Prise en charge des tumeurs germinales non

Progrès en Urologie (1997), 7, 622-627
Prise en charge des tumeurs germinales non séminomateuses
du testicule de stade I à composante carcinomateuse embryonnaire.
Réflexions à partir de 18 observations
Nicolas DRIANNO (1), Maxime ROBERT (1) , Eric LEGOUFFE (2),
Jacques GUITER (1) , Henri NAVRATIL (1)
(1) Service
d’Urologie I,
(2) Service
des Maladies du Sang, Hôpital Lapeyronie, CHU de Montpellier, France
RESUME
Objectifs : Evaluer le pronostic et les modalités thérapeutiques des tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS) de stade I à composante carcinomateuse embryonnaire (CE).
Matériel et Méthodes : De 1987 à 1995, 18 patients
présentant une tumeur germinale non séminomateuse de stade I à composante CE ont été pris en
charge. Le CE représentait plus de 50% de la masse
néoplasique testiculaire dans 15 cas. Ce contingent
tumoral constituait le seul paramètre pronostique
potentiel dans 4 cas mais des embols vasculaires ou
lymphatiques (n=3), un stade tumoral > pT1 (n=5)
ou une absence de composante sinus endodermique
(n=9) étaient constatés dans 14 cas. Les 3 premiers
patients ont fait l’objet d'un curage rétropéritonéal
et les 15 suivants d'une surveillance (n=4) ou d'une
chimiothérapie (n=11) selon les protocoles PVB
[Cisplatine, Vinblastine, Bléomycine] (n=7) ou BEP
[Bléomycine, Etoposide, Cisplatine] (n=4).
Résultats : Avec un recul de 10 à 110 mois (= 46), le
taux de survie est de 100% et le taux de récidive de
22%. Après chimiothérapie, aucun patient dont le
stade local dépassait pT1 n'a rechuté. Les 2 patients
dont le contingent CE représentait moins de 50% de
la masse tumorale et qui ont été simplement surveillés n’ont pas récidivé. Les 4 rechutes, décelées 3
à 14 mois après l'orchidectomie (=8,5), sous surveillance (n=2) ou après chimiothérapie (n=2), ont
motivé une exérèse chirurgicale ou une chimiothérapie complémentaires. Elles ont concerné des
patients dont le CE représentait plus de 50% de la
lésion testiculaire. La tumeur des patients initialement surveillés n’avait pas de composante sinus
endodermique (n=2) ou présentait des embols vasculaires (n=1). Les sujets traités par chimiothérapie
se caractérisaient par l'existence d'embols (n=1) ou
l'absence de composante sinus endodermique (n=1).
L'évolution après récidive a été favorable dans 3 cas
et le dernier patient est en cours de chimiothérapie.
Conclusion : Le CE est un facteur de risque indé-
pendant dont la seule présence permet de proposer
un traitement complémentaire par curage rétropéritonéal ou chimiothérapie, éventuellement limitée
à 2 cures de BEP. La surveillance ne peut être envisagée qu'en cas de CE minoritaire au sein de la
tumeur, en l'absence de tout facteur de risque associé.
Mots clés : Testicule, tumeur, pronostic, chimiothérapie.
Progrès en Urologie (1997), 7, 622-627.
Le pronostic des tumeurs germinales non séminomateuses du testicule (TGNS) a été métamorphosé par le
cisplatine. Le taux de survie des formes localisées
(stade I) est actuellement proche de 100% mais leur
prise en charge demeure controversée.
Fréquemment indiqué par les équipes nord-américaines, le curage rétropéritonéal systématique est motivé par la présence dans 30% des cas d'une extension
ganglionnaire rétropéritonéale indétectable par l'iconographie et notamment la tomodensitométrie [7, 9, 13,
31].
La morbidité de cette approche, et en particulier son
retentissement potentiel sur l'éjaculation, peut justifier,
sous couvert d'une stricte surveillance, une prise en
charge abstentionniste avec un taux moyen de récidive
de l'ordre de 28 à 30% [3, 22, 26, 29, 30, 32].
