SURVEILLANCE MEDICO-PROFESSIONNELLE DES
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Promoteur : DIRECTION GÉNÉRALE DU TRAVAIL Partenaires : SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE MÉDECINE DU TRAVAIL SOCIÉTÉ DE PNEUMOLOGIE DE LANGUE FRANÇAISE SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE RADIOLOGIE Avec le soutien méthodologique de L’INSTITUT NATIONAL DU CANCER et de la HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE SURVEILLANCE MEDICO-PROFESSIONNELLE DES TRAVAILLEURS EXPOSES OU AYANT ETE EXPOSES A DES AGENTS CANCEROGENES PULMONAIRES « Cette recommandation de bonne pratique a reçu le label de la INCa-HAS. Ce label signifie que la recommandation a été élaborée selon les procédures et règles méthodologiques préconisées par la HAS. Toute contestation sur le fond doit être portée directement auprès du promoteur » ARGUMENTAIRE Octobre 2015 Note : une mise à jour réglementaire a été réalisée en janvier 2016 prenant en compte les modifications réglementaires intervenues jusqu’en décembre 2015 1 LISTE DES ABREVIATIONS UTILISEES .................................................................................................. 8 TABLE DES ILLUSTRATIONS ................................................................................................................. 10 LISTE DES ANNEXES ................................................................................................................................ 16 PARTICIPANTS .......................................................................................................................................... 17 INTRODUCTION ........................................................................................................................................ 21 1. Définition du thème de travail, contexte et objectifs ............................................................................ 21 1.1. Définition du thème de travail ............................................................................................................. 21 1.2. Les cancers broncho-pulmonaires ....................................................................................................... 24 1.2.1. Données épidémiologiques ......................................................................................................... 24 1.2.2. Histoire naturelle ........................................................................................................................ 25 1.2.3. État des lieux sur les pratiques et l’organisation de la prise en charge et enjeux ...................... 28 1.3. Objectif général ................................................................................................................................... 29 1.4. Objectifs spécifiques ............................................................................................................................ 29 2. Liste des questions prévues................................................................................................................... 29 3. Populations concernées par ces recommandations .............................................................................. 31 3.1. Professionnels concernés par ces recommandations........................................................................... 31 3.2. Sujets concernés par ces recommandations ........................................................................................ 31 METHODE DE TRAVAIL .......................................................................................................................... 32 1. Méthode des « Recommandations pour la Pratique Clinique » ........................................................... 32 1.1. Contexte général .................................................................................................................................. 32 1.2. Comité d’organisation ......................................................................................................................... 32 1.3. Groupe de travail................................................................................................................................. 33 1.4. Rédaction de la première version des recommandations .................................................................... 33 1.5. Groupe de lecture ................................................................................................................................ 33 1.6. Version finale des recommandations ................................................................................................... 34 1.7. Attribution du label INCa-HAS par le collège de la HAS.................................................................... 34 1.8. Gradation des recommandations ......................................................................................................... 34 2. Gestion des conflits d’intérêts............................................................................................................... 35 3. Recherche documentaire ...................................................................................................................... 36 3.1. Recherche documentaire ..................................................................................................................... 36 3.1.1. Bases de données bibliographiques ............................................................................................ 36 3.1.2. Sites internet (consultés entre septembre 2014 et mai 2015) ...................................................... 36 3.1.3. Autres sources d’information ...................................................................................................... 36 2 3.2. 4. Critères de sélection de la littérature .................................................................................................. 36 Rappel des notions épidémiologiques utilisées dans l’argumentaire ................................................... 40 4.1. Risques................................................................................................................................................. 40 4.2. Relation dose-effet ............................................................................................................................... 40 4.3. Effets conjoints et interaction .............................................................................................................. 41 4.4. Performances d’un test de dépistage ................................................................................................... 41 ARGUMENTAIRE BIBLIOGRAPHIQUE ................................................................................................. 42 1. Quels sont les facteurs de risque professionnels le plus fréquemment en cause dans le CBP ? Pour les expositions professionnelles à risque de cancer broncho-pulmonaire, que sait-on de la relation dose-effet ? A-t-on identifié des seuils d’effet pour l’intensité moyenne de l’exposition, pour la valeur des pics d’exposition, pour la durée de l’exposition ou pour l’exposition cumulée ? Que sait-on de la modélisation de l'incidence du CBP en fonction des co-expositions à des facteurs de risques professionnels et des facteurs extra-professionnels éventuellement associés, dont le tabagisme ? ................................................ 42 1.1. Méthodes.............................................................................................................................................. 42 1.2. Les facteurs de risque professionnels .................................................................................................. 47 1.2.1. Amiante (chrysotile, amosite, crocidolite, tremolite, actinolite et anthophyllite) ....................... 47 1.2.1.1. Relation dose-effet.................................................................................................................. 50 1.2.1.2. Co-expositions ........................................................................................................................ 58 1.2.1.3. Maladies liées à l’amiante ...................................................................................................... 63 1.2.2. La silice cristalline ...................................................................................................................... 64 1.2.2.1. Relation dose-effet.................................................................................................................. 66 1.2.2.2. Co-expositions ........................................................................................................................ 68 1.2.2.3. Maladie associée ..................................................................................................................... 77 1.2.3. L’exposition aux fumées d’échappement de moteur diesel ......................................................... 79 1.2.3.1. Relation dose-effet.................................................................................................................. 80 1.2.3.2. Co-expositions ........................................................................................................................ 85 1.2.4. Les hydrocarbures aromatiques polycycliques ........................................................................... 87 1.2.4.1. La production d’aluminium .................................................................................................... 90 1.2.4.2. La gazéification du charbon ................................................................................................. 100 1.2.4.3. Le brai de houille .................................................................................................................. 101 1.2.4.4. La production de coke .......................................................................................................... 104 1.2.4.5. L’exposition à la suie ............................................................................................................ 107 1.2.5. Les rayonnements ionisants ...................................................................................................... 109 1.2.5.1. L’exposition aux rayons X et aux rayons ɣ .......................................................................... 109 1.2.5.2. L’exposition au radon et à ses descendants à vie courte ....................................................... 111 1.2.5.3. Exposition dans les mines de fer .......................................................................................... 114 1.2.5.4. L’exposition au plutonium.................................................................................................... 115 1.2.6. Fonderie de fonte et d’acier ...................................................................................................... 117 1.2.6.1. Relation dose-effet................................................................................................................ 118 1.2.6.2. Co-expositions ...................................................................................................................... 120 1.2.7. Le métier de peintre .................................................................................................................. 120 1.2.7.1. Relation dose-effet................................................................................................................ 120 1.2.7.2. Co-expositions ...................................................................................................................... 121 1.2.8. La production de caoutchouc .................................................................................................... 122 1.2.8.1. Relation dose-effet................................................................................................................ 122 3 1.2.8.2. Co-expositions ...................................................................................................................... 129 1.2.9. L’arsenic et ses composés ......................................................................................................... 129 1.2.9.1. Relation dose-effet................................................................................................................ 129 1.2.9.2. Co-expositions ...................................................................................................................... 139 1.2.10. Composés du nickel .................................................................................................................. 140 1.2.10.1. Relation dose-effet ........................................................................................................... 141 1.2.10.2. Co-expositions ................................................................................................................. 145 1.2.11. Composés du chrome VI ........................................................................................................... 146 1.2.11.1. Relation dose-effet ........................................................................................................... 147 1.2.11.2. Co-expositions ................................................................................................................. 149 1.2.12. Béryllium................................................................................................................................... 149 1.2.12.1. Relation dose-effet ........................................................................................................... 150 1.2.12.2. Co-expositions ................................................................................................................. 152 1.2.12.3. Maladies associées ........................................................................................................... 152 1.2.13. Cadmium et composés du cadmium .......................................................................................... 152 1.2.13.1. Relation dose-effet ........................................................................................................... 153 1.2.13.2. Co-expositions ................................................................................................................. 154 1.2.14. Bis(chloromethyl)ether ; Chloromethyl methyl ether (technical grade) ................................... 155 1.2.14.1. Relation dose-effet ........................................................................................................... 156 1.2.14.2. Co-expositions ................................................................................................................. 157 1.2.15. Cobalt métal associé au carbure de tungstène ......................................................................... 157 1.2.15.1. Relation dose-effet ........................................................................................................... 157 1.2.15.2. Co-expositions ................................................................................................................. 158 1.3. Antécédents personnels...................................................................................................................... 159 1.3.1. Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ............................................................ 159 1.3.2. Fibrose pulmonaire indépendamment des autres pneumopathies interstitielles ....................... 160 1.3.3. Infections pulmonaires (tuberculose et pneumopathie) ............................................................ 161 1.3.4. Antécédents familiaux au 1er degré de cancers broncho-pulmonaires .................................... 161 1.4. Les facteurs de susceptibilité génétique............................................................................................. 163 2. Quelle méthodologie mettre en œuvre pour faire un diagnostic d’exposition à des cancérogènes pulmonaires et évaluer les risques ? Quelles modalités d’une approche pluridisciplinaire peuvent être proposées ? .................................................................................................................................................. 164 2.1. La méthodologie à mettre en œuvre ................................................................................................... 164 2.1.1. Outils et méthodes d’identification et d’inventaire des nuisances cancérogènes ou situations exposant à des cancérogènes...................................................................................................................... 165 2.1.1.1. Système harmonisé en matière de substances ou mélanges Cancérogènes, Mutagènes ou toxiques pour la Reproduction (CMR) ................................................................................................... 165 2.1.1.2. Classification et étiquetage des produits ............................................................................... 165 2.1.1.3. Analyse en milieu de travail ................................................................................................. 167 2.1.1.4. Analyse de la littérature et recherches documentaires .......................................................... 171 2.1.1.5. Analyse des fiches de données sécurités (FDS) .................................................................... 172 2.1.1.6. Analyse des documents internes à l’entreprise ..................................................................... 172 2.1.1.7. Questionnaires spécifiques ................................................................................................... 173 2.1.1.8. Les avis d’Evaluation des Risques sanitaires ....................................................................... 173 2.1.1.9. Outils de codification et bases de données ........................................................................... 174 2.1.2. Évaluation des risques .............................................................................................................. 