technique chirurgicale

N°3 Décembre 2003
TECHNIQUE
CHIRURGICALE
La Promontofixation Cœlioscopique
➢ Dr François Rozet - Urologue Institut Mutualiste Montsouris, Paris
I. INSTALLATION
La patiente est installée en décubitus dorsal, en position gynécologique, jambes semi fléchies. Le
maintien est assuré par deux sangles croisées en avant du thorax.
L’intervention est réalisée par
voie trans péritonéale. On débute
l’intervention par l’insufflation à
l’aiguille de Veress au niveau de
l’hypochondre gauche. La table
est ensuite basculée en position
de tredelenburg à 30 degrés.
Un premier trocart (optique) de
10 mm est placé au niveau ombilical, puis 4 trocarts sont introduits sous contrôle de la vue
(Figure 1). La charnière recto-sigmoïdienne et les anses grêles sont
refoulées au dessus du promontoire. Afin de faciliter l’abord du
cul de sac de Douglas, l’utérus est
suspendu par un point transparietal de mersuture 0 aiguille
droite (Figure 2).
II. TEMPS POSTÉRIEUR
Une valve malléable est introduite dans le vagin, au niveau du cul
de sac postérieur puis poussée
vers le haut afin d’exposer le culde-sac de Douglas.
Le péritoine est incisé transversalement au niveau du cul de sac de
douglas (Figure 3). On poursuit
la dissection dans le plan avasculaire inter recto-vaginal, en lon-
Figure 1
geant la face postérieure du vagin
jusqu’au plancher pelvien. La dissection est facilitée par la mise en
place d’une bougie de Hégar
intra-rectale orientée vers le bas.
Au niveau du plancher pelvien, la
progression devient plus difficile.
Il faut poursuivre la dissection
latéralement de part et d’autre du
rectum. Il est nécessaire de dégager le rectum, notamment à gauche jusqu’à atteindre, de chaque
coté, l’aponévrose blanchâtre des
muscles releveurs de l’anus
(Figure 4). Lors de ce temps opératoire, on se méfiera du risque de
plaie du rectum et des artères
hémorroïdales moyennes.
Figure 2
6
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CHIRURGICALE
La Promontofixation Cœlioscopique
Figure 3
Les deux bandelettes sont découpées dans une plaque de polypropylène et préparées sur table.
La bandelette postérieure mesure
une trentaine de centimètres de
long. Sa largeur est plus importante au niveau des dix premiers
centimètres de façon à renforcer
la cloison recto-vaginale. Une
encoche en U est réalisée au
niveau de son extremité afin d’éviter de brider la face antérieure
du rectum. Un fil de mersuture
d’une dizaine de centimètres est
noué au niveau du jambage gauche de la prothèse (Figure 5). La
plaque est introduite dans l’abdomen par le trocart de 10 mm. La
plaque est fixée à l’aponévrose
des releveurs par deux points de
mersuture 0. L’aiguille est passée
à gauche de bas en haut en revers
de main gauche, puis à droite de
la même façon, en revers de main
d roite. Les fils sont noués en
intra-corporel (Figure 6).
On peut contrôler au niveau du
N°3 Décembre 2003
Figure 4
vagin que les points de fixation ne
soient pas transfixiants.
La péritonisation de la partie distale de la bandelette est effectuée
par une bourse de vicryl 3.0, chargeant les ligaments utéro-sacrés.
On réalise ainsi dans le même
temps un cloisonnement du cul
de sac de Douglas.
III. PRÉPARATION DU
PROMONTOIRE
La saillie du promontoire, qui se
situe à la verticale de l’ombilic est
repérée. Le péritoine pariétal postérieur est tracté vers le haut, puis
incisé. On laisse le pneumopéritoine accentuer le décollement.
On repère la bifurcation iliaque et
l’uretère droit. Puis on dégage le
ligament vertébral commun antérieur sur une surface suffisante
pour permettre la fixation des
bandelettes prothétiques (Figure
7).
7
IV. PRÉPARATION DU LIT DES
PROTHÈSES
Le feuillet postérieur du ligament
large est ouvert à la partie basse et
interne de la « pars flacida »
(Figure 8). La dissection est poursuivie en avant vers le cul-de-sac
vésico-vaginal. Le péritoine de
chaque berge de l’incision est largement décollé des tissus rétropéritonéaux de façon à pouvoir
refermer le péritoine en avant de
la bandelette sans traction et éviter d’attirer l’uretère droit, lors de
la péritonisation.
V. TEMPS ANTÉRIEUR
L’uterus est relaché avant de
débuter la dissection inter vésicovaginale. La valve malléable est
placée dans le cul-de-sac antérieur vaginal, puis poussée vers le
haut, afin d’exposer la paroi vaginale antérieure. Le péritoine vis-
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La Promontofixation Cœlioscopique
Figure 5
Figure 6
Figure 7
Figure 8
céral est ouvert horizontalement
au niveau du cul-de-sac vésicovaginal. Le plan du vagin est
identifié à son aspect blanc, lisse
et nacré (Figure 9). La dissection
est poursuivie médialement jusqu’au col vésical qui est repéré
par la mobilisation du ballonnet
de la sonde vésicale.
La deuxième bandelette est préparée comme la précédente, avec
une extrémité ogivale solidarisée
à un fil serti. Le premier point est
fixé le plus loin possible, (Figure
10) puis les autres sont fixés progressivement en étalant la bandelette. Un dernier point fixe profondément le col utérin à la bandelette, afin d’éviter le risque
d’hystéroptose post-opératoire .
La bandelette est alors passée au
travers du ligament large.
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VI. FIXATION DES PROTHÈSES AU PROMONTOIRE ET
REPÉRITONISATION
Les deux bandelettes sont positionnées en regard du promontoire, elles sont tendues sans traction
excessive puis amarrées solidement au ligament commun vertébral antérieur, par un point de fil
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non résorbable n°1 (Figure 11).
On effectue ensuite la péritonisation, afin d’éviter les risques d’ulcération et d’incarcération d’anses grêles sous les bandelettes.
Un surjet de Vicryl 3/0, suturant
La Promontofixation Cœlioscopique
le péritoine du cul-de-sac de
Douglas au promontoire, complète la péritonisation postérieure.
Un deuxième surjet antérieur
assure la péritonisation au niveau
du
cul-de-sac vésico-vaginal
(Figure 12).
Figure 9
Figure 10
Figure 11
Figure 12
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Le drainage par un redon n’est
pas nécéssaire. Les trocarts sont
retirés sous contrôle optique ■