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COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CH DE FÉCAMP -PAYS-DES-HAUTES-FALAISES Avenue du Président-François-Mitterrand 76405 FÉCAMP Mai 2007 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE « COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION » ...................................................................................................................................... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ....................................................................................................................................................... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION........................................................................................................................................... p.10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL ............................................................................................................................................................................. p.11 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé ............................................................................................................................. p.16 II.2 Modalités de suivi ................................................................................................................................................................................................... p.16 Compte-rendu de certification du Centre hospitalier intercommunal du Pays-des-Hautes-Falaises/Code FINESS 760000364/Mai 2007 -2 / 16- COMMENT LIRE LE « COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION » Le « compte-rendu de certification » dont vous disposez résulte d’une procédure d’évaluation externe d’un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l’établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU’EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE ? La certification est un moyen pour inciter l’ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d’entretien…) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N’EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n’établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l’attribution de moyens supplémentaires. Compte-rendu de certification du Centre hospitalier intercommunal du Pays-des-Hautes-Falaises/Code FINESS 760000364/Mai 2007 -3 / 16- QU’APPORTE LA PROCEDURE DE CERTIFICATION ? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l’établissement au service de la personne soignée. Grâce à l’auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l’établissement de santé de : • réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; • reconnaître les points forts et les points à améliorer ; • définir des actions prioritaires ; • faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : • permettre à tous d’accéder à des soins de qualité ; • contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; • améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information…). - APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS L’information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. L’amélioration de la sécurité des soins. Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION ? La procédure de certification d’un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée « auto-évaluation ») à l’aide d’un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l’appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l’ensemble des activités d’un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS www.has-sante.fr. Compte-rendu de certification du Centre hospitalier intercommunal du Pays-des-Hautes-Falaises/Code FINESS 760000364/Mai 2007 -4 / 16- LES REFERENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l’établissement et des secteurs d’activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d’information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l’auto-évaluation, la HAS organise la visite de l’établissement (la « visite de certification ») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l’auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d’« experts-visiteurs » (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l’indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d’établissements de santé publics et privés d’une région différente de celle de l’établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l’établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l’établissement de santé et à l’autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l’Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. Compte-rendu de certification du Centre hospitalier intercommunal du Pays-des-Hautes-Falaises/Code FINESS 760000364/Mai 2007 -5 / 16- DEROULEMENT D’UNE PROCEDURE DE CERTIFICATION Entrée de l’établissement de santé dans la procédure Réalisation d’une auto-évaluation par l’établissement de santé Visite de l’établissement et rédaction d’un rapport par des experts-visiteurs Formulation d’observations par l’établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l’établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification Compte-rendu de certification du Centre hospitalier intercommunal du Pays-des-Hautes-Falaises/Code FINESS 760000364/Mai 2007 -6 / 16- IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION ? