Thyroïde et grossesse Quelques abréviations… Physiologie en

Thyroïde et grossesse
Delphine Laramée, MD
UMF
13 avril 2011
Quelques abréviations…
•TRH : thyrotropin releasing hormone (hypothalamus)
•TSH : thyroid stimulating hormone (hypophyse)
•T3 :triiodothyronine (thyroïde)
•T4 :thyroxine (thyroïde)
•TBG : thyroid binding globulin
•TSI : thyroid stimulating immunoglobulin
–idem à TBII (thyroid binding inhibitory immunoglobulin)
–idem à TSHR-sAb (thyrotropin receptor-stimulating antibodies
•TPO : thyroid peroxidase antibodies
Physiologie en grossesse
•Augmentation du volume thyroïdien de 10 à 30 % mais peu
détectable cliniquement
•Augmentation des besoins en iode
–Déficience associée au crétinisme, retard mental
–Peu présent en occident
•Augmentation de la TBG par bhcg
•Diminution normale de la TSH en T1
–Chez près de 10% des patientes
–Plus souvent si gémellaire, hyperemesis gravidarum, mole
–Généralement autour de 0,03-0,1 mU/L
•Augmentation de T3 et T4
–Totale seulement, fraction libre idem
Physiologie en grossesse
•Transfert placentaire
–TRH = oui
–TSH = peu
–T3-T4 = peu
–Anticorps oui!!!
•Diminution de l’activité autoimmune en
grossesse, recrudescence post-partum
Physiologie foetale
•Début production hormones thyroïdiennes
par fœtus autour de 10 à 12 semaines
•Production demeure faible ad 18-20 sem
•Chez nouveau-né :
–TSH augmentée ad 50-80 mU/L, diminue à 10-15
mU/L en 48 heures
–T4 libre légèrement diminuée
Hypothyroïdie en grossesse
•0,3-0.5% franche, 2-3% subclinique (TSH sup à 4,5 et T4
libre normale)
•Association avec anovulation, infertilité, haut taux
d’avortement spontané donc diagnostic
d’hypothyroïdie franche rarement fait en grossesse
•Besoins en hormones thyroïdiennes augmentent de
30-50% en grossesse
–N.B. Diminution absorption GI avec fer contenu dans
multivitamines
–75-85% femmes avec hypot4 auront besoin d’ajuster dose

Hypothyroïdie en grossesse
•Dépistage de masse controversé
–Mais dépistage ciblé pourrait manquer 30% des cas d’hypot4…
–Dépistage ciblé : symptômes, antécédents familiaux, atcd d’irradiation,
maladie autoimmune, diabétiques, …
•Complications maternelles
–Anémie, HTA ,PE, décollement placentaire, HPP
•Complications fœtales
–Prématurité, PAG, atteinte développement, morbidité et mortalité périnatales
augmentées
•Anticorps TPO
–Présence associée ++ à avortements spontanés
–Risque d’hypot4 même si euthyroïdie en début grossesse, risque thyroïdite pp
–Suggestion de traiter si TPO + et TSH sup à 2,5 mU/L?
•Monitoring
–TSH au dx grossesse; q 4 semaines si chg dose, sinon q trimestre
Hypothyroïdie en grossesse
•Traitement
–Débuter traitement pour hypot4 sublclinique (TSH
sup à 4,5 mU/L) vs TSH sup à 2,5 mU/L d’emblée
–But : TSH normale, inférieure à 2,5 mU/L
–Chez hypot4 connue, on peut augmenter dose de
Synthroid de 30% au dx de la grossesse
–Retour dose pré-grossesse en post-partum, TSH 4-
6 semaines plus tard
Hyperthyroïdie en grossesse
•Subclinique ou vraie
–Subclinique : T3-T4 libres normales
–Vraie : T3-T4 livres élevées; TSH très supprimée
•0,1-0,4%, dont 85% sont des Graves
–TSI positifs dans 95% des Graves
•N.B. diminution des symptômes en fin de grossesse
–Thyrotoxicose gestationnelle : pas d’Ac, résolution spontanée après 20 semaines
•Diagnostic
–Clinique; surveiller N-V, tachycardie, faible prise de poids…
–Pas de scintigraphie car risque d’irradiation thyroïde foetale
•Complications maternelles
–Avortement spontané, prématurité, pré-éclampsie, problèmes cardiaques
•Complications fœtales
–Mortinaissance, PAG, RCIU, malformations congénitales, hyperthyroïdie néonatale, goitre
néonatal
•Monitoring
–TSH q 1 mois, dosage des anticorps q 1 mois s’ils sont positifs
Hyperthyroïdie en grossesse
•Traitement
–But : diminuer les complications maternelles et fœtales
–Garder T4 libre à la limite supérieure de la normale
–Béta-bloquants
•Courte durée, en attendant l’effet des ATD
•Risque de RCIU, hypoglycémie, dépression respiratoire, bradycardie fœtale
•Choix : aténolol
–Antithyroïdiens (ATD)
•Méthimazole et PTU
•Les 2 traversent le placenta
•Dose minimale pour garder T4 libre à la limite supérieure de la normale
•Écho fœtale à 26-28 semaines pour R/O goitre fœtal
•PTU en T1
–méthimazole : cas rapportés d’agénésie cuir chevelu, atrésie choanes, fistule oeso
•Méthimazole T2-T3 (prn)
–Organogénèse terminée
–PTU : cas rapportés d’insuffisance hépatique soudaine et sévère (D/C PTU si transaminases plus
de 3X la limite supérieure); controversé mais possibilité de faire bilan hépatique q mois
Hyperthyroïdie néonatale
•Majorité = Graves néonatal
–Rares cas mutations récepteurs
–Syndrome McCune-Albright
•1-5% des bb de mères avec Graves
–Donc 1/25 000 nouveaux-nés
–Secondaire au passage transplacentaire des TSI
–Aussi possible chez mère auparavant traitée par iode radioactif
ou thyroïdectomie car TSI restent présents
•Plus le taux des TSI est élevé en fin de grossesse (plus de
500%), plus le risque d’hypert4 est élevé
•Autolimité
–Se résout en 3 à 12 semaines par la diminution des TSI
maternels dans le sang de bébé
Hyperthyroïdie néonatale
•Cliniquement
–Prématurité, PAG, RCIU, craniosynostose, microcéphalie,
irritabilité, tacycardie, arythmie, faible prise de poids,
goitre, exophtalmie
•Effets délétères sur développement neurologique
•Risque d’hypotyroïdie centrale secondaire à
l’exposition de l’hypothalamus fœtal à des niveaux
élévés d’hormones thyroïdiennes
•Traitement et suivi du nouveau-né
–Consultation en pédiatrie suggérée
–Fréquence contrôle TSH, T3-T4, TSI???
–Iode, BB, ATD, glucocorticoïdes dans les cas sévères

Thryoïdite post-partum
•5-10% femmes
–Ad 25% patientes avec diabète type 1
–Patientes avec TPO + plus à risque et celles avec atcd thyroïdite post-partum
–Dépister ces femmes 3 mois pp
•Transitoire
•Diagnostic
–TSH diminuée, T3-T4 libre augmentées
•Évolution
–1-4 mois hypert4, 4-8 mois hypot4, durée environ 1 an
–2/3 deviennent euthyroïdiennes, 1/3 demeurent hypot4
•Traitement
–Béta-bloqueurs prn en hyperthyroïdie
–Traiter si TSH supérieure à 10 mU/L dans phase hypot4 ou chez patientes
symptomatiques