Chirurgie d`élargissement dans les sténoses laryngées

CHIRURGIE D’ÉLARGISSEMENT
DANS LES STÉNOSES LARYNGÉES
Kedous S, Attia Z, Ben Azzouz A, Yassine Y, Belhassen D,
Ouertani H, Touati S, Gritli S.
Service de chirurgie carcinologique cervico-faciale et
ORL, Institut Salah Azaiez, Tunis
Introduction
 La sténose laryngotrachéale (SLT) correspond à une diminution
progressive et permanente du calibre des voies aériennes
laryngées, trachéales, ou des deux.
 la SLT est consécutive à l’altération organique des parois par un
tissu néoformé fibreux et sténosant.
 Étiologies traumatiques ( trauma externe, brûlure, chirurgie
laryngée, intubation prolongée ++, trachéotomie+),
congénitales (enfant++).
 Pas de ttt standard pour les SLT
- Ttt endoscopique
- Ttt externe
but
 Exposer les caractéristiques cliniques,
radiologiques et endoscopiques des sténoses
laryngo-trachéales.
 Problématiques
- Choix du procédé thérapeutique?
- Complexité de la prise en charge
Matériels & Méthodes
 Étude rétrospective
 6 cas de sténoses laryngées
 Pris en charge au service de chirurgie
carcinologique cervico-faciale et ORL de
l’institut Salah Azaiez de Tunis.
Résultats & Discussion
Épidémiologie
AGE
Étude
Age moyen (années)
Extrêmes (années)
Notre série
27,7
6-38
Gallo 2012
52,6
16-77
Cui et al. 2013
29
-
Tantinikorn 2004
25
1-32
SEXE
SEX RATIO
2
4
HOMME
Notre série
2
FEMME
Gallo
1,25
Tantinikorn
1,3
Épidémiologie
ETIOLOGIE
Notre série
Gallo 2012
Javiç 2012
IATROGENE
100%
78%
- Intubation
- AVP (83%)
- AAG (17%)
33%
77,3%
17%
40%
-
- Cure de papillomatose laryngée
-
2,5%
-
- Radiothérapie (cervicale)
-
2,5%
-
POST-TRAUMATIQUE
-
16%
-
AUTO-IMMUNE
-
6%
-
- Laryngectomie partielle
durée moyenne d'intubation
30
20
17,16
17
notre série
Pénà et al
10
0
durée
moyenne
d'intubation
INTUBATION : FACTEURS FAVORISANT LA SLT.
Pression ballonnet > P° perfusion capillaire (20-30 mmHg)
Traumatismes répétés de la muqueuse IOT>INT
Stagnation des sécrétions trachéobronchiques et
œsophagiennes
Etat de choc, hypoxie, instabilité HD, hypo protidémie
Infections+++ ; présentes dans 42% ( Sarper et al.2005 )
- Une sténose LT peut survenir dans 1-3% des cas à partir de 48 h
d’intubation.
( Marel et al. Respiration 2005 )
Clinique
Signes fonctionnels
Nb de patients
Dyspnée ( avant trachéotomie)
100%
progressive/aigue
5/1
dysphonie
1
Troubles de la déglutition
aucun
Examen physique
Notre série
Gallo 2012
Trachéotomie faite ( à l’institut ou ailleurs)
100%
100%
Endoscopie
Siège Lésion
Notre série
Javiç 2012
Tantinikorn 2004
glottique
1 cas (17%)
-
9,5%
Sous glottique
2 cas (33%)
35,5%
67%
Glotto-sous glottique
2 cas (33%)
8,1%
Sous glottique+ trachéale
1 cas (17%)
10%
trachéale
-
36,4%
23,5%
Endoscopie
Notre série
Gallo 2012
Cui 2013
1 cas (17%)
-
-
1 cas (17%)
25,7%
25%
1 cas (17%)
51,4%
58%
3 cas (50%)
22,9%
17%
IMAGERIE
TDM 3D (pré op)
IRM (pré op)
4 patients
3 patients
TDM coupe axiale : sténose circonférentielles avec destruction
cartilagineuses
Imagerie
Longueur moyenne
sténose (cm)
TDM laryngée en coupe sagittale (Gauche) et
coronale (droite). Étendue cranio-caudale de la
sténose.
Gallo 2012
2,9
Notre série
2,2
Imagerie
Reconstruction TDM « AIR STRUCTURE » , localisation et
étendue de la sténose.
Imagerie
La place de l’IRM est mal définie.
Imagerie
AVANTAGE DE LA TDM 3D ( Parida 2008)
Mesure de la longueur exacte de la sténose (100%) – endoscopie (45%)
Différencier entre lésions circonférentielles et excentrées
Détecter des lésions des cartilages thyroide/cricoides
INCONVÉNIENTS DE LA TDM
Siège et grade de la sténose ( ENDOSCOPIE +++)
19% de FAUX POSITIF pour l’atteinte du plan glottique
19,2% de FAUX POSTIF pour le grade IV
Couple
TDM/ENDOSCOPIE
+++
Traitement
BUTS DU TRAITEMENT
Rétablir une filière laryngo-trachéale suffisante pour une
ventilation par les voies naturelles.
Assurer la protection des VA des fausses routes alimentaires
Obtention d’une phonation acceptable
Réduire les risques de resténose sans iatrogénie secondaire.
Traitement
Type de traitement initial
Notre série
Tantinikorn 2004
TTT Médical (cc,aérosol)
100%
-
TTT endoscopique
1 cas
28%
Chirurgie ciel ouvert
5 cas
57%
Elargissement LT par cricotomie
-Antérieure
- Postérieure
- Antérieure+postérieur
42%
-2 cas
-2 cas
- 1 cas
Résection partielle crico-trachéale -
15%
Traitement
1- thyro-cricotomie médiane +/étendue aux 1ers anneaux trachéaux
2- découverte de la sténose et son exérèse à
ciel ouvert
Traitement
3- interposition de greffon chondo coastal au niveau
