Guide du concours - L`Assurance Maladie recrute

Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 20162
1. L’organisation de la Sécurité Sociale .................................................................................. 4
2. Dépenses et financement ................................................................................................... 9
3. La gestion du risque et son organisation ........................................................................ 10
4. Rôle et missions du Service médical ................................................................................. 12
1. La vie conventionnelle ...................................................................................................... 32
2. Les principales mesures de chaque convention ............................................................... 33
3. L’accompagnement des professionnels de santé ............................................................. 41
4. L’accompagnement des établissements de santé ............................................................ 42
5. L’accompagnement des entreprises ................................................................................. 43
6. Les services en santé ........................................................................................................ 43
Liens hypertexte ................................................................................................................... 47
des professionnels de santé,
des établissements, des entreprises
et des services en santé.
1. Les prestations en nature (PN) ......................................................................................... 14
2. Les prestations en espèces (PE) ....................................................................................... 19
3. L’invalidité ......................................................................................................................... 22
4. L’inaptitude ....................................................................................................................... 23
5. La retraite anticipée par pénibilité ................................................................................... 23
6. Les risques professionnels ................................................................................................ 24
7. Le recours contre tiers (RCT) ............................................................................................ 29
8. Le contentieux .................................................................................................................. 30

Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016 3
1. L'organisation de la Sécurité Sociale ......................... 4
1.1. La direction de la Sécurité Sociale (DSS) .............................................4
1.2. Les institutions de conseil et d'orientation ..........................................5
1.3. Les conseils d’administration des organismes de Sécurité Sociale ..5
1.4. L'union nationale des caisses d'Assurance Maladie (UNCAM) .........5
1.5. Le régime général ..................................................................................5
1.6. Le régime social des indépendants (RSI) ............................................. 7
1.7. La mutualité sociale agricole (MSA) .................................................... 8
1.8. Les autres régimes ................................................................................. 8
2. Dépenses et financement ........................................... 9
2.1. Les dépenses ........................................................................................9
2.2. Le financement ......................................................................................9
3. La gestion du risque et son organisation ................. 10
4. Rôle et missions du Service médical ........................ 12

Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 20164
1. L'organisation de la Sécurité Sociale
La Sécurité Sociale se compose d’un ensemble d’institutions qui concourent à la mise
en application des principes énoncés ci-dessus.
Elle s’organise autour :
• un organe de tutelle : la direction de la Sécurité Sociale,
• des institutions de conseil et d’orientation,
• les conseils des organismes,
• une union de caisses,
• différents régimes : régime général, régime social des indépendants (RSI), régime
agricole (MSA), régimes spéciaux,
• différentes branches : maladie, accidents du travail et maladies professionnelles
(AT/MP), retraite, famille, recouvrement.
1.1. La direction de la Sécurité Sociale (DSS)
Rattachée à 2 ministères :
• ministère des Affaires sociales et de la santé,
• ministère des Finances et des comptes publics.
À noter que dans le cas du régime de la Mutualité sociale agricole (MSA), le
ministère de l’Agriculture est également ministère de tutelle.
Dans son exposé des motifs, l’ordonnance du 4 octobre 1945 portant création de la Sécurité Sociale en précise les finalités :
« La Sécurité Sociale est la garantie donnée à chacun, qu’en toutes circonstances, il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance
et celle de sa famille dans des conditions décentes. Trouvant sa justification dans un souci élémentaire de justice sociale,
elle répond à la préoccupation de débarrasser les travailleurs de l’incertitude du lendemain… »
« Envisagée sous cet angle, la Sécurité Sociale appelle l’aménagement d’une vaste organisation nationale d’entraide obligatoire qui ne peut atteindre sa pleine efficacité que
si elle présente un caractère de très grande généralité à la fois quant aux personnes qu’elle englobe et quant aux risques qu’elle couvre.
Le but final à atteindre est la réalisation d’un plan qui couvre l’ensemble de la population du pays contre l’ensemble des facteurs d’insécurité… »
En France, la Sécurité Sociale est un droit constitutionnel, explicitement cité dans le préambule de la constitution de la 4e République et repris par la constitution de la 5e.
La Sécurité Sociale est une couverture contre les risques sociaux, ceux-ci correspondant à des évènements susceptibles de compromettre la sécurité économique de l’individu
ou de la famille, en provoquant :
• une baisse de ses ressources :
-à cause d’une altération physique de la force de travail, d’origine professionnelle (AT) ou non (maladie, invalidité),
-à cause d’une altération économique de la force de travail (vieillesse),
• ou une augmentation de ses charges (famille).
La Consommation des soins et biens médicaux (CSBM), agrégat des comptes de la santé, établit à 2900€ la dépense de santé par habitant en 2014. La CSBM représente 8,9%
du PIB alors qu’en 1950, elle était inférieure à 3 % du PIB, sans tenir compte de la forte croissance en volume de celui-ci pendant cette période.
Les pays à faible revenu, et à revenu intermédiaire inférieur ont des dépenses de santé ne représentant, en moyenne, que 5 % des dépenses de santé par habitant en France.
Le système de santé est considéré comme l’un des meilleurs au monde essentiellement pour deux raisons: sa capacité à proposer des soins de qualité et son accessibilité à tous.
En effet, la prise en charge de cette dépense est répartie selon quatre financeurs : l’Assurance Maladie Obligatoire (Sécurité Sociale) à 76 %, les assurances complémentaires
(mutuelles, assurances privées et institutions prévoyance) à 13,6 %, l’État et les collectivités locales à 1,4 % et les ménages à 8,4 %.
Cette répartition est variable selon les producteurs de soins, à titre d’exemple le système hospitalier est couvert à 91 % par l’Assurance Maladie Obligatoire, alors qu’elle ne
couvre que 63 % du champ de la médecine ambulatoire. L’Assurance Maladie Obligatoire a deux rôles majeurs sur l’accessibilité aux soins et sur l’équité des soins, elle doit
aussi favoriser avec d’autres acteurs, l’efficacité, l’efficience et l’utilité des soins. La croissance des dépenses de santé est la conséquence des facteurs de demande et d’offre ;
la régulation des dépenses sociales de santé est de plus en plus importante si la croissance économique est faible.

