Laparoscopic management of genital prolapse

TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DES PROLAPSUS GENITAUX
J.B. Dubuisson, M.D.
S. Jacob, M.D.
J.M. Wenger, M.D.
J.P. spinosa, M.D.
Hôpitaux Universitaires de Genève
Departement de Gynécologie et Obstétrique
30 Bd de la Cluse
1211 Geneve 14, Suisse
Correspondance et Tirés à part:
Prof JB Dubuisson, médecin-chef
Departement de Gynécologie et Obstétrique
30, bd. de la Cluse – 1211 Genève 14
Tel : [phone] / Fax : [phone]
[email protected]
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Les progrès réalisés en chirurgie laparoscopique lors de ces dernières années
permettent de faire maintenant des interventions gynécologiques complexes par
laparoscopie, en particulier les cures de prolapsus génital avec des résultats fort
intéressants. Nous rapportons dans cet article les principales techniques
laparoscopiques de cure de prolapsus génital que nous avons l’habitude de réaliser. Il
faut rappeler que les techniques laparoscopiques sont proches des techniques
classiques de laparotomie ayant démontré leur intérêt. Les techniques, que nous allons
décrire, ont l’avantage de réaliser le traitement complet du prolapsus génital, sans
entraîner de cicatrice vaginale, limitant ainsi les risques de dyspareunie chez les
patientes sexuellement actives.
Mots clés/Key words :
Prolapsus génital, cystocèle, hystéroptose, rectocèle, laparoscopie, promontofixation,
suspension utérine latérale, colporraphie.
Genital prolapse; cystocele, hysterocele, rectocele, operative laparoscopy,
sacrocolpopexy, lateral uterine suspension, colporrhaphy.
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INTRODUCTION
Depuis une quarantaine d’années, de nombreuses techniques de cure de prolapsus
génital ont été publiées. Le but de chacune de ces techniques est de suspendre
correctement le fond vaginal, l’utérus (quand il est encore présent), la vessie et le
rectum, ainsi que de reconstruire le plancher pelvien. Avant les années 1988-1990, les
cures de prolapsus étaient toutes réalisées par voie vaginale ou par laparotomie. Grâce
aux progrès de l’instrumentation, des videocaméras, et avec l’expérience plus grande
des chirurgiens en laparoscopie, les cures de prolapsus génital sont maintenant
réalisables dans d’excellentes conditions par laparoscopie.
La technique laparoscopique la plus fréquemment pratiquée est la promontofixation ou
sacrocolpopéxie avec prothèse, selon la technique classique par laparotomie (1-4). Il
faut rappeler que la promontofixation par laparotomie est jusqu’à ce jour la technique de
réfèrence, en matière de cure de prolapsus. En effet, personne ne conteste les
excellents résultats anatomiques et fonctionnels obtenus avec cette technique.
La technique de suspension latérale laparoscopique avec prothèse a été publiée en
1998 (5), inspirée de la technique de suspension antéro-latérale de Kapandji effectuée
par laparotomie (6). Dans notre technique initiale publiée en 1998, la suspension
latérale colpo-utérine utilisait deux bandelettes de mersilène. Après évaluation des
résultats de ce groupe de patientes, nous avons été amenés à modifier notre technique,
en utilisant une seule bandelette placée en “hamac” transversal, fixée à sa partie
moyenne par quelques points au fascia pubocervical et à l’anneau pubocervical, et
suspendue par ses extrêmités à l’aponévrose du muscle oblique externe. Nous nous
sommes aperçus que la seconde bandelette transversale, postérieure, fixée à sa partie
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moyenne au septum rectovaginal et au torus uterinum, n’apportait aucun bénéfice et
augmentait le risque d’érosion vaginale postérieure par exposition de la prothèse. Nous
avons donc supprimé la seconde bandelette et traitons le compartiment postérieur,
d’une part par un patch de mersilène de dimension adaptée, appliqué sur le septum
rectovaginal, prenant appui sur les muscles lévateurs de l’anus et, d’autre part, par le
réattachement des ligaments utéro-sacrés au torus uterinum. Cette nouvelle technique
est plus simple, et évite le risque d’exposition de prothèse. Par ailleurs, elle assure le
traitement complet du prolapsus génital sans temps opératoire au niveau du
promontoire, évitant ainsi de prendre des risques hémorragiques et de faire des
dépéritonisations étendues. La suspension latérale offre en plus d’excellents résultats
(tableau 1).
La technique de suspension colpo-utérine sans prothèse comporte, d’une part des
plicatures des fascias (colporraphies antérieure et postérieure) et, d’autre part, le
réattachement des ligaments utérosacrés. Cette technique est facile, rapide, n’utilise
pas de prothèse, et est donc sans risque d’érosion muqueuse. Elle reconstruit le
plancher pelvien de façon satisfaisante, à condition que les tissus pelviens soient de
bonne qualité. Elle est intéressante chez la femme sexuellement active en
périménopause, car elle réalise un veritable “lifting “ vaginal, sans cicatrice vaginale et
sans matériel étranger.
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TECHNIQUE OPERATOIRE
PREPARATION DE LA PATIENTE
Toutes les patientes reçoivent en préopératoire une préparation intestinale, comme suit
: régime sans résidu les cinq jours précedents, associé à une dose de Colophos
Solution® (Spirig laboratories, Suisse) per os deux jours avant. Un lavement rectal est
prescrit la veille. Une anesthésie générale avec intubation trachéale est réalisée dans
tous les cas.
LAPAROSCOPIE
La patiente doit être installée en position gynécologique avec les cuisses modérément
écartées et modérément surélevées. Après désinfection et champage appropriés, un
manipulateur utérin est fixé au col (en cas d’utérus présent) (7) pour faciliter l’exposition
des cul-de-sacs et la mobilisation utérine, puis un cathéter de Folley est placé dans la
vessie. Après pneumopéritoine et introduction du vidéolaparoscope de 10 mm dans
l’ombilic (ou au-dessus de celui-ci en cas de gros utérus), trois trocarts suspubiens sont
mis en place. Deux d’entre eux de 5 mm sont insérés latéralement, 3-4 cm au-dessus
des crêtes iliaques ; le troisième est placé à mi-distance entre l’ombilic et le pubis. La
cavité abdominale est alors inspectée avec soin, ainsi que le pelvis. La sévérité du
prolapsus des trois compartiments est précisée, sans négliger la cystocèle latérale,
l’éventuelle entérocèle et la qualité des ligaments utérosacrés est évaluée.
TECHNIQUE OPERATOIRE DE LA PROMONTOFIXATION LAPAROSCOPIQUE
Les différentes étapes sont effectuées par laparoscopie.
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