Gestion des risques liés aux soins

06/04/2012
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La gestion des risques La gestion des risques
associés aux soinsassociés aux soins
Théorie et pratique de l’analyse approfondie des
causes
Staff santé publique
4 avril 2012 – Virginie Migeot
Objectifs pédagogiques
Connaître la définition et les étapes de la
gestion des risques associés aux soins
Connaître les principes de l’analyse
approfondie des causes
Des exemples concrets
1. En moyenne, quelle est la fréquence d’erreurs médicales
survenant dans une unité de soins ?
a. Un ou deux erreurs par patient et par semaine
b. Un ou deux erreurs par patient et par jour
c. Dix erreurs à l’heure par patient
d. Pas d’erreurs s’il s’agit d’une bonne unité
2. Lesquelles des mesures ci-après portent sur les erreurs ?
a.Le pourcentage de patients ayant subi une intervention
abdominale et qui développent une infection de la plaie
b.Le nombre d’erreurs de médication survenant chaque jour
dans une unité de soins intensifs
c. Le taux de décès en chirurgie cardiaque
d.Le pourcentage de personnel infirmier par lit en soins
intensifs
3. Parmi ces méthodes, lesquelles sont pertinentes pour faire
une estimation robuste de la fréquence des événements
indésirables?
a.Observation systématique d’une activité de soins
b.Système de signalement interne à l’établissement
c. Revue de dossiers
d.Analyse approfondie des causes
quizz

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Définition de la GDR
Assurer la sécurité des patients
Diminuer le risque de survenue
d’événements indésirables associés
aux soins
Cloisonnement de la gestion des
risques (GDR) lié à une ancienneté
des dispositifs différente selon les
risques (transfusion, risque infectieux
vs. médicament, identité)
EI ERREUREI
évitable
EVENEMENT INDESIRABLE
un événement défavorable pour le
patient, consécutif aux stratégies et actes
de diagnostic, de traitement, de
prévention, ou de réhabilitation
ERREUR
Défaillance d’une action planifiée
ou recours à une mauvaise action
Pour atteindre un objectif
EVENEMENT INDESIRABLE EVITABLE
Un EI causée par une ERREUR
“To Err is Human ““To Err is Human “
Institute of Medicine Institute of Medicine
ReportReport
19991999
Source: Stelfox HT, Qual Saf Health Care. 2006;15:174-178 [Prescrire 267]

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Chirurgie Cardiaque
patient ASA 3-4 Transfusion sanguine
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Enquête nationale sur les évènements Enquête nationale sur les évènements
indésirables en France ENEISindésirables en France ENEIS
Estimer l’incidence des événements
indésirables graves (EIG) associés aux
soins observés en milieu hospitalier
◦EIG causes d’hospitalisation (EIG cause H)
◦EIG identifiés pendant l’hospitalisation (EIG
pendant H)
Répétée en 2004 et 2009
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2009
12
12
2009

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13
2009
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Estimation en FranceEstimation en France
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Ampleur du phénomèneAmpleur du phénomène
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1. Identifier les risques
- méthode a priori
- méthode a postériori
2. Hiérarchiser les risques
3. Analyser les causes ++
4. Mettre en œuvre des actions de
maîtrise du risque
5. Evaluer les actions
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Sources d’information sur la
sécurité des patients
Dossiers de patients
Systèmes de
signalement et
d’apprentissage
Observation/interview
Bases de
données
informatisées
Comment identifier ?
2 démarches 2 démarches
complémentairescomplémentaires
A priori
Cartographie des
risques
Visites de risque
AMDEC
A posteriori
Déclaration et
analyse des EI
Études
observationnelles
Pourquoi hiérarchiser
?
Pour prioriser les actions
◦Risque acceptable
Après une courte enquête, pour s’assurer que le risque
signalé ne cache pas d’autres risques
Aucune action n’est entreprise
Néanmoins, mise en place d’une surveillance de la
récurrence
◦Risque tolérable sous contrôle
Une analyse est faite systématiquement afin de connaitre
les causes profondes
Un suivi est mis en place
◦Risque inacceptable
Une analyse est faite systématiquement et des mesures
de réduction du risques sont prises
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Hiérarchiser les risques
Un risque est défini conjointement par sa
vraisemblance d’occurrence et la gravité de ses
conséquences
V vraisemblance de survenue de l’événement définie en terme de
fréquence d’apparition ou de probabilité d’occurrence
G gravité l’importance des conséquences directes ou indirectes en
terme de dommages ou de préjudices,