Qui doit-on resynchroniser en 2013

Quidoit-on resynchroniser
en 201 3 ?
H.HIRECHE.S. COMBES,A. BOUZEMAN, B. CASTEIGT,F.JOURDA,
R. PROVIDENCIA, N. COMBES, J.-P,ALBENQUE,S. BOVEDA,
Départementderythmologie, CliniquePasteur,Toulouse
La thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) s'est imposée au
cours de ces deux dernières décennies comme un traitement reconnu
de l'insuffisance cardiaque systolique chez les patients en stade III et
IV de la IMYHA malgré un traitement médical optimal, une fraction
d'éjection s 35 Voet une durée du ORS a 120 ms.
IResynchronisation :
les études
«historiques »
Plusieurs études randomisées
ont démontré les bénéfices à
court et à long terme de la CRT
sur la symptomatologie des
patients (qualité de vie, classe
NYHA), ainsi que sur les para
mètres objectifs (test de marche
de 6 minutes, pic de VO, max,
hospitalisations et décès). Les
études MUSTIC, MIRACLE,
PATCHEI et II ont montré une
diminution des hospitalisa
tions liées à l'insuffisance car
diaque chez les patients resyn
chronisés.
CARK-HF,
incluant 813 patients,
est le plus grand essai européen
d'évaluation de la CRT.Saforce
réside dans le choix de son cri
tère composite de jugement :
mortalité ou hospitalisation de
cause cardiovasculaire. C'est le
premier essai ayant montré les
bénéfices de la CRT sur la sur
vie (réduction de 36 "/ode la
mortalité globale).
IUn problème
majeur : les patients
non répondeurs
Dans toutes ces études, la valeur
moyenne du QRSàl'inclusion
était très large (a 150 ms) et,
dans l'étude CARE-HF, seuls
I I 'Kides patients avaient un
QRSentre 120 et 149 ms.
Le pourcentage de non-répon
deurs chez les patients sélec
tionnés sur ce seul critère ECG
reste élevé, de l'ordre de 30 0At.
Plusieurs hypothèses peuvent
expliquer cette non-réponse :
la mauvaise position de la
sonde gauche, l'absence d'asyn-
chronisme mécanique préa
lable malgré des QRS larges,
l'absence d'optimisation des
réglages du stimulateur après
l'implantation.
L'échographie cardiaque a-t-
elle une place dans la sélection
des patients ? L'asynchronisme
n'est pas seulement électrique,
il est avant tout mécanique,
l'intérêt potentiel d'une
meilleure sélection des patients
par la recherche de paramètres
échographiques d'asynchro-
nisme et le réglage après l'im
plantation des délais de stimu
lation guidé par l'échographie.
est la première
étude contrôlée multicentrique
qui avait pour objectif d'éva
luer les différents critères écho-
graphiques d'asynchronisme
prédictifs de la réponse clinique
à 6 mois de la resynchronisa
tion. En dépit de sa rigueur
méthodologique, les résultats
de cet essai ont été décevants :
aucun des 12 critères étudiés
n'a permis la sélection des
patients meilleurs répondeurs
à la CRT.
De fait, dans PROSPECT,le taux
des répondeurs cliniques et
échographiques était similaire
à celui des grands essais rando
misés.
»L'étude RethinQa également
montré l'absence d'améliora
tion fonctionnelle jugée sur la
VO, max et la qualité de viepour
les patients insuffisants car
diaques en NYHAIII,ayant une
FEVG altérée et un QRSs 120
ms avec un asynchronisme
échographique.
Ces résultats confirment que le
recours àdes mesures échogra
phiques à la recherche d'un
asynchronisme mécanique ne
permet pas de sélectionner les
patients qui seraient les plus
susceptibles d'avoir une bonne
réponse à la CRI : l'asynchro
nisme électrique reste la réfé
rence.
ILes
recommandations
2013 de l'EHRA :
mieux cibler
les patients
répondeurs
Les patients
en rythme sinusal
*Indications «historiques » :
les patients en NYHA,
classe III et IV
Nous avons vu qu'il existe,
depuis les premières études, des
preuves indiscutables des avan-
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tages à court et à plus long
terme de la CRT en termes de
morbimortalité chez les patients
en classe III et IV de la NYHA
avec des QRS> 120 ms.
»Indications plus récentes :
les patients en NYHA,
classe II
Lesétudes MADIT-CRT, REVERSE
et RAFTont démontré que la
resynchronisation cardiaque
améliorait la fonction ventri-
culaire gauche, la mortalité
toutes causes et les hospitalisa
tions pour insuffisance car
diaque chez les patients peu ou
modérément symptomatiques,
en classe I et II de la NYHA,
en rythme sinusal, avec une
FEVGs 30-40lKoet un QRSa 120-
130 ms.
La plupart des patients inclus
dans ces études étaient en
stade II de la NYHA-seulement
18 'M)dans MADIT-CRTet 15 (M»
dans REVERSE
étaient en classe1.
La CRT ne réduit pas significa-
tivement la mortalité globale
ni les hospitalisations pour
insuffisance cardiaque chez les
patients en classe I de laNYHA,
la restriction des recom
mandations aux patients en
classe II, III et IVde la NYHA.
