Partenaire santé n° 32 - Centre hospitalier Sud Seine et Marne

L’HISTORIQUE DE LA DEMARCHE
Le Centre Hospitalier de Nemours a, dès la publication des ordon-
nances de 1996, anticipé sur ce que serait la démarche d’accrédi-
tation en mettant au point et en expérimentant avec une société
de conseil (SV&GM) son propre référentiel d’auto-évaluation.
La dynamique initiée a permis de nombreuses améliorations : nou-
velles modalités de management, suivi de la satisfaction des
patients, relations inter-services, enquêtes sur la satisfaction du
personnel, audit du dossier de soins, rédactions de protocoles et
procédures, etc…
C’est au cours du 1
er
trimestre 2003 que les instances de l’établis-
sement ont décidé de s’engager de façon définitive dans la
démarche d’accréditation.
Le Comité de pilotage s’est mis en place dès Mars 2003, et la
composition des six groupes d’auto-évaluation a été validée par
ce comité.
Les groupes d’évaluation ont alors travaillé régulièrement sur une
période comprise entre avril et juin 2003.
La démarche d’auto-évaluation, bien que lourde à mener pour un
établissement hospitalier de la taille de celui de Nemours, s’est
avérée très positive relançant le développement de la démarche
préexistante. La visite des experts-visiteurs du 17 au 21 novembre
2003 a été le stade final du processus mis en place.
Q.P.R. - Qualité et Prévention
des Risques :
Une politique qualité, retrouvée dans les différents
projets d’établissement, est en place depuis 1996.
Les responsables des structures qualité (gestion
de la qualité, gestion des risques) sont connus du
personnel. Il existe également une prise en comp-
te des besoins des patients.
Cette politique doit, cependant, se structurer de
manière globale avec des objectifs hierarchisés, un
calendrier et une évaluation.
V.S.T. - Vigilance Sanitaire
et Sécurité Transfusionnelle :
La visite d’accréditation a été très minutieuse concernant les vigilances sanitaires qui sont les structures
et les organisations internes à l’établissement en ce qui concerne les bonnes pratiques de soins.
Elles regroupent l’hémo-vigilance pour la transfusion, la pharmacovigilance pour les médicaments, la
matériovigilance et le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales, maladies acquises lors de
l’hospitalisation.
Sur ces critères fondamentaux de la qualité des soins dans ce référentiel, aucune critique notable n’a été
établie et le dynamisme de ces structures a fait l’objet de
remarques très satisfaisantes.
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MAI 2004 - N°32
JOURNAL DU CENTRE HOSPITALIER DE NEMOURS
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Santé
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JOURNAL DU CENTRE HOSPITALIER DE NEMOURS
Santé
Imprimerie VAILLOT - Nemours
L’hôpital accrédité
P
Partenaire Santé se fait largement
l’écho, dans ce numéro, des résul-
tats de l’accréditation et des grands
axes d’amélioration à mettre en place jus-
qu’à la prochaine échéance en novembre
2008.
L’ordonnance du 24 avril 1996 avait, en
effet, rendu obligatoire l’engagement de
tous les établissements de santé, publics
et privés, dans la procédure d’accréditation
auprès de l’ANAES (Agence Nationale d’Ac-
créditation et d’Evaluation en Santé).
Celle-ci consiste en une évaluation externe
de la qualité effectuée par des profession-
nels indépendants de l’établissement
appelés “experts-visiteurs”.
Cependant, l'accréditation n’est pas un
contrôle, ni une inspection, ni une évalua-
tion des compétences individuelles.
L’accréditation est une “photographie”,
témoignant à une date précise de l’état
d’avancement de la démarche qualité dans
chaque établissement.
EDITORIAL
Nemours : premier hôpital public du Sud
Seine-et-Marne accrédité sans aucune
réserve par l’A.N.A.E.S.
