Médicament au cours du vieillissement, par le Pr

Pour une meilleure prescription
du médicament
au cours du vieillissement.
Sylvie LEGRAIN
Quelques chiffres
• 16% de la population française (> 65 ans)
consomme 39% de la dépense pharmaceutique
française (Cour des comptes 2003).
• > 20 % des hospitalisations chez les sujets
de plus de 80 ans sont liées, en tout ou partie,
à un accident iatrogénique.
• L’impact d’un défaut d’observance des traitements
est mal évalué, mais serait responsable d’environ
10% des hospitalisations chez le sujet très âgé.
La polymédication des sujets
très âgés
• Elle est souvent légitime, et le médicament est
avant tout une chance.
• Son premier déterminant est la polypathologie.
• Mais, elle augmente le risque iatrogénique,
diminue sans doute la qualité de l’observance,
et a un coût élevé.
Plan
• Epidémiologie de la consommation
médicamenteuse
• Trois modalités de prescription
« sub-optimale » chez le sujet âgé
• Quelques principes de prescription
La consommation médicamenteuse
•
•
•
•
•
Enquêtes décennales INSEE - CREDES
population au domicile
N= 20 417 sujets en 1991
Consommation = Acquisition
Période de 3 mois
La consommation pharmaceutique en 1991 Evolution 1970 - 1980 - 1991Lecomte Th. CREDES Décembre 1994
Enquête INSEE - CREDES 1991
• 89% > 75 ans ont au moins deux maladies
prévalentes « traitées » sur un an
79% : trois maladies
39% : six maladies
• Maladies :
- cardiovasculaires 34%
- ostéo-articulaires 13%
- appareil digestif 10%
Enquête INSEE - CREDES 1991
• Consommation maximale 80 - 89 ans
90% de consommateurs
22 boites / consommateur, 3 500 F / an
• antalgiques et antirhumatismaux
> app. respiratoire
> 21% cardiovasculaire
> 20% antibiotiques
> 16% appareil digestif
Enquête INSEE - CREDES 1991
• Automédication : faible
tous âges 9% des boites ; 80-89 ans 3%
sous-déclaration?
• 84% sont acquis sur prescription d’un GP (quel
que soit l’âge)
86% des séances chez le GP → ordonnance
• 54% dépense : sans tiers payant, après 80 ans
INSEE - CREDES 1970 / 1991
• ↑ taux de consommateurs
• ↑ ↑ nb de conditionnements surtout le fait
des très âgés :
54 % après 60 ans
109 % après 80 ans
surtout m. cardiovx, antidiabétiques et
collyres
• ↑ recours médical
Consommations et prescriptions
(1)
• Enquête Santé et Protection Sociale ESPS 2000 :
enquête téléphonique + autoquestionnaires
(morbidité et consommation de soins sur 1 mois)
appariés avec échantillons permanents d’assurés
sociaux des 3 grands régimes de SS
• Enquête permanente sur la prescription des
médecins libéraux (IMS - Health)
N= 1600 GP, 1740 spécialistes, prescription 7 j
Auvray et Sermet Gérontologie et Société 2002
Consommations et prescriptions
(2)
• 51% des PA ont acheté en un mois au moins un
M. cardiovasculaire
IEC + sartan > hypolipémiants + antiathéromateux
> digitaliques + antiarythmiques + vdn
• 2ème classe : médicaments du SNC
essentiellement les antalgiques (21%)
• Appareil digestif 17 %, appareil locomoteur 16 %,
psychotropes 16 %
Auvray et Sermet Gérontologie et Société 2002
Consommations et prescriptions
(3)
• Classement des médicaments en terme de volume :
Diantalvic (2,2%) > Kardegic > Doliprane
Vastarel
• Parmi les 30 M. les plus achetés : 6 antalgiques,
3 vasodilatateurs, 3 veinotoniques
SMR insuffisant : 8
• Classement des médicaments en terme de dépense :
Mopral > Zocor > Vastarel > Tanakan
Auvray et Sermet Gérontologie et Société 2002
Consommations et prescriptions
(4)
• 75 % des séances de médecins : généralistes
• 83 % des séances → ordonnance
91 % généralistes vs 56 % spécialistes
• 1 ordonnance : 3,4 lignes (3,7 g vs 2,2 sp)
8 boites de M.
