Prise en charge des tumeurs germinales non

Progrès en Urologie (1997), 7, 622-627
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Prise en charge des tumeurs germinales non séminomateuses
du testicule de stade I à composante carcinomateuse embryonnaire.
Réflexions à partir de 18 observations
Nicolas DRIANNO (1), Maxime ROBERT(1), Eric LEGOUFFE (2),
Jacques GUITER (1), Henri NAVRATIL (1)
(1) Service d’Urologie I, (2) Service des Maladies du Sang, Hôpital Lapeyronie, CHU de Montpellier, France
RESUME
Objectifs : Evaluer le pronostic et les modalités thé-
rapeutiques des tumeurs germinales non sémino-
mateuses (TGNS) de stade I à composante carcino-
mateuse embryonnaire (CE).
Matériel et Méthodes : De 1987 à 1995, 18 patients
présentant une tumeur germinale non séminoma-
teuse de stade I à composante CE ont été pris en
charge. Le CE représentait plus de 50% de la masse
néoplasique testiculaire dans 15 cas. Ce contingent
tumoral constituait le seul paramètre pronostique
potentiel dans 4 cas mais des embols vasculaires ou
lymphatiques (n=3), un stade tumoral > pT1 (n=5)
ou une absence de composante sinus endodermique
(n=9) étaient constatés dans 14 cas. Les 3 premiers
patients ont fait l’objet d'un curage rétropéritonéal
et les 15 suivants d'une surveillance (n=4) ou d'une
chimiothérapie (n=11) selon les protocoles PVB
[Cisplatine, Vinblastine, Bléomycine] (n=7) ou BEP
[Bléomycine, Etoposide, Cisplatine] (n=4).
Résultats : Avec un recul de 10 à 110 mois (= 46), le
taux de survie est de 100% et le taux de récidive de
22%. Après chimiothérapie, aucun patient dont le
stade local dépassait pT1 n'a rechuté. Les 2 patients
dont le contingent CE représentait moins de 50% de
la masse tumorale et qui ont été simplement sur-
veillés n’ont pas récidivé. Les 4 rechutes, décelées 3
à 14 mois après l'orchidectomie (=8,5), sous sur-
veillance (n=2) ou après chimiothérapie (n=2), ont
motivé une exérèse chirurgicale ou une chimiothé-
rapie complémentaires. Elles ont concerné des
patients dont le CE représentait plus de 50% de la
lésion testiculaire. La tumeur des patients initiale-
ment surveillés n’avait pas de composante sinus
endodermique (n=2) ou présentait des embols vas-
culaires (n=1). Les sujets traités par chimiothérapie
se caractérisaient par l'existence d'embols (n=1) ou
l'absence de composante sinus endodermique (n=1).
L'évolution après récidive a été favorable dans 3 cas
et le dernier patient est en cours de chimiothérapie.
Conclusion : Le CE est un facteur de risque indé-
pendant dont la seule présence permet de proposer
un traitement complémentaire par curage rétropé-
ritonéal ou chimiothérapie, éventuellement limitée
à 2 cures de BEP. La surveillance ne peut être envi-
sagée qu'en cas de CE minoritaire au sein de la
tumeur, en l'absence de tout facteur de risque asso-
cié.
Mots clés : Testicule, tumeur, pronostic, chimiothérapie.
Progrès en Urologie (1997), 7, 622-627.
Le pronostic des tumeurs germinales non séminoma-
teuses du testicule (TGNS) a été métamorphosé par le
cisplatine. Le taux de survie des formes localisées
(stade I) est actuellement proche de 100% mais leur
prise en charge demeure controversée.
Fréquemment indiqué par les équipes nord-améri-
caines, le curage rétropéritonéal systématique est moti-
vé par la présence dans 30% des cas d'une extension
ganglionnaire rétropéritonéale indétectable par l'icono-
graphie et notamment la tomodensitométrie [7, 9, 13,
31].
La morbidité de cette approche, et en particulier son
retentissement potentiel sur l'éjaculation, peut justifier,
sous couvert d'une stricte surveillance, une prise en
charge abstentionniste avec un taux moyen de récidive
de l'ordre de 28 à 30% [3, 22, 26, 29, 30, 32].