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l’établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l’établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l’établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d’insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d’insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu’il y ait eu de preuves d’actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRECIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITES DE SUIVI La HAS encourage l’établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L’établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L’établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l’objet d’une « visite ciblée » sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L’établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d’une « visite ciblée » à une date fixée par la HAS. ** * Les comptes rendus de certifications des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS www.has-sante.fr Compte-rendu de certification du Centre hospitalier intercommunal du Pays-des-Hautes-Falaises/Code FINESS 760000364/Mai 2007 -7 / 16- PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Au jour de la visite des EV un « différend » s’est établi sur la nature juridique du centre de gériatrie Y.-Lamour (CGYL) ; en l’absence de présentation par la direction d’un arrêté (ARH) de transfert d’activité médicosociale de l’USLD en sociale (EHPAD), l’équipe d’EV, soutenue par son CDP, a considéré que le champ d’application de la visite était total sur ce site, y compris celui concernant le « domaine privé » des résidants. Nom de l’établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l’établissement Centre hospitalier intercommunal du Pays-des-Hautes-Falaises Ville : Fécamp Région : Haute-Normandie Département : Seine-Maritime Public CH (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places 296 lits et 21 places : 176 et 1 place MCO ; 120 USLD ; 20 places de psychiatrie (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites 3 : 5 et 10 minutes de l’établissement et leur éloignement s‘il y a lieu Activités principales Médecine, obstétrique, USLD, psychiatrie. (par exemple : existence d’une seule activité ou d’une activité dominante) Activités spécifiques Hôpital de jour psychiatrique (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d’autres établissements Clinique de l’Abbaye (chirurgie, stérilisation) laboratoires (GCS, SIH, conventions…) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s’il y a lieu Communauté de communes du canton Devenu CHG en 1976 (créé par les bénédictins au XIe siècle), il associe une SMUR et une USC ; dès 1996 la proximité d’une structure chirurgicale (clinique de l’Abbaye de Fécamp) a permis de partager l’offre de soins (sous l’égide du SROSS) avec le CHI médecine, obstétrique, urgences, USC, SSR, psychiatrie d’un côté chirurgie viscérale et orthopédique de l’autre. En 1999 compte tenu de la promiscuité des lieux et de leur vétusté, une nouvelle structure avec déménagement sur un site unique Compte-rendu de certification du Centre hospitalier intercommunal du Pays-des-Hautes-Falaises/Code FINESS 760000364/Mai 2007 -8 / 16- (Hautes-Falaises) a été proposée avec le concours de l’ARH dans le cadre d’un projet médical commun devant regrouper les deux structures. En 2003 suite à une visite de la DRASS ayant demandé la fermeture de la stérilisation du CHI, une convention est passée avec la clinique sur le site initial de l’Abbaye devant à terme (2007) être déplacé sur le nouvel ES. En septembre 2006 le CHI est installé sur le site des Hautes-Falaises, la clinique devant le rejoindre courant 2007 ; les deux ES restent indépendants et autonomes ; leurs activités médicochirurgicales sont couplées et non concurrentielles et répondent aux orientations du SROSS ; le SRR a rejoint la nouvelle structure et l’USLD actuellement sur un site déporté (Maniquerville) doit les rejoindre prochainement ; la blanchisserie restant actuellement sur le site historique de Fécamp, celle-ci doit également déménager courant 2007. Compte-rendu de certification du Centre hospitalier intercommunal du Pays-des-Hautes-Falaises/Code FINESS 760000364/Mai 2007 -9 / 16- PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - Le CH DE FÉCAMP PAYS-DES-HAUTES-FALAISES, sis avenue du Président-François-Mitterrand 76405 FÉCAMP Ce rapport fait suite à l’engagement de l’établissement dans la procédure de certification en date du 19 juillet 2006. Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l’établissement, suivie d’une visite effectuée du 4 au 8 Décembre 2006 par une équipe multiprofessionnelle de 4 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l’issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l’établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l’établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en Mai 2007. Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l’auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l’établissement, la Haute Autorité de santé décide que l’établissement faisant l’objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. Compte-rendu de certification du Centre hospitalier intercommunal du Pays-des-Hautes-Falaises/Code FINESS 760000364/Mai 2007 -10 / 16- PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient L’établissement a inscrit les droits et informations du patient dans ces priorités mais il devra s’assurer de la diffusion du livret d’accueil auprès de chaque patient. Il assure l’accès aux soins sans exclusion que ce soit pour les handicapés, démunis ou étrangers. Il a mis en œuvre une accessibilité spécifique à l’établissement pour les non-voyants. Le patient reçoit une information claire et adaptée sur les conditions de séjour et sur ses soins et état de santé. L’établissement devra optimiser l’identification des personnes intervenant auprès du patient. Les professionnels devront tracer de manière systématique l’information donnée au patient ainsi que le consentement donné par le patient dans le dossier. Le respect de l’intimité et de la dignité du patient est préservé tout au long du séjour mais il faudra mettre en œuvre les recommandations en termes de contention sur l’établissement ainsi que la sécurisation des informations concernant les résultats de laboratoire et d’imagerie médicale. L’établissement a mis en place une Commission de relations avec les usagers et la qualité et les réclamations et plaintes font l’objet d’une gestion particulière mais il faudra mettre en œuvre l’évaluation du respect des droits des patients. I.2 Dossier du patient La politique de l’établissement concernant le dossier du patient n’est pas définie. Des actions d’amélioration ont été conduites par les professionnels médicaux et paramédicaux, afin de prendre en compte les évolutions réglementaires en matière de dossier du patient. Ces actions concernent les modalités de tenue du dossier, la prescription médicale et la traçabilité de l’information donnée et du recueil du consentement. À ce jour, le circuit du dossier est formalisé pour ce qui relève de l’archivage des dossiers aux archives centrales. Les pièces du dossier médical sont en cours d’harmonisation au sein des différents services, comme la fiche de prescription médicale. Des recommandations relatives à la tenue du dossier par les professionnels sont établies mais non encore diffusées à ce jour. La confidentialité des informations de santé est respectée. De même, la traçabilité de la réflexion bénéficerisque et du consentement du patient fait l’objet de recommandations en cours de validation par la communauté médicale. Les actions d’amélioration devront s’attacher à préciser la politique du dossier du patient et à formaliser le circuit du dossier conformément aux évolutions réglementaires. Les bonnes Compte-rendu de certification du Centre hospitalier intercommunal du Pays-des-Hautes-Falaises/Code FINESS 760000364/Mai 2007 -11 / 16- pratiques de prescription médicale actuellement développées dans un service devront être étendues à l’ensemble de l’établissement, ainsi que les règles relatives à la tenue du dossier. Enfin l’évaluation de la qualité du dossier du patient devra être engagée. I.3 Organisation de la prise en charge des patients L’établissement a défini une politique visant à assurer l’organisation de la prise en charge des patients dans le cadre du projet d’établissement 2000-2005 et il devra élaborer le nouveau projet en lien avec les professionnels. L’accès à l’établissement et aux différents secteurs d’activité est organisé et facilité. Le centre hospitalier du Pays-des-Hautes-Falaises a mis en œuvre une politique d’accueil du patient et de son entourage mais il devra finir la procédure d’admission en Unité de soins longue durée. La prise en charge du patient est établie en fonction d’une évaluation initiale et régulière de son état de santé mais il faudra généraliser dans le dossier du patient la traçabilité de la réflexion bénéfice-risque sur l’ensemble de la structure. Les