Laparoscopic management of genital prolapse
publicité
TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DES PROLAPSUS GENITAUX J.B. Dubuisson, M.D. S. Jacob, M.D. J.M. Wenger, M.D. J.P. spinosa, M.D. Hôpitaux Universitaires de Genève Departement de Gynécologie et Obstétrique 30 Bd de la Cluse 1211 Geneve 14, Suisse Correspondance et Tirés à part: Prof JB Dubuisson, médecin-chef Departement de Gynécologie et Obstétrique 30, bd. de la Cluse – 1211 Genève 14 Tel : +44.22.382.43.22 / Fax : +41.22.382.41.88 [email protected] 1 Les progrès réalisés en chirurgie laparoscopique lors de ces dernières années permettent de faire maintenant des interventions gynécologiques complexes par laparoscopie, en particulier les cures de prolapsus génital avec des résultats fort intéressants. Nous rapportons dans cet article les principales techniques laparoscopiques de cure de prolapsus génital que nous avons l’habitude de réaliser. Il faut rappeler que les techniques laparoscopiques sont proches des techniques classiques de laparotomie ayant démontré leur intérêt. Les techniques, que nous allons décrire, ont l’avantage de réaliser le traitement complet du prolapsus génital, sans entraîner de cicatrice vaginale, limitant ainsi les risques de dyspareunie chez les patientes sexuellement actives. Mots clés/Key words : Prolapsus génital, cystocèle, hystéroptose, rectocèle, laparoscopie, promontofixation, suspension utérine latérale, colporraphie. Genital prolapse; cystocele, hysterocele, rectocele, operative laparoscopy, sacrocolpopexy, lateral uterine suspension, colporrhaphy. 2 INTRODUCTION Depuis une quarantaine d’années, de nombreuses techniques de cure de prolapsus génital ont été publiées. Le but de chacune de ces techniques est de suspendre correctement le fond vaginal, l’utérus (quand il est encore présent), la vessie et le rectum, ainsi que de reconstruire le plancher pelvien. Avant les années 1988-1990, les cures de prolapsus étaient toutes réalisées par voie vaginale ou par laparotomie. Grâce aux progrès de l’instrumentation, des videocaméras, et avec l’expérience plus grande des chirurgiens en laparoscopie, les cures de prolapsus génital sont maintenant réalisables dans d’excellentes conditions par laparoscopie. La technique laparoscopique la plus fréquemment pratiquée est la promontofixation ou sacrocolpopéxie avec prothèse, selon la technique classique par laparotomie (1-4). Il faut rappeler que la promontofixation par laparotomie est jusqu’à ce jour la technique de réfèrence, en matière de cure de prolapsus. En effet, personne ne conteste les excellents résultats anatomiques et fonctionnels obtenus avec cette technique. La technique de suspension latérale laparoscopique avec prothèse a été publiée en 1998 (5), inspirée de la technique de suspension antéro-latérale de Kapandji effectuée par laparotomie (6). Dans notre technique initiale publiée en 1998, la suspension latérale colpo-utérine utilisait deux bandelettes de mersilène. Après évaluation des résultats de ce groupe de patientes, nous avons été amenés à modifier notre technique, en utilisant une seule bandelette placée en “hamac” transversal, fixée à sa partie moyenne par quelques points au fascia pubocervical et à l’anneau pubocervical, et suspendue par ses extrêmités à l’aponévrose du muscle oblique externe. Nous nous sommes aperçus que la seconde bandelette transversale, postérieure, fixée à sa partie 3 moyenne au septum rectovaginal et au torus uterinum, n’apportait aucun bénéfice et augmentait le risque d’érosion vaginale postérieure par exposition de la prothèse. Nous avons donc supprimé la seconde bandelette et traitons le compartiment postérieur, d’une part par un patch de mersilène de dimension adaptée, appliqué sur le septum rectovaginal, prenant appui sur les muscles lévateurs de l’anus et, d’autre part, par le réattachement des ligaments utéro-sacrés au torus uterinum. Cette nouvelle technique est plus