Programme de prophylaxie pour les infections à virus respiratoire

Programme de prophylaxie pour les infections à virus respiratoire
syncytial (IVRS) chez les nouveau-nés et les nourrissons à haut risque
– Demande d’approvisionnement en palivizumab et rapport de doses
relafi s à plusieurs patients
Ministère de la Santé
et des Soins de longue durée
Direction du Programme d’accès exceptionnel
Programmes publics de médicaments de l’Ontario
5700, rue Yonge, 3e étage
Toronto ON M2M 4K5
Veuillez transmettre le formulaire de demande d’approvisionnement et de rapport de doses relatifs à plusieurs patients dûment rempli par télécopieur à Abbott Canada, au 1 800 513-7337.
La Division des programmes publics de médicaments de l’Ontario examine les demandes de palivizumab faites dans le cadre du Programme de prophylaxie pour les IVRS chez les nouveau-nés et les nourrissons à haut risque (le Programme).
Chaque patient fi gurant sur ce formulaire DOIT s’être inscrit au Programme en remplissant le formulaire individuel d’inscription au Programme de prophylaxie pour le VRS et l’outil d’évaluation des risques (le cas échéant). Des documents
supplémentaires peuvent être exigés dans le cadre du Programme afi n d’appuyer la demande. Veuillez vous assurer de fournir tous les renseignements pertinents dans chaque section afi n d’éviter les retards. Les questions relatives au
Programme peuvent être transmises par téléphone au 416 326-2111 ou par courriel à [email protected].
4647–87F (2010/11) © Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2010
Nom du demandeur (hôpital/clinique) Nom du médecin
Adresse Nom de rue Province Code PostalVille
Si l’injection a lieu le 1er avril ou après cette date, veuillez fournir le nom de l’institution consultée ainsi que la date de consultation afi n de confi rmer que la saison du VRS se poursuit dans la région résidentielle du patient (OBLIGATOIRE).
Veuillez noter que la saison du VRS est considérée comme étant active lorsqu’il y a DEUX hospitalisations LOCALES ou plus relatives au VRS par semaine pendant deux semaines consécutives (Law et al., 2004).
Initiales
du patient
(Nom, prénom)
1. Date de naissance (aaaa/mm/jj)
Poids corporel total de tous les patients à cette date
de consultation
Nbre total de fl acons de 50/100 mg requis à cette date
de consultation
Nom de la personne-ressource Adresse de courriel No de téléphone No de télécopieur
1re date d’injection/consultation
en clinique (aaaa/mm/jj)
Poids
corporel
(kg)
Nbre de fl acons
1.
2.
1.
2.
1.
2.
1.
2.
1.
2.
1.
2.
1.
2.
1.
2.
1.
2.
1.
2.
100 mg
2. No de référence d’approbation/d’inscription
pour la saison actuelle du VRS
Poids
corporel
(kg)
Nbre de fl acons
50 mg 100 mg
Poids
corporel
(kg)
Nbre de fl acons
50 mg 100 mg
Poids
corporel
(kg)
Nbre de fl acons
50 mg 100 mg
Poids
corporel
(kg)
Nbre de fl acons
50 mg 100 mg
Poids
corporel
(kg)
Nbre de fl acons
50 mg 100 mg
Justifi cation clinique
Adresse de livraison
No d’unité
2e date d’injection/consultation en
clinique (aaaa/mm/jj)
3e date d’injection/consultation en
clinique (aaaa/mm/jj)
4e date d’injection/consultation en
clinique (aaaa/mm/jj)
5e date d’injection/consultation en
clinique (aaaa/mm/jj)
Date d’injection/consultation en
clinique (aaaa/mm/jj)
50 mg
Si l’injection de la deuxième dose a lieu moins de 21 jours suivant la dose initiale ou,
dans le cas des autres doses, moins de 30 jours suivant la dernière dose, veuillez fournir une justifi cation clinique ►
Effacer
Imprimer
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