176 2.1.2.1. La métrologie d’atmosphère ................................................................................................. 177 2.1.2.2. Les frottis de surface ............................................................................................................ 184 4 2.1.2.3. 2.1.2.4. 2.1.2.5. 2.2. La biométrologie .................................................................................................................. 184 Les matrices emplois-expositions ......................................................................................... 189 Perspectives .......................................................................................................................... 194 Les modalités d’une approche pluridisciplinaire .............................................................................. 195 3. Quels sont les paramètres utiles à l’établissement de conseils de prévention pour l’employeur (caractère substituable de la nuisance, caractère mesurable de la nuisance, possibilité de mettre en œuvre des mesures de prévention collectives et individuelles en cas de substance non substituable, résultats de l’évaluation des risques), l’information des salariés et la promotion de la santé au travail ? ................... 198 3.1. Quels sont les paramètres utiles à l’établissement de conseils de prévention pour l’employeur (caractère substituable de la nuisance, caractère mesurable de la nuisance, possibilité de mettre en œuvre des mesures de prévention collectives et individuelles en cas de substance non substituable, résultats de l’évaluation des risques), l’information des salariés et la promotion de la santé au travail ? ....................... 198 3.2. Examen en priorité de la suppression ou de la substitution de l’agent cancérogène ........................ 199 3.3. Le caractère mesurable de la substance ............................................................................................ 199 La possibilité de mettre en œuvre des mesures de prévention, en l’absence de suppression du risque 200 3.4.1. Prévention collective ................................................................................................................. 200 3.4.2. Prévention individuelle ............................................................................................................. 201 3.4. 3.5. Les conclusions de l’évaluation des risques ...................................................................................... 201 4. Pour le suivi individuel de l’état de santé, quels sont les outils du dépistage des CBP dans ces groupes à risque? Pour chacun d’entre eux, préciser la sensibilité, la spécificité (si possible, les valeurs prédictives positive et négative), la disponibilité, l’acceptabilité, les effets indésirables et le coût ? ............................ 203 4.1. Préambule.......................................................................................................................................... 203 4.2. Critères d’un dépistage organisé ....................................................................................................... 204 4.3. Méthodes............................................................................................................................................ 204 4.4. Impact du dépistage sur la mortalité spécifique par cancer broncho-pulmonaire ou sur la mortalité globale 205 4.4.1. En population non professionnelle ........................................................................................... 205 4.4.2. En milieu professionnel............................................................................................................. 215 4.4.2.1. Exposition à l’amiante .......................................................................................................... 215 4.4.2.2. Exposition au radon ou à l’arsenic........................................................................................ 220 4.5. Outil du dépistage recommandé pour une population à haut risque : le scanner thoracique basse dose sans injection de produit de contraste ............................................................................................................ 221 4.5.1. Le scanner thoracique basse dose ............................................................................................ 221 4.5.1.1. Technique ............................................................................................................................. 221 4.5.1.2. Prévalence des nodules détectés par scanner thoracique basse dose .................................... 221 4.5.1.3. Performances ........................................................................................................................ 223 4.5.1.4. Disponibilité ......................................................................................................................... 226 4.5.1.5. Acceptabilité ......................................................................................................................... 226 4.5.1.6. Effets indésirables ................................................................................................................ 227 4.5.1.7. Coût ...................................................................................................................................... 232 4.5.2. Synthèse concernant le dépistage ciblé du cancer broncho-pulmonaire .................................. 234 4.5.2.1. Les dispositions réglementaires françaises actuelles en matière de dépistage des cancers broncho-pulmonaire d’origine professionnelle (janvier 2015) ............................................................... 234 5 4.5.2.2. 4.5.2.3. 4.5.2.4. 4.5.2.5. Recommandations disponibles concernant le dépistage des cancers broncho-pulmonaire .. 237 Avis de société savante sur le dépistage des cancers broncho-pulmonaire........................... 239 Avis d’experts sur le dépistage des cancers broncho-pulmonaire ........................................ 244 Organismes d’évaluation de prévention ............................................................................... 247 5. Quelles sont les catégories de travailleurs à cibler pour un programme de dépistage des CBP liés aux expositions professionnelles ? (Poste de travail, niveaux et durée d’exposition, autres variables d’exposition). ............................................................................................................................................... 253 5.1. Définition de groupes à risque dans la littérature ............................................................................. 253 5.2. Récapitulatif des niveaux de risque associés aux facteurs de risques professionnels ....................... 258 5.3. Risque de cancers broncho-pulmonaire lié à l’exposition au tabac .................................................. 264 5.4. Groupes professionnels exposés aux cancérogènes broncho-pulmonaire ......................................... 268 5.4.1. Groupes professionnels exposés à l’amiante (33)..................................................................... 268 5.4.2. Groupes professionnels exposés à la silice cristalline (33) ...................................................... 270 5.4.3. Groupes professionnels exposés aux fumées d’échappement de moteur diesel (76) ................ 272 5.4.4. Groupes professionnels exposés au brai de houille (98) .......................................................... 274 5.4.5. Groupes professionnels exposés à la suie (98) ......................................................................... 274 5.4.6. Groupes professionnels exposés aux rayonnements ionisants X et Ɣ (145) ............................. 275 5.4.7. Groupes professionnels exposés au radon (145) ...................................................................... 275 5.4.8. Groupes professionnels exposés au plutonium (145) ................................................................ 275 5.4.9. Groupes professionnels exposés à l’arsenic et ses composés (33)............................................ 275 5.4.10. Groupes professionnels exposés aux composés du nickel (33) ................................................. 276 5.4.11. Groupes professionnels exposés aux composés du chrome VI (33) .......................................... 277 5.4.12. Groupes professionnels exposés au béryllium (33)................................................................... 278 5.4.13. Groupes professionnels exposés au cadmium et à ses composés (33) ...................................... 279 5.4.14. Groupes professionnels exposés au BCME et CMME (98) ...................................................... 280 5.4.15. Groupes professionnels exposés au cobalt métal associé au carbure de tungstène (221) ........ 281 5.5. Classifications des niveaux d’exposition à l’amiante – conférence de consensus 1999 .................... 281 5.6. Ciblage des travailleurs exposés à des cancérogènes broncho-pulmonaires pour un dépistage des cancers broncho-pulmonaires ........................................................................................................................ 282 5.7. Estimation du nombre de travailleurs exposés à l’amiante éligibles en France à un dépistage ciblé des cancers broncho-pulmonaires .................................................................................................................. 287 6. Quelles propositions de surveillance médicale (quels examens, à partir de quand, à quel rythme) peut-on faire pour les sujets exposés ou ayant été exposés à des agents cancérogènes pour le poumon ? Pendant l’exposition ? Après l’arrêt de l’exposition ? ............................................................................... 291 6.1. Quelles propositions de surveillance médicale (quels examens, à partir de quand, à quel rythme) peut-on faire pour les sujets exposés ou ayant été exposés à des agents cancérogènes pour le poumon ? Pendant l’exposition ? Après l’exposition ? ................................................................................................... 291 7. Quelle est l’évaluation médico-socio-économique de la stratégie de surveillance proposée ? (comparaison par rapport à l’absence de surveillance spécifique, incluant notamment des critères médicoéconomiques et de qualité de vie)................................................................................................................ 293 8. Quels sont les outils permettant d’assurer une bonne traçabilité des expositions des travailleurs à des cancérogènes pour le poumon ? Comment assurer le transfert des informations médicales relatives aux expositions professionnelles aux cancérogènes et quelles sont les modalités de réalisation du suivi médico- 6 professionnel pendant la vie active des travailleurs, lors de changements d’employeurs et pendant leur retraite ? ...................................................................................................................................................... 294 8.1. Les outils permettant d’assurer une bonne traçabilité des expositions des travailleurs à des cancérogènes pour le poumon ........................................................................................................................ 294 8.1.1. Outils réglementaires ................................................................................................................ 294 8.1.1.1. Outils de la traçabilité au niveau collectif ............................................................................ 294 8.1.1.2. Outils de la traçabilité au niveau individuel ......................................................................... 296 8.2. Le transfert des informations médicales relatives aux expositions professionnelles aux cancérogènes et les modalités de réalisation du suivi médico-professionnel pendant la vie active des travailleurs, lors de changements d’employeurs et pendant leur retraite ....................................................................................... 309 8.2.1. Comment assurer le transfert des informations médicales relatives aux expositions professionnelles aux cancérogènes ............................................................................................................ 309 8.2.2. Quelles sont les modalités de réalisation du suivi médico-professionnel ? .............................. 310 8.2.2.1. Pendant la vie active des travailleurs .................................................................................... 311 8.2.2.2. Après la fin de la vie active des travailleurs ......................................................................... 312 9. Quelle est la place du service de santé au travail ? Quelle organisation préconiser pour favoriser le lien médecin du travail / médecin traitant ? Quel est le rôle de l’infirmier de santé au travail en entreprise ? ................................................................................................................................................. 315 9.1. Quelle est la place du service de santé au travail ?........................................................................... 315 9.2. Quelle organisation préconiser pour favoriser le lien médecin du travail / médecin traitant ?........ 315 9.3. Quel est le rôle de l’infirmier de santé au travail en entreprise ? ..................................................... 316 10. Quelles sont les mesures à mettre en œuvre pour favoriser le maintien dans l’emploi chez un sujet ayant un CBP (notamment aptitude du salarié ayant ou ayant eu un CBP, capacités restantes, aménagement de poste, orientation vers les services sociaux du travail) ? ................................................ 318 Actualisation des recommandations ........................................................................................................... 327 7 LISTE DES ABREVIATIONS UTILISEES ADN ANSES BaP BCME BPCO BSM CAPS CAREX CARSAT CBP CCMSA CGSS CHSCT CIPR CIRC CITI CITP-08 CLP CMME CMR CNAMTS DMST DSD DUER EC EPI ERR ERS EVRC f/ml FAR FDS Gy HAP HAS HR IC95% IM INCa Acide DésoxyriboNucléique Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail Benzo[a]pyrene Bis(chloromethyl)ether BronchoPneumopathie Chronique Obstructive Dérivés solubles dans le benzène Codage Assisté des Professions et des Secteurs d’activité CARcinogen EXposure Caisse d'Assurance Retraite et de la Santé au Travail Cancer Broncho-Pulmonaire Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole Caisses régionales de l’assurance maladie Comité d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail Commission Internationale de Protection Radiologique Centre International de Recherche sur le Cancer Classification internationale type, par industrie, de toutes les branches d’activité économique Classification Internationale Type des Professions 2008 Classification, Labelling and Packaging of substances and mixtures Chloromethyl methyl ether Cancérogènes, Mutagènes ou toxiques pour la Reproduction Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés Dossier Médical en Santé au Travail Directive Substances Dangereuses Document Unique d’Evaluation des Risques Exposition Cumulée Equipements de Protection Individuelle Excès de Risque Relatif Evaluation des Risques Sanitaires Evaluation des Risques et du Risque Chimique fibre par millilitre Fiches d’Aide au Repérage Fiches de Données Sécurités Gray Hydrocarbures Aromatiques Polycycliques Haute Autorité de Santé Hazard Ratio Intervalle de confiance à 95 % Index de Multiplicativité Institut National du Cancer 8 INRS Inserm InVS IS Kp LBA MEE MIT NAF Ni-Cd ONU OR PA PCR PCS-ESE RA RAE RC REACH RERI RR RSE SCOEL SFMT Sv SIR SMR SPLF SRR UE VLB VLCT VLEP VME VPN VPP VTR WLM Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles Institut National de la Santé et de la Recherche Médical Institut de Veille Sanitaire Index de Synergie Coefficient d’accroissement Lavage BronchoAlvéolaire Matrices Emploi-Expositions Médecin Inspecteur du Travail Nomenclature d’Activité Française Nickel-Cadmium Organisation des Nations Unis Odds Ratio Paquet-Année Personne Compétente en Radioprotection Professions et catégories socioprofessionnelles des emplois salariés d’entreprise Risque Absolu Effet Relatif de l’Amiante Rapport de Cotes enRegistrement, Evaluation et Autorisation des substances Chimiques Excès de Risque dû à l’Interaction Risque Relatif Effet Relatif de la Silicose Scientific Committee on Occupational Exposure Limits Société française de médecine du travail Sievert Standardized Incidence Ratio Standardized Mortality Ratio Société de pneumologie de langue française Summary Risk Ratio Union Européenne Valeur Limite Biologique Valeur Limite Court Terme Valeur Limite d’Exposition Professionnelle Valeur limite de Moyenne d’Exposition Valeur Prédictive Négative Valeur Prédictive Positive Valeur Toxicologique de Référence Working Level Month 9 TABLE DES ILLUSTRATIONS Tableau 1 : Fréquence des expositions aux agents chimiques cancérogènes estimé par le médecin du travail dans la semaine précédant la visite médicale pris en compte par l’étude SUMER en 2010 (en caractères gras : les agents chimiques cancérogènes certains pour le poumon) (d’après DARES, 2013). ........................................................................................... 22 Tableau 2 : Classification TNM du cancer broncho-pulmonaire ............................................. 26 Tableau 3 : Classification selon le stade du CBP et médiane de survie associée .................... 27 Tableau 4 : Gradation des recommandations (d’après le « Guide d’analyse de la littérature et gradation des recommandations », HAS, janvier 2000)............................... 35 Tableau 5 : Stratégies de recherche des publications dans la littérature .................................. 37 Tableau 6 : Effectifs des cancers broncho-pulmonaires par tableau avec une première indemnisation entre 2009 et 2013 par le régime général de la Sécurité Sociale, données issues du rapport de gestion 2013 de l’assurance maladie risques professionnels ............................. 