Prise en charge du patient âgé atteint de cancer
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PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ÂGES ATTEINTS DE CANCER QUELLE AMBITION ? « Structurer la filière de soins Oncogériatrique en Midi-Pyrénées » QUELS PROJETS ? Dr Laurent BALARDY Pôle gérontologique des Hôpitaux de TOULOUSE Dr Loïc MOUREY Institut Claudius Regaud – TOULOUSE Dr Eric BAUVIN ONCOMIP - réseau régional Midi-Pyrénées De Cancérologie I-CONTEXTE 1. Vieillissement de la population et cancer 2. Particularités de la prise en charge des cancers chez les patients âgés a. Vieillissement b. Prise en charge du cancer du cancer 3. Outils - Evaluation gériatrique globale a. Evaluation gériatrique globale b. Outils de screening II-AMBITIONS – PROJETS 1. Plan Cancer et INCa 2. UPCOG Midi-Pyrénées et groupe oncogériatrie ONCOMIP a Objectifs b Démarche pragmatique de prise en charge en Midi-Pyrénées c Formation des acteurs d Recherche cliniques – thérapeutiques innovantes I-CONTEXTE Compte tenu des données démographiques et épidémiologiques, la prise en charge des patients âgés atteints de cancer représente un enjeu majeur de santé publique et un défi pour la communauté médicale. 1. Vieillissement de la population et cancer La cancer est une maladie épidémiologiquement liée au vieillissement. En effet, les patients de plus de 65 ans représentent 60% des cancers nouvellement diagnostiqués et 70% des décès liés au cancer. Hors du fait du vieillissement de la population la part des plus de 65 ans dans la population française qui représentait, selon l’INSEE, 16,4% en 2005 devrait atteindre 25 et 30% en 2050. Selon une étude menée par L’Institut National du cancer (INCa) sur les données du PMSI, en 2005 le cancer représentait 19.6% des hospitalisation des plus de 75 ans et les journées d’hospitalisations pour cancer étaient consacrées pour 32,5% aux plus de 75 ans et pour 58,8% aux plus de 65 ans. Ces éléments chiffrés illustrent le poids que représente le cancer dans la prise en charge médicale des patients âgés et permet d’entrevoir l’ampleur de la tâche à laquelle nous devrons faire face dans les décennies à venir. Notre région, la région du Midi-Pyrénées n’échappe pas à cette tendance puisqu’il s’agit d’une des régions les plus vieilles de France et où les 2/3 des cancers surviennent après 65 ans (6300 patients/an) 2. Particularités de la prise en charge des cancers chez les patients âgés a) Vieillissement Le vieillissement est un phénomène complexe qui se manifeste par une perte progressive de la tolérance au stress. Il est lié à la diminution progressive des réserves fonctionnelles de nombreux organes et il s’accompagne d’une forte incidence de pathologie chroniques (comorbidités), de syndromes gériatriques et de changements fonctionnels, socio-économiques, familiaux, émotionnels… Hors ce processus est hautement individuel et la population âgée est très hétérogène, ce qui implique que l’âge chronologique ne peut être considéré à lui seul comme le reflet de l’espérance de vie ou des réserves fonctionnelles d’un individu. b) Prise en charge du cancer Actuellement, la prise en charge des patient âgés atteints de cancer n’est pas optimale. En effet, on sait que ces patients subissent fréquemment un retard de prise en charge, une insuffisance de dépistage, des investigations complémentaires plus difficilement mis en œuvre et souvent moins exhaustives. Par ailleurs, il existe peu d’essais spécifiques dédiés à cette population et leur représentation dans les essai thérapeutiques en général est inférieure à 10%. Il ne peut donc être appliqué actuellement aucun référentiel spécifiquement dédié aux personnes âgées. 3. Outils - Evaluation gériatrique globale : a) Evaluation gériatrique globale Du fait de l’hétérogénéité de la population âgée, la clef de voûte de leur prise en charge est un projet de soin individualisé basé sur l’évaluation de chaque patient considéré dans sa globalité. L’outil de référence dans ce contexte reste sans nul doute l’évaluation gériatrique globale. Elle permet : -d’évaluer les co-morbidités pouvant interférer avec le traitement du cancer -de hiérarchiser l’importance pronostique des différentes pathologies présentées par le patient. -d’estimer les problèmes psychologiques et sociaux pouvant interférer avec le traitement du cancer et identifier les supports sociaux -d’estimer les soins de supports nécessaires au cours de la prise en charge initiale du traitement anticancéreux et au cours du suivi : Ex : évaluation de l’état nutritionnel et supplémentation calorique précoce, évaluation du risque fracturaire et de sa prise en charge, évaluation de l’état cardiovasculaire et de son suivi… b) Outils de screening L’évaluation gériatrique globale pose un problème de mise en pratique en raison notamment du temps qu’elle nécessite qui la rend difficilement compatible avec la consultation oncologique habituelle . De plus, la population gériatrique étant encore une fois hétérogène, tout sujet âgé ne relève pas systématiquement d’une telle évaluation. L’objectif actuel notamment de l’UPCOG Midi-Pyrénées et de L’INCa est de mettre au point des outils de screening permettant de déterminer de façon simple et rapide les patients vulnérable et à risque de décompensation relevant d’une évaluation et d’une intervention gériatrique. Aucun outil n’est actuellement validé dans ce contexte et l’INCa a lancé un appel d’offre pour conduire une étude répondant à cette problématique. II-AMBITIONS – PROJETS 1. Plan Cancer et INCa Lorsqu’il a été mis en place en 2002, le Plan