besoins spécifiques sont identifiés et pris en charge mais l’établissement devra définir une politique institutionnelle de la prise en charge de la douleur. La prise en charge du patient est coordonnée au sein des secteurs d’activité clinique mais il reste à formaliser les modalités de coordination pluriprofessionnelle. La continuité des soins est assurée mais l’établissement devra assurer la traçabilité de la mise à jour du chariot des urgences sur l’ensemble de la structure. Les professionnels intervenant dans les blocs opératoires, les secteurs interventionnels et les secteurs d’activité clinique déterminent en commun leurs règles de fonctionnement. L’établissement devra organiser le circuit du médicament. Il reste à formaliser les règles de fonctionnement entre les services cliniques et les laboratoires ainsi qu’avec les services médicotechniques. La sortie du patient est planifiée et coordonnée. Le décès fait l’objet d’accompagnement et l’établissement a développé un projet novateur concernant la chambre mortuaire et les salles de recueillement. Les secteurs d’activité clinique et médicotechnique commencent à développer des protocoles diagnostiques et thérapeutiques qu’il faudra évaluer. L’établissement devra mettre en place une réflexion sur des indicateurs permettant d’évaluer les pratiques professionnelles. I.4 Management de l’établissement et des secteurs d’activité Le projet d’établissement en vigueur couvre la période 2000-2005. À la suite du déménagement de l’hôpital, un nouveau projet d’établissement doit être élaboré. Le conseil d’administration participe activement à la détermination de la politique de l’établissement. La direction et les instances exercent leurs attributions. L’établissement a mis en place une politique de communication interne et externe, axée essentiellement sur l’opération de déménagement. La stratégie financière pluriannuelle n’est pas clairement établie et la politique budgétaire associe peu les professionnels. L’établissement dispose de peu d’outils de pilotage de sa gestion permettant l’implication des secteurs d’activité. La concertation entre les secteurs d’activité est assurée par des rencontres spécifiques mais les réunions au sein des services et les relations entre les secteurs d’activité ne sont pas organisées, hormis pour les services logistiques. La continuité de la prise en charge des patients est assurée. La structure organisationnelle générale de l’établissement est connue mais les profils de poste de l’encadrement ne sont pas généralisés. Les procédures d’amélioration de la qualité dans les services ne sont pas généralisées. Des états financiers sont adressés aux services mais leur exploitation ne permet pas un suivi optimisé des ressources de chaque secteur. Compte-rendu de certification du Centre hospitalier intercommunal du Pays-des-Hautes-Falaises/Code FINESS 760000364/Mai 2007 -12 / 16- Les instances et les professionnels sont informés de l’évolution des orientations stratégiques de l’établissement mais l’évaluation du projet d’établissement repose sur peu d’indicateurs permettant une analyse des écarts. I.5 Gestion des ressources humaines Le projet social définit les perspectives d’évolution des ressources humaines. Ce document doit être actualisé. Les fonctions de gestion des ressources sont assurées. Le dialogue social est organisé et pleinement intégré dans la politique de l’établissement. La Commission médicale d’établissement (publique) exerce pleinement ses compétences. Il n’existe pas de plan de formation continue médicale. La gestion prévisionnelle des ressources humaines est organisée et permet d’assurer les prestations de service selon les exigences des postes. Les fiches de fonction et les profils de poste ne sont pas généralisés. Le recrutement est effectué sur la base des compétences définies mais pas de manière généralisée sur la base des profils de poste. Les vérifications des conditions d’exercice sont effectuées. Les nouveaux agents et stagiaires sont informés sur l’organisation et le fonctionnement de l’établissement et bénéficient d’un circuit de visite. L’accueil dans les services est organisé par les cadres mais sans démarche homogène ni protocolisée. Chaque agent bénéficie d’un entretien annuel d’évaluation. Cet entretien permet d’identifier les besoins de formation et de fixer des objectifs. La notation ne fait pas l’objet de règles clairement définies. Les besoins des personnels en matière de formation continue sont identifiés. Le plan de formation annuel est défini mais sa lisibilité n’est pas optimale. Ce plan contribue à la promotion professionnelle des agents. Les données administratives relatives au personnel sont organisées. Les dossiers administratifs et de la médecine du travail sont complets et leur confidentialité est assurée. Les conditions de