3.Etatdesantéactuel
Dossiernr.:………………………    
Pulmonaire:
pneumonie:.......depuis:....................
pleurite:.......depuis:....................
bronchite:.......depuis:....................
tuberculose:.......depuis:....................
Cardiovasculaire:
hypertension:.......depuis:....................traitement:............................................................
hypotension:.......depuis:....................traitement:..............................................................
normotension:.......depuis:....................traitement:...........................................................
fluctuationsdetensionartérielle:.......depuis:....................traitement:……………………………
insuffisancerespiratoireàl'effort:.......depuis:....................traitement……………………………..
troublescirculatoires:.......depuis:....................traitement:………………………………………………
varices:.......depuis:....................traitement:……………………………………………………………………..
hémorroïdes:.......depuis:....................traitement:……………………………………………………………
troublesdevalvecardiaque:.......depuis:....................traitement:……………………………………
troublesdurythmecardiaque:.......depuis:....................traitement:………………………………….
douleursthoraciques:.......depuis:....................traitement:……………………………………………….
antécédentsd'infarctusdumyocarde(IM):.......depuis:...............traitement:
………………………………………………………………………………...................................................................
Gastrointestinal:
troublesd'aciditégastrique:.......depuis:....................traitement:…………………………………….
sensationdeballonnements:.......depuis:....................traitement:…………………………………..
renvois:
o traitement:………………………………………………………………………………………………………………..
o directementaprèslerepas:.......depuis:....................
o 1/2heureaprèslerepas:.......depuis:....................
o 1à2heuresaprèslerepas:.......depuis:....................
refluxgastrique:.......depuis:....................traitement:.........................................................
digestion:
o normale:.......depuis:....................
o lente:.......depuis:....................
troubleshépatiques:.......depuis:....................traitement:...................................................
polypesdanslecôlon:.......depuis:....................traitement:..................................................
côlonirritable:.......depuis:....................traitement:..............................................................
inflammationintestinale:.......depuis:....................traitement:.............................................
déjection:
o fréquenceparjour:régulière/irrégulière
o forme:constipation,normale,liquide,diarrhéique
o présencedesang:oui/non
Gynécologique:
premiercyclemenstruel:...............
duréeducyclemenstruelactuel:...............jours
intensitédesrègles:normale,pertesanguineabondante,faiblepertesanguine
grossesse:........nombre:.......
faussecouches:........nombre:.......
accouchements:normal,interventionchirurgicale
autresinterventionsgynecologiques:..................................................................quand:.......
Hormonal:hypo/hyper
troublesthyroïdiens:..............................,traitementencours,stabilisationdepuis:............................
troublessurrénales:..............................,traitementencours,stabilisationdepuis:.............................
troubleshypophysaires:..............................,traitementencours,stabilisationdepuis:.......................
troublespancréatiques(diabète):..............................,traitementencours,stabilisationdepuis……….
troublesovariens:..............................,traitementencours,stabilisationdepuis:................................
troublesménopausiques:..............................,traitementencours,stabilisationdepuis:.....................
troublesprostatiques:..............................,traitementencours,stabilisationdepuis:..........................
troublesérectiles:..............................,traitementencours,stabilisationdepuis:................................
opérationssubiesàcesorganes:.............................................................................................................
Urologique:
troublesrénaux:traitementencours,stabilisationdepuis:.................
troublesdelavessie:traitementencours,stabilisationdepuis:.................
opérationssubiesàcesorganes:...............................................................................................
Rhumatismaletarticulaire:
maladiemusculaireet/ouarticulairechronique:.......................................depuis:..................
arthriterhumatoïdeaigue:.........................................................................depuis:..................
troublesdelacolonnevertébrale:..............................................................depuis:.................
troublesarticulairesdégénératives:...........................................................depuis:.................
Neurologique:
douleurs:..........origine:.......................................depuis:...............
o gestion:médicamenteux........................................................,autre:....................
crisesdenerfs:.......depuis:...............fréquence:....................
o gestion:médicamenteux........................................................,autre:....................
