Erreurs médicamenteuses : comment les prévenir en soins aigus

Erreurs médicamenteuses :
comment les prévenir en soins
aigus lors du transfert d’un
patient ?
Revue de littérature
Travail de Bachelor
Par
Pauline Roulin et Chloé Python
Bachelor 2012 - 2015
Sous la direction d’Ewald Schorro
Haute École de Santé, Fribourg
Filière soins infirmiers
Le 09 juillet 2015

Résumé
Contexte : Bon nombre d’erreurs médicamenteuses sont rencontrées lors des
phases de transfert des patients. En Suisse, l’enquête de l’Opsendal San Giovani à
Bellinzone démontre que 40% des personnes hospitalisées en 2006 avaient des
dossiers contenant des erreurs dans la documentation des médicaments. 50% des
changements liés à la médication ne sont pas documentés dans les lettres de sortie.
But : Prévenir les erreurs médicamenteuses lors des transferts en ciblant les
interventions infirmières visant à assurer la sécurité du patient.
Méthode : Revue de littérature. Sept articles publiés il y a moins de dix ans ont été
sélectionnés dans les bases de données Pubmed, CINAHL et BDSP avec les mots
Mesh « Medication Errors » et « Patient Safety » ainsi que les mots-clés
« Transitional Care », « Patient Discharge », « Transitions Care » et « Patient
Transfer ». Chaque étude a été analysée, synthétisée et critiquée à l’aide de grilles
spécifiques afin de mettre en évidence les données pertinentes pour la pratique.
Résultats : Les résultats ont été catégorisés suivant les types d’interventions
testées par les études. Il en est ressorti quatre catégories : la réconciliation
médicamenteuse, le dossier médical informatisé, les documents de transfert et le
suivi téléphonique et à domicile.
Conclusion : Il est nécessaire de combiner plusieurs interventions afin de diminuer
significativement le risque d’erreurs médicamenteuses lors des transferts des
patients.
Mots-clés : Erreurs médicamenteuses / Medication Errors, Continuité des soins /
Continuity of Care, Transfert du patient / Patient Transfer, Sortie du patient / Patient
Discharge.

Remerciements
Nous tenons à remercier chaleureusement notre directeur de travail de Bachelor,
Monsieur Ewald Schorro, pour son investissement, ses précieux conseils et son
soutien tout au long de ce travail.
Nous remercions également Monsieur Samuel Roulin et Madame Isabelle
Python pour la relecture de cette revue de littérature et les conseils apportés qui
nous ont beaucoup aidées.
Finalement, nous adressons un grand merci à nos familles et amis pour leur
soutien moral et leurs encouragements.

Tables des matières
Résumé ................................................................................................................... ii
Liste des tableaux .................................................................................................. vi
Liste des figures ................................................................................................... vii
Introduction ............................................................................................................. 1
Problématique ......................................................................................................... 3
Recension des écrits ....................................................................................... 4
Question de recherche .................................................................................... 7
Objectifs .......................................................................................................... 7
Cadre de référence ................................................................................................. 8
Continuité des soins ........................................................................................ 9
Erreur médicamenteuse .................................................................................. 9
Qualité des soins ........................................................................................... 10
Swiss Cheese Model ..................................................................................... 10
Méthode ................................................................................................................. 15
Devis ............................................................................................................. 16
Bases de données ......................................................................................... 16
Critères d’inclusion et d’exclusion .................................................................. 16
Stratégies de recherche ................................................................................. 17
Étapes d’analyse ........................................................................................... 18
Résultats ............................................................................................................... 20
Traitement des données ................................................................................ 21
Réconciliation médicamenteuse ...........................................................................21
Dossier médical informatisé ..................................................................................25
Documents de transfert .........................................................................................27
Suivi téléphonique et à domicile ...........................................................................29
Discussion ............................................................................................................ 32
Analyse des résultats ..................................................................................... 33

Combinaison de plusieurs interventions ...............................................................33
Communication de l’information ............................................................................34
Collaboration .........................................................................................................35
Types de population ..............................................................................................36
Réponse à la question de recherche en lien avec le cadre de référence ....... 36
Limites ........................................................................................................... 38
Implications pour la pratique .......................................................................... 39
Perspectives futures ...................................................................................... 40
Conclusion ............................................................................................................ 42
Liste des références bibliographiques ................................................................ 44
Annexes ................................................................................................................ 48
Annexe A Déclaration d’authenticité ......................................................... 49
Annexe B Schéma de la réconciliation médicamenteuse ......................... 51
Annexe C Tableau récapitulatif des résultats ........................................... 53
Annexe D Grilles de lecture et d’analyse critique des articles
scientifiques ....................................................................... 57