Guide du concours - L`Assurance Maladie recrute

1. L’organisation de la Sécurité Sociale................................................................................... 4
2. Dépenses et financement.................................................................................................... 9
3. La gestion du risque et son organisation ......................................................................... 10
4. Rôle et missions du Service médical.................................................................................. 12
1. Les prestations en nature (PN).......................................................................................... 14
2. Les prestations en espèces (PE)........................................................................................ 19
3. L’invalidité.......................................................................................................................... 22
4. L’inaptitude........................................................................................................................ 23
5. La retraite anticipée par pénibilité.................................................................................... 23
6. Les risques professionnels................................................................................................. 24
7. Le recours contre tiers (RCT)............................................................................................. 29
8. Le contentieux................................................................................................................... 30
des professionnels de santé,
des établissements, des entreprises
et des services en santé.
1. La vie conventionnelle....................................................................................................... 32
2. Les principales mesures de chaque convention................................................................ 33
3. L’accompagnement des professionnels de santé.............................................................. 41
4. L’accompagnement des établissements de santé............................................................. 42
5. L’accompagnement des entreprises.................................................................................. 43
6. Les services en santé......................................................................................................... 43
Liens hypertexte.................................................................................................................... 47
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Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
1. L'organisation de la Sécurité Sociale.......................... 4
2. Dépenses et financement............................................ 9
1.1.La direction de la Sécurité Sociale (DSS).............................................. 4
1.2.Les institutions de conseil et d'orientation........................................... 5
1.3.Les conseils d’administration des organismes de Sécurité Sociale... 5
1.4.L'union nationale des caisses d'Assurance Maladie (UNCAM).......... 5
1.5.Le régime général................................................................................... 5
1.6.Le régime social des indépendants (RSI).............................................. 7
1.7.La mutualité sociale agricole (MSA) ..................................................... 8
1.8.Les autres régimes.................................................................................. 8
2.1.Les dépenses ......................................................................................... 9
2.2.Le financement....................................................................................... 9
3. La gestion du risque et son organisation.................. 10
4. Rôle et missions du Service médical......................... 12
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
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Dans son exposé des motifs, l’ordonnance du 4 octobre 1945 portant création de la Sécurité Sociale en précise les finalités :
« La Sécurité Sociale est la garantie donnée à chacun, qu’en toutes circonstances, il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance
et celle de sa famille dans des conditions décentes. Trouvant sa justification dans un souci élémentaire de justice sociale,
elle répond à la préoccupation de débarrasser les travailleurs de l’incertitude du lendemain… »
« Envisagée sous cet angle, la Sécurité Sociale appelle l’aménagement d’une vaste organisation nationale d’entraide obligatoire qui ne peut atteindre sa pleine efficacité que
si elle présente un caractère de très grande généralité à la fois quant aux personnes qu’elle englobe et quant aux risques qu’elle couvre.
Le but final à atteindre est la réalisation d’un plan qui couvre l’ensemble de la population du pays contre l’ensemble des facteurs d’insécurité… »
En France, la Sécurité Sociale est un droit constitutionnel, explicitement cité dans le préambule de la constitution de la 4e République et repris par la constitution de la 5e.
La Sécurité Sociale est une couverture contre les risques sociaux, ceux-ci correspondant à des évènements susceptibles de compromettre la sécurité économique de l’individu
ou de la famille, en provoquant :
• une baisse de ses ressources :
-- à cause d’une altération physique de la force de travail, d’origine professionnelle (AT) ou non (maladie, invalidité),
-- à cause d’une altération économique de la force de travail (vieillesse),
• ou une augmentation de ses charges (famille).
La Consommation des soins et biens médicaux (CSBM), agrégat des comptes de la santé, établit à 2 900 € la dépense de santé par habitant en 2014. La CSBM représente 8,9 %
du PIB alors qu’en 1950, elle était inférieure à 3 % du PIB, sans tenir compte de la forte croissance en volume de celui-ci pendant cette période.
Les pays à faible revenu, et à revenu intermédiaire inférieur ont des dépenses de santé ne représentant, en moyenne, que 5 % des dépenses de santé par habitant en France.
Le système de santé est considéré comme l’un des meilleurs au monde essentiellement pour deux raisons : sa capacité à proposer des soins de qualité et son accessibilité à tous.
En effet, la prise en charge de cette dépense est répartie selon quatre financeurs : l’Assurance Maladie Obligatoire (Sécurité Sociale) à 76 %, les assurances complémentaires
(mutuelles, assurances privées et institutions prévoyance) à 13,6 %, l’État et les collectivités locales à 1,4 % et les ménages à 8,4 %.
Cette répartition est variable selon les producteurs de soins, à titre d’exemple le système hospitalier est couvert à 91 % par l’Assurance Maladie Obligatoire, alors qu’elle ne
couvre que 63 % du champ de la médecine ambulatoire. L’Assurance Maladie Obligatoire a deux rôles majeurs sur l’accessibilité aux soins et sur l’équité des soins, elle doit
aussi favoriser avec d’autres acteurs, l’efficacité, l’efficience et l’utilité des soins. La croissance des dépenses de santé est la conséquence des facteurs de demande et d’offre ;
la régulation des dépenses sociales de santé est de plus en plus importante si la croissance économique est faible.
1. L'organisation de la Sécurité Sociale
La Sécurité Sociale se compose d’un ensemble d’institutions qui concourent à la mise
en application des principes énoncés ci-dessus.
Elle s’organise autour :
•
•
•
•
•
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un organe de tutelle : la direction de la Sécurité Sociale,
des institutions de conseil et d’orientation,
les conseils des organismes,
une union de caisses,
différents régimes : régime général, régime social des indépendants (RSI), régime
agricole (MSA), régimes spéciaux,
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
•
différentes branches : maladie, accidents du travail et maladies professionnelles
(AT/MP), retraite, famille, recouvrement.
1.1. La direction de la Sécurité Sociale (DSS)
Rattachée à 2 ministères :
• ministère des Affaires sociales et de la santé,
• ministère des Finances et des comptes publics.
À noter que dans le cas du régime de la Mutualité sociale agricole (MSA), le
ministère de l’Agriculture est également ministère de tutelle.
La direction de la Sécurité Sociale (DSS) assure la tutelle de l’ensemble des
organismes de Sécurité Sociale. Elle pilote le projet de loi de financement de
la Sécurité Sociale (PLFSS), voté chaque année par le Parlement. En lien avec
les organismes de Sécurité Sociale, la DSS prépare et suit la mise en œuvre
des politiques définies par l’État, notamment par le biais des Conventions
d’objectifs et de gestion (COG) signées entre la DSS et chacune des Caisses
nationales.
1.2. Les institutions de conseil et d'orientation
Le Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM)
C’est une instance de réflexion chargée de faire émerger des constats objectifs
et partagés sur le système d’Assurance Maladie. Il remet au gouvernement
et au parlement un rapport sur la situation et l’évolution de l’Assurance
Maladie. Ce rapport, rendu public, comporte des propositions d’adaptations
nécessaires pour assurer les objectifs de cohésion sociale et l’équilibre financier
de l’Assurance Maladie.
La Commission des comptes de la Sécurité Sociale (CCSS)
Elle a pour mission d’analyser les comptes des régimes de Sécurité Sociale. Ses
rapports sont transmis au parlement.
1.3. Les conseils d'administration des organismes de Sécurité
Sociale
Pour la Caisse nationale d’Assurance Maladie des travailleurs salariés (CNAMTS)
et les Caisses primaires d’Assurance Maladie (CPAM) des Conseils ont été
institués. Il s’agit d’instances politiques paritaires représentatives des assurés
sociaux, des employeurs, des mutuelles et d’institutions intervenant dans le
domaine de la santé.
Ces conseils doivent en particulier contrôler l’application par le Directeur des
dispositions législatives et réglementaires.
Les conseils des caisses nationales sont obligatoirement sollicités lors de la
préparation de la loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS) et de la
Convention d’objectifs et de gestion (COG - cf. infra) et pour tout projet de
décret intéressant son domaine d’expertise.
1.4. L'Union nationale des caisses d'Assurance Maladie (UNCAM)
Créée en août 2004, l’Union nationale des caisses d’Assurance Maladie
regroupe les 3 principaux régimes d’Assurance Maladie : le régime général,
le régime des indépendants (RSI), le régime agricole (MSA). Elle définit une
politique commune entre ces trois régimes. Le directeur général de l’UNCAM
est le directeur général de la CNAMTS (cf. infra).
Le rôle de l’UNCAM est, en particulier, de :
• conduire la politique conventionnelle,
• définir le champ des prestations admises au remboursement,
• fixer le taux de prise en charge des soins,
• d’assurer les relations des régimes obligatoires de base de l’Assurance
Maladie avec l’Union nationale des organismes complémentaires d’Assurance
Maladie (UNOCAM),
• rendre un avis motivé et public sur les projets de lois et de décrets relatifs à
l’Assurance Maladie.
1.5. Le régime général
Le régime général couvre les
salariés et toutes personnes
assimilées par la loi à un
salarié (Art. L. 311-2 du Code
de Sécurité Sociale).
Il comprend 5 branches :
• la branche maladie,
• la branche accidents
du travail et maladies
professionnelles,
• la branche vieillesse,
• la branche famille,
• la branche recouvrement.
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Un organisme spécifique l’Union des caisses nationales de Sécurité Sociale
(UCANSS) est chargé des tâches d’intérêt commun à l’ensemble du régime
général notamment en matière de ressources humaines (formations
institutionnelles spécifiques, conventions collectives, négociations salariales).
La branche recouvrement
L’Agence centrale des organismes de Sécurité Sociale (ACOSS) est un
établissement public qui pilote le réseau des Unions de recouvrement des
cotisations de Sécurité Sociale et d’allocations familiales (URSSAF). Ces
dernières sont chargées de recouvrer les cotisations et les contributions
sociales.
L’ACOSS a pour mission d’assurer la gestion de la trésorerie des différentes
branches du régime général (Assurance Maladie, Accidents du travail et
maladies professionnelles, Assurance vieillesse et Allocations familiales).
Les caisses locales sont chargées de mettre en œuvre les politiques nationales
dont la politique de gestion du risque (GDR) et d’assurer le paiement des
prestations et la déclinaison des offres de service de l’Assurance Maladie. À la
différence de la CNAMTS, il s’agit d’organismes privés chargés d’une mission
de service public.
Les CPAM ont pour mission :
1 Caisse nationale d’Assurance Maladie des travailleurs salariés (CNAMTS),
101 Caisses primaires d’Assurance Maladie (CPAM),
5 Caisses générales de Sécurité Sociale dans les DOM-TOM (CGSS),
20 Directions régionales du Service médical (DRSM) et leurs 101 échelons
locaux du Service médical (ELSM),
• 16 Caisses d’Assurance retraite et de la santé au travail (CARSAT),
• 13 Unions pour la gestion des établissements des caisses d’Assurance
Maladie (UGECAM).
• d’affilier les assurés sociaux et gérer leurs droits à l’Assurance Maladie,
• de traiter les feuilles de soins et assurer le service des prestations d’Assurance
Maladie et d’accidents du travail / maladies professionnelles (remboursement
des soins, paiement des indemnités journalières, avance des frais médicaux
aux bénéficiaires de la CMU complémentaire, etc.),
• de mettre en œuvre le plan d’action de gestion du risque défini avec le
DCGDR,
• de développer une politique de prévention et de promotion de la santé
(dépistage des cancers, vaccinations, etc.),
• d’assurer une politique d’action sanitaire et sociale par des aides individuelles
aux assurés, en collaboration avec le service social des caisses d’assurance
retraite et de la santé au travail (CARSAT), et des aides collectives au profit
d’associations.
La CNAMTS est un établissement public à caractère administratif.
Les CARSAT ont pour rôle principal :
La branche maladie
La branche Assurance Maladie est structurée en :
•
•
•
•
Elle gère :
• la branche maladie qui recouvre les risques maladie, maternité, invalidité et décès,
• la branche accidents du travail - maladies professionnelles.
La CNAMTS définit les orientations stratégiques et opérationnelles. Elle pilote
le réseau des organismes et services chargés de les mettre en œuvre.
6
Dans chaque région administrative, le directeur général de la CNAMTS nomme
un directeur coordonnateur de la gestion du risque (DCGDR), qui organise au
niveau régional, la mise en œuvre par les différents acteurs du réseau, des plans
d’actions nationaux de gestion du risque (GDR - cf. infra) et de lutte contre la
fraude. Le DCGDR est le représentant régional du directeur général notamment
auprès du directeur de l’Agence régionale de santé (ARS - cf. infra).
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• de calculer et gérer la retraite des salariés,
• d’aider les entreprises à évaluer les risques d’accidents du travail et de
maladies professionnelles (AT-MP) dans un but de prévention,
• de calculer la tarification du risque accidents du travail - maladies
professionnelles,
• de proposer un service social à destination des assurés fragilisés par la
maladie ou la perte d’autonomie.
Les DRSM sont des services déconcentrés de la CNAMTS. Elles mettent en
œuvre les orientations de l’Assurance Maladie en pilotant l’activité du Service
médical en région.
Chaque DRSM comporte un échelon régional (ERSM) et des échelons locaux
(ELSM) en charge de la mise en œuvre opérationnelle des actions en synergie
avec les CPAM.
La branche famille
Elle est structurée en :
• une Caisse nationale d’allocations familiales (CNAF)
La CNAF assure la gestion financière de l’ensemble des régimes de
prestations familiales des salariés de toutes professions, mais également
des employeurs et des travailleurs indépendants. Elle pilote le réseau des
caisses locales. Elle décide notamment des grandes orientations de l’action
sociale.
• des Caisses d’allocations familiales (CAF)
Les CAF sont chargées de déployer au niveau local les politiques familiales
(prise en charge de la précarité, accueil des jeunes enfants, natalité, aide au
logement,...) et de verser des aides financières aux familles. Les CAF versent
également des minimas sociaux pour le compte de l’État (RSA, Allocation
adulte handicapé).
La branche retraite
Elle est structurée en :
• une Caisse nationale d’Assurance vieillesse (CNAV) :
la CNAV définit les orientations de la branche retraite en matière
d’Assurance vieillesse et d’Assurance veuvage,
1.6. Le régime social des indépendants (RSI)
Organisation et missions
Le RSI couvre :
• les chefs d’entreprise artisans inscrits
au registre des métiers,
• les chefs d’entreprise commerçants
et industriels inscrits au registre du
commerce et des sociétés,
• les conjoints de commerçants ou
d’artisans ayant choisi le statut de
conjoint collaborateur,
• les professionnels libéraux (assurés
uniquement pour l’Assurance Maladiematernité),
• les assurés qui ont cessé leur activité
professionnelle mais qui ont choisi d’être assurés volontaires,
• les auto-entrepreneurs,
• et leurs ayants droit.
Le RSI assure une mission de service public en gérant :
• l’Assurance Maladie obligatoire pour 5,6 millions de chefs d’entreprises
indépendants - artisans, industriels et commerçants, professionnels libéraux
et leurs ayants droit,
• les assurances obligatoires retraite de base, retraite complémentaire et
invalidité-décès pour les artisans, les industriels et commerçants. Les
professionnels libéraux sont affiliés au RSI uniquement pour leur Assurance
Maladie-maternité.
• des Caisses d’Assurance retraite et de la santé au travail (CARSAT) :
les CARSAT assurent le calcul et le paiement des retraites et l’action
sociale en faveur des personnes âgées, la prévention et la tarification des
risques professionnels, ainsi que la gestion du service social de l’Assurance
Maladie.
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Le RSI effectue :
La convention d’objectifs et de moyens
•
•
•
•
•
•
Comme tous les régimes de Sécurité Sociale, le RSI est soumis au contrôle
des pouvoirs publics. Les objectifs et les moyens alloués par l’État au RSI
donnent lieu à une démarche contractuelle pluriannuelle, qui se traduit par
l’établissement d’une convention d’objectifs et de gestion (COG en cours pour
la période 2012-2015).
l’affiliation de ses assurés,
le recouvrement des cotisations et des contributions sociales personnelles,
le versement des prestations,
l’action sanitaire et sociale en faveur des actifs et des retraités,
le contrôle médical,
la prévention santé.
Le RSI offre :
Un accueil de proximité, à ses assurés, grâce à un réseau décentralisé composé de :
• une caisse nationale. Elle fédère le réseau des caisses régionales, détermine
la politique générale du régime, assure son unité financière et représente
l’institution auprès des pouvoirs publics,
• un réseau de 30 caisses : 26 caisses sur l’hexagone, 2 caisses dans les DOM,
2 caisses dédiées aux professionnels libéraux,
• près de 100 points d’accueil,
• un réseau d’organismes conventionnés (OC) chargés du versement des
prestations maladie-maternité.
Les caisses RSI sont administrées par des représentants des indépendants.
Le RSI conseille et accompagne :
Le chef d’entreprise au moment de la création de l’entreprise, tout au long de
son activité mais aussi de sa retraite.
Parmi ces services on retrouve :
• des actions de prévention santé orientées « risque professionnel »,
• un accompagnement du chef d’entreprise indépendant en affection de
longue durée et en invalidité,
• un dispositif d’action sanitaire et sociale, au profit des actifs et des retraités,
adapté aux besoins de la population des travailleurs indépendants.
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1.7 La mutualité sociale
agricole (MSA)
Le régime agricole comprend :
• une Caisse centrale de la
mutualité
sociale
agricole
(CCMSA),
• des Caisses de la mutualité
sociale agricole (MSA).
Elles gèrent l’ensemble des branches : maladie, famille et retraites et
recouvrement AT/MP. La MSA couvre les exploitants et les salariés agricoles.
1.8. Les autres régimes
Appelés également « régimes spéciaux », ils assurent la couverture de tout
ou partie des branches maladie, AT/MP, famille et veillesse pour certaines
professions. Il existe ainsi, des régimes pour les fonctionnaires, les mines, la
SNCF, la RATP, les industries électriques et gazières (IEG, ex-EDF/GDF), la
banque de France, les marins, les employés et clercs de notaires, les ministres
du culte, etc.
