partie II - Le CHR Mons

Notion de chirurgie oncoplastique dans le
traitement conservateur du cancer du sein
Pour commencer, petit rappel historique :
La chirurgie oncologique mammaire initiale consistait en la mammectomie
élargie de Halstedt emportant le sein, le muscle pectoral et les ganglions.
C’est en 1960, grâce à l’association avec la radiothérapie, que la notion de
traitement conservateur dans la chirurgie du cancer du sein a été introduite.
Les années 80’ voient avec l’amélioration des techniques de dépistage, une
augmentation des lésions mammaires de petites tailles et de là, une
augmentation du nombre de traitement conservateur.
Dans les années 90’, les indications de traitements conservateurs sont élargies
aux lésions infiltrantes de plus de 2 cm.
Limites du traitement conservateur ?
Le problème principal du traitement conservateur est dans le compromis entre
une exérèse large de la lésion avec des marges d’exérèse saines et un résultat
esthétique satisfaisant.
Ce problème est d’autant plus vrai pour les tumeurs des quadrants inférieurs et
internes, et que de nos jours, nos patientes opérées d’un cancer du sein
gardent le plus souvent une espérance de vie importante.
C’est pourquoi, dans les années 90’ des techniques chirurgicales basées sur la
chirurgie plastique ont été adaptées dans les traitements conservateurs du
cancer du sein.
Les techniques les plus connues sont les techniques en T inversé, en J, en L, ou
encore du sillon sous mammaire.

Ces techniques sont associées ou non à une symétrisation controlatérale.
Intérêt principal de la chirurgie oncoplastique ?
Le but principal est de diminuer le nombre de mammectomie chez nos
patientes tout en réalisant une exérèse chirurgicale au large de marges de
sécurité suffisantes.
La première technique utilisée a été celle des plasties en T inférieur des
réductions mammaires. Mais il existe d’autres techniques qui vous seront
expliquées plus loin dans ce texte.
Principes généraux de l’oncoplastie mammaire.
- L’oncoplastie de niveau 1
Elle constitue en une exérèse de moins de 20% du volume mammaire.
Elle s’effectue en réalisant un remodelage simple par rapprochement des
lambeaux glandulaires sans repositionnement de l’aréole, par
décollement limité glandulaire sous cutané et/ou pré pectoral.
Le but principal étant d’éviter des déformations mammaires en coup de
hache après traitement conservateur.
C’est actuellement ce qui est recommandé dans toutes les
tumorectomies ‘simples’.
Eviter les coups de hache

- L’oncoplastie de niveau 2
Elle s’applique pour des exérèses de >20% et ≤35% du volume
mammaire, chez des patientes ayant des seins de bonnets C ou plus.
Il s’agit d’une exérèse glandulaire et cutanée au large de la tumeur, et
qui nécessite un repositionnement de l’aréole et un remodelage
glandulaire.
Le sein remodelé est en général plus petit et moins ptosé que son
homologue controlatéral, ce qui nécessite parfois une symétrisation
controlatérale mais celle-ci doit être réalisée à distance de la
radiothérapie.
Des techniques existent pour toutes les localisations tumorales.
La suite de ce texte traitera uniquement des oncoplastiques de niveau 2.
Quelles sont les contre indications des oncoplastiques de niveau 2 ?
Les contre indications de ces techniques sont celles des traitements
conservateurs en général.
Pour rappel :
- Présence de tumeurs dans des quadrants séparés du sein
- Microcalcifications occupant plus d’un quart du volume mammaire
- Impossibilité de réaliser une radiothérapie dans les 2 mois suivant la
chirurgie (premier et deuxième trimestre de la grossesse, antécédent
d’irradiation mammaire)
- Contre indications relatives : choix de la patiente, intolérance à la
radiothérapie de certaines maladies de système.
A chaque quadrant son/ses oncoplastique(s).
Chaque quadrant mammaire a sa ou ses techniques de chirurgie conservatrice
oncoplastique.
Les tumeurs des quadrants inférieurs :

- Les plasties mammaires en « T inversé »
Plastie utilisant la technique de réduction mammaire.

Les illustrations sont tirées de l’EMC, les photos sont des cas post
opératoires du service.
- Les quadrants inférieurs permettent également des plasties verticales
pures, des plasties en J ou en L
o Plastie en J ou L
2 mois post radiothérapie