Diagnostic précoce des grossesses intra-utérines et extra

Matière : Obstétrique
Professeur : Eléonore DARGENNE
Titre du Cours : Diagnostic précoce des grossesses intra et extra-utérines Pages :8
Équipe : Marie, Alice, Marion P
Ronéoboss : Mathilde G
Date : 19/10/15
Semaine : 43
Table des matières
I -L'échographie précoce des grossesses
II -Le diagnostic de la grossesse
III -L'échographie très précoce
IV -Diagnostic biologique
V -Grossesse intra-utérine
1 -Diagnostic précoce
2 -Sacs « anormaux »
3 -Définitions échographiques
VI -Les grossesses extra-utérines (GEU)
VII -Conclusion
Remarques :
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Diagnostic précoce des grossesses intra-utérines et extrautérines
I - L'échographie précoce des grossesses
L'échographie très précoce avant 11 SA est souvent inutile. On ne voit pas grand chose mais on peut dater la
grossesse. Elle est surtout trop chère à réaliser pour toutes les patientes.
Sauf si :
–
Il y a une symptomatologie inquiétante (douleurs, métrorragies) à la recherche d'une GEU (grossesse
extra-utérine)
–
La grossesse n'est pas désirée, l'échographie précoce permet de la dater plus tôt, de ne pas attendre 11 SA,
en vue d'une éventuelle IVG.
–
C'est une grossesse PMA pour regarder combien et où s'implantent les embryons (normalement un seul
embryon implanté mais parfois plus donc il faut faire attention aux grossesses multiples et extra-utérines),
elle permet aussi de rassurer les couples.
Avant une IVG, il y a toujours une échographie pour vérifier la présence de la grossesse et pouvoir la dater
(pas d'IVG après 14SA). Selon le terme, différents moyens seront utilisés soit médicamenteux soit chirurgicaux
(aspiration). En orthogénie, l'échographie se fait sur de petites machines afin que la patiente ne puisse rien voir ou
entendre.
II - Le diagnostic de la grossesse
Il repose sur :
–
des signes cliniques +++ : augmentation du volume des seins, retard de règles, nausées …
–
la biologie : production des HCG par le trophoblaste, dosage soit quantitatif soit qualitatif (test urinaire
qualitatif ou test sanguin quantitatif ou qualitatif). Petit rappel : les ��HCG doublent toutes les 48H au
début puis stagnent puis diminuent.Voir cours précédent d'obstétrique
–
l'échographie : on recherche le corps jaune gravidique dans l'ovaire et le sac gestationnel. Le corps jaune
disparaît quand le trophoblaste reprend la production des betaHCG.
III - L'échographie très précoce
On utilise une sonde endovaginale pour l'échographie très précoce. On ne voit généralement pas les trompes
car ce sont des cavités virtuelles et si on les voit c'est souvent mauvais signe (soit GEU ou hémopéritoine car la
trompe a explosé).
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L'ovaire est gris, un peu échogène. La partie anéchogène (noire) est
le corps jaune. La petite fracture (ligne blanche) est la sortie de l'ovocyte.
La zone autour est hypervascularisée.
La vue du corps jaune signifie qu'il y a eu une ovulation et que
potentiellement il y a une grossesse quelque part qui n'est pas forcément
visible mais il peut ne pas y avoir de grossesse si pas de fécondation.
→ Présence du corps jaune n'est pas synonyme de grossesse !
A gauche, on a un ovaire avec des petites tâches anéchogènes qui sont des follicules mais il n'y a pas de corps
jaune. A droite, on a un ovaire sans follicule donc problablement l'ovaire d'une femme sous contraception.
L'endomètre est décidualisé. Plus il est épais, plus il est apte à recevoir une grossesse (Rappel : on se situe alors
dans la deuxième phase du cycle, après l'ovulation). L'utérus est peu échogène et l'endomètre est hyperéchogène.
IV - Diagnostic biologique
Avant de faire une échographie, il est préférable d'avoir un dosage quantitatif plasmatique pour orienter le
diagnostic.
✔ betaHCG < 10 pas de grossesse
✔ betaHCG de 500 à 1000 l'oeuf est repérable par voie vaginale
✔ betaHCG de 1000 à 7000 vu par voie vaginale (2500 par voie abdominale)
✔ betaHCG > 7000 Oeuf + vésicule vitelline + Activité cardiaque visible
Si on a plus de 1000 mUI/ml betaHCG, on doit voir un sac gestationnel quelque part (à nuancer dans le cas
d'une fausse couche car le taux peut rester élevé).