2. Dépenses et financement
L’équilibre financier des comptes de la Sécurité Sociale est un enjeu majeur pour les
pouvoirs publics.
2.1. Les dépenses
Les dépenses de la Sécurité Sociale rassemblent :
• le versement des prestations pour l’ensemble des risques,
• les dépenses d’action sociale,
• les dépenses de fonctionnement des organismes.
2.2. Les recettes
Les composantes principales du financement de la sécurité sociale sont les
suivantes :
• les cotisations assises sur les revenus,
• la contribution sociale généralisée (CSG),
• des impôts et taxes affectées (ITAF).
Si le système de financement était basé à l’origine sur les cotisations assises sur
la rémunération des salariés ou le chiffre d’affaires des professions non salariées,
des ressources fiscales supplémentaires permettent d’élargir le financement à
une partie plus importante des revenus des ménages.
Ainsi, la contribution sociale généralisée (CSG), créée en 1990, représente
aujourd’hui une part importante des recettes (20 % pour le Régime général), le
montant collecté étant supérieur à celui de l’impôt sur le revenu.
La loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS)
C’est la loi constitutionnelle du 22 février 1996 qui, en complétant l’article 34 de
la constitution, a défini la LFSS :
« Les lois de financement de la Sécurité Sociale déterminent les conditions
générales de son équilibre financier et, compte tenu de leurs prévisions de
recettes, fixent les objectifs de dépenses, dans les conditions et sous les
réserves prévues par une loi organique ».
La LFSS présente les prévisions de recettes par branches, les objectifs de
dépenses et les plafonds d’avance de trésorerie (recours à l’emprunt).
De façon plus spécifique, dans le cadre de la loi de financement, le parlement
approuve l’Objectif national des dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM).
L’ONDAM fixe le taux d’évolution des dépenses d’Assurance Maladie. Il est
décliné entre les soins de ville, les établissements de santé et le médico-social.
Le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’Assurance Maladie est chargé
d’alerter le Parlement, le gouvernement et les caisses nationales d’Assurance
Maladie si l’évolution des dépenses est incompatible avec un respect de
l’ONDAM.
La Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité
Sociale (MECSS)
Elle suit et contrôle de manière permanente l’application des lois de
financement.
La Cour des comptes contrôle chaque année la régularité des comptes de la
Sécurité Sociale et publie un rapport. Elle rend aussi compte de l’exécution des
lois de financement devant le parlement et le gouvernement. Elle peut émettre
des recommandations et s’assure de leur mise en oeuvre.
Le remboursement de la dette
En 1995, les déficits sociaux cumulés se situaient dans une fourchette de 30 à 38
milliards d’euros. Afin d’optimiser la gestion de la dette sociale et de la résorber,
les ordonnances de 1996 ont créé la Caisse d’amortissement de la dette sociale
(CADES) et la contribution de 0,5 % sur les revenus pour le remboursement de
la dette sociale (CRDS) qui l’alimente.
La caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) effectue les opérations
nécessaires au remboursement de la dette.
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3. La gestion du risque et son organisation
« Soigner mieux en dépensant mieux ! »
La gestion du risque, principal outil de régulation du système de santé, est une mission
fondamentale de l’Assurance Maladie et de l’État (ARS) dont le but est de permettre
à la population d’être et de se maintenir en bonne santé dans une logique de bonne
utilisation des ressources.
Évolution de la notion de gestion du risque (GDR)
• Une définition évolutive depuis son apparition en 1996 avec la maîtrise
médicalisée de l’évolution des dépenses de santé.
• Un renforcement par la réforme de l’Assurance Maladie en 2004 : gestion
du risque maladie conciliant la maîtrise des dépenses de santé et la qualité
des soins, la réforme prévoyant que le Conseil de la CNAMTS détermine les
orientations de la politique de GDR.
• Un élargissement du périmètre par la Loi hôpital patients santé et territoires
(HPST) de 2009 vers la notion de maîtrise globale de la santé et de
gestion du risque assurantiel en santé, concernant tout ce qui génère des
dépenses de santé (apparition et aggravation de la maladie, coût des soins,
accompagnement des personnes atteintes de pathologies chroniques).
• Une notion élargie à la lutte contre les inégalités de santé et la recherche
d’un accès aux soins garanti à tous dans la Stratégie nationale de santé
présentée en 2013.
Gérer le risque, c’est :
• prévenir l’apparition et l’aggravation des maladies,
• promouvoir un juste recours aux soins,
• maîtriser le coût du recours aux soins,
• lutter contre les abus et les fraudes.
Faire de la gestion du risque, c’est :
• agir sur l’organisation des soins (performance de chacun des offreurs,
promotion des prises en charge les plus efficientes, mise sous accord
préalable (MSAP) des établissements de santé, « sophia », Prado1…),
• changer les comportements des prescripteurs et des assurés ainsi que les
pratiques de soins (ROSP2, contrôles, Santé active…).
Les programmes de GDR mis en place :
• sont concertés entre les différents acteurs institutionnels nationaux,
• concernent tous les acteurs : assurés, professionnels de santé, entreprises,
établissements de santé,…
• prévoient la mise en œuvre de contrôles ciblés de prestations, de
promotions de référentiels, d’actions contentieuses, d’actions de prévention
et d'accompagnement de pathologies chroniques…
Les programmes nationaux de GDR sont le socle de l'activité des organismes
d'Assurance Maladie des trois principaux régimes. Ils peuvent être complétés
par des actions régionales ou locales en fonction du contexte.
Mise en oeuvre de la gestion du risque
• Fixer des objectifs précis et les atteindre : axe prioritaire
Instauration depuis 1996 des lois de financement de la Sécurité Sociale
(LFSS), qui déterminent tous les ans les conditions générales de l’équilibre
financier de la Sécurité Sociale et fixent des objectifs de dépenses, avec la
détermination de l’Objectif national de dépenses de l’Assurance Maladie
(ONDAM).
La GDR participe donc à la maîtrise de l’ONDAM, celui-ci étant de fait
respecté depuis 2010.
La Stratégie nationale de Santé a fixé dans ses objectifs la recherche d’une
plus grande unité d’action entre l’État et l’Assurance Maladie. Pour la
période 2015-2017, un plan ONDAM a été élaboré conjointement par l’État
et l’Assurance Maladie. Ce plan résulte des objectifs du programme de
stabilité des finances publiques 2014-2017 dans lequel le gouvernement a
mis en place des mesures visant un effort sur les dépenses de 50 milliards
d’euros pour garantir le respects des objectifs de maîtrise budgétaire de la
France. Ce plan qui allie qualité des soins et maîtrise des dépenses participe
à cet objectif avec une économie de 10 milliards d’euros d’ici 2017.
Le plan comporte 4 axes :
•améliorer la qualité de l’offre hospitalière pour mieux répondre à sa
mission (agir sur les dépenses de l’hôpital, les effectifs),
1
2
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Programme d’accompagnement du retour à domicile
Rémunération sur objectifs de santé publique
•prendre le virage ambulatoire et mieux adapter les prises en charge
en établissement (développer les prises en charge se substituant à
l’hospitalisation complète, optimiser les durées de séjours et les modes
de retour à domicile),
•poursuivre les efforts sur les prix des médicaments et l’adoption des
génériques,
•améliorer la pertinence et le bon usage des soins.
• Développer la contractualisation d’objectifs entre les différents acteurs du
système de santé
-- Le contrat entre l’État et l’Union des caisses nationales d’Assurance
Maladie (UNCAM)
L’article 162 de la loi de modernisation du système de santé a créé le
Comité national de la gestion du risque et de l’efficience du système
de soins (composé de l’État et de l’Assurance Maladie) qui élabore et
valide tous les 2 ans les programmes nationaux de gestion du risque
et d’efficience du système de soins qui composent le Plan national de
gestion du risque et d’efficience du système de soins (PNGDRESS). Ces
documents sont transmis au conseil national de pilotage des Agences
régionale de santé (ARS).
L’État conclut avec l’UNCAM un contrat dénommé PNGDRESS qui
définit, pour une durée de deux ans, les objectifs pluriannuels de gestion
du risque et les objectifs relatifs à l’efficience du système de soins. Ce
plan reprend des programmes nationaux faisant partie du plan ONDAM.
Le PNGDRESS est décliné dans chaque région par un plan pluriannuel
régional de gestion du risque et d’efficience du système de soins.
Les modalités de mise en œuvre du plan pluriannuel régional de gestion
du risque et d’efficience du système de soins sont déterminées par une
convention conclue, pour le compte de l’État, par le directeur général
de l’ARS et, pour les régimes d’Assurance Maladie, par leur représentant
désigné par le directeur général de l’UNCAM.
La convention prend en compte les particularités territoriales et peut
adapter les actions de gestion du risque et relatives à l’efficience du
système de soins en fonction de celles-ci ou prévoir des actions spécifiques.
Le suivi de la mise en œuvre du plan national et des plans régionaux est
assuré par le Comité national de la gestion du risque et de l’efficience du
système de soins.
Dans cette configuration, l'Assurance Maladie a renforcé en interne son dispositif de
coordination de la GDR en région. Le pilotage est assuré par le directeur coordonnateur
de la gestion du risque (DCGDR), représentant régional de l’Assurance Maladie
auprès de l’ARS. Celui-ci est l'interlocuteur privilégié du directeur, avec pour mission
de veiller à la cohérence de l'action des composantes régionales de l'Assurance
Maladie dans la réalisation des actions GDR.
La réforme territoriale a entrainé un redécoupage des territoires correspondant aux
13 nouvelles régions françaises, soit 13 ARS et 13 DCGDR sur le territoire métropolitain.
Dans ce contexte, le périmètre de la coordination de la GDR en région a été élargi,
incluant les services en santé, les actions de prévention et le risque professionnels.
Autour du DCGDR, des structures sont organisées :
-- des instances de pilotage : CODIR restreint et codir élargi à l’ensemble des
directeurs d’organisme de la région,
-- une mission d’appui régionale de GDR qui mobilise et coordonne les compétences
des organismes dans le périmètre de la GDR,
-- des pôles régionaux d’expertise constitués sur avis du CODIR et composés
d’experts des organismes locaux et régionaux.
-- La convention d’objectifs et de gestion (COG) 2014 - 2017 entre l’État
et la CNAMTS
Instaurées par les ordonnances de 1996, les conventions d'objectifs et de gestion
sont conclues entre État et caisses nationales de chaque régime de Sécurité
Sociale. Pour le régime général, une COG est signée dans chaque branche pour
une durée de quatre ans, elles déterminent les objectifs à atteindre ainsi que les
moyens de fonctionnement alloués.
La COG fait l'objet de travaux préparatoires entre les Conseils des caisses
nationales puis de la direction de la Sécurité Sociale (DSS).
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Les conseils votent des orientations sur chacun des grands axes de la COG.
À partir de ces orientations, des concertations ouvertes avec les ministères
concernés permettent d'aboutir à une signature.
La COG entre l’État et la CNAMTS détermine les objectifs opérationnels précis
sur l’ensemble du champ de compétences de l’Assurance Maladie ainsi que les
moyens alloués.
Le Service médical assure une mission de service public. En synergie avec l’ensemble des
organismes, son rôle est de contribuer à l’atteinte des objectifs de l’Assurance Maladie,
définis dans le cadre de la politique de GDR et déclinés en particulier dans le CPG.
• garantir à tous les assurés un accès réel aux droits et aux soins,
• assurer un service performant et une relation de qualité avec les usagers,
• contribuer à la stratégie nationale de santé (SNS) et à l’efficience du système
de soins,
• renforcer l’efficience collective de la branche.
Le Service médical
• contrôle la justification médicale de l’attribution des prestations individuelles,
• accompagne les assurés, les professionnels de santé, les établissements de santé
et les entreprises,
• réalise des actions de contrôle sur les pratiques pouvant conduire à des contentieux
(saisine de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des
médecins par exemple).
Chaque axe décline un ensemble de projets concourant tous à une
amélioration globale du système : informer les assurés sur la qualité et
le coût des soins, favoriser l'accès aux soins, accompagner les patients
atteints de pathologies chroniques, enrichir l'offre de services à destination
des offreurs de soins.
La CNAMTS s'appuie tout particulièrement sur la COG pour décliner un
projet d'entreprise, prenant en compte des paramètres multiples : les
attentes des assurés, le résultat de la maîtrise des dépenses, l'évolution
des technologies, les contraintes de gestion, l'évolution de la législation.
Le praticien conseil
• veille au respect des référentiels médicaux et réglementaires applicables aux
assurés sociaux et aux professionnels de santé,
• veille à l’égalité de traitement entre tous les intervenants (assurés sociaux et offreurs
de soins),
• est inscrit au Conseil de l’Ordre,
• possède une indépendance technique,
• a connaissance de données personnelles confidentielles à caractère médical,
• son activité s’inscrit dans les orientations de gestion du risque définies dans la COG.
Elle a 4 principales ambitions :
-- Le contrat pluriannuel de gestion (CPG) entre la CNAMTS, les organismes
régionaux dont les DRSM et les organismes locaux
La mise en œuvre des COG est déclinée sous la forme de Contrats pluriannuel
de gestion (CPG) entre les caisses nationales et leurs organismes régionaux
ou locaux. Les CPG précisent pour chaque domaine et chaque organisme, les
actions à mettre en œuvre et les résultats à obtenir. Ils comprennent un volet sur
les moyens mis à disposition de l'organisme ainsi que les règles budgétaires
s'y rapportant.
Les résultats de la COG sont ainsi le reflet de la performance collective attendue
et de la contribution solidaire de chaque organisme.
La CNAMTS négocie un CPG avec les directions régionales du Service médical
et les caisses primaires d’Assurance Maladie.
Les CPG des organismes d’Assurance Maladie déclinent le plan pluriannuel
régional de gestion du risque et d’efficience du système de soins.
12
4. Rôle et missions du Service médical
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
Les principales priorités du Service médical en 2016 sont :
•
•
être acteur dans l’évolution de l’organisation de la gestion du risque en région dans le
cadre du plan ONDAM : actions dans les établissements de santé, partenariats avec
les professionnels de santé, mise en œuvre du “virage ambulatoire”, notamment
par le déploiement de services en santé impactant les délais d’hospitalisation,
mettre en œuvre les évolutions de la gestion des IJ et du traitement des ALD.
1. Les prestations en nature (PN)................................... 14
4. L'inaptitude................................................................ 23
1.1.Les conditions d'ouverture de droits.................................................. 14
1.2.Le ticket modérateur, restes à charge et tiers payant....................... 15
1.3.Les exonérations du ticket modérateur.............................................. 16
1.4.Les médicaments et la liste des produits et prestations
remboursables (LPPR)........................................................................... 17
1.5.La biologie............................................................................................. 18
1.6.Les actes et soins infirmiers................................................................. 18
1.7.Les actes de masso-kinésithérapie...................................................... 18
1.8.Les autres frais de santé....................................................................... 19
1.9.Les frais de transports.......................................................................... 19
5. La retraite anticipée par pénibilité........................... 23
2. Les prestations en espèces (PE)................................. 19
2.1. Les conditions médico-administratives.............................................. 19
2.2.Les obligations des assurés................................................................. 20
2.3.Les obligations des prescripteurs....................................................... 20
2.4.Les arrêts de longue durée.................................................................. 21
3.L'invalidité.................................................................. 22
6. Les risques professionnels........................................ 24
6.1.Les accidents du travail (AT)................................................................ 24
6.2.Les maladies professionnelles (MP).................................................... 27
7.Le recours contre tiers (RCT)....................................... 29
7.1.Les différents types de dossiers RCT.................................................. 29
7.2.Les prestations concernées................................................................. 29
7.3.La place du Service médical................................................................ 29
8. Le contentieux............................................................ 30
8.1 Contestation d'une décision administrative....................................... 30
8.2.Contestation d'une décision d'ordre médical................................... 30
8.3.Contentieux technique........................................................................ 30
3.1. Les conditions médico-administratives............................................. 22
3.2. Les modes d'entrée............................................................................. 22
3.3. Les catégories d'invalidité.................................................................. 22
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
13
Le Service médical donne un avis sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations prises en charge par
l’Assurance Maladie. Les avis médicaux individuels qu’il émet s’imposent aux assurés et aux caisses.
1. Les prestations en nature (PN)
Les prestations en nature correspondent au remboursement des frais occasionnés par
les soins de santé présentés par les assurés et leurs ayants droit en cas de maladie,
d’accident du travail (AT) ou de maladie professionnelle (MP).
Les frais couverts (Article L. 321-1) sont :
•
•
•
•
•
•
•
•
les frais médicaux : médecine générale et spécialisée, soins et prothèses dentaires,
frais pharmaceutiques et d’appareils, examens de laboratoire, actes d’investigation
individuels, soins dispensés par les auxiliaires médicaux,
les frais d’hospitalisation : hospitalisation publique et privée,
les frais de transport : tenant compte de l’état du malade et du coût du transport
dans les conditions fixées par décret en Conseil d’État,
les frais liés au handicap : frais d’hébergement et de traitement des personnes
handicapées,
les frais de réadaptation professionnelle et de rééducation fonctionnelle,
les cures thermales : surveillance médicale et soins,
les frais liés aux IVG : soins et hospitalisation,
les frais liés au dépistage et à la prévention : actes et traitements à visée préventive
notamment examens de dépistage et consultations de prévention effectués au
titre des programmes organisés, examen de prévention bucco-dentaire et frais
afférents aux vaccinations dont la liste est fixée par arrêté.
Le montant du remboursement est effectué sur la base de tarifs conventionnels ou
règlementaires et après application d’un taux de remboursement variable ; la part
restant à la charge de l’assuré est appelée : « ticket modérateur ».
La prise en charge de certaines prestations est soumise à la formalité de l’accord
préalable du Service médical.
1.1. Les conditions d'ouverture de droits
Jusqu’en 2015, un assuré doit, pour bénéficier de la prise en charge par
l’Assurance Maladie de ses frais de santé, remplir des conditions administratives
14
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
et notamment justifier du respect de certains critères : activité professionnelle
(à partir soit d’un certain montant de cotisations, soit d’un nombre minimal
d’heures de travail durant une période de référence), rattachement à un assuré
(statut d’« ayant droit »), prolongation d’un de ces statuts.
