Stratification du risque Stratification du risque
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HOLTER HOLTER AECG AECG (Ambulatory (AmbulatoryElectrocardiography) Electrocardiography) Dr J. Sztajzel Colloque des internes du 01.12.2008 Références Références bibliographiques bibliographiques • ACC/AHA Guidelines for Ambulatory Electrocardiography (AECG). Crawford et al. J Amer Coll Cardiol 1999; 34: 912948. • ACC/AHA Clinical Competence on Electrocardiography and Ambulatory Electrocardiography. Kadish et al. Circulation 2001; 104: 3169-3178. Indications Indications • 1) Détermination de la relation entre symptômes et troubles du rythme • 2) Monitorage de l’efficacité d’un traitement médicamenteux ou non médicamenteux • 3) Evaluation de la fonction pacemaker et/ou défibrillateur • 4) Identification de patients, avec et sans symptômes, à risque de présenter une arythmie (après infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque) • 5) Détection d’ischémie myocardique Indications Indications – Quatre situations: • 1) symptômes-arythmie sur Holter • 2) symptômes-rien sur Holter • 3) pas de symptômes-arythmie sur Holter • 4) pas de symptômes-rien sur Holter R-test R-test(event (eventloop looprecorders) recorders) • Utilisation pour augmenter le temps d’enregistrement et détecter mieux certaines arythmies • R-test – avec mémoire en boucle limitée à 20 minutes (R-Test Novacor) – enregistrement continu de 7 jours (Lifecard Delmar Reynolds) Détermination Déterminationde dela larelation relationentre entresymptômes symptômeset et troubles troublesdu durythme rythme • Classe 1 • conditions basées sur l’évidence et/ou sur un consensus général et qui considèrent une procédure ou un traitement donné utile et efficace – Patients avec syncope inexpliquée ou épisodes de malaise chez qui la cause n’ est pas évidente. – Patients avec palpitations répétées non expliquées. ACC/AHA Clinical Competence on AECG. Kadish et al. Circulation 2001; 104: 3169-3178. Détermination Déterminationde dela larelation relationentre entresymptômes symptômeset et troubles troublesdu durythme rythme • Classe 2 • conditions pour lesquelles l’évidence reste douteuse et/ou l’opinion sur l’utilité/efficacité d’une procédure diverge – Patients avec dyspnée paroxystique, DRS ou fatigue inexpliquées. – Patients avec évènements neurologiques pouvant être dus à une FA ou à un flutter atrial ACC/AHA Clinical Competence on AECG. Kadish et al. Circulation 2001; 104: 3169-3178. Interprétation Interprétationdu dutracé tracé Interprétation Interprétation du du tracé tracé • • • • • • • • • 1) Rythme de base et fréquence cardiaque 2) Bradycardies et/ou Pauses 3) Blocs 4) Préexcitation: présente ou absente 5) Extrasystoles supraventriculaires et/ou ventriculaires 6) Tachycardies supraventriculaires et/ou ventriculaires 7) Analyse du segment ST 8) Symptomatologie et activité du malade 9) Appréciation de l'enregistrement sur sa qualité et remarques générales Rythme Rythmede debase baseet etfréquence fréquencecardiaque cardiaque • rythme sinusal, fibrillation auriculaire ou autre • pacemaker • rythme identique sur tout l'enregistrement ou alternance de divers rythmes de quand à quand • particularité de l'alternance (jour, nuit) Rythme Rythmede debase baseet etfréquence fréquencecardiaque cardiaque Bradycardies Bradycardieset/ou et/ouPauses Pauses • f <50/min • fausses bradycardies (artéfacts, ESA) • pauses – distance > 2s ou 2x la distance RR • nombre de pauses Troubles Troublesde deconduction conduction • Bloc sino-auriculaire / bloc atrio-ventriculaire • Bloc de branche – phase 3: apparaissant à l'accélération – phase 4: apparaissant au ralentissement Extrasystoles Extrasystolessupraventriculaires supraventriculaireset/ou et/ouventriculaires ventriculaires • exprimer accord ou désaccord avec la lecture automatique (ventriculaire vs supraventriculaire) • diagnostic se fait sur prématurité et aspect • quantification Extrasystoles Extrasystolessupraventriculaires supraventriculaireset/ou et/ouventriculaires ventriculaires Quantification Quantification sporadiques <2/heure rares <10/heure fréquentes >10/heure <60/heure très fréquentes >60/heure Extrasystoles Extrasystolessupraventriculaires supraventriculaireset/ou et/ouventriculaires ventriculaires • exprimer leur relations: – – – – – isolées en doublets interpolées bi-, tri-, quadrigéminées bloquées • exprimer leur origine – auriculaire – jonctionnel – avec aberration • morphologie – monomorphes – bi-, polymorphes Tachycardies Tachycardiessupraventriculaires supraventriculaires • caractéristiques générales – – – – fréquence de la tachycardie nombre d'accès durée des accès reprise sinusale après l'arrêt de la tachycardie • divers types – – – – – – – FA flutter auriculaire tachycardie auriculaire tachycardie auriculaire avec bloc dualité voie nodale syndrome WPW aberration de conduction Tachycardies Tachycardiesventriculaires ventriculaires • caractéristiques générales – fréquence de la tachycardie – particularités du démarrage • nombre d'accès • durée des accès Tachycardies Tachycardiesventriculaires ventriculairesvs vssupraventriculaires supraventriculaires • Les éléments qui aident le diagnostic différentiel: – la durée du QRS: • • plus le QRS est large, plus l'origine ventriculaire est certaine QRS durée >140 msec en faveur de l'origine ventriculaire – l'aspect du QRS: • • aspect monomorphe, en particulier un QS large en faveur d'une origine ventriculaire aspect QRS très crocheté Tachycardies Tachycardiesventriculaires ventriculairesvs vssupraventriculaires supraventriculaires • Les éléments qui aident le diagnostic différentiel: – la vitesse de la tachycardie: • • tachycardie à QRS large fréquence entre 100 habituellement d'origine ventriculaire inhabituel pour une tachycardie supraventriculaire et 140/min Tachycardies Tachycardiesventriculaires ventriculairesvs vssupraventriculaires supraventriculaires • Les éléments qui aident le diagnostic différentiel: – le démarrage de la tachycardie: • une tachycardie démarrant de telle manière que son premier complexe est très peu prématuré – en faveur origine ventriculaire – la présence de la dissociation auriculo-ventriculaire Tachycardies Tachycardiesventriculaires ventriculairesvs vssupraventriculaires supraventriculaires • Les éléments qui aident le diagnostic différentiel: – la présence d'une tachycardie à QRS fin (d'origine supraventriculaire) sur un autre endroit de l'enregistrement • en faveur origine supraventriculaire de la tachycardie à QRS large Tachycardies Tachycardiesventriculaires ventriculairesvs vssupraventriculaires supraventriculaires • Si l'aspect électrocardiographique de l'enregistrement ne permet pas de faire le diagnostic sûr et certain, il est préférable d'utiliser le terme d'une tachycardie à QRS large Analyse Analysedu dusegment segmentST ST • séquence de changements ECG (règle 1x1x1) – sous-décalage ST horizontal ou descendant >0.1 mV – apparition graduelle durée pendant au moins 1 minute et avec une disparition équivalente – séparation entre chaque épisode de sous-décalage ST d'une durée minimale de 1 minute Analyse Analysedu dusegment segmentST ST • ne pas considérer: – – – – – – patients qui n'ont pas un rythme sinusal HVG sur ECG clinique BBG ou BBD trouble de la conduction intraventriculaire non spécifique digoxine, amiodarone, flécainide, antidépresseurs, diurétiques troubles électrolytiques Symptomatologie Symptomatologieet etactivité activitédu dumalade malade • signalée par le malade • substrat ECG oui/non Appréciation Appréciationde del'enregistrement l'enregistrementsur sursa saqualité qualitéet et remarques remarquesgénérales générales Stratification Stratificationdu durisque risque • Identification de patients, avec et sans symptômes, à risque de présenter une arythmie (après infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque) Stratification Stratificationdu durisque risque • Prediction of sudden cardiac death after acute myocardial infarction: role of Holter monitoring in the modern treatment era. • Mäkikallio et el. Eur Heart J 2005; 26: 762-769 Stratification Stratificationdu durisque risque • Analyse de diverses variables Holter après infarctus chez >2000 patients afin d’évaluer valeur prédictive du risque de mort cardiaque subite – Variables évaluées: • • • • • ESV>10/h TV non soutenues divers paramètres de la variabilité de la fréquence cardiaque «Turbulence slope» (relation entre variation rythme sinusal et extrasystoles) largeur QRS >120 ms Stratification Stratificationdu durisque risque • Conclusions: – Les diverses variables Holter évaluées n’étaient pas utiles pour la stratification du risque de la mort cardiaque subite chez patients avec FE <35%. – Certaines variables Holter, en particulier TV non soutenue, ont une valeur prédictive du risque de mort cardiaque subite chez les patients avec FE >35%. Stratification Stratificationdu durisque risque • Long runs of non-sustained ventricular tachycardia