technique chirurgicale

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ECHNIQUE
C
HIRURGICALE
La Promontofixation Cœlioscopique
➢Dr François Rozet - Urologue Institut Mutualiste Montsouris, Paris
N°3 Décembre 2003
La patiente est installée en décu-
bitus dorsal, en position gynéco-
logique, jambes semi fléchies. Le
maintien est assuré par deux san-
gles croisées en avant du thorax.
L’intervention est réalisée par
voie trans péritonéale. On débute
l’intervention par l’insufflation à
l’aiguille de Veress au niveau de
l’hypochondre gauche. La table
est ensuite basculée en position
de tredelenburg à 30 degrés.
Un premier trocart (optique) de
10 mm est placé au niveau ombi-
lical, puis 4 trocarts sont intro-
duits sous contrôle de la vue
(Figure 1). La charnière recto-sig-
moïdienne et les anses grêles sont
refoulées au dessus du promon-
toire. Afin de faciliter l’abord du
cul de sac de Douglas, l’utérus est
suspendu par un point transpa-
rietal de mersuture 0 aiguille
droite (Figure 2).
Une valve malléable est introdui-
te dans le vagin, au niveau du cul
de sac postérieur puis poussée
vers le haut afin d’exposer le cul-
de-sac de Douglas.
Le péritoine est incisé transversa-
lement au niveau du cul de sac de
douglas (Figure 3). On poursuit
la dissection dans le plan avascu-
laire inter recto-vaginal, en lon-
geant la face postérieure du vagin
jusqu’au plancher pelvien. La dis-
section est facilitée par la mise en
place d’une bougie de Hégar
intra-rectale orientée vers le bas.
Au niveau du plancher pelvien, la
progression devient plus difficile.
Il faut poursuivre la dissection
latéralement de part et d’autre du
rectum. Il est nécessaire de déga-
ger le rectum, notamment à gau-
che jusqu’à atteindre, de chaque
coté, l’aponévrose blanchâtre des
muscles releveurs de l’anus
(Figure 4). Lors de ce temps opé-
ratoire, on se méfiera du risque de
plaie du rectum et des artère s
hémorroïdales moyennes.
II. TEMPS POSTÉRIEUR
I. INSTALLATION
Figure 1 Figure 2

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Les deux bandelettes sont décou-
pées dans une plaque de polypro-
pylène et préparées sur table.
La bandelette postérieure mesure
une trentaine de centimètres de
long. Sa largeur est plus impor-
tante au niveau des dix premiers
centimètres de façon à renforcer
la cloison recto-vaginale. Une
encoche en U est réalisée au
niveau de son extremité afin d’é-
viter de brider la face antérieure
du rectum. Un fil de mersuture
d’une dizaine de centimètres est
noué au niveau du jambage gau-
che de la prothèse (Figure 5). La
plaque est introduite dans l’abdo-
men par le trocart de 10 mm. La
plaque est fixée à l’aponévrose
des releveurs par deux points de
mersuture 0. L’aiguille est passée
à gauche de bas en haut en revers
de main gauche, puis à droite de
la même façon, en revers de main
d roite. Les fils sont noués en
intra-corporel (Figure 6).
On peut contrôler au niveau du
vagin que les points de fixation ne
soient pas transfixiants.
La péritonisation de la partie dis-
tale de la bandelette est effectuée
par une bourse de vicryl 3.0, char-
geant les ligaments utéro-sacrés.
On réalise ainsi dans le même
temps un cloisonnement du cul
de sac de Douglas.
La saillie du promontoire, qui se
situe à la verticale de l’ombilic est
repérée. Le péritoine pariétal pos-
térieur est tracté vers le haut, puis
incisé. On laisse le pneumopéri-
toine accentuer le décollement.
On repère la bifurcation iliaque et
l’uretère droit. Puis on dégage le
ligament vertébral commun anté-
rieur sur une surface suffisante
pour permettre la fixation des
bandelettes prothétiques (Figure
7).
Le feuillet postérieur du ligament
large est ouvert à la partie basse et
interne de la « pars flacida »
(Figure 8). La dissection est pour-
suivie en avant vers le cul-de-sac
vésico-vaginal. Le péritoine de
chaque berge de l’incision est lar-
gement décollé des tissus rétro-
péritonéaux de façon à pouvoir
refermer le péritoine en avant de
la bandelette sans traction et évi-
ter d’attirer l’uretère droit, lors de
la péritonisation.
L’ u t e r us est relaché avant de
débuter la dissection inter vésico-
vaginale. La valve malléable est
placée dans le cul-de-sac anté-
rieur vaginal, puis poussée vers le
haut, afin d’exposer la paroi vagi-
nale antérieure. Le péritoine vis-
V. TEMPS ANTÉRIEUR
IV. PRÉPARATION DU LIT DES
PROTHÈSES
III. PRÉPARATION DU
PROMONTOIRE
La Promontofixation Cœlioscopique
Figure 3 Figure 4

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La Promontofixation Cœlioscopique
Figure 5 Figure 6
Figure 7 Figure 8
céral est ouvert horizontalement
au niveau du cul-de-sac vésico-
vaginal. Le plan du vagin est
identifié à son aspect blanc, lisse
et nacré (Figure 9). La dissection
est poursuivie médialement jus-
qu’au col vésical qui est repéré
par la mobilisation du ballonnet
de la sonde vésicale.
La deuxième bandelette est pré-
parée comme la précédente, avec
une extrémité ogivale solidarisée
à un fil serti. Le premier point est
fixé le plus loin possible, (Figure
10) puis les autres sont fixés pro-
gressivement en étalant la bande-
lette. Un dernier point fixe pro-
fondément le col utérin à la ban-
delette, afin d’éviter le risque
d ’ h y s t é r optose post-opératoire .
La bandelette est alors passée au
travers du ligament large.
Les deux bandelettes sont posi-
tionnées en regard du promontoi-
re, elles sont tendues sans traction
excessive puis amarrées solide-
ment au ligament commun verté-
bral antérieur, par un point de fil
VI. FIXATION DES PROTHÈ-
SES AU PROMONTOIRE ET
REPÉRITONISATION

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non résorbable n°1 (Figure 11).
On effectue ensuite la péritonisa-
tion, afin d’éviter les risques d’ul-
cération et d’incarcération d’an-
ses grêles sous les bandelettes.
Un surjet de Vicryl 3/0, suturant
le péritoine du cul-de-sac de
Douglas au promontoire, complè-
te la péritonisation postérieure.
Un deuxième surjet antérieur
assure la péritonisation au niveau
du cul-de-sac vésico-vaginal
(Figure 12).
Le drainage par un redon n’est
pas nécéssaire. Les trocarts sont
retirés sous contrôle optique ■
La Promontofixation Cœlioscopique
Figure 9 Figure 10
Figure 11Figure 12