La recherche de facteurs pronostiques de rechute tels
que l'existence d'embols vasculaires ou lymphatiques
péritumoraux, la présence de carcinome embryonnai-
re (CE), l'extension locale supérieure au stade pT1,
l'absence de composante sinus endodermique voire la
détection de marqueurs de prolifération cellulaire
(MIB1), permet d'envisager une sélection des
patients à risque élevé de récidive [1, 15, 16, 19, 20,
22, 36].
Une chimiothérapie systémique adjuvante représente
une alternative au curage rétropéritonéal qui pourrait
Manuscrit reçu : janvier 1997, accepté : mai 1997.
Adresse pour correspondance : Dr.M.Robert, Service d’Urologie I, Hôpital
Lapeyronie, 371, avenue du Doyen G.Giraud, 34295 Montpellier Cedex 5.

623
ainsi être proposée aux sujets paraissant particulière-
ment exposés à la récidive [2, 28].
Nous nous sommes spécialement intéressés dans cette
étude aux CE purs ou composites du testicule de stade
I et notamment aux facteurs pronostiques associés sus-
ceptibles d'orienter leur prise en charge.
MATERIEL ET METHODES
De 1987 à 1995, 18 patients consécutifs, âgés de 16 à
47 ans (= 27), présentant une TGNS du testicule de
stade I à composante CE ont fait l'objet d'une orchidec-
tomie par voie inguinale avec implantation simultanée
d'une prothèse testiculaire.
Aucun patient ne présentait d'adénopathies médiasti-
nales ou rétropéritonéales ni de métastases viscérales
lors de l'exploration tomodensitométrique thoraco-
abdomino-pelvienne systématiquement réalisée avant
ou après l'éxérèse testiculaire.
Les marqueurs tumoraux plasmatiques étaient élevés
préalablement à l’orchidectomie dans 10 cas (αF P
n=10, βHCG n=6) mais se sont spontanément nor-
malisés au cours du premier mois suivant l’interven-
tion dans 6 cas. Une élévation des 2 marqueurs per-
sistait dans 2 cas et une anomalie isolée de l'αF P
dans 2 cas.
Du point de vue anatomo-pathologique, le CE repré-
sentait plus de 50% de la masse tumorale testiculaire
dans 15 cas (83%). Ce contingent néoplasique était
isolé dans 4 cas et associé à du séminome (n=3) ou à
une autre composante non séminomateuse (n=8) dans
11 cas. Des embols vasculaires ou lymphatiques péri-
tumoraux étaient apparents dans 3 cas (17%) et l'exten-
sion locale dépassait le stade pT1 dans 5 cas (28%), le
CE étant associé à au moins un de ces facteurs de
risque dans 8 cas (44,5 %). Aucune composante sinus
endodermique n'était retrouvée dans 9 cas (50%). La
présence de CE était le seul paramètre pronostique
potentiel, selon les critères de Freedman, dans 4 cas
(22%) [14] (Tableau 1).
Au-delà de l'orchidectomie initiale, notre prise en char-
ge de cette pathologie reflète directement l'évolution
des connaissances médicales au cours des 10 dernières
années.
Les 3 premiers patients de cette série ont ainsi fait l'ob-
jet d'un curage ganglionnaire rétropéritonéal modifié
[7, 21]. Les 15 sujets ultérieurement pris en charge ont
été traités par chimiothérapie systémique adjuvante
dans 11 cas et simplement surveillés dans 4 cas.
La chimiothérapie correspondait initialement au proto-
cole PVB sous la forme de 4 cycles, associant cisplati-
ne, vinblastine et bléomycine (n=7). Nous avons opté
en 1993 pour le protocole BEP sur la base de 3 cycles
de bléomycine, étoposide et cysplatine (n=4).
Parmi les 4 patients simplement surveillés, 3 ne pré-
sentaient aucun facteur de risque potentiel associé au
CE et 1 a refusé la chimiothérapie qui lui avait été pro-
posée. Le CE représentait moins de 50% de la masse
tumorale dans 2 cas et les marqueurs tumoraux étaient
normaux après l'orchidectomie dans les 4 cas.
La surveillance systématique des patients de cette série
à associé tomodensitométrie thoraco-abdomino-pel-
vienne et dosages des marqueurs plasmatiques tumo-
raux (αFP,βHCG, LDH) selon un rythme trimestriel la
première année, semestriel les deuxième et troisième
années puis annuel jusqu’à la cinquième année.