La recherche de facteurs pronostiques de rechute tels
que l'existence d'embols vasculaires ou lymphatiques
péritumoraux, la présence de carcinome embryonnaire (CE), l'extension locale supérieure au st ade pT1,
l'absence de composante sinus endodermique voire la
détection de marqueurs de prolifération cellulaire
(MIB1), permet d'envi sager une sélect ion des
patients à risque élevé de récidive [1, 15, 16, 19, 20,
22, 36].
Une chimiothérapie systémique adjuvante représente
une alternative au curage rétropéritonéal qui pourrait
Manuscrit reçu : janvier 1997, accepté : mai 1997.
Adresse pour correspondance : Dr. M. Robert, Service d’Urologie I, Hôpital
Lapeyronie, 371, avenue du Doyen G. Giraud, 34295 Montpellier Cedex 5.
622
ainsi être proposée aux sujets paraissant particulièrement exposés à la récidive [2, 28].
en 1993 pour le protocole BEP sur la base de 3 cycles
de bléomycine, étoposide et cysplatine (n=4).
Nous nous sommes spécialement intéressés dans cette
étude aux CE purs ou composites du testicule de stade
I et notamment aux facteurs pronostiques associés susceptibles d'orienter leur prise en charge.
Parmi les 4 patients simplement surveillés, 3 ne présentaient aucun facteur de risque potentiel associé au
CE et 1 a refusé la chimiothérapie qui lui avait été proposée. Le CE représentait moins de 50% de la masse
tumorale dans 2 cas et les marqueurs tumoraux étaient
normaux après l'orchidectomie dans les 4 cas.
MATERIEL ET METHODES
La surveillance systématique des patients de cette série
à associé tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne et dosages des marqueurs plasmatiques tumoraux (αFP, βHCG, LDH) selon un rythme trimestriel la
première année, semestriel les deuxième et troisième
années puis annuel jusqu’à la cinquième année.
De 1987 à 1995, 18 patients consécutifs, âgés de 16 à
47 ans (= 27), présentant une TGNS du testicule de
stade I à composante CE ont fait l'objet d'une orchidectomie par voie inguinale avec implantation simultanée
d'une prothèse testiculaire.
Aucun patient ne présentait d'adénopathies médiastinales ou rétropéritonéales ni de métastases viscérales
lors de l'exploration tomodensitométrique thoracoabdomino-pelvienne systématiquement réalisée avant
ou après l'éxérèse testiculaire.
Les marqueurs tumoraux plasmatiques étaient élevés
préalablement à l’orchidectomie dans 10 cas (αFP
n=10, βHCG n=6) mais se sont spontanément normalisés au cours du premier mois suivant l’i ntervention dans 6 cas. Une élévation des 2 marqueurs persistait dans 2 cas et une anomalie isolée de l'αFP
dans 2 cas.
Du point de vue anatomo-pathologique, le CE représentait plus de 50% de la masse tumorale testiculaire
dans 15 cas (83%). Ce contingent néoplasique était
isolé dans 4 cas et associé à du séminome (n=3) ou à
une autre composante non séminomateuse (n=8) dans
11 cas. Des embols vasculaires ou lymphatiques péritumoraux étaient apparents dans 3 cas (17%) et l'extension locale dépassait le stade pT1 dans 5 cas (28%), le
CE étant associé à au moins un de ces facteurs de
risque dans 8 cas (44,5 %). Aucune composante sinus
endodermique n'était retrouvée dans 9 cas (50%). La
présence de CE était le seul paramètre pronostique
potentiel, selon les critères de Freedman, dans 4 cas
(22%) [14] (Tableau 1).
Au-delà de l'orchidectomie initiale, notre prise en charge de cette pathologie reflète directement l'évolution
des connaissances médicales au cours des 10 dernières
années.
