1900 City Park Drive, Suite 204 Ottawa, ON K1J 1A3 Tel 613.747.6784 • Fax 613.747.6519 Toll Free 1.866.902.5446 www.champlainlhin.on.ca 1900, promenade City Park, bureau 204 Ottawa, ON K1J 1A3 Téléphone : 613 747-6784 • Télécopieur : 613 747-6519 Sans frais : 1 866 902-5446 www.rlisschamplain.on.ca Représentante ou représentant de l’expérience des patients Formulaire de candidature Si vous avez des questions au sujet de ce formulaire, veuillez communiquer avec Jessica Searson, coordonnatrice de la participation communautaire (613.747.3239, ou, sans frais : 1-866-902-3239). Prénom et nom Rue et numéro Ville Code postal Adresse courriel No de tél. au domicile Comment préférezvous être contacté(e)? No de cellulaire ☐ No de tél. au domicile ☐ No de cellulaire ☐ Courriel Aidez-nous à mieux vous connaître : 1) Je me vois en tant que … (cochez une case) ☐ Patient(e) ☐ Membre de la famille d’un(e) patient(e) ☐ Personne soignante d’un(e) patient(e) 2) Ma plus récente expérience du système de soins de santé est survenue … (cochez une case) ☐ entre 2013 et l’année en cours ☐ en 2011 ☐ en 2012 ☐ en 2010 ou avant 3) Je parle la (les) langue(s) suivante(s) : Cliquez ici pour saisir le texte. 4) Moi-même ou un membre de ma famille avons reçu des soins de ces services de santé ou équipes de soins de santé … (cochez tout ce qui s’applique) de l’expérience des patients au sein d’un comité de soins de santé, j’aimerais aider à … (cochez tout ce qui s’applique) ☐ Soins primaires (médecin de famille, infirmière praticienne, p. ex.) ☐ élaborer ou examiner du matériel d’information pour les patients et les membres de la famille de patients. ☐ Soins à domicile / Centre d’accès aux soins communautaires (CASC) ☐ Spécialistes (cardiologue, néphrologue, oncologue, etc.) ☐ Hôpital – patient hospitalisé ☐ Hôpital – patient externe ☐ Foyer de soins de longue durée ☐ Organisme de santé communautaire (centre de santé communautaire, organisme de santé mentale et de lutte contre les dépendances, etc.) ☐ Autre (précisez) Cliquez ici pour saisir le texte. ☐ améliorer le rôle des patients et des familles dans la prise de décisions en matière de soins de santé. ☐ améliorer les services de soins de santé. ☐ éduquer ou former le personnel de santé et les cliniciens en faisant connaître mon expérience des soins de santé. ☐ examiner les politiques, programmes et pratiques qui influent sur les services de soins des patients et offrir des suggestions pour les améliorer. ☐ autres sujets (expliquez) Cliquez ici pour saisir le texte. bénévole… (cochez une case) Dites-nous-en un peu plus sur ce qui vous incite à faire du bénévolat à ce titre. ☐ plus de 4 heures par mois 8) Pourquoi souhaitez-vous être une 5) Je suis en mesure de consacrer à titre ☐ de 3 à 4 heures par mois représentante ou un représentant de l’expérience des patients? ☐ de 1 à 2 heures par mois Cliquez ici pour saisir le texte. ☐ moins de 1 heure par mois 6) Je suis en mesure de travailler bénévolement en tant que représentante ou représentant de l’expérience des patients pendant…(cochez une case) ☐au moins deux ans ☐au moins un an ☐moins de 1 an 2 7) En tant que représentante ou représentant 9) Si vous possédez de l’expérience en tant que conseiller(ère) ou bénévole, ou de prise de parole en public, veuillez la décrire brièvement. Cliquez ici pour saisir le texte. 10) Décrivez une expérience où les fournisseurs de soins de santé ont agi d’une façon qui vous a été particulièrement utile à vous ou à votre famille. Cliquez ici pour saisir le texte. Veuillez retourner le formulaire dûment rempli à [email protected], ou par courrier postal à l’adresse suivante : RLISS de Champlain 1900, promenade City Park, bureau 204 Ottawa (Ontario) K1J 1A3 11) Donnez un exemple de situation où vous avez eu le sentiment que les fournisseurs de soins de santé auraient pu agir autrement pour vous aider davantage vous ou votre famille. Cliquez ici pour saisir le texte. 12) Nos représentants de l’expérience des patients reflètent la diversité des patients et des familles que nous desservons. Veuillez indiquer ce qui à votre sujet viendrait, selon vous, ajouter à la diversité de notre équipe de conseillers. Cliquez ici pour saisir le texte. 3 À l’attention de : Jessica Searson, coordonnatrice de la participation communautaire