Ces règles imposent donc aux assurés des démarches qui n’ont d’autre but que
de contrôler à quel titre les assurés ont droit à la couverture maladie, alors qu’ils
y ont droit in fine dès lors qu’ils résident en France de façon régulière.
C’est la raison pour laquelle le projet de loi de financement de la Sécurité
Sociale (PLFSS) 2016, adopté par le Parlement le 30 novembre 2015, introduit
la Protection universelle maladie (PUMA) qui simplifie les conditions requises
pour ouvrir droit au remboursement des frais de santé :
• avec cette réforme, tous les assurés qui travaillent ou résident en France de
manière stable et régulière pendant 6 mois bénéficieront désormais de cette
protection en cas de maladie ou de maternité ;
• de plus, pour les plus de 18 ans la notion d’ayant droit (personne à la charge
d’un assuré social et bénéficiant du remboursement des soins à ce titre)
disparaît. Chaque assuré majeur aura donc son propre compte d’assuré
social, son propre décompte et pourra percevoir ses remboursements sur
son propre compte bancaire (des dispositions transitoires sont prévues,
à travers la possibilité offerte aux ayants droit de conserver ce statut
jusqu’en 2020). Les changements de situation personnelle n’auront donc
plus d’incidence sur les droits des assurés sans activité professionnelle
(en cas de mariage, de séparation ou de deuil, l’assuré continuera à
avoir des droits en propre, indépendamment de son conjoint ou exconjoint). Les démarches à effectuer en cas de changement de régime
d’activité ou de déménagement seront maintenues mais automatisées.
La possibilité sera offerte pour les parents de demander à ce que leur enfant
dispose à partir de l’âge de 12 ans de sa propre carte Vitale.
Par ailleurs, depuis le 1er janvier 2000, la loi sur la Couverture maladie universelle
(CMU) permet à toute personne résidant en France de façon stable et régulière
et non affiliée à un régime obligatoire, de bénéficier de la Sécurité Sociale pour
la prise en charge de ses dépenses de santé (CMU de base).
Il existe en outre deux systèmes d’accès aux complémentaires santés liées au
niveau de ressources, la CMU complémentaire (CMUC) et l’aide à l’acquisition
d’une complémentaire santé (ACS, qui est destinée aux personnes dont les
ressources sont faibles, mais supérieures au plafond de la couverture maladie
universelle complémentaire (CMU-C).
Enfin, les personnes de nationalité étrangère peuvent également sous
conditions (résidence de plus de trois mois, absence de titre de séjour, plafond
de revenu) obtenir une Aide médicale d’État (AME).
1.2. Le ticket modérateur, restes à charge et tiers payant
Le ticket modérateur
Le ticket modérateur correspond à la partie des dépenses de santé qui reste à la
charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance Maladie. Il s’applique
sur tous les soins et frais médicaux remboursables, pour une consultation chez
un médecin, un achat de médicaments sur prescription médicale, etc. Ainsi, une
consultation est remboursée à 70 %. Le ticket modérateur peut être variable
pour une même prestation, par exemple, les médicaments, ont des taux de
remboursement variables (15 %, 30 %, 65 %,100 %).
Les autres restes à charge
La législation prévoit de laisser à la charge des assurés sociaux une part des
dépenses. Cette part a été instaurée afin de limiter les dépenses et d’inciter
à des comportements plus responsables du bon usage des soins. Ils sont
indépendants du ticket modérateur.
Ces restes à charge peuvent faire l’objet d’exception d’application ou
d’exonérations.
Le forfait hospitalier
Le forfait journalier hospitalier participe aux frais d’hébergement de l’hôpital
et s’applique à tous. Il est dû pour tout séjour d’hospitalisation supérieur à
24 heures dans un établissement de santé public ou privé.
Certaines situations permettent d’en être exonéré : femme enceinte hospitalisée
à partir du 4e mois, nouveau-né dans les trente jours suivant la naissance,
bénéficiaires de la CMUC et de l’AME, enfants handicapés de moins de 20 ans.
Depuis le 1er janvier 2010, ce forfait est de 18 € en hôpital ou en clinique et de
13,50 € en service psychiatrique.
Le forfait de 1 €
Il s’applique à tous les actes ou consultations réalisés par un médecin mais
également aux examens radiologiques et biologiques. Ce forfait est indépendant
du respect du parcours de soins ou de l’existence d’une affection de longue
durée (ALD). Il existe toutefois un certain nombre d’exemptions (bénéficiaires
de la CMUC, de l’ACS ou de l’AME, moins de 18 ans, femmes enceintes à partir
du 6e mois et jusqu’au 12e jour après la date de l’accouchement).
Cette participation forfaitaire est plafonnée à 50 € par année civile et par
personne. Elle n’est pas remboursée par les organismes complémentaires.
Le forfait de 18 €
Ce forfait s’applique principalement :
• aux actes dont les tarifs sont supérieurs à 120 €.
• aux frais d’hospitalisation si un acte diagnostique ou thérapeutique
répondant aux critères ci-dessus est réalisé.
Les organismes complémentaires peuvent prendre en charge ce forfait.
Remarque : ce forfait est différent du forfait hospitalier du même montant.
La franchise médicale
La franchise est une somme déduite des remboursements sur les médicaments,
les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Elle est de 50 cents par
boîte de médicament, de 50 cents par acte paramédical et de 2 € par transport
sanitaire.
Le montant annuel est plafonné à 50 €. Cette franchise a les mêmes exemptions
que le forfait de 1 € mais elle peut être remboursée par les organismes
complémentaires.
Le tiers payant
Le tiers payant est une dispense d’avance des frais de santé. Dans le cas du
tiers payant partiel, l’assuré paie uniquement la part des frais non pris en charge
par l’Assurance Maladie (c’est-à-dire le ticket modérateur). Dans le cas du tiers
payant intégral, l’assuré n’a aucun frais à régler.
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
15
Le tiers payant s’applique de droit dans les situations suivantes :
• bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C),
• bénéficiaire de l’aide médicale de l’État (AME),
• bénéficiaire de l’aide pour une complémentaire santé (ACS),
• victime d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle,
• bénéficiaire d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé,
• hospitalisation dans un établissement sous convention avec l’Assurance
Maladie,
• mineure de plus de 15 ans consultant un professionnel de santé pour sa
contraception.
Dans le cadre de conventions avec l’Assurance Maladie : délivrance par le
pharmacien de médicaments remboursés par l’Assurance Maladie, examens,
soins, dispensés par les cabinets de radiologie ou d’analyses médicales.
La loi de modernisation de notre système de santé, prévoit la généralisation
du tiers payant intégral d’ici 2017 pour les consultations de ville (le dispositif
concernera la part prise en charge par la Sécurité Sociale et celle remboursée
par les mutuelles) :
• Une première étape a été mise en œuvre par la loi de financement de la
Sécurité Sociale (LFSS) 2015 : à compter du 1er juillet 2015, l’assuré qui
souscrit un contrat d’assurance complémentaire santé homologué par
l’État dans le cadre de l’ACS bénéficie du tiers-payant dit « intégral » (la
part complémentaire est directement avancée par le contrat « ACS » de la
mutuelle).
• Une seconde étape est envisagée au 1er juillet 2016 dans le cadre de la loi de
modernisation de notre système de santé : les médecins pourront pratiquer le
tiers payant avec tous leurs patients qui sont couverts à 100 % par l’Assurance
maladie (c’est-à-dire, en plus des bénéficiaires de la Couverture maladie
universelle complémentaire (CMU-C) et de l’Aide pour une complémentaire
santé (ACS), les patients souffrant d’une affection de longue durée (ALD) ou
les femmes enceintes).
Enfin, le tiers payant intégral sera étendu à l’ensemble des assurés d’ici fin 2017.
1.3. Les exonérations du ticket modérateur
Le législateur a prévu la possibilité pour l’assuré d’être exonéré du ticket modérateur (Article L. 322-3 du code de Sécurité Sociale).
16
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
Ces exonérations peuvent être d’ordre administratif ou médical.
Les exonérations d’ordre administratif
Elles sont en grande partie listées par l’article L. 322-3 du code de Sécurité
Sociale. À titre d’exemple, on peut citer : les hospitalisations de plus de
30 jours, l’hospitalisation des nouveaux-nés, l’hébergement en centre
pour handicapé, certains dispositifs médicaux de grand appareillage, les
programmes de prévention, les rentes AT/MP supérieures à 66 %,...
Il existe par ailleurs certaines exonérations spécifiques tels que les
médicaments reconnus irremplaçables et particulièrement coûteux, pour
lesquels le ticket modérateur (TM) est supprimé.
Les exonérations d’ordre médical
Certaines ALD bénéficient d’une exonération du ticket modérateur.
L’exonération ne concerne pas les restes à charge (exemple du forfait hospitalier
- cf. supra).
C’est l’article L. 324-1 du code de Sécurité Sociale qui définit les critères des
ALD. Il s’agit de toute affection caractérisée (diagnostic clairement établi)
nécessitant des soins continus et/ou un arrêt de travail prolongé d’une durée
prévisible au moins égale à 6 mois.
Pour être exonérante, une ALD doit en outre répondre aux conditions des
articles L. 322-3, D. 322-1 et R. 322-6 du même code.
L’avis du Service médical est obligatoire pour permettre le bénéfice de cette
exonération. Le médecin traitant adresse la demande sur protocole de soins
électronique (PSE) ou un protocole de soins papier (PDS). Le bénéfice de
l’exonération s’étend aux seuls soins en rapport avec l’affection exonérante.
Il existe plusieurs types d’ALD.
Les ALD 30 - Liste
Fixées par décret, la liste des 29 maladies « dite ALD 30 » (liste ramenée à 29
après suppression de l’HTA sévère) est établie par la Haute autorité de santé
(HAS). Pour chacune des pathologies inscrites, la HAS définit :
• les critères médicaux,
• la durée d’exonération.
En outre, pour certaines pathologies, la HAS précise les actes et prestations
nécessaires ainsi que leur fréquence de réalisation.
Les pathologies concernées sont précisées à l’article D. 322-1 du code de
Sécurité Sociale.
Au 31 décembre 2012, 9,5 millions de personnes du régime général
bénéficiaient de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de
longue durée (ALD).
Au cours de l’année 2016 une réforme du mode de reconnaissance en ALD
sera mise en œuvre. Pour la majorité des ALD liste, la déclaration par le
professionnel de santé sera simplifiée. Le médecin s’engagera à déclarer les
ALD selon les critères définis par décret et à respecter les recommandations
de suivi établis par la HAS.
De façon complémentaire, un contrôle a posteriori sera effectué par le
Service médical après admission en ALD, en vue de s’assurer que les critères
médicaux des affections sont présents et le suivi des bénéficiaires conforme
aux propositions établies par la HAS.
Les ALD non inscrites sur la liste (hors liste) et polypathologies
L’exonération du TM peut également être attribuée lorsque les deux conditions
suivantes sont cumulativement remplies (article L. 322-3-4) :
• le bénéficiaire est reconnu atteint par le Service médical :
-- soit, d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée,
-- soit, de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant,
• cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.
Les autres ALD
L’article L. 322-3 octroie également l’exonération du TM dans 4 cas médicaux
précis :
• le diagnostic et le traitement de la stérilité,
• les soins aux mineurs victimes de sévices sexuels,
• les enfants et adolescents atteints d’un handicap dont surditébilatérale
profonde,
• les dons d’ovocytes.
1.4. Les médicaments et la liste des produits et prestations
remboursables (LPPR)
Le médicament
Avant d’être commercialisé un médicament doit bénéficier d’une autorisation
de mise sur le marché (AMM) délivrée par l’agence nationale de sécurité du
médicament et des produits de santé (ANSM, ex-AFSAPSS). L’AMM définit les
seules indications pour lesquelles des études ont été menées et l’efficacité des
médicaments démontrée.
La commission de transparence de la HAS évalue :
• le Service médical rendu (SMR), c’est-à-dire le rapport efficacité/sécurité du
médicament et sa place dans la stratégie thérapeutique.
• l’Amélioration du service médical rendu (ASMR), c’est-à-dire l’intérêt du
médicament par rapport à l’existant.
À partir de ces évaluations, le Comité économique des produits de santé
(CEPS) peut inscrire le médicament sur la liste des spécialités pharmaceutiques
remboursables et fixer le prix de vente.
Pour permettre sa prise en charge par l’Assurance Maladie, un médicament doit
être prescrit sur une ordonnance comportant obligatoirement l’identification
du prescripteur, son numéro RPPS et du bénéficiaire, le nom de la spécialité, la
dénomination commune (suivi du nom du princeps), la posologie et la durée
du traitement.
Certains médicaments doivent être prescrits sur des ordonnances spécifiques :
ordonnancier bizone lorsque le bénéficiaire est reconnu atteint d’une ALD
exonérante, ordonnance sécurisée pour les stupéfiants, ordonnance de
médicament d’exception pour certains médicaments particulièrement coûteux.
Depuis 2015, certains médicaments peuvent être mis sous la procédure de
Mise sous accord préalable ( MSAP) du fait du fort volume de prescriptions
hors AMM (ex. : Rosuvastatine et Ezétrol). Le prescripteur est responsable de
sa prescription.
Certaines spécialités pharmaceutiques sont à prescription restreinte :
uniquement hospitalière, à prescription initiale hospitalière, réservées à
certaines spécialités médicales ou nécessitant une surveillance particulière
pendant le traitement.
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
17
Un médicament prescrit peut être délivré sous sa forme générique. Une
définition légale a été introduite dans le Code de la Santé Publique en 1996.
Un médicament générique est un médicament ayant « la même composition
qualitative et quantitative en substance active, la même forme pharmaceutique,
et dont la bioéquivalence avec la spécialité de référence est démontrée par
des études de biodisponibilité appropriées ». Les pharmaciens ont le droit
de substituer un générique au médicament prescrit sauf si le prescripteur
mentionne « non substituable » de façon manuscrite au regard de chaque
spécialité concernée.
Les biosimilaires sont « les génériques » des médicaments biologiques (EPO,
hormone de croissance, anticorps monoclonaux,...). Une liste des médicaments
biologiques de référence et de leur biosimilaire est en attente de publication.
La liste des produits et prestations remboursables (LPPR)
La LPPR est la liste des produits et prestations remboursables par l’Assurance
Maladie. Elle est déclinée en 4 titres.
Il s’agit des dispositifs médicaux, à usage individuel, pour traitements et
matériels d’aide à la vie, aliments diététiques et articles pour pansements, des
orthèses et prothèses externes, des dispositifs médicaux implantables et des
véhicules pour handicapés physiques.
Sont soumises à l’avis du Service médical les demandes d’accord préalable :
-- pour le titre 1 : l’oxygénothérapie de longue durée, la PPC et le forfait de
ventilation non invasive < 12 heures,
-- pour les autres titres (2 et 4) les prothèses oculaires et faciales, chaussures
orthopédiques, orthoprothèses ainsi que véhicules à propulsion électrique.
La mise à jour et les évolutions de la LPPR :
La Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des
technologies de santé (CNEDIMTS) est une commission spécialisée de la
HAS. Elle évalue les dispositifs médicaux, attribue le service attendu (SA) et
l’amélioration du service attendu (ASA). Cette commission inscrit le dispositif
médical sous forme de ligne générique ou en nom de marque en vue de leur
prise ne charge par l’Assurance Maladie.
Puis le comité économique des produits de santé (CEPS) fixe, selon le niveau
de l’ASA, le tarif libre ou règlementé et le prix de vente TTC.
18
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
1.5. La biologie
Pour être remboursable, un acte de biologie doit :
• faire l’objet d’une prescription détaillée,
• être inscrit à la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM)
composée d’un chapitre sur les dispositions générales et de 18 chapitres
selon les domaines (hématologie, microbiologie,...),
• être exécuté dans une structure autorisée à facturer des actes de biologie.
Chaque acte de biologie est codé (codage à 4 chiffres) et est valorisé par une
lettre clé affectée d’un coefficient.
1.6. Les actes et soins infirmiers
Les actes et soins infirmiers comprennent :
• les actes médicaux infirmiers (AMI) correspondent à des actes techniques
(injections intra musculaires,…) qui font l’objet d’une prescription exclusive
par le médecin,
• les actes infirmiers de soins (AIS) correspondent à des séances forfaitaires
comprenant en particulier des soins d’hygiène (prévention d’escarres,…).
Prescrits par le médecin, la définition et la planification de ces actes peuvent
être décidées par l’infirmière dans le cadre de la démarche de soins infirmiers
(DSI).
Les actes remboursables par l’Assurance Maladie sont inscrits à la
nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). Une lettre clé et
un coefficient permettent de déterminer le tarif opposable.
1.7. Les actes de masso-kinésithérapie
La NGAP définit les actes de masso-kinésithérapie pris en charge. On distingue :
• les actes de rééducation des affections orthopédiques et rhumatologiques
toujours cotés avec la lettre clé AMS,
• les autres actes de rééducation cotés (ex. : rééducation des affections
respiratoires) :
-- AMK lorsqu’ils sont réalisés au cabinet ou au domicile du patient,
-- AMC lorsqu’ils sont réalisés dans une structure de soins ou en
établissement y compris en EHPAD.
La lettre clé et le coefficient affecté déterminent également le tarif opposable
de prise en charge.
Pour la rééducation dans les suites de certaines situations, des référentiels
soins de kinésithérapie par pathologies validés par la Haute autorité de santé
déterminent le nombre maximum de séances prises en charge par l’Assurance
Maladie au-delà duquel une demande d’accord préalable est nécessaire.
À titre d’exemple, pour la rééducation d’une entorse externe récente de la
cheville, une demande d’accord préalable est nécessaire à partir de la 11e
séance.
Ainsi, pour la prescription d’un transport en ambulance, il doit y avoir nécessité
pour le malade d’être allongé ou la nécessité d’une surveillance permanente
par un professionnel qualifié ou la nécessité d’un brancardage ou d’un portage
ou la nécessité d’un transport dans des conditions d’asepsie. Ainsi, le seul fait
d’être en ALD ou en AT/MP ne permet pas à lui seul la prise en charge d’un
transport en ambulance.