43 Tableau 7 : Listes des agents cancérogènes chimiques, biologiques ou physiques, situations d’exposition et procédés industriels classés dans les groupes certain (groupe 1), probable (groupe 2A) et possible (groupe 2B) par le CIRC, avec excès de cancer broncho-pulmonaire démontré ou évoqué, et mention de l’existence éventuelle d’un tableau permettant la reconnaissance en maladie professionnelle par les régimes général ou agricole de la Sécurité sociale en France à la date d’avril 2015. .................................................................................. 45 Tableau 8 : Cancers du poumon attribuables aux expositions professionnelles en France, par sexe, pour l’année 2000, adaptée du rapport « Les causes du cancer en France » (32) ........... 47 Tableau 9 : Méta-analyses et revues de la littérature ayant étudié une relation dose-effet entre l’exposition à l’amiante et le risque de cancer broncho-pulmonaire........................................ 55 Tableau 10 : Méta-analyses et revues de la littérature ayant étudié un effet conjoint de l’exposition à l’amiante et au tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire. .................. 61 Tableau 11 : Principales activités dans lesquelles les travailleurs peuvent être exposés à la silice cristalline (adapté de la monographie du CIRC 68, 100C (2012), (33) .......................... 65 Tableau 12 : Estimations des odds ratio et des intervalles de confiances à 95 % de cancer du poumon selon les quintiles de distributions de l’exposition cumulée à la silice cristalline en mg/m3-années (adapté de Steenland et al., 2001 (64)) ............................................................. 67 Tableau 13 : Études ayant analysé un effet joint de l’exposition à la silice cristalline et du tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire ................................................................... 72 10 Tableau 14 : Effet conjoint de l’exposition cumulée à la silice cristalline et au radon sur le risque de décès par cancer broncho-pulmonaire (adapté de Sogl et al., 2012 (74)) ................. 77 Tableau 15 : risques relatifs et (intervalles de confiance à 95 %) issus des méta-analyses sur le cancer broncho-pulmonaire chez les sujets ayant une silicose et chez les travailleurs exposés à la silice cristalline (adapté de la monographie du CIRC 68, 100C (2012), (33)) ..................... 78 Tableau 16 : risques relatifs de cancer du poumon lié aux fumées d’échappement de moteur diesel selon la durée d’exposition dans les études utilisant un groupe de référence interne tableau (adapté de Bhatia et al., 1998 (77)) .............................................................................. 81 Tableau 17 : Risques relatifs selon l’exposition cumulée en carbone élémentaire dans les trois études sélectionnées dans la méta-analyse (adapté de Vermeulen et al., 2014 (92)). .............. 84 Tableau 18 : Effets conjoints des fumées d’échappement de moteur diesel et du tabac sur le risque de cancer du poumon (adapté de Pintos et al., 2012 (96)). ........................................... 86 Tableau 19 : Effets conjoints des fumées d’échappement de moteur diesel et du tabac sur le risque de cancer du poumon (adapté de Silverman et al., 2012 (97)). ..................................... 86 Tableau 20 : Classifications de certains HAP selon leur cancérogénicité d’après le CIRC (dernière mise à jour – octobre 2014) ...................................................................................... 89 Tableau 21 : Risque de cancer broncho-pulmonaire selon l’exposition cumulée aux dérivés solubles dans le benzène (BSM) et le benzo[a]pyrene (BaP), (adapté de Spinelli et al., 2006 (102)) ........................................................................................................................................ 91 Tableau 22 : Études ayant rapporté une relation dose effet entre l’exposition lors de la production d’aluminium et le risque de cancer broncho-pulmonaire....................................... 94 Tableau 23 : expositions en µg/m3-années de benzo(a)pyrène pour lesquelles la fraction attribuable de cancers broncho-pulmonaires est estimée supérieure à 50% par un modèle linéaire (adapté d’Amstrong & Thériault, 1996 (115)) .......................................................... 104 Tableau 24 : Résultats du modèle de risque proportionnel pour la prédiction du risque de cancer du poumon avec une exposition dépendante du temps (BSM, BaP, durée d’emploi dans les fours de cokéfaction) incluant un délai de 10 ans, (adapté de Miller et al., 2013 (118)) . 106 Tableau 25 : Radon : résumé des excès de risques relatifs (ERR) pour un niveau de 100 WLM à partir d’analyses combinées dans des études réalisées chez des mineurs (adapté de Timarche et al., 2010 (126)). ........................................................................................... 111 Tableau 26 : Estimation des excès de risques relatifs (ERR) par niveau de mois travaillés (WLM) dans des sous-groupes ayant des niveaux d’exposition faible au radon, (adapté de Timarche et al., 2010 (126)). ........................................................................................... 112 11 Tableau 27 : Risques relatifs de décès par cancer du poumon selon l’exposition cumulée au radon et le statut tabagique, adapté de Leuraud et al., 2011 (137) ............................ 113 Tableau 28 : Risques relatifs standardisés de décès par cancer du poumon selon le statut tabagique et l’exposition cumulée au radon (adapté de Schubauer-Berigan et al., 2009 (139)) ................................................................................................................................................ 113 Tableau 29 : Études ayant rapporté une relation dose effet entre l’exposition lors de la production de caoutchouc et le risque de cancer broncho-pulmonaire .................................. 125 Tableau 30 : Etudes cas-témoins ayant étudié une relation dose-effet entre l’exposition à l’arsenic et le risque de cancer du poumon et rapportées dans la dernière mise à jour de la monographie du CIRC 23, Sup 7, 100C (2012) (33), (tableau adapté de la monographie du CIRC 23, Sup 7, 100C (2012) (33)) ....................................................................................... 130 Tableau 31 : Etudes de cohortes ayant étudié une relation dose-effet entre l’exposition à l’arsenic et le risque de cancer du poumon et rapportées dans la dernière mise à jour de la monographie du CIRC 23, Sup 7, 100C (2012) (33), tableau adapté de la monographie du CIRC 23, Sup 7, 100C (2012) (33)) ....................................................................................... 131 Tableau 32 : Études cas-témoins nichées dans une cohorte ayant étudié une relation dose-effet entre l’exposition à l’arsenic et le risque de cancer du poumon et rapportées dans la dernière mise à jour de la monographie du CIRC 23, Sup 7, 100C (2012) (33), tableau adapté de la monographie du CIRC 23, Sup 7, 100C (2012) (33)) ............................................................ 135 Tableau 33 : OR (IC95%) pour le cancer du poumon chez des travailleurs dans une fonderie selon l’exposition cumulée à l’arsenic et le tabac, (adapté de Järup et al. 1991 (191)) ......... 139 Tableau 34 : odds ratio pour le cancer broncho-pulmonaire ajusté sur le statut tabagique selon l’exposition cumulée à différentes formes de nickel, (adapté de Grimsrud et al. 2002 (200)) ................................................................................................................................................ 142 Tableau 35 : relation dose-effet entre l’exposition au chrome (VI) et le risque de cancer broncho-pulmonaire rapportée dans les études incluses dans la méta-analyse de Seidler et al., (adapté de Seidler et al., 2006 (205)) ..................................................................................... 148 Tableau 36 : Mortalité par cancer du poumon selon l’exposition à l’arsenic et au cadmium, (adapté de Sorahan & Lancaster 1997 (218)) ......................................................................... 154 Tableau 37 : Risque de cancer du poumon chez les sujets exposés simultanément au cobalt et au carbure de tungstène, (adapté de Moulin et al. (1998) (222)) ........................................... 158 Tableau 38 : secteurs d’activités et métiers avec émissions d’agents cancérogènes, extrait du Dossier web « Agir sur le risque chimique cancérogène en entreprise », référence DW03 – INRS - 2010 ........................................................................................................................... 168 12 Tableau 39 : Types de mesures à réaliser à partir des prélèvements atmosphériques selon le cancérogène pulmonaire et valeur limite moyenne d’exposition (VME) (source : MétroPol – INRS) ..................................................................................................................................... 183 Tableau 40 : Dosages biologiques pour la surveillance des sujets exposés à des agents cancérogènes pulmonaires (source : BIOTOX – INRS – consulté en décembre 2014)........ 188 Tableau 41 : caractéristiques et limites des outils et méthodes utilisables pour repérer les nuisances cancérogènes ou situations professionnelles exposant à des cancérogènes ........... 192 Tableau 42 : Description des études incluses dans la revue Cochrane sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire par radiographie thoracique, cytologie d’expectorations ou scanner thoracique basse dose. ............................................................................................... 207 Tableau 43 : Description des études incluses dans la revue systématique de la littérature de l’U.S Preventive Services Task Force sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire par radiographie thoracique, cytologie d’expectorations ou scanner thoracique basse dose. ...... 211 Tableau 44 : expérience professionnelle des sujets inclus dans l’essai NLST selon le groupe de dépistage, adapté d’Aberle et al. 2010 (274) ..................................................................... 215 Tableau 45 : Description des études observationnelles sur le dépistage du cancer bronchopulmonaire par scanner thoracique dans des populations exposées à l’amiante. ................... 217 Tableau 46 : prévalence des nodules non calcifiés lors du premier scanner thoracique basse dose réalisé dans le cadre d’un dépistage de cancer broncho-pulmonaire dans des essais cliniques et dans des études observationnelles, tableau adapté de Bach et al., 2012 (289) ... 221 Tableau 47 : Résultats du dépistage à l’inclusion dans l’essai NLST selon la présence ou non d’un cancer broncho-pulmonaire défini dans l’essai NLST ................................................... 224 Tableau 48 : Résultats du dépistage selon la présence ou non d’un cancer broncho-pulmonaire à T1 dans l’essai NLST .......................................................................................................... 224 Tableau 49 : Résultats du dépistage selon la présence ou non d’un cancer broncho-pulmonaire à T2 dans l’essai NLST .......................................................................................................... 224 Tableau 50 : Performances du scanner thoracique basse dose dans le dépistage du cancer broncho-pulmonaire dans les cohortes ayant rapporté les performances du scanner thoracique basse dose. .............................................................................................................................. 225 Tableau 51 : informations demandées au médecin du travail et les modalités de surveillance post-professionnelle pour les agents ou procédés cancérogènes pour le poumon visés à l’article D. 461-25 du code de la Sécurité sociale et faisant l’objet de maladies professionnelles, arrêté du 6 décembre 2011 (dans ce tableau issu de l’arrêté des articles ont depuis été abrogés, ils sont signalés par un astérisque) .......................................................... 234 13 Tableau 52 : Population ciblée par le dépistage du cancer broncho-pulmonaire dans les principales recommandations ................................................................................................. 248 Tableau 53 : Caractéristiques méthodologiques des principales recommandations sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique basse dose........................ 250 Tableau 54 : Nombre de participants à dépister par scanner thoracique basse dose pour prévenir un décès par cancer broncho-pulmonaire et nombre de faux positifs d’après les données du NLST (26 604 participants dans le groupe scanner thoracique basse dose), adapté de Kolvachik et al., 2013 (348) .............................................................................................. 254 Tableau 55 : Bénéfices et effets indésirables liés aux stratégies de dépistage les plus efficientes, tableau adapté de de Koning et al., 2014 (350) ................................................... 256 Tableau 56 : Niveaux de risque de cancer broncho-pulmonaire associés aux facteurs de risques professionnels (le risque peut être présenté sous diverses valeurs selon le type d’étude, risque relatif (RR), odds ratio (OR), excès de risque relatif (EER) ....................................... 258 Tableau 57 : Relation dose-effet entre la consommation tabagique en paquets-années et le risque de cancer broncho-pulmonaire et entre la durée depuis l’arrêt du tabac et le risque de cancer broncho-pulmonaire. ................................................................................................... 265 Tableau 58 : Principales activités dans lesquelles les travailleurs peuvent être exposés à la silice cristalline (adapté de la monographie du CIRC 68, 100C (2012), (33)) ...................... 270 Tableau 59 : Principales activités dans lesquelles les travailleurs peuvent être exposés à aux fumées d’échappement de moteur diesel (tableau adapté de la monographie du CIRC 105, 2013 (76)) ............................................................................................................ 272 Tableau 60 : Estimation des risques de cancer broncho-pulmonaire associés aux facteurs de risques professionnels et au tabac par le groupe de travail à partir des données de la littérature (bleu : score < 30 ; orange clair RR estimé entre 30 et inférieur à 60 : orange foncé RR estimé ≥ 60) (Accord d’experts) ........................................................................................................ 284 Tableau 61 : Proportion d’hommes exposés à l’amiante en milieu professionnel d’après les données des sujets témoins de l’étude ICARE ....................................................................... 289 Tableau 62 : Estimation du nombre d’hommes en France exposés à l’amiante en milieu professionnel pouvant bénéficier d’un dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique basse dose d’après les données des sujets témoins de l’étude ICARE – en bleu les sujets ne présentant pas les critères d’éligibilité pour l’expérimentation – en orange ceux présentant les critères d’éligibilité, N = 6 869 974 hommes ........................ 289 Tableau 63 : Proportion de femmes exposées à l’amiante en milieu professionnel d’après les données des sujets témoins de l’étude ICARE ....................................................................... 290 14 Tableau 64 : Estimation du nombre de femmes en France exposés à l’amiante en milieu professionnel pouvant bénéficier d’un dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique basse dose d’après les données des sujets témoins de l’étude ICARE – en bleu les sujets ne présentant pas les critères d’éligibilité pour l’expérimentation – en orange ceux présentant les critères d’éligibilité, N = 7 542 286 femmes ......................... 290 Tableau 65 : Informations demandées au médecin du travail et les modalités de surveillance post-professionnelle pour les agents ou procédés cancérogènes pour le poumon visés à l’article D. 461-25 du code de la Sécurité sociale et faisant l’objet de maladies professionnelles. Arrêté du 6 décembre 2011 (Dans ce tableau issu de l’arrêté des articles ont depuis été abrogés, ils sont signalés par un astérisque) .......................................................... 302 Tableau 66 : avantages et limites des outils utilisables pour assurer la traçabilité des expositions professionnelles à des cancérogènes. .................................................................. 306 Tableau 67 : Le maintien dans l’emploi en pratique. Acteurs et difficultés .......................... 