendamment de l’ANOCOR 1. Pas de traitement 2. Traitement médical seul 3. Traitement par angioplastie 4. Traitement par chirurgie coronaire 5. Traitement par chirurgie valvulaire 6. Pas de décision thérapeutique encore prise Page 9 sur 10 Nitrés ou équivalents Copie CD jointe Poursuite sans contraintes Cohorte ANOCOR N° Patient ￜ__ￜ__ￜ__ￜ XVIII. Divers 1. Copie compte-rendu d’hospitalisation jointe 2. Commentaires libres si besoin : 3. Date : l__l__l / l__l__l / 20 l__l__l 4. Nom investigateur : 5. Signature investigateur : Page 10 sur 10 N° Investigateur ￜ__ￜ__ￜ__ￜ
