3. Etat de santé actuel

3.Etatdesantéactuel
Dossiernr.:………………………    
Pulmonaire:
• pneumonie:.......depuis:....................
• pleurite:.......depuis:....................
• bronchite:.......depuis:....................
• tuberculose:.......depuis:....................
Cardiovasculaire:
• hypertension:.......depuis:....................traitement:............................................................
• hypotension:.......depuis:....................traitement:..............................................................
• normotension:.......depuis:....................traitement:...........................................................
• fluctuationsdetensionartérielle:.......depuis:....................traitement:……………………………
• insuffisancerespiratoireàl'effort:.......depuis:....................traitement……………………………..
• troublescirculatoires:.......depuis:....................traitement:………………………………………………
• varices:.......depuis:....................traitement:……………………………………………………………………..
• hémorroïdes:.......depuis:....................traitement:……………………………………………………………
• troublesdevalvecardiaque:.......depuis:....................traitement:……………………………………
• troublesdurythmecardiaque:.......depuis:....................traitement:………………………………….
• douleursthoraciques:.......depuis:....................traitement:……………………………………………….
• antécédentsd'infarctusdumyocarde(IM):.......depuis:...............traitement:
………………………………………………………………………………...................................................................
Gastro‐intestinal:
• troublesd'aciditégastrique:.......depuis:....................traitement:…………………………………….
• sensationdeballonnements:.......depuis:....................traitement:…………………………………..
• renvois:
o traitement:………………………………………………………………………………………………………………..
o directementaprèslerepas:.......depuis:....................
o 1/2heureaprèslerepas:.......depuis:....................
o 1à2heuresaprèslerepas:.......depuis:....................
• refluxgastrique:.......depuis:....................traitement:.........................................................
• digestion:
o normale:.......depuis:....................
o lente:.......depuis:....................

• troubleshépatiques:.......depuis:....................traitement:...................................................
• polypesdanslecôlon:.......depuis:....................traitement:..................................................
• côlonirritable:.......depuis:....................traitement:..............................................................
• inflammationintestinale:.......depuis:....................traitement:.............................................
• déjection:
o fréquenceparjour:régulière/irrégulière
o forme:constipation,normale,liquide,diarrhéique
o présencedesang:oui/non
Gynécologique:
• premiercyclemenstruel:...............
• duréeducyclemenstruelactuel:...............jours
• intensitédesrègles:normale,pertesanguineabondante,faiblepertesanguine
• grossesse:........nombre:.......
• fausse‐couches:........nombre:.......
• accouchements:normal,interventionchirurgicale
• autresinterventionsgynecologiques:..................................................................quand:.......
Hormonal:hypo/hyper
troublesthyroïdiens:..............................,traitementencours,stabilisationdepuis:............................
troublessurrénales:..............................,traitementencours,stabilisationdepuis:.............................
troubleshypophysaires:..............................,traitementencours,stabilisationdepuis:.......................
troublespancréatiques(diabète):..............................,traitementencours,stabilisationdepuis……….
troublesovariens:..............................,traitementencours,stabilisationdepuis:................................
troublesménopausiques:..............................,traitementencours,stabilisationdepuis:.....................
troublesprostatiques:..............................,traitementencours,stabilisationdepuis:..........................
troublesérectiles:..............................,traitementencours,stabilisationdepuis:................................
opérationssubiesàcesorganes:.............................................................................................................
Urologique:
• troublesrénaux:traitementencours,stabilisationdepuis:.................
• troublesdelavessie:traitementencours,stabilisationdepuis:.................
• opérationssubiesàcesorganes:...............................................................................................