»Largeur et aspect du QRS
Des analyses en sous-groupes
dans MADIT-CRT,REVERSEet
RAFT ont démontré que les
patients ayant des QRSa 150 ms
et un BBG complet tirent un
meilleur bénéfice de la resyn
chronisation sur le critère com
posite de morbimortalité par
rapport aux patients ayant un
QRS plus fin, un retard de
conduction intraventriculaire
non spécifique (1VCD) ou un
BB1).11existe donc des preuves
indiscutables que la CRT réduit
la mortalité, les hospitalisations,
améliore la symptomatologie
cl la fonction ventriculaire
gauche chez les patients en
insuffisance cardiaque chro
nique et symptomatique, ayant
un traitement médical optimal,
une FEVG s 35 Vbet un BBG
typique, avec une durée de QRS
s150 m s (figure). Chez ces
patients, la CRTassociée au défi-
brillateur était supérieure à la
fois au traitement médical opti
mal ou à la défibrillation seule.
Faisant suite aux études cli
niques les plus récentes, les der
nières recommandations de
l'EHRAont regroupé, par niveau
de preuve, les indications de
resynchronisation basées sur
les critères électrocardiogra-
phiques de largeur et d'aspect
du QRS, indépendamment de
la classe NYHA (II, III ou IV).
Ces recommandations, plus prag
matiques, permettent ainsi de
mettre clairement en avant les
chances de réponse des patients
resynchronisés (encadré1).
Les patients en
fibrillation atriale
La prévalence de la fibrillation
atriale (FA)chez les patients en
insuffisance cardiaque chro
nique varie de 10 à 50 '/oselon
la sévérité de la cardiopathie.
LaFAétait l'un des critères d'ex
clusion de la plupart des essais
cliniques de CRT,car elle limite
la possibilité de délivrer une
stimulation bivenrriculaire per
manente.
MUST1C-AFadémontré que seuls
les patients présentant un pour
centage de stimulation biventri-
culaire > 85 {)A) présentaient une
amélioration significativede l'état
fonctionnel à 6 mois et à 1an de
suivi.Dans AbkiteandPacc(APAK),
le bénéfice de la CRTaprès abla
tion de la jonction AVétait com
parable à celui des patients en
rythme sinusal et la mortalité à
4 ans chez lespatients ayant béné
ficié d'une ablation était signifi-
cativement moindre que celle
des patients en FAsans ablation.
Dans RAFT,la FAétait présente
chez 15 "Aide la population. La
CRT était moins efficace chez
les patients en FA(la plupart
sans ablation de la jonction AV)
que chez les patients en rythme
sinusal en termes de réduction
du critère composite de juge
ment comprenant décès ou hos
pitalisations pour insuffisance
cardiaque.
Les résultats de RAFT confir
ment que les avantages de la
CRT sont plus importants chez
les patients qui sont stimulés
pendant au moins 98 'Vodu
temps et que l'ablation de la
jonction AVest pratiquement
incontournable pour permettre
le contrôle de la fréquence car
diaque chez ces patients.
Les dernières recommanda
tions EHRAconcernant la CRT
pour les patients en FA sont
résumées dans Vencadré 2.
Patients ayant
une indication
de stimulation
conventionnelle
Plusieurs essais randomisés
confirment que la stimulation
chronique du VDconduit à une
détérioration soutenue et pro
gressive de la fonction ventri
culaire gauche.
Dans l'essai BLOCK-HF, la sti
mulation biventriculaire et la
stimulation ventriculaire droite
seule ont été comparées chez
691 patients ayant un bloc auri-
culoventriculaire et une dys-
fonction systolique. Les résul
tats ont montré une réduction
des hospitalisations (30 'Vn) et
de la mortalité (1 7 Vo)dans le
groupe CRT. Cependant, 6,5 'Yo
de complications liées à la pré
sence d'une sonde gauche sont
à noter... la lumière de ces
résultats, la décision d'implan
ter un dispositif de CRT doit
donc prendre en considération
letaux de complications, la lon
gévité et le liés à ces sys
tèmes plus complexes (encadréA).
CRT-P ou CRT-D :
«To defibriltate, or not
to defibriltate:
that is the question... »
Le bénéfice net en termes de
survie du CRT-D sur le CRT-P
est encore sujet à débat. En effet,
même si le bénéfice de la défi
brillation associée à la CRT
paraît logique, aucune étude
n'a été conçue pour comparer
directement ces deux traite-
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ments et il est donc impossible
de répondre formellement à
cette question. La métaanalyse
de Lam, qui ainclus 12 études
comparant CRT-P,CRT-Det DAI
seul (8 307 patients, 1 636 évé
nements au total), n'a pas per
mis de démontrer la supério
rité du CRT-D sur le CRT-P.
Lechoix entre CRT-Pet CRT-D
reste donc cornélien et la sélec
tion des patients doit se faire
au cas par cas, prenant en
compte l'état clinique général,
les complications liées aux dis
positifs, ainsi que leur et
leur bénéfice espéré pour un
patient donné (encadré 4 et
tableau).