Dans certains cas, un accord préalable du Service médical est obligatoire :
transports de plus de 150 km, transports en série, transports en bateau ou en
avion de ligne, convocations par le médecin conseil au Service médical.
Le mode de transport doit être en adéquation avec l’état de santé ou de
dépendance du malade.
1.8. Les autres frais de santé
L’Assurance Maladie assure la prise en charge selon des barèmes réglementaires
des soins suivants :
2. Les prestations en espèces (PE)
•
•
•
•
•
•
Les prestations en espèces (PE) sont destinées à fournir à l’assuré malade un revenu de
substitution au salaire. Elles peuvent prendre diverses formes : indemnités journalières
(IJ), pension d’invalidité, rente ou capital en AT et MP.
actes et soins dentaires,
actes d’orthophonie,
actes d’orthoptie,
actes de sages femmes,
cures thermales,
soins de pédicurie.
1.9. Les frais de transports
Les frais de transport sont pris en charge par l’Assurance Maladie sur prescription
médicale et dans un nombre limité de situations :
• entrée ou sortie d’hospitalisation,
• transports pour soins liés à une affection de longue durée avec patient en
situation d’incapacité ou de déficience,
• transports pour soins d’un assuré en AT et MP,
• convocation par le médecin conseil au service médical et convocation par le
médecin expert.
Ces transports peuvent être effectués en ambulance ou en transports assis
professionnalisés (TAP).
Le choix du type de véhicule est conditionné par un référentiel réglementaire.
Dans ce chapitre ne seront abordées que les indemnités journalières (IJ) versées au
titre de la maladie. Les autres PE seront abordées dans les chapitres suivants.
2.1. Les conditions médico-administratives
Les conditions administratives
Afin de bénéficier des IJ, l’assuré salarié doit remplir des conditions de droit
liées aux durées de travail rémunérées avant l’arrêt. Ces conditions déterminent
également la durée maximale d’indemnisation (moins de 6 mois ou plus de 6
mois). Un assuré, quelles que soient les conditions d’ouverture des droits, peut
percevoir :
• un maximum de 3 ans d’IJ, s’il est en article L. 324-1,
• un maximum de 360 IJ sur 3 ans glissants, sauf exception d’une quatrième
année en raison d’un temps partiel ou d’une réadaptation professionnelle.
À noter qu’un délai de carence de 3 jours est appliqué au début de tout arrêt.
L’arrêt doit être prescrit par un médecin (ou professionnel de santé autorisé)
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
19
sur un avis d’arrêt de travail électronique ou papier. Il doit comporter « les
éléments d’ordre médical justifiant l’interruption de travail ».
L’avis d’arrêt de travail doit être adressé, par l’assuré, sous 48 heures, au Service
médical.
Spécificités RSI
Pour pouvoir bénéficier des IJ, il faut être assuré depuis au moins un an. Si
l’activité indépendante a pris le relais d’une activité dans un autre régime, sans
interruption entre ces deux activités, la période d’affiliation au régime antérieur
est prise en compte pour l’appréciation de la durée d’affiliation.
L’assuré doit être rattaché aux groupes professionnels artisanal ou industriel et
commercial à la date du constat médical de l’incapacité de travail. En effet, seuls
les artisans et les commerçants ont droit aux IJ maladie et pas les professions
libérales.
Depuis le 1er janvier 2015, le conjoint collaborateur d’un assuré qui s’est
acquitté d’une cotisation forfaitaire obligatoire, s’ouvre droit à une
indemnité journalière forfaitaire dans les mêmes conditions de carence et
de durée que les assurés.
L’assuré doit être à jour de ses cotisations de base (maladie) et
supplémentaires IJ.
Le délai de carence est de sept jours, sauf en cas d’hospitalisation où il est
ramené à 3 jours. Il n’y a aucun délai de carence en cas d’arrêt de travail en
rapport avec une grossesse pathologique.
Les conditions médicales
L’assuré doit être dans l’incapacité médicalement constatée de travailler. Les
conditions médicales d’un arrêt de travail s’analysent en fonction de l’état de
santé stricto sensu, de l’environnement socio-professionnel et en s’appuyant
sur les référentiels HAS de durée d’IJ par pathologie.
À tout moment le Service médical peut contrôler la justification de l’arrêt de
travail.
20
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
2.2. Les obligations des assurés
L’assuré doit respecter un certain nombre d’obligations :
• observer les prescriptions du praticien,
• accomplir les exercices et travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation
ou son reclassement professionnel,
• se soumettre aux contrôles organisés par le Service médical prévus à l’article
L. 315-2,
• respecter les heures de sorties autorisées par le prescripteur,
• s’abstenir de toute activité non autorisée,
• ne quitter la circonscription qu’avec l’accord de la CPAM.
Des sanctions peuvent être infligées à l’assuré ne respectant pas ces
dispositions en particulier s’il se livre à une activité rémunérée pendant sa
période d’indemnisation. Il peut, alors, être prononcé une réduction du
montant ou une suspension des indemnités journalières.
2.3. Les obligations des prescripteurs
Lors de la rédaction de l’avis d’arrêt de travail (AAT), le prescripteur doit
mentionner obligatoirement :
• le motif médical justifiant l’arrêt,
• sa durée,
• son rapport ou non avec une affection de longue durée en cas d’arrêt
supérieur à 6 mois,
• son rapport ou non avec un état pathologique résultant d’une grossesse,
• si les sorties sont autorisées ou non (si le prescripteur autorise des sorties
libres, il doit porter les éléments médicaux le justifiant),
• la notion de reprise à temps partiel dans un but thérapeutique après un arrêt
à temps complet.
Depuis fin 2009, un AAT dématérialisé est mis à disposition des prescripteurs
sur un espace dédié d’Améli.fr « espace pro ».
Des durées d’arrêt de travail indicatives, par pathologies ou interventions
chirurgicales sont proposées par l’Assurance Maladie après avis de l’HAS.
2.4. Les arrêts de longue durée
L’article L. 324-1
En cas d’interruption de travail de plus de 6 mois, un examen spécial du
bénéficiaire doit obligatoirement être réalisé, conjointement par le médecin
traitant et le médecin conseil, en vue de déterminer le traitement que l’intéressé
doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption. Cet examen conjoint
est pratiqué en deux temps pour des raisons pratiques. Le médecin traitant
examine son malade et remplit un protocole. Le médecin conseil se prononce
sur pièce ou après convocation de l’assuré. Il signifie son accord ou non sur la
poursuite de l’arrêt au-delà des 6 mois.
C’est l’établissement de ce protocole qui signe l’entrée de l’assuré en longue
maladie et ouvre la possibilité, en fonction de l’ouverture de droit, au-delà de 6
mois et pour une durée maximale de 3 ans d’arrêt indemnisé.
Ce protocole est périodiquement révisable en fonction de l’évolution de l’état
de santé du patient.
Un amendement à l’article L. 324-1 dans la loi de modernisation de notre
système de santé supprime l’obligation du protocole de soins en cas d’arrêt de
travail supérieur à 6 mois pour une affection non exonérante tout en conservant
un avis obligatoire du Service médical pour l’ouverture du bénéfice du L. 324-1.
L’évolution d’un arrêt de travail de longue durée (art. L. 324-1)
Au cours d’un arrêt de longue durée, le Service médical peut se prononcer sur
la justification de sa prolongation.
Il peut, à tout moment, en fonction de l’évolution de l’état de l’assuré et après
information ou concertation avec le médecin prescripteur :
• décider que l’arrêt de travail n’est plus médicalement justifié,
• décider une stabilisation avec passage en invalidité,
• justifier la prolongation de l’arrêt de travail.
L’assuré peut bénéficier d’une indemnisation continue de 3 ans maximum
d’indemnités journalières.
La prévention de la désinsertion professionnelle (PDP)
Le rôle du médecin conseil est de concourir au maintien dans l’emploi de
l’assuré (emploi d’origine, avec reclassement au sein de l’entreprise, ou en cas
d’impossibilité, une orientation vers une autre activité professionnelle ou un
autre secteur).
À ce titre, des mesures visant à prévenir la désinsertion socio-professionnelle
ont été mises en place :
• des cellules de coordination régionale et locale de prévention de la
désinsertion professionnelle ont été créées. Ces cellules sont composées de
l’ensemble des acteurs locaux : CPAM, Services médicaux, services sociaux
des CARSAT. Elles doivent permettre de régler les cas urgents et complexes.
Elles doivent également créer des synergies avec l’ensemble des partenaires,
en particulier externes (service de santé au travail par exemple),
• des actions de préparation au retour à l’emploi sont possibles : orientation
précoce vers un reclassement professionnel, orientation vers des organismes
évaluant les capacités restantes pour permettre la mise en place d’aides à la
reprise,
• le maintien d’une partie des indemnités journalières en cas de reprise de
travail à temps partiel thérapeutique. Ce temps partiel qui permet à l’issue
d’un arrêt prolongé de réinsérer l’assuré dans le monde du travail n’est
possible qu’avec l’accord de l’employeur et pour une durée limitée.
Spécificités RSI
Le RSI a mis en place une politique de Maintien dans l’activité professionnelle des
indépendants. La détection précoce des risques de précarisation entraînés par la
maladie ou l’accident qui, au-delà de l’assuré, menacent son entreprise, sa famille et
ses salariés, est une préoccupation constante du RSI.
Les services des caisses régionales tissent un partenariat avec les institutions chargées
du maintien dans l’emploi ou dans l’entreprise des travailleurs handicapés, les MDPH
et autres structures institutionnelles de reclassement professionnelle quand il y a lieu.
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3. L'invalidité
La pension d’invalidité a pour objectif de compenser une perte de gain liée à une
réduction de la capacité de travail du fait d’un état global résultant d’une pathologie
ou d’une association de pathologies médicales et/ou accidentelles. Elle fait
habituellement suite à une prise en charge par l’Assurance Maladie d’une période
d’indemnités journalières.
Spécificités RSI
Les règlements invalidité décès des commerçants et artisans sont identiques depuis
le 1er janvier 2015.
L’invalidité des professions libérales ne fait pas partie du champ des attributions du
RSI. L’origine professionnelle d’une maladie ou d’un accident permet que les séquelles
en soient indemnisées par une invalidité au RSI où il n’existe pas de couverture
spécifique du risque AT/MP.
3.1. Les conditions médico-administratives
Les conditions administratives
• âge inférieur à l’ouverture des droits à la retraite,
• durée d’immatriculation,
• durée de cotisation.
Les conditions médicales
Le médecin conseil doit évaluer la capacité de travail ou de gain qui doit être
réduite de plus des 2/3.
Ces conditions sont appréciées en fonction d’un état global. Cet état global est
appréhendé dans les conditions médicale, socio-professionnelle et au regard
de l’âge, des aptitudes et capacités d’adaptation de la personne.
3.2. Les modes d'entrée
La procédure peut être mise en œuvre à l’initiative :
• de l’assuré, du conjoint survivant, du médecin traitant,
• du Service médical,
• de la Caisse primaire d’Assurance Maladie (à forclusion des droits aux indemnités journalières).
Elle fait donc suite à une stabilisation, à une forclusion ou au constat d’une
usure prématurée de l’organisme.
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La stabilisation
La stabilisation est le moment où la maladie n’est plus susceptible d’amélioration
significative sous l’effet de la thérapeutique et que la reprise d’un travail ne
peut être durablement envisagée. Cet état s’envisage également lorsque l’état
évolutif est péjoratif pour un assuré qui ne sera plus jamais apte à travailler.
À ce stade, le médecin conseil, doit être en mesure de statuer sur la réduction
de la capacité de travail ou de gain d’au moins égale aux 2/3 et peut proposer
un passage en invalidité.
La forclusion
La CPAM interroge le Service médical sur la justification éventuelle d’une
invalidité lorsque les droits aux indemnités journalières sont épuisés :
• au terme de 3 ans d’indemnisation : 3 ans d’arrêt continu ou d’arrêts
discontinus avec des reprises d’activité inférieures à 1 an,
• après 360 jours d’indemnités journalières en 3 ans.
Le médecin conseil se prononce alors sur l’existence ou non d’une perte de capacité
de travail ou de gain au moins égale aux 2/3. Le fait d’arriver à la fin des droits aux
indemnités journalières n’entraîne pas automatiquement une mise en invalidité.
L’usure prématurée de l’organisme
Elle est constatée en dehors de toute période d’indemnisation. Cette usure
prématurée doit remplir les critères médico-administratifs de l’invalidité.
3.3. Les catégories d'invalidité
L’appréciation de la réduction de capacité de travail ou de gain permet de
classer les invalides en :
• catégorie 1 : invalides capables d’exercer une activité rémunérée,
• catégorie 2 : invalides absolument incapables d’exercer une profession
quelconque,
• catégorie 3 : invalides qui, étant absolument incapables d’exercer une
profession, sont, en outre, dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance
constante d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.
Sont limitativement considérés comme actes ordinaires de la vie :
• l’alimentation : boire, manger,
• la toilette : se laver, s’habiller,
• l’autonomie locomotrice : se lever, se coucher, se déplacer dans son logement,
• procéder à ses besoins naturels.
L’invalidité est toujours attribuée à titre temporaire. Une nouvelle évaluation
de l’état global par le médecin conseil pourra conduire éventuellement à un
changement de catégorie, une suspension ou une suppression de l’invalidité.
L’amélioration de l’état de santé ou, le plus souvent, l’adaptation d’un poste
de travail, permet à un certain nombre de ces malades d’exercer une activité.
S’appliqueront alors des règles administratives de limitation de cumul entre le
salaire perçu et le montant de la pension d’invalidité.
Spécificités RSI
L’appréciation de la réduction de capacité de travail (ou de gain pour les
commerçants) permet de classer les invalides comme suit :
1.Incapacité partielle au métier : l’assuré présente une perte de sa capacité
de travail ou de gain supérieure aux 2/3 au regard de l’activité qu’il
pratique du fait d’un état d’incapacité acquise ou d’une usure prématurée
de l’organisme.
2.Invalidité totale et définitive : pour l’assuré dont l’accès à tout emploi
est restreint substantiellement et durablement compte tenu de son état
médical.
Les pensions d’invalidité dont attribuées à titre définitif. Néanmoins, à tout
moment, la caisse ou l’assuré peut demander un nouvel examen médical
d’évaluation.
4. L'inaptitude
La reconnaissance médicale de l’inaptitude permet à l’assuré de bénéficier d’une
liquidation de la pension vieillesse à taux plein lorsqu’il ne justifie pas, tous régimes
confondus, du nombre réglementaire de trimestres de cotisations, dès l’âge légal de
la retraite.
Si certaines situations entraînent une reconnaissance d’office de l’inaptitude (invalides,
titulaires de l’Allocation aux adultes handicapés [AAH]), un assuré peut bénéficier
d’une pension de vieillesse au titre de l’inaptitude au travail sous certaines conditions :
•
•
ne pas être en mesure de poursuivre l’exercice de son emploi sans nuire
gravement à sa santé et se trouver définitivement atteint d’une incapacité de travail
médicalement constatée, compte tenu de ses aptitudes physiques et mentales à
l’exercice d’une activité professionnelle,
avoir un taux d’incapacité de travail d’au moins 50 %. Au cas où, aucune activité
professionnelle n’est exercée depuis 5 ans ou plus au moment de la demande,
l’inaptitude au travail est appréciée exclusivement par référence à la condition
d’incapacité de travail de 50 % médicalement constatée compte tenu des aptitudes
physiques et mentales à l’exercice d’une activité professionnelle quelconque.
Cette demande doit être formulée auprès de la CARSAT entre l’âge légal de départ
à la retraite et la date d’effet de la pension de retraite à taux plein.
Le médecin conseil doit :
•
•
apprécier si le requérant présente un état fixé ou non susceptible de s’améliorer de
façon significative.
évaluer si le taux de réduction de la capacité de travail est supérieur à 50 %.
L’assuré peut demander à bénéficier d’une majoration pour tierce personne. Le
médecin conseil se positionne non seulement sur la nécessité d’une assistance
pour les actes ordinaires de la vie mais également sur le caractère définitif de cette
assistance.
5. La retraite anticipée par pénibilité
Depuis le 1er juillet 2011, il est prévu la possibilité d’un départ anticipé à la retraite
à taux plein, dès l’âge de 60 ans pour les personnes souffrant d’une incapacité
permanente (IP) d’au moins 10 %, reconnue au titre d’une maladie professionnelle
(MP) ou d’un accident du travail (AT) ayant entraîné des lésions identiques à celles
indemnisées au titre d’une maladie professionnelle. Ce dispositif ne concerne pas les
accidents de trajet et ne concerne que les assurés du régime général.
Dans certaines situations, le Service médical intervient au sein d’une commission
pluridisciplinaire dont le secrétariat est assuré par la CARSAT.
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6. Les risques professionnels
6.1. Les accidents du travail (AT)
Les lois du 1er juillet 1945 et du 30 octobre 1946, instaurant le régime de
Sécurité Sociale, intègrent la réparation des accidents du travail et des maladies
professionnelles. Les employeurs ont l’obligation d’être assurés pour ce risque
auprès des caisses. Les cotisations, à leur charge exclusive, sont en rapport
avec le niveau de risque de l’entreprise.
Elles associent à la notion de réparation, celles de prévention et de réadaptation.
La loi du 25 juillet 1994 a mis en place la commission des accidents du travail et
des maladies professionnelles, et a affirmé la séparation des quatre branches
du régime général de la Sécurité Sociale (maladie, AT-MP, vieillesse, famille).
Depuis le 25 février 2005, une convention d’objectifs et de gestion (COG) lie
la branche AT-MP et l’État. Elle prévoit de renforcer la politique de prévention
des risques professionnels, de simplifier la réglementation, d’optimiser et
de professionnaliser la gestion de la branche, de faciliter les démarches des
employeurs et l’accès des victimes à leurs droits.
Cette COG est évaluée et réactualisée tous les trois ans.
