Obésité et facteurs psychologiques

LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT OBESE :
ASPECTS PSYCHOLOGIQUES.
APPART A., TORDEURS D.
Clinique Saint-Luc - Service de Psychiatrie, Rue Saint-Luc 8, 5004 Bouge
PREAMBULE
L’obésité sévit dans notre société postmoderne d’une façon que l’on qualifie actuellement
d’épidémique. Cette épidémie frappe de plein fouet les U.S.A mais aussi l’Europe et les pays
occidentalisés. Ces derniers temps, on observe également une augmentation considérable de
personnes obèses au sein des pays émergeants où peuvent coexister dénutrition sévère et
obésité (1).
Plus près de nous, ce phénomène, qui a vu son ampleur s’accentuer très nettement ces dix
dernières années, touche davantage les classes sociales les plus défavorisées, les plus
marginalisées sur le plan économique mais aussi social et culturel (2).
Depuis peu, la littérature scientifique se penche aussi sur les comportements alimentaires des
enfants et adolescents en tant que prédicteurs d’une obésité morbide à l’âge adulte mais aussi
et surtout en tant que nouveaux patients en réelle souffrance (3).
L’objectif de cet article est de souligner l’importance d’une lecture pluridimensionnelle dans
l’étiologie mais aussi et surtout dans le traitement de l’obésité. Ainsi, différentes approches
seront-elles décrites en référence à notre expérience et sensibilité clinique.
L’obésité devient un des facteurs de discrimination sociale les plus puissants de notre société
vouée au culte de l’apparence, de la santé, de la beauté plastique. L’obèse est discriminé par le
regard de ses pairs mais aussi dans le monde du travail et parfois même par le jugement moral
du monde médical.
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L’obésité, dans notre société outillée technologiquement et médicalisée surgit tel un nouveau
problème de santé publique qui représente un coup social très élevé. Notre expérience
clinique nous contraint de constater que la société "parasitée" par le spectre des arsenaux
thérapeutiques mis à disposition est "emballée" dans sa volonté de soigner à tout prix. Pour
elle, l’obésité est qualifiée de fléau contre lequel il s’agit de lutter.
L’obésité devenue morbide est une maladie très préoccupante qui affecte la qualité de la vie,
apporte son lot de comorbidités (diabète de type II, maladies cardio-vasculaires, pathologies
ostéo-articulaires, trouble dépressif, phobie sociale, …). C’est aussi une maladie difficile à
traiter. Ici, plus que jamais, l’alliance thérapeutique avec le patient est essentielle ( malgrè les
échecs des traitements entrepris) sans culpabiliser, ni stigmatiser.
Le devoir du médecin est de lutter avec le patient obèse pour une réhabilitation, un meilleur
accès aux soins.
D’UNE MALADIE PLURIFACTORIELLE…
Nous ne sommes pas égaux devant le poids, de multiples variables (génétiques,
éducationnelles, environnementales, facteurs de stress) interagissent pour le déterminer.
D’un point de vue génétique, certains ont une tendance naturelle à la maigreur ou au surpoids.
Nous avons tous un « set-point » ou poids d’équilibre. Il varie d’une part, d’un individu à
l’autre et, d’autre part, chez un même individu au cours de sa vie.
On note deux mécanismes dans la prise de poids.
Premièrement, la prise de poids est consécutive à un dépassement du poids d’équilibre.
Physiologiquement, cette situation se traduit par une augmentation de la taille des adipocytes.
Ce processus réversible s’accompagne de la sensation de manger sans faim.
Deuxièmement, la prise de poids est consécutive à une augmentation du poids d’équilibre.
L’organisme s’emploie alors à défendre une nouvelle valeur plus élevée du set-point.
Physiologiquement, on observe une multiplication des adipocytes. Ce processus est
difficilement réversible et s’accompagne pour les mangeurs de la sensation de manger à sa
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faim. Cette élévation du set-point peut être due à certaines maladies, des lésions cérébrales,
des facteurs hormonaux, la prise de certaines médicaments mais aussi suite à des apports
alimentaires excessifs pendant une période prolongée, dans certains cas liées à des facteurs
psychologiques évidents (4).
D’UNE DESCRIPTION DYNAMIQUE DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
Afin d’évoquer une clarification du concept d’obésité et de débattre de la limite toujours floue
entre le normal et le pathologique, nous proposons de distinguer deux groupes.
Les grands mangeurs
D’un côté, on trouve les grands mangeurs, ceux qui ont un appétit féroce et aiment faire
bombance. Ils aiment « la bonne bouffe », ils goûtent avec plaisir à ce qu’ils mangent, et en
profitent. Ils présentent une hyperphagie prandiale parfois assortie de grignotage. Ils se
rattachent à une culture familiale, à des rituels et mangent de façon socialisée.
On n’observe aucun trait de personnalité pathologique, ni de souffrance psychique particulière
à la base. Cependant, si l’obésité devient préoccupante, voire morbide dans un second temps,
leur qualité de vie sera péjorée par les conséquences en terme de santé physique et psychique
générée par celle-ci.
Sous l’emprise du mouvement actuel, de la mode de la minceur et sous la pression de leur
entourage parfois, certains de ces sujets se livrent à l’aventure des régimes malgré eux afin de
rentrer dans un conformisme social. Au mieux, après quelques essais, ils renoncent et
acceptent leur différence de manière positive. Au pire, après des efforts de régime consentis
malgré eux, ils se sentent de plus en plus mal dans leur peau. Dans d’autres cas, après avoir
réussi leur régime, certains deviennent des « obèses maigres » ayant perdu leur joie de vivre.
