Représentante ou représentant de l`expérience des patients

1900 City Park Drive, Suite 204
Ottawa, ON K1J 1A3
Tel [phone] • Fax [phone]
Toll Free 1.866.902.5446
www.champlainlhin.on.ca
1900, promenade City Park, bureau 204
Ottawa, ON K1J 1A3
Téléphone : 613 747-6784 • Télécopieur : 613 747-6519
Sans frais : 1 866 902-5446
www.rlisschamplain.on.ca
Représentante ou représentant de l’expérience des patients
Formulaire de candidature
Si vous avez des questions au sujet de ce formulaire, veuillez communiquer avec Jessica Searson,
coordonnatrice de la participation communautaire (613.747.3239, ou, sans frais : 1-866-902-3239).
Prénom et nom
Rue et numéro
Ville
Code postal
Adresse courriel
No de tél. au domicile
No de cellulaire
Comment préférez-
vous être contacté(e)?
☐ No de tél. au domicile
☐ No de cellulaire
☐ Courriel
Aidez-nous à mieux vous connaître :
1) Je me vois en tant que … (cochez une case)
☐ Patient(e)
☐ Membre de la famille d’un(e) patient(e)
☐ Personne soignante d’un(e) patient(e)
2) Ma plus récente expérience du système de soins de santé est survenue … (cochez une case)
☐ entre 2013 et l’année en cours
☐ en 2012
☐ en 2011
☐ en 2010 ou avant
3) Je parle la (les) langue(s) suivante(s) : Cliquez ici pour saisir le texte.

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4) Moi-même ou un membre de ma famille
avons reçu des soins de ces services de santé
ou équipes de soins de santé … (cochez tout
ce qui s’applique)
☐ Soins primaires (médecin de famille,
infirmière praticienne, p. ex.)
☐ Soins à domicile / Centre d’accès aux soins
communautaires (CASC)
☐ Spécialistes (cardiologue, néphrologue,
oncologue, etc.)
☐ Hôpital – patient hospitalisé
☐ Hôpital – patient externe
☐ Foyer de soins de longue durée
☐ Organisme de santé communautaire (centre
de santé communautaire, organisme de
santé mentale et de lutte contre les
dépendances, etc.)
☐ Autre (précisez)
Cliquez ici pour saisir le texte.
5) Je suis en mesure de consacrer à titre
bénévole… (cochez une case)
☐ plus de 4 heures par mois
☐ de 3 à 4 heures par mois
☐ de 1 à 2 heures par mois
☐ moins de 1 heure par mois
6) Je suis en mesure de travailler bénévolement
en tant que représentante ou représentant de
l’expérience des patients pendant…(cochez
une case)
☐au moins deux ans
☐au moins un an
☐moins de 1 an
7) En tant que représentante ou représentant
de l’expérience des patients au sein d’un
comité de soins de santé, j’aimerais aider à
… (cochez tout ce qui s’applique)
☐ élaborer ou examiner du matériel
d’information pour les patients et les
membres de la famille de patients.
☐ améliorer le rôle des patients et des
familles dans la prise de décisions en
matière de soins de santé.
☐ améliorer les services de soins de santé.
☐ éduquer ou former le personnel de santé et
les cliniciens en faisant connaître mon
expérience des soins de santé.
☐ examiner les politiques, programmes et
pratiques qui influent sur les services de
soins des patients et offrir des suggestions
pour les améliorer.
☐ autres sujets (expliquez)
Cliquez ici pour saisir le texte.
Dites-nous-en un peu plus sur ce qui vous incite
à faire du bénévolat à ce titre.
8) Pourquoi souhaitez-vous être une
représentante ou un représentant de
l’expérience des patients?
Cliquez ici pour saisir le texte.
9) Si vous possédez de l’expérience en tant que
conseiller(ère) ou bénévole, ou de prise de
parole en public, veuillez la décrire
brièvement.
Cliquez ici pour saisir le texte.

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10) Décrivez une expérience où les fournisseurs
de soins de santé ont agi d’une façon qui
vous a été particulièrement utile à vous ou à
votre famille.
Cliquez ici pour saisir le texte.
11) Donnez un exemple de situation où vous avez
eu le sentiment que les fournisseurs de soins
de santé auraient pu agir autrement pour
vous aider davantage vous ou votre famille.
Cliquez ici pour saisir le texte.
12) Nos représentants de l’expérience des
patients reflètent la diversité des patients et
des familles que nous desservons.
Veuillez indiquer ce qui à votre sujet
viendrait, selon vous, ajouter à la diversité de
notre équipe de conseillers.
Cliquez ici pour saisir le texte.
Veuillez retourner le formulaire dûment rempli
à [e-mail], ou par courrier
postal à l’adresse suivante :
RLISS de Champlain
1900, promenade City Park, bureau 204
Ottawa (Ontario) K1J 1A3
À l’attention de : Jessica Searson, coordonnatrice de
la participation communautaire