Si les betaHCG > 1000 mais que l'oeuf n'est pas visible, c'est soit une GEU soit une FC.
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V - Grossesse intra-utérine
1 - Diagnostic précoce
Dès que le sac ovulaire fait plus de 10mm, on doit voir une vésicule vitelline. Sur l'écho, ça se traduit par une
petite bulle à l'intérieur du sac gestationnel.
Si le sac gestationnel est > 16mm, on doit voir un embryon + une activité cardiaque.
a - Sac gestationnel = 4mm
On a un petit sac certes, mais ça peut être n'importe quoi !
Alors, que fait-on ? Ça peut être une adénomiose, un petit
polype, un kyste, quelque chose qui n'est pas du tout spécifique
d'une grossesse...
→ On fait des Bêta-hcG. Si on est autour de 500, ça peut
être une grossesse. Donc on reconvoque la patiente 48h après
minimum (surtout si elle est anxieuse, la date est à fixer selon
l'état de la patiente, si elle peut attendre une semaine c'est mieux
pour évaluer une éventuelle croissance) et on refait des BhcG.
Sur cette écho, si c'est une grossesse, elle est bien dans le
fond utérin donc c'est bon signe.
b - A 6SA
On voit bien l'embryon (8mm), la vésicule vitelline et on est
censé voir scintiller le cœur et l'entendre super bien. À cet âge
gestationnel, le cœur équivaut à un noyau de cerise.
→ Début de l'activité cardiaque à 6-7 SA !
L'utérus est rarement tout droit comme dans les schémas, souvent il
est un peu dévié donc au début, on réalise des échographies
exclusivement par sonde vaginale pour bien voir.
c - A 7SA
Il s'agit ici d'une écho abdominale, l'embryon est encore collé au
fond du sac gestationnel, il mesure près de 1,5cm de long.
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d - A 8SA
On peut déjà voir évoluer la future tête et le futur corps de l'embryon.
Ici on observe bien la vésicule vitelline.. Elle est souvent
située loin de l'embryon (elle sort du cordon). On peut
difficilement avoir les deux sur la même image, il faut 2
plans différents.
e - A 9SA
Ca commence à ressembler à un « vrai petit
fœtus ». Il fait déjà 3cm. On voit déjà sa tête avec le nez, la
bouche, ses fesses etc (ouais ouais, en vrai c'est toujours
une grosse tâche). La tête est beaucoup plus volumineuse
que le reste du corps.
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f - A 10 SA
On peut enregistrer le cœur.
2 - Sacs « anormaux »
Parfois on peut observer des sacs aplatis, irréguliers, peu toniques... On regarde alors s'il n'y a pas un
fibrome autour qui peut gêner la grossesse en comprimant éventuellement l'utérus (pas le cas sur les photos ci
dessous). Il faut bien vérifier l'évolution de la grossesse, on reconvoque la patiente souvent une semaine après pour
faire des bêtaHCG de contrôle. Avant de la renvoyer chez elle, on doit bien expliquer ce qu'est une fausse couche
(FC), comment ça peut se manifester et si elle a des doutes on lui conseille de revenir plus tôt. Il faut bien lui faire
entendre que ce n'est pas une grossesse habituelle sans être brutale. Il faut lui dire que ça n'est pas forcément très
bon signe mais pas forcément pathologique.
Sac applati
Sac irrégulier
Sac peu tonique
En cas de FC, c'est bien aussi de laisser la nature faire pour évacuer la grossesse (toujours moins violent
qu'une aspiration pour l'utérus), c'est pour cela qu'on laisse une semaine se passer avant de refaire des examens
complémentaires.
a - Sac < 20 mm et pas AC ou pas embryon
AC=activité cardiaque
Pas de raison encore de s'inquiéter, on reconvoque la patiente une semaine après et on voit l'évolution à ce
moment là.
b - Sac > 20mm et pas AC ou pas embryon
On reconvoque la patiente une semaine après. Là encore, il est tôt pour savoir ce qu'il en est, on explique bien
les risques de FC mais on peut avoir des bonnes surprises. Tant que le sac ne fait que 2cm, on est sûr de rien mais
il faut être honnête avec la patiente et l'informer des risques de la situation.
c - Sac >50mm et pas AC ou pas embryon
Là on est sûr que le cœur ne battra plus, il faut faire quelque chose, soit on met du cytotec*, soit on emmène la
patiente au bloc opératoire pour un curetage.