323 15 LISTE DES ANNEXES ANNEXE 1 : Caractéristiques méthodologiques des rapports, conférences et méta-analyses ayant étudié une relation dose-effet entre l’amiante et le risque de cancers bronchopulmonaires ANNEXE 2 : Caractéristiques méthodologiques des méta-analyses et revues de la littérature s’intéressant à un effet conjoint de l’amiante et du tabac sur le risque de cancer bronchopulmonaire ANNEXE 3 : Caractéristiques méthodologiques des méta-analyses et revues de la littérature s’intéressant à une relation dose-effet entre la silice cristalline et le risque de cancer bronchopulmonaire ANNEXE 4 : Classification DSD ANNEXE 5 : Classification des nodules dans l’essai NELSON ANNEXE 6 : Liste des consultations de pathologies professionnelles ANNEXE 7 : Stratégie de prise en charge des nodules pulmonaires dans les recommandations du NCNN ANNEXE 8 : Liste non exhaustive des groupes professionnels exposés aux cancérogènes broncho-pulmonaires d’après les données disponibles dans les monographies du CIRC et dans les fiches d’aide au repérage de l’INRS ANNEXE 9 : Synopsis d’une étude de faisabilité d’un dépistage du CBP chez des sujets exposés professionnellement à des agents cancérogènes pulmonaires 16 PARTICIPANTS PROMOTEUR Direction Générale du Travail (DGT) PARTENAIRES Société Française de Médecine du Travail (SFMT, président : Pr Dominique CHOUDAT) Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF, président : Pr Philippe DELAVAL) Société Française de Radiologie (SFR, secrétaire général : Pr Jean-Pierre PRUVO) Avec le soutien méthodologique de la Haute Autorité de Santé (HAS) et de l’Institut National du Cancer (INCa) PRESIDENTS Pr JC Pairon (SFMT) - Pr J Margery (SPLF) CHARGE DE PROJET Dr F Delva GROUPE DE TRAVAIL Le groupe de travail comprenait 22 participants désignés après contact auprès des sociétés savantes concernées par ce thème. Dr Michel André, PH, pneumologue, Service de Pneumologie, Hôpital d'instruction des armées Clermont-Tonnerre, Brest Dr Dominique Bessette, Responsable du département prévention, INCa, Boulogne Pr Patrick Brochard, PU-PH, médecin du travail, Service de Santé au Travail et Pathologie Professionnelle, Centre Hospitalier de Bordeaux Mr Jean-François Certin, ingénieur spécialiste des toxiques professionnels et des mesures de prévention des risques d’expositions professionnelles à des nuisances pulmonaires sur les lieux de travail, Nantes Pr Christos Chouaid, PU-PH, pneumologue, Service de pneumologie et de pathologie professionnel, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil, Créteil Pr Bénédicte Clin-Godard, PU-PH, médecin du travail, Service de Santé au Travail et Pathologie Professionnelle, Caen Mr Pierre Goutet, ingénieur spécialiste des toxiques professionnels et des mesures de prévention des risques d’expositions professionnelles à des nuisances pulmonaires sur les lieux de travail, Nancy Pr Philippe Grenier, PU-PH, radiologue, Service de radiologie polyvalente et oncologique, AP-HP Hôpital Universitaire Pitié Salpêtrière, Paris Dr Gladys Ibanez, MCU, médecin généraliste, Paris 17 Dr Yuriko Iwatsubo, médecin santé publique, Institut de Veille Sanitaire, Saint Maurice Pr François Laurent, PU-PH, radiologue, Service d’imagerie médicale – radiologie diagnostique et thérapeutique, Centre Hospitalier de Bordeaux Dr Claudie Lebaupain, médecin du travail APMT-BTP Dr Chloë Leroy, médecin du travail, ACMS, Suresnes Dr Bernard Milleron, Président Honoraire de l’Intergroupe Francophone de Cancérologie Thoracique, Paris Pr Christophe Paris, PU-PH, médecin du travail, Centre de consultations de pathologie professionnelle, CHU de Nancy, Nancy Karine Petitprez, chef de projet, service des bonnes pratiques professionnelles, HAS, St Denis La Plaine Mme Isabelle Stücker, épidémiologiste, Unité INSERM U1018 Épidémiologie environnementale des cancers, Villejuif Mr Gilbert Thouveny, représentant de patients et d’usagers, Ligue Nationale Contre le Cancer Dr Dominique Tirmarche, médecin généraliste, Paris Mme Martine Vandame, infirmière de santé au travail, Castres Dr Odile Vandenberghe, médecin conseil de la CNAM-TS GROUPE DE LECTURE Dr Christophe Adam, médecin généraliste, Bordeaux Dr Mélanie Afonso, médecin généraliste, Bordeaux Pr Jacques Ameille, médecin du travail, Paris Dr Cyril Begue, médecin généraliste, Angers Dr Thierry Berghmans, pneumologue, Bruxelle Dr Alain Bernady, pneumologue, Saint Jean de Luz Dr Sébastien Bommart, radiologue, Montpellier Dr Dominique Boscher, partenaire social, Les Ulis Dr Isabelle Buisson-Valles, médecin inspecteur régional du travail, Bordeaux Pr Marie-France Carette, radiologue, Tenon Dr Philippe Casanova, médecin du travail, Massy Dr Lucie Cassagnes, radiologue, Clermont-Ferrand Dr Philippe Castera, médecin généraliste, Bordeaux Pr Dominique Choudat, médecin du travail, Paris Dr Christophe Collomb, médecin du travail, Metz Dr Olivier Corneloup, radiologue, Bordeaux Dr Romain Corre, pneumologue, Rennes Pr Alexis Cortot, pneumologue, Lille Dr Sébastien Couraud, pneumologue, Lyon Dr Didier Debieuvre, pneumologue, Mulhouse Pr Jean-Louis Demeaux, médecin généraliste, Bordeaux Mme Sylvie Dewitte, infirmière de santé au travail, Warhem 18 Pr Jean-Dominique Dewitte, médecin du travail, Brest Dr Jean-Pierre Di Mercurio, pneumologue, Montpellier Dr Paolo Di Patrizio, médecin généraliste, Dombasle-sur-Meurthe Dr Jean-Michel Domergue, médecin du travail, Bonneuil sur Marne Dr Gérard Ducos, médecin généraliste, Cestas Dr Valérie Ertel-Pau, INCA, Boulogne Billancourt Dr Christian Expert, partenaire social, Paris Pr Gilbert Ferretti, radiologue, Grenoble Dr Bernard Fontaine, médecin du travail, Lille Dr Pierre Fournel, pneumologue, Saint Etienne Dr Nicolas Girard, pneumologue, Lyon Pr Maria Gonzalez, médecin du travail, Strasbourg Dr Valérie Gounant, pneumologue, Paris Dr Laurent Greillier, pneumologue, Marseille Mr Michel Haberer, ingénieur conseil, Strasbourg Dr Christine Hermouet, médecin du travail, Paris Mr Michel Hery, INRS, Paris Pr Albert Hirsch, Ligue contre le Cancer, Paris Dr Sébastien Hulo, pneumologue, Lille Dr Adrien Jankowski, radiologue, Grenoble Mme Béatrice Juillard, infirmière de santé au travail, Ternay Dr Béatrice Kozar, médecin conseil, Montpellier Dr Armelle Lavole, pneumologue, Paris Dr Mathieu Lederlin, radiologue, Rennes Dr Karine Legrand Cattan, médecin du travail, Lille Dr Nadège Lepage, médecin du travail, Lille Dr Mireille Loizeau, médecin du travail, Paris Dr Laurent Magot, médecin généraliste, Lons Dr Patricia Maladry, DGT, Paris Dr Isabelle Monnet, pneumologue, Créteil Dr Hugues Morel, pneumologue, Orléans Dr Catherine Nisse, médecin du travail, Lille Mme Laurence Pacull, infirmière de santé au travail Dr Jean-Marc Pauly, médecin généraliste, Rodemack Dr François Petregne, médecin généraliste, Gradignan Dr Laurent Portel, pneumologue, Libourne Dr Nadine Renaudie, médecin inspecteur du travail, Limoges Dr Marie-Christine Riol, médecin inspecteur du travail, Clermont Ferrand Dr Elisabeth Roche, DGS, Paris Dr Emmanuelle Salines, DGS, Paris Dr Catherine Saillier, médecin du travail, Caen Dr Marc Sangra, médecin du travail, Flamanville Mme Valérie Seror, économiste de la santé, Marseille Pr Annie Sobaszek, pneumologue, Lille 19 Pr Pierre-Jean Souquet, pneumologue, Lyon Dr Jean-Michel Sterdyniak, médecin du travail, Toulouse Mme Isabelle Tordjman, DGT, Paris Dr Annie Touranchet, ancien médecin inspecteur du travail, Nantes Pr Jean Tredaniel, pneumologue, Paris Dr Christophe Zanetti, pneumologue, Lens REMERCIEMENTS Autre personne ayant participé à ce travail, pour son aide précieuse : Mme Estelle Rage de Moissy, chercheur en épidémiologie, Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire, Fontenay-aux-Roses 20 INTRODUCTION 1. Définition du thème de travail, contexte et objectifs 1.1. Définition du thème de travail De façon générale, il existe un besoin d’élaboration d’une méthodologie de recommandations de surveillance médico-professionnelle applicable aux localisations cancéreuses et aux agents cancérogènes. Toutefois, il n’est pas possible de définir une stratégie « générique » (applicable à toutes nuisances, tous organes) et celle-ci doit être élaborée par type d’exposition ou par organe. Dans ce cadre-là, deux recommandations ont déjà reçues le label conjoint INCa-HAS : la surveillance médico-professionnelle des travailleurs exposés ou ayant été exposés à des agents cancérogènes chimiques : application aux cancérogènes pour la vessie (1) et la surveillance médico-professionnelle des travailleurs exposés à l'action cancérigène des poussières de bois (2). Pour chaque organe concerné, ceci nécessite dans un premier temps, d’une part, de repérer les substances cancérogènes ou situations exposant à des cancérogènes dans l’environnement de travail et les groupes de travailleurs à risque et, d’autre part, d’évaluer les expositions individuelles et collectives. Puis une réflexion doit être entreprise sur le type de surveillance médicale clinique ou paraclinique (notamment type d’examens complémentaires, date de début, périodicité) qui peut être recommandé ou proposé aux différents groupes de travailleurs ainsi identifiés. Les informations les plus récentes concernant les expositions aux produits chimiques cancérogènes en France sont issues de l’étude SUMER (Surveillance médicale des expositions aux risques professionnels) (6). Cette étude s’est appuyée sur les données recueillies par 2400 médecins du travail lors des visites médicales systématiques auprès de près de 50 000 salariés en 2010 (expositions concernant la dernière semaine travaillée, ce qui conduit à une sous-estimation de la fréquence des expositions pour les situations d’expositions professionnelles « intermittentes », i.e. concernant seulement certaines semaines dans l’année par exemple). Cette étude conclut que 10% de l’ensemble des salariés (soit près de 2,2 millions de salariés) ont été exposés à au moins un produit chimique cancérogène au cours de la dernière semaine travaillée, une fraction élevée d’entre eux concernant des agents cancérogènes pulmonaires connus (Tableau 1). Seules les expositions actuelles sont recensées dans cette étude Sumer (par exemple pour l’amiante, les expositions ont concerné un nombre beaucoup plus élevé de sujets dans le passé : environ 25% des sujets de sexe masculin ayant plus de 60 ans ont eu au moins un emploi exposant à l’amiante au cours de leur carrière (7)). 21 Tableau 1 : Fréquence des expositions aux agents chimiques cancérogènes estimé par le médecin du travail dans la semaine précédant la visite médicale pris en compte par l’étude SUMER en 2010 (en caractères gras : les agents chimiques cancérogènes certains pour le poumon) (d’après DARES, 2013). Classement Produit N Taux Dont salariés d’exposition proportion UE CIRC exposés pour 1000 considérée salariés avec exposition importante 1 798 000 37 46% Gaz d’échappement diesel 1 Huiles minérales entières 537 000 25 37% 1 1 Poussières de bois 369 600 17 48% 1 294 900 14 38% Silice cristalline 3 1 Formaldéhyde 139 400 7 23% 2A Plomb et dérivés 115 300 5 27% 1 1 111 000 5 47% Goudrons de houille et dérivés, bitume et brais de pétrole 2 2B Hydrocarbures aromatiques halogénés 106 400 5 26% et/ou nitrés 1 1 96 100 4 31% Chrome et dérivés 1 1 93 200 4 39% Nickel et dérivés 1 1 81 400 4 17% Amiante 2 2B 79 000 4 28% Fibres céramiques réfractaires 1 72 100 3 69% Fumées dégagées par les procédés dans la métallurgie et l’électrométallurgie 2 2B Cobalt et dérivés 66 200 3 23% 2 1 Trichloréthylène 64 200 3 7% 1 et 2 1à3 Amines aromatiques 62 800 3 36% 1à3 Cytostatiques 49 400 2 18% 2 1 39 700 2 21% Cadmium et dérivés 2A 38 800 2 17% Carbures métalliques frittés 1 1 Benzène (sauf carburants) 36 900 2 18% 3 2A Perchloréthylène 30 300 1 25% 2 2A Acrylamide 29 800 1 27% 3 1 Résines formophénoliques 24 500 1 35% 1 Fumées de vulcanisation 16 200 1 36% 1 1 8 200 0 ns Arsenic et dérivés En France, la réglementation du travail prévoit le rôle d’équipe pluridisciplinaire en santé au travail dans la prévention des risques professionnels (étude des expositions, conseils, promotion de la santé au travail ….). Dans les cas où le risque professionnel n’a pu être totalement maîtrisé, une surveillance médicale renforcée (SMR) des sujets exposés professionnellement à des agents cancérogènes, sans que le contenu de cette surveillance soit toujours précisément détaillé (3). Le contenu de la visite médicale est laissé à l’appréciation du médecin du travail. Pour le risque concernant l’exposition à l’amiante, l’arrêté du 13 décembre 1996 pris en application du décret n°96-98 du 7 février 1996 exigeait au moins une 22 radiographie thoracique de face et une spirométrie tous les 2 ans (4) et a été abrogé par l’arrêté du 2 mai 20121(5). Après le départ en retraite, la mise en œuvre d’une surveillance post-professionnelle (SPP) est également prévue, prise en charge par le dernier régime d’assurance sociale exposant professionnellement à des agents cancérogènes (article D. 461-25 du code de la sécurité sociale) pour les travailleurs qui en font la demande (arrêté du 28 février 1995 révisé le 6 décembre 2011 concernant le suivi post-professionnel après exposition à des agents cancérogènes et les examens pris en charge dans le cadre de ce suivi). Il est à noter que pour de nombreux agents cancérogènes pulmonaires ou situations d’exposition à de tels agents (arsenic et dérivés, bis-chlorométhyléther, chrome, rayonnements ionisants, nickel, travaux dans les mines de fer), cet arrêté n’a pas modifié les dispositions en vigueur depuis 1995 concernant la SPP2. En effet, il prévoit toujours la réalisation d’une radiographie pulmonaire tous les 2 ans, et ne fait pas référence à d’autres examens d’imagerie (notamment le scanner thoracique). Le rapport d’orientation de l’audition publique sur la surveillance post-professionnelle des sujets exposés à l’amiante, en janvier 2010 (6) préconisait l’usage du scanner thoracique sous certaines conditions, pour le dépistage des affections pleuro-pulmonaires bénignes associées à l’exposition à l’amiante, avec une périodicité de 5 ou 10 ans selon le niveau d’exposition cumulée. Les résultats d’essais internationaux en cours concernant le dépistage du cancer broncho-pulmonaire (CBP) par examen tomodensitométrique (TDM) thoracique étaient en attente. Dans ce contexte, l’une des recommandations (R15) de la Commission d’audition mentionnait qu’il n’existait pas de bénéfice médical démontré à effectuer un dépistage du CBP par scanner thoracique. Cependant, une autre recommandation (R25) soulignait que cette recommandation pourrait être reconsidérée dans un délai de 5 ans, si l’efficacité d’un dépistage du CBP était démontrée. Depuis, les résultats d’un essai randomisé nord-américain portant sur plus de 50 000 sujets (le « National Lung Screening Trial » ou NLST) comportant un dépistage annuel par TDM ou radiographie thoracique pendant 3 ans, réalisé parmi des fumeurs ou ex-fumeurs volontaires, ont été publiés en 2011. Les auteurs concluent à un bénéfice du dépistage du CBP par scanner thoracique, en termes de survie globale et de diminution de la mortalité spécifique par CBP par rapport aux sujets bénéficiant d’une radiographie thoracique (7). D’autres études prospectives ont rapportées l’intérêt du suivi des nodules pulmonaires mis en évidence grâce au scanner thoracique et insistent sur la prise en compte du volume de ces nodules. (8, 9). A l’aune de ces nouvelles données scientifiques, plusieurs Sociétés Nord-Américaines ont ainsi pris position en faveur de l’intérêt du dépistage du CBP grâce à l’examen TDM thoracique pour certaines populations. Il apparait donc nécessaire de réévaluer la pertinence des examens proposés et leur périodicité, pour la surveillance en cas d’exposition à ces agents cancérogènes pulmonaires. Concernant l’amiante, les modalités de la SPP prennent désormais en compte les 1 L’arrêté du 13 décembre 1996 a été abrogé par l’arrêté du 02/05/2012 qui lui-même a été annulé par la décision du conseil d’état au 4 juin 2014. Cette disposition doit donc être rediscutée très prochainement 2 Arrêté du 28 février 1995 pris en application de l'article D. 461-25 du code de la sécurité sociale 23 recommandations issues de l’audition publique de janvier 2010 concernant la surveillance post-professionnelle des sujets exposés à l’amiante (6). 1.2. Les cancers broncho-pulmonaires 1.2.1. Données épidémiologiques Avec environ 28 000 nouveaux cas en 2012, le cancer broncho-pulmonaire primitif est, chez l’homme, le deuxième cancer le plus fréquent et la première cause de mortalité par cancer en France (21 000 décès annuels environ). Chez la femme, l’incidence du cancer bronchopulmonaire et la mortalité associée sont en constante augmentation (11 000 nouveaux cas et 8 500 décès par cancer broncho-pulmonaire en 2012) (10). En France, les taux annuels d’incidence standardisés sur l’âge étaient en 2012 de 51,7/100000 chez l’homme et 18,6/100000 chez la femme. Chez l’homme, on a assisté, durant la période 1980-2012, à une stagnation de l’incidence du cancer broncho-pulmonaire avec une variation annuelle moyenne du taux d’incidence standardisée de 0,1 % et à une diminution annuelle moyenne des taux de mortalité par cancer broncho-pulmonaire de 0,5 %. En revanche, pendant la même période, on a observé une augmentation de ces taux chez la femme, avec un taux d’incidence de 3,5/100000 en 1980 et de 18,6/100000 en 2012 (soit un taux d’augmentation annuel moyen de 5,3 %). En outre, alors que le taux de mortalité par cancer broncho-pulmonaire chez la femme était de 4/100000 en 1980, il est passé à 12,9/100000 en 2012 (soit une augmentation annuelle de 3,7 %) (10). En dehors du tabagisme, les expositions professionnelles et environnementales à des produits cancérogènes peuvent être des facteurs de risque importants et il est estimé, selon les études, que la fraction des cancers broncho-pulmonaires attribuable à des expositions professionnelles varierait entre 13 et 29 % chez l’Homme, l’agent le plus fréquemment en cause étant l’amiante (11-13). D’après une évaluation réalisée par le Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC) en France (14), la fraction des cancers broncho-pulmonaires attribuable aux expositions professionnelles à des agents ou situations d’expositions classées dans le groupe 1 en 2000 (c'est-à-dire cancérogènes certains pour l’Homme) par le CIRC pour cet organe serait de 12,5% chez les hommes et de 6,5% chez les femmes (soit environ 2800 cas annuels chez l’homme et 300 cas annuels chez la femme). Des estimations plus élevées ont été rapportées, notamment dans des pays scandinaves (13, 15) mais également dans certaines régions en France (16). De nombreuses étiologies professionnelles de cancers broncho-pulmonaires ont été identifiées et ont fait l’objet de revues de la littérature (17-19). Les agents cancérogènes (et situations d’exposition) certains (CIRC groupe 1) pour lesquels il existe un excès de cancer bronchopulmonaire comprennent3 : l’amiante, l’arsenic (et les composés à base d’arsenic), le benzo(a)pyrène, le béryllium (et les composés à base de béryllium), le bis(chlorométhyl)éther et le chlorométhyl-méthyl-éther, le cadmium (et les composés à base de cadmium), les dérivés du chrome hexavalent, les émissions de moteurs diesel, le gaz moutarde, les goudrons de houille, les brais de houille, les suies, les activités de gazéification du charbon et de 3 List of Classifications by cancer sites with sufficient or limited evidence in humans, Volumes 1 to 112, CIRC 24 production de coke, le travail en fonderie de fer et d’acier, certains dérivés du nickel, le plutonium-239, le radon-222, les rayonnements X et gamma et les produits de filiation (travail dans les mines de fer), la silice cristalline, la profession de peintre, le tabagisme passif, le talc contenant des fibres asbestiformes, la production d’aluminium selon le procédé Söderberg, l’industrie du caoutchouc. D’autres étiologies professionnelles suspectées de cancer broncho-pulmonaire sont également évoquées (notamment le bitume, les fumées de soudage et des procédés d’imprimerie, la fabrication d’électrodes de carbone ou encore certaines fibres minérales artificielles …). Les informations les plus récentes concernant les expositions aux produits chimiques cancérogènes en France sont issues de l’étude Sumer (Surveillance médicale des risques) (20). Cette étude s’est appuyée sur les données recueillies par 2400 médecins du travail lors des visites médicales systématiques auprès de près de 50 000 salariés en 2010 (expositions concernant la dernière semaine travaillée, ce qui conduit à une sous-estimation de la fréquence des expositions pour les situations d’expositions professionnelles « intermittentes », i.e. concernant seulement certaines semaines dans l’année par exemple). Cette étude conclut que 10% de l’ensemble des salariés (soit près de 2,2 millions de salariés) ont été exposés à au moins un produit chimique cancérogène au cours de la dernière semaine travaillée, une fraction élevée d’entre eux concernant des agents cancérogènes pulmonaires connus. Seules les expositions actuelles sont recensées dans cette étude Sumer (il est connu par exemple pour l’amiante que les expositions ont concerné un nombre beaucoup plus élevé de sujets dans le passé : environ 25% des sujets de sexe masculin ayant plus de 60 ans ont eu au moins 1 emploi exposé à l’amiante au cours de leur carrière (21)). Dans une série consécutive de cas de cancer broncho-pulmonaire survenus chez des sujets non-fumeurs, une exposition à au moins un cancérogène professionnel (Hydrocarbures Aromatiques Polycycliques (HAP), amiante, silice, diesel, chrome et peintures) a été retrouvée chez 35 % des hommes et 8 % des femmes (22). 