simple, et évite le risque d’exposition de prothèse. Par ailleurs, elle assure le traitement complet du prolapsus génital sans temps opératoire au niveau du promontoire, évitant ainsi de prendre des risques hémorragiques et de faire des dépéritonisations étendues. La suspension latérale offre en plus d’excellents résultats (tableau 1). La technique de suspension colpo-utérine sans prothèse comporte, d’une part des plicatures des fascias (colporraphies antérieure et postérieure) et, d’autre part, le réattachement des ligaments utérosacrés. Cette technique est facile, rapide, n’utilise pas de prothèse, et est donc sans risque d’érosion muqueuse. Elle reconstruit le plancher pelvien de façon satisfaisante, à condition que les tissus pelviens soient de bonne qualité. Elle est intéressante chez la femme sexuellement active en périménopause, car elle réalise un veritable “lifting “ vaginal, sans cicatrice vaginale et sans matériel étranger. 4 TECHNIQUE OPERATOIRE PREPARATION DE LA PATIENTE Toutes les patientes reçoivent en préopératoire une préparation intestinale, comme suit : régime sans résidu les cinq jours précedents, associé à une dose de Colophos Solution® (Spirig laboratories, Suisse) per os deux jours avant. Un lavement rectal est prescrit la veille. Une anesthésie générale avec intubation trachéale est réalisée dans tous les cas. LAPAROSCOPIE La patiente doit être installée en position gynécologique avec les cuisses modérément écartées et modérément surélevées. Après désinfection et champage appropriés, un manipulateur utérin est fixé au col (en cas d’utérus présent) (7) pour faciliter l’exposition des cul-de-sacs et la mobilisation utérine, puis un cathéter de Folley est placé dans la vessie. Après pneumopéritoine et introduction du vidéolaparoscope de 10 mm dans l’ombilic (ou au-dessus de celui-ci en cas de gros utérus), trois trocarts suspubiens sont mis en place. Deux d’entre eux de 5 mm sont insérés latéralement, 3-4 cm au-dessus des crêtes iliaques ; le troisième est placé à mi-distance entre l’ombilic et le pubis. La cavité abdominale est alors inspectée avec soin, ainsi que le pelvis. La sévérité du prolapsus des trois compartiments est précisée, sans négliger la cystocèle latérale, l’éventuelle entérocèle et la qualité des ligaments utérosacrés est évaluée. TECHNIQUE OPERATOIRE DE LA PROMONTOFIXATION LAPAROSCOPIQUE Les différentes étapes sont effectuées par laparoscopie. 5 La première étape est la dissection des fascias endopelviens. Le deuxième assistant, placé entre les membres inférieurs de la patiente, assure l’exposition du cul-de-sac postérieur à l’aide d’un long tampon monté ou d’une valve malléable; ce qui facilite grandement le clivage rectovaginal et vésicovaginal. La paroi vaginale postérieure et le septum rectovaginal sont libérés du rectum. Pour ce faire, le péritoine est incisé entre la racine des ligaments utérosacrés et le rectum, puis le rectum est clivé sur la ligne médiane et latéralement. La dissection atteint toujours le plancher pelvien avec la libération de la face supérieure des muscles lévateurs de l’anus, en arrière et en dehors de la paroi vaginale postérieure. La paroi vaginale antérieure et le fascia pubocervical sont alors libérés de la vessie. Il est important que la libération intéresse toute la surface de la cystocèle, en particulier latéralement, en contrôlant la situation de l’uretère. Cette dissection peut être délicate chez la femme ménopausée à paroi vaginale mince. La deuxième étape est la préparation du promontoire. L’incision du péritoine est faite sur le promontoire, à droite de l’intestin, après avoir repéré l’uretère droit. Elle se prolonge toujours verticalement, selon le futur trajet de la bandelette. Les vaisseaux présacrés sont alors coagulés pour éviter toute hémorragie lors du passage des points dans le promontoire. 