Chirurgie de la constipation - Chirurgie

FCC 16 - Chirurgie de la constipation
SOMMAIRE
Président:
F. MICHOT (Rouen)
Modérateurs :
A. KARTHAUSER (Bruxelles)
P.-A. LEHUR (Nantes)
Quels bilans pour quelles maladies ?
C. GOURCEROL (Rouen)
Chirurgie de l'inertie colique
F. MICHOT (Rouen)
Chirurgie du méga-rectum
J.-J. TUECH (Rouen)
Alternatives mini-invasives : neuromodulation sacrée, Malone
J.-L. FAUCHERON (Grenoble)

FCC 16 - Chirurgie de la constipation
CHIRURGIE DE LA CONSTIPATION : QUEL BILAN POUR QUELLES MALADIES ?
G.GOURCEROL
CHU de Rouen
Service de Physiologie Digestive
76000 ROUEN
Tél: [phone]
Email: [e-mail]
La constipation est un désordre digestif fréquent et complexe qui correspond à une insatisfaction lors de la
défécation, due soit à des selles peu fréquentes, soit à une difficulté pour exonérer, soit les deux. D’un point de
vue physiopathologique, 2 types de constipation peuvent être distinguées : la constipation de transit peut être
en rapport avec une anomalie primitive du muscle digestif ou de l’innervation viscérale, et la constipation
distale qui est secondaire à des anomalies du plancher pelvien ou du rectum. L’interrogatoire et l’examen
clinique peuvent alors orienter vers l’une ou l’autre de ces deux situations et conduire à la prescription d’un
traitement médical de première intention. Le recours à la coloscopie et, en cas d’impossibilité, au coloscanner
doit respecter les recommandations pour la pratique clinique, c'est-à-dire si les symptômes sont apparus après
l’âge de 50 ans ou en cas de signes d’alarme. Lorsque les malades ne sont pas améliorés par le traitement
médical, le recours à un traitement chirurgical peut être discuté dans certaines situations. La réalisation
d’examens complémentaires est alors nécessaire soit pour préciser l’indication, orienter le type de geste
chirurgical à effectuer, soit pour éliminer une contre-indication éventuelle. Plusieurs examens peuvent alors
être proposés :
Temps de transit colique des marqueurs radio-opaques
La mesure du temps de transit colique des marqueurs (TTM) est une technique simple fondée sur la réalisation
d’un cliché d’abdomen sans préparation après avoir fait ingérer pendant plusieurs jours consécutifs des
marqueurs radio-opaques (habituellement 10 ou 12 par jour pendant 6 jours consécutifs). Le nombre de
marqueurs résiduels sur le cliché d’abdomen sans préparation permet le calcul du temps de transit total et
segmentaire (côlon droit, côlon gauche, rectosigmoïde). Ainsi peuvent être distinguées des constipations dites
de transit, au cours desquelles les marqueurs stagnent surtout dans le côlon, des constipations distales, où la
stase se produit avant tout au niveau du recto-sigmoïde. Ces deux types de constipations peuvent parfois co-
exister. Le temps de transit global normal est en moyenne de 67 h.
La place du TTM dans la prise en charge chirurgicale de la constipation de transit est avérée, puisqu’un TTM
allongé (>120 h) à plusieurs reprises est évocateur d’une inertie colique. La manométrie colique permettra
alors d’affirmer ou non ce diagnostic. De plus, le TTM peut s’avérer utile dans le bilan d’une constipation