1.2.2. Histoire naturelle LE CBP se présente d’emblée avec des métastases dans 70 % des cas qui sont localisées préférentiellement au niveau du foie, des os, du cerveau, des glandes surrénales ou de la peau. Cette fréquente diffusion métastatique impacte la stratégie thérapeutique et le pronostic. Les signes cliniques et symptômes du cancer broncho-pulmonaire sont similaires à ceux d’autres maladies (parmi lesquelles certaines peuvent coexister avec le cancer). En 2011, NICE guideline publie une mise à jour de recommandations pour le diagnostic et le traitement du cancer broncho-pulmonaire (23). Ils recommandent d’adresser les patients présentant une hémoptysie ou un des signes ou symptômes suivants persistants ou inexpliqués : toux, douleur thoracique ou scapulaire, dyspnée, perte de poids, enrouement, hippocratisme digital, symptômes suggérant une métastase d’un cancer broncho-pulmonaire (par exemple, cérébrale, osseuse, foie ou peau) et lymphadénopathie cervicale ou sus-claviculaire. Un patient pour lequel un cancer broncho-pulmonaire est connu ou suspecté doit bénéficier d’un scanner thoracique injecté (complété par un scanner hépatique et des glandes surrénales) pour permettre un diagnostic et de déterminer le stade de la maladie. Les autres examens complémentaires pouvant être utiles pour le diagnostic et le bilan d’extension du cancer 25 broncho-pulmonaire sont : la Tomographie à Emission de Positons (TEP), l’imagerie par résonnance magnétique (IRM), l’échographie endobronchique avec ponction à l’aiguille fine transbronchique pour la réalisation de biopsie sur des lésions pulmonaires intraparenchymateuses para-trachéales et péri-bronchiques. Le diagnostic est histologique. Sur le plan anatomopathologique, une étude publiée en 2013 rapporte les données d’une étude multicentrique française ayant inclus tous les patients consécutifs de plus de 18 ans diagnostiqués dans un des 104 centres de l’étude (24). Sur les 7051 tumeurs incluses : 13,5 % étaient des cancers bronchiques à petites cellules, 26,3 % des carcinomes épidermoïdes, 45,4 % des adénocarcinomes, 10,7 % des carcinomes à larges cellules, 0,8 % des tumeurs bronchiolo-alvéolaires, 2,1 % d’autres types histologiques et 1,3 % de combinaisons de plusieurs sous-types. La septième édition de la classification du cancer broncho-pulmonaire a été publiée en 2007 (25). La classification TNM proposée est présentée dans le tableau suivant. Tableau 2 : Classification TNM du cancer broncho-pulmonaire Tumeur primitive TX : Tumeur primitive non évaluable T0 : Tumeur primitive non retrouvée Tis : Carcinome in situ T1 : Tumeur ≤ 3 cm dans sa plus grande dimension, entourée par le poumon ou la plèvre viscérale, sans évidence bronchoscopique d’invasion plus proximale que la bronchique lobaire (c.-à-d. pas la bronche souche) T1a : Tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension T1b : Tumeur > 2 cm et ≤ 3 cm dans sa plus grande dimension T2 : Tumeur > 3 cm et ≤ 7 cm dans sa plus grande dimension ou présentant une des caractéristiques suivantes : atteinte de la bronche souche à 2 cm ou plus de la carène, invasion de la plèvre viscérale, présence d’une atélectasie ou d’une pneumopathie obstructive s’étendant à la région hilaire sans atteindre l’ensemble du poumon (les tumeurs avec ces caractéristiques sont classées T2a si leur dimension est de 5 cm ou moins T2a : Tumeur > 3 cm et ≤ 5 cm dans sa plus grande dimension T2b : Tumeur > 5 cm et ≤ 7 cm dans sa plus grande dimension T3 : Tumeur > 7 cm ou envahissant directement une des structures suivantes : la paroi thoracique (y compris la tumeur de Pancoast), le diaphragme, le nerf phrénique, la plèvre médiastinale, pleural ou pariétal ou le péricarde ; ou une tumeur dans la bronche souche à moins de 2 cm de la caréna sans l’envahir ; ou associée à une atélectasie ou d’une pneumopathie obstructive du poumon entier ; ou présence d’un nodule tumoral distinct dans le même lobe T4 : Tumeur de tout taille envahissant directement une des structures suivantes : médiastin, cœur, grands vaisseaux, trachée, nerf laryngé récurrent, œsophage, corps vertébral, carène; ou présence d’un nodule tumoral distinct dans un autre lobe du poumon atteint Adénopathies régionales NX : Ganglions non évaluables N0 : Pas de métastase ganglionnaire lymphatique régionale N1 : Métastase dans les ganglions lymphatiques intrapulmonaires, péribronchiques et/ou hilaires ipsilatéraux, y compris par envahissement direct N2 : Métastase dans les ganglions lymphatiques médiastinaux ipsilatéraux et/ou souscarinaires N3 : Métastase dans les ganglions lymphatiques médiastinaux controlatéraux, hilaires controlatéraux, scalènes ou sous-claviculaires ipsilatéraux ou controlatéraux 26 Métastase à distance MX : Métastases à distance non évaluable M0 : Absence de métastase à distance M1 : Métastase à distance M1a : Nodule(s) tumoral distinct dans un lobe controlatéral ; tumeur avec nodules pleuraux ou épanchement pleural (ou péricardique) malin M1b : Métastase à distance La classification par stade (25) ainsi que la médiane de survie (26) selon le stade sont présentées dans le tableau 3. Les médianes de survie ont été publiées dans le cadre du projet de la septième édition de la classification du cancer broncho-pulmonaire, cette classification a été validée en utilisant les données des registres des cancers américains (SEER programs) en étudiant la survie selon les stades du cancer. Tableau 3 : Classification selon le stade du CBP et médiane de survie associée T N M Médiane de survie (en mois) Stade clinique Stade pathologique T1a N0 M0 58 Non atteinte après 5 ans de suivi Stade IA T1b N0 M0 T2a N0 M0 42 Non atteinte après 5 ans de suivi Stade IB T1a N1 M0 46 50 Stade IIA T1b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0 T2b N1 M0 19 30 Stade IIB T3 N0 M0 T1 N2 M0 14 20 Stade IIIA T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M 10 13 Stade IIIB Tout T N3 M0 Tout T Tout N M1 6 21 Stade IV Mises à part d'exceptionnelles formes chirurgicales (exérèse de nodule solitaire), le CBP à petites cellules peut être traité par radiochimiothérapie en cas de forme localisée au thorax ou par chimiothérapie lorsqu’il existe une dissémination métastatique. La survie globale d’un CBP à petites cellules dépasse rarement deux ans. Lorsque le CBP non à petites cellules est opérable, le traitement en intention curative est souvent complété par une chimiothérapie adjuvante. En cas de forme non opérable (malade localisée mais inextirpable), une radiochimiothérapie est proposée. En cas de forme métastatique, un traitement systémique est envisagé : chimiothérapie, thérapie moléculaire ciblée selon le profil moléculaire de la tumeur (voie de l’EGFR et voie d’ALK), immunothérapie. Le taux de survie tous stades confondus ne dépasse pas 15 %. Moins de 5 % des sujets porteurs d'un CBP non à petites cellules métastatique survivent 5 ans. Seule la chirurgie peut laisser espérer une guérison, notamment dans les stages les plus précoces. 27 1.2.3. État des lieux sur les pratiques et l’organisation de la prise en charge et enjeux En France, la réglementation du travail prévoit le rôle d’équipe pluridisciplinaire en santé au travail dans la prévention des risques professionnels (étude des expositions, conseils, promotion de la santé au travail ….) et, dans les cas où le risque professionnel n’est pas totalement maîtrisé, une surveillance médicale renforcée (SMR) des sujets exposés professionnellement à des agents cancérogènes, sans que le contenu de cette surveillance soit toujours précisément détaillé (27). Le contenu de la visite médicale est laissé à l’appréciation du médecin du travail. Pour le risque concernant l’exposition à l’amiante, l’arrêté du 13 décembre 1996 pris en application du décret n°96-98 du 7 février 1996 exigeait au moins une radiographie thoracique de face et une spirométrie tous les 2 ans (4) et a été abrogé par l’arrêté du 2 mai 20124(28). Après le départ en retraite, la mise en œuvre d’une surveillance post-professionnelle (SPP) est également prévue, prise en charge par le régime général de la sécurité sociale (article D. 46125 du code de la sécurité sociale) pour les travailleurs qui ont été professionnellement exposés à des agents cancérogènes et qui en font la demande (arrêté du 6 décembre 2011 concernant le suivi post-professionnel après exposition à des agents cancérogènes et les examens pris en charge par le régime général de la Sécurité sociale dans le cadre de ce suivi (29)). Il est à noter que pour de nombreux agents cancérogènes pulmonaires ou situations d’exposition à de tels agents (arsenic et dérivés, bis-chlorométhyléther, chrome, rayonnements ionisants, nickel, travaux dans les mines de fer), cet arrêté n’a pas modifié les dispositions en vigueur depuis 1995 concernant la SPP5. En effet, il prévoit toujours la réalisation d’une radiographie pulmonaire tous les 2 ans, et ne fait pas référence à d’autres examens d’imagerie (notamment le scanner thoracique). Il apparait donc nécessaire de réévaluer la pertinence des examens proposés et leur périodicité, pour la surveillance en cas d’exposition à ces agents cancérogènes pulmonaires. Concernant l’amiante, les modalités de la SPP prennent désormais en compte les recommandations issues de l’audition publique de janvier 2010 concernant la surveillance post-professionnelle des sujets exposés à l’amiante (6). En effet, l’arrêté de décembre 2011, précédemment cité, fait désormais explicitement référence au scanner thoracique pour l’amiante. Cependant, il convient de souligner que la périodicité de réalisation de cet examen (proposé tous les 5 ans en cas d’exposition cumulée « forte » à l’amiante (au sens du jury de la conférence de consensus de 1999), tous les 10 ans en cas d’exposition « intermédiaire ») est adaptée au dépistage des atteintes pleuro-pulmonaires bénignes liées à l’amiante et non à l’objectif d’un éventuel dépistage opérationnel du cancer broncho-pulmonaire. Selon les résultats du NLST (Etats-Unis) (7), l’efficacité d’un dépistage par le scanner thoracique est basée sur un renouvellement annuel de l’examen par scanner pour une population de fumeurs de plus de 30 paquets-années. La pertinence de ce dépistage, évaluée dans une population de fumeurs, ne l’a, à ce jour, pas été dans des populations exposées à d’autres cancérogènes broncho-pulmonaires, en particulier des cancérogènes professionnels. 44 L’arrêté du 13 décembre 1996 a été abrogé par l’arrêté du 02/05/2012 qui lui-même a été annulé par la décision du conseil d’état au 4 juin 2014. Cette disposition doit donc être rediscutée très prochainement 5 Arrêté du 28 février 1995 pris en application de l'article D. 461-25 du code de la sécurité sociale 28 L’origine professionnelle des cancers broncho-pulmonaires est souvent difficile à repérer, dans un contexte de tabagisme très fréquemment associé et du fait de l’absence d’élément de spécificité clinique, histologique, et évolutif. Même si l’imputabilité est généralement difficile à établir à l’échelon individuel, le repérage des expositions professionnelles à des agents cancérogènes est néanmoins important, essentiellement du fait des conséquences médicosociales pour les patients, puisqu’il leur est possible d’obtenir une éventuelle reconnaissance en maladie professionnelle de leur affection. Ce repérage est également essentiel, à visée préventive collective, afin de renforcer la prévention en milieu de travail en cas d’expositions persistantes. 1.3. Objectif général L’objectif de ce travail est d’élaborer des recommandations pour la surveillance médicoprofessionnelle des travailleurs exposés ou ayant été exposés à des agents cancérogènes pulmonaires. 1.4. Objectifs spécifiques 1°) Définir les modalités de surveillance médico-professionnelle, incluant les aspects de prévention spécifiques, adaptées aux situations d’expositions professionnelles et conformes aux connaissances actuelles sur les relations dose-effet et les modélisations du risque de cancer bronchique selon les facteurs de risque, les caractéristiques évolutives, et les possibilités thérapeutiques pour le CBP : population visée, outils diagnostiques, périodicité ; 2°) Homogénéiser les pratiques des professionnels de santé concernés (médecins du travail, médecins généralistes, cancérologues et pneumologues) par la surveillance médicoprofessionnelle des sujets exposés à des cancérogènes pour le poumon, incluant les aspects de prévention spécifiques ; 3°) Assurer une cohérence entre le suivi au cours de vie professionnelle (pendant l’exposition, notamment en cas de changement d’employeurs, et après l’exposition) et le suivi postprofessionnel, pour optimiser la surveillance médicale des personnes suivies. Prendre en compte les spécificités liées aux travailleurs ayant (ou ayant eu) des parcours professionnels non linéaires (en particulier périodes de chômage, réorientations professionnelles, périodes de travail intérimaire, changements de régime de protection sociale au cours de la vie professionnelle) 2. Liste des questions prévues L’ordre de réponse aux questions prévues a été modifié par rapport à la note de cadrage initiale pour des raisons de cohérence et est présenté ci-dessous. 1°) Quels sont les facteurs de risque professionnels le plus fréquemment en cause dans le CBP ? Pour les expositions professionnelles à risque de cancer broncho-pulmonaire, que saiton de la relation dose-effet ? A-t-on identifié des seuils d’effet pour l’intensité moyenne de l’exposition, pour la valeur des pics d’exposition, pour la durée de l’exposition ou pour l’exposition cumulée ? 29 Que sait-on de la modélisation de l'incidence du CBP en fonction des co-expositions à des facteurs de risque professionnels et des facteurs extra-professionnels éventuellement associés, dont le tabagisme ? 2°) Quelle méthodologie mettre en œuvre pour faire un diagnostic d’exposition à des cancérogènes pulmonaires et évaluer les risques ? Quelles modalités d’une approche pluridisciplinaire peuvent être proposées ? 3°) Quels sont les paramètres utiles à l’établissement de conseils de prévention pour l’employeur (caractère substituable de la nuisance, caractère mesurable de la nuisance, possibilité de mettre en œuvre des mesures de prévention collectives et individuelles en cas de substance non substituable, résultats de l’évaluation des risques), l’information des salariés et la promotion de la santé au travail ? 4°) Pour le suivi individuel de l’état de santé, quels sont les outils du dépistage des CBP dans ces groupes à risque? Pour chacun d’entre eux, préciser la sensibilité, la spécificité (si possible, les valeurs prédictives positive et négative), la disponibilité, l’acceptabilité, les effets indésirables et le coût. 5°) Quelles sont les catégories de travailleurs à cibler pour un programme de dépistage des CBP liés aux expositions professionnelles ? (Poste de travail, niveaux et durée d’exposition, autres variables d’exposition). 6°) Quelles propositions de surveillance médicale (quels examens, à partir de quand, à quel rythme) peut-on faire pour les sujets exposés ou ayant été exposés à des agents cancérogènes pour le poumon ? 6.1. Pendant l’exposition ? 6.2. Après l’arrêt de l’exposition ? 7°) Quelle est l’évaluation médico-socio-économique de la stratégie de surveillance proposée ? (comparaison par rapport à l’absence de surveillance spécifique, incluant notamment des critères médico-économiques et de qualité de vie) 8°) Quels sont les outils permettant d’assurer une bonne traçabilité des expositions des travailleurs à des cancérogènes pour le poumon ? Comment assurer le transfert des informations médicales relatives aux expositions professionnelles aux cancérogènes et quelles sont les modalités de réalisation du suivi médico-professionnel pendant la vie active des travailleurs lors de changements d’employeurs et pendant leur retraite ? 