6 La troisième étape est l’hystérectomie, si nécessaire. En présence d’une pathologie utérine bénigne associée, une hystérectomie peut être indiquée, toujours discutée en préopératoire avec la patiente. En cas d’indication, si le col est normal, nous pratiquons préférentiellement une hystérectomie subtotale, plutôt qu’une totale. En effet, l’hystérectomie totale augmente le risque d’infection et d’érosion secondaire de la prothèse au niveau du fond vaginal. La quatrième étape est la promontofixation du fond vaginal et de l’utérus avec une bandelette prothétique. Une bande de polypropylène de moins de 8 cm de long (longueur adaptée à la sévérité de la descente du fond vaginal) et de 3 à 4 cm de large (prolène, Ethicon) est découpée. L’une des extrêmités est coupée longitudinalement de façon à obtenir deux bras. Après introduction dans l’abdomen par le trocart de 10 mm, l’un des bras de cette extrêmité est fixé au fascia pubocervical par quelques points de polyester (Ethibon O, sur aiguille courbe de 26 mm, Ethicon). Le deuxième bras de cette extrêmité est fixé à la partie postérieure de l’isthme ou au fond vaginal, au fascia rectovaginal et aux muscles lévateurs de l’anus. L’autre extrêmité de la bandelette est alors fixée au promontoire par des points séparés (Ethibon). La tension de la bandelette est ensuite ajustée pour que le fond vaginal et l’utérus soient suspendus au niveau désiré. La cinquième étape est la repéritonisation du cul-de-sac vésico-utérin, du cul-de-sac de Douglas (ou vésicorectale en l’absence d’utérus) et de la région du promontoire. Elles sont réalisées par des surjets de Vicryl 2-0. Il est important de bien enfouir la bandelette pour éviter la survenue éventuelle d’occlusion postopératoire. TECHNIQUE OPERATOIRE DE LA SUSPENSION LATERALE AVEC BANDELETTE 7 La technique inclut les étapes suivantes, toutes réalisées par laparoscopie. La première étape est la dissection des fascia endopelviens. La paroi vaginale postérieure et le septum rectovaginal sont disséqués du rectum en premier. Pour ce faire, le péritoine est incisé entre la racine des ligaments utérosacrés et le rectum, puis le rectum est clivé sur la ligne médiane et latéralement. La dissection atteint toujours le plancher pelvien avec la libération de la face supérieure des muscles lévateurs de l’anus, en arrière et en dehors de la paroi vaginale postérieure. La paroi vaginale antérieure et le fascia pubocervical sont alors libérés de la vessie. Il est important que la libération intéresse toute la surface de la cystocèle, en particulier latéralement, en contrôlant la situation de l’uretère. La deuxième étape est l’ hystérectomie si nécessaire. Nous préférons, comme pour la promontofixation, la réalisation d’une hystérectomie subtotale. Il est évident que la mise en place et la fixation de la bandelette sont plus faciles en l’absence d’utérus. La troisième étape est la colporraphie antérieure. La colporraphie antérieure consiste en la réalisation de plicatures du fascia pubocervical par des bourses d’Ethibon O. Le toucher vaginal permet d’évaluer la qualité de la reconstruction. Les plicatures renforcent le fascia pubocervical, sur lequel sera appliquée la languette antérieure de la bandelette. Tous les points doivent être extramuqueux pour prévenir le risque ultérieur d’érosion et d’infection. La quatrième étape est la suspension latérale du fond vaginal et de l’utérus avec une bandelette placée comme un hamac transversal. Une longue bandelette de polyester de 30 cm de long (mersilène, Ethicon) est préparée. Sa largeur est de 3 cm au niveau de ses extrêmités, et varie de 3 cm à 12 cm à sa partie médiane, dépendant de la présence ou non de l’utérus et de la sévérité de la cystocèle er de la rectocèle. La 8 bandelette est ensuite introduite dans l’abdomen par le trocart de 10 mm. En cas d’hystérectomie subtotale (ou totale), la languette postérieure de la partie moyenne de la bandelette est fixée de chaque côté aux muscles lévateurs de l’anus par des points séparés d’Ethibon