de la cricotomie antérieure ( périchondre en
endoluminal.) . Le greffon généralement prélevé à la
6ème ou 7ème cote.
Traitement
3- interposition de greffon chondo coastal au niveau
de la cricotomie antérieure ( périchondre en
endoluminal.) . Le greffon généralement prélevé à la
6ème ou 7ème cote.
- on peut avoir recours au corps de l’os
hyoïde pour l’élargissement.
Greffon cartilagineux > os
-Moindre résorption
-Meilleur remodelage
-Cartilage costal+++, conque, septum
Traitement
Greffon chondro-costal prélevé à partir de la 6ème cote
Traitement
Greffon taillé en navette et mis en place au niveau de la cricotomie antérieure sur
un tube en t de Montgomery
Traitement
4- une cricotomie postérieure avec/sans interposition de greffon cartilagineux,
peut être utilisée seule, ou associée à une cricotomie antérieure.
5- prélèvement de greffon muqueux pour la couverture du cartilage dénudé ,
ceci permet de large résections et un risque moindre de resténose ( De Trey
2013)
L’interposition de tissu de soutien n’est pas
systématique chez l’adulte.
Les cricotomies antérieure et postérieure
associées à un calibrage endoluminal telles
qu’elles ont été initialement décrites par Réthi
peuvent à elles seules corriger la sténose
-AUTRES
- résections crico-trachéale
- Plastie d’élargissement par le cartilage thyroïde
( Cui et al. 2013)
- Localisation dans le même champ opératoire
-Épaisseur similaire au cartilage cricoïde
- diminue le risque de prolapsus du greffon cartilagineux
Traitement
CALIBRAGE PAR LE T-TUBE DE MONTGOMERY
ETUDE
% patients
Temps moyens (mois)
% de décanulation
Gallo 2012
-
-
77,1%
Cui 2013
100%
12,3 (6-18)
75%
Kumar 2013
100%
10,15 (2-36)
82,5%
Notre série
83%
11,5
80%
Traitement
T-Tube de Montgomery
- Associé au ttt endoscopique, chirurgie à ciel ouvert ou seul
- Généralement bien toléré pour de longues périodes ( > 15 ans si souvent remplacé)
- Maintenu en place pendant au moins 6 mois
- Il doit couvrir toute la sténose et s’adapter aux voies aériennes sans exercer de pression sur la
muqueuse.
-Ne dépasse pas le plan glottique
- si sténose glottique associée, le T-Tube est mis en transglottique ( risque de gène pharyngée et
fausses routes
Complications
- Granulome++, partie intégrante du processus de cicatrisation
-surinfections+, par la formation de biofilm ( 69% avant 15j – 100% après 3 mois)
(Fusconi 2013)
- Toux irritative, dysphonie
- Trachéomalacie, resténose du bout distal, déplacement du tube
Traitement
INDICATIONS
Notre série
- La chirurgie à ciel ouvert préconisée pour les atteintes
sous glottiques et étagées ( Grade II,III,IV)
Gallo 2012
- Pas de corrélation entre le choix thérapeutique ( ciel
ouvert, endoscopie laser, dilatations ) et le grade de la
sténose
DECANULATIOIN
Gallo et al.
Corrélée
- au Nombre d’interventions
- à l’age ( >60 ans mauvais pc)
- au degré de la sténose
Non corrélée
-Au sexe
- à l’étiologie
- au siège de la sténose
Evolution
Post-op précoce
Infection broncho-pulmonaire
50% des patients
reprise alimentaire
-Pâteuse
- Liquide
-Délai moyen 16 jours
- délai moyen 18,8 jours
Ablation SNG
Délai moyen de 20,5 jours
Post-op tardive
( Recul moyen de 49,7 mois)
resténose
50%
filière laryngée satisfaisante au
dernier contrôle
Tous les patients
TRAITEMENT GLOBAL
Type de traitement
Nombre d’interventions
Notre série ( 6 patients)
Gallo 2012 (70 patients)
TTT endoscopique
7
233
seul
3
119
+ Tube de Montgomery
3
114
Chirurgie ciel ouvert
6
24
TOTAL
13
257
Nb intervention/patient
2,16
3,67
- Ces résultats confirment la complexité de la prise en charge de la
sténose laryngo-trachéale qui nécessite souvent plusieurs traitements,
et où au bout, la décanulation n’est pas toujours possible.
Conclusion

Les STL constituent un des problèmes les plus contraignant de la
spécialité.

Pour le traitement chirurgical; la clef du succès est l’obtention d’un
support laryngée circulaire rigide avec un bon alignement muqueux .

Devant la multiplicité des techniques décrites dont les résultats sont
variables, il est souhaitable d’employer les techniques les plus simples et
celles dont on possède une bonne expérience.

Le meilleur traitement reste préventif en assurant une bonne qualité de
réanimation ( éviter les mouvements relatifs du larynx et de la sonde,
privilégier l’intubation sous fibro, lutte contre l’infection, humidification,
surveillance de la pression de la sonde, trachéotomie précoce et réglée..)
MERCI DE VOTRE
ATTENTION