9°) Quelle est la place du service de santé au travail ? Quelle organisation préconiser pour favoriser le lien médecin du travail / médecin traitant ? Quel est le rôle de l’infirmier de santé au travail en entreprise ? 10°) Quelles sont les mesures à mettre en œuvre pour favoriser le maintien dans l’emploi chez un sujet ayant un CBP (notamment aptitude du salarié ayant ou ayant eu un CBP, capacités restantes, aménagement de poste, orientation vers les services sociaux du travail) ? 30 3. Populations concernées par ces recommandations 3.1. Professionnels concernés par ces recommandations Ces recommandations médicales s’adressent à l’ensemble des professionnels de santé intervenant en prévention primaire, secondaire et tertiaire des CBP. Il s’agit des équipes pluridisciplinaires de santé au travail animées et coordonnées par le médecin du travail durant la période d’activité professionnelle du travailleur salarié. Lors de la cessation d’activité ou d’interruptions d’activités (chômage, maladie), le relais est pris par un médecin traitant (médecin généraliste, pneumologue …) voire d’autres acteurs de santé, par exemple des médecins des centres de consultations de pathologies professionnelles aidés des radiologues, dans le cadre de la surveillance post-professionnelle. Pour les artisans, en l’absence de structure de médecine du travail, le suivi peut être effectué en période d’activité dans le cadre de conventions passées entre le Régime Social des Indépendants et le médecin traitant ou les consultations de pathologies professionnelles. 3.2. Sujets concernés par ces recommandations Tous les travailleurs exposés ou ayant été exposés à des agents cancérogènes pour le poumon, actifs ou inactifs, quels que soient ou aient été leur type de contrat de travail et leur statut professionnel. 31 METHODE DE TRAVAIL 1. Méthode des « Recommandations pour la Pratique Clinique » Le thème traité est vaste et soulève de nombreuses questions et sous-questions. Les données scientifiques disponibles sont dispersées et difficilement synthétisables, mais la controverse ne nécessite pas a priori de débat public. Aussi, la méthode qui a paru la plus adéquate était la méthode des RPC ou « Recommandations pour la pratique clinique », préconisée par la HAS. L’analyse et la synthèse critique de la littérature ont été réalisées selon les principes de lecture critique de la littérature, de façon à affecter à chaque article un niveau de preuve scientifique conformément à la classification proposée par la HAS. Un chef de projet de la HAS (Madame Karine Petitprez) s’est assuré de la conformité de l’ensemble du travail aux principes méthodologiques de la HAS. 1.1. Contexte général La Société Française de Médecine du Travail, à la demande de la Direction Générale du Travail, s’est engagée dans un programme d’élaboration de recommandations visant à répondre aux besoins des médecins du travail. Elle a participé récemment à l’élaboration de recommandations relatives à diverses nuisances professionnelles (1, 2) et à l’audition publique concernant la surveillance post-professionnelle des sujets exposés à l’amiante (6). C’est dans la continuité de cette démarche que le projet présenté a été mis en place. En effet, les plans gouvernementaux récents (Plan national santé environnement, Plan santé travail, Plan cancer) font de la prévention des cancers professionnels une priorité nationale. En outre, l’action 12.3 du « Plan cancer » 2009-2013 visait à élaborer à l’intention des médecins du travail et des médecins traitants des recommandations de bonnes pratiques pour améliorer la surveillance médicale des travailleurs exposés à des agents cancérogènes, mutagènes et toxiques pour la reproduction. 1.2. Comité d’organisation C’est le conseil scientifique de la SFMT qui a défini précisément, en collaboration avec l’INCa et la DGT, le thème de ce travail. La SFMT a demandé à deux autres sociétés savantes, la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) et la Société française de Radiologie (SFR) de participer à l’élaboration de ces recommandations. Il a été demandé à un enseignant chercheur de médecine de travail et à un enseignant chercheur de pneumologie de présider le groupe de pilotage et d’assurer la conduite du projet avec l’aide d’un chargé de projet spécifique. 32 1.3. Groupe de travail Ce groupe de travail, formé de 27 membres, était présidé par le Pr JC Pairon, membre de la SFMT et par le Pr J Margery membre de la SPLF. Il était constitué de : 3 membres de la SFMT (Pr P Brochard ; Pr B Clin-Godard, Pr C Paris) ; 3 membres de la SPLF (Dr B Milleron, Dr M Andre, Dr O Castelnau) 2 membres de la SFR (Pr P Grenier, Pr F Laurent) 1 membre de l’INCa (Dr D Bessette) ; 2 ingénieurs spécialistes des toxiques professionnels et des mesures de prévention des risques d’expositions professionnelles à des nuisances pulmonaires sur les lieux de travail (Mr JF Certin, Mr P Goutet) ; 1 membre de l’InVS (Dr Y Iwatsubo) ; 2 médecins du travail de services inter-entreprise de santé au travail (Dr C Lebaupain, Dr C Leroy) ; 2 médecins généralistes (Dr G Ibanez, Dr D Tirmarche) ; 1 épidémiologiste (Mme I Stücker) ; 1 médecin de Santé Publique spécialisé en pneumologie (Pr C Chouaïd) 1 spécialiste en évaluation médico-économique (Mme I Borget) 1 infirmière en santé au travail (Mme M Vandame) 1 médecin conseil de la CNAM-TS (Dr O Vandenberghe) 1 membre de la Ligue Nationale Contre le Cancer (Mr G Thouveny) 1 représentant de la FFAIR (Mr A Murez) 1 chef de projet de l’HAS (Mme K Petitprez) Le Dr F Delva a assuré les fonctions de chargé de projet. 1.4. Rédaction de la première version des recommandations L’argumentaire scientifique des recommandations, établi par le chargé de projet en définissant le niveau de preuve des études retenues, a été transmis à l’ensemble des membres du groupe de travail. Puis le groupe de travail a amendé et/ou complété la liste de recommandations, afin d’aboutir à une version destinée à être soumise au groupe de lecture. 1.5. Groupe de lecture Ce groupe de lecture pluridisciplinaire était constitué de 73 professionnels de santé et de bénéficiaires des recommandations, sollicités et intéressés par le thème traité. Aucun membre du groupe de travail ne devait faire partie de ce groupe de lecture, qui avait pour rôle d’évaluer le fond et la forme des recommandations élaborées, en apportant des arguments complémentaires ou contradictoires reposant sur la littérature. Il a dû juger la forme, la lisibilité, la faisabilité et l’applicabilité des recommandations. Le groupe de lecture était constitué : 15 médecins du travail, 21 pneumologues, 7 radiologues, 10 médecins généralistes, 5 médecin inspecteur du travail, 3 infirmières de santé au travail, 1 médecin conseil, 1 ingénieur conseil, 1 économiste de la santé, 2 membres de la DGT, 1 membre de l’INRS, 1 membre de l’INCA, 2 membre de la DGS, 1 ancien médecin inspecteur, 2 partenaires sociaux. 33 1.6. Version finale des recommandations Les commentaires du groupe de lecture ont été analysés par le groupe de travail, qui a modifié l’argumentaire en fonction de certaines remarques et rédigé une version finale des recommandations ainsi qu’une fiche de synthèse. 1.7. Attribution du label INCa-HAS par le collège de la HAS La version finale de l’argumentaire et des recommandations, ainsi que le processus de réalisation seront analysés par la Commission des stratégies de prise en charge de la HAS. À sa demande, l’argumentaire et les recommandations pourront être revus par le groupe de travail, puis cette commission rendra son avis au Collège de la HAS. 1.8. Gradation des recommandations Chaque article scientifique sélectionné a été analysé selon les principes de la lecture critique de la littérature à l’aide de grilles de lecture, permettant d’affecter à chacun un niveau de preuve scientifique. Selon le niveau de preuve des études à partir desquelles elles sont fondées, les recommandations ont un grade variable, coté A, B ou C selon l’échelle établie par la HAS (Haute Autorité de Santé)6, comme le montre le Tableau 4. 6 « Guide d’analyse de la littérature et gradation des recommandations » ; janvier 2000, téléchargeable sur le site de la HAS : www.has.sante.fr 34 Tableau 4 : Gradation des recommandations (d’après le « Guide d’analyse de la littérature et gradation des recommandations », HAS, janvier 2000) Niveau de preuve scientifique fourni par la Grade des recommandations littérature (pour les études thérapeutiques) Niveau 1 A Essais comparatifs randomisés de forte puissance Preuve scientifique établie Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés Analyse de décision basée sur des études bien menées Niveau 2 B Essais comparatifs randomisés de faible puissance Présomption scientifique Études comparatives non randomisées bien menées Études de cohorte Niveau 3 Études cas-témoins Niveau 4 C Études comparatives comportant des biais importants Faible niveau de preuve Études rétrospectives Séries de cas Études épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale) Concernant les facteurs de risque professionnels, il n’existe pas d’essais comparatifs randomisés en milieu de travail. En revanche, il existe bon nombre d’études «bien menées » prenant en compte les facteurs de confusion, d’éventuelles relations dose-effet, aux résultats concordants. Nous avons sélectionné prioritairement les méta-analyses ou revues systématiques d’études de cohortes bien menées fournissant des preuves scientifiques de niveau 2 puis les études de cohortes fournissant des preuves scientifiques de niveau 2 également et enfin, des études cas-témoins fournissent des preuves scientifiques de niveau 3. Les grades des recommandations afférentes suivent ceux du Tableau 4. En l’absence d’études disponibles, certaines recommandations sont fondées sur un accord d’experts au sein du groupe de travail après consultation du groupe de lecture. De plus, dans les synthèses de chapitres (encadrés servant de base pour la rédaction des recommandations proprement dites), nous avons indiqué des niveaux de risque de cancer broncho-pulmonaire, voire des durées minimales d’exposition associées à un risque accru de cancer broncho-pulmonaire, quand les informations sont disponibles. 2. Gestion des conflits d’intérêts Les membres du groupe de travail ont communiqué leurs « déclarations publiques d’intérêts » à la HAS. Elles ont été prises en compte afin d’éviter tout conflit d’intérêt éventuel. 35 3. Recherche documentaire 3.1. Recherche documentaire 3.1.1. Bases de données bibliographiques Medline (National Library of Medicine, Etats-Unis) ; Cochrane Library (Wiley Interscience, Etats-Unis) ; Pascal (Institut national de l’information scientifique et technique, France) Banque de données en santé publique (France) ; National Guideline Clearinghouse (Agency for Healthcare Research and Quality, Etats-Unis); Guidelines Finder (National Library for Health, Etats-Unis). 3.1.2. Sites internet (consultés entre septembre 2014 et mai 2015) CIRC : http://www.iarc.fr/indexfr.php INRS (Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles) InVS (Institut de Veille Sanitaire) HAS : http://www.has-sante.fr Bibliothèque médicale Lemanissier : http://www.bmlweb.org/consensus/htlm National Institute for Health and Clinical Excellence : http://www.nice.org.uk Scottish Intercollegiate Guidelines Network : http://www.sign.ac.uk/index.html The National Institute for Occupational Safety and Health : http://www.cdc.gov/niosh/ Sites internet des sociétés savantes impliquées dans le projet. 3.1.3. Autres sources d’information Références bibliographiques citées dans les articles analysés. Classification des substances chimiques cancérogènes du National Toxicology Program. Classification de l’Union Européenne des substances dangereuses. 3.2. Critères de sélection de la littérature Seules les publications en langues française et anglaise ont été sélectionnées, à partir de 1990. Dans le Tableau 5 est présentée la stratégie d’interrogation des bases de données. Concernant le dépistage du cancer broncho-pulmonaire, nous avons réalisé une mise à jour de la littérature depuis la publication de deux méta-analyses, soit sur les années 2014 – 2015. Lorsque nous avons étudié le risque de cancer broncho-pulmonaire lié au tabac, au vu de la littérature existante sur ce sujet et de l’évolution des compositions des cigarettes et de la consommation de tabac, nous nous sommes intéressés aux publications parues depuis 2000. 36 Tableau 5 : Stratégies de recherche des publications dans la littérature Type d’étude / sujet Période de recherche Termes utilisés (équations de recherche) Guidelines ETAPE 1 Nombre de références obtenues 1950-09/2014 ("Lung Neoplasms"[Mesh] OR lung neoplasm*[TI] OR pulmonary neoplasm*[TI] OR bronchopulmonary neoplasm*[TI] OR bronchopulmonary neoplasm*[TI] OR bronchial neoplasm*[TI] OR lung cancer*[TI] OR pulmonary cancer*[TI] OR bronchopulmonary cancer*[TI] OR broncho-pulmonary cancer*[TI] OR bronchial cancer*[TI] OR lung carcinoma*[TI] OR pulmonary carcinoma*[TI] OR bronchopulmonary carcinoma*[TI] OR broncho-pulmonary carcinoma*[TI] OR bronchial carcinoma*[TI] OR bronchogenic carcinoma*[TI] OR lung blastoma*[TI] OR pulmonary blastoma*[TI] OR bronchopulmonary blastoma*[TI] OR bronchopulmonary blastoma*[TI] OR bronchial blastoma*[TI] OR lung tumor*[TI] OR pulmonary tumor*[TI] OR bronchopulmonary tumor*[TI] OR broncho-pulmonary tumor*[TI] OR bronchial tumor*[TI]) AND ("Occupational Exposure"[Mesh] OR "Occupational Diseases"[Mesh] OR occupational[TI] OR workrelated[TI] OR worker*[TI]) 5208 ET ETAPE 2 (recommendation*[TI] OR guideline*[TI] OR statement*[TI] OR consensus[TI] OR position paper[TI] OR health planning guidelines[Mesh] OR practice guideline[PT] OR guideline[PT] OR Consensus Development Conference[PT] OR Consensus Development Conference, NIH[PT]) Exposition à l’amiante ETAPE 1 ET Asbestos [All Fields] ETAPE 3 ET (metaanalys*[TI] OR meta-analys*[TI] OR metaETAPE 4 analysis[TI] OR systematic review*[TIAB] OR systematic overview*[TIAB] OR systematic literature review*[TIAB] OR systematical review*[TIAB] OR systematical overview*[TIAB] OR systematical literature review*[TIAB] OR systematic literature search[TIAB] OR metaanalysis[PT] OR Cochrane database syst rev[TA]) ETAPE 1 + 3 Asbestos [All Fields] 50 1990-09/2014 1990-09/2014 1090 20 2010-09/2014 219 37 Exposition à la silice ETAPE 1 ET Silica [All Fields] ETAPE 5 ET (metaanalys*[TI] OR meta-analys*[TI] OR metaETAPE 6 analysis[TI] OR systematic review*[TIAB] OR systematic overview*[TIAB] OR systematic literature review*[TIAB] OR systematical review*[TIAB] OR systematical overview*[TIAB] OR systematical literature review*[TIAB] OR systematic literature search[TIAB] OR metaanalysis[PT] OR cochrane database syst rev[TA]) ETAPE 1 + 5 Silica [All Fields] OU Interaction [All Fields] or smoking [All Fields] ETAPE 7 Exposition lors de la production d’aluminium ETAPE 1 ET Aluminium [All Fields] ETAPE 8 Exposition au brai de houille, à la gazéification du charbon ETAPE 1 ET Coal [All Fields] ETAPE 9 Exposition aux fumées d’échappement de moteur diesel ETAPE 1 ET Diesel [All Fields] ETAPE 10 Exposition lors de la production de coke ETAPE 1 ET Coke [All Fields] ETAPE 11 Exposition à la suie ETAPE 1 ET Soot [All Fields] ETAPE 12 Exposition aux rayonnements ionisants ETAPE 1 ET Radiation [All Fields] ETAPE 13 ETAPE 1 ET Radon [All Fields] ETAPE 14 ETAPE 1 ET X-radiation [All Fields] or gamma-radiation [All ETAPE 15 Fields] ETAPE 1 1990-09/2014 1142 23 2010-09/2014 197 377 1990-10/2014 34 1990-10/2014 109 1990-10/2014 123 1990-10/2014 34 1990-10/2014 16 1990-10/2014 302 266 47 38 ET Plutonium [All Fields] ETAPE 16 Exposition lors du métier de peintre ETAPE 1 ET Painter [All Fields] ETAPE 17 Exposition lors de la production de caoutchouc ETAPE 1 ET Rubber [All Fields] ETAPE 18 Exposition dans les mines de fer ETAPE 1 ET Hematite [All Fields] or haematite [All Fields] or ETAPE 19 iron ore [All Fields] Exposition à l’arsenic ETAPE 1 ET Arsenic [All Fields] ETAPE 20 Exposition au nickel ETAPE 1 ET Nickel [All Fields] ETAPE 21 Exposition au chrome (VI) ETAPE 1 ET Chromium [All Fields] ETAPE 22 Exposition au cadmium ETAPE 1 ET Cadmium [All Fields] ETAPE 23 Exposition au béryllium ETAPE 1 ET Beryllium [All Fields] ETAPE 24 Exposition au bis(chloromethyl)ether ; chloromethyl methyl ether ETAPE 1 ET bis(chloromethyl)ether [All Fields] or chloromethyl ETAPE 25 methyl ether [All Fields] Exposition au cobalt associé au carbure de tungstène ETAPE 1 ET cobalt [All Fields] and tungsten [All Fields] ETAPE 26 Dépistage – milieu professionnel ETAPE 1 ET 35 1990-10/2014 9 1990-10/2014 30 1990-10/2014 13 1990-10/2014 105 1990-10/2014 88 1990-10/2014 111 1990-10/2014 40 1990-10/2014 41 1990-10/2014 8 1990-10/2014 5 1990-12/2014 39 Screening [All Fields] ETAPE 27 Dépistage screening [Title/Abstract] and lung cancer ETAPE 28 Risque lié au tabac Lung Neoplasms [Majr] and Risk[Mesh] and ETAPE 28 Smoking [Mesh] 582 2013-12/2014 1301 2000-02/2015 1645 Au total, 5830 références ont été obtenues et sélectionnées sur le titre et le résumé 1047 articles ont été sélectionnés par lecture de l’article 351 articles ont été analysés et cités dans la bibliographie finale 4. Rappel des notions épidémiologiques utilisées dans l’argumentaire 4.1. Risques Sur une période donnée, le risque de cancer broncho-pulmonaire correspond à son incidence cumulée : c’est le nombre de nouveaux cas pendant la période sur la population à risque de développer un cancer broncho-pulmonaire sur cette période. Si l’on appelle RE le risque de développer un cancer broncho-pulmonaire chez les sujets exposés à un facteur de risque et R0 le risque chez les sujets non exposés à ce facteur de risque l’association entre le facteur de risque et la maladie peut être mesurée : soit par le risque relatif RR = RE/R0 soit par le risque absolu RA = RE – R0 Dans les études cas-témoins, les sujets étant sélectionnés sur la présence ou non d’un cancer broncho-pulmonaire, il n’est pas possible de calculer l’incidence de la maladie. La mesure d’association entre le facteur de risque et la maladie est le rapport de cotes (RC) ou odds ratio (OR) qui dans le cas de maladie rare est proche du RR. Dans les études de cohortes, lorsque la mortalité par cancer broncho-pulmonaire est étudiée, en l’absence de groupe de sujets non exposés, il est possible de comparer la mortalité par cancer broncho-pulmonaire observée chez les sujets exposés à la mortalité par cancer broncho-pulmonaire attendue dans une population de référence et d’obtenir ainsi le ratio de mortalité standardisé (SMR) = (mortalité observée / mortalité attendue) × 100. Dans les publications sur les rayonnements ionisants, il est usuel d’utiliser comme mesure : l’excès de risque relatif ERR = RR – 1. Quand une relation dose-effet est étudiée, elle est exprimée en ERR par Gray ou par Sievert : (RR – 1)/unité d’exposition l’excès de risque absolu qui est une expression du risque basée sur l’hypothèse que l’excès de risque lié à l’exposition aux rayonnements est additionnée au risque de base par un risque dépendant de la dose. 4.2. Relation dose-effet Pour les cancérogènes génotoxiques, il est généralement admis qu’ils agissent selon un mode d’action sans seuil. Lorsqu’il existe une relation dose-effet sans seuil, le risque augmente en 40 fonction de l’exposition à un agent cancérogène. Si la relation est avec seuil, il n’existe un risque de cancer qu’à partir d’une dose d’exposition donnée. 