71 euros (73 ∈ généralistes,
95 ∈ cardiologue ou psychiatre)
Auvray et Sermet Gérontologie et Société 2002
ESPS 2002
• Enquête un jour donné à domicile → pas de données
comparatives
• 85.6% ≥ 65 ans sont consommateurs
en moyenne 4.4 médicaments ≥ 80 ans
• M prescrits ↑ avec l’âge :
74.9 % 60-69 ans → 87 % ≥ 80 ans
• M. non prescrits ↓ 4.4% 60-69 ans → 1.4% ≥ 80 ans
• ↑ toutes les classes M. : M cvx : 51 % en 2000 → 67 %
SNC : 21% → 23.3%
Psycholeptiques : 16% → 22.5%
http://www.IRDES.fr
Le premier déterminant de la
polymédication
est la polypathologie.
Nb. moyen de boîtes acquises
20
Pers. âgées de moins de 65 ans
18
Pers. âgées de 65 ans et plus
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Nb. de maladies déclarées
Source : CREDES, Enquête ESPS 2000
14
15
16
et
plus
Trois modalités de prescription
sub-optimale ont été décrites chez le
sujet âgé :
« underuse », « misuse », « overuse »
« Underuse »
Absence d’instauration d’un
traitement efficace,
chez les sujets ayant une pathologie,
pour laquelle une ou plusieurs
classes médicamenteuses ont
démontré leur efficacité.
« Underuse »
• Les sujets âgés sont mal représentés dans les essais.
Ex 1 : insuffisance coronaire
593 essais cliniques ; 37% des IDM ≥ 75 ans
2% 1966-1990 à 9% 1991 – 2000
Lee et al. JAMA 2001
Ex 2 : cancer USA
495 essais ; 59 300 sujets
61% des nouveaux cas ≥ 65 ans ; 32% inclus
surtout phases précoces ; critères d’exclusion
Lewis et al. J Clin Oncol 2003
« Underuse »
• Le bénéfice est souvent supérieur chez la PA.
Ceci est démontré en cardiovx :HTA, AC/FA ;
mais, en psychiatrie ex : dépression?
Sutton Tyrrell et al. Arch Intern Med 2003
Gage et al. Stroke 2000
• Par contre, la tolérance est mal évaluée.
185 essais publiés dans les 7 meilleures revues 14%
aucune mention des EI, 32% inexploitable ;
1 essai sur 4 : sévérité
Loke et Derry BMC Clin Pharmacol 2001
« Underuse »
La sous - représentation des sujets très âgés
et/ou polypathologiques dans les essais
cliniques ne permet pas de bien évaluer,
avant la mise sur le marché,
le rapport bénéfice / risque d’un
médicament.
→ Importance des études post - AMM et
de la pharmacovigilance.
Chutes et IRS
• Etude canadienne, cas-témoins, chez des sujets
ayant fait une fracture du col fémoral
Liu B et al. Lancet 1998
• Etude américaine de type cohorte rétrospective
chez des sujets en « nursing home »
Thapa et al. NEJM 1998
• Revue de littérature sur la prévention des chutes
par Tinetti ME NEJM 2003
« Underuse »
Pathologies concernées
•
•
•
•
•
•
HTA systolique
Insuffisance coronaire : β-bloquant et aspirine
Insuffisance cardiaque : IEC et β-bloquant
AC/FA non valvulaire : AVK
Dépression : antidépresseur
Ostéoporose fracturaire : calcium / vitamine D
et biphosphonates
• Morphine dans les douleurs cancéreuses
« Misuse »
Utilisation de médicaments dont les
risques dépassent les bénéfices
attendus
« Misuse »
• Deux approches :
- populationnelle :
les listes de Beers USA ; très utilisées
au plan international ;
- individuelle : adaptée à la prescription
→ évaluer pour chaque individu le
rapport bénéfice/risque d’un médicament.
« Misuse »
• Une liste de médicaments a été établie par Beers,
initialement pour des malades admis en nursing
home, puis réactualisée.
• Ces critères (48) ne tiennent pas compte de la
posologie (sauf pour 4), ni de la durée et de
l’indication des traitements.
• Cette liste est largement utilisée pour évaluer les
prescriptions inappropriées, mais elle a ses limites
à l’échelon individuel.
Beers et al. Arch Intern Med 1991, 1997, Fick et al 2003
Etude 3 C
• Cohorte dont l’objectif est d’étudier les liens entre
le risque vasculaire et le déclin cognitif.
• Application des critères de Beers adaptés aux
prescriptions françaises par un panel d’experts.