La COG 2014-2017 a été signée le 30 décembre 2013. Dans le prolongement de
la précédente convention, les priorités d’actions de prévention sont les troubles
musculo-squelettiques (TMS), les expositions à des agents cancérogènes, le
risque de chute dans le secteur bâtiment et travaux publics (BTP) auxquels sont
adjoints les risques psychosociaux.
La branche AT-MP est indépendante financièrement de la branche maladie.
Ce risque représente un enjeu économique important.
Définition
Art. L. 411-1 CSS précisé par la Jurisprudence
L’accident de travail se caractérise par :
• un fait accidentel survenu dans des conditions précises, localisables dans
l’espace et le temps (matérialité du fait accidentel),
• en relation avec le travail, c’est-à-dire, alors que l’assuré était sous la
subordination de l’employeur (nature professionnelle),
• l’existence de lésions physiques imputables au fait accidentel, constatées
médicalement et décrites sur le certificat médical initial (imputabilité).
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Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
Art. L. 411-2 du CSS
Est également considéré comme accident du travail, lorsque la victime ou ses
ayants droit apportent la preuve que l’ensemble des conditions ci-après sont
remplies ou lorsque l’enquête permet à la CPAM de disposer sur ce point de
présomptions suffisantes.
L’accident survenu pendant le trajet d’aller et de retour, entre :
• la résidence principale, une résidence secondaire […] et le lieu du travail,
• le lieu du travail et le lieu où le travailleur prend habituellement ses repas,
• dans la mesure où le parcours n’a pas été interrompu ou détourné pour un
motif dicté par l’intérêt personnel et étranger aux nécessités essentielles de
la vie courante ou indépendantes de l’emploi.
La reconnaissance en accident du travail
Formalités de prise en charge
La victime informe l’employeur dans les 24 heures.
L’employeur doit déclarer tout accident dont il a eu connaissance, dans les 48
heures, à la caisse primaire dont relève la victime. Il est tenu de délivrer à la
victime « la feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle » qui lui
permet de ne pas faire l’avance des frais pour les soins.
Le médecin doit établir les certificats médicaux obligatoires : certificat médical
initial (CMI), de prolongation, certificat final descriptif (CFD) de guérison ou de
consolidation.
Matérialité
Il s’agit de la réalité du fait accidentel, dont la preuve incombe à l’assuré.
La reconnaissance de la matérialité de l’accident relève de la compétence du
service de la caisse primaire.
Caractère professionnel
L’accident doit survenir par le fait ou à l’occasion du travail, c’est-à-dire pendant
que le salarié se trouve sous l’autorité de l’employeur.
La reconnaissance du caractère professionnel de l’accident relève de la
compétence de la caisse primaire.
Imputabilité
Une fois admis :
• la matérialité de l’accident,
• les critères de temps et de lieu,
• la réalité de la lésion.
Le lien de causalité entre le fait accidentel et les lésions est présumé établi et
l’assuré n’a pas à en apporter la preuve.
Cette présomption d’imputabilité s’applique uniquement aux lésions initiales
et aux complications directes. Elle ne concerne pas les lésions tardives ni les
rechutes.
Certificat médical initial (CMI)
Le médecin rédige le CMI sur l’imprimé fourni par les CPAM. Sa rédaction
précise est essentielle et ne doit décrire que ce qui est constaté. La loi a prévu
expressément une dérogation au secret professionnel en matière d’accident
du travail. En conséquence, le médecin envoie 2 volets de CMI aux services
administratifs. Il en donne également un à l’assuré. La victime ne fait pas l’avance
des frais. Le médecin complète la feuille de soins fournie par l’employeur et
envoie un relevé de soins à la CPAM pour se faire rémunérer.
Depuis le 17 novembre 2015, un nouveau téléservice certificat médical AT/MP
permet, à partir de l’Espace pro, la réalisation dématérialisée d’un certificat
médical initial pour un accident de travail ou une maladie professionnelle.
Les modalités de prise en charge
En risque AT, il n’y a pas de durée de travail minimale préalable à l’accident
pour ouvrir droits aux prestations.
Les prestations en nature
Les soins imputables à un accident de travail et justifiés médicalement par l’état
de la victime doivent être pris en charge au titre de la législation professionnelle.
L’ensemble de ces soins est effectué sans avance de frais dans la limite des
tarifs opposables.
Selon les cas, il s’agira de soins avant consolidation, de soins lors d’une rechute,
ou de soins après consolidation (cf. infra).
Aucune disposition de la loi ne limite dans le temps l’attribution de ces
prestations.
Les prestations en espèces
Les indemnités journalières versées au titre de l’interruption temporaire du
travail sont mieux valorisées qu’en Assurance Maladie :
Il n’y a pas de délai de carence de trois jours.
Une indemnité est versée pour chaque jour, sans distinction entre les jours
ouvrables ou non ouvrables, la durée d’indemnisation pouvant se poursuivre
jusqu’à la date de guérison ou de consolidation.
L’indemnité journalière est fixée à :
• 60 % du gain journalier de base net les 28 premiers jours avec plafond,
• 80 % à partir du 29e jour avec plafond,
• depuis le 1er janvier 2011, les indemnités journalières versées pour le risque
AT/MP sont imposables à concurrence de 50 % de leur montant.
Les lésions nouvelles
Des lésions nouvelles, qui ne figuraient pas sur le certificat médical initial,
peuvent apparaître sur un certificat intermédiaire au cours de l’évolution
de l’accident ou sur le certificat final descriptif. Pour les lésions apparues à
distance de l’accident, il n’y a plus de présomption d’imputabilité ; au contraire,
il appartient à l’assuré d’apporter la preuve de la relation de causalité. Le doute
sur le lien direct et certain avec l’accident doit entraîner un rejet.
Les relations médecin conseil / médecin du travail
Chaque fois que le médecin conseil estime que l’incapacité permanente
prévisible est susceptible de soulever des difficultés au moment de la reprise
de l’activité professionnelle, il doit recueillir l’avis du médecin du travail. Il peut
également conseiller à l’assuré de solliciter un examen par le médecin du
travail préalablement à la reprise, en vue de faciliter la recherche des mesures
nécessaires. Cette visite de pré-reprise permet au médecin du travail d’étudier
plus précocement la situation du salarié et de lui proposer la solution la mieux
adaptée à son état de santé.
Le certificat de prolongation
Il est rédigé jusqu’à la date de guérison ou de consolidation.
Guérison, consolidation et incapacité permanente (IP)
La guérison est la disparition des lésions traumatiques ou morbides
occasionnées par l’accident. Il ne subsiste aucune séquelle fonctionnelle,
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
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donc aucune incapacité permanente. Devant un état de guérison, aucun taux
médical d’IP ne peut être proposé.
La guérison, est une guérison apparente pouvant laisser place dans l’avenir à
une rechute.
La consolidation est le moment où, à la suite de l’état transitoire que constitue
la période de soins, la lésion se fixe et prend un caractère permanent sinon
définitif, et qu’il est possible d’apprécier un certain degré d’incapacité
permanente consécutive à l’accident.
Le taux de l’incapacité permanente vise la réparation des séquelles. Il est
déterminé d’après la nature de l’infirmité, l’état général, l’âge, les facultés
physiques et mentales de la victime ainsi que d’après ses aptitudes et sa
qualification professionnelle, compte tenu d’un barème indicatif d’invalidité.
Certificat final descriptif (CFD) - Art. L. 441-6 CSS
« Lors de la guérison de la blessure sans incapacité permanente ou s’il y a
incapacité permanente, au moment de la consolidation,… un certificat médical
indiquant les conséquences définitives est établi en double exemplaire. L’un
des certificats est adressé par le praticien à la caisse primaire, le second est
remis à la victime, ainsi que toutes les pièces ayant servi à l’établissement dudit
certificat ».
En conséquence, le certificat final est rédigé par le médecin dans les deux
situations suivantes :
• guérison : plus de soins nécessaires, disparition des lésions traumatiques,
pas de séquelle au jour de l’examen médical,
• consolidation : existence de séquelles fixées, non susceptibles
d’amélioration par un traitement. Dans ce dernier cas, deux options :
• cessation du versement d’ IJ,
• fixation du taux d’incapacité permanente (IP) avec :
-- soit séquelles non indemnisables,
-- soit versement d’une rente (si taux d’IP ≥ 10 %) ou d’un capital (si taux
d’IP < 10%).
Taux d’incapacité permanente
Le médecin conseil rédige un rapport :
• document médico-légal important (synthèse de l’évolution et des
conséquences de l’AT) détaillé et précis,
• ne mentionnant pas les lésions ou maladies sans lien avec l’AT,
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Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
• précisant l’existence d’antécédents médicaux ayant une influence sur les
séquelles de l’AT, mais sans les décrire,
• proposant un taux d’IP conforme au barème,
• prestation complémentaire pour recours à tierce personne (PCRTP).
Effective depuis le 1er mars 2013 et remplaçant la majoration pour tierce
personne (MTP), la PCRTP est destinée aux personnes victimes d’un ou plusieurs
AT ou MP dont le taux d’IP est d’au moins 80 % et qui sont dans l’incapacité
d’effectuer seuls les actes de la vie courante.
Trois niveaux de forfait sont possibles en fonction du besoin d’assistance par
une tierce personne.
Soins après consolidation
Ils sont pris en charge au titre du risque accident du travail s’ils sont médicalement
justifiés et imputables à l’AT. Ils sont destinés à prendre en charge les séquelles
de l’AT ou à éviter une reprise évolutive ou une aggravation. Ils doivent être
définis par le médecin traitant, en accord avec le médecin conseil, à l’aide d’un
protocole de soins après consolidation.
Rechute et aggravation
La rechute est définie par la reprise évolutive de lésions déjà indemnisées ou
l’apparition d’un fait nouveau imputable à cet AT.
Elle donne lieu à la rédaction d’un certificat médical de rechute.
En matière de rechute, il y a renversement de la charge de la preuve. C’est à
l’assuré d’apporter la preuve que l’état décrit comme étant une rechute est
bien une conséquence de l’accident du travail initial.
L’avis du médecin conseil est obligatoire pour la reconnaissance de l’imputabilité
médicale des lésions décrites sur le certificat de rechute.
La rechute donne droit aux prestations en nature et en espèces comme l’accident
du travail initial. Elle se termine par une guérison ou une consolidation.
L’aggravation est définie par une augmentation des séquelles imputables à
l’AT sans reprise de traitement médical actif. Elle nécessite une révision du taux
d’IP avec une éventuelle augmentation du taux d’IP et non pas une rechute.
6.2. Les maladies professionnelles (MP)
Définition
Une maladie est dite « professionnelle » si elle est la conséquence directe de
l’exposition d’un travailleur à un risque physique, chimique, biologique ou si
elle résulte des conditions dans lesquelles il exerce d’une façon habituelle son
activité professionnelle.
Reconnaissance
Il existe deux modes de reconnaissance des maladies professionnelles :
• le système des tableaux (depuis 1919),
• le système complémentaire (depuis 1993) avec le Comité régional de
reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP).
Les tableaux
Ils sont créés et modifiés par décret au fur et à mesure de l’évolution des
techniques et des progrès des connaissances médicales. Il existe actuellement
113 tableaux.
« Est présumée d’origine professionnelle toute maladie désignée dans un
tableau et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau. »
Chaque tableau comporte :
• un intitulé (titre du tableau) : affections et/ou agents responsables des
troubles,
• la désignation des maladies : symptômes ou pathologies ouvrant droit
à réparation. Leur énumération est limitative et figure dans la colonne de
gauche,
• le ou les délais de prise en charge,
• les travaux (= risque) susceptibles de provoquer l’affection en cause, dont
la liste figure dans la colonne de droite du tableau (selon les tableaux, cette
liste peut être indicative ou limitative),
• certains tableaux comportent aussi une durée minimale d’exposition au
risque.
Toute affection qui répond aux conditions médicales, professionnelles
et administratives mentionnées dans les tableaux est systématiquement
« présumée » d’origine professionnelle.
L’assuré n’a pas à apporter la preuve que l’affection est imputable au travail :
c’est la présomption d’origine.
Pour qu’une affection soit prise en charge au titre de la législation MP, dans le
système des tableaux, il faut :
• qu’il existe un tableau concernant la maladie ou l’agent responsable,
• que la maladie ou les symptômes figurant sur ce tableau soient diagnostiqués
chez le malade,
• des professions ou travaux susceptibles de faire courir le risque : ils sont
définis dans des listes indicatives ou limitatives.
Liste indicative : tout travail où le risque existe peut être pris en considération,
même s’il ne figure pas dans la liste.
Liste limitative : seuls les travaux énumérés dans la liste peuvent être pris en
considération.
Dans tous les cas, et quel que soit le mode de reconnaissance, l’exposition au
risque doit être certaine et habituelle, il faut :
• que le délai de prise en charge ne soit pas dépassé. L’indemnisation est
possible si la maladie est constatée pendant l’exposition au risque, mais
aussi après la fin de l’exposition pendant une certaine période dite « délai de
prise en charge ». C’est le délai maximal possible entre la date de cessation
d’exposition au risque et la date de la première constatation médicale de la
pathologie,
• que la durée minimale d’exposition au risque soit respectée (si elle est
exigée dans le tableau). Exemple : dans le tableau 98, le salarié doit avoir été
exposé pendant une durée minimale de 5 ans à l’un des travaux de la liste.
Le système complémentaire : le comité régional de reconnaissance des
maladies professionnelles (CRRMP)
Le CRRMP est compétent pour les assurés résidant sur le territoire de la
Direction régionale du Service médical.
Dans ce système, il n’y a pas de « présomption d’origine ». Le CRRMP doit
mettre en évidence l’existence d’un lien, soit direct, soit direct et essentiel,
entre le travail habituel de la victime et l’affection qu’elle présente.
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
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Le CRRMP est composé du médecin conseil régional ou de son représentant
qui assure le secrétariat ainsi que d’un médecin inspecteur du travail et d’un
praticien hospitalier.
Il entend l’ingénieur conseil régional (ou son représentant), et le médecin
conseil rapporteur du dossier. Si nécessaire, la victime et l’employeur peuvent
également être entendus.
Comme en AT, le secret médical est levé en MP pour le contenu des certificats
médicaux en rapport avec la MP.
La CPAM est chargée d’informer l’inspection du travail, l’employeur, le médecin
du travail et la CARSAT.
Elle délivre également à la victime la feuille d’AT-MP.
Les prestations en nature et en espèces sont identiques à celles de l’accident
du travail.
Il intervient :
• pour les cas relevant des tableaux si l’une ou plusieurs des conditions tenant
au délai de prise en charge, à la durée d’exposition, à la liste limitative des
travaux, ne sont pas remplies,
Article L. 461.1. CSS - 3e alinéa
• pour les pathologies ne figurant pas dans les tableaux et qui entraînent :
• une incapacité permanente (IP) prévisible égale ou supérieure à 25 %,
lors de la stabilisation,
• ou le décès de la victime.
Article L. 461.1. CSS - 4e alinéa
Modalités de prise en charge
La victime déclare elle-même la maladie professionnelle, à sa CPAM, sur
formulaire spécifique de déclaration de maladie professionnelle (DMP), auquel
est joint le certificat médical initial (CMI) commun en AT-MP.
La déclaration doit être effectuée dans les deux années qui suivent (délai de
prescription) :
• la cessation du travail pour la maladie en question,
• ou la date à laquelle la victime a été informée par un certificat médical du
lien possible entre sa maladie et l’activité professionnelle.
Le médecin consulté rédige le certificat médical initial (CMI) :
Celui-ci doit être aussi complet qu’en AT, avec notamment, la date de la
première constatation médicale (date à laquelle le médecin a constaté pour la
première fois les symptômes de la maladie, même si le diagnostic n’était pas
encore fait avec certitude. Elle est souvent antérieure à la date de rédaction du
certificat médical).
28
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
Guérison, consolidation, taux d’incapacité permanente et rechute
Les définitions et les modes de gestion sont les mêmes qu’en AT, sauf cas
particuliers de consolidation (cas des victimes retraitées).
L’appréciation de l’IP se fait à l’aide d’un barème spécifique aux maladies
professionnelles. Lorsque ce dernier barème ne comporte pas de référence à
la lésion considérée, il est fait application du barème “AT”.
Suivi post professionnel
Il s’agit d’une action de prévention et de dépistage, destinée à des personnes
qui ont été exposées à un risque professionnel repris aux articles D. 461.23 et
D. 461.25 du code de Sécurité Sociale, susceptible d’entraîner une affection
mentionnée à certains tableaux de maladies professionnelles ou à des agents
cancérogènes et dont l’exposition a cessé.
Ce suivi ne concerne pas les patients atteints d’une MP relative à ces tableaux.
Un protocole de surveillance spécifique au risque en cause est défini au plan
national. En conséquence, la nature et la durée de ces suivis varient selon le
tableau concerné (radiographie, spirométrie, scanner,...).
La demande est faite par l’intéressé à la CPAM de son lieu de résidence, qui
s’assure de la réalité de l’exposition et sa cessation.
L’avis du médecin conseil n’est sollicité que lorsque la périodicité ou les
examens complémentaires demandés ne sont pas prévus par le dispositif ou
lorsque la personne a été exposée à un agent cancérogène non prévu aux
tableaux sus mentionnés.
Spécificités RSI
Le risque « accident du travail et maladie professionnelle » n’est pas couvert
par le RSI. Les soins et indemnités journalières sont versés au titre du risque
maladie.
7. Le recours contre tiers (RCT)
Lorsqu’un assuré social est victime d’un accident à l’origine d’un dommage corporel,
l’Assurance Maladie rembourse tous les frais occasionnés (soins, hospitalisations,
indemnités journalières…). Depuis 1973, les organismes de Sécurité Sociale sont
autorisés à exercer une action récursoire à l’encontre du tiers responsable de
l’accident, c’est-à-dire qu’ils sont autorisés à réclamer le recouvrement de leurs
débours. Le recours contre tiers (RCT) constitue un enjeu financier important pour
l’Assurance Maladie (912 millions d’euros, 897 millions d’euros en 2014). Il faut noter
que les victimes, les établissements, les assureurs et même le tiers responsable sont
dans l’obligation de signaler aux caisses les accidents causés par un tiers.
