2932- CR de certification avec additif RS
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COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CENTRE DE RÉÉDUCATION ET DE RÉADAPTATION FONCTIONNELLE DU BOURBONNAIS 7, rue de la Roche 71140 BOURBON-LANCY Janvier 2006 RELATIF AU SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Octobre 2006 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE « COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION » .................................................................................................................... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ..................................................................................................................................... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION......................................................................................................................... p.10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL ........................................................................................................................................................... p.11 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé ........................................................................................................... p.16 II.2 Modalités de suivi ................................................................................................................................................................................. p.16 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ ...................................... p.17 II II.1 II.2 II.3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ ....................................................................................................................... p.17 Rappel du libellé de la réserve ............................................................................................................................................................. p.17 Appréciation de la Haute Autorité de santé......................................................................................................................................... p.17 Décisions de la Haute Autorité de santé.............................................................................................................................................. p.18 Compte-rendu de certification de (janvier 2006) comportant le suivi des décisions de la HAS (Octobre 2006) Le Bourbonnais/Code FINESS 71 078 153 -2/ 18 - COMMENT LIRE LE « COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION » Le « compte-rendu de certification » dont vous disposez résulte d’une procédure d’évaluation externe d’un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l’établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU’EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE ? La certification est un moyen pour inciter l’ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d’entretien…) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N’EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n’établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l’attribution de moyens supplémentaires. Compte-rendu de certification de (janvier 2006) comportant le suivi des décisions de la HAS (Octobre 2006) Le Bourbonnais/Code FINESS 71 078 153 -3/ 18 - II. QU’APPORTE LA PROCEDURE DE CERTIFICATION ? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l’établissement au service de la personne soignée. Grâce à l’auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l’établissement de santé de : • réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; • reconnaître les points forts et les points à améliorer ; • définir des actions prioritaires ; • faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : • permettre à tous d’accéder à des soins de qualité ; • contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; • améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information…). - APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS L’information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. L’amélioration de la sécurité des soins. Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION ? La procédure de certification d’un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée « auto-évaluation ») à l’aide d’un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l’appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l’ensemble des activités d’un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS www.has-sante.fr. Compte-rendu de certification de (janvier 2006) comportant le suivi des décisions de la HAS (Octobre 2006) Le Bourbonnais/Code FINESS 71 078 153 -4/ 18 - LES REFERENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l’établissement et des secteurs d’activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d’information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l’auto-évaluation, la HAS organise la visite de l’établissement (la « visite de certification ») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l’auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d’« experts-visiteurs » (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l’indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d’établissements de santé publics et privés d’une région différente de celle de l’établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l’établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l’établissement