Troubles de la marche et de l`équilibre, chutes chez le sujet âgé
publicité
CHAPITRE XI : TROUBLES DE LA MARCHE ET DE L’EQUILIBRE. CHUTES CHEZ LE SUJET AGE I- Sémiologie des troubles de la marche A- Anamnèse B- Analyse catégorielle C- Analyse sémiologique II- Epidémiologie des chutes III- Les conséquences des chutes A- Le décès B- Les traumatismes et les fractures C- L’impossibilité de se relever D- Le syndrome post-chute et la peur de tomber E- La perte d’autonomie IV- Les principaux facteurs associés au risque de chute A- Les facteurs liés à l’âge B- Les conditions intrinsèques C- Les causes environnementales V- Caractéristiques des chutes survenant chez les personnes âgées A- Les personnes âgées en bon état de santé B- Les personnes âgées fragiles C- Les personnes âgées dépendantes vivant en institution VI- Evaluation des facteurs prédictifs de récidive de la chute VII- Traitement du sujet âgé après une chute Item 62 : Objectifs terminaux Diagnostiquer les troubles de la marche et de l’équilibre chez le sujet âgé Argumenter le caractère de gravité des chutes et décrire la prise en charge Dernière remise à jour : juin 2005 133 CHAPITRE XI : TROUBLES DE LA MARCHE ET DE L’EQUILIBRE. CHUTES CHEZ LE SUJET AGE La marche est une modalité particulière du mouvement qui nécessite l’intégrité des voies motrices, cérébelleuses, vestibulaires et des afférences proprioceptives. Trois systèmes sont impliqués dans la marche : - Le système anti-gravitaire : sous la dépendance des muscles anti-gravitaires qui chez l’homme correspondent aux muscles extenseurs des membres inférieurs et les muscles paravertébraux. - Le système de production du pas : la production de pas est une activité rythmique au cours de laquelle le poids du corps alterne d’un membre inférieur à l’autre, par l’intermédiaire d’un appui monopodal. - Le système d’équilibre et d’adaptation posturale : la station debout définit la posture. La fonction d’équilibration vise au maintien de la posture. Ce système complexe intègre les informations de 4 modes de perception : la vue, le système vestibulaire, les voies sensitives afférentes proprioceptives et les voies sensitives afférentes tactiles épicritiques. I- Sémiologie des troubles de la marche Le clinicien est souvent confronté à des patients souffrant de troubles de la marche, particulièrement dans la population âgée. Les causes neurologiques et non neurologiques sont très variées. Malgré les progrès technologiques, l’anamnèse et l’examen clinique demeurent les outils essentiels pour établir un diagnostic précis. Les mécanismes des troubles de la marche chez le sujet âgé ne sont pas très différents de ceux des adultes plus jeunes. En pratique, le trouble de la marche peut être rendu complexe par la combinaison de plusieurs atteintes élémentaires ou de plusieurs mécanismes. Schématiquement, on peut avoir trois approches des troubles de la marche : la première basée sur l’anamnèse, la seconde sur une analyse catégorielle des troubles de la marche et la troisième sur l’analyse sémiologique proprement dite de la marche. A- Anamnèse Tout d’abord, une anamnèse dirigée peut ainsi souvent aider à localiser le site lésionnel. Une difficulté à effectuer certains mouvements comme relever le pied, monter les escaliers ou se relever de la position assise peuvent orienter vers une maladie musculaire ou du système nerveux périphérique. Une sensation de raideur des membres inférieurs évoquera une atteinte motrice pyramidale ou 134 extrapyramidale. Un trouble de l’équilibre devra faire rechercher une atteinte cérébelleuse, sensitive, vestibulaire ou frontale. Les chutes sont fréquentes dans les atteintes frontales, les syndromes parkinsoniens et les ataxies sensitives. Elles sont plus rares dans les atteintes cérébelleuses. L’existence de douleurs pourra orienter vers une lombosciatique, une arthrose de hanche ou de genou … B- Analyse catégorielle On peut schématiquement distinguer quatre grandes situations, selon l’existence ou non de douleurs, sur le caractère permanent ou non des troubles de la marche, et sur le caractère provoqué ou non par l’effort. La première situation correspond à une impotence fonctionnelle avec douleurs permanentes (sciatique L5 ou S1, phlébite surale, artérite stade IV, arthrite ou arthrose, …). La deuxième situation correspond à une impotence fonctionnelle avec douleurs à l’effort (sciatique L5 ou S1, artérite stade II-III, canal lombaire étroit, …). La troisième situation correspond à une impotence fonctionnelle sans douleur mais à l’effort (ischémie médullaire, compression médullaire, myasthénie, syndrome myogène …). La quatrième situation correspond à une impotence fonctionnelle sans douleur mais permanente (troubles de la marche d’origine neurologique : syndrome parkinsonien, ataxie, …). C- Analyse sémiologique