4.3. Effets conjoints et interaction En statistique, le terme d’interaction désigne la modification d’un effet : l’exposition à un facteur de risque modifie l’effet de l’exposition à un second facteur de risque, en l’amplifiant ou au contraire, en le diminuant (30). Nous utiliserons dans cet argumentaire le terme d’effet conjoint de deux facteurs de risque sur le risque de cancer broncho-pulmonaire : lorsque le risque relatif associé à l’exposition à deux facteurs de risque A et B est égal à RRAB = RRA + RRB, la configuration des risques suit un modèle additif. Lorsque le risque relatif associé à l’exposition à deux facteurs de risque A et B est égal à RRAB = RRA × RRB, la configuration des risques suit un modèle multiplicatif. Le terme d’interaction est utilisé dans l’argumentaire selon sa définition épidémiologique évaluant un effet modificateur. Chez des sujets exposés à deux facteurs de risque A et B associés chacun à des risques relatifs RRA et RRB, si l’on suppose qu’il n’y a pas d’interaction alors RRAB = RRA × RRB. Plus les données s’éloignent de cette configuration plus on est dans une situation dite d’interaction où le risque associé à un des deux facteurs est modifié par la présence du second facteur. L’interaction ou l’effet modificateur est testé statistiquement par un Chi-2. Dans ce rapport on considérera que l’effet modificateur est à prendre en compte lorsque les études l’ont testé et que le résultat est significatif. Il a de plus été montré qu’un modèle multiplicatif est incompatible avec un modèle additif. En d’autres termes lorsque l’effet conjoint de deux substances est multiplicatif il s’écarte alors nécessairement de l’additivité (31). Dans cet argumentaire dont l’objectif est d’identifier les facteurs de risque, lorsqu’une étude fait état d’une interaction additive nous considérons ce résultat comme compatible avec un modèle multiplicatif simple. Il est à noter de plus que les études ne présentant les résultats que de l’effet conjoint des deux facteurs de risques ne permettent pas d’évaluer l’existence d’un effet modificateur. 4.4. Performances d’un test de dépistage La capacité d’un test de dépistage à différencier les personnes probablement atteintes de la maladie de celles qui n’ont pas la maladie dépend : Des performances propres du test o La sensibilité : capacité de l’outil à correctement identifier les malades o La spécificité : capacité de l’outil à correctement identifier les non-malades Des performances extrinsèques du test conditionnées par la prévalence de la maladie dans la population cible o La valeur prédictive positive : probabilité d’être malade quand le test est positif o La valeur prédictive négative : probabilité d’être non malade quand le résultat du test est négatif 41 ARGUMENTAIRE BIBLIOGRAPHIQUE 1. Quels sont les facteurs de risque professionnels le plus fréquemment en cause dans le CBP ? Pour les expositions professionnelles à risque de cancer broncho-pulmonaire, que sait-on de la relation dose-effet ? A-t-on identifié des seuils d’effet pour l’intensité moyenne de l’exposition, pour la valeur des pics d’exposition, pour la durée de l’exposition ou pour l’exposition cumulée ? Que sait-on de la modélisation de l'incidence du CBP en fonction des co-expositions à des facteurs de risques professionnels et des facteurs extra-professionnels éventuellement associés, dont le tabagisme ? 1.1. Méthodes Dans cet argumentaire, nous avons choisi de nous intéresser aux agents cancérogènes classés comme certains par le CIRC et pour lesquels un excès de cancer broncho-pulmonaire a été démontré ainsi qu’aux agents cancérogènes pour lesquels il existe un tableau de maladie professionnelle. Classification du Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC) Agence de recherche sur le cancer de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), basée à Lyon (International Agency for Research on Cancer (IARC)), le CIRC a établi une classification des agents cancérogènes chimiques, biologiques ou physiques, mais également de certaines situations d’exposition et de certains procédés industriels. Pour élaborer cette classification, des groupes de travail interdisciplinaires composés d’experts scientifiques internationaux sont chargés d’analyser les études publiées sur un agent, un mélange d’agents ou des circonstances d’exposition, et d’évaluer le degré d'indication de cancérogénicité qu’il présente. Le CIRC définit 5 groupes correspondant à des degrés d'indication de cancérogénicité pour l’être humain. Ces groupes sont les suivants : Groupe 1 : agents cancérogènes CERTAINS pour l’Homme Groupe 2A : agents cancérogènes PROBABLES pour l’Homme, Groupe 2B : agents cancérogènes POSSIBLES pour l’Homme, Groupe 3 : agents INCLASSABLES quant à leur cancérogénicité, Groupe 4 : agents probablement non cancérogènes. Contexte français En France, une maladie est réparée au titre des maladies professionnelles si elle est la conséquence de l'exposition habituelle d'un travailleur à un risque physique, chimique ou biologique, ou résulte des conditions dans lesquelles il exerce son activité professionnelle et si elle figure dans un des tableaux du régime général ou agricole de la Sécurité sociale. Concernant le cancer broncho-pulmonaire plusieurs tableaux de maladie professionnelle existent. 42 Dans le Tableau 6 sont présentés les effectifs par tableau des cancers broncho-pulmonaires reconnus en maladie professionnelle avec une première indemnisation entre 2009 et 2013 par le régime général de la Sécurité Sociale, données issues du rapport de gestion 2013 de l’assurance maladie risques professionnels7. Tableau 6 : Effectifs des cancers broncho-pulmonaires par tableau avec une première indemnisation entre 2009 et 2013 par le régime général de la Sécurité Sociale, données issues du rapport de gestion 2013 de l’assurance maladie risques professionnels Effectif total N° du Libellé du tableau de maladie professionnelle Maladie (syndrome) sur tableau 2009 - 2013 Affections provoquées par les rayonnements Cancer broncho-pulmonaire primitif 6 43 ionisants par inhalation Affections cancéreuses causées par l’acide chromique et les chromates et bichromates 10 ter Cancer broncho-pulmonaire primitif 69 alcalins ou alcalinoterreux ainsi que par le chromate de zinc Affections cancéreuses provoquées par les 16 bis goudrons de houille, huiles de houille, brais Cancer broncho-pulmonaire primitif 47 de houille et suies de combustion du charbon Cancer bronchique primitif provoqué par 20 bis l’inhalation de poussières ou de vapeurs Cancer bronchique primitif 3 arsenicales Cancer bronchique primitif provoqué par 20 ter l’inhalation de poussières ou de vapeurs Cancer bronchique primitif 1 renfermant des arsénopyrites aurifères Affections consécutives à l’inhalation de poussières minérales renfermant de la silice 25 cristalline (quartz, cristobalite, tridymite), des Cancer broncho-pulmonaire primitif 55 silicates cristallins (kaolin, talc), du graphite ou de la houille Dégénérescence maligne bronchoAffections professionnelles consécutives à 30 pulmonaire compliquant des lésions 639 l’inhalation de poussières d’amiante bénignes Cancer broncho-pulmonaire provoqué par 30 bis Cancer broncho-pulmonaire primitif 4881 l’inhalation de poussières d’amiante Cancers provoqués par les opérations de 37 ter Cancer bronchique primitif 1 grillage des mattes de nickel Affections consécutives au travail au fond 44 bis Cancer broncho-pulmonaire primitif 7 dans les mines de fer Cancer broncho-pulmonaire provoqué par 61 bis l’inhalation de poussières ou fumées Cancer broncho-pulmonaire primitif 5 renfermant du cadmium Affections cancéreuses broncho-pulmonaires primitives causées par l’inhalation de 70 ter Cancer broncho-pulmonaire primitif 6 poussières de cobalt associées au carbure de tungstène avant frittage Affections malignes provoquées par le 81 Cancer bronchique primitif 0 bis(chloro)méthylether 7 http://www.risquesprofessionnels.ameli.fr/brochures.html 43 Dans le régime agricole, le cancer broncho-pulmonaire est reconnu au titre de quatre tableaux de maladies professionnelles : Tableau 10 : affections provoquées par l’arsenic et ses composés minéraux Tableau 20 : affections provoquées par les rayonnements ionisants Tableau 35 bis : affections cancéreuses provoquées par les goudrons de houille, huiles de houille, brais de houille et suies de combustion du charbon Tableau 47 bis : cancer broncho-pulmonaire provoqué par l’inhalation de poussières d’amiante Le système complémentaire de réparation des maladies professionnelles permet de reconnaître comme maladies professionnelles des maladies ne figurant dans aucun tableau de maladie professionnelle, sous réserve que la maladie entraîne une incapacité permanente prévisible d’au moins 25 % et que le lien de causalité soit reconnu comme direct et essentiel par un comité médical régional. Concernant le régime général, pour les cancers bronchopulmonaires, entre 2009 et 2013, 37 avis favorables de reconnaissance en maladie professionnelle ont été donnés par les Comités Régionaux de Reconnaissance des Maladies Professionnelles de France dans le cadre du 4e alinéa de l’article L 461-1 du Code de la Sécurité Sociale. Agents ou activités identifiés et traités dans l’argumentaire Dans le Tableau 7 sont présentés les agents cancérogènes chimiques, biologiques ou physiques, les situations d’exposition et les procédés industriels classés dans les groupes 1, 2A et 2B du CIRC pour lesquels un excès de cancer broncho-pulmonaire a été démontré ou évoqué à la date d’avril 2015. Il est également rapporté s’il existe une reconnaissance possible en maladie professionnelle par les tableaux des régimes général et agricole de la sécurité sociale en France. Ceux qui apparaissent en gras sont ceux traités dans cet argumentaire. La pollution atmosphérique extérieure est classée en 1 par le CIRC et n’a pas été traitée dans cet argumentaire (pollution atmosphérique extérieure et particules de la pollution atmosphérique extérieure) bien qu’un certain nombre de catégories professionnelles soient susceptibles d’être exposées à ces polluants, la composante principale de la pollution particulaire provient en milieu professionnel des fumées de combustion et en particulier des moteurs diesel, ce risque est donc traité avec l’exposition aux fumées d’échappement de moteur diesel. L’exposition au tabagisme passif a fait l’objet d’une évaluation par le CIRC, dans cette évaluation le CIRC rappelle certaines circonstances professionnelles où une exposition au tabagisme passif peut être plus fréquente : bars, restaurants, immeubles publics, hôpitaux, transport public et établissements d’éducation. Néanmoins dans la mesure où le polluant considéré est la fumée de tabac qui est un polluant non spécifique il ne sera pas traité dans cet argumentaire. En France, il est interdit de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif sauf dans les emplacements expressément réservés aux fumeurs depuis la loi du 10 janvier 19918. 8 LOI no 91-32 du 10 janvier 1991 relative à la lutte contre le tabagisme et l'alcoolisme 44 Tableau 7 : Listes des agents cancérogènes chimiques, biologiques ou physiques, situations d’exposition et procédés industriels classés dans les groupes certain (groupe 1), probable (groupe 2A) et possible (groupe 2B) par le CIRC, avec excès de cancer broncho-pulmonaire démontré ou évoqué, et mention de l’existence éventuelle d’un tableau permettant la reconnaissance en maladie professionnelle par les régimes général ou agricole de la Sécurité sociale en France à la date d’avril 2015. Noms de l’agent, des situations d’exposition ou des Groupe Preuve d’un Tableau de maladie procédés industriels CIRC* excès de CBP professionnelle chez l’Homme (2015) Production d’aluminium 1 Suffisante Oui 1 Suffisante Oui Arsenic et composés inorganiques de l’arsenic 1 Suffisante Oui Amiante (toutes ses formes) 1 Suffisante Pas pour le CBP Béryllium et composé du béryllium 1 Suffisante Oui Bis(chloromethyl)ether ; chloromethyl methyl ether (grade technique) 1 Suffisante Oui Cadmium et composé du cadmium 1 Suffisante Oui Composés du chrome (VI) Emissions domestiques des produits de combustion du 1 Suffisante Hors champ charbon 1 Suffisante Oui Gazéification du charbon 1 Suffisante Oui Brai de goudron de houille 1 Suffisante Oui Production de coke 1 Suffisante Non Fumées d’échappement de moteur diesel 1 Suffisante Oui Mine de fer 1 Suffisante Oui Fonderie de fonte et d’acier MOPP (vincristine-prednisone-nitrogen-mustard1 Suffisante Hors champ procarbazine) 1 Suffisante Oui Composés du nickel Pollution atmosphérique extérieure 1 Suffisante Non 1 Suffisante Non Peintre Particules dans la pollution atmosphérique extérieure 1 Suffisante Non 1 Suffisante Oui Plutonium 1 Suffisante Oui Radon 222 et ses produits de décomposition 1 Suffisante Non Production du caoutchouc 1 Suffisante Oui si silicose Poussières de silice cristalline 1 Suffisante Oui Suies Ypérite 1 Suffisante Non Tabagisme passif 1 Suffisante Non Tabagisme actif 1 Suffisante Hors champ 1 Suffisante Non Radiation X et gamma Brouillards d’acides minéraux forts 1 Limitée Non Verreries, contenants de verre et céramique pressée 2A Limitée Non (production de) Biocarburant (principalement du bois), émissions 2A Limitée Hors champ 45 Noms de l’agent, des situations d’exposition ou des procédés industriels domestique Exposition professionnelle aux bitumes oxydés et leurs fumées lors de travaux d’étanchéité de toitures Exposition professionnelle aux bitumes durs et à leurs émissions durant l’application d’asphaltes coulés Production d’électrodes de carbone Toluène chloroformiate alpha-chloré et chlorure de benzoyle (exposition combinée) Cobalt métal avec du carbure de tungstène Créosotes Friture, émissions à haute température Insecticides, non-arsenicaux (exposition professionnelle lors de la pulvérisation et de l’application) Procédé d’impression 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-para-dioxine Fumées de soudage Groupe CIRC* Preuve d’un excès de CBP chez l’Homme Tableau de maladie professionnelle (2015) 2A Limitée Non 2B Limitée Non 2A 2A Limitée Limitée Oui Non 2A 2A Limitée Limitée 2A 2A Limitée Limitée Oui Oui pour les créosotes dérivées de la houille Hors champ Non 2B 1 2B Limitée Limitée Limitée Non Non Non *CIRC : Centre International de Recherche sur le Cancer. Groupe 1 : cancérogènes certains pour l’Homme ; Groupe 2A : cancérogènes probables pour l’Homme ; Groupe 2B : cancérogènes possibles pour l’Homme ; Pour chaque facteur de risque professionnel traité, nous nous sommes intéressés à rechercher les publications ayant étudié : une relation dose-effet entre l’agent et le cancer broncho-pulmonaire la co-exposition entre des facteurs de risques professionnels et extra-professionnels dont le tabac Pour chaque agent ou activité, les études citées par le CIRC ont été prises en compte et une mise à jour de la littérature a été effectuée. Lorsqu’il existait dans la littérature, pour un agent ou une activité donnés, des méta-analyses, des revues de la littérature, des recommandations ou des rapports de conférence de consensus ou d’audition publique, ceux-ci ont été analysés en première intention. En l’absence de ce type d’article, nous nous sommes intéressés aux articles originaux. À l’issue de la revue de chaque agent nous avons proposé une synthèse portant sur la relation dose-effet, la conséquence sur le risque de co-expositions et de la présence d’une maladie associée. Pour ce qui est des relations dose-effet, il a été pris en compte selon les données disponibles dans la littérature un indice cumulé d’exposition (dans une unité adaptée à chaque polluant), la durée d’exposition et la valeur de pics d’exposition. 