EN PRATIQUE
M Les dernières recommandations européennes fondées
sur les résultats des études les plus récentes soulignent
clairement l'intérêt d'implanter un système de CRT chez
les patients ayant un QRS large et un BBG, dans l'espoir
de stopper ou de ralentir l'évolution de la maladie.
Ul'inverse, la resynchronisation des patients ayant
un QRS plus fin ou un «non-BBG »est plus discutable,
en raison du risque important de mauvaise réponse au
traitement.
HEnfin, les indications concernant les patients en FA
ou devant bénéficier d'une stimulation cardiaque
définitive ont également été mieux précisées. V
Encadré 1. Indications de CRT chez les patients
en rythme sinusal
[adaptéesselon les recommandationsEHRA2013).
-Classe I-A :BBG avec QRS > 150 ms
La CRT est recommandée chez les patients en insuffisance car
diaque chronique, ayant une FEVG *35 0Zoen classe NYHA II,
III et IVambulatoire malgré un traitement médical optimal.
*Classe I-B :BBG avec QRS 120-150 ms
La CRT est recommandée chez les patients en insuffisance car
diaque chronique, ayant une FEVG s 35 (Yo
en classe NYHA II,
NIet IVambulatoire malgré un traitement médical optimal.
*Classe Ha B : non-BBG avec QRS > 150 ms
La CRI doit être considérée chez les patients en insuffisance
cardiaque chronique, ayant une FEVGs 35 "Ai en classe NYHAII,
III et IVambulatoire malgré un traitement médical optimal.
*Classe 11b B : non-BBG avec QRS 120-150 ms
La CRT peut être considérée chez les patients en insuffisance
cardiaque chronique, ayant une FEVG«35 '.Mien classe NYHA11,
111
et IVambulatoire malgré un traitement médical optimal.
»Classe III B
La CRT n'est pas recommandée chez les patients ayant une
insuffisance cardiaque chronique et un QRS<120 ms.
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Encadré 2. Indications de la CRT chez les patients
en FA permanente symptomatique ayant
un traitement médical optimal
(adaptéesselon les recommandationsEHRA2013).
«Classe Ila-B : patients avec insuffisance cardiaque,
QRS large, FEVG altérée
LaCRT doit être considérée chez les patients en 1Cchronique,
ayant un QRSa 120 ms et une FEVG s35 (M(, en classe III et IV
ambulatoire malgré un traitement médical optimal, à condi
tion d'atteindre une stimulation biventriculaire proche de
100 0A
L'ablation de la jonction AVdoit être effectuée dans les cas
la stimulation biventriculaire est incomplète.
*Classe Ila-B : patients avec fréquence cardiaque non
contrôlée, candidats à l'ablation de la jonction AV
La CRT doit être considérée chez les patients ayant une FEVG
réduite, candidats à l'ablation de la jonction AVpour contrôle
de la fréquence cardiaque.
Encadré 3. Indications d'upgrade ou de
resynchronisation cardiaque de novo chez les
patients avec indications de stimulation cardiaque
conventionnelle et insuffisance cardiaque
(adaptées selon les recommandations EHRA 2013],
»Classe I-B :upgrude de PM conventionnel ou DAI
La CRTest indiquée chez les patients en insuffisance cardiaque
ayant une FEVG< 35 "Ai avec un pourcentage élevé de stimula
tion ventriculaire, en NYHA de classe 111et IVambulatoire mal
gré un traitement médical optimal.
*Classe Ila-B :thérapie de resynchronisa lion car
diaque de novo
La CRT doit être considérée chez les patients en insuffisance
cardiaque, ayant une FEVG réduite, pour lesquels un pourcen
tage élevé de stimulation ventriculaire est attendu, dans le but
de diminuer le risque d'aggravation de l'insuffisance cardiaque.
Encadré 4. Indications d'implantation
concomitante de DAI et de CRT
[adaptéesselon les recommandationsEHRA2013].
»Classe IA :lorsque le DAI est prévu, la CRT est recomman
dée quand elle est indiquée.
»Classe Ha : lorsque la CRT est prévue, l'implantation d'un
CRT-D devrait être envisagée chez les patients présentant les
conditions cliniques énumérées dans le tableau.
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Tableau. Conditions cliniques conditionnant
le choix d'un CRT-P ou d'un CRT-D
en prévention primaire
(adaptées selon les recommandations EHRA 2013].
Facteurs en faveur d'un CRT-P Facteurs en faveur d'un CRT-D
Insuffisancecardiaque avancée Espérancede vie> 1an
Insuffisancerénale sévèreou dialyse *Insuffisancecardiaquestable
II
Autrescomorbidités majeures Cardiopathie ischémique avecscore
de risqueMADITfaibleou intermédiaire
Terrainfragile Absencedecomorbidités
Cachexie
Meilleurs
répondeurs
LMauvais
répondeurs
ORS large. BBG,
CMD, femme
QRS intermédiaire,
CMI, homme
1
QRS fins, non
BBG
Facteurs cliniques influençant la probabilité de répondre àla CRT
(adaptés selon les recommandations EHRA2013).
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