Quelle place pour le traitement pharmacomécanique des

Quelle place pour le traitement
pharmacomécanique des
Thrombophlébites Aiguës Proximales
des
Membres Supérieurs
JM PERNES Hopital Privé Antony
Cet intervenant :
a déclaré ses liens d’intérêt.
estime qu’ils ne peuvent pas influer sur
cette présentation
Tous les orateurs ont reçu une déclaration de liens d’intérêt.
Différentes entités cliniques
.Incidence annuelle :16/100.000, représentant
actuellement près de 10 % de l’ensemble
des TVP , parmi lesquelles les TVP secondaires
représentent la majorité des cas (80%)
.Celles- ci sont dominées par les pathologies
iatrogènes (cathéters veineux centraux,
chambres implantables et pacemaker) et les
néoplasies.
.L’incidence annuelle des TVP primitives ,
survenant typiquement chez des hommes jeunes
actifs au niveau du bras dominant est de 2/ 100
000 habitants, et représente globalement 20 %
des TVP des membres supérieurs
Int angio 2013 ;32:447
Première étape : traiter la thrombose
Comment traiter une TVP aigue par voie endovasculaire ?
Deuxième étape : prise en charge du patient en
fonction de l'étiologie
- TVPMS primitive
- SVCS malin
- TVPMS ou SVCS sur cathéter ou guide
47 studies on ULDVT encompassing 2,557 patients were
evaluated.
Primary ULDVT (20% of the total) was due to activityrelated venous trauma.
Secondary ULDVT (80% of the total) was due to central
venous catheters and malignancy.
Anticoagulation was the universal intervention, giving
79% symptom relief (13.2% rethrombosis rate).
Upper Limb Deep Vein Thrombosis: A Literature Review to Streamline
the Protocol for Management Sajid M.S. · Ahmed N. · Desai M. · Baker D.
· Hamilton G. Acta Haematol 2007;118:10–18
Traitement de la thrombose veineuse
Arguments en faveur du Traitement EndoVasculaire (TEV) :
Anticoagulation +/- efficace
Syndrome post thrombotique: (7 à 40% SPT après TVPMS: )
Le TEV permet une amélioration clinique rapide et importante
Le TEV réduit la durée d'hospitalisation
Le TEV réduit potentiellement le risque d'EP, de SPT et de récidive
Techniques de traitement endovasculaire
Fibrinolyse en flux dirigé (FDT)
Fibrinolyse dirigée par cathéter (CDT)
Thrombolyse pharmaco-mécanique (TPM) +++
Traitement de la thrombose veineuse
Thrombolyse Pharmaco-Mécanique (TPM)
Traitement en une séance
Diminue le risque de la fibrinolyse +++
Indiquée en cas de : - TVP étendue, récente (< 3 sem)
- TVPMS ou SVCS sévère
Matériel de TPM
Matériels divers (cathéter Pronto®, paniers, ballons)
Systèmes à effet Venturi (Hydrolyser®)
Systèmes à effet Vortex (ATD®, Aspirex®)
Systèmes de fragmentation (Trellis®, Ekkos®, PTD®)
Deux concepts de réalisation :
(1): Les méthodes de “1ère génération “ associant les outils de
thrombectomie percutanés et la thrombolyse in situ classique en
infusion locale réduisant la dose et la durée du traitement
fibrinolytique (de l’ordre de 50%) , dans l ‘optique d ‘ameliorer la
sécurité
(2): les méthodes “one shot” visant à une dispersion rapide d’ un
bolus thrombolytique intra thrombus facilitant l ‘extraction
complète de celui ci en une unique procédure “courte” ,( 1à 3H),
évitant le recours à une infusion prolongée secondaire
3 TYPES D’OUTILS DISPONIBLES
1. 1 Rotationnels:
- macération du thrombus via une hélice ou une cage tournant à très
haute vitesse
. Amplatz thrombectomy device( HELIX)
. Microvena
. Rotarex
.Terotola percutaneous thombectomy device
- désintégration du thrombus par un fil de nitinol sinusoidal
