Questionnaire de sécurité – IRM (à remplir avant l’examen et à remettre au personnel de la radiologie) IRM HFR Fribourg – Hôpital cantonal T 026 426 76 66 F 026 426 76 65 HFR Riaz T 026 919 91 95 F 026 919 92 33 Données du patient Nom : Prénom : D. de naissance : OUINON Avez-vous déjà subi un examen en résonnance magnétique (IRM) ? - Si oui - organe examiné …………………………………….... - date et institut …………………………………….... Souffrez-vous de claustrophobie ? Êtes-vous porteur d’un des matériels suivants qui peuvent gêner ou interdire l’examen ? Pace-maker (stimulateur cardiaque) Pompe à insuline Valve cardiaque (mécanique ou animale) Prothèse auditive – implant dans l’oreille Prothèse articulaire (hanche, genou, épaule, etc.) Clip neurochirurgical pour anévrisme cérébral Matériel d’orthodontie (prothèse dentaire) Sutures avec fils métalliques ou agrafes Piercing – tatouage – maquillage des yeux/maquillage permanent Corps étranger dans l’œil Eclat d’obus ou objet métallique Filtre dans la veine cave contre les embolies pulmonaires Travaillez-vous avec des métaux Avez-vous déjà subi des opérations - Si oui, lesquelles : .......................................................................................... Êtes-vous enceinte ? Quel est votre poids ?Kg Date :Signature :