Gestion des risques liés aux soins
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06/04/2012 La gestion des risques associés aux soins Connaître la définition et les étapes de la gestion des risques associés aux soins Connaître les principes de l’analyse approfondie des causes Des exemples concrets quizz Objectifs pédagogiques Théorie et pratique de l’analyse approfondie des causes Staff santé publique 4 avril 2012 – Virginie Migeot 1. En moyenne, quelle est la fréquence d’erreurs médicales survenant dans une unité de soins ? a. Un ou deux erreurs par patient et par semaine b. Un ou deux erreurs par patient et par jour c. Dix erreurs à l’heure par patient d. Pas d’erreurs s’il s’agit d’une bonne unité 2. Lesquelles des mesures ci-après portent sur les erreurs ? a. Le pourcentage de patients ayant subi une intervention abdominale et qui développent une infection de la plaie b. Le nombre d’erreurs de médication survenant chaque jour dans une unité de soins intensifs c. Le taux de décès en chirurgie cardiaque d. Le pourcentage de personnel infirmier par lit en soins intensifs 3. Parmi ces méthodes, lesquelles sont pertinentes pour faire une estimation robuste de la fréquence des événements indésirables? a. Observation systématique d’une activité de soins b. Système de signalement interne à l’établissement c. Revue de dossiers d. Analyse approfondie des causes 1 06/04/2012 EVENEMENT INDESIRABLE Assurer la sécurité des patients Diminuer le risque de survenue d’événements indésirables associés aux soins Définition de la GDR un événement défavorable pour le patient, consécutif aux stratégies et actes de diagnostic, de traitement, de prévention, ou de réhabilitation ERREUR Défaillance d’une action planifiée ou recours à une mauvaise action Pour atteindre un objectif Cloisonnement de la gestion des risques (GDR) lié à une ancienneté des dispositifs différente selon les risques (transfusion, risque infectieux vs. médicament, identité) EI EI ERREUR évitable EVENEMENT INDESIRABLE EVITABLE Un EI causée par une ERREUR “To Err is Human “ Institute of Medicine Report 1999 [Prescrire 267] Source: Stelfox HT, Qual Saf Health Care. 2006;15:174-178 2 06/04/2012 Enquête nationale sur les évènements indésirables en France ENEIS 10 Chirurgie Cardiaque patient ASA 3-4 Transfusion sanguine Estimer l’incidence des événements indésirables graves (EIG) associés aux soins observés en milieu hospitalier ◦ EIG causes d’hospitalisation (EIG cause H) ◦ EIG identifiés pendant l’hospitalisation (EIG pendant H) Répétée en 2004 et 2009 2009 2009 12 11 12 3 06/04/2012 2009 Estimation en France 14 13 13 14 1. Identifier les risques Ampleur du phénomène - méthode a priori - méthode a postériori 15 2. Hiérarchiser les risques 3. Analyser les causes ++ 4. Mettre en œuvre des actions de maîtrise du risque 5. Evaluer les actions 15 16 4 06/04/2012 Sources d’information sur la sécurité des patients 2 démarches complémentaires Comment identifier ? Dossiers de patients Bases de données informatisées A priori Cartographie des risques Visites de risque AMDEC Systèmes de signalement et d’apprentissage A posteriori Déclaration et analyse des EI Études observationnelles Observation/interview 17 prioriser les actions Hiérarchiser les risques Pourquoi hiérarchiser ? Pour ◦ Risque acceptable Après une courte enquête, pour s’assurer que le risque signalé ne cache pas d’autres risques Aucune action n’est entreprise Néanmoins, mise en place d’une surveillance de la récurrence ◦ Risque tolérable sous contrôle Une analyse est faite systématiquement afin de connaitre les causes profondes Un suivi est mis en place ◦ Risque inacceptable Une analyse est faite systématiquement et des mesures de réduction du risques sont prises Un risque est défini conjointement par sa vraisemblance d’occurrence et la gravité de ses conséquences V vraisemblance de survenue de l’événement définie en terme de fréquence d’apparition ou de probabilité d’occurrence G gravité l’importance des conséquences directes ou indirectes en terme de dommages ou de préjudices, 19 5 06/04/2012 Classe Intitulé Incidence descriptif G5 Catastrophique Irréversibilité Décès, invalidité G4 Critique Perte de chance Ré-intervention, handicap réversible G3 Grave Échec du service Prolongation hospitalisation G2 Significatif Dégradation du service Retard avec dégradation de la PEC G1 Mineur perturbation Retard simple Criticité = Gravité × Vraisemblance D’après A. Desroches, École Centrale Paris-CNES Criticité = Gravité × Vraisemblance × Effort Echelle d’effort pour maîtriser le risques au CHU D’après A. Desroches, École Centrale Paris-CNES E5 Fort E4 Moyen E3 Faible E2 Très faible E1 Aucun Echelle de : • • • • • Coût Délai procédure Formation Communication 6 06/04/2012 Comment coteriez