L
L
e collège de l’accréditation de l’Agence Nationale
d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (A.N.A.E.S.)
vient de rendre ses conclusions sur l’ensemble du
fonctionnement et des pratiques professionnelles mises en
œuvre dans l’établissement.
Notre établissement, qui va bientôt fêter ses 25 ans d’exis-
tence, est le premier établissement hospitalier public du ter-
ritoire de santé «Sud Seine-et-Marne» (Melun, Fontainebleau,
Nemours, Montereau, Provins) a être accrédité par
l’A.N.A.E.S sans qu’aucune réserve n’ait été formulée sur la
qualité de son fonctionnement (côté établissements privés
seule la clinique Saint Jean de Melun a fait l’objet d’une accréditation
sans réserve en juillet 2003).
Cette décision, qui a été rendue par un collège de 15 personnes
désignées par le Ministre de la Santé, sur la base de l’audit effectué
en novembre dernier par un groupe de 4 experts-visiteurs va être
communiquée à l’A.R.H.I.F. et diffusée sur le site internet de
l’A.N.A.E.S. (www.anaes.fr) à destination du grand public et de la
presse.
Il s’agit bien évidemment pour nous d’un fort signe de reconnais-
sance de la qualité de notre organisation ainsi que du travail de nos
équipes médicales, soignantes, logistiques et administratives.
Il nous faut donc, même si le contexte actuel, notamment financier,
est difficile, continuer à investir dans la qualité en tenant compte
notamment des axes d’amélioration qui nous ont été suggérés par
l’A.N.A.E.S. : sécurité incendie, lutte contre le tabagisme en psychia-
trie, traçabilité de la réflexion bénéfice-risque, harmonisation de la
tenue et du suivi du dossier du patient, formalisation et évaluation de
la politique qualité.
Pour cela, je m’engage à soutenir toutes les initiatives qui iront dans
le sens d’une amélioration permanente de la qualité. Cette qualité de
prise en charge des patients qui est désormais reconnue comme un
des plus que peuvent apporter les équipes hospitalières de Nemours
à la santé de la population résidant dans le Sud Seine-et-Marne.
Mes félicitations à toutes et à tous pour ce brillant résultat.
Dominique LEGOUGE
Directeur de l’Hôpital
Les résultats et les grands axes
d’amélioration pour les années à venir (suite des pages 2 /3)
Directeur de la publication : Dominique LEGOUGE
Rédacteur en Chef : Patricia WERSTRAETE
Responsable d’Edition : Jean-Denis BONAMOUR
Secrétaire de Rédaction : Colette GELÉ
Comité de Rédaction : Pascal DELETANG,
Nathalie MARYNIAK, Jean-Luc SACLIER.
SPÉCIAL
RAPPORT
D’ACCRÉDITATION
JOURNAL DU CENTRE HOSPITALIER DE NEMOURS

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Santé
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Santé
D.P.I. - Droits et Information du Patient :
La politique de l’Etablissement priorisant les droits du patient a déjà mobilisé le per-
sonnel dans des actions reposant sur la confidentialité, le confort, le handicap et le
respect des droits du patient.
Reste à formaliser et à généraliser la traçabilité du consentement éclairé, la discussion
bénéfice /risque et la politique d’évaluation de ce dernier.
D.P.A. - Dossier du Patient et Archivage :
Le dossier du patient est une des préoccupations priori-
taires de l’établissement.
Un groupe de travail a été constitué et un support commun
a été adopté de façon consensuelle.
La définition des responsabilités des professionnels dans
la tenue du dossier est à mieux préciser. Le respect de la
confidentialité est mis en œuvre.
Des réflexions sont en cours pour organiser le circuit et
l’archivage des dossiers dans de bonnes conditions de
conservation et de sécurité.
La traçabilité des observations médicales initiales et ulté-
rieures ainsi que la réflexion bénéfice/risque doivent être
généralisées.
En ce qui concerne les actions menées par le groupe de
travail «dossier patient unique» depuis la visite des experts.