travail sont évaluées par les instances, la médecine du travail et des groupes de travail spécifiques. Il existe des actions ponctuelles d’amélioration des conditions de travail. Une enquête de satisfaction du personnel a été menée en 2006. Il existe un bilan social mais son exploitation n’est pas optimale. L’amélioration de la qualité de la gestion des ressources humaines a été développée à l’occasion du déménagement de l’hôpital. I.6 Gestion des fonctions logistiques Les fonctions logistiques sont opérationnelles dans l’établissement. L’implication des professionnels dans les différents secteurs logistiques a permis de sécuriser tous les secteurs à risque, que ce soit dans les circuits liés à la restauration, à l’élimination des déchets, au traitement du linge, du nettoyage et aux transports. L’organisation de la restauration au service du patient, notamment autour de l’action du Comité de liaison alimentation et nutrition, est exemplaire. L’organisation humaine mise en place pour le nettoyage des locaux, qui associe des personnes relevant d’un centre d’aide par le travail a Compte-rendu de certification du Centre hospitalier intercommunal du Pays-des-Hautes-Falaises/Code FINESS 760000364/Mai 2007 -13 / 16- valeur d’exemple. Tous les circuits concernant les secteurs logistiques sont formalisés dans le cadre de procédures, de protocoles et de fiches réflexes disponibles dans chaque secteur d’activité. La sécurité des personnes et des biens est assurée, tant en matière d’organisation des locaux, de mise à disposition de matériels adaptés que par la présence d’une équipe de sécurité. De même, la sécurité contre l’incendie est opérationnelle et conforme aux recommandations en la matière. Dans ce domaine, l’information et la formation des professionnels sont réelles. Les actions d’amélioration devront s’attacher à faire respecter la législation antitabac à l’Unité de soins de longue durée. Enfin l’évaluation des prestations logistiques devra être engagée. I.7 Gestion du système d’information Il existe un schéma directeur informatique. La définition du système d’information repose essentiellement sur ce document. Le système d’information couvre les secteurs de la gestion administrative, les retours des services médicotechniques et la gestion des archives mais pas le dossier du patient. Le schéma directeur de l’informatique n’est pas évalué. La confidentialité des informations relatives au patient est assurée pour les archives médicales mais pas pour les informations diagnostiques dans les unités de soins. Une charte relative à l’utilisation de l’informatique est remise à chaque agent. La sécurité physique des données informatiques est assurée. Tous les traitements informatisés nominatifs ne font pas l’objet d’une déclaration à la Commission nationale informatique et libertés. Un responsable du département d’information médicale est en place. Ses missions ne font pas l’objet d’un règlement intérieur. Les traitements statistiques issus du Programme de médicalisation du système d’information sont présentés à la Commission médicale d’établissement ; leur utilisation n’est pas coordonnée avec les statistiques administratives. Le Département d’information médicale s’assure de la qualité des données Programme de médicalisation du système d’information. Les besoins des utilisateurs du système d’information ne sont pas recensés régulièrement. Les dysfonctionnements sont traités et leur traçabilité est assurée. Des actions sont entreprises pour optimiser les fonctionnalités de l’informatique mais il n’existe pas de plan d’amélioration de la qualité du système d’information. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques En 2003 l’établissement a mis en place une cellule qualité avec des responsables identifiés ; des objectifs annuels ont été définis par la cellule ; le projet d’établissement antérieur dans sa rédaction, n’a pas pris en compte la dynamique qualité institutionnelle qui reste à clarifier dans sa dimension managériale. Des dispositifs d’analyse de la satisfaction des patients sont en place ; l’établissement s’est engagé à améliorer leur efficience ; la Commission de relations avec les usagers et la qualité est opérationnelle. La maîtrise des documents et des processus est assurée par la cellule qualité ; l’élaboration des protocoles mobilise les professionnels ; le comité de la gestion des risques a été récemment mis en place ; la mise en œuvre du système déclaratif unique est en test et déterminera l’identification des unités à risque. L’établissement s’est engagé à mettre en œuvre l’évaluation du programme qualité et de la gestion des risques. Compte-rendu de certification du Centre hospitalier intercommunal du Pays-des-Hautes-Falaises/Code FINESS 760000364/Mai 2007 -14 / 16- I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Une