RESULTATS
La toxicité aiguë de la chimiothérapie a été marquée
dans 5 cas (45%) par des troubles digestifs à type de
vomissements et de syndrome sub-occlusif. Ce problè-
me a disparu depuis le remplacement de la vinblastine
par l'étoposide. Une neutropénie sévère nécessitant un
report temporaire du traitement a été notée dans 5 cas
(45%). Dans 2 cas, des facteurs de croissance hémato-
poïétiques ont été associés à la chimiothérapie. Aucun
cas d'insuffisance rénale, de fibrose pulmonaire ou de
perturbation de l'audition n'a été constaté.
Avec un recul de 10 à 110 mois ( = 46), le taux de sur-
vie est de 100% et le taux de récidive de 22% (n=4). Les
rechutes ont été diagnostiquées 3 à 14 mois après l'or-
chidectomie (=8,5) (Tableaux 1 et 2).
Les reprises évolutives ont été observés chez des sujets
antérieurement traités par chimiothérapie (n=2) ou sim-
plement surveillés (n=2). Avec 100 à 110 mois de recul
(= 106), aucune rechute n'est apparue après curage
ganglionnaire rétropéritonéal.
Les récidives étaient rétropéritonéales (n=2), rétropéri-
tonéales et pulmonaire (n=1) ou périnéale (n=1). Elles
étaient associées à une élévation des marqueurs dans 2
cas et perceptibles cliniquement dans 2 cas. La récidi-
ve périnéale concernait un patient qui avait fait l'objet
d'une exploration scrotale homolatérale trois mois
avant l'orchidectomie.
L'étude rétrospective des paramètres prédictifs poten-
tiels de récidives permet les constatations suivantes :
- 2 des 3 patients dont la néoplasie testiculaire présen-
tait des embols vasculaires ou lymphatiques péritumo-
raux ont récidivé, dont un après chimiothérapie,
- aucun des 5 patients dont la lésion était évoluée loca-
lement (stade > pT1) n'a récidivé mais tous ont fait
d'emblée l'objet d'un traitement complémentaire par
chimiothérapie (n=4) ou curage (n=1),

- 3 des 9 patients dont la tumeur n'avait pas de compo-
sante sinus endodermique ont récidivé, dont 2 sous sur-
veillance et 1 après chimiothérapie,
- 2 des 3 patients dont le CE représentait moins de 50% de
la masse tumorale ont été surveillés et n'ont pas récidivé,
- 4 des 15 patients dont le CE constituait plus de 50%
de la tumeur testiculaire ont récidivé sous surveillance
(n=2) ou après chimiothérapie (n=2).
Les 2 récidives après chimiothérapie ont fait l'objet
d'un traitement exclusivement chirurgical par curage
rétropéritonéal (n=1) ou exérèse périnéale élarg i e
(n=1). La récidive rétropéritonéale correspondait à des
lésions de tératome mature et la récidive périnéale était
comparable à la lésion testiculaire initiale. Avec un
recul de 12 et 25 mois, l'évolution a été favorable dans
les 2 cas, sans traitement complémentaire ni dissémina-
tion néoplasique patente (Tableau 2).
En l'absence de chimiothérapie antérieure, les rechutes
ont motivé un traitement systémique selon le protocole
BEP avec évaluation clinique, biologique et iconogra-
phique des performances thérapeutiques après deux
cycles. Le premier patient, dont la réponse au traite-
ment a été complète, a reçu deux cycles complémen-
taires de BEP et, avec 6 mois de recul seulement, ne
présente aucun signe d'évolutivité néoplasique. Le
développement d’une fibrose pulmonaire a motivé une
modification de la chimiothérapie du second patient
qui est actuellement sous protocole VIP associant vin-
blastine, ifosfamide et cisplatine (Tableau 2).
DISCUSSION
Le risque global de récidive des TGNS du testicule de
stade I avoisine 30% après orchidectomie isolée. Après
lymphadénectomie rétropéritonéale, le taux de rechute
n'est que de 11% et la localisation des métastases est
essentiellement viscérale [8, 12, 13, 18, 23].
