Qui doit-on resynchroniser en 2013

Date : 01/12/2013
Pays : FRANCE
Page(s) : 6-7
Rubrique : Journées de rythmologie
Diffusion : (9000)
Périodicité : Hebdomadaire
Surface : 103 %
Qui doit-on resynchroniser
en 201 3 ?
H. HIRECHE.S. COMBES,A. BOUZEMAN,B. CASTEIGT,F.JOURDA,
R. PROVIDENCIA,N. COMBES,J.-P, ALBENQUE,S. BOVEDA,
Départementde rythmologie, Clinique Pasteur, Toulouse
cardiaque (CRT) s'est imposée au
La thérapie de resynchronisation
cours de ces deux dernières décennies comme un traitement
reconnu
de l'insuffisance cardiaque systolique chez les patients en stade III et
IV de la IMYHA malgré un traitement
médical optimal, une fraction
d'éjection s 35 Vo et une durée du ORS a 120 ms.
I Resynchronisation
les études
« historiques
»
:
Plusieurs études randomisées
ont démontré les bénéfices à
court et à long terme de la CRT
sur la symptomatologie
des
(qualité
classe
patients
de vie,
NYHA), ainsi que sur les para
mètres objectifs (test de marche
de 6 minutes, pic de VO, max,
hospitalisations et décès). Les
études MUSTIC, MIRACLE,
PATCHEI et II ont montré une
diminution
des hospitalisa
tions liées à l'insuffisance car
diaque chez les patients resyn
chronisés.
CARK-HF,incluant 813 patients,
est le plus grand essai européen
d'évaluation de la CRT. Sa force
réside dans le choix de son cri
tère composite de jugement :
mortalité ou hospitalisation de
cause cardiovasculaire. C'est le
premier essai ayant montré les
bénéfices de la CRT sur la sur
vie (réduction de 36 "/ode la
mortalité globale).
IUn problème
majeur : les patients
non répondeurs
Dans toutes ces études, la valeur
moyenne du QRS à l'inclusion
était très large (a 150 ms) et,
dans l'étude CARE-HF, seuls
I I 'Kides patients avaient un
QRSentre 120 et 149 ms.
Le pourcentage de non-répon
deurs chez les patients sélec
tionnés sur ce seul critère ECG
reste élevé, de l'ordre de 30 0At.
Plusieurs hypothèses peuvent
expliquer cette non-réponse :
la mauvaise position de la
sonde gauche, l'absence d'asynchronisme mécanique préa
lable malgré des QRS larges,
l'absence d'optimisation
des
réglages du stimulateur après
l'implantation.
L'échographie cardiaque a-telle une place dans la sélection
des patients ? L'asynchronisme
n'est pas seulement électrique,
il est avant tout mécanique,
d'où l'intérêt potentiel d'une
meilleure sélection des patients
par la recherche de paramètres
d'asynchroéchographiques
nisme et le réglage après l'im
plantation des délais de stimu
lation guidé par l'échographie.
•PROSPECT
est la première
étude contrôlée multicentrique
qui avait pour objectif d'éva
luer les différents critères échographiques d'asynchronisme
prédictifs de la réponse clinique
à 6 mois de la resynchronisa
tion. En dépit de sa rigueur
méthodologique, les résultats
de cet essai ont été décevants :
aucun des 12 critères étudiés
n'a permis la sélection des
patients meilleurs répondeurs
à la CRT.
De fait, dans PROSPECT,le taux
Clinique Pasteur Toulouse
des répondeurs cliniques et
échographiques était similaire
à celui des grands essais rando
misés.
» L'étude RethinQa également
montré l'absence d'améliora
tion fonctionnelle jugée sur la
VO, max et la qualité de vie pour
les patients insuffisants car
diaques en NYHA III, ayant une
FEVG altérée et un QRS s 120
ms avec un asynchronisme
échographique.
