CHARTE D`UTILISATION DE L`IRM POUR LES PROJETS DE

CENTRE
D'IMAGERIE
BIOMEDICALE
EXAMEN IRM
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Vous allez participer à un examen IRM (Imagerie par Résonnance Magnétique nucléaire). L'IRM est strictement non
invasive. Elle emploie un champ magnétique statique intense ainsi que des ondes de fréquence radio. L'examen IRM
peut être relativement bruyant et des protections auriculaires vous seront fournies.
La procédure IRM est simple et sûre, et ne nécessite aucune préparation particulière. Pour des examens cérébraux, il
est préférable de vous présenter sans maquillage. En effet, certains mascaras peuvent générer des artéfacts sur l'IRM.
Après vous être débarrassé-e-s de tout objet métallique, vous serez allongé-e-s sur un lit qui vous placera au centre
d'un tunnel éclairé et ouvert aux deux extrémités.
Pour éviter tout risque associé à l'examen IRM, nous vous demandons de remplir le questionnaire ci-dessous. Toute
personne accompagnatrice entrant dans la salle IRM doit aussi remplir ce questionnaire.
QUESTIONNAIRE A REMPLIR AVANT L'EXAMEN IRM ET A REMETTRE A L'OPERATEUR.
Nom: ...................................................... Prénom: ......................................................
OUI NON
1) Avez-vous ou pourriez-vous avoir un objet ou éclat métallique dans votre corps  
2) Avez-vous ou pourriez-vous avoir un corps étranger dans l'œil? Avez-vous été exposé
à de possibles éclats métalliques dans votre travail (travail sur métaux, soudure, etc.)?  
3) Etes-vous claustrophobe?  
4) Pouvez-vous rester allongé-e à plat sur le dos sans problème?  
5) Etes-vous porteur de l'un des matériels suivants:  
Pacemaker ou stimulateur cardiaque?
Clip ou coil neurochirurgical pour anévrisme cérébral?
Valvule cardiaque?
Prothèse auditive ou implant cochléaire?
Valve de dérivation ventriculaire ?
Appareil dentaire ?
Autre matériel métallique ou Prothèse?
Stérilet?
Filtre dans la veine cave contre les embolies pulmonaires?
Endoprothèse (stent) vasculaire ou coronaire?
Piercing
6) Pourriez-vous être enceinte?  
7) Avez-vous subi une opération chirurgicale ces 6 dernières semaines?  
8) Etes-vous porteur de tatouages importants?  
Date et signature: ___________________________________________