Les erreurs techniques •Les mauvaises indications

Chirurgie du genou et
Complications
ASEMCE
Bourg-en-Bresse
2011
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Docteur,
Si vous m’opérez du genou
est-ce que c’est garanti ?
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C’est la qualité de
l’information pré-opératoire qui
évitera dans le post-opératoire
l’intervention de l’expert, que
vous êtes.
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L’information s’appuie sur :
•
•
•
•
L’expérience personnelle
Les règles de bonne pratique
Les références de la littérature
Les conférences de consensus établies
par les sociétés savantes
• Les comités d’experts de la Haute
Autorité de Santé (HAS)
Les risques et les complications…..
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La survenue d’une complication
nécessite qu’elle soit expliquée
au patient,
ce qui contribuera peut-être
à mieux la faire accepter.
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Les complications
•Les aléas thérapeutiques
•Les erreurs techniques
•Les mauvaises indications
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Erreur technique
Transposition de la TTA
Baguette osseuse trop
fine
Mauvais
positionnement des vis
Fracture de la baguette
tibiale
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Erreur technique
Prothèse totale
de genou
Taille inadaptée
Mauvais résultat
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Erreur d’indication
Avancement de la
TTA
Pour syndrome
rotulien
Arthrose
tricompartimentale
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Rappels et indications en
chirurgie du genou
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Méniscectomie
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Meniscectomie
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Anse de seau
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Menisque dégénératif
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décompresseur TIFF (non compressé)
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« Lésion méniscale ne signifie
pas nécessairement
méniscectomie »
(Recommandation professionnelle
HAS juin 2008)
Une indication chirurgicale systématique
devant une lésion méniscale
dégénérative peut être considérée
comme une faute.
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Aspect IRM d’une lésion du
ménisque interne de grade
III
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Reconstruction
Ligamentaire
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Greffe du Ligament Croisé
Antérieur (LCA)
• Tendon Rotulien
(TRL)
• Patte d’oie (DIDT)
• Tendon
Quadricipital (TQ)
• Fascia lata (TFL)
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décompresseur codec YUV420
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« Toute lésion du LCA ne nécessite pas une
reconstruction chirurgicale.
L’instabilité fonctionnelle est le maître symptome
qui conduit à envisager une ligamentoplastie »
(Recommandation professionnelle HAS. juin 2008)
• La chirurgie systématique d’une lésion
du LCA est source de complications
• Cas particuliers : sujets jeunes
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« La reconstruction différée du LCA est
souhaitable pour diminuer les complications
thromboemboliques ou à type de raideur »
(Recommandation professionnelle HAS. juin 2008)
La réparation du LCA à chaud
représente
une perte de chance
pour le patient
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Ostéotomie
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Indications de l’ostéotomie
• Gonarthrose sur défaut d’axe chez un
suet jeune et actif
• Cède le pas à la prothèse dès la
cinquantaine
• Rend la prothèse plus difficile
techniquement
• Entraîne une longue incapacité de 4 à 6
mois
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Prothèse
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Prothèse Unicompartimentale
(PUC)
•
•
•
•
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Arthrose localisée
Genou stable
Bonne mobilité
Pas d’obésité
Prothèse Unicompartimentale
fémoro patellaire
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•
•
•
•
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Arthrose localisée
Genou stable
Bonne mobilité
Pas d’obésité
Prothèse Totale
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Ancrage
1. Ciment
2. Métal Poreux
3. Hydroxyapatite
Taux de survie :
> 90% à 20 ans
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Prothèse à Charnière
• Contrainte
– Laxité
– déformation
– Reprise
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Prothèse à Charnière
• Contrainte
– Laxité
– déformation
– Reprise
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Les Questions ?
•
•
•
•
Avec ou sans garrot ?
Avec ou sans drainage ?
Chirurgie assistée par ordinateur (CAO)?
Technique mini-invasive ?
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Les Questions ?