Ces résultats confirment que le
recours à des mesures échogra
phiques à la recherche d'un
asynchronisme mécanique ne
permet pas de sélectionner les
patients qui seraient les plus
susceptibles d'avoir une bonne
réponse à la CRI : l'asynchro
nisme électrique reste la réfé
rence.
ILes
recommandations
2013 de l'EHRA
mieux cibler
les patients
répondeurs
:
Les patients
en rythme sinusal
* Indications « historiques » :
les patients en NYHA,
classe III et IV
Nous avons vu qu'il existe,
depuis les premières études, des
preuves indiscutables des avan-
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tages à court et à plus long
terme de la CRT en termes de
morbimortalité chez les patients
en classe III et IV de la NYHA
avec des QRS > 120 ms.
» Indications plus récentes :
les patients en NYHA,
classe II
Les études MADIT-CRT,REVERSE
et RAFT ont démontré que la
resynchronisation
cardiaque
améliorait la fonction ventriculaire gauche, la mortalité
toutes causes et les hospitalisa
tions pour insuffisance car
diaque chez les patients peu ou
modérément symptomatiques,
en classe I et II de la NYHA,
en rythme sinusal, avec une
FEVGs 30-40 lKoet un QRSa 120130 ms.
La plupart des patients inclus
dans ces études étaient en
stade II de la NYHA- seulement
18 'M)dans MADIT-CRTet 15 (M»
étaient en classe 1.
dans REVERSE
La CRT ne réduit pas significativement la mortalité globale
ni les hospitalisations
pour
insuffisance cardiaque chez les
patients en classe I de la NYHA,
d'où la restriction des recom
mandations
aux patients en
classe II, III et IV de la NYHA.
» Largeur et aspect du QRS
Des analyses en sous-groupes
dans MADIT-CRT, REVERSEet
RAFT ont démontré que les
patients ayant des QRSa 150 ms
et un BBG complet tirent un
meilleur bénéfice de la resyn
chronisation sur le critère com
posite de morbimortalité
par
rapport aux patients ayant un
QRS plus fin, un retard de
conduction intraventriculaire
non spécifique (1VCD) ou un
BB1).11existe donc des preuves
indiscutables que la CRT réduit
la mortalité, les hospitalisations,
améliore la symptomatologie
cl la fonction ventriculaire
gauche chez les patients en
insuffisance cardiaque chro
nique et symptomatique, ayant
un traitement médical optimal,
une FEVG s 35 Vbet un BBG
typique, avec une durée de QRS
s 150 m s (figure). Chez ces
patients, la CRT associée au défibrillateur était supérieure à la
fois au traitement médical opti
mal ou à la défibrillation seule.
Faisant suite aux études cli
niques les plus récentes, les der
nières recommandations
de
l'EHRAont regroupé, par niveau
de preuve, les indications de
resynchronisation
basées sur
les critères électrocardiographiques de largeur et d'aspect
du QRS, indépendamment
de
la classe NYHA (II, III ou IV).
Ces recommandations, plus prag
matiques, permettent ainsi de
mettre clairement en avant les
chances de réponse des patients
resynchronisés (encadré 1).
cardiaque.
Les résultats de RAFT confir
ment que les avantages de la
CRT sont plus importants chez
les patients qui sont stimulés
pendant au moins 98 'Vodu
temps et que l'ablation de la
jonction AV est pratiquement
incontournable pour permettre
le contrôle de la fréquence car
diaque chez ces patients.
Les dernières recommanda
tions EHRA concernant la CRT
pour les patients en FA sont
résumées dans Vencadré 2.