O. La languette postérieure est alors appliquée sur la face postérieure du vagin et son fascia rectovaginal, fixée par quelques points non transfixiants d’Ethibon 0. En cas de conservation utérine, le fascia rectovaginal est renforcé par un patch de mersilène. Il est découpé selon la surface de la rectocèle (6 à 8 cm de haut et 4 à 6 cm de large). Ce patch est fixé de chaque côté aux muscles lévateurs de l’anus par des points séparés non transfixiants d’Ethibon O. Dans tous les cas, la partie moyenne de la bandelette et sa languette antérieure sont suturés à la face antérieure de l’isthme utérin et au fascia pubocervical par 2 à 5 points de polyester (Ethibon 0), ou au fond vaginal en cas d’hystérectomie antérieure. Le hamac transversal est tendu en sous-péritonéal, puis immobilisé dans la paroi abdominale antérolatérale en “Tension Free”, selon le principe du TVT. Pour ce faire, il faut réaliser un tunnel sous-péritonéal de chaque côté allant jusqu’au-dessus des crêtes iliaques. Une courte incision cutanée de 3 mm est faite 2 cm au-dessus, et 4 cm en arrière de l’épine antéro-supérieure. Par cette incision, une pince laparoscopique de type “Manhes” est introduite, perfore l’aponévrose du muscle oblique externe, puis avance en sous-péritonéal, passe sous le ligament rond homolatéral et sort dans le culde-sac vésical. Cette tunnelisation est facile, sans danger, se faisant sous contrôle visuel. De chaque côté, l’extrêmité de la bandelette est prise par la pince et tirée dans la paroi, jusqu’à l’incision cutanée. La tension du hamac est ajustée pour que le fond vaginal soit au niveau désiré. L’ajustage se fait après exsufflation temporaire du CO2, 9 pour se rapprocher des conditions physiologiques. Comme dans le procédé du TVT, la bandelette appliquée se colle peu à peu à la paroi abdominale et assure la suspension définitive. A la fin de la laparoscopie, les extrêmités restantes dépassant la peau sont coupées et enfouies. Le réattachement de la partie sacrée des ligaments utérosacrés au torus uterinum est alors fait par quelques points d’Ethibon 0. La cinquième étape est la repéritonisation du cul-de-sac vésico-utérin et du cul-de-sac de Douglas (ou vésico-rectale en l’absence d’utérus), par quelques surjets de vicryl 2/0, afin de bien enfouir la bandelette. TECHNIQUE OPERATOIRE DES COLPORRAPHIES ET DU REATTACHEMENT DES LIGAMENTS UTEROSACRES SANS BANDELETTE Tous les gestes sont pratiqués par laparoscopie. La première étape est la dissection des fascias endopelviens, comme décrite précédemment. La paroi vaginale postérieure et le septum rectovaginal sont dissequés du rectum en premier. La dissection atteint toujours le plancher pelvien avec la libération de la face supérieure des muscles lévateurs de l’anus, en arrière et en dehors de la paroi vaginale postérieure. La paroi vaginale antérieure et le fascia pubocervical sont alors libérés de la vessie. Il est important que la libération intéresse toute la surface de la cystocèle, en particulier latéralement. La deuxième étape qui consiste à faire une hystérectomie subtotale, plus rarement totale, est rarement envisagée avec cette technique. Cette technique est, en effet, plutôt 10 destinée aux jeunes femmes sexuellement actives. La troisième étape est la colporraphie antérieure et postérieure. La colporraphie antérieure consiste en la réalisation de plicatures qui renforcent le fascia pubocervical, par des bourses d’Ethibon O. Le toucher vaginal permet d’évaluer la reconstruction antérieure. Les points sont extramuqueux. Ces plicatures réalisent une véritable plastie vaginale antérieure, ce qui est important chez la femme sexuellement active. La colporraphie postérieure consiste à attacher la partie postérolatérale du vagin aux muscles lévateurs de l’anus, puis de faire quelques plicatures du fascia rectovaginal par des points non transfixiants d’Ethibon 0. La quatrième étape est la correction de la descente utérine