Questionnaire de sécurité – IRM

Données du patient
Nom :
Prénom :
D. de naissance :
Questionnaire de sécurité – IRM
(à remplir avant l’examen et à remettre au personnel de la radiologie)
IRM
HFR Fribourg – Hôpital cantonal
T 026 426 76 66 F 026 426 76 65
HFR Riaz
T 026 919 91 95 F 026 919 92 33
Pace-maker (stimulateur cardiaque)
Pompe à insuline
Valve cardiaque (mécanique ou animale)
Prothèse auditive – implant dans l’oreille
Prothèse articulaire (hanche, genou, épaule, etc.)
Clip neurochirurgical pour anévrisme cérébral
Matériel d’orthodontie (prothèse dentaire)
Sutures avec ls métalliques ou agrafes
Piercing – tatouage – maquillage des yeux/maquillage permanent
Corps étranger dans l’œil
Eclat d’obus ou objet métallique
Filtre dans la veine cave contre les embolies pulmonaires
Travaillez-vous avec des métaux
Avez-vous déjà subi des opérations
- Si oui, lesquelles : ..........................................................................................
Êtes-vous enceinte ?
Quel est votre poids ? Kg
Souffrez-vous de claustrophobie ?
Êtes-vous porteur d’un des matériels suivants qui peuvent gêner ou interdire l’examen ?
Avez-vous déjà subi un examen en résonnance magnétique (IRM) ?
- Si oui - organe examiné ……………………………………....
- date et institut ……………………………………....
OUI NON
Date : Signature :