de santé et à l’autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l’Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification Compte-rendu de certification de (janvier 2006) comportant le suivi des décisions de la HAS (Octobre 2006) Le Bourbonnais/Code FINESS 71 078 153 -5/ 18 - DEROULEMENT D’UNE PROCEDURE DE CERTIFICATION Entrée de l’établissement de santé dans la procédure Réalisation d’une auto-évaluation par l’établissement de santé Visite de l’établissement et rédaction d’un rapport par des experts-visiteurs Formulation d’observations par l’établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l’établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification Compte-rendu de certification de (janvier 2006) comportant le suivi des décisions de la HAS (Octobre 2006) Le Bourbonnais/Code FINESS 71 078 153 -6/ 18 - IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION ? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l’établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l’établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l’établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d’insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d’insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu’il y ait eu de preuves d’actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRECIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITES DE SUIVI La HAS encourage l’établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L’établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L’établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l’objet d’une « visite ciblée » sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L’établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d’une « visite ciblée » à une date fixée par la HAS. ** * Les comptes rendus de certification des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS www.has-sante.fr Compte-rendu de certification de (janvier 2006) comportant le suivi des décisions de la HAS (Octobre 2006) Le Bourbonnais/Code FINESS 71 078 153 -7/ 18 - PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l’établissement Centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle Le Bourbonnais Situation géographique Ville : Bourbon-Lancy Département : Saône-et-Loire Statut (privé-public) Privé non lucratif Région : Bourgogne Type de l’établissement Le centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle a ouvert ses portes le 2 mai 1973 ; il (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé appartient à l’assurance-maladie et est géré par L’Ugecam de Bourgogne-Franche-Comté. C’est à but lucratif) un établissement privé PSPH depuis le 1er janvier 1990. Nombre de lits et places 100 lits SSR (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites Un seul site de l’établissement et leur éloignement s‘il y a lieu Activités principales Soins de suite ou de réadaptation (par exemple : existence d’une seule activité Les pathologies traitées étant l’orthopédie, neurologie, rhumatologie, traumatologie, amputation. ou d’une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Compte-rendu de certification de (janvier 2006) comportant le suivi des décisions de la HAS (Octobre 2006) Le Bourbonnais/Code FINESS 71 078 153 -8/ 18 - Coopération avec d’autres établissements La pharmacie et la radiologie sont réalisées dans le cadre d’un syndicat interhospitalier avec le (GCS, SIH, conventions…) CH de Bourbon-Lancy. La blanchisserie est réalisée dans le cadre d’un SIH depuis le 1er juillet 2001 et la restauration depuis le 1er juin 2004 Origine géographique (attractivité) des patients 69 % de Saône-et-Loire, 18 % de l’Allier, 7 % de la Nièvre, 6 % autres départements Transformations récentes Création d’une unité de neurologie de 30 lits et des projets restent à réaliser du premier réalisées ou projetées, ou les projets de projet d’établissement couvrant les périodes 1998-2002, il s’agit de : restructuration s’il y a lieu création d’un hôpital de jour de 10 places ; création d’un service de suite. Compte-rendu de certification de (janvier 2006) comportant le suivi des décisions de la HAS (Octobre 2006) Le Bourbonnais/Code FINESS 71 078 153 -9/ 18 - PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - Le CCRF le Bourbonnais, sis 7 rue de la Roche, 71140 Bourbon Lancy. Ce rapport fait suite à l’engagement de l’établissement dans la procédure de certification en date du 15 avril 2005. Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l’établissement, suivie d’une visite effectuée du 20 au 23 septembre 2005 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l’issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l’établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l’établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en janvier 2006. Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l’auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l’établissement, la Haute Autorité de santé décide que l’établissement faisant l’objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. Compte-rendu de certification de (janvier 2006) comportant le suivi des décisions de la HAS (Octobre 2006) Le Bourbonnais/Code FINESS 71 078 153 -10/ 18 - PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Les droits et informations du patient sont une priorité certaine pour le personnel du Centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle le Bourbonnais, mais cette politique reste à formaliser dans le prochain projet d’établissement. L’accès à tous aux soins est assuré. L’information sur les conditions de séjour est adaptée, notamment grâce à une participation remarquable de l’amicale du Bourbonnais. Des actions ont été engagées pour la mise en place d’organisations conformes aux exigences de la loi du 4 mars 2002 telles que désignation de la personne de confiance, recherche du consentement éclairé du patient, modalités d’accès au dossier du patient, création partielle de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge. Le respect de la dignité et de la liberté est préservé et la confidentialité des informations personnelles est respectée. La dynamique d’amélioration s’est engagée récemment par l’exploitation mensuelle du questionnaire de sortie. L’établissement envisage d’effectuer une enquête annuelle pour évaluer la satisfaction du patient en matière de droit et d’information. I.2 Dossier du patient Le dossier du patient fait l’objet d’une politique d’amélioration de la qualité récente. Un groupe de travail pluriprofessionnel a mis en place un nouveau dossier sur papier patient depuis 2005 après un audit clinique de diagnostic réalisé sur 50 dossiers. Ceci a permis la mise en place d’un dossier normalement renseigné et comporte l’ensemble des éléments nécessaire à une bonne prise en charge du patient. Il permet d’assurer de façon fiable la continuité des soins. La confidentialité des renseignements qu’il contient est garantie et son archivage est sécurisé. Cependant les personnels expriment leurs regrets de ne pas avoir été consulté lors de la mise en place du dossier médical informatisé. Actuellement deux formes de dossier se côtoient (papier et informatique) la sécurité impose des duplications de document et leur diffusion. L’informatisation complète du dossier du patient devrait, à terme, éviter un certain nombre de contraintes organisationnelles. L’évaluation du dossier sur papier est réalisée de façon mensuelle et des actions d’améliorations sont mises en place. La dynamique d’amélioration concernant cette référence est certaine. Compte-rendu de certification de (janvier 2006) comportant le suivi des décisions de la HAS (Octobre 2006) Le Bourbonnais/Code FINESS 71 078 153 -11/ 18 - I.3 Organisation de la prise en charge des patients L’établissement n’a plus de projet d’établissement depuis 2002. Le turnover médical est donné comme explication à cette carence de programme. Un questionnaire de satisfaction des patients existe et est exploité régulièrement donnant lieu à certaines améliorations ponctuelles. Une signalétique provisoire, récemment installée, est en place. L’accueil du patient est très bien organisé cependant quelques plages horaires de permanence ne sont pas couvertes au quotidien ainsi que pour le samedi après-midi et le dimanche. La procédure de substitution n’est pas définie. Les besoins du patient sont identifiés et pris en compte et la réflexion bénéfice-risque se réalise à l'occasion des diverses réunions de synthèse. La prise en charge de la douleur est assurée de façon efficace, mais elle n’est pas formalisée ; le Comité de lutte contre la douleur reste à créer. La prise en charge des urgences vitales a fait l’objet d’une prise de conscience immédiate de l’établissement à la suite des observations faites par les experts-visiteurs. La réactivité de l’établissement a permis de sécuriser le risque en quelques heures. Il reste à faire valider par la pharmacienne l’ensemble des prescriptions. Des conventions de partenariat restent à établir tant pour la biologie que pour l’imagerie médicale. La sortie du patient est organisée dès son arrivée pour certaines pathologies en particulier orthopédiques. Il reste à généraliser et coordonner la rédaction des protocoles dans l’ensemble des secteurs d’activité et initier une réflexion sur l’évaluation des pratiques professionnelles. La dynamique d’amélioration de la qualité concernant la prise en charge du patient ne pourra être effective que lorsque le projet médical sera rédigé. I.4 Management de l’établissement et des secteurs d’activité Le centre ne dispose pas de projet d’établissement depuis 2002. L’élaboration du prochain projet se trouve suspendue à l’arrivée d’un nouveau chef de service. Le projet médical repose actuellement sur l’atteinte des objectifs du précédent projet, validé par l’agence régionale d’hospitalisation. Les professionnels déjà impliqués dans l’élaboration du premier projet et fortement impliqués dans la mise en place de la démarche qualité, participeront de même à l’élaboration du prochain projet. Les instances en place exercent leurs attributions. L’établissement ne dispose pas de Comité de lutte contre la douleur à ce jour. L’évolution du Conseil d’administraton de L’Ugecam, vers une instance de conseil favorisera l’implication des établissements membres, dans la politique générale de L’Ugecam. La nomination définitive du directeur par intérim au poste de directeur de L’Ugecam assure une stabilité à l’ensemble de la structure. Des modes de communication internes et externes sont en place, mais demanderaient à être formalisés au sein d’un plan structuré. La stratégie financière, annuelle actuellement, va évoluer vers une stratégie pluriannuelle concernant dans un premier temps les investissements. La politique de gestion et la mise en place des outils de pilotage ne permettent qu’une implication partielle des secteurs d’activité. Seules certaines lignes budgétaires font l’objet