Troubles fonctionnels - International Association for the Study of Pain
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Troubles fonctionnels Introduction Le terme « syndrome somatique fonctionnel » fait référence à plusieurs syndromes se superposant et se caractérisant principalement par des symptômes, une souffrance et une invalidité et moins par des anomalies spécifiques à la maladie de la structure ou de la fonction. Ils comprennent, sans toutefois s’y limiter, le syndrome de côlon irritable (SCI), la fibromyalgie (SFM), le syndrome de fatigue chronique (SFC), le trouble de stress post-traumatique (TSPT) et le syndrome d’impatiences dans les jambes. Les médecins de plusieurs spécialités médicales sont fréquemment consultés par des patients qui sont atteints de ces symptômes somatiques souvent invalidants et douloureux et qui requièrent des étiquettes diagnostiques pour leur maladie. Nombre des syndromes somatiques fonctionnels ont des implications économiques et socioculturelles majeures. Épidémiologie et économie La plupart des patients souffrant de syndromes fonctionnels sont des femmes (75 à 90 %). Tandis que le SCI et le SFM surviennent fréquemment dans la population générale (10 % et 3 %, respectivement) [3,8], des études communautaires ont trouvé une prévalence basse de SFC parmi les adultes (0,2 à 0,4 %) [5]. Les taux de SFC sont supérieurs dans les groupes minoritaires et chez les personnes ayant un statut professionnel et un niveau d’éducation inférieurs. La prévalence de TSPT est également faible dans la population générale (environ 0,5 %), mais elle peut augmenter de façon significative (à plus de 10 %) après des désastres naturels et provoqués par l’être humain. Des vétérans américains de guerres étrangères ont présenté des taux accrus de TSPT (environ 3 %), souvent avec un SFC comorbide (environ 5 %). La prévalence de TSPT augmente de façon monotone avec le stress lié au combat, tandis que la prévalence de SFC n’augmente qu’à l’extrémité inférieure du spectre de stress. Des études épidémiologiques suggèrent que 7 à 10 % de la population générale aux États-Unis et en Europe du Nord souffrent d’impatiences dans les jambes. Les Centres de Prévention et de Contrôle des Maladies (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) estiment que le SFC entraîne une charge économique de plus de 9 milliards de dollars par an aux États-Unis en raison de la perte de productivité. Au contraire, le coût direct annuel pour le SCI est de plus de 40 milliards de dollars par an. Ainsi, les troubles fonctionnels coûtent à la société des sommes énormes chaque année, avec plus de la moitié liée aux services de soins de santé [4]. Physiopathologie De vastes études réalisées dans la population générale indiquent que les troubles fonctionnels ont des facteurs environnementaux et génétiques se superposant [1]. Des analyses multivariées ont révélé des voies fréquentes de plusieurs traits latents, dont la douleur, la fatigue, le sommeil non réparateur, l’anxiété et la dépression, partagées par des troubles fonctionnels. Caractéristiques cliniques Les syndromes fonctionnels ont un degré élevé de similarité et de co-occurrence [1]. Souvent, le même individu répondra aux critères de diagnostic pour plusieurs syndromes somatiques fonctionnels. Une superposition forte a été rapportée entre le SFM et le SFC, ainsi qu’entre le SFM et le SCI. L’étiquette diagnostique donnée à un patient particulier peut non seulement être fortement influencée par les symptômes du patient, mais également par la spécialité médicale du médecin. Presque tous les syndromes fonctionnels sont associés à : (1) douleur/raideur, (2) fatigue, (3) sommeil non réparateur et (4) détresse émotionnelle. L’hypersensibilité étendue aux stimuli thermiques, mécaniques, chimiques et électriques est souvent présente [6]. Critères de diagnostic Pour le diagnostic de SFC, un patient doit répondre aux critères suivants des Centres de Prévention et de Contrôle des Maladies : • La fatigue dure au moins 6 mois • La fatigue a une apparition nouvelle ou précise • La fatigue ne résulte pas d’une maladie organique ou d’un effort continu • La fatigue n’est pas soulagée par le repos • La fatigue entraîne une réduction significative des activités professionnelles, éducatives, sociales et personnelles précédentes • Quatre des symptômes suivants ou plus, concurremment présents pendant plus de 6 mois : mémoire ou concentration altérée, mal de gorge, ganglions lymphatiques cervicaux ou axillaires sensibles, douleur musculaire, douleur dans plusieurs articulations, nouveaux maux de tête, sommeil non réparateur ou augmentation de la douleur et de la fatigue après un effort Le TSPT se caractérise par : • Des souvenirs d’un événement stressant, soit sous forme de flashbacks et/ou de rêves. • Une sensation de revivre l’événement stressant • Un évitement marqué des situations déclenchant les souvenirs de l’événement stressant • Des symptômes marqués d’anxiété et d’augmentation de l’agitation • Une amnésie partielle concernant certains aspects de l’événement stressant • Une sensation d’engourdissement Pour le diagnostic d’impatiences dans les jambes, les symptômes suivants doivent être présents : • Un désir de bouger les membres, souvent associé à une paresthésie ou une dysesthésie • Des symptômes exacerbés par le repos et soulagés par l’activité • Une agitation motrice • Une aggravation nocturne des symptômes Un diagnostic de SCI requiert une douleur ou une gêne abdominale récurrente au moins 3 jours par mois au cours des 3 derniers mois associée à deux des critères suivants ou plus : • Amélioration de la défécation • Apparition associée à une modification de la fréquence des selles • Apparition associée à une modification de la forme des selles (aspect) Pour les critères de diagnostic pour le SFM, voir la fiche sur la fibromyalgie. Diagnostic et traitement Bien que les troubles fonctionnels démontrent une superposition significative des symptômes, leur diagnostic dépend en majorité de la plainte et du dysfonctionnement prédominants du patient. Par exemple, l’alternance entre diarrhées et constipation suggérera un SCI, une douleur chronique étendue de SFM et un SFC invalidant. La pathogenèse partagée de la plupart des troubles fonctionnels entraîne des approches thérapeutiques similaires concentrées sur la douleur, la fatigue, le sommeil non réparateur et l’affect négatif [9]. Il existe de bonnes preuves de traitements efficaces des troubles fonctionnels, en particulier des exercices physiques classés et une thérapie cognitive-comportementale, qui souligne de nouveau les similarités entre les syndromes fonctionnels. En règle générale, la justification thérapeutique de ces traitements vise à améliorer la fonction globale et à alléger les symptômes spécifiques à la maladie. L’effet des traitements pharmacologiques qui visent principalement les anomalies de traitement de la douleur périphérique ou centrale dans les troubles fonctionnels varie dans les divers syndromes fonctionnels, les meilleurs effets étant pour le SCI et le SFM [2], et une efficacité moindre dans nombre d’autres troubles fonctionnels [7]. Au contraire, le traitement par antidépresseurs ou anticonvulsivants semble être généralement efficace pour la plupart des syndromes fonctionnels. En outre, les agonistes de dopamine peuvent jouer un rôle important dans le traitement des impatiences dans les jambes. Pris ensemble, l’état actuel des preuves semble soutenir une approche équilibrée vers la prise en charge des troubles fonctionnels, avec des traitements spécifiques aux organes et cognitifs-comportementaux, chacun ayant ses mérites dans le traitement des syndromes individuels. L’efficacité clinique des approches cognitives-comportementales pour le traitement des syndromes se superposant n’a pas encore été établie. © 2009 International Association for the Study of Pain®