Les 3 premiers patients de cette série ont ainsi fait l'objet d'un curage ganglionnaire rétropéritonéal modifié
[7, 21]. Les 15 sujets ultérieurement pris en charge ont
été traités par chimiothérapie systémique adjuvante
dans 11 cas et simplement surveillés dans 4 cas.
La chimiothérapie correspondait initialement au protocole PVB sous la forme de 4 cycles, associant cisplatine, vinblastine et bléomycine (n=7). Nous avons opté
RESULTATS
La toxicité aiguë de la chimiothérapie a été marquée
dans 5 cas (45%) par des troubles digestifs à type de
vomissements et de syndrome sub-occlusif. Ce problème a disparu depuis le remplacement de la vinblastine
par l'étoposide. Une neutropénie sévère nécessitant un
report temporaire du traitement a été notée dans 5 cas
(45%). Dans 2 cas, des facteurs de croissance hématopoïétiques ont été associés à la chimiothérapie. Aucun
cas d'insuffisance rénale, de fibrose pulmonaire ou de
perturbation de l'audition n'a été constaté.
Avec un recul de 10 à 110 mois ( = 46), le taux de survie est de 100% et le taux de récidive de 22% (n=4). Les
rechutes ont été diagnostiquées 3 à 14 mois après l'orchidectomie (=8,5) (Tableaux 1 et 2).
Les reprises évolutives ont été observés chez des sujets
antérieurement traités par chimiothérapie (n=2) ou simplement surveillés (n=2). Avec 100 à 110 mois de recul
(= 106), aucune rechute n'est apparue après curage
ganglionnaire rétropéritonéal.
Les récidives étaient rétropéritonéales (n=2), rétropéritonéales et pulmonaire (n=1) ou périnéale (n=1). Elles
étaient associées à une élévation des marqueurs dans 2
cas et perceptibles cliniquement dans 2 cas. La récidive périnéale concernait un patient qui avait fait l'objet
d'une exploration scrotale homolatérale trois mois
avant l'orchidectomie.
L'étude rétrospective des paramètres prédictifs potentiels de récidives permet les constatations suivantes :
- 2 des 3 patients dont la néoplasie testiculaire présentait des embols vasculaires ou lymphatiques péritumoraux ont récidivé, dont un après chimiothérapie,
- aucun des 5 patients dont la lésion était évoluée localement (stade > pT1) n'a récidivé mais tous ont fait
d'emblée l'objet d'un traitement complémentaire par
chimiothérapie (n=4) ou curage (n=1),
623
Tableau 1. Descriptif anatomopathologique, thérapeutique et évolutif des 18 patients de l’étude.
N°
Type tumoral
Embols
Stade
Prise en charge
après orchidectomie
Récidives
1
CE
-
PT2
4PVB
-
2
CE
-
PT2
3 BEP
-
3
CE
-
PT1
Surveillance
+
4
CE
-
PT2
4 PVB
-
5
CE ++, S
-
PT1
3 BEP
+
6
CE ++, S
-
PT1
4 PVB
-
7
CE ++, S
+
PT1
Surveillance
(refus de chimiothérapie)
+
8
CE ++, TIM
-
PT1
curage
-
9
CE ++, TIM
-
PT1
curage
-
10
CE ++, TM, TIM, TSE
-
PT2
curage
-
11
CE ++, TM
-
PT1
3 PVB
-
12
CE +, TSE, CC
-
PT1
4 PVB
-
13
CE +, TIM, CC, TSE
-
PT2
4 PVB
-
14
CE +, TM, TSE
+
PT1
3 BEP
-
15
CE +, TM, TSE
+
PT1
4 PVB
+
16
CE, TM, TIM, CC, TSE
-
PT1
3 BEP
-
17
CE, TM, TIM, TSE
-
PT1
Surveillance
-
18
CE, TIM, CC, TSE
-
PT1
Surveillance
-
CE = carcinome embryonnaire isolé
CE + = carcinome embryonnaire = 50 à 75% du volume tumoral
CE ++ = carcinome embryonnaire ≥ 75% du volume tumoral
TM = tératome mature
TIM = tératome immature
- 3 des 9 patients dont la tumeur n'avait pas de composante sinus endodermique ont récidivé, dont 2 sous surveillance et 1 après chimiothérapie,
- 2 des 3 patients dont le CE représentait moins de 50% de
la masse tumorale ont été surveillés et n'ont pas récidivé,
- 4 des 15 patients dont le CE constituait plus de 50%
de la tumeur testiculaire ont récidivé sous surveillance
(n=2) ou après chimiothérapie (n=2).