• Ajout des vasodilatateurs cérébraux, de 2 AINS,
de 2 BZD.
• BZD à demi-vie longue > 20 h (N = 13)
Lechevallier-Michel N Eur J Clin Pharmacol. 2004
Etude 3 C
• N = 9294 sujets de ≥ 65 ans vivant à domicile
• 38.8 % : au moins un médicament inapproprié
• Plus fréquent chez les femmes, les plus vieux et
les pauvres
• 5.4 % prenaient du dextropropoxyphène, 6.4 %
un médicament ayant un effet anticholinergique,
9.2 % une BZD à ½ vie longue
• 23.4 % : un vasodilatateur cérébral
Lechevallier –Michel N Eur J Clin Pharmacol. 2004
« Misuse »
• Pour le prescripteur : évaluation personnalisée du
rapport bénéfice / risque
• Les principaux facteurs à prendre en compte sont :
les co-morbidités,
et les co-médications.
ex 1 insuffisance veineuse : ne pas choisir une
dihydropyridine pour traiter une HTA
ex 2 ne pas utiliser un anticholinergique chez un
sujet traité par anticholinestérasique
« Overuse »
Utilisation de médicaments prescrits
en l’absence d’indication
ou d’efficacité démontrée.
« Overuse »
• Le médicament n’a pas d’indication
→ Nécessité avant de prescrire d’avoir une
démarche diagnostique précise
Ex : préciser le mécanisme d’insuffisance
cardiaque, étayer le diagnostic d’insuffisance
coronaire, de dépression …
• Le médicament n’a plus d’indication, d’où la
nécessité de revoir régulièrement les indications.
Knight et Avorn Ann Med Intern 2001
Schéma 1+2+3
Performances
de l'organe
1
2
3
?
?
3
?
Seuil de
défaillance
Age
Analyse des performances d'un organe chez un sujet âgé, sous l'effet du
vieillissement (1), des pathologies de l'organe (2) et des affections
intercurrentes (3), avec ou sans traitement spécifique (?). (Bouchon 1984)
1+3
• Madame X…âgée de 85 ans, est hospitalisée en
gériatrie aiguë pour un passage en tachyarythmie,
mal toléré, dans un contexte de bronchopneumopathie hypoxémiante hivernale.
• Cette malade n’a aucun ATCD cardiovasculaire.
• Radio de thorax : pas de cardiomégalie.
• ECG : normal, en dehors de la TAC/FA.
• A 48 heures, sous O2 et après retour de l’apyrexie,
et après 4 cps de Cordarone, la malade est de
nouveau en rythme sinusal.
Tachyarythmie complète par fibrillation auriculaire
Performance
de l'organe
vieillissement oreillette gauche
Pas de cardiopathie
3
?
?
Pneumopathie hypoxémiante
?
Age
→ Pas de Tt antiarythmique au long cours
Overuse
• En France, les BZD sont trop souvent prescrites
chez les sujets âgés, au long cours, pour une
insomnie et/ou une dépression.
Lecadet et al. Rev Med Ass Maladie 2003
Kudoh et al. Anesth Analg 2004
Bekker et Weeks Best Practice Res Clin Anaesth 2003
• Excès de prescription de digoxine chez le sujet âgé
insuffisant cardiaque institutionnalisé
Misiaszek et al. Can J Cardiol 2005
Litaker et Chou Clin Ther 2003
« Overuse »
• Nécessité de réfléchir à une stratégie d’arrêt des
traitement inutiles, tant vis à vis du malade que
des autres prescripteurs.
Ex : IRS et démence
Souvent, l’apathie prend le pas sur la dépression…
Ex : anticholinestérasiques et échappement
thérapeutique
600 millions ∈ vs 12 M∈ pour le plan Alzheimer
Mais,…absence de guidelines pour le clinicien.
« Overuse »
• Médicament inefficace = Service médical rendu
(SMR) insuffisant
• Commission de transparence : révision de la
majorité des médicaments entre 1999 et 2001
• 9,36 % dépenses et 6,36 % remboursements de la
CANAM.
25% concernent les VD cérébraux.
40% des ordonnances après 80 ans (≥1M.)
↓ sujets en ALD ∀ âge (6.81% vs 11.37%)
Blum-Boisgard et Dachicourt CANAM mars 2003
On peut optimiser la prescription chez
le sujet âgé….