on 24hour ambulatory electrocardiogram predict major arrhythmic events in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. – Grimm et al. PACE 2005; 28: S207-S210. Stratification Stratificationdu durisque risque Stratification Stratificationdu durisque risque • Prognostic values of ventricular arrhthmias and heart rate varibility in patients with unstable angina • Heart 2006; 92: 1055-1063 • Pose de Holter chez 543 patients consécutifs 24 heures après admission pour angor instable et FEVG >40% afin d’évaluer valeur pronostique des arythmies ventriculaires et de la variabilité de la fréquence cardiaque – Variables évaluées: • • • ESV>10/h Arythmies ventriculaires complexes (TV non soutenues) divers paramètres de la variabilité de la fréquence cardiaque Stratification Stratificationdu durisque risque • Lors hospitalisation: décès de 8 pts (1.5%) • Lors suivi: décès de 32 patients (5.9%) AHA/ACC/Heart AHA/ACC/HeartRhythm RhythmSociety Society Scientific ScientificStatement Statementon onNoninvasive NoninvasiveRisk RiskStratification Stratification Techniques Techniquesfor for Identifying IdentifyingPatients Patientsat atRisk Riskfor forSudden SuddenCardiac CardiacDeath Death Goldberger Goldberger et etal.Circulation al.Circulation2008; 2008;118 1181497-1518 1497-1518 1) Left ventricular ejection fraction (LVEF) 2) Electrocardiogram (ECG) Low LVEF is a well-demonstrated risk factor for SCD. Although low LVEF has been effectively used to select high-risk patients for application of therapy to prevent sudden arrhythmic death, LVEF has limited sensitivity: the majority of SCDs occur in patients with more preserved LVEF. QRS duration Most retrospective analyses show increased QRS duration is likely a risk factor for SCD. Clinical utility to guide selection of therapy has not yet been tested. QT interval and QT dispersion Some retrospective analyses data show that abnormalities in cardiac repolarization are risk factors for SCD. Clinical utility to guide selection of therapy has not yet been tested. Signal-averaged ECG (SAECG) An abnormal SAECG is likely a risk factor for SCD, based predominantly on prospective analyses. Clinical utility to guide selection of therapy has been tested, but not yet demonstrated Short-term heart rate variability (HRV) Limited data link impaired short-term HRV to increased risk for SCD. Clinical utility to guide selection of therapy has not yet been tested. 3) Long-term ambulatory ECG recording (Holter) Ventricular ectopy and NSVT The presence of ventricular arrhythmias (VPBs, NSVT) on Holter monitoring is a well-demonstrated risk factor for SCD. In some populations, the presence of NSVT has been effectively used to select high-risk patients for application of therapy to prevent sudden arrhythmic death. This may also have limited sensitivity. Long-term HRV Low HRV is a risk factor for mortality, but likely is not specific for SCD. Clinical utility to guide selection of therapy has been tested, but not demonstrated. Heart rate turbulence Emerging data show that abnormal heart rate turbulence is a likely risk factor for SCD. 4) Exercise test/functional status Exercise capacity and NYHA class Increasing severity of heart failure is a likely risk factor for SCD, although it may be more predictive of risk for progressive pump failure. Heart rate recovery and recovery ventricular ectopy Limited data show that low heart rate recovery and ventricular ectopy during recovery are risk factors for SCD. Clinical utility to guide selection of therapy has not yet been tested. T-wave alternans A moderate amount of prospective data suggests that abnormal T-wave alternans is a risk factor for SCD. Clinical utility to guide selection of therapy has been evaluated, but the results are inconsistent. 5) Baroreceptor sensitivity (BRS) A moderate amount of data suggests that low BRS is a risk factor for SCD. Clinical utility to guide selection of therapy has not yet been tested. • Tremendous efforts have been made in developping and studying risk stratification techniques. • However, at present, there are no data integrating the use of these techniques into a coherent strategy for intervention. • The primary technique for stratifying risk to determine who is an appropriate candidate for an ICD for primary prevention of SCD is the LVEF. Types Typesde dedécès décèsen enfonction fonctionde dela laNYHA NYHA NYHA II SCD 64% CHF 26% NYHA IV other 11% other 15% other 24% CHF 12% NYHA III SCD 59% CHF 56% SCD 33%