Les 2 récidives après chimiothérapie ont fait l'objet
d'un traitement exclusivement chirurgical par curage
rétropéritonéal (n=1) ou exérèse périnéale élargie
(n=1). La récidive rétropéritonéale correspondait à des
lésions de tératome mature et la récidive périnéale était
comparable à la lésion testiculaire initiale. Avec un
recul de 12 et 25 mois, l'évolution a été favorable dans
les 2 cas, sans traitement complémentaire ni dissémination néoplasique patente (Tableau 2).
En l'absence de chimiothérapie antérieure, les rechutes
ont motivé un traitement systémique selon le protocole
BEP avec évaluation clinique, biologique et iconographique des performances thérapeutiques après deux
cycles. Le premier patient, dont la réponse au traite-
CC = choriocarcinome
S = séminome
TSE = tumeur du sinus endodermique
ment a été complète, a reçu deux cycles complémentaires de BEP et, avec 6 mois de recul seulement, ne
présente aucun signe d'évolutivité néoplasique. Le
développement d’une fibrose pulmonaire a motivé une
modification de la chimiothérapie du second patient
qui est actuellement sous protocole VIP associant vinblastine, ifosfamide et cisplatine (Tableau 2).
DISCUSSION
Le risque global de récidive des TGNS du testicule de
stade I avoisine 30% après orchidectomie isolée. Après
lymphadénectomie rétropéritonéale, le taux de rechute
n'est que de 11% et la localisation des métastases est
essentiellement viscérale [8, 12, 13, 18, 23].
Classiquement minime, l'incidence des reprises évolutives après chimiothérapie systémique adjuvante varie
globalement de 0 à 2,5% mais peut atteindre 9 % en présence d’embols vasculaires. Dans une étude randomisée
récente, PONT a ainsi mis en évidence, avec un recul
moyen de 79 mois, 2 récidives sur une série de 42 patients
présentant des embols vasculaire [2, 6, 19, 24, 28, 37].
624
Tableau 2. Caractéristiques, traitement et évolution des récidives (n = 4).
Patient
Marqueurs
Marqueurs
Prise en charge
avant
1 mois après
après
l’orchidectomie l’orchidectomie l’orchidectomie
Délai d’apparition Localisation
de la récidive
lésionnelle
Marqueurs
au moment
N° 3
alpha FP = N
bêta HCG = N
N
Surveillance
7 mois
Rétropéritonéale alpha FP = 702
et pulmonaire bêta HCG = 24
N° 5
alpha FP = N
bêta HCG = N
N
3 BEP
10 mois
Rétropéritonéale
N° 7
alpha FP = N
bêta HCG = N
N
Surveillance
3 mois
Rétropéritonéale alpha FP = 108
bêta HCG = 226
N° 15
alpha FP = 256
bêta HCG = N
N
4 PVB
14 mois
Concernant spécifiquement les TGNS à composante
CE, notre expérience est en faveur d'une incidence nettement supérieure de rechute après chimiothérapie systémique ou sous simple surveillance.