tournant(1500 t/mn) entre 2ballons d’occlusion:
. Treillis device
Inconvénient théorique commun :
risque de lésion endothéliale
SYSTEMES ROTATIONNELS
3 TYPES D’OUTILS DISPONIBLES :
2 : Rheolytiques
- Angiojet device:
“Power Pulse” technique: “asperge” le
thrombus avec un fibrinolytique puis
injection a très haute vitesse(400Km/h) de
jets de serum salé creant par effet
VENTURI une dépression permettant
l’aspiration du matériel thrombotique
fragmenté
Pas de contact du matériel avec la
paroi mais risque théorique
d’hémolyse
3 TYPES D’OUTILS DISPONIBLES :
3. Facilitation de l’éfficacité du
thrombolytique par Ultra Sons
- Ekos Endowave, Omniwave
catheter à 3 lumières , avec multiples transducteurs US
émettant US haute fréquence et basse energie
« détruit » les mèches de fibrine du thrombus
,facilitant l exposition des récepteursdu
plasminogène à la drogue fibrinolytique injectée
localement
Pas d’effet mécanique , au contraire des autres
systèmes, mais probable temps d’infusion
plus prolongé
RtpA: 2mg/H pendant 5H ,puis 1mg/h- MAX: 20mg
Fragmentation et fibrinolyse
PercutaneousTerotola Device
« moins…. » coûteux (500E)
Voie latérale
Guide 0,025
Panier 9mm
Longueur 120mm
Vitesse rotation 3000 rpm
Traitement de la thrombose veineuse
Principes techniques
- Fragmentation du thrombus et fibrinolyse (1-3 105 UI UK)
- 10 mn après : thrombo-aspiration
- ATP - endoprothèse des sténoses sous-jacentes
- Critère de succès : bon flux veineux
- Risque d'EP faible
- Attention au risque d'embolies issues de l'amont
Prise en charge de la maladie
TVPMS d’effort (Paget-Schroetter)
SYNDROME POST THROMBOTIQUE:10 à 45%
<3 days
Homme 17 ans, TVPMS aiguë après effort physique intense. Oedème
important du MS et douleurs. Prise en charge à H+48
Prise en charge de la maladie
SVCS malins
- Thrombose VCS → apparition ou aggravation brutale symptômes
- SVCS neurologiques (troubles de conscience ou de comportement)
- Fibrinolyse à risque
- Thrombolyse en une séance si possible
- Restaurer le flux d'un seul côté (veines MS + jugulaires +++)
- SCVS avec thrombose aiguë : HBPM 3 semaines
- AVK si syndrome d'hypercoagulabilité paranéoplasique
Homme, 43 ans
-- Adénocarcinome poumon
- Hospitalisation pour état comateux avec
apathie, obnubilation et agressivité
- Oedème et douleur des 2 MS
- Scanner encéphalique normal
- Contre-indication à la fibrinolyse
J 0: thrombo-aspiration, fragmentation par cathéter et ballon, ATP-EP de la
sténose. Traitement post-opératoire : Héparine au PS bras droit
J + 4: Re-thrombose. Traitement par thrombo-aspiration, fogartisation, fibrinolyse
locale
J + 7 : Re-thrombose. Traitement par thrombo-aspiration, fragmentation avec un
panier. Héparine PS bras droit 8 jours. Disparition du SVCS. Décès à M+2
Prise en charge de la maladie
SVCS ou TVPMS secondaires à des cathéters
- SVCS le plus souvent dû à un cathéter mal placé et une
sténose sous-jacente
- TVPMS souvent due à un syndrome du défilé thoraco-brachial
- Cathéter bien placé : anticoagulation, FDT-CDT ou TPM
- Cathéter mal placé : retrait cathéter, TPM et ATP +/- stent
- ATP pour les sténoses sous-jacentes moins efficace que les stents
6mois plus tard
Femme de 55 ans, Cancer du rectum avec métastases pulmonaires traitées
par chimiothérapie via une chambre implantable. Apparition brutale d'un
œdème en pèlerine, et d'une dyspnée avec orthopnée.
Conclusions
Intérêt des TEV dans les TVPMS et SVCS très symptomatiques
Privilégier le traitement en une séance par TPM +++