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Classique
Mini-invasif (12 cm)
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• Chirurgie assistée
par ordinateur
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Indications de la prothèse
•
•
•
•
Arthrose du patient de plus de 50 ans
Efficace sur la douleur
Notion de qualité de vie
Attentes du patient, Information et
consentement
• Patient volontaire
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Complications PerOpératoires
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Complications
Artério-Veineuses
• Exceptionnelle
– Reconstruction du LCP
– Chirurgie prothétique
– Traumatologie
Contrôle systématique post opératoire de
la vascularisation du MI
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Complications
Nerveuses
• Exceptionnelle
– Essentiellement le SPE (steppage)
– Chirurgie prothétique (valgus +++)
– Blessure / Distension
Dépistage pré-opératoire
Information préalable du patient
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Fractures
• Rares :
– Toute chirurgie osseuse
– Simple refend / véritable fracture
– Favorisées par ATCD chirurgicaux
Radiographie post-opératoire
Information préalable du patient
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Lésions de l’Appareil Extenseur
• Rares, mais classiques
– Chirurgie prothétique
– Genoux déjà opérés (rotule basse)
Radiographie post-opératoire
Information préalable du patient
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Navigation
• Fractures sur broches
• Augmentation temps opératoire
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Mini Invasif
•
•
•
•
•
Moins bon positionnement
Excès de ciment
Fracture
Rupture de l’app extenseur
Etc….
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Complications
Post opératoires
Communes
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Notion de Terrain
•
•
•
•
•
•
Obésité
Tabagisme
Troubles trophiques
Corticothérapie
Diabète,
Etc…
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Erreur de Côté
• Contrôles hiérarchisés
multiples
–
–
–
–
Admission
Visite pré-opératoire
Marquage
Pré-Anesthésique
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Erreur de Côté
• Contrôles hiérarchisés
multiples
– Panneau en salle
d’intervention
– Check list
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Complications
Thrombo Emboliques
•
•
•
•
•
Mobilisation immédiate (J0) et lever
Contention + prophylaxie
Depistage systématique phlébite par echodoppler
Avis cardiologique systématique
Traitement : selon extension
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Hématomes
•
•
•
•
Complication importante
Sous cutanée ou profonde
Ne justifie pas drainage systématique
Traitements anticoagulants
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Complications Cutanées
•
•
•
•
Une des difficultés majeures
Gestion des genoux multiopérés
Information préalable du patient
Geste de couverture possible
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Complications Septiques
•
•
•
•
•
•
Hantise du chirurgien orthopédique
Conditions d’asepsie drastiques
Rares
Conséquences sévères
Identification du germe
Antibiothérapie après prélèvements
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Autres Complications :
• Algodystrophie
• Raideurs
• …..
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Complications spécifiques
aux interventions
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Meniscectomie
• Douleur
– Chondrolyse post-arthroscopie (??)
– Fragment méniscal résiduel et IRM !
– Evolution algoneurodystrophique
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Evolution algoneurodystrophique
après méniscectomie
Répéter les
radiographies
standards
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Ligamentoplastie
• Laxité résiduelle
• Raideurs : en flexion et en extension
cyclope.
• Kyste sur vis résorbable
• Récidive (sports à risque, atteinte bilatérale,
orientation sportive/professionnelle)
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Ostéotomie
• Défaut de correction (hypo/hyper)
• Non consolidation : Pseudarthrose
• Difficultés secondaires (PTG)
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Arthroplasties
complications cutanées
•
•
•
•
Genou multi-opéré
Diabète
Corticoides
Tabagisme
(artériopathie)
Quic kTime ™ et u n
dé compress eur TIFF (no n c ompressé )
so nt requis p our vis ionn er c ette ima ge.
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Lambeau musculaire de jumeau interne
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Douleur
•
•
•
•
Infection
Descellement
Algodystrophie
Hanche et colonne
?
En l’absence
d’étiologie
Prudence …
Une mauvaise prise en compte de la demande initiale du patient
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Raideur
Flexion ≤ à 90° et ou Flexum ≥ 15°
Mais aussi
« Une mobilité inférieure aux
espérances du patient »
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Raideur : Les Causes
• Infection
• Flexion pré-opératoire
• Cause intrinsèque :
erreur technique
• Cause extrinsèque :
algodystrophique
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Raideur : traitement préventif
Contrôle postopératoire de la
douleur
• Cathéter crural
• Bloc sciatique
• Pompe auto-injectable à
morphine
• Médications per-os.