Critères ACOVE
• Indicateurs établis aux USA pour les sujets âgés
fragiles « vulnerable elders ».
• Critères explicites, basés sur les données
de la science, d’évaluation de la qualité de soins
n=236
• Pour le médicament, indicateurs centrés sur
l’indication et les modalités de suivi. N=16
Knight et Avorn Ann Intern Med 135 (8 Part 2) 2001
Critères ACOVE
•
•
•
•
•
•
•
Indication d’un nouveau médicament
Education du sujet
Liste de médicaments
Révision annuelle du traitement
Réponse au traitement
Monitoring précis AVK, diurétiques, IEC
Eviter anticholinergiques, chlorpropamide,
barbituriques.
Indicateurs de qualité dans la
gestion des médicaments
•
•
•
•
•
Objectif : évaluer l’ensemble du processus de soin autour du
médicament chez les sujets âgés « fragiles »
Etude de cohorte observationnelle
N= 245, âge moyen 80.6 ans, 64% femmes
Nouvelles prescriptions sur 13 mois : 32% cvx
4 grands groupes d’indicateurs de qualité : n=43
- médicaments indiqués et non prescrits
- m. inappropriés
- pb d’éducation, de continuité de soins et de
documentation
- difficultés dans le suivi
Higashi et al. Ann Intern Med 2004
Exemples d’indicateurs de qualité
dans la gestion des médicaments
•
•
•
•
IPP ou misoprostol si AINS et ATCD d’ulcère
Paracétamol : antalgique de première ligne dans l’arthrose
Interdiction des β-bloquants chez l’asthmatique
Documentation des médicaments prescrits par d’autres
prescripteurs
• Traitement revu au moins une fois par an
• Ajustement posologique ou changement de traitement
antidépresseur à la 8ème semaine si non réponse
Higashi et al. Ann Intern Med 2004
Qualité des soins délivrés aux
bénéficiaires de Medicare
• Etudes nationales et par état (cartographie)
• 1998-1999 et 2000-2001
• 22 indicateurs de processus (et non de résultats) pour
lesquels existent un consensus (9 « underuse »)
• Prévention primaire et secondaire, et traitement
• Infarctus du myocarde, cancer du sein, insuffisance
cardiaque, pneumopathie, AVC
• Une amélioration de l’indicateur moyen est notée :
69.5% → 73.4% (3,9%)
Jencks et al. JAMA 2000 2003
Quelques règles de prescription
• L’insuffisance de prescription, le risque
iatrogénique et le défaut d’observance
ne sont pas inéluctables.
• Le progrès médicamenteux doit profiter aux sujets
âgés.
→ Il y a urgence à optimiser la prescription
et à éduquer les sujets âgés.
Hanlon Am J Med 1996 ; Avorn JAMA 2001
Principes de prescription (1)
• Ne pas prescrire sans analyse diagnostique
précise.
• Etablir des priorités thérapeutiques, en
partenariat avec le malade.
• Evaluer le rapport bénéfice / risque du
médicament.
Prendre en compte les comorbidités et les
comédications (risque iatrogénique)
Principes de prescription (2)
• Apprécier l’aptitude du patient et son
observance.
• Choisir une classe médicamenteuse et une
galénique adaptées.
Penser la posologie et définir une durée.
• Eduquer le sujet et/ou son entourage.
Principes de prescription (3)
• Mettre en place un suivi médical adapté et
vigilant.
- Indicateurs d’efficacité
- Indicateurs de tolérance
• Revoir le traitement dans sa globalité chaque
année…, lors de l’introduction d’un nouveau
médicament, ..ou de la survenue d’une nouvelle
pathologie.
Eviter le cumul d’ordonnances
• Le généraliste est coordonnateur de la
prescription.
• L’ophtalmologiste n’est pas un médecin à
part.
• Attention à la sortie de l’hôpital.
• Rôle d’éducation du pharmacien.
Comment revoir le traitement d’un
sujet âgé
Référentiel HAS
Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé
(PMSA)
Un chemin clinique et 3 tableaux que l’on peut
télécharger :
http//www.has-sante.fr
Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé
Pathologies à traiter
NOM
Date d'actualisation
PRENOM
Date de naissance
PATHOLOGIES
ACTUELLES
Médecin
A traiter
oui / non
Classe médicamenteuse
Molécule
DCI
Oui
Kardegic
160 mg/j
Sectral
200 mg/j
Levothyrox
75 µg/j
Posologie
Insuffisance coronarienne
Hypothyroïdie
Oui
Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé
Révision d'une ordonnance
NOM
Date de révision
PRENOM
Date de naissance
ORDONNANCE
EN COURS
Médecin
INDICATION ?