Il demeure néanmoins possible de faire le pari, avec ces sujets, d’un amaigrissement relatif,
réaliste, respectant le plaisir de manger, incitant par exemple ceux-ci à avoir aussi une activité
physique agréable, non contraignante, socialisée, leur permettant de garder un bon capital
santé.
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Les troubles du comportement alimentaire
D’un autre côté, se trouvent les obèses qui présentent un trouble du comportement alimentaire
(TCA). Ces sujets ne mangent pas (ou plus) par plaisir mais par angoisse, par « obligation ».
Ils souffrent de ce qu’on pourrait nommer aujourd’hui un « Trouble Obsessionnel Compulsif
Alimentaire » (5). L’alimentation devient alors une drogue et colmate un mal-être conséquent.
Dans ce groupe, on classe les boulimiques vomisseurs, ceux qui présentent un binge eating
disorder (BED) mais aussi ceux qui s’alimentent de façon désorganisée, les obèses qui
grignotent ainsi que ceux développent des comportements de craving (appétence particulière
pour un type d’aliments, souvent rencontrée avec le sucré).
Ces sujets nécessitent impérativement, avant tout régime ou tout plan de soin, une prise en
charge psychologique voire psychiatrique sous peine de voir leur situation psychologique et
physiologique se péjorer par des efforts de régimes intempestifs, voir une chirurgie de
l’obésité malencontreuse. Ces patients-là ont une attente quasi magique, impulsive, par
rapport au corps médical à la recherche des nouveaux traitements « choc ». C’est parmi ces
sujets que l’on retrouve ceux qui introduisent des demandes impulsives de gastroplastie. Ils
souffrent finalement d’une consommation toxicomaniaque de soins médicaux, passant
toujours à côté de la vraie question : leur difficulté d’acceptation de soi, leur détresse
émotionnelle, un sentiment de rejet qui les pousse à un besoin incessant de réassurance.
La difficulté du corps médical réside dans le fait de ne pas céder à cette demande de façon
toute aussi impulsive mais être à l’écoute de l’angoisse du sujet.
D’UNE APPROCHE SOCIOLOGIQUE… : UNE MALADIE DE CIVILISATION
La consommation devient effrénée : il faut consommer vite au prix d’une jouissance
immédiate, éphémère, toxicomaniaque et donc sans fin (« faim »). L’extrême est toujours plus
loin et le cadre toujours plus large. La société se disperse, les repères sont peu clairs et le vide
inhérent devient anxiogène. Cela engendre indéniablement des idéaux baudruches. D’un côté,
elle prône la beauté, la minceur, la santé, de l’autre, elle pousse à consommer des aliments
préformatés, hypercaloriques.
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Mais le jeu est plus subtil ; l’industrie agro-alimentaire, relayée par la publicité et les médias,
dicte nos habitudes alimentaires dans des communiqués qui envoient des messages quasi
subliminaux. Les gosiers sont éduqués par des images, des flashs publicitaires qui conduisent
vers un paradoxe malsain : il faut consommer mais ne pas grossir ! Ainsi, oscillons-nous entre
des messages antagonistes qui nous vantent d’un côté des produits light qu’on peut manger en
toute quiétude sans grossir…et de l’autre des messages qui nous permettent de transgresser le
sacro-saint interdit et de souligner les bienfaits de la junk-food, aliments hypercaloriques prêts
à être engloutis avec délectation mais aussi honte et culpabilité.
Que reste-t-il dans tout cela de la valeur conviviale d’un bon repas, du temps que l’on prend
pour humer, mastiquer, goûter ce que nous mangeons avec plaisir et sans calcul des calories ?
La société se perd dans son étayage, dans sa structure et la façon de s’alimenter n’en est que le
stigmate. Les rituels ancestraux autour de la question de « comment s’alimenter » s’estompent
au profit d’une alimentation « pour soi». Le repas familial se fait rare et bon nombre d’enfants
« porte-clefs » rentrent le soir seuls à la maison et mangent devant la TV ou l’ordinateur de
façon gloutonne et machinale colmatant peut-être par là un mal-être à peine enfoui. Les jeunes
sont de plus en plus sédentaires et victimes de la malbouffe, consommant indistinctement
images et nourriture, … en solitaire.
L’obésité mais aussi les troubles du comportement alimentaire sont les nouvelles maladies
psycho-sociétales, répertoriables parmi les nouvelles addictions : les toxicomanies, les
toxicomanies sans drogue : jeux, images, internet, work-addict, sex-addict ... Elle est le
témoin du mal-être de l’individu dans une culture en mutation au même type que l’explosion
de la suicidalité chez les jeunes, des conduites agies (comportements à risque), de l’hétéro-
agressivité avec passage à l’acte, de l’auto-agressivité (automutilation, …).
Ainsi, luttons-nous contre… au lieu de lutter avec. N’y a-t-il pas, dans un premier
mouvement, un geste d’acceptation, une main à tendre vers ces personnes qui en souffrent ?
Dans ce contexte, p(e)anser l’obésité s’inscrit comme un défi dans le programme de notre
société de demain et passe par des décisions politiques qui visent à entrainer des changements
au niveau social (limiter les inégalités sociales en matière alimentaire) et éducatif (prévention
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