politique de vigilance sanitaire et de sécurité transfusionnelle est conduite dans l’établissement. Cette politique est partagée par les professionnels de santé et la direction. Des actions concrètes sont organisées tant en matière d’organisation des vigilances avec la création d’un comité des vigilances que de traitement des alertes ou de signalement des événements indésirables avec l’existence de procédures validées pour chaque vigilance. L’information et la formation des professionnels de santé sont assurées avec la mise à disposition d’une documentation exhaustive sur chacune des vigilances sanitaires dans chaque service et la planification annuelle au plan de formation d’actions spécifiques à la sécurité transfusionnelle. La sécurité transfusionnelle et l’hémovigilance ont valeur d’exemple, que ce soit dans le respect des bonnes pratiques ou l’information du patient que du suivi transfusionnel. L’évaluation de la sécurité transfusionnelle est réalisée dans le cadre d’un audit des dossiers transfusionnels. La dynamique d’évaluation sera poursuivie avec l’évaluation régulière des vigilances sanitaires. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux Depuis 1989 l’établissement a mis en place un comité de lutte contre les infections nosocomiales ; il a décliné ses objectifs depuis 1993, et un programme de maîtrise depuis 2003 ; des actions de préventions sont menées. Le pharmacien, président du Comité de lutte contre les infections nosocomiales, décline une politique en concertation avec les instances ; une équipe opérationnelle d’hygiène est composée de référents et de quelques correspondants d’hygiène sous la direction d’un cadre ; il bénéficie d’un plan de formation. Les responsables ont accès aux données bactériologiques et cliniques ; un rapport annuel est rédigé. L’établissement a identifié un premier secteur à risque infectieux et mis en place une stratégie de surveillance ; le signalement des infections nosocomiales est opérationnel bien que non procéduré. Des protocoles visant à maîtriser le risque infectieux sont regroupés au sein de classeurs identifiés et connus des personnels. La commission du médicament et des dispositifs médicaux est opérationnel et assure le suivi des antibiotiques ; un livret thérapeutique ainsi qu’une aide à la prescription des antibiotiques sont en cours de diffusion ; un suivi annuel des antibiotiques est assuré ainsi qu’un rendu de l’évolution des résistances bactériennes. Les personnels sont suivis et des mesures sont prises pour prévenir les risques d’accidents d’exposition. La stérilisation est externalisée et régie par une convention sous le contrôle des pharmaciens ; l’établissement a généralisé l’utilisation des dispositifs médicaux jetables. La maîtrise des risques liés à l’environnement est assurée sous le contrôle du cadre hygiéniste. Dès 1998 les procédures concernant la gestion des aliments ont été mises en place (HACCP) assurant le contrôle de toutes les étapes jusqu’au patient. Des indicateurs de bonnes pratiques ont permis d’évaluer l’efficacité du programme de prévention dans des domaines jugés prioritaires ; le centre hospitalier de HautesFalaises s’est engagé à les généraliser. Compte-rendu de certification du Centre hospitalier intercommunal du Pays-des-Hautes-Falaises/Code FINESS 760000364/Mai 2007 -15 / 16- II DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Définir la politique du dossier du patient et poursuivre la mise en œuvre et l’évaluation de la qualité de sa tenue ; - Sécuriser l’accessibilité aux résultats des examens d’analyse médicale et d’imagerie médicale ; - Systématiser la traçabilité dans le dossier du patient de la réflexion bénéfice risque, de l’information du patient et de la recherche de son consentement ; - Poursuivre la mise en œuvre du programme de prévention des risques et l’évaluer ; - Généraliser les fiches de poste ; - Généraliser les déclarations à la CNIL pour toutes les informations nominatives. Réserve formulée par la Haute Autorité de santé - II.2 Mettre sous assurance qualité le circuit du médicament Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l’auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l’établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l’établissement a satisfait à la procédure de certification. Cependant, la Haute Autorité de santé ayant émis une réserve sur les points mentionnés ci-dessus, un rapport de suivi sera produit par l’établissement sur les sujets concernés dans un délai de 6 mois à l’issue de la date d’envoi du présent rapport. A l’issue de la transmission du rapport de suivi, la Haute Autorité de santé procédera à un réexamen de la situation de l’établissement. Compte-rendu de certification du Centre hospitalier intercommunal du Pays-des-Hautes-Falaises/Code FINESS 760000364/Mai 2007 -16 / 16-