Périnéale
alpha FP = N
bêta HCG = N
alpha FP = N
bêta HCG = N
Traitement
Evolution
complémentaire pathologique
2 BEP
(Fibrose
pulmonaire)
Chimiothérapie
en cours (2 VIP)
Curage
rétropéritonéal
(tératome)
Favorable
à 12 mois
4 BEP
Favorable
à 6 mois
Exérèse
chirurgicale
Favorable
à 25 mois
Selon notre expérience, la surveillance après orchidectomie n’est licite qu’en présence d’un contingent CE
représentant moins de 50% du volume tumoral et en
l’absence de facteurs de risque locaux associés. Cette
approche doit être réservée à des patients aptes à en
assumer psychologiquement les impératifs et aléas.
Dans cette optique, un taux d’αFP plasmatique initialement élevé et normalisé après orchidectomie facilite
le suivi évolutif.
En l'état actuel de la prise en charge des cancers du testicule, la récidive périnéale que nous rapportons est
atypique. Cette localisation paraît directement liée aux
antécédents récents de chirurgie scrotale homolatérale
du patient.
L'extension locale supérieure au stade pT1 pourrait
représenter un facteur pronostique indépendant potentiel. Associée au CE, elle ferait grimper le taux de récidive sous simple surveillance de 20 à 50% [15, 23, 27,
29].
Notre taux élevé de rechutes, malgré une chimiothérapie initiale relativement intensive, traduit vraisemblablement la valeur pronostique particulièrement péjorative de la présence de CE au sein des TGNS du testicule.
L'ét ude des marqueurs de prolifération cellulai re
constitue un axe de recherche particulièrement attractif
en matière d'évaluation du potentiel évolutif des
tumeurs testiculaires. Ainsi, selon A LBERS, ces facteurs
auraient une valeur pronostique supérieure à l'extension vasculaire péritumorale ou au volume relatif de
CE au sein de la lésion testiculaire. En l'absence de
marqueur de prolifération détectable dans les cellules
néoplasiques, 88 % des patients n’auraient ainsi aucune métastase ganglionnaire. L'intérêt pronostique de ce
paramètre novateur demande cependant à être confirmé
[1].
Pour FREEDMAN et HOSKIN, le CE constitue ainsi un
facteur de risque indépendant exposant, en l'absence de
traitement complémentaire, à un taux de récidive
variant de 33 à 44%. Pour HOETL et PONT, la valeur
pronostique péjorative du CE est essentiellement déterminée par la présence associée d'embols vasculaires ou
lymphatiques péritumoraux, l'incidence des rechutes
pouvant atteindre dans ces conditions 78% [15, 19,
20].
L'évolution du seul CE isolé de notre série qui, en l'absence d'extension locale notable ou d'embols péritumoraux, a été simplement surveillé, conforte les études de
SWANSON et du TCIS qui établissent une corrélation
entre le taux de récidive spontané et la proportion de
CE au sein de la tumeur testiculaire, le risque relatif
étant majeur dès que le CE représente plus 60% du
volume tumoral global. Dans le même ordre d'idée,
ALBERS met en évidence un fort pourcentage de récidives si le volume du CE dépasse 2 ml. Même en l’absence de facteur pronostique péjoratif associé, la présence d’un contingent CE représentant plus de 50% de
la masse tumorale au sein d’une TGNS de stade I ne
devrait donc pas motiver une attitude abstentionniste
[1, 35, 38].
Le curage rétropéritonéal est une alternative à la chimiothérapie adjuvante pour les patients à risque élevé
de rechute et dont la tumeur comporte notamment du
CE. Cette orientation expose cependant à une incidence de récidives en majorité sus-diaphragmatique qui
peut atteindre 30% en cas d'embols vasculaires au
niveau de la tumeur initiale. Ces rechutes relèvent
essentiellement d'une polychimiothérapie systémique
[10, 11, 12, 22, 23].
La radiothérapie externe n’a aucune indication en
matière de traitement des TGNS de stade I et n'influence notamment pas l’évolution métastatique à distance
[33].
625
non seminomatous germ cell tumors of testis : an MRC study report.
