partie II - Le CHR Mons
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Notion de chirurgie oncoplastique dans le traitement conservateur du cancer du sein Pour commencer, petit rappel historique : La chirurgie oncologique mammaire initiale consistait en la mammectomie élargie de Halstedt emportant le sein, le muscle pectoral et les ganglions. C’est en 1960, grâce à l’association avec la radiothérapie, que la notion de traitement conservateur dans la chirurgie du cancer du sein a été introduite. Les années 80’ voient avec l’amélioration des techniques de dépistage, une augmentation des lésions mammaires de petites tailles et de là, une augmentation du nombre de traitement conservateur. Dans les années 90’, les indications de traitements conservateurs sont élargies aux lésions infiltrantes de plus de 2 cm. Limites du traitement conservateur ? Le problème principal du traitement conservateur est dans le compromis entre une exérèse large de la lésion avec des marges d’exérèse saines et un résultat esthétique satisfaisant. Ce problème est d’autant plus vrai pour les tumeurs des quadrants inférieurs et internes, et que de nos jours, nos patientes opérées d’un cancer du sein gardent le plus souvent une espérance de vie importante. C’est pourquoi, dans les années 90’ des techniques chirurgicales basées sur la chirurgie plastique ont été adaptées dans les traitements conservateurs du cancer du sein. Les techniques les plus connues sont les techniques en T inversé, en J, en L, ou encore du sillon sous mammaire. Ces techniques sont associées ou non à une symétrisation controlatérale. Intérêt principal de la chirurgie oncoplastique ? Le but principal est de diminuer le nombre de mammectomie chez nos patientes tout en réalisant une exérèse chirurgicale au large de marges de sécurité suffisantes. La première technique utilisée a été celle des plasties en T inférieur des réductions mammaires. Mais il existe d’autres techniques qui vous seront expliquées plus loin dans ce texte. Principes généraux de l’oncoplastie mammaire. - L’oncoplastie de niveau 1 Elle constitue en une exérèse de moins de 20% du volume mammaire. Elle s’effectue en réalisant un remodelage simple par rapprochement des lambeaux glandulaires sans repositionnement de l’aréole, par décollement limité glandulaire sous cutané et/ou pré pectoral. Le but principal étant d’éviter des déformations mammaires en coup de hache après traitement conservateur. C’est actuellement ce qui est recommandé dans toutes les tumorectomies ‘simples’. Eviter les coups de hache - L’oncoplastie de niveau 2 Elle s’applique pour des exérèses de >20% et ≤35% du volume mammaire, chez des patientes ayant des seins de bonnets C ou plus. Il s’agit d’une exérèse glandulaire et cutanée au large de la tumeur, et qui nécessite un repositionnement de l’aréole et un remodelage glandulaire. Le sein remodelé est en général plus petit et moins ptosé que son homologue controlatéral, ce qui nécessite parfois une symétrisation controlatérale mais celle-ci doit être réalisée à distance de la radiothérapie. Des techniques existent pour toutes les localisations tumorales. La suite de ce texte traitera uniquement des oncoplastiques de niveau 2. Quelles sont les contre indications des oncoplastiques de niveau 2 ? Les contre indications de ces techniques sont celles des traitements conservateurs en général. Pour rappel : - Présence de tumeurs dans des quadrants séparés du sein - Microcalcifications occupant plus d’un quart du volume mammaire - Impossibilité de réaliser une radiothérapie dans les 2 mois suivant la chirurgie (premier et deuxième trimestre de la grossesse, antécédent d’irradiation mammaire) - Contre indications relatives : choix de la patiente, intolérance à la radiothérapie de certaines maladies de système. A chaque quadrant son/ses oncoplastique(s). Chaque quadrant mammaire a sa ou ses techniques de chirurgie conservatrice oncoplastique. Les tumeurs des quadrants inférieurs : - Les plasties mammaires en « T inversé » Plastie utilisant la technique de réduction mammaire. Les illustrations sont tirées de l’EMC, les photos sont des cas post opératoires du service. - Les quadrants inférieurs permettent également des plasties verticales pures, des plasties en J ou en L o Plastie en J ou L 2 mois post radiothérapie o Plastie avec glissement d’un lambeau Post opératoire immédiat Les tumeurs des quadrants externes : Les tumeurs des quadrants supérieurs : - Périaréolaire ou ‘round-block’ - ‘T’ inversé à pédicule inférieur - Plastie en oméga Les tumeurs des quadrants internes : - Supéro internes : plastie en ‘oméga’ - Inféro-internes : T inversé ou verticale pure avec lambeau de rotation - Autres cas : incision radiaire interne en regard de la tumeur Les tumeurs du sillon sous-mammaire : - ‘T’ inversé - ‘J’ ou ‘L’ - Techniques sépcifiques évitant les cicatrices péri-aréolaires et verticale Les tumeurs centrales : - Pamectomie péri-aréolaire - Pamectomie horizontale Complications de ce type de chirurgie : Les complications immédiates sont caractérisées par les hématomes, les abcès, la nécrose aréolaire, la nécrose cutanée, des désunions de cicatrice, un lymphocèle. Les complications tardives peuvent être des douleurs, des cicatrices rétractiles inesthétiques, et des asymétries mammaires. Ces complications ont des prises en charges spécifiques. Les asymétries mammaires sont habituelles dans les oncoplasties de niveau 2. Cependant, il est préférable de différer la symétrisation à distance de la radiothérapie. Conclusion : La chirurgie mammaire conservatrice du sein avec oncoplastie de niveau 1 a pour but d’éviter le plus possible les cicatrisations disgracieuses avec coup de hache. L’oncoplastie de niveau 2 est réservée aux tumeurs de plus grande taille dans des seins de volume suffisant, ou aux tumeurs de taille modéré dans des quadrants plus difficiles. Nos patientes atteintes d’un cancer du sein ont une espérance de vie, de part les progrès médicaux, de plus en plus longue. En plus d’être oncologique, la chirurgie mammaire se doit de nos jours d’être également esthétique.