(pathologie présente,
service médical rendu
+)
PAS de CI ?
(comorbidités,
interactions)
POSOLOGIE
optimale ?
GALENIQUE
(et packaging)
adaptés ?
A POURSUIVRE ?
oui / non
…..Colchicine
Crise de goutte
non
1cp/j
oui
oui pendant 1
mois
…..Nidrel
HTA
non
20 mg/j
oui
à vie
…..Tanakan
?
…..
…..
3 doses par jour
à arrêter
Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé
Suivi du traitement
NOM
JOS.
Date d'actualisation
PRENOM
Pierre
Date de
naissanc
12/01/24
Médecin
28 février 2006
Legrain
CRITERES et RYTHME du suivi
INDICATION *
Constipation
AC/FA
Dépression
MEDICAMENT
en DCI (date
intro)
NOM(s)
COMMERCIAL(aux)
Posologie
RESULTATS
(date)
Durée
Efficacité
Tolérance
Macrogol
(2005)
Forlax
3/j
A vie
Transit
Incontinence anale
K+
OK
Fluindione
(4 novembre 2004)
Previscan
½/j
À vie
INR entre 2 et 3
Signes
hémorragiques
Attention IRS
INR : 2,4
26/02/06
Paroxétine
(1er février 2006)
Deroxat
1 cp/j
1 an
Dépression
Chutes
INR
Natrémie
Moins triste et
apragmatique
PHRC OMAGE
Optimisation des Médicaments chez
le sujet AGE
PHRC OMAGE
•
•
•
•
Justification de l’étude : Les hospitalisations, fréquentes chez le sujet
âgé fragile, sont un facteur de perte d’autonomie, de morbi-mortalité et
ont un coût économique important. 20 % à 30 % des hospitalisations
sont liées à un problème médicamenteux, dont une partie peut être
prévenue.
Objectif principal :
Evaluer, chez les sujets âgés hospitalisés en UGA, l’impact d’une
intervention « multi-facette » d’optimisation des traitements
médicamenteux sur le pourcentage de patients réhospitalisés ou passés
aux urgences dans les 6 mois suivant leur sortie.
Objectifs secondaires :
Evaluer l’impact de l’intervention sur la mortalité à 6 mois, le délai
avant réhospitalisation, la diminution des hospitalisations liées au
médicament à 6 mois, l’« underuse » dans 5 pathologies ciblées.
PHRC OMAGE
•
•
•
•
•
•
•
Critère de jugement principal : réhospitalisation ou passage aux
urgences à 6 mois.
Plan expérimental : Essai d’intervention randomisé, multicentrique et
régional.
Nombre de sujets : 800 sujets (400 sujets dans chaque bras).
Nombre de centres participants : 4.
Durée de l’étude : inclusion sur un an mois. Suivi des sujets sur six
mois.
Critères d’inclusion : Patient hospitalisé en urgence en unité de
gériatrie aiguë (UGA) ayant donné son consentement.
Critères de non-inclusion : Sujet en hospitalisation programmée, en
soins palliatifs ou dont le pronostic vital est engagé dans les 3 mois.
PHRC OMAGE
•
•
Intervention complexe évaluée :
Elle sera assurée par un gériatre formé à la problématique du
médicament chez le sujet fragile. Elle comportera une optimisation de
la prescription, une action d’éducation thérapeutique dirigée vers les
patients et/ou ses aidants et une action de coordination des soins avec
les divers acteurs de santé à la sortie de l’hôpital. Elle sera
personnalisée, mais reproductible.
Résultats attendus :
Si l’impact d’une intervention ciblée sur le médicament est démontré
sur les réhospitalisations, ce type d’intervention pourrait être diffusé,
dans le contexte actuel de pénurie de lits d’hospitalisation, à
l’ensemble des équipes gériatriques.
L’âge n’est en soi
une contre-indication
à aucun médicament.
Il modifie les objectifs et les modalités
du traitement.
Le médicament n’est pas
une réponse à tous les maux.
Ne pas oublier de signaler à son
médecin tout symptôme lors de
l’introduction d’un nouveau
médicament.
Pharmacovigilance ...
Se méfier de l’effet de mode !
Le médicament est avant tout
une chance.