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d’allure distale afin de ne pas méconnaître de constipation de transit associée. En effet, la persistance de celle-
ci après chirurgie d’une constipation distale peut en altérer le résultat symptomatique.
Manométrie anorectale
La manométrie anorectale (MAR) est réalisée avec une sonde qui permet d’enregistrer la pression dans
l’ampoule rectale et aux parties haute et basse du canal anal. Ces mesures sont réalisées au cours d’une
période de repos (pression de repos), au cours d’un effort de retenue (contraction volontaire) ou d’un effort de
poussée exonératrice. Elle permet également de réaliser des distensions rectales, utiles pour apprécier la
sensibilité, le volume et la compliance du rectum, ainsi que la relaxation réflexe du sphincter anal interne
(réflexe recto-anal inhibiteur ou RRAI).
La MAR permet d’identifier des anomalies responsables des troubles de l’évacuation. Une absence de RRAI (en
l’absence de trouble de la sensibilité) permet d’affirmer une maladie de Hirschsprung (rare chez l’adulte). Un
anisme (contraction paradoxale du sphincter strié de l’anus et des muscles périnéaux au cours des efforts
d’exonération), parfois associé à une hypertonie anal instable, peut être retrouvé dans le bilan d’une
constipation distale. Cette anomalie peut elle-même être la cause d’un trouble de la statique périnéale et peut
donc conduire à une prise en charge spécifique (rééducation par bio-feedback, relaxation…) avant chirurgie. Un
mégarectum (augmentation de la compliance rectale) peut également être identifié et, en cas de résistance au
traitement médical, conduire à une prise en charge chirurgicale spécifique. Une absence de perception du
besoin lors des distensions rectales, et ce en l’absence de megarectum, peut traduire une atteinte
neurologique et éventuellement faire reconsidérer le geste chirurgical. Enfin, la MAR est recommandée dans le
bilan pré-opératoire d’une cure d’anomalies de la statique pelvienne afin de s’assurer de la compétence
sphinctérienne (pression de repos, contraction volontaire).
Défécographie et déféco-IRM
La défécographie et la déféco-IRM ont pour but d’étudier et de visualiser les mouvements et les positions du
rectum pendant la défécation pour détecter des anomalies et des troubles de la statique pouvant contrarier
l’évacuation rectale. La défécographie est au mieux accompagnée d’une exploration plus large avec
opacification simultanée du grêle. Cet examen peut être utile pour apprécier la taille d’une rectocèle, identifier
une procidence rectale non extériorisée (pouvant également être mise en évidence à la poussée au cours d’une
rectoscopie au tube rigide), ou rechercher une éventuelle entérocèle associée, dont le diagnostic clinique n’est
pas toujours aisé. Une opacification de la filière uro-génitale ou le recours à une déféco-IRM peut également
s’avérer utile dans les situations de troubles complexes de la statique périnéale.
Manométrie colique
Elle permet d’enregistrer, à l’aide d’une sonde de manométrie mise en place lors d’une coloscopie, la motricité
colique, habituellement pendant 24 h. Elle est indiquée pour affirmer le diagnostic inertie colique, suspectée
sur la présence d’un ralentissement du transit colique sur plusieurs TTM. La manométrie colique permet
d’enregistrer la survenue de contractions coliques, la plupart étant segmentaire, avec au moins une contraction

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propagée de grande amplitude sur l’ensemble du nycthémère. L’absence ce cet événement moteur
caractéristique, associée à la diminution globale de l’activité contractile, en particulier en période post-
prandiale, signe la présence d’une inertie colique. Cet examen permet de plus la réalisation d’un test
pharmacologique (instillation intra-colique de laxatif stimulant) qui induit l’apparition de contraction propagée
de grande amplitude chez le sujet sain, cette réponse étant absente au cours de l’inertie colique. Enfin, ce test
pharmacologique permet d’affirmer la pharmaco-sensibilité de ces troubles moteurs coliques et donc de guider
la prise en charge médicochirurgicale de ces patients.

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CHIRURGIE DE L'INERTIE COLIQUE
F. MICHOT
CHU de Rouen
Sce de Chirurgie Digestive
Hopital Charles Nicolle
76000 ROUEN
Tél: [phone]
Email: [e-mail]
La définition de l'inertie colique peut être clinique et/ou manométrique:
- sur le plan clinique, une inertie colique se traduit par une constipation intraitable, réfractaire,
résistante à tout traitement médical, y compris les laxatifs stimulants, survenant sur un côlon
morphologiquement normal. Les selles sont rares, moins d'une par semaine, volontiers associée à des
antécédents d'hospitalisation pour fécalome et nécessitant des lavements réguliers ou des purges également
régulières. Il existe un long passé de constipation, parfois un mégacôlon.
- sur le plan manométrique, une inertie colique est définie par l'absence d'HAPC spontanées et/ou
induites par le bisacodyl avec diminution globale de l'activité contractile colique et absence de réponse aux
repas sur la manométrie colique des 24 heures.
Le temps de transit des marqueurs radio-opaques confirme l'importance du ralentissement avec présence de
plus de 50 marqueurs sur 60, soit un transit supérieur à 120 heures, sur la radiographie sans préparation de
l'abdomen du 7
ème
jour et au mieux sur deux examens successivement réalisés. La mesure du temps de transit
par scintigraphie reste peu utilisé.
A ce stade, le transit des marqueurs et la manométrie colique des 24 heures permettent de faire le diagnostic
d'inertie colique.
Il est nécessaire d'affirmer dans un second temps, son caractère primitif en confirmant la normalité de la
motricité de tout le reste du tube digestif par un bilan qui associe une étude manométrique de l'ensemble du
tube digestif : manométrie œsophagienne, vidange gastrique, manométrie du grêle, manométrie ano-rectale.
Ce bilan indispensable avant d'envisager une indication opératoire, peut également s'enrichir d'une coloscopie
totale qui est habituellement normale et d'une opacification colique qui confirme un côlon
morphologiquement normal en dehors d'un dolichomégacolon fréquent.
Ce bilan, et en particulier la manométrie du grêle, permet d'éliminer une pseudo obstruction intestinale
chronique (maladie de la motricité de l'intestin grêle): elle constitue en effet une contre-indication à la