cancer comprenait une mesure spécifique pour les patients âgés soulignant la nécessité d’actions dédiées à cette partie de la population (Mesure 38) : « Mieux adapter les modes de prise en charge et les traitements aux spécificités gériatriques » « Identifier au sein de l’INCA une mission d’oncogériatrie » « La spécificité des problèmes posés fera l’objet de référentiels particuliers ». La mission « Oncogériatrie » de l’INCa, une fois mise en place a labellisé des « Unités Pilotes en Oncogériatrie » (UPCOG), au nombre de 14 dont une en MidiPyrénées. Leurs objectifs est de « définir des programmes opérationnels de prise en charge de personnes âgées atteintes de cancer et de développer des expériences pilotes contribuant : - la connaissance des pratiques en Oncogériatrie - au recensement, à la définition et à la capitalisation d’outils et de démarches innovantes - à la mutualisation et aux partage de l’information entre tous les acteurs - a l’amélioration de la qualité des programmes et des actions mis en place en développant professionnels impliqués. » les compétences des 2. UPCOG Midi-Pyrénées et groupe oncogériatrie ONCOMIP a) Objectifs : L’UPCOG Midi-Pyrénées a été créée à l’initiative du pôle gérontologique du CHU de Toulouse et de l’Institut Claudius Regaud avec la collaraboration du réseau régional de cancérologie ONCOMIP s’est fixé comme objectif de « Structurer la filière de soins Oncogériatrique en Midi-Pyrénées » au travers de plusieurs points : 1.Identification de correspondants référents régionaux (gériatres et oncologues) 2.Elaboration d’outils communs d’évaluation gériatrique 3.Mise à disposition d’une RCP spécifique 4.Elaboration et diffusion de référentiels régionaux spécifiques via les réseaux existants (GERONTOMIP - ONCOMIP) 5.Faciliter l'accès à une prise en charge optimale et aux thérapeutiques innovantes 6.Développement de la recherche clinique spécifique 7.Organisation de la formation des acteurs de la filière et de l’information des usagers Cette démarche est en cours et en particulier il existe une étroite collaboration avec le réseau régional de cancérologie au sein duquel il existe un groupe Oncogériatrie. Actuellement, ce groupe travaille à l’individualisation de correspondant dans les différents bassins de population de la région et à leur formation. Par ailleurs, le groupe tente de mettre au point un outil de screening permettant de repérer les patients nécessitant une évaluation gériatrique. b) Démarche pragmatique de prise en charge en Midi-Pyrénées Ainsi, l’UPCOG et le groupe Oncogériatrie d’ONCOMIP proposent une démarche pragmatique (schéma) qui pourrait être applicable à tous patients âgé atteint de cancer dans la région. Dans un premier temps ils pourraient bénéficier d’un test de dépistage simple et rapide réalisé par son médecin traitant, un spécialiste d’organe ou un cancérologue (niveau 1). Ce test est actuellement en cours d’élaboration au niveau national et régional. Dans un deuxième temps en cas de nécessité les patients pourraient bénéficier d’une « évaluation oncogériatrique » (niveau 2) réalisée par un Oncologue et un Gériatre lors d’une consultation conjointe permettant de faire une proposition de prise en charge personnalisée. Le cas échéant, on pourra avoir recours à une « évaluation gériatrique approfondie » en milieu gériatrique (niveau 3) éventuellement assortie d’une intervention gériatrique avant de définir un plan personnalisé de soins. La prise en charge individualisée pourra être prise soit dans une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) spécifique des sujets âgés ou dans une RCP « classique » mais en s’appuyant sur les recommandations issues des évaluations. Trajectoire en Midi-Pyrénées Patient > 75ans atteint de cancer Mini Screening ONCOMIP Patients vieillissement usuel (niveau 1) Patients fragiles Patients très altérés Évaluation oncogériatrique (niveau 2) +/- EGA et intervention spécifique (niveau 3) RCP spécifiques Traitement et suivi identiques aux sujets < 75 ans Proposition thérapeutique et suivi individualisés Abstention thérapeutique Soins de confort c) Formation des acteurs : Pour mettre en place ce type de démarche il est nécessaire d’assurer la formation des acteurs de soins de la région. Des formations vont être mise en place au niveau régional, la première devant se tenir le 22 novembre 2007. De la même façon, dans chaque établissement ou dans chaque bassin de population auprès des médecins libéraux doivent être mis en place des formation sur les outils de l’Oncogériatrie et les données les plus récente afin de garantir aux patients l’accès au meilleurs soins. d) Recherche clinique – thérapeutiques innovantes La structuration de la filière Oncogériatrique dans notre région doit donner par le maillage qu’elle réalise à chaque patient un accès à la recherche clinique et aux thérapeutiques innovantes quelque soit leur point d’entrée dans la filière de soins. L’organisation telle qu’elle est mise en place peut donner accès à des établissement dont l’activité est centrée sur la recherche clinique (pôle gérontologique du CHU de Toulouse et l’Institut Claudius Regaud) mais elle peut également permettre via le réseau ONCOMIP le développement de projets de recherche clinique en réseau dans toute la région Midi-Pyrénées. Enfin, dans un futur proche nous disposerons d’outils qui renforceront encore ces activités innovantes puisque verront le jour la Clinique Universitaire du cancer sur le site de Langlade à TOULOUSE et le Gérontopôle, structures dans lesquelles l’Oncogériatrie aura une place à part entière.
