RAPPORT MEDICAL
(Pour demande de prise en charge Cnas /Casnos )
Nom et Prénom du Patient ………………………………………………………Age ..............................
Diagnostic……………………………………………………………………………………………………
ATCDS……………………………………………………………………………………………………
F.D.R………………………………………………………………………………………………………
E.C.G………………………………………………………………………………………………………
ECHOCARDIOGRAPHIE………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
EPREUVE D’EFFORT
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
SCINTIGRAPHIE………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
AUTRES EXAMENS
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
TRAITEMENT EN COURS
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
CONCLUSION
Patient (e) agé (e) de ……………………………… ,
Présente…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nécessite
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………..………….……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
LE CARDIOLOGUE TRAITANT
(Cachet et Signature)