ou du fond vaginal. Cette étape inclut d’abord le réattachement des ligaments utérosacrés au torus uterinum par quelques points d’Ethibon 0. Cette plastie des ligaments utérosacrés suffit en général pour remonter l’utérus ou pour traiter son hypermobilité. Dans certains cas, la correction n’est pas suffisante. La suspension colpo-utérine aux ligaments de Cooper est alors pratiquée. Ce procédé personnel est la suspension de l’isthme antérieur et des surfaces antéro-supérieures du vagin (cystocèle latérale) à la partie postérieure des ligaments de Cooper. Il suffit d’ouvrir le péritoine sur 2 cm, entre le ligament rond et le ligament ombilical, pour accéder directement au ligament de Cooper. Deux points d’ Ethibon 0 noués sans traction de chaque côté suffisent à assurer la colposuspension. La cinquième étape est la repéritonisation vésico-utérine, du cul-de-sac de Douglas, ou vésico-rectale en cas d’utérus absent. 11 Opérations associées En présence d’une incontinence urinaire d’effort ou lorsque le bilan urodynamique révèle un important défaut de transmission, un procédé de Burch laparoscopique est associé. Après dissection de l’espace de Retzius, la colposuspension antérieure est effectuée à l’aide de 2 sutures d’Ethibon 0 de chaque côté, prenant la paroi antérieure du vagin près de la jonction urètro-vésicale et la partie antérieure du ligament de Cooper. Une antibiothérapie prophylactique est prescrite systématiquement. La patiente est autorisée à quitter l’hopital dès que le transit intestinal et les mictions sont rétablis normalement. 12 DISCUSSION Les innovations observées dans l’instrumentation laparoscopique combinées à l’expérience croissante des chirurgiens ont permis de pratiquer des interventions de plus en plus complexes par laparoscopie exclusive. Plusieurs auteurs, nous-mêmes en particulier, ont rapporté leurs résultats à court et moyen terme de la chirurgie laparoscopique du prolapsus (9-12). La promontofixation par laparotomie est considérée comme l’intervention de référence pour le traitement des prolapsus génitaux. Pour cette technique opératoire, la voie laparoscopique remplace peu à peu la laparotomie. La laparoscopie est particulièrement indiquée chez les femmes sexuellement actives, en raison du risque réduit de dyspareunie, du fait de l’absence de cicatrices vaginales (13). Les complications majeures sont de l’ordre de 2.5 %, fréquence comparable à celle observée avec la spinofixation. Dans une publication récente de 140 cas consécutifs de promontofixations avec bandelette par laparoscopie, Higgs et al (15) ont noté un taux faible de complications incluant 2 cas de perforation vésicale, 2 cas de perforation intestinale et 1 cas de conversion par laparotomie. Selon le Medline database 19722002, les taux de guérison sont supérieurs à 90 %, plus élevés que ceux obtenus après spinofixation (14). Cependant, Higgs et al (15) observent une excellente suspension du fond vaginal dans 92 % des cas, avec toutefois une récidive dans 38 % des cas (autres compartiments) et avec un taux de réintervention de 16 % avec un suivi 66 mois (66 patientes). La suspension latérale laparoscopique comporte une colporraphie antérieure, le réattachement des ligaments utérosacrés à l’isthme ainsi que la suspension latérale de l’isthme utérin et des fascias vaginaux antérieur (fascia pubocervical) et postérieur 13 (septum rectovaginal) à l’aide d’une bandelette. Cette réparation est conforme aux objectifs anatomiques de correction des délabrements tissulaires pelviens. Cette technique qui renforce les structures latérales est compatible avec la théorie des supports pelviens décrits par De Lancey (16). Les délabrements des niveaux 1 et 2 sont corrigés par la technique de suspension latérale du vagin et de l’anneau péricervical, grâce à la bandelette et au réattachement des ligaments uterosacrés. La reconstruction du support antérieur est assurée par les plicatures du fascia