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Raideur : traitement curatif
• Mobilisation sous AG +/arthrolyse arthroscopique
• Arthrolyse chirurgicale
• Changement de prothèse
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Luxation de la rotule
• Douleur & instabilité
• Erreur technique
(rotation femorale)
• Scanner
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Instabilité fémoro-tibiale
• Mauvaise indication :
charnière
• Erreur technique :
libération excessive
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Fracture péri-prothétique
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Usure et descellement
QuickTime™ et un
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• Usure du polyéthylène
• Ostéolyse
• Descellement
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Usure et Descellement
• Les causes
– Défaut de l’implant
– Erreur technique
– Hypersollicitation du patient
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Infection
• Fréquence : 1 à 2 %
• Facteurs de risques:
–
–
–
–
PAR
Chirurgie itérative (otv…)
Obésité, tabagisme
Hématome postopératoire
• Bactériologie
– Staphylocoque doré
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Infection. Clinique
1. L’infection précoce :
Contamination per-opératoire
Défaut cicatriciel
2. L’infection aiguë tardive
Hématogène
3. L’infection chronique
Algique, raide, inflammatoire, fistule
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Infection nosocomiale
12 mois
entre la pose et
l’évidence de l’infection
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Définition juridique
de l’infection nosocomiale
Infection associée aux soins contractée
dans un établissement de santé
Décret du 12 novembre 2010
Art. R 611.6 du CSP
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Infection. Démarche diagnostique
Rx, biologie, scintigraphie
La certitude est bactériologique
Prélèvement avant toute
antibiothérapie
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Traitement de l’infection
Prise en charge multidisciplinaire :
1.
2.
3.
4.
Bactériologiste
Infectiologue
Anesthésiste
Chirurgien …
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Traitement de l’infection
• Synovectomie / lavage
• Geste plastique de couverture
• Changement de prothèse
(en 1 ou 2 temps)
• Arthrodèse fémoro-tibiale
• Amputation
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Changement de
prothèse en deux
temps
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Arthrodèse
Quic kTime ™ et u n
dé compress eur TIFF (no n c omp ressé )
so nt requis p our visionn er c ette ima ge.
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Prévention des risques
• dispositif national de gestion des
risques
• démarche volontaire
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Le chirurgien doit passer
d’une culture de faute à
une culture de sécurité
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ORTHORISQ
agréé par les autorités de santé
1. Déclarations d’évènements porteurs
de risques (EPR)
2. Mise en œuvre de recommandations
3. Participation à des activités
d’accompagnement dans le domaine
de la gestion des risques
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L’analyse des EPR permet d’établir
une base de données nationale pour
mettre en place un programme
d’amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins.
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Déclarations d’EPR
• La préparation inadaptée du site opératoire
• Défaillance dans la prise en charge d’un patient sous
anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire
• Erreur de site opératoire et plus particulièrement lors de
la chirurgie ambulatoire
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Mise en œuvre des
recommandations
La check list
« sécurité du patient au bloc opératoire »
Application en France depuis le 1° janvier 2010. Elle
comporte entre autre l’identification du patient, la
procédure chirurgicale et le côté à opérer
Elle est répétée avant l’incision, avec toute l’équipe
chirurgicale
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Mise en œuvre des
recommandations
Le bracelet d’identification du patient
Il ne doit pas être utilisé comme marquage
ou aide au marquage du site opératoire
car il présente de nombreux risques
d’erreur.
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Les Réunions de MorbiMortalité
• RMM
• Reunions trimestrielles
• Revision collégiale des dossiers sensibles
Amélioration de la qualité de prise en
charge
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Conclusion
La chirurgie du genou est une
chirurgie fonctionnelle mais elle
reste une chirurgie à risques
dominée par l’infection
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Conclusion
•
•
•
•
L’amélioration des pratiques
L’hyperspécialisation des chirurgiens
L’évolution de l’environnement
L’information des patients
Concourent à la qualité des soins et à la
diminution du taux de complications
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