On peut ensuite sur une analyse sémiologique de la marche basée sur des caractéristiques dominantes (polygone de sustentation, vitesse et amplitude du pas, position des bras par rapport au tronc, ballant des bras, fréquence des chutes, aggravation de la station debout à la fermeture des yeux, …) s’orienter dans les différents mécanismes impliqués. On pourra ainsi différencier les troubles de la marche d’origine frontale ou fronto-sous-corticale, la marche précautionneuse, la marche parkinsonienne, les troubles de la marche provoqués par les mouvements anormaux, la marche cérébelleuse, la marche talonnante, la marche vestibulaire, la marche spastique, la marche parétique, et la marche douloureuse. Une bonne connaissance de la sémiologie des différents troubles de la marche et de l’équilibre permet de poser un diagnostic clinique et d’orienter les investigations. Les troubles de la marche mériteraient d’être mieux analysés par le clinicien, en particulier chez la personne âgée. Ces troubles sont souvent à l’origine de chutes aux conséquences lourdes. Nous allons tenter dans la suite de ce chapitre de développer les caractéristiques les plus communes et les plus fréquentes des chutes chez la personne âgée. Nous n’aborderons volontairement pas les chutes syncopales et celles liées aux accidents vasculaires cérébraux ou encore les épilepsies, traitées par ailleurs. 135 Exemples simplifiés de troubles de la marche Posture Occlusion Polygone Vitesse Amplitude Initiation du pas des yeux Frontale Instable Bras /tronc / + - - -- + Chutes Précautionneuse Instable / + - - - + Parkinsonnienne Instable / / ou - - - -- - Cérébelleuse Instable +++ / ++ - +/- / + Talonnante Instable +++ Aggravation + - +/- / / Aggravation / - / / / Chutes Vestibulaire Instable +++ Chutes + : augmenté ; - : diminué ; / : normal. II- Epidémiologie des chutes La chute est un événement particulièrement fréquent chez le sujet âgé. On estime qu’environ 30% des personnes de plus de 65 ans et 50% des plus de 85 ans chutent chaque année. Parmi les « chuteurs », la moitié présentera des chutes à répétition. Il est important de rappeler que la population âgée est une population extrêmement hétérogène. Ainsi, la fréquence et les conséquences des chutes ne sont pas les mêmes selon qu’il s’agit d’une personne en bon état de santé, fragile ou institutionnalisée. On estime que chaque année, plus de la moitié des sujets résidant en maison de retraite présente une chute. III- Les conséquences des chutes A- Le décès Au-delà de 65 ans, environ 2 décès sur 1000 sont directement liés à la survenue de chute. Cette proportion est bien sûr plus élevée chez les sujets institutionnalisés. La moitié des décès surviennent au décours d’une fracture du col du fémur. 136 B- Les traumatismes et les fractures Dans la majorité des cas, il s’agit de traumatismes mineurs. Dans la population non institutionnalisée, les chutes entraînent 5% de fractures (1 à 2% de fracture du col de fémur en particulier). Cette fréquence est bien sur plus élevée lorsque l’on s’adresse à la population institutionnalisée. C- L’impossibilité de se relever Même en dehors de traumatismes graves, il arrive que certaines personnes n’arrivent pas à se relever seules. La durée pendant laquelle le sujet reste au sol peut être particulièrement longue chez ceux vivant seuls à domicile (d’où l’intérêt des systèmes de télé-alarme). Ces sujets sont d’autant plus à risque de complications que cette durée est longue: déshydratation, pneumopathie, rhabdomyolyse, escarres etc. D- Le syndrome post-chute et la peur de tomber Le syndrome post-chute est un trouble de la statique surtout en position debout se caractérisant par une projection du tronc en arrière (rétro pulsion) et un appui podal postérieur. S’y associe bien souvent une composante psychologique de type anxieux. Ce syndrome doit pouvoir être pris en charge rapidement par des moyens de rééducation de l’équilibre et de la marche avant le stade de régression psychomotrice. Environ un tiers des `chuteurs’ rapporte une peur de rechuter. Cette peur est dans la majorité des cas en rapport avec de réels problèmes organiques (troubles de l’équilibre par exemple). Il peut également s’agir des conséquences psychologiques de la chute (anxiété, sentiments de dévalorisation, dépression). Mais dans tous les cas, cette peur nécessite d’être recherchée par des questions spécifiques car elle peut bénéficier d’une prise en charge adaptée (rééducation par exemple) avant qu’il ne soit trop tard. E- La perte d’autonomie La chute peut être à l’origine d’une perte d’autonomie de la personne âgée à cause de ses conséquences traumatiques (fractures, douleurs…) ou psychologiques. Par exemple, une personne active peut, en raison de la peur de tomber, restreindre progressivement ses activités (voyages, sorties…) et