Prise en charge de la douleur en service de soins intensifs post

• Fiche d’Information No. 11
Prise en charge de la douleur en service de soins intensifs
post-chirurgicaux
Plusieurs millions de patients dans le monde transitent par une Unité de Soins Intensifs (USI) chaque
année, parmi lesquels environ le tiers sont admis en Unités de Soins Intensifs Chirurgicaux (USIC) après
une procédure chirurgicale élective ou en urgence [11].
Pendant de nombreuses années, les taux de mortalité et de survie ont dominé les mesures de résultats
en soins intensifs. Récemment, le besoin de résultats centrés sur le patient est devenu de plus en plus
important. Le pronostic à long terme exploré après un séjour en USI comprend la qualité de vie, la
capacité fonctionnelle, et les facteurs psychologiques. Ainsi, la douleur chronique après séjour en USI est
maintenant considérée comme une mesure majeure du pronostic, puisque la douleur affecte
sérieusement la qualité de vie du patient et peut interférer avec la récupération d’une capacité
fonctionnelle.
Douleur aiguë chez des patients adultes en USIC
•
La plupart des patients en USIC vive une expérience douloureuse soir en raison de leur pathologie ou
de lésions ou des techniques utilisées par les cliniciens d’USI. La douleur aiguë a émergée comme un
facteur de stress de premier plan pour les patients d’USI [2,3], entrainant un stress physique, des
perturbations du sommeil, et une détresse psychologique, tout cela pouvant affecter la qualité de vie
après la sortie d’USI [10].
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soutenir l'étude de la douleur et de transformer ces connaissances en vue d'améliorer soulagement de la
douleur dans le monde entier.

•
Un peu plus de la moitié des patients d’USI rapportent une douleur aiguë modérée à intense avec une
EN (échelle d’évaluation numérique) moyenne à 5.0 pour l’auto-évaluation des patients chirurgicaux
(4,3 - 6,0) pendant leur séjour, au repos [3]. L’ablation de la sonde d’intubation trachéale, le retrait de
drains, et la mise en place de voie d’abord artérielle sont les procédures les plus douloureuses
rapportées par les patients en USI [8].
Evaluation de la douleur aiguë et prise en charge chez les patients en USI
•
Plusieurs études ont clairement montré les bénéfices de l’évaluation de la douleur et de la sédation
chez tous les patients en USI, même les patients avec une ventilation mécanique, en terme de
récupération du patient et d’impact économique. Ces bénéfices comprennent une réduction de la
durée de ventilation, la durée de séjour en USI, et une diminution des besoins en médicaments
hypnotiques lorsque la douleur est évaluée [6].
•
Toutefois, un nombre substantiel de patients avec une ventilation mécanique sont incapables de
rapporter leur douleur en raison de l’utilisation concomitante de médicaments sédatifs ou en raison
de leur maladie (e.g., lésion cérébrale).
•
La prise en charge de la sédation et de l’analgésie (« analgosédation ») avec des protocoles établis
permet une mobilisation précoce, qui est associée à un meilleur pronostic chez les patients en USIC:
moins de temps passé en USI et à l’hôpital et une meilleure mobilité fonctionnelle lors de la sortie de
l’hôpital [5,6].
•
L’utilisation de techniques d’analgésie multimodale est recommandée chez les patients en USI afin de
réduire l’administration d’opioïdes, minimisant ainsi les problèmes en rapport avec l’utilisation
prolongée de fortes doses d’opioïdes comme la tolérance, l’hyperalgésie, et le sevrage [9].
Douleur chronique et diminution de la qualité de vie après séjour en USIC
•
Plus de la moitié des patients qui survivent après une admission en USIC rapportent une diminution
de la qualité de vie à six ans et plus tard: 52% ont des problèmes avec la mobilité et les activités
quotidiennes; 43% mentionnent des problèmes cognitifs; et 57% rapportent une douleur et un
inconfort [10]. Dans une récente étude observationnelle dans une USI mixte médico-chirurgicale, 16%
des patients sans pathologie douloureuse préexistante décrivaient une douleur chronique en lien
avec l’USI six mois après la sortie [1].