Rhumatismaletarticulaire:
• maladiemusculaireet/ouarticulairechronique:.......................................depuis:..................
• arthriterhumatoïdeaigue:.........................................................................depuis:..................
• troublesdelacolonnevertébrale:..............................................................depuis:.................
• troublesarticulairesdégénératives:...........................................................depuis:.................
Neurologique:
• douleurs:..........origine:.......................................depuis:...............
o gestion:médicamenteux........................................................,autre:....................
• crisesdenerfs:.......depuis:...............fréquence:....................
o gestion:médicamenteux........................................................,autre:....................
• épilepsie:.......depuis:....................type:..............gestion:
o gestion:médicamenteux........................................................,autre:....................
• mauxdetête:.......depuis:....................
o gestion:médicamenteux........................................................,autre:....................
• migraine:.......depuis:....................type................
o gestion:médicamenteux........................................................,autre:....................
• scléroseenplaques(SEP):.......depuis:....................stade:..................
o gestion:médicamenteux........................................................,autre:....................
Emotionnel:
• fatigue:jamais,rare,parfois,souvent,toujours:..........depuis:...............
o gestion:médicamenteux........................................................,autre:....................
• crisesd'angoisse:..........origine:..................................depuis:...............
o gestion:médicamenteux........................................................,autre:....................
• phobie(s):..........origine:.............................................depuis:...............
o gestion:médicamenteux........................................................,autre:....................
• plaintesémotionnelles:..........origine:.........................depuis:...............
o gestion:médicamenteux........................................................,autre:....................
• sentimentsdépressifs:..........origine:..........................depuis:...............
o gestion:médicamenteux........................................................,autre:....................
• dépression:..........origine:........................................…..depuis...............
o gestion:médicamenteux........................................................,autre:....................
• TOC::..........origine:....................................................depuis:...............
o gestion:médicamenteux........................................................,autre:....................

Tête:
NGO:
• troublesdusinusfrontal:..................depuis:.......traitement:
......................................................................................................................................................
• troublesdessinusnasal:..................depuis:.......traitement:
......................................................................................................................................................
• troublesdel'oreilleinterne:..................depuis:.......traitement:
......................................................................................................................................................
• portd'unappareilauditif:..................depuis:.......
• bourdonnementsd'oreille:..................depuis:.......traitement:
......................................................................................................................................................
• troublesduvertigepositionnel:..................depuis:.......traitement
 ......................................................................................................................................................
• troublesdelagorge:..................depuis:.......
• viteenrhumé:..................depuis:.......
• opérationàl'oreille:..................quand:.......cause:
......................................................................................................................................................
• opérationdesamygdales:..................quand:.......cause:
......................................................................................................................................................
yeux:
• yeuxsecs:..................depuis:.......traitement:
......................................................................................................................................................
glaucome:..................depuis:.......traitement:
......................................................................................................................................................
portdelunettes/lentillesdecontact:..................depuis:.......
cheveux:
• perteanormale:..................depuis:.......traitement:
......................................................................................................................................................
• sécheresseanormale:..................depuis:.......traitement:
......................................................................................................................................................
dentition:
• plombage(s)(amalgames):..................depuis:.......
• couronne(s)dentaires:..................depuis:.......
• prothèse(s)dentaires:..................depuis:.......
• inflammation(s)desgencives:..................depuis:.......traitement:…………………………………….
• extractiondesdentsdesagesse:..................depuis:.......complications:……………………………

Cérébral:
lesommeil:
• rapideounon:..................depuis:.......
• continuounon:..................depuis:.......
o gestion:médicamenteux.............................................,autre:...................................
• récupéréounon:..................depuis:.......
o gestion:médicamenteux.............................................,autre:...................................
• ronflements:..................depuis:.......
o gestion:médicamenteux.............................................,autre:...................................
• apnées:..................depuis:.......
o gestion:médicamenteux.............................................,autre:...................................
le(s)réveil(s):
• nocturne,troptôtlematin,troptard:..................depuis:.......
• fréquence:rare,parfois,souvent,toujours
• difficile,facile:..................depuis:.......
lelever:
• matinal,tardive:..................depuis:.......
• difficile,facile:..................depuis:.......
lamémoire:
• troublesdelamémoire:..................depuis:.......
• traitement:................................................................................................................................
laconcentration:
• troublesdelaconcentration:..................depuis:.......
• traitement:..................................................................................................................................
Bouger:
• tempstotalenmouvement:......minutesparsemaine
• fréquencehebdomadaire:.....foisparsemaine
• typed'activitéphysique:.............................................................................................................
• moded'activité:léger‐modéré‐intense‐trèsintense
• stretchingavantetaprès:jamais‐rarement‐parfois‐souvent‐toujours
• suivimédical:..............................................................................................................................