Classiquement minime, l'incidence des reprises évolu-
tives après chimiothérapie systémique adjuvante varie
globalement de 0 à 2,5% mais peut atteindre 9 % en pré-
sence d’embols vasculaires. Dans une étude randomisée
récente, P O N T a ainsi mis en évidence, avec un recul
moyen de 79 mois, 2 récidives sur une série de 42 patients
présentant des embols vasculaire [2, 6, 19, 24, 28, 37].
624
Tableau 1. Descriptif anatomopathologique, thérapeutique et évolutif des 18 patients de l’étude.
N° Type tumoral Embols Stade Prise en charge Récidives
après orchidectomie
1CE -PT2 4PVB -
2CE -PT2 3 BEP -
3CE -PT1 Surveillance +
4CE -PT2 4 PVB -
5CE ++, S -PT1 3 BEP +
6CE ++, S -PT1 4 PVB -
7CE ++, S +PT1 Surveillance +
(refus de chimiothérapie)
8CE ++, TIM -PT1 curage -
9CE ++, TIM -PT1 curage -
10 CE ++, TM, TIM, TSE -PT2 curage -
11 CE ++, TM -PT1 3 PVB -
12 CE +, TSE, CC -PT1 4 PVB -
13 CE +, TIM, CC, TSE -PT2 4 PVB -
14 CE +, TM, TSE +PT1 3 BEP -
15 CE +, TM, TSE +PT1 4 PVB +
16 CE, TM, TIM, CC, TSE -PT1 3 BEP -
17 CE, TM, TIM, TSE -PT1 Surveillance -
18 CE, TIM, CC, TSE -PT1 Surveillance -
CE = carcinome embryonnaire isolé TM = tératome mature CC = choriocarcinome
CE + = carcinome embryonnaire = 50 à 75% du volume tumoral TIM = tératome immature S = séminome
CE ++ = carcinome embryonnaire ≥ 75% du volume tumoral TSE = tumeur du sinus endodermique

Concernant spécifiquement les TGNS à composante
CE, notre expérience est en faveur d'une incidence net-
tement supérieure de rechute après chimiothérapie sys-
témique ou sous simple surveillance.
En l'état actuel de la prise en charge des cancers du tes-
ticule, la récidive périnéale que nous rapportons est
atypique. Cette localisation paraît directement liée aux
antécédents récents de chirurgie scrotale homolatérale
du patient.
Notre taux élevé de rechutes, malgré une chimiothéra-
pie initiale relativement intensive, traduit vraisembla-
blement la valeur pronostique particulièrement péjora-
tive de la présence de CE au sein des TGNS du testi-
cule.
Pour FREEDMAN et HOSKIN, le CE constitue ainsi un
facteur de risque indépendant exposant, en l'absence de
traitement complémentaire, à un taux de récidive
variant de 33 à 44%. Pour HOETL et PONT, la valeur
pronostique péjorative du CE est essentiellement déter-
minée par la présence associée d'embols vasculaires ou
lymphatiques péritumoraux, l'incidence des rechutes
pouvant atteindre dans ces conditions 78% [15, 19,
20].
L'évolution du seul CE isolé de notre série qui, en l'ab-
sence d'extension locale notable ou d'embols péritumo-
raux, a été simplement surveillé, conforte les études de
SWANSON et du TCIS qui établissent une corrélation
entre le taux de récidive spontané et la proportion de
CE au sein de la tumeur testiculaire, le risque relatif
étant majeur dès que le CE représente plus 60% du
volume tumoral global. Dans le même ordre d'idée,
ALBERS met en évidence un fort pourcentage de réci-
dives si le volume du CE dépasse 2 ml. Même en l’ab-
sence de facteur pronostique péjoratif associé, la pré-
sence d’un contingent CE représentant plus de 50% de
la masse tumorale au sein d’une TGNS de stade I ne
devrait donc pas motiver une attitude abstentionniste
[1, 35, 38].
Selon notre expérience, la surveillance après orchidec-
tomie n’est licite qu’en présence d’un contingent CE
représentant moins de 50% du volume tumoral et en
l’absence de facteurs de risque locaux associés. Cette
approche doit être réservée à des patients aptes à en
assumer psychologiquement les impératifs et aléas.
Dans cette optique, un taux d’αFP plasmatique initia-
lement élevé et normalisé après orchidectomie facilite
le suivi évolutif.