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•
Les facteurs de risque de douleur chronique en lien avec l’USI ne sont pas bien établis et méritent
plus d’études prospectives bien conduites. La présence d’un sepsis semble jouer un rôle marginal, [1]
et la douleur chronique post-chirurgicale pourrait être un modèle pour identifier les facteurs de
risque de douleur chronique après USI [9]. De façon similaire, une mauvaise prise en charge de la
douleur en cours de séjour en USI devrait être un facteur de risque de douleur persistante après la
sortie. Par exemple, les patients interrogés trois à 16 mois après l’hospitalisation, et qui avaient une
douleur lors de l’interrogatoire, se rappelaient d’intensité douloureuse plus forte lors des procédures
en USI et d’une plus grande souffrance en rapport avec la douleur que les patients sans douleur
actuelle. A l’inverse, la durée de séjour en USI, l’admission en urgence, et l’utilisation d’une
ventilation mécanique ne paraissent pas influencer la qualité de vie à long terme [10].
•
L’administration périopératoire d’opioïdes soulage souvent la douleur du patient. Toutefois, les
opioïdes peuvent non seulement induire des effets secondaires bien connus, mais également peuvent
induire une dépendance et une utilisation à long terme chez les patients. A ce jour, la dépendance
iatrogène aux opioïdes après séjour en USI et son impact sur la récupération du patient n’a reçu que
peu d’intérêt mais mérite certainement une plus grande attention [9].
REFERENCES
1. Baumbach P, Gotz T, Gunther A, Weiss T, Meissner W: Prevalence and characteristics of chronic intensive care-related pain:
the role of severe sepsis and septic shock. Critical care medicine 2016, 44(6):1129-1137.
2. Chanques G, Nelson J, Puntillo K: Five patient symptoms that you should evaluate every day. Intensive care medicine 2015,
41(7):1347-1350.
3. Chanques G, Sebbane M, Barbotte E, Viel E, Eledjam JJ, Jaber S: A prospective study of pain at rest: incidence and
characteristics of an unrecognized symptom in surgical and trauma versus medical intensive care unit patients. Anesthesiology
2007, 107(5):858-860.
4. Fletcher D, Stamer UM, Pogatzki-Zahn E, Zaslansky R, Tanase NV, Perruchoud C, Kranke P, Komann M, Lehman T, Meissner W
et al: Chronic postsurgical pain in Europe: An observational study. European journal of anaesthesiology 2015, 32(10):725-734.
5. Hopkins RO, Mitchell L, Thomsen G et al, AACN Advanced Critical Care 2016 ; 27 : 187-203. Implementing a mobility program
to minimize post-intensive care syndrome.
6. Payen JF, Bosson JL, Chanques G, Mantz J, Labarere J, Investigators D: Pain assessment is associated with decreased duration
of mechanical ventilation in the intensive care unit: a post Hoc analysis of the DOLOREA study. Anesthesiology 2009,
111(6):1308-1316.
7. Puntillo KA, Max A, Chaize M, Chanques G, Azoulay E. Patient Recollection of ICU Procedural Pain and Post ICU Burden: The
Memory Study. Crit Care Med. 2016 Nov;44(11):1988-1995. PMID:27760055
8. Puntillo KA, Max A, Timsit JF, Vignoud L, Chanques G, Robleda G, Roche-Campo F, Mancebo J, Divatia JV, Soares M et al:
Determinants of procedural pain intensity in the intensive care unit. The Europain(R) study. American journal of respiratory and
critical care medicine 2014, 189(1):39-47.
9. Puntillo K, Naidu R: Chronic pain disorders after critical illness and ICU-acquired opioid dependence: two clinical conundra.
Curr Opin Crit Care 2016, 22:506-512.
10. Timmers TK, Verhofstad MH, Moons KG, van Beeck EF, Leenen LP: Long-term quality of life after surgical intensive care
admission. Archives of surgery 2011, 146(4):412-418.
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11. Wunsch H, Gershengorn H, Cooke C et al , Anesthesiology 2016 ; 124 : 899-907.
AUTEUR
Patricia Lavand’homme, MD, PhD
Department of Anesthesiology and Postoperative Pain Service
Cliniques Universitaires Saint Luc
Catholic University of Louvain
Brussels, Belgium
LECTEURS
Michael Kent, MD
Staff Anesthesiologist
Regional Anesthesia/Acute Pain Medicine
Walter Reed National Military Medical Center
Assistant Professor
Uniformed Services University of the Health Sciences
Bethesda, Md., USA
Kathleen Puntillo, RN, PhD, FAAN, FCCM
Professor Emeritus and Research Scientist
Department of Physiological Nursing
University of California, San Francisco
San Francisco, Calif., USA
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