pubocervical (colporraphie antérieure) et la mise en place de la languette antérieure de la bandelette à son niveau. La reconstruction du support postérieur est assurée par la mise en place de la languette postérieure amarrée aux muscles lévateurs de l’anus et au septum rectovaginal. Il est important de rappeler que ces deux techniques ne peuvent traiter un éventuel prolapsus rectal vrai associé que si la dissection rectale est menée très latéralement, avec fixation latérorectale des bandelettes, techniques qui ne concernent pas notre sujet d’article. Dans le traitement laparoscopique du prolapsus génital, le choix entre la promontofixation et la suspension latérale est matière à débat. Les complications graves, en particulier digestives ou vasculaires, ne sont pas observées avec la suspension latérale laparoscopique ; le taux global de complications est de 2.8 % dans notre série. Des complications graves sont décrites avec la promontofixation laparoscopique, mais elles sont rares. Nezhat et coll. (2) ont rapporté une série de 15 patientes opérées de promontofixation laparoscopique. Une patiente a présenté une conversion en urgence en laparotomie. Une autre a été victime d’une plaie grave des vaisseaux présacrés durant la dissection du promontoire. Le risque d’observer une blessure vasculaire (vaisseaux présacrés, veine iliaque primitive gauche) n’est pas 14 spécifique à la voie d’abord laparoscopique. En effet, cette complication a été observée avec une fréquence de 1,6 % à 4 % par laparotomie (17-19). Bien qu’aucune complication infectieuse grave n’ait été rapportée après promontofixation laparoscopique, le risque d’ostéite sacrée existe, en théorie. Une telle complication a été observée après promontofixation par laparotomie (20). Etant donné les résultats anatomiques et fonctionnels satisfaisants observés après promontofixation (3) et après suspension latérale (5, 7), nous pouvons confirmer que la voie laparoscopique est une voie d’abord intéressante pour la cure de prolapsus génital. L’érosion vaginale provoquée par la bandelette (ou exposition de la bandelette) est une complication qui peut s’observer après promontofixation laparoscopique (17). Higgs et coll (15) rapportent un taux d’érosion de 6 % avec le prolène. Récemment, Bensinger et coll (24) ont publié une étude rétrospective de 121 patientes traitées par promontofixation avec bandelette par laparotomie, divisées en trois groupes. Dans les groupes 1 et 2, une hystérectomie y était associée, respectivement subtotale et totale. Le groupe 3 correspondait aux patientes ayant déjà subi une hystérectomie. Toutes les érosions sont survenues dans le groupe 2 avec hystérectomie totale (8.2 %, 95 % CI 2.3 %-19.6 %, p = .0389). Ainsi, il y a sept fois plus de risque d’érosion si l’hystérectomie est totale que si l’hystérectomie est subtotale. Dans notre expérience, nous avions aussi observé ce type de complications avec notre technique antérieure de suspension latérale (9), mais depuis que nous faisons notre récente technique (depuis 2003), le taux d’érosion est faible. La technique de Kapandji a été initialement critiquée, quelle que soit la voie d’abord par laparotomie (6) ou laparoscopie (23), car le procédé original de Kapandji est une colpoisthmo-cystopexie, c’est-à-dire une suspension antérieure qui augmente le risque de 15 développer une rectocèle ou une élytrocèle (21). Mais le risque de récidive postérieure est très faible avec notre technique qui est une suspension latérale et non une suspension antérieure. D’autant plus que nous réalisons le traitement complet du compartiment postérieur par la mise en place d’un patch rectovaginal amarré aux lévateurs de l’anus et par le réattachement des ligaments utérosacrés avec occlusion du cul-de-sac du Douglas. Ces procédés traitent la béance vulvovaginale, souvent associée à une rectocèle, dont les patientes sexuellement actives se plaignent. Bien que la