rentrer dans la spirale de la dépendance : diminution des activités physiques et par conséquent, perte progressive de ses capacités, diminution des participations sociales, isolement, dépression etc… 137 La prise en charge d’une chute ne se résume pas à la prise en charge de sa gravité immédiate. Il est tout aussi important de connaître les conséquences possibles à long terme, de les dépister à temps et de les prévenir. IV- Les principaux facteurs associés au risque de chute Dans un souci de clarté, on distinguera : les facteurs liés à l’âge, les diverses conditions intrinsèques et les causes environnementales. A- Les facteurs liés à l’âge La fonction d’équilibration de la posture (station debout) est particulièrement complexe chez l’être humain et contrôlée par différents systèmes : la vue, le système vestibulaire, la sensibilité épicritique et proprioceptive, et bien sur le système nerveux central. Les diverses contractions musculaires commandées par le système nerveux central tentent en permanence d’ajuster l’équilibre du sujet. Les modifications liées à l’âge sont très difficiles à étudier de façon spécifique. En effet, de nombreuses personnes âgées sont atteintes de pathologies diverses pouvant affecter l’équilibre. Il semble cependant que les réactions posturales se maintiennent au cours du vieillissement physiologique mais que la vitesse des réactions et les capacités d’adaptation aux situations extrêmes soient moindres. Les troubles de la marche et de l’équilibre peuvent être évalués par l’échelle de Tinetti (Annexe 1). Un score total < 26 indique habituellement un problème. Plus le score est bas, plus le problème est sévère. L’impossibilité de la station unipodale c’est à dire l’incapacité de tenir 5 secondes sur une jambe indique un risque de chute grave multiplié par 2,5. B- Les conditions intrinsèques Différentes conditions pathologiques concourent à rendre le sujet âgé à risque de chute. Il s’agit en majorité des pathologies neurologiques, cardiovasculaires, visuelles et des atteintes de l’appareil locomoteur. Nous ne détaillerons pas chacune de ces diverses pathologies traitées par ailleurs. Les diverses médications peuvent parfois aggraver une situation déjà fragile. Parmi elles, citons : - les traitements psychotropes dépresseurs du système nerveux central, - les traitements pouvant être à l’origine d’une hypotension (les antihypertenseurs, les antiparkinsoniens, certains psychotropes…), - les myorelaxants en général, - les hypoglycemiants. 138 Les chutes sont 3 fois plus fréquentes chez les sujets atteints de la maladie de type Alzheimer par rapport aux sujets de même âge. A chute égale, les fractures sont 2 fois plus fréquentes chez ces patients. Les raisons sont multiples : - la maladie d’Alzheimer peut s’accompagner d’une atteinte centrale des systèmes régulateurs de l’équilibre, parfois dès les premières années d’évolution, - la maladie s’accompagne fréquemment d’une perte de poids et d’une sarcopénie (diminution de la masse musculaire), - l’intégration de l’environnement peut être plus difficile, - les diverses médications en particulier les psychotropes peuvent avoir un effet aggravant. Il est important de souligner que n’importe quelle situation aiguë comme une pneumopathie ou une infection urinaire peut être responsable de chute. Ainsi, chez la personne âgée, la chute peut être une présentation non spécifique d’une situation aiguë. C- Les causes environnementales Une grande majorité des chutes est accidentelle. L’interrogatoire du patient et de son entourage est fondamental. Il convient donc de rechercher les facteurs environnementaux avec soin : sols glissants, mauvais éclairages, hauteur du mobilier (lit ou fauteuil) inadaptée, absence de rampe, fils électriques ou autres. Une des raisons les plus fréquentes concerne les chaussures inadaptées ou les vêtements trop longs. V- Caractéristiques des chutes survenant chez les personnes âgées Comme vu précédemment, la population âgée est extrêmement hétérogène. Les raisons des chutes sont donc différentes en fonction de la population concernée. A- Les personnes âgées en bon état de santé Les chutes sont très fréquentes dans cette population. Il s’agit en effet de personnes qui continuent à avoir une activité physique et sociale. Parmi elles, certaines améliorent même leurs capacités physiques et cognitives avec l’avance en âge (successful aging des anglo-saxons). Compte tenu de cette activité, les circonstances pouvant engendrer des chutes sont nombreuses. Toutefois, les chutes se font dans la plupart des cas vers l’avant. Les réflexes de protection sont en général conservés car ces sujets arrivent à se retenir avec la main ou le bras. C’est pourquoi, malgré la grande fréquence des chutes, les fractures du col du fémur sont rares. Il convient de dépister les sujets à risque de récidive de chute (anomalie de la station uni-podale, la peur de tomber…) et de mettre en œuvre les stratégies préventives nécessaires. 