J. Clin. Oncol., 1996, 14, 1106-1113.
Après orchidectomie, la chimiothérapie adjuvante se
limite le plus souvent à 2 cycles selon le protocole BEP
suivies d'une réévaluation clinique, biologique et iconographique des patients. Aucune étude randomisée
comparant cette approche au curage ganglionnaire n'a
cependant été publiée [6, 19, 24, 37].
La morbidité aiguë de la chimiothérapie est relativement faible, notamment depuis le remplacement de la
vinblastine par l’étoposide. La morbidité différée est
difficile à évaluer précisément mais semble conditionnée par la posologie. Selon BOHEMEYER, le risque de
leucémie chimio-induite serait ainsi de 0,37% et essentiellement dépendant de la dose de VP16. Le retentissement sur la fertilité devrait être limité par la diminution du nombre de cycles de chimiothérapie. A ce titre,
une chimiothérapie complémentaire basée sur un seule
cycle de BEP a été envisagée par O LIVER [4, 5, 14, 17,
24, 25, 34].
CONCLUSION
En matière de TGNS du testicule de stade I, le CE paraît
constituer un facteur de risque indépendant. Sa présence paraît ainsi suffisante pour justifier un traitement
complémentaire et notamment une chimiothérapie adjuvante sous la forme de 2 cycles de BEP. Un CE minoritaire au sein d’une TGNS peut cependant motiver, en
l'absence de facteur pronostique péjoratif associé, une
attitude abstentionniste sous surveillance très stricte. Le
curage ganglionnaire rétropéritonéal représente une
alternative potentielle qui mériterait d'être comparée à
la chimiothérapie dans le cadre d'une étude randomisée.
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SUMMARY
Management of stage I nonseminomatous germ cell tumours
of the testis with an embryonic carcinomatous component,
based on a series of 18 cases.
Objective : To evaluate the prognosis and therapeutic modalities
of stage I nonseminomatous germ cell tumours of the testis
(NSGT) with an embryonic carcinomatous component (EC).
Material and Methods: 18 patients with stage I nonseminoma tous germ cell tumour of the testis with an embryonic carcino matous component were treated between 1987 and 1995. EC
represented more than 50% of the testicular tumour mass in 15
cases. This tumour contingent constituted the only potential pro gnostic factor in 4 cases, but vascular or lymphatic emboli
(n=3), tumour stage > pT1 (n=5) or absence of endodermal
sinus component (n=9) were observed in 14 cases. The first 3
patients underwent retroperitoneal lymph node dissection and
the following 15 patients were submitted to surveillance (n=4)
or chemotherapy (n=11) according to the PVB [Cisplatin,
Vinblastine, Bleomycin] (n=7) or BOE [bleomycin, Etoposide,
Cisplatin] (n=4) protocols.
Results : With a follow-up of 10 to 110 months (mean: 46), the
survival rate is 100% and the recurrence rate is 22%. None of
the patients with a local stage exceeding pT1 relapsed after che motherapy. 2 patients in whom the EC contingent represented
less than 50% of the tumour mass and who were simply watched,
did not relapse. 4 relapses, detected 3 to 14 months after orchi dectomy (mean: 8.5), during surveillance (n=2) or after chemo therapy (n=2), required surgical resection or complementary
chemotherapy. They occurred in patients in whom EC represen ted more than 50% of the testicular lesion. The tumour of ini tially conservatively managed patients did not contain an endo dermal sinus component (n=2) or presented vascular emboli
(n=1). The subjects treated by chemotherapy were characterized
by the presence of emboli (n=1) or the absence of endodermal
sinus component (n=1). The course after recurrence was favou rable in 3 cases and the last patient is currently receiving che motherapy.
Conclusion : EC is an independent risk factor whose presence
justifies proposal of complementary treatment by retroperitoneal
lymph node dissection or chemotherapy, possibly limited to 2
courses of BOE. Surveillance can only be considered in the case
of a minority of EC in the tumour, in the absence of any asso ciated risk factors.
Key-Words : Testis, tumour, prognosis, chemotherapy.
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