d’un suivi régulier. Compte-rendu de certification de (janvier 2006) comportant le suivi des décisions de la HAS (Octobre 2006) Le Bourbonnais/Code FINESS 71 078 153 -12/ 18 - Le centre s’est doté d’une équipe d’encadrement favorisant la communication entre les professionnels, la continuité des soins et la mise en place de la démarche qualité. La place et rôles des professionnels sont définis, mais les profils de poste et fiches de fonction restent à formaliser pour l’ensemble des professionnels. L’établissement définira lors de l’élaboration du nouveau projet d’établissement les procédures d’évaluation s’y rapportant. I.5 Gestion des ressources humaines L’établissement ne dispose pas de projet social défini. Le dialogue social est institué. Le climat social reflète une incertitude qui pèse sur l’avenir de la structure et de L’Ugecam régional. La conférence médicale d’établissement en place se trouve confrontée à la pénurie de médecins et de kinésithérapeutes. La démarche qualité en ce qui concerne la gestion des ressources humaine commence à se mettre en place. De nombreuses procédures sont en place, mais demandent à être formalisées. La gestion prévisionnelle des personnels permet d’assurer la continuité des soins, des actions ponctuelles d’amélioration des conditions de travail ont été menées, associées à des actions de formation en interne. Cependant, toutes ces actions demandent à être définies et structurées au sein d’un projet global formalisé. Les entretiens annuels d’évaluation du personnel ne sont pas menés à ce jour, mais leur mise en place fait l’objet de réunions régulières avec le service de la Direction des ressources humaines de L’Ugecam. L’évaluation de la charge de travail a fait l’objet de différentes recherches non concluantes à ce jour. Les nombreuses actions de formation menées par l’établissement depuis plusieurs années témoignent de la politique volontariste de la direction du centre afin d’améliorer le niveau de compétences des professionnels et de favoriser la promotion professionnelle des agents. Les procédures d’évaluation de la gestion des ressources humaines restent à développer. I.6 Gestion des fonctions logistiques L’établissement ne dispose pas de projet hôtelier formalisé, mais le centre a procédé à des travaux de mise progressive en conformité, du service de balnéothérapie, des escaliers avec la mise en place de leur cloisonnement. Les prochains travaux vont faire l’objet de l’élaboration d’un plan d’investissement pluriannuel. La collaboration avec l’hôpital voisin s’est concrétisée par la création du système d’information hospitalier prenant en charge les fonctions de la restauration centrale et de la lingerie. Les responsables des services sont sollicités pour l’élaboration du plan annuel d’investissement et les professionnels sont associés au choix de certains matériels. L’ensemble des fonctions logistiques est structuré et organisé. Les personnels sont formés. Seule la démarche Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques) reste à mettre en place jusqu’au lit du patient. Des protocoles sont en place en ce qui concerne le nettoyage des locaux, le tri et l’évacuation des déchets de soins, mais restent à formaliser dans les autres secteurs tels que les procédures d’approvisionnement autres que la pharmacie, les procédures d’alerte autres que la procédure d’incendie. Compte-rendu de certification de (janvier 2006) comportant le suivi des décisions de la HAS (Octobre 2006) Le Bourbonnais/Code FINESS 71 078 153 -13/ 18 - Les procédures d’évaluation sont à déterminer au sein de chaque service logistique ainsi qu’auprès des secteurs utilisateurs. I.7 Gestion du système d’information Le centre ne dispose pas de schéma directeur de l’information. Des systèmes d’information sont en place, couvrent l’ensemble des secteurs d’activité, mais demandent à être structurés au sein d’un plan formalisé. La sécurité et la confidentialité des informations sont assurées. Les professionnels sont formés. Le secteur chargé de l’information médicale est à redéfinir. L’établissement mène une réflexion concernant sa mutualisation avec un établissement voisin. La T2A reste à initialiser. La mise en place du dossier médical informatisé résulte d’une démarche participative, avec rédaction de procédures et actions d’évaluation, s’inscrivant dans une démarche dynamique de la qualité. Les actions d’évaluation restent à étendre à l’ensemble des systèmes d’information. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques Une démarche qualité a été initiée dans l’établissement en 2001, avec l’aide d’un organisme externe et a donné lieu à un autodiagnostic et la mise en place d’un comité de pilotage. Cette démarche n’a pas pu se développer de manière satisfaisante et la procédure d’accréditation a permis une relance du processus en priorisant le dossier du patient et la rédaction de nombreux protocoles et procédures qu’il conviendra d’évaluer. L’appréciation des besoins des clients externes devrait permettre au Centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle du Bourbonnais de dynamiser sa politique qualité. Une politique de gestion des risques reste à initier pour mettre en œuvre puis évaluer. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle L’importance des vigilances semble perçue par les personnels du centre qui ont désigné des correspondants dans le champ de la matériovigilance et pharmacovigilance. Dans ces deux domaines, des actions ont été mises en place et fonctionnent. Les alertes sont gérées dans ces deux domaines tant pour la réception des alertes que pour le signalement des problèmes rencontrés dans le centre et la matériovigilance est particulièrement structurée autour du matériel spécifique au handicap. Il convient toutefois de nommer un responsable du signalement des infections nosocomiales graves. Des actions d’améliorations sont en cours pour ce qui concerne la matériovigilance et la mise en place récente des fiches de déclarations des dysfonctionnements comprenant les vigilances. Il reste à réaliser une évaluation de ces activités qui est pour le moment inexistante. Compte-rendu de certification de (janvier 2006) comportant le suivi des décisions de la HAS (Octobre 2006) Le Bourbonnais/Code FINESS 71 078 153 -14/ 18 - I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux Le comité de lutte contre les infections nosocomiales est opérationnel depuis le 17 janvier 1995. Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales se réunit trois ou quatre fois par an et un programme annuel est rédigé ; cependant aucun bilan de fin d’année n’est effectué. La mise en œuvre du programme du Comité de lutte contre les infections nosocomiales devrait trouver sa courroie de transmission dans la future équipe opérationnelle d’hygiène qu’il sera nécessaire de constituer. Les dispositifs d’alerte en temps réel concernant les infections à bactéries multirésistantes et les phénomènes épidermiques (TIAC…) ne sont pas en place. Une surveillance particulière existe pour les bactéries multirésistantes ; elle est rétrospective sur 6 mois. Un certain nombre de procédures et de protocoles ont été récemment rédigés et diffusés. Compte-rendu de certification de (janvier 2006) comportant le suivi des décisions de la HAS (Octobre 2006) Le Bourbonnais/Code FINESS 71 078 153 -15/ 18 - II DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé Élaborer , mettre en œuvre et évaluer le projet d’établissement et ses diverses composantes ; Développer la prise en charge de la douleur ; Renforcer l’organisation de la prise en charge des urgences vitales ; Établir une convention avec le laboratoire d’analyses médicales et le service d’imagerie afin d’optimiser les règles de fonctionnement ; - Poursuivre la mise en place d’une politique qualité, formaliser un programme de gestion des risques et l’évaluer ; - Renforcer et évaluer la politique de maîtrise du risque infectieux notamment dans la fonction restauration ; - Généraliser les fiches de fonction, les profils de poste et mettre en place les entretiens périodiques d’évaluation. - Réserve formulée par la Haute Autorité de santé II.2 Supprimer les transcriptions des prescriptions et sécuriser le circuit du médicament. Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l’auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l’établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l’établissement a satisfait à la procédure de certification. Cependant, la Haute Autorité de santé ayant émis une réserve sur les points mentionnés ci-dessus, un rapport de suivi sera produit par l’établissement sur les sujets concernés dans un délai de 6 mois à l’issue de la date d’envoi du présent rapport. A l’issue de la transmission du rapport de suivi, la Haute Autorité de santé procédera à un réexamen de la situation de l’établissement. Compte-rendu de certification de (janvier 2006) comportant le suivi des décisions de la HAS (Octobre 2006) Le Bourbonnais/Code FINESS 71 078 153 -16/ 18 - PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Un rapport de suivi a été transmis à la HAS en août 2006 pour délibération en Octobre 2006. II II.1 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Rappel du libellé de la réserve La réserve suivante a été émise par la HAS : - « supprimer les transcriptions des prescriptions et sécuriser le circuit du médicament (DPA 4, OPC 9 ). II.2 Appréciation de la Haute Autorité de santé Suite à la réserve émise, l’établissement a réalisé un audit et mis en place un groupe de travail . Un travail important de formalisation des conduites à tenir a été mis en place ; visant à la sécurisation du circuit du médicament . Les prescriptions médicales sont désormais réalisées sur l’applicatif informatique dédié ; par les médecins , seuls habilités à le faire ; il existe une procédure d’habilitation informatique précisant le login et le code d’accès ) . Il n’existe plus de recopiage des prescriptions par les infirmières ; Les infirmières impriment systématiquement les prescriptions médicales Une procédure a été mise en place sur la conduite à tenir en cas de nouvelles prescriptions informatiques .Les ordonnances sont validées par la pharmacienne ; des blisters sont prévus pour identifier les médicaments sécables ; en cas de changement de prescription, la nouvelle ordonnance parvient à la pharmacie dans une boite sécurisée . Un dispositif d’évaluation a été mis au point . Compte-rendu de certification de (janvier 2006) comportant le suivi des décisions de la HAS (Octobre 2006) Le Bourbonnais/Code FINESS 71 078 153 -17/ 18 - II.3 Décisions de la Haute Autorité de santé Au vu du rapport de suivi fourni par l’établissement, la Haute Autorité de santé décide de lever la réserve sus-mentionnée et l’invite à poursuivre la mise en œuvre du plan d’amélioration de la qualité. Compte-rendu de certification de (janvier 2006) comportant le suivi des décisions de la HAS (Octobre 2006) Le Bourbonnais/Code FINESS 71 078 153 -18/ 18 -