139 Il faut surtout savoir dédramatiser la situation car dans la majorité des cas, il ne s’agit que d’un accident. Dans le cas contraire, la chute peut être l’occasion pour la personne d’une dévalorisation et d’une perte de confiance. La réduction d’activité qui en résulte peut faire basculer le sujet dans l’état de fragilité puis dans la dépendance. B- Les personnes âgées fragiles La fragilité est définie comme une réduction des capacités physiologiques et fonctionnelles de la personne âgée sans que ces réductions ne soient dues à une maladie précise. Il s’agit d’un état instable. La survenue d’une chute ou de n’importe quel événement stressant peut faire basculer le sujet dans une trajectoire de vieillissement pathologique. Cette population doit être une des cibles privilégiées de l’intervention gérontologique. En effet, la baisse des fractures du col du fémur dans cette population n’est possible que si l’on agit conjointement sur l’ostéoporose, sur les facteurs de risque de chute et les différentes composantes de la fragilité (la fonction musculaire, la fonction aérobie, les fonctions cognitives et le statut nutritionnel). Selon de nombreuses études en particulier la SOF (Study of Osteoporotic Fracture), une perte de poids significative et involontaire augmente de façon importante la survenue de fracture du col du fémur. En l’absence de conséquences traumatiques graves, la marche doit pouvoir être reprise très rapidement. En effet, plus le délai entre la chute et la reprise de la marche est long, plus la récupération est difficile. Il est donc très utile d’expliquer cela au patient et surtout à sa famille qui trop souvent, et à tort, a tendance à sur-protéger le patient et à s’opposer au lever rapide. C- Les personnes âgées dépendantes vivant en institution On estime qu’en France, 5% de la population âgée est institutionnalisée. L’incidence des chutes chez ces personnes est particulièrement élevée. La cause de ces chutes est souvent très difficile à établir. Elles sont en général la traduction de la polypathologie et de l’affaiblissement de l’état général. Par ailleurs, une grande proportion de ces sujets est atteinte de démence majoritairement de type Alzheimer. Les différents traitements peuvent également aggraver une situation déjà précaire. Outre l’évaluation et la prise en charge globale du patient, l’aménagement architectural (espace de déambulation) a ici un rôle très important. Les protecteurs de hanche semblent également un des moyens permettant la diminution des fractures du col du fémur dans cette population. Il s’agit en général de culottes rembourrées sur les hanches, permettant une atténuation du choc lié à la chute. Une des questions délicates qui reste posée est celles de l’utilisation des contentions. Il est actuellement démontré que les contentions (en dehors de quelques indications particulières) non seulement ne 140 préviennent pas le risque de chute mais au contraire les aggravent. En effet, la non-utilisation des capacités entraîne peu à peu une perte de la fonction. VI- Evaluation des facteurs prédictifs de récidive de la chute De façon évidente, certaines pathologies non curables représentent des facteurs étiologiques de récidive de chute. D’autres éléments doivent être recherchés : - le nombre de chutes antérieures : en particulier dans les 3 mois précédents - l’impossibilité d’un relever du sol spontané après une chute ; par ailleurs, plus le temps passé au sol est long et plus le risque de mortalité est important Enfin, il faut évaluer objectivement la présence de troubles de l’équilibre. Une station unipodale anormale (impossibilité de tenir moins de 5 seconde sur une jambe) augmente le risque de chute. L’épreuve de Tinetti permet une évaluation de l’équimibre statique et dynamique. Pour certains auteurs, le walking talking test est un outil intéressant. Ce test consiste à faire parler le sujet en marchant. Les personnes atteints d’une fragilité posturale s’arrêtent de marcher quand ils parlent. VII- Traitement du sujet âgé après une chute La prise en charge doit être précoce et globale. Il convient de traiter en premier lieu les conséquences immédiates en particulier traumatologiques. Il faut essayer dans la mesure du possible une prise en charge simultanée des facteurs précipitants et une verticalisation précoce. La chute est en général l’occasion de faire une évaluation médico-sociale et en fonction une adaptation voir un aménagement du domicile. L’impossibilité du patient de se relever du sol de façon spontanée peut être à l’origine d’anxiété et d’un sentiment d’insécurité. L’aspect psychologique ne doit pas être négligé. 141 142
