QUESTIONNAIRE MEDICAL D`INCLUSION

Cohorte ANOCOR
N° Patient ￜ__ￜ__ￜ__ￜ N° Investigateur ￜ__ￜ__ￜ__ￜ
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ETUDE PROSPECTIVE OBSERVATIONNELLE SUR LES
ANOMALIES DE CONNEXION PROXIMALE
DES ARTERES CORONAIRES
ETUDE ANOCOR
QUESTIONNAIRE MEDICAL D’INCLUSION

Cohorte ANOCOR
N° Patient ￜ__ￜ__ￜ__ￜ N° Investigateur ￜ__ￜ__ￜ__ￜ
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Identification patient
Nom patient : l__l
Prénom patient : l__l
Date de remplissage du questionnaire (sélection du patient) : l__l__l / l__l__l / 20 l__l__l
Date d’inclusion (date de la coronarographie ou du scanner cardiaque ou de l’IRM cardiaque) : l__l__l / l__l__l / 20 l__l__l
I. Critère d’inclusion
Anomalie de connexion proximale d’au moins une artère coronaire vue lors d’une coronarographie ou d’un scanner
cardiaque ou d’une IRM cardiaque datant de moins de 6 mois
Patient ayant compris la note d’information et acceptant de participer à l’étude
Age supérieur à 18 ans
II. Critères de non inclusion
Patient présentant une cardiopathie congénitale structurale associée touchant les troncs artériels
Anomalie de connexion proximale préalablement connue par le médecin réalisant l’examen
Patient présentant une pathologie non cardiovasculaire avec espérance de vie réduite (<12 mois)
Refus du patient de participer à l’étude
III. Données démographiques
Date de naissance : l__l__l / l__l__l / l__l__l__l__l
Sexe : masculin féminin Poids : l__l__l__l kg Taille : l__l__l__l cm

Cohorte ANOCOR
N° Patient ￜ__ￜ__ￜ__ￜ N° Investigateur ￜ__ￜ__ￜ__ￜ
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IV . Facteurs de risque
OUI NON
1. HTA traitée
2. Dyslipidémie
3. Diabète
4. Hérédité coronaire précoce
5. Histoire familiale d’ANOCOR
6. Tabagisme en cours sevré jamais
V. Activité professionnelle
OUI NON
1. N’a jamais travaillé
2. Retraité
3. Scolaire ou étudiant
4. Activité professionnelle sans efforts physiques réguliers
5. Activité professionnelle avec efforts physiques réguliers
6. Profession :

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VI. Activité physique
OUI NON
1. Aucune activité physique régulière
2. Activité physique régulière légère
3. Activité physique régulière d’au moins 20 min une à deux fois par semaine
4. Activité physique régulière d’au moins 20 min trois fois ou plus par semaine
5. Activité physique régulière avec compétition
6. Activité physique à titre professionnel
7. Sports pratiqués :
VII. Antécédents cardiovasculaires
OUI NON
1. Infarctus du myocarde
2. Angioplastie coronaire
3. Chirurgie coronaire et/ou valvulaire
4. Cardiomyopathie non ischémique
5. Valvulopathie significative
VIII. Premier examen ayant mis en évidence l’ANOCOR
Coronarographie Scanner cardiaque IRM cardiaque

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IX. Tableau initial avant mise en évidence de l’ANOCOR
OUI NON
1. Aucune symptomatologie
2. Ischémie silencieuse
3. Angor stable
4. SCA avec ECG ST -
5. SCA avec ECG ST +
6. Elévation de la troponine
7. Arrêt cardiaque
8. Bilan de cardiomyopathie ou de valvulopathie
9. Précordialgies d’allure non angineuse
10. Dyspnée
11. Palpitations
12. Malaises
13. Syncopes
X. Lien avec l’effort de la symptomatologie initiale
OUI NON
1. Symptomatologie uniquement de repos