Celles-ci peuvent être résumées ainsi :
-Mise en place du nouveau support dans les services de Médecine depuis le 1er mars 2004.
-Extension à la chirurgie prévue le 15 mai 2004.
-Réalisation du mini guide d’utilisation du dossier patient unique.
- Elaboration du circuit du dossier patient hospitalisé.
- Elaboration de la définition de fonctions, du profil de poste et de la fiche de poste de
l’archiviste.
-Mise aux normes incendie du nouveau local d’archivage, les travaux seront terminés
fin octobre 2004.
-Achat d’un logiciel d’archivage Speedclass.
O.P.C. - Organisation de la Prise en Charge :
La prise en charge globale du patient, dynamisée par la politique d’éta-
blissement repose essentiellement sur la coordination des intervenants
(réseau douleur 77), la continuité des soins ainsi que l’information au
patient et à son entourage.
La rédaction de procédures, l’évaluation des pratiques et les indica-
teurs de résultats (Laboratoire et radiologie) marquent l’implication du
personnel.
Concernant la gestion des risques, les retranscriptions des prescriptions
médicales et la mise en place “d’éléments sentinelles” sont à dévelop-
per ainsi qu’une politique de lutte contre le tabagisme en psychiatrie.
G.S.I. - Gestion du Système d’Information :
Un schéma directeur d’informatique permet d’assurer le recensement
des besoins et la maintenance.
La confidentialité et la sécurité des informations concernant le patient
sont garanties( priorité de l’Etablissement)
Le Département de l’Information Médicale dispose d’un règlement
intérieur voté et une sous traitance externe est contractualisée.
Reste à intégrer l’automatisation des indicateurs qualité et l’informati-
sation des postes de soins. Le schéma directeur est à compléter par
une politique globale du système d’information.
M.E.A. - Management de l’Etablissement
et des secteurs d’Activité :
Le Centre Hospitalier est doté d’un projet d’établissement qui a fait
l’objet d’une large concertation. Ce projet devra être évalué. Il existe des outils de
communication. En fonction de l’avenir de l’Etablissement, les projets de service
seront formalisés. L’organisation des secteurs d’activité garantit la prise en charge du
patient. Les outils de pilotage existants devront être affinés.
Reste à mettre en place une politique globale dans le domaine de la
communication.
G.R.H. - Gestion des Ressources Humaines :
Il existe un projet social élaboré après large concertation. Les ins-
tances consultatives fonctionnent normalement. L’Etablissement a mis
en place une politique adaptée de gestion des ressources humaines.
Des descriptifs d’emploi sont en place. Une évaluation annuelle des
personnels est réalisée sous forme d’entretien. Le plan d’amélioration
de prévention des risques et des conditions de travail est appliqué.
Reste à améliorer l’accueil et l’intégration des nouveaux agents. Le
livret d’accueil du personnel devra être complété par des informations
sur l’hygiène et la sécurité.
G.F.L. - Gestion des Fonctions Logistiques :
Afin de prendre en compte les besoins des patients et des professionnels il existe une
gestion des fonctions logistiques : approvisionnement des différents secteurs d’activi-
tés, maintenance des bâtiments et des équipements assurée à l’aide de moyens
internes et d’entreprises extérieures sous contrat. Une blanchisserie inter-hospitalière
assure le traitement du linge, dont le cahier des charges reste à définir. Bien que les pro-
tocoles de nettoyage soient élaborés, ils restent à les généraliser et à les évaluer. Des
réflexions sont en cours pour conforter la politique de gestion des déchets déjà en place.
Suite aux recommandations de la commission de sécurité-incendie, des travaux de
mises aux normes des bâtiments sont programmés en 2004, en complément de
mesures de prévention. S’il reste, toutefois, à mener quelques actions d’évaluation
l’amélioration de la qualité des fonctions logistiques semble amorcée.
Les résultats du rapport d’accréditation
et les grands axes d’amélioration pour les années à venir...