épilepsie:.......depuis:....................type:..............gestion:
o gestion:médicamenteux........................................................,autre:....................
mauxdetête:.......depuis:....................
o gestion:médicamenteux........................................................,autre:....................
migraine:.......depuis:....................type................
o gestion:médicamenteux........................................................,autre:....................
scléroseenplaques(SEP):.......depuis:....................stade:..................
o gestion:médicamenteux........................................................,autre:....................
Emotionnel:
fatigue:jamais,rare,parfois,souvent,toujours:..........depuis:...............
o gestion:médicamenteux........................................................,autre:....................
crisesd'angoisse:..........origine:..................................depuis:...............
o gestion:médicamenteux........................................................,autre:....................
phobie(s):..........origine:.............................................depuis:...............
o gestion:médicamenteux........................................................,autre:....................
plaintesémotionnelles:..........origine:.........................depuis:...............
o gestion:médicamenteux........................................................,autre:....................
sentimentsdépressifs:..........origine:..........................depuis:...............
o gestion:médicamenteux........................................................,autre:....................
dépression:..........origine:........................................…..depuis...............
o gestion:médicamenteux........................................................,autre:....................
TOC::..........origine:....................................................depuis:...............
o gestion:médicamenteux........................................................,autre:....................
Tête:
NGO:
troublesdusinusfrontal:..................depuis:.......traitement:
......................................................................................................................................................
troublesdessinusnasal:..................depuis:.......traitement:
......................................................................................................................................................
troublesdel'oreilleinterne:..................depuis:.......traitement:
......................................................................................................................................................
portd'unappareilauditif:..................depuis:.......
bourdonnementsd'oreille:..................depuis:.......traitement:
......................................................................................................................................................
troublesduvertigepositionnel:..................depuis:.......traitement
 ......................................................................................................................................................
troublesdelagorge:..................depuis:.......
viteenrhumé:..................depuis:.......
opérationàl'oreille:..................quand:.......cause:
......................................................................................................................................................
opérationdesamygdales:..................quand:.......cause:
......................................................................................................................................................
yeux:
yeuxsecs:..................depuis:.......traitement:
......................................................................................................................................................
glaucome:..................depuis:.......traitement:
......................................................................................................................................................
portdelunettes/lentillesdecontact:..................depuis:.......
cheveux:
perteanormale:..................depuis:.......traitement:
......................................................................................................................................................
sécheresseanormale:..................depuis:.......traitement:
......................................................................................................................................................
dentition:
plombage(s)(amalgames):..................depuis:.......
couronne(s)dentaires:..................depuis:.......
prothèse(s)dentaires:..................depuis:.......
inflammation(s)desgencives:..................depuis:.......traitement:…………………………………….
extractiondesdentsdesagesse:..................depuis:.......complications:……………………………
Cérébral:
lesommeil:
rapideounon:..................depuis:.......
continuounon:..................depuis:.......
o gestion:médicamenteux.............................................,autre:...................................
récupéréounon:..................depuis:.......
o gestion:médicamenteux.............................................,autre:...................................
ronflements:..................depuis:.......
o gestion:médicamenteux.............................................,autre:...................................
apnées:..................depuis:.......
o gestion:médicamenteux.............................................,autre:...................................
le(s)réveil(s):
nocturne,troptôtlematin,troptard:..................depuis:.......
fréquence:rare,parfois,souvent,toujours
difficile,facile:..................depuis:.......
lelever:
matinal,tardive:..................depuis:.......
difficile,facile:..................depuis:.......
lamémoire:
troublesdelamémoire:..................depuis:.......
traitement:................................................................................................................................
laconcentration:
troublesdelaconcentration:..................depuis:.......
traitement:..................................................................................................................................
Bouger:
tempstotalenmouvement:......minutesparsemaine
fréquencehebdomadaire:.....foisparsemaine
typed'activitéphysique:.............................................................................................................
moded'activité:léger‐modéré‐intense‐trèsintense
stretchingavantetaprès:jamais‐rarement‐parfois‐souvent‐toujours
suivimédical:..............................................................................................................................
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