Cancers Pharyngo Laryngés
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Cancers Pharyngo-Laryngés: - cancers du larynx - cancers de l’hypopharynx Candice Carola Interne onco hémato 7ème semestre CHU Amiens Tuteur : Pr Page Cyril Généralités • Epidémiologie : alcool + tabac • K épidermoïdes oropharynx / hypopharynx / larynx / cavité orale en France plus de 90 % des cancers des VADS. • Anatomopathologie : carcinome épidermoïde • Diagnostic souvent tardif (conditions socio-culturelles) • Extension locale et lymphonodale • Traitement : chirurgie et/ou RT et/ou CT • Risques évolutifs : récidives locale / lymphonodale / M+ / 2ème K HAS / Service Maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades / INCa / Département des recommandations professionnelles Novembre 2009 Rappels anatomiques Larynx (1) Larynx (2) Etage supra-glottique: - Margelle - Vestibule - Plis vestibulaires - Ventricule Etage glottique: - Pli vocal Etage infra-glottique: - Concavité Cricoïde Larynx (3) Etage supra-glottique: - Margelle - Vestibule - Plis vestibulaires - Ventricule Etage glottique: - Pli vocal Etage infra-glottique: - Concavité Cricoïde Hypopharynx et margelle laryngée Cancers de l’hypopharynx 3 sous-localisations anatomiques: - Sinus piriforme - Région rétro-cricoïdienne - Paroi postérieure de l’hypopharynx Cancers du larynx Circonstances de découverte • Signes possiblement très précoces +++ • Signes souvent négligés par les fumeurs : – Hemmage, gêne pharyngo-laryngée, Toux sèche • DYSPHONIE +++ – précoce, progressive, permanente • Dyspnée, dysphagie… – cancers déjà évolués…. Examen physique • Laryngoscopie indirecte – Miroir – Nasofibroscopie – MOBILITE +++ • Pli vocal • Aryténoïde • Palpation des aires lymphonodales • Inspection/Palpation de la région cervicale antérieure – Induration des membranes laryngées – Nodules de perméation Bilan d’extension 1-3 • Pan-endoscopie des VADS – Sous AG – Biopsies, limites de la lésion, – Cancers synchrones (4,5%) 4 • Scanner cervico-thoracique • FOGD si patient éthylique • Fibroscopie bronchique si TDM anormale 1. 2. 3. 4. Vergez S et al. Initial staging of squamous cell carcinoma of the oral cavity, larynx and pharynx (excluding nasopharynx). Part I: Locoregional extension assessment: 2012 SFORL guidelines. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2013;130:39-45 De Monès E et al. Initial staging of squamous cell carcinoma of the oral cavity, larynx and pharynx (excluding nasopharynx). Part 2: Remote extension assessment and exploration for secondary synchronous locations outside of the upper aerodigestive tract. 2012 SFORL guidelines. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2013 ;130:107-12 De Monès E et al. Initial staging for squamous cell carcinoma of the mouth, larynx and pharynx (except nasopharynx). Part 3: general assessment. 2012 SFORL recommendations. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2013;130:165-72 Boute P et al. Epidemiology, prognosis and treatment of simultaneous squamous cell carcinomas of the oral cavity and hypopharynx. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2014;131:283-7 T Larynx (1) TNM Larynx Cancer du pli vocal gauche (nasofibroscopie) Cancer du pli vocal gauche (endoscopie) Bilan pré-thérapeutique • Remise en état dentaire – Consultation en stomatologie +++ • Appréciation de l’état général – Nutritionnel • SNG, gastrostomie si nécessaire – Respiratoire • Trachéotomie ? – Cardiaque – Hépatique… Moyens thérapeutiques • Chirurgie – Chirurgie endoscopique – Chirurgie partielle par voie externe – Laryngectomie totale • Radiothérapie externe • Chimiothérapie Indications thérapeutiques (1) • Une « polémique » : T1N0 du plan glottique – Radiothérapie vs Chirurgie1 – Cordectomie endoscopie2, chirurgie laryngée partielle • Trois « consensus » : – T3 = indication de protocole de conservation laryngée • TPF3, PF – T4 opérable = indication de laryngectomie totale (LT) – Cancers sous-glottiques opérables = LT 1. William M. Mendenhall et al. Current treatment of T1N0 squamous cell carcinoma of the glottic larynx. Eur Arch Otorhinolaryngol 2015 Aug 2. Marc Remacle et al. Endoscopic partial supraglottic laryngectomies: Techniques and results. Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2009) 3. Etuode GORTEC 2000-01. G. Janoray et al., ASCO 2015 Préservation laryngée Carcinomes épidermoïdes du larynx et de l’hypopharynx évolués résécables Il n’y a pas d’intérêt démontré de la chimiothérapie et radiothérapie concomitante après une chimiothérapie première Etude TREMPLIN Jco 2013 vs GORTEC 2014-03 Référentiel régional RCP VADS Onco Nord Pas de Calais Octobre 2015 Indications thérapeutiques (2) • Donc à discuter en RCP pour les T2 glottiques et supra-glottiques • Prendre en compte: – Envahissement lymphonodal • Si N2, N3 privilégier chirurgie + RxTTT – Etat général du patient • Risque de fausses routes en cas de laryngectomie partielle – Souhait du patient • Professionnel de la voix – « Privilégier RxTTT/éviter la chirurgie » • Intérêt de la chirurgie laryngée partielle, N0-N1 – Pas de radiothérapie complémentaire – « réserver la radiothérapie » pour le second cancer… Principes de chirurgie laryngée partielle • Chirurgie du plan glottique = T1 – Cordectomie endoscopique – Cordectomie par voie externe, LFL, Tucker • Chirurgie verticale supra-cricoïdienne = T2 – CHEP – CHP • Chirurgie horizontale supra-glottique = T1,T2 – Conservation de la voix +++ Mortalité par cancer du larynx Evolution Hommes Diminution +++ Incidence, mortalité Femmes Augmentation Incidence Diminution Mortalité Surveillance post-thérapeutique Cancers de l’hypopharynx Circonstances de découverte Au départ… • Gêne pharyngée, dysphagie, otalgie réflexe • Halitose Plus tardivement… • Dysphonie, dyspnée • Masse cervicale: adénopathie prévalente +++ • AEG Mais au final, diagnostic tardif – Symptômes initialement discrets – Puis, négligés Formes cliniques • Sinus piriforme – 85 % des localisations • Rétrocricoïde – Jusqu’à 1/3 dans les séries anglo-saxonnes • Syndrome de PlummerVinson (femmes) 1-2 Cancer du sinus piriforme gauche (endoscopie) 1. Gottfried Novacek. Plummer-Vinson syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2006 2. Ndiaye IC. Squamous carcinoma of the hypopharynx in children in Sénégal: between disarray and enigma. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009 Mar Examen physique • Laryngoscopie indirecte – Miroir – Nasofibroscopie – MOBILITE +++ • Pli vocal • Aryténoïde • Palpation des aires lymphonodales • Inspection/Palpation de la région cervicale antérieure – Induration des membranes laryngées – Nodules de perméation • APPRECIATION DU CANCER A L’ENDOSCOPIE SOUS AG +++ – Atteinte de la bouche oesophagienne – Atteinte de la ligne médiane Bilan d’extension 1-3 • Pan-endoscopie des VADS – Sous AG – Biopsies, limites de la lésion, – Cancers synchrones (4,5%) 4 • Scanner cervico-thoracique • FOGD si patient alcoolique • Fibroscopie bronchique si TDM anormale 1. 2. 3. 4. Vergez S et al. Initial staging of squamous cell carcinoma of the oral cavity, larynx and pharynx (excluding nasopharynx). Part I: Locoregional extension assessment: 2012 SFORL guidelines. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2013;130:39-45 De Monès E et al. Initial staging of squamous cell carcinoma of the oral cavity, larynx and pharynx (excluding nasopharynx). Part 2: Remote extension assessment and exploration for secondary synchronous locations outside of the upper aerodigestive tract. 2012 SFORL guidelines. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2013 ;130:107-12 De Monès E et al. Initial staging for squamous cell carcinoma of the mouth, larynx and pharynx (except nasopharynx). Part 3: general assessment. 2012 SFORL recommendations. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2013;130:165-72 Boute P et al. Epidemiology, prognosis and treatment of simultaneous squamous cell carcinomas of the oral cavity and hypopharynx. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2014;131:283-7 T Hypopharynx Traitement • Sinus piriforme • T1-T2 N0; T4 inopérable • Rétrocricoïde – PLT – RxTTT complémentaire • Paroi hypopharyngée • T1-T2 à larynx mobile, postérieure – Radiothérapie N+ – RxTTT, chimiottt – Traitement dissocié • Petit T = Rxttt • Gros N = chirurgie – PLT si faisable ou PLTC (-) + RxTTT complémentaire – RxTTT exclusive +++ • Si atteinte de la bouche oesophagienne – RxTTT exclusive T3, T4 opérables • Pharyngolaryngectomie totale + RxTTT – Traitement de référence – Meilleur contrôle local • Chimiothérapie d’induction – « protocole de conservation d’organe » pour les T3 * • Restriction de la chirurgie radicale – PLT Circulaire – Oeso-PLT * Donnadieu J et al. Therapeutic management of pyriform sinus cancer: results of a single center study of 122 patients. Otolaryngology- Head & Neck surgery. Sous presse Conclusion (1) LARYNX • K supra glottique mvs pronostic (=hypopharynx) • K sous glottique mvs pronostic (extension thorax) • T1N0 glottique 90% guérison le meilleur pronostic • Chirurgie laryngée (CHEP)1 a sa place (T1)T2 « faux » T3 glottique 1. C Page et al. Supracricoid laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy (CHEP) in the management of laryngeal carcinoma: oncologic results. A 35-year experience. Otorhinolaryngology 2013. Conclusion (2) HYPOPHARYNX • Mauvais pronostic • Lymphophile • M+ • Diagnostic tardif N2N3 • PLT