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3 - Définitions échographiques
•
Oeuf clair : sac gestationnel sans embryon ni vésicule vitelline
•
Mole : ce n'est pas un sac gestationnel, elle est perçue comme une « tempête de neige » dans l'utérus à
l'écho. C'est hyper moche, on ne peut pas passer à côté. Il faut surveiller les patientes de très près car ça
peut évoluer en cancer
VI - Les grossesses extra-utérines (GEU)
C'est 15 pour 1000 grossesses. Le plus souvent, on
retrouve l'oeuf dans l'ampoule tubaire (95%).
a - FDR
• PMA
• ATCD salpingite, GEU, MST
• Tabac
• Grossesse sous contraceptif (souvent sous stérilet)
b - La clinique
• Retard de règles
• Douleur pelviennes +++ avant la rupture
→ L'utérus est fait pour recevoir une grossesse, il peut s'étendre mais une trompe non. Elle a une petite
marge de dilatation, ce qui fait que la douleur vient avant la rupture. Mais on est toutes différentes face à la
douleur, donc certaines patientes viennent aux urgences alors que la rutpure est déjà faite !
• Métrorragies noirâtres : si ça saigne noir c'est souvent une GEU
• Masse annexielle douloureuse
c - Les signes échographiques
• En premier ON REGARDE LES OVAIRES et on cherche le corps jaune (si le corps jaune est à gauche,
on cherche un œuf à gauche)
• Présence d'un endomètre échogène et épais
• Vacuité utérine (= utérus vide)
• On recherche l'oeuf extra utérin (mieux de le trouver avant qu'il n'endommage une trompe par exemple !)
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• Hématosalpinx : sang dans la trompe, on voit du sang noir autour de la trompe et ça veut dire qu'elle est
déjà rompue, c'est très difficile à soigner, on l'enlève généralement (→ salpingectomie).
• Hémopéritoine : cas le plus cataclysmique, ce sont des saignements massifs dans l'abdomen. Quand on met
la sonde échographique dans le cul de sac de Douglas, on voit plein de sang en arrière dans le péritoine. Ces
saignements massifs sont complètement invisibles de l'extérieur. Il faut mettre en place une PEC chirurgicale
rapide en urgence.
d-
Traitement
Pour le traitement d'une GEU, les gynécologues sont assez mitigés. On peut recourir à une salpingotomie
(on peut ouvrir la trompe, retirer l'oeuf, mais ça laisse une cicatrice sur la trompe qui appelle potentiellement une
autre GEU) ou à une salpingectomie (ablation totale de la trompe uniquement si l'autre trompe est parfaite !) .
Globalement, on fait des salpingotomies pour conserver la trompe.
Questions élèves :
•
Quand on enlève la trompe on laisse l'ovaire, mais l'ovule il va où ? → Nul part
•
Si on a des ATCD d'interventions chirurgicales, peut-il y avoir un moyen médicamenteux pour arrêter la
grossesse ? → oui, on peut injecter du Méthotrexate* dans les fesses de la patiente (médicament qui arrête
la grossesse et permet l'expulsion) mais uniquement lorsque l'on diagnostique la GEU très très tôt. Dans le
cas d'une PMA, on peut implanter deux embryons, un s'implante parfaitement dans l'endomètre et l'autre
dans une trompe, on est alors obligé d'arrêter les 2 grossesses. Là on traite au Méthotrexate.
•
Dans le cas d'une PMA, il n'y a pas de corps jaune ? → Si, mais pas dans le cas d'une donneuse d'ovocyte
mais on fait des piqûres de BhcG pour créer un pique hormonal.
A l'écho, on ne voit jamais la trompe car c'est une cavité très fine, sauf en cas de GEU.
Grossesse extra-utérine tubaire
VII - Conclusion
Le diagnostic de grossesse est avant tout clinique.
• A l'échographie endovaginale, on peut voir dès 4SA un sac gestationnel.
• A partir de 4mm, on doit avoir une AC (6-7 SA).
• A partir de 10mm, on doit voir une vésicule vitelline.
• A partir de 16mm, on doit voir un embryon.
Devant un diagnostic échographique précoce de grossesse, il faut pouvoir se dire que soit la nature est bien
faite et que ça peut rentrer dans l'ordre tout seul, soit dans les cas où la patiente saigne beaucoup, qu'elle est très
douloureuse ou qu'elle est en parcours de PMA, il faut la prendre en charge plus vite que les autres !
Il est donc important d'attendre et de ne pas s'emballer !
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