7.1. Les différents types de dossiers RCT
Les dossiers « protocole »
En 1983, un accord a été signé entre l’Assurance Maladie et les entreprises
d’assurance en vue :
• d’accélérer le recouvrement des créances par l’organisme de Sécurité sociale,
• de simplifier les relations entre les organismes et les entreprises d’assurances,
• de permettre aux sociétés d’assurance d’indemniser plus rapidement les
victimes.
Ce protocole se limite aux accidents causés par des véhicules terrestres à moteur
ou aux bicyclettes. 90 % des compagnies d’assurance ont signé ce protocole qui
s’applique aux accidents survenus sur le territoire de la France métropolitaine, les
départements d’Outre-Mer et la Principauté de Monaco.
Dans ce cadre, le dossier est toujours réglé par un recours amiable qui ne
concerne pas la victime.
• Soit il s’agit des accidents de la voie publique non régis par le protocole
(assureurs non signataires, véhicules de l’État…). Dans ce cas, l’appréciation
des responsabilités et du préjudice relève du droit commun issu notamment
du Code civil.
• Soit il s’agit d’accidents mettant en jeu la responsabilité civile de
l’auteur (coups et blessures, accidents de sport, accidents médicaux…).
Dans ce cas, les dossiers se règlent par voie amiable ou judiciaire.
7.2. Les prestations concernées
La créance des CPAM est constituée par le montant des prestations en nature
et en espèces qui ont été versées ou qui seront versées par leurs soins. La loi a
défini la liste limitative des prestations concernées :
• indemnités journalières,
• frais médicaux, pharmaceutiques, hospitaliers, de transports, d’appareillage
servis avant la consolidation,
• les rentes ou pensions (invalidité, IP inaptitude, le capital décès),
• le reclassement professionnel,
• la tierce personne,
• les frais futurs ou prévisibles (frais d’appareillage, ablation de matériel
d’ostéosynthèse, reprises chirurgicales de cicatrices,...).
7.3. La place du Service médical
Dès la connaissance d’un recours contre tiers possible, les praticiens conseils
doivent recueillir tous les éléments utiles à la détermination de la créance, ils
se prononcent sur l’imputabilité des lésions et l’évaluation des frais futurs. Ils
représentent la caisse primaire lors des expertises judiciaires et dans les litiges
médicaux dans le cadre du protocole et hors protocole (en droit commun par
la voie amiable ou judiciaire). Ils transmettent à la CPAM les éléments médicotechniques non couverts par le secret médical permettant de chiffrer la créance.
Des cellules d’expertise régionales RCT ont été créées en 2014, constituées
d’un médecin conseil et d’un juriste et apportent une aide technique pour les
dossiers complexes avec des enjeux financiers importants.
Les dossiers « hors protocole »
Ils concernent tous les autres recours.
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
29
8. Le contentieux
Un assuré peut toujours contester une décision prise par une CPAM : Les décisions
adressées aux assurés sont toujours accompagnées des voies de recours à disposition.
8.1. Contestation d'une décision administrative
L’assuré doit obligatoirement dans un premier temps saisir la commission de
recours amiable (CRA). Cette commission est composée de deux représentants
des salariés et de deux représentants des employeurs. La commission s’assure
que la décision administrative de la CPAM est conforme à la réglementation. La
saisie de la CRA est une phase pré contentieuse.
Si la contestation est rejetée, l’assuré peut saisir le Tribunal des affaires de
Sécurité Sociale (TASS) puis la Cour d’appel. Il peut en dernier recours se
pourvoir devant la Cour de cassation.
8.2. Contestation d'une décision d'ordre médical
Lorsqu’un assuré conteste une décision d’ordre médical, il doit dans un premier
temps demander à bénéficier d’une expertise médicale dite expertise L.141-1
CSS. Cette expertise règle les contestations relatives à l’état du malade ou de
la victime concernant la législation maladie ou AT/MP et les litiges relatifs à leur
prise en charge thérapeutique.
Cette expertise survient après la notification par la caisse d’un avis d’un praticien
conseil. L’expert est désigné d’un commun accord entre le praticien conseil et
le médecin désigné par l’assuré. À défaut d’accord, il appartient à l’Agence
régionale de santé (ARS) de procéder à sa désignation.
Le protocole d’expertise comprend :
• l’avis du praticien désigné par le malade,
• l’avis du praticien conseil,
• les motifs invoqués par le malade,
• la mission de l’expert et l’énoncé précis des questions posées à l’expert par
le praticien conseil.
30
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
L’expert doit à réception du protocole, examiner le malade dans les 5 jours puis
renvoyer ses conclusions motivées dans les 48 heures et la CPAM notifie l’avis
de l’expert à l’assuré. L’expert rédige le rapport d’expertise et l’adresse dans un
délai d’un mois au Service médical.
Les conclusions de l’expert s’imposent aux parties (assuré, Service médical
et CPAM). Toutefois l’assuré peut contester la décision. Dans ce cas, il suit le
schéma du contentieux général.
8.3. Contentieux technique
Le contentieux technique concerne les litiges relatifs :
• au constat ou à la catégorie de l’invalidité.
• au taux d’IP attribué ou au recours à une tierce personne (MTP ou PCRTP).
• à l’état d’inaptitude au travail.
L’assuré peut en 1ère instance saisir le Tribunal du contentieux de l’incapacité
(TCI), puis en cas de rejet de sa demande, la Cour nationale de l’incapacité et
de la tarification de l’assurance des accidents du travail (CNITAAT).
Un pourvoi est possible auprès de la Cour de cassation.
des professionnels de santé, des établissements, des entreprises et des services en santé.
1. La vie conventionnelle................................................ 32
5. L'accompagnement des entreprises.......................... 43
1.1.La convention médicale....................................................................... 32
1.2.Les autres conventions......................................................................... 33
6. Les services en santé.................................................. 43
2. Les principales mesures de chaque convention....... 33
2.1 La convention médicale et ses avenants............................................ 34
2.2.Les conventions avec les autres professionnels de santé................. 39
3. L'accompagnement des professionnels de santé..... 41
6.1.Programme « sophia » d’accompagnement des maladies
chroniques............................................................................................. 43
6.2.Programme d'accompagnement du retour à domicile des patients
hospitalisés : Prado................................................................ 45
6.3.Santé active........................................................................................... 46
6.4.Plan local d’accompagnement du non recours,
des incompréhensions et des ruptures : PLANIR............................... 46
3.1.Le plan annuel d'accompagnement des PS de la CNAMTS............ 41
3.2.Les échanges confraternels avec les PS libéraux............................... 41
3.3.L'offre de service dédiée à l'installation des médecins..................... 41
4. L'accompagnement des établissements de santé.... 42
4.1.La maîtrise médicalisée à l’hôpital (MMH) ou le plan
d’accompagnement de gestion du risque Assurance Maladie
pour les établissement......................................................................... 42
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
31
Les relations entre les professionnels de santé et l’Assurance Maladie sont régies par des conventions. La convention médicale est en ligne sur le site ameli.fr dans la
rubrique : Professionnels de santé \ médecins \ votre convention ainsi que les avenants.
http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/medecins/votre-convention/convention-medicale.php
Sur ameli.fr, il est possible de consulter les textes conventionnels par profession de santé de même que sur le site legifrance.fr :
•
•
•
chirurgien-dentiste,
sage-femme,
pharmacien,
•
•
•
infirmier,
masseur-kinésithérapeute,
orthophoniste,
1. La vie conventionnelle
1.1. La convention médicale
La convention médicale servira de modèle pour exposer ici la vie conventionnelle
qui s’organise de la même façon pour toutes les catégories de professionnels
de santé.
La dernière convention organisant les rapports entre les médecins libéraux et
l’Assurance Maladie a été signée le 26 juillet 2011 par :
• le directeur général de l’UNCAM,
• les présidents des syndicats représentatifs : CSMF, MG France et le SML.
Dans un second temps, la FMF a rejoint les signataires.
L’arrêté d’approbation est paru au JO du 25 septembre 2011.
La convention est entrée en vigueur le 26 septembre 2011 pour une durée de
5 ans.
Elle est régulièrement complétée par voie d’avenants.
Les instances conventionnelles
• la Commission paritaire nationale (CPN),
• la Commission paritaire régionale (CPR),
• la Commission paritaire locale (CPL).
32
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
•
•
•
orthoptiste,
pédicure podologue,
gestionnaire de centre de santé,
•
•
transporteur,
directeur de laboratoire d’analyses
médicales.
Les commissions paritaires comportent toutes une section sociale et une
section professionnelle.
Un titulaire et un suppléant sont désignés pour chaque siège.
Composition et fonctionnement des commissions paritaires
Les commissions conventionnelles nationales, régionales et locales ont une
composition identique :
Composition
Section sociale
• 12 représentants de l’Assurance Maladie.
Régime général
• 3 représentants administratifs,
• 3 membres des Conseils des organismes,
• 2 médecins conseils.
MSA
• 2 représentants dont 1 médecin conseil.
RSI
• 2 représentants dont 1 médecin conseil.
Section professionnelle
• 12 représentants des organisations syndicales représentatives des médecins
libéraux,
• 6 médecins généralistes,
• 6 médecins spécialistes.
Un représentant du conseil de l’Ordre est membre de plein droit et peut siéger
avec voix consultative. Elles se réunissent au minimum 3 fois par an.
Concernant la profession des infirmiers, les commissions en particulier
régionales, ont un rôle dans la régulation de la démographie.
Fonctionnement
La convention des masseurs-kinésithérapeutes
La commission paritaire nationale (CPN)
• veille au respect de la convention,
• prépare les nouveaux avenants,
• définit 1 fois/an les objectifs de maîtrise médicalisée,
• délibère sur les activités médicales à soumettre à la HAS,
• émet un avis consultatif sur le recours formé par un médecin sanctionné,
• assure le suivi des commissions de pénalités,…
Il existe une commission socio-professionnelle nationale (CSPN), une
commission socio-professionnelle régionale (CSPR), et une commission socioprofessionnelle départementale (CSPD).
La commission paritaire régionale (CPR)
• assure le suivi régional des actions de maîtrise médicalisée,
• assure le suivi régional des dépenses,
• émet un avis sur le recours suspensif formé par un médecin sanctionné,
• est informée des travaux du niveau local et informe le niveau national.
La commission paritaire locale (CPL)
• veille au respect des obligations respectives des parties au niveau local,
• peut conduire des analyses concernant l’évolution de la consommation de
soins,
• est responsable de la mise en œuvre de la maîtrise médicalisée,
• émet un avis dans le cadre de l’art. 75 (avant sanction prise à l’encontre d’un
médecin),…
1.2. Les autres conventions
La convention des infirmières et infirmiers libéraux
De la même façon il existe une CPN, une CPR et une commission paritaire
départementale (CPD), leur composition comprend :
• une section professionnelle de 8 sièges répartis entre les syndicats
représentatifs de la profession signataires de la convention,
• une section sociale avec 8 sièges dont 2 praticiens conseils.
Leur composition comprend :
• 6 sièges pour la section professionnelle,
• 6 sièges pour la section sociale dont 1 médecin conseil.
La convention des pharmaciens titulaires d’officine
Elle comprend une CPN, une CPR, une CPL composées :
• d’une section professionnelle avec 8 représentants titulaires désignés par les
organisations syndicales représentatives.
• d’une section sociale de 8 membres dont 2 praticiens conseils.
La convention des chirurgiens-dentistes libéraux
Elle comprend une CPN, une CPR et une CPD.
La section professionnelle a 6 sièges.
La section sociale a 6 sièges dont 1 praticien conseil.
2. Les principales mesures de chaque convention
Les conventions comportent des éléments communs comme les mesures en cas
de non-respect du dispositif conventionnel, les mesures concernant la formation
professionnelle ou le suivi des dépenses et les objectifs de maîtrise médicalisée.
Les textes signés depuis 2011 ont mis en place pour certaines professions un dispositif
de rémunération sur objectifs de santé publique.
Les dispositifs de coordination des soins font l’objet d’une cohérence et d’une
complémentarité dans les textes signés avec les différentes professions. L’accord
interprofessionnel (ACIP) parachève ce dispositif.
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
33
2.1. La convention médicale et ses avenants
Nous envisagerons la convention médicale en détaillant l’originalité qu’a
constitué le premier dispositif mis en place de rémunération de professionnels
de santé sur objectifs ainsi que l’avenant 8 à cette convention signé en 2012,
concernant l’accessibilité financière aux soins des patients dans le chapitre
concernant l’amélioration de l’accès aux soins.
La convention médicale vise à :
•
•
•
•
conforter l’accès aux soins,
améliorer l’efficience des soins,
accompagner les patients atteints de pathologies chroniques,
maitriser les dépenses de santé : la maîtrise médicalisée.
Conforter l’accès aux soins et en améliorer l’efficience
Améliorer la répartition des médecins sur le territoire
2 options ont été créées :
• option démographie,
• option santé solidarité territoriale nécessitant l’engagement des médecins
en contrepartie d’avantages financiers.
La permanence des soins (PDS) confiée aux ARS
La loi HPST a confié aux ARS l’organisation de la mission de service public de
la PDS ambulatoire.
La rémunération des médecins concerne les astreintes ou la régulation.
Améliorer l’accessibilité financière aux soins
La dispense d’avance de frais est étendue aux bénéficiaires dont la situation
sociale le nécessite ou pour des actes coûteux.
Dans ce cadre a été signé un avenant 8 à la convention médicale, approuvé par
arrêté du 29 novembre 2012, paru au journal officiel le 6 décembre 2012.
Cet avenant a été signé pour garantir l’accessibilité financière aux soins : priorité
des pouvoirs publics et des partenaires conventionnels, la progression des
dépassements d’honoraires de certains praticiens du secteur 2 ayant conduit
à une augmentation du reste à charge susceptible de limiter l’accès aux soins.
34
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
Cet avenant comprend 2 points importants ; le contrat d’accès aux soins et le
dispositif de sanctions applicables en cas de pratique tarifaire excessive.
1.Le contrat d’accès aux soins (CAS)
En souscrivant pour 3 ans à ce contrat, les médecins de secteur 2 et de secteur
1 titulaires d’un droit permanent à dépassement s’engagent à stabiliser leur
pratique tarifaire en maintenant leur taux de dépassement moyen et leur
part d’activité à tarif opposable constaté sur 2012.
L’Assurance Maladie s’engage à rembourser leurs patients sur la même base
que ceux des médecins de secteur 1 et à faire bénéficier des revalorisations
applicables aux médecins de secteur 1. Une partie de leurs cotisations
sociales (activité réalisée à tarif opposable) est prise en charge.
La mise en œuvre des contrats d’accès aux soins (CAS), conditionnée par la
signature d’un nombre suffisant de médecins sur le territoire national (30 %
d’éligibles) a été effective au 1er décembre 2013.
2. Le dispositif de sanctions applicables en cas de pratique tarifaire excessive (PTE)
Un dispositif de sanction a été défini de façon que la faculté de sanctionner
ne soit utilisée qu’en dernier recours pour les praticiens dûment informés
préalablement, ayant pu modifier leurs tarifs et les adapter et ayant reçu un
courrier d’avertissement. La procédure leur permet d’exercer leur droit de
réponse dans le respect du contradictoire auprès du directeur de la CPAM.
En dernier recours, leur situation est examinée au niveau de la commission
paritaire régionale (CPR). Le taux de dépassement de 150 % du tarif opposable
sert de repère.
En tout état de cause et pour tous les médecins, la pratique de tarifs
opposables s’impose à tous les médecins pour les patients bénéficiant
de la CMUC ou d’une attestation de droits à l’ACS : aide à l’acquisition
d’une complémentaire santé. Cette dernière faisant l’objet de la part de
l’Assurance Maladie d’engagements pour réaliser des actions en direction
des patients susceptibles d’en bénéficier pour qu’ils puissent effectivement
le faire : informations, accompagnement dans les démarches, améliorations
des délais de traitement des dossiers.
Renforcer la coordination des soins
Le parcours de soins et le dispositif du médecin traitant, innovations majeures
de la convention de 2005 sont renforcés.
Améliorer l’efficience des soins
Il s’agit de passer de la formation professionnelle conventionnelle au
développement professionnel continu (DPC).
Accompagner les patients atteints de pathologies chroniques
Le dispositif « sophia » est intégré dans le champ conventionnel.
Le dispositif concerne la qualité de la pratique médicale avec :
• 9 indicateurs pour le suivi des pathologies chroniques
Objectifs
cibles
Seuil
minimal
requis
Nb de
points
Diabète
Nombre de patients traités par
antidiabétiques ayant choisi
le médecin comme médecin
traitant (MT) et bénéficiant de 3 à
4 dosages d’HbA1c dans l’année
parmi l’ensemble des patients
traités
par
antidiabétiques
ayant choisi le médecin comme
médecin traitant.
≥ 65 %
10
patients
30
Hypertension
artérielle
Nombre de patients MT traités
par antihypertenseurs dont la
pression artérielle est ≤ à 140/90
mm Hg, rapporté à l’ensemble
des patients MT traités par
antihypertenseurs.
≥ 60 %
20
patients
40
Objectifs
cibles
Seuil
minimal
requis
Nb de
points
Vaccination
antigrippale
Nombre de patients MT
âgés de 65 ans ou plus
vaccinés,
rapporté
à
l’ensemble des patients MT
de 65 ans ou plus.
≥ 75 %
20
patients
20
Cancer
du sein
Nombre de patients MT
de 50 à 74 ans participant
au dépistage (organisé ou
individuel) du cancer du
sein rapporté au nombre de
femmes MT de 50 à 74 ans.
≥ 80 %
20
patients
35
Exemples Maîtriser les dépenses de santé : la maîtrise médicalisée
Un avenant annuel acte les thèmes de maîtrise médicalisée et les objectifs
d’économies attendus.
Compléter la rémunération pour valoriser la qualité des pratiques médicales
et l’efficience
Changement majeur de la convention de 2011 qui acte pour la rémunération
des médecins 3 piliers :
• rémunération à l’acte,
• forfait,
• rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP).