L'extension locale supérieure au stade pT1 pourrait
représenter un facteur pronostique indépendant poten-
tiel. Associée au CE, elle ferait grimper le taux de réci-
dive sous simple surveillance de 20 à 50% [15, 23, 27,
29].
L'étude des marqueurs de prolifération cellulaire
constitue un axe de recherche particulièrement attractif
en matière d'évaluation du potentiel évolutif des
tumeurs testiculaires. Ainsi, selon ALBERS, ces facteurs
auraient une valeur pronostique supérieure à l'exten-
sion vasculaire péritumorale ou au volume relatif de
CE au sein de la lésion testiculaire. En l'absence de
marqueur de prolifération détectable dans les cellules
néoplasiques, 88 % des patients n’auraient ainsi aucu-
ne métastase ganglionnaire. L'intérêt pronostique de ce
paramètre novateur demande cependant à être confirmé
[1].
Le curage rétropéritonéal est une alternative à la chi-
miothérapie adjuvante pour les patients à risque élevé
de rechute et dont la tumeur comporte notamment du
CE. Cette orientation expose cependant à une inciden-
ce de récidives en majorité sus-diaphragmatique qui
peut atteindre 30% en cas d'embols vasculaires au
niveau de la tumeur initiale. Ces rechutes relèvent
essentiellement d'une polychimiothérapie systémique
[10, 11, 12, 22, 23].
La radiothérapie externe n’a aucune indication en
matière de traitement des TGNS de stade I et n'influen-
ce notamment pas l’évolution métastatique à distance
[33].
625
Tableau 2. Caractéristiques, traitement et évolution des récidives (n = 4).
Patient Marqueurs Marqueurs Prise en charge Délai d’apparition Localisation Marqueurs Traitement Evolution
avant 1 mois après après de la récidive lésionnelle au moment complémentairepathologique
l’orchidectomie l’orchidectomie l’orchidectomie
N° 3alpha FP = N NSurveillance 7 mois Rétropéritonéale alpha FP = 702 2 BEP Chimiothérapie
bêta HCG = N et pulmonaire bêta HCG = 24 (Fibrose en cours (2 VIP)
pulmonaire)
N° 5 alpha FP = N N3 BEP 10 mois Rétropéritonéale alpha FP = N Curage Favorable
bêta HCG = N bêta HCG = N rétropéritonéal à 12 mois
(tératome)
N° 7 alpha FP = N NSurveillance 3 mois Rétropéritonéale alpha FP = 108 4 BEP Favorable
bêta HCG = N bêta HCG = 226 à 6 mois
N° 15 alpha FP = 256 N4 PVB 14 mois Périnéale alpha FP = N Exérèse Favorable
bêta HCG = N bêta HCG = N chirurgicale à 25 mois

Après orchidectomie, la chimiothérapie adjuvante se
limite le plus souvent à 2 cycles selon le protocole BEP
suivies d'une réévaluation clinique, biologique et ico-
nographique des patients. Aucune étude randomisée
comparant cette approche au curage ganglionnaire n'a
cependant été publiée [6, 19, 24, 37].
La morbidité aiguë de la chimiothérapie est relative-
ment faible, notamment depuis le remplacement de la
vinblastine par l’étoposide. La morbidité différée est
difficile à évaluer précisément mais semble condition-
née par la posologie. Selon BOHEMEYER, le risque de
leucémie chimio-induite serait ainsi de 0,37% et essen-
tiellement dépendant de la dose de VP16. Le retentis-
sement sur la fertilité devrait être limité par la diminu-
tion du nombre de cycles de chimiothérapie. A ce titre,
une chimiothérapie complémentaire basée sur un seule
cycle de BEP a été envisagée par OLIVER [4, 5, 14, 17,
24, 25, 34].
CONCLUSION
En matière de TGNS du testicule de stade I, le CE paraît
constituer un facteur de risque indépendant. Sa présen-
ce paraît ainsi suffisante pour justifier un traitement
complémentaire et notamment une chimiothérapie adju-
vante sous la forme de 2 cycles de BEP. Un CE minori-
taire au sein d’une TGNS peut cependant motiver, en
l'absence de facteur pronostique péjoratif associé, une
attitude abstentionniste sous surveillance très stricte. Le
curage ganglionnaire rétropéritonéal représente une
alternative potentielle qui mériterait d'être comparée à
la chimiothérapie dans le cadre d'une étude randomisée.
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