Patients ayant
une indication
de stimulation
conventionnelle
Les patients en
fibrillation atriale
Plusieurs essais randomisés
confirment que la stimulation
chronique du VD conduit à une
La prévalence de la fibrillation
détérioration soutenue et pro
atriale (FA)chez les patients en
gressive de la fonction ventri
insuffisance cardiaque chro
culaire gauche.
nique varie de 10 à 50 '/o selon
Dans l'essai BLOCK-HF, la sti
la sévérité de la cardiopathie.
mulation biventriculaire et la
La FAétait l'un des critères d'ex
stimulation ventriculaire droite
clusion de la plupart des essais
seule ont été comparées chez
cliniques de CRT, car elle limite
691 patients ayant un bloc aurila possibilité de délivrer une
culoventriculaire
et une dysstimulation bivenrriculaire per
fonction systolique. Les résul
manente.
tats ont montré une réduction
MUST1C-AFa démontré que seuls des hospitalisations (30 'Vn)et
les patients présentant un pour
de la mortalité (1 7 Vo)dans le
centage de stimulation biventrigroupe CRT. Cependant, 6,5 'Yo
culaire > 85 {)A)
présentaient une
de complications liées à la pré
amélioration significativede l'état sence d'une sonde gauche sont
fonctionnel à 6 mois et à 1an de
à noter... À la lumière de ces
suivi. Dans Abkiteand Pacc(APAK), résultats, la décision d'implan
le bénéfice de la CRTaprès abla
ter un dispositif de CRT doit
tion de la jonction AVétait com
donc prendre en considération
parable à celui des patients en
le taux de complications, la lon
rythme sinusal et la mortalité à gévité et le coût liés à ces sys
4 ans chez lespatients ayant béné
tèmes plus complexes (encadréA).
ficié d'une ablation était signifiCRT-P ou CRT-D :
cativement moindre que celle
« To defibriltate, or not
des patients en FAsans ablation.
Dans RAFT,la FAétait présente
chez 15 "Aide la population. La
CRT était moins efficace chez
les patients en FA (la plupart
sans ablation de la jonction AV)
que chez les patients en rythme
sinusal en termes de réduction
du critère composite de juge
ment comprenant décès ou hos
pitalisations pour insuffisance
Clinique Pasteur Toulouse
to defibriltate:
that is the question...
»
Le bénéfice net en termes de
survie du CRT-D sur le CRT-P
est encore sujet à débat. En effet,
même si le bénéfice de la défi
brillation associée à la CRT
paraît logique, aucune étude
n'a été conçue pour comparer
directement ces deux traiteTous droits de reproduction réservés
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ments et il est donc impossible
de répondre formellement
à
cette question. La métaanalyse
de Lam, qui a inclus 12 études
comparant CRT-P,CRT-Det DAI
seul (8 307 patients, 1 636 évé
nements au total), n'a pas per
mis de démontrer la supério
rité du CRT-D sur le CRT-P.
Le choix entre CRT-P et CRT-D
reste donc cornélien et la sélec
tion des patients doit se faire
au cas par cas, prenant en
compte l'état clinique général,
les complications liées aux dis
positifs, ainsi que leur coût et
leur bénéfice espéré pour un
patient donné (encadré 4 et
tableau).
EN PRATIQUE
M Les dernières recommandations
européennes
fondées
sur les résultats des études les plus récentes soulignent
clairement l'intérêt d'implanter
un système de CRT chez
les patients ayant un QRS large et un BBG, dans l'espoir
de stopper ou de ralentir l'évolution de la maladie.
U À l'inverse,
la resynchronisation
des patients ayant
un QRS plus fin ou un « non-BBG » est plus discutable,
de mauvaise réponse au
en raison du risque important
traitement.
H Enfin, les indications
concernant
les patients en FA
ou devant
d'une
stimulation
bénéficier
cardiaque
V
définitive ont également été mieux précisées.
Encadré 1 . Indications de CRT chez les patients
en rythme sinusal
[adaptées selon les recommandations EHRA201 3).
- Classe I-A : BBG avec QRS > 150 ms
La CRT est recommandée chez les patients en insuffisance car
diaque chronique, ayant une FEVG * 35 0Zoen classe NYHA II,
III et IV ambulatoire malgré un traitement médical optimal.
* Classe I-B : BBG avec QRS 120-150 ms
La CRT est recommandée chez les patients en insuffisance car
diaque chronique, ayant une FEVG s 35 (Yoen classe NYHA II,
NI et IVambulatoire malgré un traitement médical optimal.