Certaines spécialités cliniques ont été revalorisées. On peut citer :
• La visite spécifique : VL (valorisée à hauteur de 2 V) du médecin pour
les patients atteints de maladies neuro-dégénératives (dont la maladie
d’Alzheimer) et de pathologies cardiovasculaires en sortie d’hospitalisation
(insuffisance cardiaque).
• La consultation du dépistage des cancers cutanés (dermatologues) suivant
les critères définis par la HAS valorisée 2 C.
• La cotation possible du frottis cervico-vaginal en complément de la
consultation pour le dépistage du cancer du col de l’utérus pour les
gynécologues et les médecins généralistes.
La ROSP pour les médecins généralistes
À l’instar de ce qui existe déjà dans d’autres pays et dans le prolongement du
CAPI (contrat d’amélioration des pratiques individuelles) mis en place en 2009,
basé sur le volontariat et l’adhésion individuelle du médecin, cette convention
généralise à tous les médecins le dispositif et l’enrichit.
Les indicateurs et les objectifs fixés aux médecins sont déterminés, en
cohérence avec la loi de santé publique (2004) et prennent en compte les avis,
référentiels et recommandations de l’HAS, ANSM et de l’INCA.
• 8 indicateurs de prévention
Exemples
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
35
• 7 indicateurs d’efficience
L’organisation au cabinet avec 5 indicateurs
Objectifs
cibles
Seuil
minimal
requis
Nb de
points
Antibiotiques
Prescription (en nombre de
boîtes) d’antibiotiques dans
le répertoire des génériques
rapporté à l’ensemble des
antibiotiques prescrits (en
nombre de boîtes).
≥ 90 %
40
boîtes
60
Inhibiteurs de
la pompe à
protons
Prescription (en nombre
de boîtes) des IPP dans le
répertoire des génériques
rapporté à l’ensemble des
IPP prescrits (en nombre de
boîtes).
≥ 85 %
35
boîtes
60
Exemples
Les indicateurs portant sur l’organisation du cabinet sont destinés au médecin
traitant et ont été étendus aux autres spécialités.
La rémunération est modulée selon le volume de la patientèle et tient compte
de la progression et de l’atteinte des objectifs.
Chaque indicateur est indépendant.
Un objectif cible est défini pour chaque indicateur.
La rémunération est calculée à partir d’un système de points auquel chaque
indicateur est assorti qui correspond à l’atteinte de la cible pour cet indicateur.
Le niveau initial du médecin est défini par sa situation au 31 décembre 2011 ou
au moment de son installation ou de son adhésion à la convention si elle est
postérieure.
Le taux de réalisation du médecin sur chaque indicateur détermine le nombre
de points obtenus.
Des modalités sont adaptées pour les médecins pendant les 3 premières
années d’installation (majorations du point, directeur de laboratoire d’analyses
médicales,...).
Des premiers bilans de la ROSP, il ressort une évolution positive des indicateurs
de suivi des pathologies chroniques, des résultats plus difficiles sur les
indicateurs de prévention et un fort mouvement de modernisation des cabinets
médicaux.
Exemples
36
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
Nb de
points
Tenue du dossier médical informatisé avec saisie de données
cliniques permettant le suivi individuel et de patientèle.
75
Volet annuel de synthèse par le médecin traitant du dossier médical
informatisé.
150
La ROSP : pour les médecins spécialistes : 2 avenants
L’avenant n°7 à la convention médicale, approuvé par arrêté du 14 mars 2012, paru au journal officiel le 31 mai 2012 fixe la ROSP pour les cardiologues.
9 indicateurs ont été retenu :
Exemples
Objectif
intermédiaire
Objectif cible
Seuil minimal
requis
Nb de points
75 %
80 %
5 patients
30
82 %
90 %
10 patients
30
74 %
80 %
20 boîtes
60
•
Le suivi des pathologies chroniques
Améliorer le traitement post
infarctus du myocarde (IDM)
Nombre de patients avec antécédent d’infarctus du myocarde dans
les deux ans précédents, traités par bêtabloquant, statine et IEC ou
sartans/Nombre de patients avec antécédent d’infarctus du myocarde
dans les deux précédents.
La prévention
Améliorer la prise en charge
médicamenteuse de l’hypertension
artérielle en s’assurant qu’un
diurétique est prescrit dans la
trithérapie, lorsqu’elle est indiquée
Nombre de patients sous trithérapie antihypertensive dont un
diurétique/Nombre de patients sous trithérapie antihypertensive.
L’efficience
Augmenter la proportion
d’antihypertenseurs prescrits dans
le répertoire des génériques
Nombre de boîtes d’antihypertenseurs prescrites dans le répertoire des
génériques / Nombre total de boîtes d’antihypertenseurs prescrites.
• auxquels s’ajoutent aux 4 indicateurs concernant l’organisation du cabinet,
• l’avenant n°10 à la convention médicale, approuvé par arrêté du 14 février
2013, paru au journal officiel le 7 juin 2013 fixe la ROSP pour les gastroentérologues : 8 indicateurs de santé publique et des indicateurs
d’organisation du cabinet.
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
37
• Exemples indicateurs de santé publique
Exemples
Objectif
intermédiaire
Objectif cible
Seuil minimal
requis
Nb de points
Le suivi des pathologies chroniques
Améliorer la surveillance par
imagerie des patients opérés d’un
cancer colorectal (CCR)
Nombre de patients ayant eu, au moins une fois tous les 6 mois, un
acte d’imagerie la première année suivant une intervention pour CCR/
nombre de patients ayant eu une chirurgie pour CCR.
50 %
≥ 80 %
5 patients
30
Améliorer le suivi biologique
(protéinurie) des patients atteints
de maladie inflammatoire
chronique (MICI) traités par 5-ASA
Nombre de patients atteints de MICI traités par 5-ASA au long cours
ayant bénéficié d’au moins un dosage par an de la protéinurie/Nombre
de patients atteints de MICI traités par 5-ASA au long cours
10 %
≥ 40 %
10 patients
30
25 %
≥ 50 %
5 patients
35
80 %
≥ 90 %
20 patients
30
La prévention
Améliorer le contrôle par test
respiratoire à l’urée marquée (TRU)
après traitement d’éradication
d’Hélicobacter Pylori (HP)
Nombre de patients avec contrôle d’éradication d’HP par TRU/Nombre
de patients traités pour éradication d’HP
L’efficience
Transmission par le GE au médecin
traitant (MT) des résultats et du
délai de contrôle coloscopique
après polypectomie par coloscopie
38
Nombre de patients ayant eu une polypectomie par coloscopie avec
transmission au médecin traitant des résultats et du délai de contrôle
par coloscopie/Nombre de patients ayant eu une polypectomie par
coloscopie
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
2.2. Les conventions avec les autres professionnels de santé
Des textes conventionnels (avenant ou convention) ont été signés avec les
autres professionnels de santé en 2011 et 2012.
Nous insisterons sur quelques exemples :
Efficience de la prise en charge
Des mesures relatives aux référentiels validés par la HAS et à la demande
d’accord préalable, ont été prises :
Avenant n° 3 du 25 septembre 2011 à la convention nationale d’infirmières et
d’infirmiers libéraux du 22 juin 2007
• suppression de la demande d’accord préalable pour les actes de rééducation
au-delà de 30 séances sur une période de 12 mois,
• médicalisation de la procédure de demande d’accord préalable basée sur
un développement de nouveaux référentiels validés par la HAS.
L’avenant n° 3 du 25 septembre 2011 consolide l’avancée de la convention de
juin 2007 en matière de régulation de la démographie visant à mieux équilibrer
l’offre de soins sur le territoire. Il garantit une réponse adaptée aux besoins de
soins de la population :
• dans les zones « très sous dotées » : des mesures d’incitation à l’installation
et au maintien du service libéral ont été reconduites,
• dans les zones « sur dotées » : l’accès au conventionnement ne peut
intervenir que si une infirmière cesse son activité définitivement dans la zone
considérée.
Avenant n° 3 du 30 novembre 2011 à la convention nationale des masseurskinésithérapeutes conclue le 3 avril 2007
Il prévoit des mesures structurantes pour la profession dans le cadre de l’accès
aux soins de masso-kinésithérapie et de l’efficience de la prise en charge.
Accès aux soins
L’avenant contribue au rééquilibrage de l’offre de soins entre les zones très
sous dotées, sous dotées et sur dotées.
Un contrat incitatif masseur-kinésithérapeute destiné à favoriser l’installation
ou le maintien dans les zones très sous dotées et sous dotées est proposé.
Ce contrat individuel permet au masseur-kinésithérapeute d’obtenir une aide
forfaitaire à l’équipement et de bénéficier d’une prise en charge de la totalité
de ses cotisations d’allocations familiales.
Dans les zones sur dotées : l’accès au conventionnement est conditionné par
la cessation définitive d’activité d’un masseur kinésithérapeute conventionné.
Ces référentiels déterminent un nombre d’actes au-delà duquel un accord
du Service médical est nécessaire pour la poursuite de la prise en charge du
traitement. Exemples :
• rééducation après libération du nerf médian au canal carpien,
• rééducation après arthroplastie du genou.
Pour chaque nouveau référentiel, les représentants des masseurskinésithérapeutes libéraux sont associés à leur démarche d’élaboration.
La convention nationale des pharmaciens titulaires d’officine, arrêté du 4 mai
2012
Les nouveaux modes de prise en charge du patient
Ils visent à permettre une prise en charge optimale du patient en favorisant la
coordination des soins avec les médecins, ce sont :
• l’entretien pharmaceutique qui valorise le rôle du pharmacien dans la
prévention, l’éducation, le conseil,
• l’accompagnement pharmaceutique du patient par le pharmacien,
• le suivi pharmaceutique,
• les nouveaux modes de rémunération sont mis en œuvre, visant à valoriser
la pratique du pharmacien et à contribuer à la maîtrise médicalisée des
dépenses de santé. Ils sont de deux ordres :
• la création d’un honoraire de dispensation visant à diversifier le mode de
rémunération des pharmaciens par rapport à la rémunération à la marge,
• la rémunération sur objectifs.
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
39
Le déploiement du dispositif qui vise à diversifier le mode de rémunération
du pharmacien en contrepartie du respect d’objectifs de santé publique
(prévention, dépistage, accompagnement du patient chronique…) dans un
premier temps, concerne 5 champs et des indicateurs tels que :
Champ
Indicateur
Stabilité de la
dispensation des
génériques pour
les patients de
plus de 75 ans
90 % des patients visés qui se voient délivrer une seule
marque du générique pour chacune des molécules
limitativement énumérées dans l’annexe II 2.
Accompagnement
de patients
atteints de
pathologies
chroniques
Nombre de patients traités par anticoagulants oraux
inscrits pour le suivi de leur traitement auprès d’un
pharmacien désigné.
Efficience sur le
générique
Progression et atteinte d’un taux de substitution pour
les molécules énumérées dans l’annexe II 1.
8 articles dont :
• l’article 1er : Renforcer la prévention bucco-dentaire et étendre l’examen de
prévention aux femmes enceintes.
• l’article 2 : Organiser une permanence des soins dentaires.
• l’article 3 : Favoriser un meilleur accès à l’offre de soins dentaire sur le territoire.
Avenant n° 3 à la convention nationale organisant les rapports entre les
chirurgiens-dentistes et l’Assurance Maladie. Arrêté du 26 novembre 2013 paru au JO du 30 novembre 2013.
Deux des axes principaux :
• mise en œuvre de la CCAM (1er juin 2014), assortie de revalorisations pour
certains actes conservateurs, chirurgicaux et médicaux,
• mise en œuvre de la prévention bucco-dentaire à destination des femmes
enceintes - modalités pratiques dès janvier 2014,
Des conventions ou avenants sont signés avec les sages-femmes, les
orthophonistes, les orthoptistes, les transporteurs sanitaires, les taxis, les
centres de santé et les biologistes.
Un accord cadre interprofessionnel (ACIP) signé avec l’Union nationale des
professionnels de santé (UNPS) en date du 15 mai 2012, paru au journal
officiel le 1er mars 2013, porte sur la coordination des soins et la simplification
administrative.
2.3. 2016, année de négociation conventionnelle
L’accord national relatif à la fixation d’objectifs de délivrance de spécialités
génériques
Un accord a été signé entre l’UNCAM et les syndicats représentant la profession.
Un objectif national de taux de pénétration des génériques a été fixé à 85 %
depuis 2012 sur la base du répertoire de référence. Il a été décliné par molécule.
Avenant 2 et 3 à la convention nationale des chirurgiens dentistes libéraux
Avenant n° 2 à la convention nationale organisant les rapports entre les
chirurgiens-dentistes et l’Assurance Maladie. Avis du 16 avril 2012 - paru au JO
du 31 juillet 2012.
40
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
La convention médicale arrive à échéance au 26 septembre 2016 : elle sera
négociée par l’UNCAM avec les syndicats reconnus représentatifs à partir d’une
enquête de représentativité s’appuyant sur les résultats des élections aux Unions
régionales des professions de santé (URPS) médecins qui se sont déroulées
début octobre 2015. D’autres professions des URPS (chirurgiens-dentistes,
pharmaciens, infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes) voient également leur
mandat de 2010 arriver à échéance et des élections seront organisées en fin
d’année 2015. De plus, la mise en place de la réforme territoriale (on passe de
26 à 17 régions) définit les nouveaux territoires des URPS. Enfin, la loi de santé
devrait supprimer l’obligation pour les différentes URPS de se constituer en
fédérations d’URPS.
Plusieurs pistes d’évolutions de la convention médicale, dans le cadre de la
forte contrainte sur l’ONDAM, sont envisagées. Par exemple, la nécessaire
évolution de la ROSP des médecins généralistes dont certains indicateurs (qui
n’ont pas évolué depuis 2011) deviennent obsolètes, les conditions d’exercice,
le contenu et la valorisation des actes et des consultations, le Contrat d’accès
aux soins,…
Des négociations avec les masseurs-kinésithérapeutes (notamment sur le
dispositif de régulation dans les zones sur-dotées), les chirurgiens-dentistes,
sont également prévues en 2016.
3. L'accompagnement des professionnels de santé (PS)
3.1. Le plan annuel d'accompagnement des PS de la CNAMTS
La CNAMTS fixe la stratégie de l’accompagnement des PS et son organisation.
À partir de 2005, des actions se sont intensifiées et concentrées sur les thèmes
de maîtrise médicalisée : promotion de l’efficience des soins et des thèmes de
prévention contenus dans la convention médicale par exemple.
Les instances paritaires sont consultées sur le plan d’accompagnement.
Les actions d’accompagnement s’appuient sur les visites des délégués de
l’Assurance Maladie et les échanges confraternels réalisés par les praticiens
conseils (PC).
Les visites des délégués de l’Assurance Maladie (DAM)
Les DAM sont des agents des CPAM.
Ils rencontrent les PS individuellement au cabinet et portent des messages
élaborés nationalement afin d’accompagner les évènements conventionnels et
la démarche de la maîtrise médicalisée.
3.2. Les échanges confraternels avec les PS libéraux
Cette action est réalisée par les PC. Lors d’un échange confraternel, les PC
apportent un message spécialisé et spécifique. Les échanges confraternels
peuvent se dérouler au cabinet du PS ou par téléphone.
Au cours de l’entretien, des documents sont présentés et/ou remis aux PS :
• synthèses de référentiels médicaux (dont ceux de la HAS),
• tableau de bord multi thèmes qui donne au médecin une vision de sa
pratique,
• profil comparatif qui permet au médecin de se comparer aux moyennes
départementales et nationales,
• mémos d’aide à la prescription.
Les formations des personnels (DAM) amenés à rencontrer les professionnels
de santé s’organisent autour d’une :
• formation scientifique,
• formation sous forme de training.
Une coordination est assurée entre les DAM et les PC dans le but de répondre
de la manière la plus pertinente aux attentes des PS et d’améliorer en
permanence la performance collective.
3.3. L'offre de service dédiée à l'installation des médecins
La politique d’accompagnement des professionnels de santé se structure
autour d’une approche globale, transversale et intégrée.
L’offre de service créée présente la rénovation du service attentionné
« installation médecin » et son extension aux médecins remplaçants. Elle
couvre deux moments spécifiques de la vie d’un professionnel de santé : son
installation et l’exercice au quotidien de son activité.
Présenter les démarches administratives et les services proposés par
l’Assurance Maladie aux futurs médecins
Une nouvelle rubrique a été créée sur le site ameli.fr pour :
• informer les internes de médecine générale de la mise en place de sessions
d’information et de stages pratiques coordonnés par le Service médical,
• informer sur les formalités à accomplir pour effectuer des remplacements,
• informer sur les démarches à entreprendre en vue d’un exercice libéral.
Organiser le rendez-vous de l’installation
Une rencontre est organisée entre la Caisse primaire, le Service médical et le
nouvel installé.
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
41
Plusieurs points sont abordés :
• la présentation au moment du choix à l’adhésion à la convention, des
différentes options à sa disposition,
• l’utilisation de la carte CPS, adhésion à espace pro, utilisation des téléservices,
• les informations pratiques au quotidien : ALD, CMUC, prévention…
4. L'accompagnement des établissements de santé
4.1. La maîtrise médicalisée à l'hôpital (MMH) ou le plan
d'accompagnement de gestion du risque Assurance Maladie
pour les établissements
En 2015, la maîtrise médicalisée dans les établissements de santé prend une
dimension toute particulière avec la mise en œuvre du plan ONDAM 20152017 (Objectif national des dépenses d’Assurance Maladie).
