Thyroïde et grossesse
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Thyroïde et grossesse Delphine Laramée, MD UMF 13 avril 2011 Quelques abréviations… • • • • • • TRH : thyrotropin releasing hormone (hypothalamus) TSH : thyroid stimulating hormone (hypophyse) T3 :triiodothyronine (thyroïde) T4 :thyroxine (thyroïde) TBG : thyroid binding globulin TSI : thyroid stimulating immunoglobulin – idem à TBII (thyroid binding inhibitory immunoglobulin) – idem à TSHR-sAb (thyrotropin receptor-stimulating antibodies • TPO : thyroid peroxidase antibodies Physiologie en grossesse • Augmentation du volume thyroïdien de 10 à 30 % mais peu détectable cliniquement • Augmentation des besoins en iode – Déficience associée au crétinisme, retard mental – Peu présent en occident • Augmentation de la TBG par bhcg • Diminution normale de la TSH en T1 – Chez près de 10% des patientes – Plus souvent si gémellaire, hyperemesis gravidarum, mole – Généralement autour de 0,03-0,1 mU/L • Augmentation de T3 et T4 – Totale seulement, fraction libre idem Physiologie en grossesse • Transfert placentaire – TRH = oui – TSH = peu – T3-T4 = peu – Anticorps oui!!! • Diminution de l’activité autoimmune en grossesse, recrudescence post-partum Physiologie foetale • Début production hormones thyroïdiennes par fœtus autour de 10 à 12 semaines • Production demeure faible ad 18-20 sem • Chez nouveau-né : – TSH augmentée ad 50-80 mU/L, diminue à 10-15 mU/L en 48 heures – T4 libre légèrement diminuée Hypothyroïdie en grossesse • 0,3-0.5% franche, 2-3% subclinique (TSH sup à 4,5 et T4 libre normale) • Association avec anovulation, infertilité, haut taux d’avortement spontané donc diagnostic d’hypothyroïdie franche rarement fait en grossesse • Besoins en hormones thyroïdiennes augmentent de 3050% en grossesse – N.B. Diminution absorption GI avec fer contenu dans multivitamines – 75-85% femmes avec hypot4 auront besoin d’ajuster dose Hypothyroïdie en grossesse • Dépistage de masse controversé – Mais dépistage ciblé pourrait manquer 30% des cas d’hypot4… – Dépistage ciblé : symptômes, antécédents familiaux, atcd d’irradiation, maladie autoimmune, diabétiques, … • Complications maternelles – Anémie, HTA ,PE, décollement placentaire, HPP • Complications fœtales – Prématurité, PAG, atteinte développement, morbidité et mortalité périnatales augmentées • Anticorps TPO – Présence associée ++ à avortements spontanés – Risque d’hypot4 même si euthyroïdie en début grossesse, risque thyroïdite pp – Suggestion de traiter si TPO + et TSH sup à 2,5 mU/L? • Monitoring – TSH au dx grossesse; q 4 semaines si chg dose, sinon q trimestre Hypothyroïdie en grossesse • Traitement – Débuter traitement pour hypot4 sublclinique (TSH sup à 4,5 mU/L) vs TSH sup à 2,5 mU/L d’emblée – But : TSH normale, inférieure à 2,5 mU/L – Chez hypot4 connue, on peut augmenter dose de Synthroid de 30% au dx de la grossesse – Retour dose pré-grossesse en post-partum, TSH 46 semaines plus tard Hyperthyroïdie en grossesse • Subclinique ou vraie – Subclinique : T3-T4 libres normales – Vraie : T3-T4 livres élevées; TSH très supprimée • 0,1-0,4%, dont 85% sont des Graves – TSI positifs dans 95% des Graves • N.B. diminution des symptômes en fin de grossesse – Thyrotoxicose gestationnelle : pas d’Ac, résolution spontanée après 20 semaines • Diagnostic – Clinique; surveiller N-V, tachycardie, faible prise de poids… – Pas de scintigraphie car risque d’irradiation thyroïde foetale • Complications maternelles – Avortement spontané, prématurité, pré-éclampsie, problèmes cardiaques • Complications fœtales – Mortinaissance, PAG, RCIU, malformations congénitales, hyperthyroïdie néonatale, goitre néonatal • Monitoring – TSH q 1 mois, dosage des anticorps q 1 mois s’ils sont positifs Hyperthyroïdie en grossesse • Traitement – But : diminuer les complications maternelles et fœtales – Garder T4 libre à la limite supérieure de la normale – Béta-bloquants • Courte durée, en attendant l’effet des ATD • Risque de RCIU, hypoglycémie, dépression respiratoire, bradycardie fœtale • Choix : aténolol – Antithyroïdiens (ATD) • • • • • Méthimazole et PTU Les 2 traversent le placenta Dose minimale pour garder T4 libre à la limite supérieure de la normale Écho fœtale à 26-28 semaines pour R/O goitre fœtal PTU en T1 – méthimazole : cas rapportés d’agénésie cuir chevelu, atrésie choanes, fistule oeso • Méthimazole T2-T3 (prn) – Organogénèse terminée – PTU : cas rapportés d’insuffisance hépatique soudaine et sévère (D/C PTU si transaminases plus de 3X la limite supérieure); controversé mais possibilité de faire bilan hépatique q mois Hyperthyroïdie néonatale • Majorité = Graves néonatal – Rares cas mutations récepteurs – Syndrome McCune-Albright • 1-5% des bb de mères avec Graves – Donc 1/25 000 nouveaux-nés – Secondaire au passage transplacentaire des TSI – Aussi possible chez mère auparavant traitée par iode radioactif ou thyroïdectomie car TSI restent présents • Plus le taux des TSI est élevé en fin de grossesse (plus de 500%), plus le risque d’hypert4 est élevé • Autolimité – Se résout en 3 à 12 semaines par la diminution des TSI maternels dans le sang de bébé Hyperthyroïdie néonatale • Cliniquement – Prématurité, PAG, RCIU, craniosynostose, microcéphalie, irritabilité, tacycardie, arythmie, faible prise de poids, goitre, exophtalmie • Effets délétères sur développement neurologique • Risque d’hypotyroïdie centrale secondaire à l’exposition de l’hypothalamus fœtal à des niveaux élévés d’hormones thyroïdiennes • Traitement et suivi du nouveau-né – Consultation en pédiatrie suggérée – Fréquence contrôle TSH, T3-T4, TSI??? – Iode, BB, ATD, glucocorticoïdes dans les cas sévères Thryoïdite post-partum • 5-10% femmes – Ad 25% patientes avec diabète type 1 – Patientes avec TPO + plus à risque et celles avec atcd thyroïdite post-partum – Dépister ces femmes 3 mois pp • Transitoire • Diagnostic – TSH diminuée, T3-T4 libre augmentées • Évolution – 1-4 mois hypert4, 4-8 mois hypot4, durée environ 1 an – 2/3 deviennent euthyroïdiennes, 1/3 demeurent hypot4 • Traitement – Béta-bloqueurs prn en hyperthyroïdie – Traiter si TSH supérieure à 10 mU/L dans phase hypot4 ou chez patientes symptomatiques