promontofixation et la suspension latérale laparoscopiques peuvent s’associer à une hystérectomie, ces techniques sont particulèrement indiquées chez les femmes qui désirent un traitement conservateur et garder une activité sexuelle sans risque de dyspareunie du fait de l’absence de cicatrice vaginale. Les contre-indications de la voie laparoscopique sont bien définies. Elles concernent essentiellement les adhérences pelviennes et abdominales sévères, la plupart du temps secondaires à des laparotomies itératives, à une péritonite pelvienne ou à des interventions intestinales. L’obésité, les affections cardiaques ou respiratoires entrent aussi en ligne de compte. En présence de contre-indication à la laparoscopie, la voie vaginale est à envisager, sous anesthésie loco-régionale. Une contre-indication évidente de la laparoscopie est l’expérience limitée du chirurgien en chirurgie laparoscopique. Le choix d’une technique laparoscopique de cure de prolapsus sans bandelette est aussi un sujet de discussion. Dans la technique sans bandelette, l’un des principaux temps opératoires est le réattachement des ligaments utérosacrés. Or, ces ligaments ne sont pas toujours de bonne qualité. Ceci est corroboré par un travail récent d’évaluation histopathologique de ces ligaments réalisé par Cole et coll. (25). Ces ligaments ont été disséqués sur 14 hémipelvis féminins provenant de 7 cadavres (6/7 16 avaient subi une hystérectomie). Chez seulement 3 échantillons, des structures associant collagène et élastine ont été identifiées. Les ligaments sont donc souvent inconsistants, en particulier chez les femmes âgées ayant déjà bénéficié d’une hystérectomie. Cette technique ne parait donc indiquée que chez les femmes ayant une structure pelvienne musculo-ligamentaire d’assez bonne qualité. On peut donc discuter cette technique chez les femmes en préménopause, ayant un prolapsus modéré, se plaignant surtout d’un élargissement gênant du vagin. Quoi qu’il en soit, l’existence des paramètres de haut risque de récidive (obésité, diabète, amaigrissement rapide, bronchite chronique, prolapsus récidivant) justifie l’utilisation de bandelette. La conservation de l’utérus au cours d’une cure de prolapsus est aussi matière à réfléxion. Dans une étude prospective récente, comparant un groupe de patientes traitées par promontofixation avec conservation utérine et un groupe de patientes traitées par promontofixation et hystérectomie, Constantini et coll. (26) ont obtenu des résultats semblables en ce qui concerne la cure de prolapsus. La principale cause du prolapsus est le délabrement du plancher pelvien et l’utérus n’a pas de rapport direct. CONCLUSIONS Le traitement laparoscopique des prolapsus génitaux est maintenant reconnu du fait de ses avantages précedemment décrits. Il restera encore à évaluer ses indications spécifiques et ses résultats à long terme. 17 REFERENCES 1. Vancaillie, T.G.; Schuessler, W. Laparoscopic bladder neck suspension. J. Laparoendosc. Surg. 1991, 1, 169-175 2. Nezhat, C.H.; Nezhat, F.; Nezhat, C. Laparoscopic sacral colpopexy for vaginal vault prolapse. Obstet. Gynecol. 1994, 84, 885-888 3. Wattiez, A. ; Mashiach, R. ; Donoso, M. Laparoscopic repair of vaginal vault prolapse Curr. Opin. Obstet. Gyneco.l 2003, 4;315-9 4. Mahendran, D.; Prashar, S.; Smith, A.R.B.; Murphy, D. Laparoscopic sacrocolpopexy in the management of vaginal vault prolapse. Gynaecol. Endosc. 1996, 5, 217-222 5. Dubuisson, J.B.; Chapron, C. Laparoscopic iliac colpo-uterine suspension for treatment of genital prolapse using two meshes. A new operative technique. J. Gynecol. Surg. 1998, 14, 153-159 6. Kapandji, M. Cure des prolapsus uro-génitaux par colpo-isthmo-cystopexie par bandelettes transversales et la douglassoraphie ligamento-péritonéale étagée et croisée. Ann. Chir. 1967, 21, 321-328 7. Chapron, C.; Dubuisson, J.B.; Aubert, V.; Morice, P.; Garnier, P.; Aubriot, F.X.; Foulot, H. Total laparoscopic hysterectomy preliminary results. Hum. Reprod. 