CNAS - Clinique Radjah l Chirurgie Générale l Chirurgie Cardiaque

CLINIQUE RADJAH
CHIRURGIE GENERALE ET CARDIO-VASCULAIRE
T EL // 036.93.90.90.
036.93.84.51.
FAX 036.93.57.68.
CITE TLIDJEN N° 406
SETIF
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -
Documents à fournir pour la constitution d’un dossier de Demande de prise en charge
C .N.A.S. OU C.A.S.N.O.S.
CORONAROGRAPHIE ET CHIRURGIE CARDIAQUE
DOSSIER ADMINISTRATIF
 Extrait de naissance du patient (e) et de l’assuré (e) , fiche familiale
 Attestation de travail de l’ assuré (e)
 Attestation d’ouverture des droits délivrée par l’agence CNAS signée par le Directeur de Wilaya
 Copie de la carte nationale d’identité ( Patient (e) et assuré (e)
DOSSIER MEDICAL







Echo Doppler Cardiaque
E.C.G.
Lettre d’orientation et Rapport médical signé par le cardiologue traitant
Epreuve d’effort ou Scintigraphie Myocardique pour la Coronarographie
Radio du thorax Numérique
Panoramique dentaire avec avis du chirurgien dentiste
Bilan biologique récent et copie de la carte du groupage Sg
Les dossiers sont déposés au niveau de la Clinique qui se charge de les à transmettre à la
C.N.A.S. d’ Alger.
RAPPORT MEDICAL
(Pour demande de prise en charge Cnas /Casnos )
Nom et Prénom du Patient ………………………………………………………Age ..............................
Diagnostic……………………………………………………………………………………………………
 ATCDS……………………………………………………………………………………………………
 F.D.R………………………………………………………………………………………………………
 E.C.G………………………………………………………………………………………………………
 ECHOCARDIOGRAPHIE………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
 EPREUVE D’EFFORT
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
 SCINTIGRAPHIE………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
 AUTRES EXAMENS
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
TRAITEMENT EN COURS
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
CONCLUSION
Patient (e) agé (e) de ……………………………… ,
Présente…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nécessite
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………..………….……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
LE CARDIOLOGUE TRAITANT
(Cachet et Signature)
CNAS :
Agence :
ATTESTATION D’OUVERTURE DES DROITS
AUX PRESTATIONS EN NATURE
(en vue de la délivrance d’une prise en charge
Pour l’admission dans une clinique conventionnée
Pour la chirurgie cardiaque et cardiologie conventionnelle)
M…………………………………………………………


Assuré social
Ayant droit de l’assuré social
Numéro d’immatriculation de l’assuré :…………………………………….
Centre de paiement de rattachement
:……………………………………..
Est bénéficiaire des prestations en nature de l’assurance maladie à ce jour et ce ,
jusqu’au……………………………….
Fait à ………………… le …………………
Le Directeur de l’Agence
(Cachet et Signature)
Important :
L’assuré social soussigné est informé qu’en cas de délivrance d’une prise en charge par la CNAS, il n’aura ni à
déposé de caution ni à réglé aucun frais supplémentaire à la clinique pour l’intervention et l’hospitalisation
couverte par la prise en charge.
Lu et approuvé
Signature de l’assuré
Pièce d’identité n°……………………..
Délivrée le …….…………………….