Ce plan est articulé autour de 12 grands programmes, dont 4 portent sur
des objectifs partagées entre l’État et l’Assurance Maladie vis-à-vis des
établissements de santé. Il s’agit de :
• la recherche de l’efficience de la prescription hospitalière pour les produits
de santé : l’objectif est de maitriser la progression des dépenses de la liste
en sus et des prescriptions hospitalières exécutées en ville (PHEV), tout en
garantissant la qualité des soins et le bon usage des médicaments,
• la recherche de l’efficience pour les transports des patients prescrits à
l’hôpital : l’objectif est de rechercher l’optimisation de ces dépenses afin de
mieux maîtriser leur évolution, notamment par un effort d’organisation de la
gestion des demandes et par une adaptation des modes de transport,
• la pertinence des prises en charges : des variations de pratiques médicales
sont importantes et interrogent sur l’égalité d’accès et la qualité des soins
délivrés, une partie de ces écarts pouvant être due à des actes « non
pertinents »,
• le virage ambulatoire associé à une diminution capacitaire qui doit
également permettre de faire face aux situations de crise et d’épidémie :
les enjeux consistent à promouvoir un développement des prises en charge
ambulatoires en substitution de l’hospitalisation complète et à optimiser les
durées de séjour et les modes de retours à domicile.
42
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
Des actions d’accompagnement des établissements sont programmées
et préparées en cohérence avec les mesures du plan ONDAM triennal,
en coordination avec les ARS. Le renforcement des relations avec les
établissements de santé (visites communes ARS / Assurance Maladie,
dialogues de gestion avec les établissements) constitue un levier
indispensable de la maîtrise médicalisée hospitalière.
Dans ce cadre, l’Assurance Maladie mobilise ses ressources : DAM / PC /
équipes de directions locales (directeur CPAM / MCCS) pour rencontrer les
acteurs dans les établissements à tous les niveaux :
•
•
•
•
les équipes de direction,
les CME,
les pharmacies (actions menées par les pharmaciens conseils),
services ciblés suivant les thèmes.
Ces acteurs aident les établissements à l’atteinte de leurs objectifs et engagent
tous les établissements dans la maîtrise de leurs dépenses.
Ils mettent en œuvre des démarches qui reposent sur une analyse globale de
la situation des établissements à l’aide d’outils sur les thématiques du plan
ONDAM telle que la pertinence des prescriptions hospitalières, le virage
ambulatoire, la coordination ville-hôpital ou encore les interactions des
établissements de santé avec l’offre de soins dans leur environnement.
Ces démarches comportent :
• des actions globales de maîtrise médicalisée hospitalière en service de
médecine, chirurgie et obstétrique (MMH-MCO) avec présentation d’un profil
de l’établissement comportant les chiffres clés de l’activité, le descriptif de la
patientèle et de la trajectoire des patients, l’analyse financière, l’analyse de
l’activité, le développement de l’ambulatoire, l’amélioration de la pertinence
des soins, le suivi des prescriptions hospitalières exécutées en ville (produits
de santé et transport), la mesure de la participation de l’établissement au
programme Prado,
• des actions spécifiques de maîtrise médicalisée des prescriptions
hospitalières exécutées en ville (MMPH) qui a pour objectif d’accompagner
les établissements sur des messages de bonnes pratiques de prescriptions
à partir de l’analyse partagée de profils de prescriptions. Les actions
d’accompagnement MMPH s’appuient notamment sur le dispositif de
contrat d’amélioration de la qualité et de l’organisation des soins (CAQOS).
Les ARS et les CPAM proposent aux établissements qui dépassent le taux
national d’évolution des dépenses de prescriptions hospitalières délivrées
en ville (PHEV), un contrat pour 3 ans sur l’atteinte d’objectifs quantitatifs de
diminution du taux d’évolution PHEV et d’objectifs qualitatifs de prescriptions
(statines, antibiotiques et biosimilaires),
• des actions spécifiques d’accompagnement sur la pertinence des soins
(actes, prestations et prescriptions) passant par la restitution de l’analyse des
pratiques sur des thèmes ciblés :
-- les actes ciblés sont : syndrome du canal carpien, cholecystectomie pour
lithiase biliaire, thyroidectomie pour nodule thyroidien sans hyperthyroidie,
chirurgie bariatrique.
-- les prestations ciblées sont : la chirurgie ambulatoire afin de limiter
le recours à l’hospitalisation complète aux seuls patients qui le
nécessitent, les hospitalisations en SSR pour des patients relevant
après certains actes de chirurgie orthopédique, de rééducation
en ambulatoire (référentiels HAS), à la place du séjour en SSR.
En l’absence d’évolution d’indicateurs sur ces thèmes, une mise sous
accord préalable peut être proposée si l’établissement ne modifie pas ses
pratiques après les actions pédagogiques.
5. L'accompagnement des entreprises
« Matinées employeurs». Ces réunions, pilotées par la CARSAT en coordination
avec les CPAM et le Service médical permettent de rencontrer les employeurs et
de les informer sur différents thèmes (la déclaration sociale nominative, le compte
prévention pénibilité, le contrôle et le signalement des arrêts,...).
6. Les services en santé
Au-delà du remboursement des soins, l’Assurance Maladie fait évoluer ses métiers
pour aller au devant des besoins des assurés et leur offrir des services en santé
adaptés à leur situation.
L’ambition est d’enrichir et de promouvoir les services en santé de l’Assurance Maladie
notamment dans le cadre du plan ONDAM.
Trois thèmes font actuellement l’objet d’accompagnement des assurés :
• accompagnement des maladies chroniques : « sophia »,
• accompagnement du retour à domicile des patients hospitalisés : Prado,
• accompagnement par des informations permettant d’être acteur de sa santé :
Santé active.
6.1. Le programme « sophia » d'accompagnement des maladies
chroniques
Les objectifs du service « sophia »
Après les assurés et les professionnels de santé, l’entreprise est le 3 acteur ciblé dans
le cadre du programme de la Maîtrise médicalisée en entreprise (MME). Elles ont
fait l’objet d’actions spécifiques d’accompagnement, depuis 2009 à partir d’études
statistiques sur les indemnités journalières délivrées à leurs salariés en matière de
risque maladie et risques professionnels AT/MP
Depuis 2014, dans le cadre de la gestion du risque professionnel, des actions
coordonnées entre CPAM / DRSM / CARSAT ont été menées au regard des
entreprises combinant une sinistralité forte (nombre d’accidents de travail et maladies
professionnelles) et une activité contentieuse élevée (contestations importantes des
décisions des caisses par les employeurs).
e
Dans le cadre de la « Maîtrise médicalisée en entreprise », ont également été créées
des réunions d’informations départementales à destination des entreprises appelées
« sophia » est un service d’accompagnement personnalisé qui a pour objectif
d’améliorer la qualité de vie des patients atteints de maladies chroniques et de
réduire les risques de complications liées à la maladie.
Il intervient en relais des recommandations du médecin traitant pour aider les
patients à adapter leurs comportements et leurs habitudes de vie.
Le service est le résultat d’un travail mené depuis 2007 en concertation avec
les associations de patients, les représentants des professionnels de santé, les
sociétés savantes, l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé
(INPES), la Haute autorité de santé et les réseaux de santé.
Inspirée des expériences d’accompagnement menées à l’étranger (Allemagne,
Angleterre et États-Unis) avec la mise en œuvre du « disease management
(DM) », la démarche est fondée sur une approche globale et intégrée des soins
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
43
et des dépenses, basée sur l’évolution naturelle d’une pathologie. Le DM se
réfère à une coordination multidisciplinaire mettant en œuvre des interventions
destinées à améliorer l’adhésion aux recommandations scientifiques et aux
programmes thérapeutiques.
Expérimentée depuis 2008 sur 10 départements pour une pathologie unique :
le diabète, la généralisation à l’ensemble du territoire a débuté fin 2012 pour
être étendue à l’asthme.
Le service est gratuit, sans engagement et sans incidence sur le niveau de
remboursement. Il respecte la confidentialité et le secret médical (autorisation
CNIL).
Pourquoi avoir choisi ces pathologies ?
L’enjeu est double :
C’est d’abord une priorité de santé publique : améliorer ou préserver l’état de
santé et la qualité de vie des personnes.
Un partenariat actif est développé avec les professionnels de santé libéraux et
hospitaliers engagés dans la prise en charge de ces patients.
Évaluation du service
Ce sont aujourd’hui près de 600 000 adhérents qui ont fait confiance à
l’Assurance Maladie et la nouvelle étude de satisfaction menée, en 2014,
auprès des adhérents et des médecins a confirmé l’intérêt du programme pour
ces deux publics.
L’enjeu est également économique : diminuer la fréquence et la gravité des
complications et réduire les coûts pour les patients et la collectivité.
Depuis 2008, 3 évaluations médico-économiques ont été réalisées sur la
partie diabète du programme par un prestataire externe. Le programme se
traduit par une amélioration significative de la prise en charge des adhérents
en matière de suivi des recommandations avec une progression du taux de
réalisation des examens de suivi recommandés (notamment bilan rénal et fond
d’œil). Cet impact sur les examens de suivi est un peu plus faible la 2e année
après l’adhésion avec des résultats plus difficiles à maintenir dans le temps.
L’évaluation a montré également la nécessité de recentrer le programme sur
les patients les plus en écarts aux soins. Sur le plan économique, l’évaluation
n’a pas mis en évidence d’impact significatif à court terme sur la dépense totale
de soins.
Déploiement du service
Évolution du service
Le service est proposé aux patients majeurs bénéficiaires du régime général et
repose sur :
• des outils pratiques destinés à aider les patients à devenir acteur de leur
santé en leur donnant des informations et des conseils pratiques pour mieux
comprendre leur maladie et leurs complications (un accompagnement écrit
par des brochures, courriers personnalisés, e-mail),
Les médecins traitants perçoivent actuellement une rémunération par
questionnaire médical rempli. Le médecin traitant a la possibilité, en accord
avec le patient, de réaliser l’inscription au dispositif via Espace pro.
En 2016, il pourra également choisir un thème prioritaire d’accompagnement
pour chacun de ses patients diabétiques adhérents au programme avec une
information en retour par les infirmiers conseillers en santé des plateformes
téléphoniques « sophia ».
Ces pathologies ont la particularité de présenter une prévalence élevée et sont
en augmentation constante :
-- le diabète touche aujourd’hui près de 3 millions de personnes en France
avec un taux de prévalence qui a évolué de + 6 % en moyenne par an
entre 2000 et 2009,
-- l’asthme touche 4,15 millions de personnes en France avec une prévalence
passée de 5,8 à 6,7 % entre 1998 et 2006.
44
• un accompagnement téléphonique par des infirmiers conseillers en santé
(ICS), pour apporter des réponses concrètes et adaptées en relais des
recommandations de leur médecin traitant,
• un site internet spécialisé : ameli-sophia.fr (site public avec portail sécurisé
réservé aux adhérents avec possibilité, pour eux de s’inscrire en ligne) et des
applications mobiles.
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
6.2. Programme d'accompagnement du retour à domicile des
patients hospitalisés : Prado
L’Assurance Maladie expérimente des programmes d’accompagnement du
retour à domicile des patients dont les objectifs et enjeux sont de :
• répondre à une volonté croissante des patients d’un retour précoce au
domicile.
• améliorer l’efficience du suivi post hospitalisation en adaptant les circuits de
prise en charge aux besoins du patient.
• adapter et renforcer le suivi post hospitalisation en accompagnant l’évolution
des techniques médicales qui favorisent le développement des pratiques
ambulatoires.
Les programmes Prado consistent en une mise en relation du patient avec
des professionnels de santé libéraux (sage-femme, kinésithérapeute etc.) qui
le prendront en charge au domicile, dès que l’hospitalisation n’est plus jugée
nécessaire par l’équipe soignante.
Les besoins du patient au domicile sont anticipés et organisés pendant
l’hospitalisation par l’équipe médicale de l’établissement et par un agent de
l’Assurance Maladie issu de la CPAM ou du Service médical (CAM : conseiller
de l’Assurance Maladie).
Ces services sont déployés dans le respect du principe de libre choix du
professionnel par le patient. Le médecin traitant est systématiquement informé
de l’adhésion de son patient au dispositif. Le refus d’y adhérer n’a pas d’impact
sur les droits des patients éligibles au programme.
Un volet « aide à la vie » (portage de repas, aide-ménagère) est inclus dans le
programme pour les assurés qui le nécessitent.
Le programme a été initié en 2010 par l’Assurance Maladie en commençant
par expérimenter le volet maternité afin de diminuer les durées de séjour. Un
volet orthopédie, dont l’objectif est de réduire le recours aux structures d’aval
non nécessaire a été expérimenté fin 2011. Depuis, des volets concernant
les pathologies chroniques insuffisance cardiaque et BPCO sont en cours
d’expérimentation dans le but d’améliorer la prise en charge à domicile et
d’éviter les ré-hospitalisations.
De nouveaux champs sont à l’étude (plaies chroniques, AVC) basés sur les
recommandations de la HAS et la littérature scientifique internationale.
Après une phase de construction et d’expérimentation, Le programme a été
généralisé pour les volets maternité et orthopédie et est en cours d’extension
progressive pour les pathologies chroniques.
L’objectif est de proposer en sortie d’hospitalisation, une prise en charge
globale du patient adaptée à ses besoins et d’associer le médecin traitant le
plus précocement possible.
Un renforcement de l’organisation du programme a été mise en place fin 2015
avec la création des services communs CPAM / Service médical regroupant les
CAM issus des 2 structures au sein d’une même unité opérationnelle. L’objectif
est d’organiser le déploiement du programme par établissement de santé avec
une polyvalence des CAM sur tous les volets mis en œuvre.
Le volet maternité
Démarré en mars 2010, le programme d’accompagnement, par les sagesfemmes, du retour à domicile des femmes en post partum physiologique a été
généralisé en 2012 par la CNAMTS à l’ensemble du territoire français.
Suite aux recommandations de la HAS, publiée en mars 2014, une extension du
Prado aux sorties précoces (moins de 72 h ou 96 h si césarienne) est expérimentée
sur le territoire, 22 départements sont concernés. Une dématérialisation du
programme (e-Prado) en ligne est en cours de déploiement en 2016.
Le programme est ouvert aux assurées de la MSA, du RSI et de 24 mutuelles.
Le volet orthopédie
L’expérimentation lancée fin 2011 dans dix départements a été généralisée
France entière en octobre 2013. Le programme porte sur les sorties
d’hospitalisation après interventions orthopédiques. Il cible 23 interventions
du rachis et des membres pour lesquelles la Haute autorité de santé
ne recommande pas le recours systématique aux soins de suites et de
réadaptation (SSR). Le programme orthopédie est complété début 2016,
d’une action fragilité osseuse afin de proposer une prise en charge globale de
la fracture pour les patients de plus de 50 ans et réduire les rehospitalisations
pour fracture par fragilité osseuse.
Des travaux sont également en cours pour élargir le programme à l’ensemble
des actes chirurgicaux nécessitant la préparation du retour à domicile.
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
45
Le programme est actuellement généralisé pour les bénéficiaires du régime
général et en cours d’expérimentation avec la MSA et le RSI.
Le volet insuffisance cardiaque
L’expérimentation lancée en partenariat avec la société Française de cardiologie
a débuté en 2013 sur 6 sites expérimentaux et 11 établissements et a été
étendu à 27 autres en juillet et décembre 2014. Il concerne les patients majeurs
du régime général qui ont été hospitalisés pour décompensation cardiaque et
qui sont éligibles à ce programme. Il vise à éviter les réhospitalisations de ces
patients et à améliorer leur prise en charge.
Dans le cadre de l’accompagnement de l’insuffisance cardiaque, est
expérimenté dans 7 départements, un accompagnement téléphonique du
patient par les infirmiers conseillers en santé du service « sophia » à la fin de la
prise en charge mise en place par le programme Prado. Cet accompagnement
téléphonique est complémentaire de la poursuite de la prise en charge du
patient par les professionnels de santé.
Le programme est actuellement proposé aux bénéficiaires du régime général
et de la MSA et sera proposé aux bénéficiaires du RSI.
6.3. Santé active
Ce programme de prévention primaire apporte aux assurés des informations
utiles qui leur permettent d’être acteurs de leur propre santé.
L’offre propose un programme d’accompagnement d’éducation personnalisé
en santé par e-coaching portant sur la nutrition, la santé du dos, la santé du
cœur et le sevrage tabagique.
Un site internet santé active comporte un espace public et un portail sécurisé
accessible aux adhérents.
46
Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016
6.4. Plan local d'accompagnement du non recours, des
incompréhensions et des ruptures (PLANIR)
En 2013, le dispositif Plan local d’accompagnement du non recours, des
incompréhensions, des ruptures (PLANIR), est mis en œuvre en regroupant
les trois compétences de l’Assurance Maladie, administrative (services de la
CPAM), médicale (Service médical), et sociale (CARSAT et son service social)
pour mettre en place le plan d’actions au niveau local.
PLANIR propose un ensemble d’actions concrètes destinées à limiter le
plus possible les situations de non recours (aux droits, aux services, aux
soins), d’incompréhensions (devant la complexité des démarches et/ou
des informations médico-administratives), de ruptures (générées par le
fonctionnement du service public). Il répond également aux attentes exprimées
par les pouvoirs publics dans le plan quinquennal de lutte contre la pauvreté et
pour l’inclusion sociale.
Liens hypertexte
• Régime social des indépendants (RSI), Régime agricole (MSA)
• Ministère des Affaires sociales et de la santé
• Ministère des Finances et des comptes publics
• Direction de la Sécurité Sociale
• Commission des comptes de la Sécurité Sociale (CCSS)
• Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM)
• Union des caisses nationales de Sécurité Sociale (UCANSS)
• Agence centrale des organismes de Sécurité Sociale (ACOSS)
• Caisse nationale d’allocations familiales (CNAF)
• Caisse nationale d’assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS)
• Commission des comptes de la Sécurité Sociale
• Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES)
• Agences régionales de santé (ARS)
• 29 maladies
• Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ex-AFSAPSS (ANSM)
• Nomenclature des actes de biologie médicale
• Nomenclature générale des actes professionnels
• Haute autorité de santé (HAS)
• Haute autorité de Santé référentiels durées d’IJ par pathologies
• Haute autorité de Santé référentiels de soins de kinésithérapie par pathologies
• 113 tableaux
• Convention médicale
• Cour des comptes
• Ameli.fr
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Conception maquette : DRSM PACA-Corse - Service communication - Janvier 2016