1994, 9, 18 2084-2089 8. Bump, R.C.; Mattiasson, A.; Brubaker, L.P.; De Lancey, J.O.L.; Klarskow, P.; Shull. B.L.; Smith, A.R.B. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfonction. Am. J. Obstet. Gynecol. 1996, 175, 10-17 9. Dubuisson, J.B.; Chapron, C.; Fauconnier, A.; Babaki-Fard, K.; Dendrinos, S. Laparoscopic management of genital prolapse : lateral suspension with two meshes. Gynaecological Endoscopy 2000, 9, 363-368 10. Walsh, D.J.; Liu, C.Y. Laparoscopic vaginal vault suspension (high McCall procedure) : a review of 55 cases. Gynaecol. Endosc. 1997, 6, 35-39 11. Lam, A.; Rosen, D. A new laparoscopic approach for enterocele repair. Gynaecol. Endosc.1997, 6, 211-217 12. Vancaillie, T.G. Laparoscopic colposuspension and pelvic floor repair. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 1997, 9, 244-246 13. Wattiez, A.; Canis, M.; Alexandre, F.; Pomel, C.; Bhoughizane, S.; Pouly, J.L.; et al. Laparoscopic approach to total pelvic prolapse. J. Am. Ass. Gynecol. Laparosc. 1995, 2, 59-63 14.Beer, M. ; Kuhn, A. ; Surgical techniques for vault prolapse: a review of the literature 19 European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2005, 119, 144-155 15. Higg, P.J. ; Chua, H.L. ; Smith, A.R.B. BJOG 2005, 112, 1134-1138 16. De Lancey, J.O. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1992, 166, 1717-1724. 17. Hardiman, P.J.; Drutz, H.P. Sacrospinous vault suspension and abdominal colposacropexy : success rates and complications. Am. J. Obstet. Gynecol. 1996, 175, 612-616 18. Sutton, G.P.; Addison, W.A.; Livengood, C.H.; Hammond, C.B. Life threatening hemorrage complicating sacral colpopexy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1981, 140, 836-837 19. Valaitis, S.R. ; Stanton, S.L. Sacrocolpopexy : a retrospective study of a clinician's experience. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1994, 101, 518-522 20. Lefranc, J.P.; Blondon, J.; Robert, A.H.G. Chirurgie des prolapsus génitaux par voie abdominale. Expérience de la clinique chirurgicale et gynécologique de la Salpêtrière. J. Chir. (Paris) 1983, 120, 401-406 21. Hoff, J. ; Manelfe, A. ; Portet, A. ; Giraud, C. Promontofixation ou suspension par bandelette transversale ? Etude comparée de ces deux techniques dans le traitement 20 des prolapsus génitaux. Ann. Chir. 1984, 38, 363-367 22. Rimailho, J.; Talbot, C.; Bernard, J.D. ; Hoff, J. ; Becue, J. L'hystéropexie antérolatérale par voie abdominale. Résultats et indications. A propos d'une série de quatrevingt-douze patients. Ann. Chir. 1993, 47, 244-249 23. Cornier, E.; Madelenat, P. Hysteropexie selon M. Kapandji: Technique percoelioscopique et résultats préliminaires. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 1994, 23, 378-385 24. Bensinger, G. ; Lind, L. ; Lesser, M. ;Guess, M. ;Winkler, H.A. Abdominal sacral suspensions: analysis of complications using permanent mesh, Am J Obstet Gynecol 2005,193,2094-2098 25. Cole, E.E. ; Leu,P.B. ;Gomelsky, A. ;Revelo,P. ;Shappel,H. ;Scarpero,H. M. ; Dmochowski,R.R. Histopathological evaluation of the uterosacral ligament : is this a dependable structure for pelvic reconstruction ?, BJU International 2005,97, 345-348 26. Costantini E; Mearini, L. ; Bini, V. ; Zucchi,A. ; Mearini, E. ; Porena, M. Uterus preservation in surgical correction of urogenital prolapse European Urology, 2005;48:642-649 21 Tableau 1. Suspension latérale laparoscopique avec bandelette: paramètres pré et postopératoires du prolapsus (n=115 patientes, suivi: 9.42+/-6.30 (1-27) mois) (résultats non publiés). Pre-op Post-op Genital prolapse n % n % Stage 0 1 2 3 4 8 3 58 45 1 6.9 2.6 50.4 39.2 0.9 112 1 2 0 0 97.4 0.9 1.7 0 0 Hystérocèle Stage 0 1 2 3 4 9 33 52 18 3 7.8 28.7 45,3 15.6 2,6 111 1 3 0 0 96,5 0.9 2,6 0 0 Posterior Vaginal Wall 16 37 53 9 0 13.9 32.2 46.1 7.8 0 105 7 2 1 0 91.3 6 1.7 0.9 0 Anterior Vaginal Wall Stage 0 1 2 3 4 22