vous la gravité des événements suivants ? Retard de rédaction d’un CR opératoire sans conséquence sur la prise en charge Erreur de côté Infection localisée du site opératoire Annulation d’une intervention Appareil de radiologie non disponible en cours d’intervention Perte de produit de chimiothérapie onéreux Echelle de gravité Echelle de vraisemblance 25 Le niveau d’acceptabilité dépend du système dans lequel on se trouve. Certains systèmes ont un niveau d’acceptabilité très faible G1 G2 G3 G4 G5 V5 C2 C3 C3 C3 C3 V4 C1 C2 C3 C3 C3 V3 C1 C2 C2 C3 C3 V2 C1 C1 C2 C2 C3 V1 C1 C1 C1 C1 C2 D’autres systèmes ont un niveau d’acceptabilité très important : ◦ > Le risque fait partie intégrante du système, seul une gravité extrême engage des actions. Echelle de gravité ◦ > Risque zéro, le moindre risque est inacceptable G1 G2 G3 G4 G5 V5 C3 C3 C3 C3 C3 V4 C3 C3 C3 C3 C3 V3 C2 C3 C3 C3 C3 V2 C1 C2 C3 C3 C3 V1 C1 C1 C2 C3 C3 Echelle de vraisemblance Echelle de vraisemblance Echelle de gravité 27 G1 G2 G3 G4 G5 V5 C1 C1 C2 C3 C3 V4 C1 C1 C1 C2 C3 V3 C1 C1 C1 C1 C2 V2 C1 C1 C1 C1 C1 V1 C1 C1 C1 C1 C1 28 7 06/04/2012 1. Identifier les risques - méthode a priori - méthode a postériori 2. Hiérarchiser les risques 3. Analyser les causes 4. Mettre en œuvre des actions de maîtrise du risque Niveau d’acceptabilité équilibré 5. Evaluer les actions Pourquoi faire l’analyse des causes? 29 Pour le patient ◦ méthode d’amélioration continue qui ne peut qu’accroître la confiance et la satisfaction Pour le professionnel et l’équipe ◦ Outil de communication, réflexion collective, rôle fédérateur ◦ erreurs deviennent source d’apprentissage ◦ mesures correctrices discutées et leur application augmentée 30 Défaillances Actives Evènement Défaillances Latentes Pour l’établissement ◦ plus performant et plus sûr en augmentant sa résilience aux erreurs humaines (inévitables) et en limitant leur incidence 31 8 Surdosage en chimiothérapie Surdosage en chimiothérapie Les faits : Qu’en pensez- vous ? Surdosage en chimiothérapie 06/04/2012 9 Surdosage en chimiothérapie 06/04/2012 Quelle méthode d’analyse des causes ? exemple méthode ALARM* Proposer les actions à mettre en œuvre Mettre en place des verrous dans le programme informatique (chef de projet : Chef de département) Revoir ou créer la procédure de modification d’un protocole de fabrication (chef de projet : PH) Mettre en place une check-list à l’issue du contrôle qualité (chef de projet : PH) Rédiger une procédure de réception des poches (chef de projet : IDE) Supprimer la délégation de fabrication des poches (chef de projet : PH) Revoir la procédure de garde en pharmacie (chef de projet : Chef de département) 1ère étape : reconstitution chronologique de tous les faits et actes précédant l’événement (factuelle, non interprétative) 2ème étape : identification des défauts de soins (acte ou situation survenue au cours de l’hospitalisation, dont la qualité est jugée insuffisante par rapport à la norme attendue) 3ème étape : identification des facteurs contributifs (Reason, Vincent) 4ème étape : proposition de mesures correctives * Association of litigation and risk management protocol Chaque tranche est un facteur contributif Politique Organisation Equipe Procédures Individu Patient Modèle du fromage suisse de Reason 10 06/04/2012 Politique : contraintes économiques, contexte réglementaire, politique et social Organisationnel : orientations stratégiques de l’établissement, ressources disponibles, organisation générale, culture de sécurité…. Environnement de travail : conception, disponibilité et maintenance de l’équipement, combinaison des compétences et des effectifs, engagement de l’encadrement… Equipe : cohésion de l’équipe, communication, supervision et recherche d’aide…. Tâches à effectuer : conception des tâches, disponibilité et utilisation des protocoles…. Individus : compétences théoriques, techniques, formation continue, adaptation au poste, santé physique et mentale…. Patient : état de santé, communication, problèmes sociaux…. Une Erreur d’identité Facteurs contributifs = influençant la pratique clinique (C. Vincent) Une Erreur d’identité Une Erreur d’identité Source : Vincent C, Ann Fr Anesth Réanim 2002 11 Un abcès en diabétologie 06/04/2012 Un abcès en diabétologie Quelques pièges S’arrêter à la première « histoire », à l’erreur évidente, au non respect d’une règle Réaliser l’analyse sans disposer d’une chronologie précise des faits Chercher un coupable, des responsables, juger ceux qui ont fait des erreurs et les mettre en cause personnellement Ne pas prendre de décision de prévention à l’issue de l’analyse ou rechercher des solutions trop hâtivement Dérive académique (focaliser sur des problèmes particuliers et rares) 48 12 Un lever précoce 06/04/2012 13