Guide de préparation au concours de médecins conseils - Janvier 2016 5
La direction de la Sécurité Sociale (DSS) assure la tutelle de l’ensemble des
organismes de Sécurité Sociale. Elle pilote le projet de loi de financement de
la Sécurité Sociale (PLFSS), voté chaque année par le Parlement. En lien avec
les organismes de Sécurité Sociale, la DSS prépare et suit la mise en œuvre
des politiques définies par l’État, notamment par le biais des Conventions
d’objectifs et de gestion (COG) signées entre la DSS et chacune des Caisses
nationales.
1.2. Les institutions de conseil et d'orientation
Le Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM)
C’est une instance de réflexion chargée de faire émerger des constats objectifs
et partagés sur le système d’Assurance Maladie. Il remet au gouvernement
et au parlement un rapport sur la situation et l’évolution de l’Assurance
Maladie. Ce rapport, rendu public, comporte des propositions d’adaptations
nécessaires pour assurer les objectifs de cohésion sociale et l’équilibre financier
de l’Assurance Maladie.
La Commission des comptes de la Sécurité Sociale (CCSS)
Elle a pour mission d’analyser les comptes des régimes de Sécurité Sociale. Ses
rapports sont transmis au parlement.
1.3. Les conseils d'administration des organismes de Sécurité
Sociale
Pour la Caisse nationale d’Assurance Maladie des travailleurs salariés (CNAMTS)
et les Caisses primaires d’Assurance Maladie (CPAM) des Conseils ont été
institués. Il s’agit d’instances politiques paritaires représentatives des assurés
sociaux, des employeurs, des mutuelles et d’institutions intervenant dans le
domaine de la santé.
Ces conseils doivent en particulier contrôler l’application par le Directeur des
dispositions législatives et réglementaires.
Les conseils des caisses nationales sont obligatoirement sollicités lors de la
préparation de la loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS) et de la
Convention d’objectifs et de gestion (COG - cf. infra) et pour tout projet de
décret intéressant son domaine d’expertise.
1.4. L'Union nationale des caisses d'Assurance Maladie (UNCAM)
Créée en août 2004, l’Union nationale des caisses d’Assurance Maladie
regroupe les 3 principaux régimes d’Assurance Maladie : le régime général,
le régime des indépendants (RSI), le régime agricole (MSA). Elle définit une
politique commune entre ces trois régimes. Le directeur général de l’UNCAM
est le directeur général de la CNAMTS (cf. infra).
Le rôle de l’UNCAM est, en particulier, de :
• conduire la politique conventionnelle,
• définir le champ des prestations admises au remboursement,
• fixer le taux de prise en charge des soins,
• d’assurer les relations des régimes obligatoires de base de l’Assurance
Maladie avec l’Union nationale des organismes complémentaires d’Assurance
Maladie (UNOCAM),
• rendre un avis motivé et public sur les projets de lois et de décrets relatifs à
l’Assurance Maladie.
1.5. Le régime général
Le régime général couvre les
salariés et toutes personnes
assimilées par la loi à un
salarié (Art. L. 311-2 du Code
de Sécurité Sociale).
Il comprend 5 branches :
• la branche maladie,
• la branche accidents
du travail et maladies
professionnelles,
• la branche vieillesse,
• la branche famille,
• la branche recouvrement.