* Classe Ha B : non-BBG avec QRS > 150 ms
La CRI doit être considérée chez les patients en insuffisance
cardiaque chronique, ayant une FEVGs 35 "Aien classe NYHA II,
III et IV ambulatoire malgré un traitement médical optimal.
* Classe 11b B : non-BBG avec QRS 120-150 ms
La CRT peut être considérée chez les patients en insuffisance
cardiaque chronique, ayant une FEVG« 35 '.Mien classe NYHA 11,
111et IV ambulatoire malgré un traitement médical optimal.
» Classe III B
La CRT n'est pas recommandée chez les patients ayant une
insuffisance cardiaque chronique et un QRS < 120 ms.
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Encadré 2. Indications de la CRT chez les patients
en FA permanente symptomatique ayant
un traitement médical optimal
(adaptéesselon les recommandations EHRA2013).
« Classe Ila-B : patients
avec insuffisance
cardiaque,
QRS large, FEVG altérée
La CRT doit être considérée chez les patients en 1C chronique,
ayant un QRS a 120 ms et une FEVG s 35 (M(,en classe III et IV
ambulatoire malgré un traitement médical optimal, à condi
tion d'atteindre une stimulation biventriculaire proche de
100 0A
L'ablation de la jonction AV doit être effectuée dans les cas où
la stimulation biventriculaire est incomplète.
* Classe Ila-B : patients avec fréquence cardiaque
non
à l'ablation
de la jonction AV
contrôlée, candidats
La CRT doit être considérée chez les patients ayant une FEVG
réduite, candidats à l'ablation de la jonction AVpour contrôle
de la fréquence cardiaque.
Encadré 3. Indications d'upgrade ou de
resynchronisation cardiaque de novo chez les
patients avec indications de stimulation cardiaque
conventionnelle et insuffisance cardiaque
(adaptées
selon les recommandations
EHRA 2013],
» Classe I-B : upgrude de PM conventionnel
ou DAI
La CRT est indiquée chez les patients en insuffisance cardiaque
ayant une FEVG< 35 "Aiavec un pourcentage élevé de stimula
tion ventriculaire, en NYHA de classe 111et IV ambulatoire mal
gré un traitement médical optimal.
* Classe Ila-B : thérapie
lion car
de resynchronisa
diaque de novo
La CRT doit être considérée chez les patients en insuffisance
cardiaque, ayant une FEVG réduite, pour lesquels un pourcen
tage élevé de stimulation ventriculaire est attendu, dans le but
de diminuer le risque d'aggravation de l'insuffisance cardiaque.
Encadré 4. Indications d'implantation
concomitante de DAI et de CRT
[adaptées selon les recommandations EHRA2013].
» Classe IA : lorsque le DAI est prévu, la CRT est recomman
dée quand elle est indiquée.
» Classe Ha : lorsque la CRT est prévue, l'implantation d'un
CRT-D devrait être envisagée chez les patients présentant les
conditions cliniques énumérées dans le tableau.
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Tableau. Conditions cliniques conditionnant
le choix d'un CRT-P ou d'un CRT-D
en prévention primaire
(adaptées selon les recommandations EHRA 2013].
Facteurs en faveur d'un CRT-P
Facteurs en faveur d'un CRT-D
Insuffisancecardiaque avancée
Espérancede vie > 1 an
Insuffisancerénale sévère ou dialyse
* Insuffisance cardiaque stable
II
•NYHA
Autrescomorbidités majeures
Cardiopathie ischémique avecscore
de risque MADITfaibleou intermédiaire
Terrainfragile
Absence de comorbidités
Cachexie
ORS large. BBG,
CMD, femme
Meilleurs
répondeurs
QRS intermédiaire,
CMI, homme
1
QRS fins, non
BBG
Mauvais
répondeurs
L
Facteurs cliniques influençant la probabilité de répondre à la CRT
(adaptés selon les recommandations EHRA 2013).
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