46 1.2. Les facteurs de risque professionnels Certains cancérogènes peuvent paraître plus importants que d’autres du fait des biais de publications liés à la littérature existante. Il existe actuellement un document publié sur les fractions de risque attribuables du CBP aux principaux cancérogènes en France (Tableau 8) (32). Néanmoins la fraction attribuable était calculée à partir de la prévalence des expositions de l’enquête SUMER 1994 qui ne reflète pas la prévalence des expositions vie entière. Une nouvelle estimation des fractions attribuables des cancérogènes est en cours à l’InVS. Tableau 8 : Cancers du poumon attribuables aux expositions professionnelles en France, par sexe, pour l’année 2000, adaptée du rapport « Les causes du cancer en France » (32) Exposition Hommes Femmes FA% Cas Décès FA% Cas Décès Amiante 4,2 969 862 2,9 133 108 HAP, produits de combustion, goudron, bitume 3,0 697 619 0,3 1,2 13 Chrome (VI) 2,4 550 489 0,6 29 27 Peintres 0,6 134 119 Absence de données Nickel 0,5 117 104 0,6 28 26 Silice 0,5 108 96 0,07 3 3 Radon 0,1 26 23 0 0 Cadmium 0,04 9 8 0,012 1 1 1.2.1. Amiante (chrysotile, amosite, crocidolite, tremolite, actinolite et anthophyllite) L’amiante est un nom générique commercial désignant des minéraux fibreux asbestiformes de diverses espèces : Le groupe des serpentines ou l’amiante blanc ou chrysotile Le groupe des amphiboles : amosite (ou amiante brune), crocidolite (ou amiante bleue), actinolite, anthophyllite et tremolite. La recherche de la littérature concernant les facteurs de risque professionnel en cause dans le cancer du poumon permet d’identifier la dernière mise à jour des monographies publiée par le CIRC en 2012 : monographie du CIRC 14, Sup 7, 100C (33). Monographie du CIRC, 2012 (33) Le CIRC a classé l’amiante sous toutes ses formes parmi les agents cancérogènes du groupe 1 (agent cancérogène CERTAIN pour l’Homme) depuis 1974 pour le groupe des amphiboles et depuis 1977 pour la chrysotile ; trois monographies ont déjà été publiées avant 2012, en 1973, 1977, et 1987 disponibles sur le site du CIRC : http://monographs.iarc.fr/. L’amiante est aussi classé comme agent chimique cancérogène de la catégorie 1 (substances que l’on sait être cancérogènes pour l’homme) dans la classification européenne des substances cancérogènes. L’amiante a été largement utilisé depuis plus de 100 ans. Globalement chaque année, il a été estimé que 125 millions de personnes sont exposées en milieu professionnel à l’amiante selon le CIRC (33). L’exposition à l’amiante en milieu professionnel est réglementée dans les pays de l’Union Européenne (UE) par la Directive Européenne 2003/18/EC. La limite permise est de 0,1 [f/ml] pour tous les types d’amiante pour une moyenne pondérée dans le temps de 8 heures. En France depuis le 1er juillet 2012, la concentration moyenne ne doit pas dépasser 100 fibres par 47 litre sur 8 heures de travail. Après le 1er juillet 2015, cette concentration ne devra pas dépasser 10 fibres par litre sur 8 heures de travail (Décret n°2012-639 du 4 mai 2012). L'exposition par inhalation, et dans une mesure moindre par ingestion, se produit : lors de l'extraction et du broyage de l'amiante (ou d'autres minéraux contaminés par l'amiante), lors de la fabrication ou de l'utilisation de produits contenant de l'amiante, dans l’industrie de la construction, dans l'industrie automobile, dans l'industrie de retrait de l’amiante (retrait des matériaux contenant de l’amiante) dans les activités conduisant à un contact avec des matériaux contenant de l’amiante La première étude qui a montré qu’il existait un excès de cancer du poumon chez les travailleurs exposés à l’amiante a été publiée en 1955 par Doll (34). Depuis 1955, l’association entre le cancer du poumon et l’exposition professionnelle à l’amiante a été montrée dans de nombreuses études de cohortes et études cas-témoins. Le rapport de l’InVS de 2002 (12) a estimé la fraction attribuable à l’amiante de cancer du poumon à partir de données de la littérature internationale concernant des pays d’un niveau d’industrialisation comparable à celui de la France ou de données françaises. La fraction attribuable permet d’évaluer la proportion des cas de cancer du poumon expliquée par l’exposition à l’amiante dans une population. En considérant que l’exposition à l’amiante augmente de 50 % le risque de cancer du poumon (RR = 1,5 exposés versus non exposés), 12 % des cancers du poumon des hommes de 55 ans et plus et environ 7 % de ceux de 35 à 55 ans peuvent être imputés à une exposition à l’amiante au cours de leur vie professionnelle soit un nombre de cas attendus de 1849 pour les hommes de 55 ans et plus et de 160 chez les hommes de 35 à 55 ans sur une année. Le rapport de l’Académie Nationale de Médecine, de l’Académie des Sciences, du CIRC, de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer et avec le concours de l’Institut National du Cancer et de l’Institut de Veille Sanitaire publié en 2007 (32) a estimé pour l’année 2000, la fraction de cancer du poumon attribuable à l’amiante pour les hommes à 4,2 % soit 969 cas et 862 décès et pour les femmes à 2,9 % soit 133 cas et 108 décès. En France, une étude publiée en 2012 calcule à partir d’une étude cas-témoins en population générale dans une région française (Lorraine) la fraction attribuable de cancers broncho-pulmonaires notamment à l’amiante (16). L’étude a inclus 246 cas de cancers broncho-pulmonaires et 531 sujets témoins. En prenant les variables d’exposition en continu, la fraction attribuable de cancers broncho-pulmonaire à l’amiante est de 22 % (IC95%, 9 – 34). L’expertise collective de l’Institut National de la Santé et de la Recherche Médical (Inserm) « Effets sur la santé des principaux types d’exposition à l’amiante » de 1997 (35) a quantifié les risques de cancer du poumon associés aux expositions à l’amiante. L’analyse de 48 la littérature réalisée conclut que les accroissements de risque de cancer du poumon les plus modérés sont observés chez les mineurs et fabricants de produits de friction ; ils sont plus élevés chez les fabricants d’amiante ciment et d’autres produits manufacturés et plus élevés encore chez les travailleurs de l’amiante textile. Mais même au sein d’une même industrie, l’analyse de chaque cohorte a montré des pentes de relations dose-effet très variables. Ces résultats sont confirmés par plusieurs méta-analyse (36, 37). 49 1.2.1.1. Relation dose-effet L’expertise collective de l’Inserm « Effets sur la santé des principaux types d’exposition à l’amiante » de 1997 (35) conclut qu’en général en dessous d’une latence minimale de 10 ans aucun excès de risque ne peut être observé. De plus, toutes les études de cohortes pour lesquelles une gradation de la durée et/ou du niveau des expositions a pu être étudiée montrent que l’accroissement de risque de cancer du poumon est lié à ces deux paramètres. D’où la nécessité pour comparer les excès de risque observés de ramener ces comparaisons à des expositions cumulées à l’amiante comparables. Pour l’ensemble des cohortes examinées dans le cadre de l’expertise collective, la relation observée entre l’exposition cumulée à l’amiante (en fibres/ml × année (f/ml × années)) et le risque relatif de mortalité par cancer du poumon a été modélisée par une relation linéaire sans seuil. Ce qui permet d’écrire le risque relatif de décès par cancer du poumon (RRp = nombre de cas observés / nombre de cas attendus) dans les cohortes professionnelles sous la forme : RRp = cas observés / cas attendus = 1 + (Kp) × EC Avec : EC : exposition cumulée en f/ml × années 𝐾𝑝 : coefficient d’accroissement, c’est la pente qui correspond à la variation du risque relatif de mortalité par unité supplémentaire d’exposition cumulée (1 f/ml × années), ce coefficient dépend a priori de la population étudiée et des caractéristiques de l’exposition. Ce modèle permet de comparer les cohortes entre elles sur d’éventuelles différences d’exposition cumulée et de taux de mortalité dans les populations de référence en comparant simplement les Kp. Les pentes Kp prennent des valeurs différentes selon les études. La pente la plus faible rapportée dans l’expertise de l’Inserm est observée par McDonald et al. (1984) dans une population fabriquant des produits de friction à partir de chrysotile (Kp = + 0,01 %) et la plus forte par Finkelstein (1983) chez des travailleurs de l'amiante ciment exposés à des fibres mixtes (Kp = + 6,7 %). L’expertise collective de l’Inserm ainsi que quatre groupes d’expertise étrangers ont proposé d’adopter une valeur unique du coefficient de risque Kp égale à + 1,0 % quelle que soit la nature minéralogique des fibres et leurs caractéristiques dimensionnelles. L’expertise de l’Inserm conclut que « les expositions professionnelles à l’amiante sont associées causalement à un accroissement du risque de cancer du poumon et que cet accroissement est d’autant plus marqué que les expositions cumulées sont importantes. Le modèle le plus adapté pour quantifier les risques de décès par cancer du poumon est : Un modèle linéaire en fonction de l’exposition cumulée et sans seuil Identique pour des fibres de différentes provenances géologiques Multiplicatif par rapport à la mortalité par cancer du poumon dans la population considérée Applicable tel que l’accroissement du risque acquis par un individu l’est jusqu’à la fin de sa vie Applicable avec un coefficient d’accroissement du risque relatif de mortalité par cancer du poumon pour une exposition à 1 f/ml.années supplémentaire égal à + 1,0 % » 50 Lors de la conférence d’Helsinki en 1997 (38), un groupe d’experts sur l’amiante, l’asbestose et le cancer s’est réuni et a publié un consensus report nommé les critères d’Helsinki pour le diagnostic et l’attribution des maladies à l’amiante. Il ressort de ce rapport d’expert que le risque relatif de cancer est augmenté de 0,5 à 4 % pour chaque fibre/cm3×an (fibre-années) d’exposition cumulée, une exposition cumulée de 25 fibre-années correspondant à un risque multiplié par deux de cancer du poumon. Un délai minimum de latence de 10 ans est requis pour associer un cancer du poumon à une exposition à l’amiante. Depuis l’expertise collective de l’Inserm et la conférence d’Helsinki, plusieurs méta-analyses ou revues de la littérature ont été retrouvées étudiant une relation dose-effet entre l’exposition à l’amiante et le cancer du poumon. Une méta-analyse publiée en 1997 (37) avait pour objectif d’étudier la relation entre l’exposition cumulée à l’amiante et le risque relatif de cancer du poumon. Elle a inclus 15 cohortes ayant donné lieu à 22 articles publiés entre 1966 et 1995. Deux estimations du coefficient Kp sont calculées, par un modèle à effet fixe Kp = 0,42 × 10-3 (IC95%, 0,22 – 0,69× 10-3) f/ml × années et par un modèle à effets aléatoires Kp = 2,6 × 10-3 (IC95%, 0,65 – 7,4× 10-3) f/ml × années. Une hétérogénéité importante est retrouvée dans les estimations du coefficient Kp entre les études qui peut être expliquée par une population source issue de milieux professionnels différents, le statut tabagique, la mesure de l’exposition et les procédures de standardisation utilisées. Dans cette méta-analyse, les différences de coefficient Kp ne sont pas expliquées par le type de fibre d’amiante. Les auteurs montrent qu’une exposition courte à des concentrations élevées n’est pas associée à un risque relatif différent de cancer du poumon par rapport à celui lié à une exposition longue à des concentrations faibles. Ils concluent ainsi que le produit de la concentration par la durée d’exposition permet d’obtenir une bonne mesure de la dose d’exposition. L’âge de la cohorte ainsi que la période calendaire d’exposition ne sont pas des sources d’hétérogénéité dans cette méta-analyse. Goddman et al. publient en 1999 une méta-analyse évaluant la force de l’association entre l’exposition à l’amiante et différents cancers dont le cancer du poumon (36). Les auteurs calculent un taux de mortalité standardisé global qui est défini par le ratio entre le nombre total de décès observés par cancer du poumon sur le nombre total de décès attendus par cancer du poumon. Les auteurs étudient la relation dose-effet liée à l’exposition à l’amiante en définissant les doses d’exposition selon la mortalité par mésothéliome dans chaque étude. Ainsi, les études sont séparées selon les tertiles du pourcentage de décès par mésothéliome. Dans le premier tertile, les études incluses ont un pourcentage de décès par mésothéliome compris entre 0 % et 0,6 %, dans le deuxième tertile entre 0,7 % et 2,4 % et dans le troisième tertile supérieur à 2,4 %. Une fois toutes les données combinées, l’hétérogénéité est très importante. Selon les auteurs, il existe une relation dose-effet, les études dans le premier tertile ont un taux de mortalité standardisé global pour le cancer du poumon de 127 (IC95%, 121 – 134), dans le deuxième tertile de 138 (IC95%, 126 – 151) et dans le troisième tertile de 285 (IC95%, 271 – 299). 51 Une méta-analyse publiée en 2000 (39) a pour objectif d’évaluer le risque de cancer du poumon et de mésothéliome en fonction du type de fibre d’amiante et de l’exposition cumulée. Dix-sept publications sont analysées issues de 21 cohortes. Les cohortes incluses sont très variables quant à l’origine géographique, la nature des fibres, la profession exposée et l’exposition cumulée moyenne qui va de 22 f/ml.années à 750 f/ml.années. Les auteurs suggèrent que la relation entre le cancer du poumon et l’exposition cumulée à l’amiante pourrait être concave et non linéaire. Concernant les cohortes exposées aux fibres amphiboles, le Kp est estimé à 4,8 % (IC95%, 3,9 – 5,8 %). Pour les cohortes exposées seulement à la chrysotile le Kp est estimé à 0,062 % mais l’hétérogénéité entre les cohortes est très importante. En excluant les cohortes de mineurs, le Kp est égal à 0,060 % (IC95%, 0,043 – 0,079 %). En prenant en compte les cohortes exposées aux deux types de fibres, le Kp est estimé à 0,47 % mais l’hétérogénéité est aussi très importante. Une revue critique de la littérature évalue les études publiées entre 1997 et 2004 (depuis la conférence d’Helsinki) concernant la relation entre l’amiante et le cancer du poumon sur l’interaction avec le tabac et l’exposition cumulée à l’amiante (40). Elle conclut que la relation dose-effet est difficile à étudier du fait de l’hétérogénéité entre les cohortes et des incertitudes concernant les mesures de l’exposition. La plupart des études et des revues de la littérature sont en faveur d’un modèle avec une exposition cumulée de l’amiante sans seuil défini. Le problème est d’obtenir pour un niveau d’exposition une probabilité au niveau individuel. Dans la plupart des études épidémiologiques une relation linéaire a été démontrée entre l’exposition cumulée à l’amiante et le risque de cancer du poumon lié à l’amiante. L’utilisation d’un modèle linéaire où le risque de cancer du poumon est proportionnel à l’exposition en fibre-années implique que le risque ne dépend pas de l’âge de début d’exposition, de la durée depuis laquelle l’exposition a cessé et du statut tabagique. Concernant le délai de latence entre l’exposition à l’amiante et l’apparition d’un cancer du poumon les résultats sont variables selon les études, toutefois ce délai est toujours égal ou supérieur à 10 ans mais peut atteindre 44 ans. Berman et Crump publient en 2008 une méta-analyse dont l’objectif est d’examiner l’effet de la taille des fibres et du type de minéral sur la relation dose-effet pour le cancer du poumon et le mésothéliome (41). Ils ont inclus 20 études, toutefois les critères de sélection de ces études ne sont pas clairs. La taille des fibres est obtenue par extrapolation à partir d’études épidémiologiques individuelles ayant mesuré la taille des fibres avec un microscope électronique à transmission. Pour le calcul du coefficient d’accroissement les auteurs ont considéré que l’exposition cumulée sur les 10 dernières années n’affecte pas le risque de cancer du poumon. o Pour les fibres amphiboles > 10 µm, Kp = 2,7 × 10-2 (IC95%, 0,56 – 9,9× 10-2) f/ml × années o Pour les longues fibres chrysotile, Kp = 0,29 × 10-2 (IC95%, 0,083 – 0,73× 10-2) f/ml × années La différence entre les deux types de fibres est significative. 52 En 2008, l’Inserm publie une expertise collective sur cancer et environnement avec un chapitre sur le cancer du poumon (42). Concernant la relation linéaire sans seuil qui prévaut comme modèle pour étudier la relation dose-effet entre l’exposition à l’amiante et le cancer du poumon, elle rapporte que dans deux études cas-témoins s’intéressant à des populations faiblement exposées (en population générale) (43, 44), l’estimation de la pente de la relation dose-effet est supérieure à celle obtenue par extrapolation du modèle linéaire, calculée à partir de cohortes de sujets ayant été fortement exposés. En 2011, Lenters et al. publient une méta-analyse incluant 19 études de cohortes, 18 en milieu professionnel (dont une étude cas-témoins nichée dans une cohorte) et une étude en population (45). Les auteurs étudient la qualité de la mesure de l’exposition selon plusieurs critères (documentation de l’exposition, ratio d’exposition cumulée entre les catégories les plus fortes et les plus faibles, facteurs de conversion, données de mesures d’exposition, historique des emplois) et calculent un score. En utilisant un modèle à effet aléatoire, Kp = 0,13 × 10-2 (IC95%, 0,04 – 0,22 × 10-2) f/ml × années. Ce qui correspond à un RR de 1,66 (IC95%, 1,53 – 1,79) de cancer du poumon pour 100 f/ml.année. Les études ayant une meilleure évaluation de l’exposition ont des valeurs de Kp plus élevées. Une méta-analyse publiée en 2013 s’est intéressée plus spécifiquement au risque de cancer du poumon pour des expositions cumulées faibles à l’amiante en utilisant des modèles non linéaires pour estimer les risques (46). Elle a inclus 19 études, dont 17 études de cohortes, une étude cas-témoins nichée dans une cohorte et une étude cas-témoins. Le risque relatif de cancer du poumon est estimé pour : o Une exposition de 4 f/ml.année à : 1,027 (IC95%, 1,020-1,034) o Une exposition de 40 f/ml.année à : 1,301 (IC95%, 1,215-1,392) Une revue de la littérature a été publiée en 2014 (47). Elle a pour objectif de produire une revue critique de la littérature sur l’amiante et son association avec le cancer du poumon. Vingt-huit études originales dont 24 études de cohortes et 4 études cas-témoins sont incluses. Les auteurs concluent que : o La relation dose-effet est approximativement linéaire mais elle se stabilise pour des expositions élevées (>150 f/ml-année) o Une augmentation du risque relatif de 0,01 à 0,04 par f/ml-années correspondant à un doublement du risque de 25 à 100 par f/ml-années est observée avec les estimations les plus hautes obtenues dans les cinq études épidémiologiques de haute qualité. Une étude cas-témoins de bonne qualité trouve pour des niveaux d’exposition faibles une estimation plus haute du risque, autour de 2 pour 4 f/ml-années. o Il n’y a pas de preuve concernant l’existence d’un seuil d’exposition à l’amiante pour le risque de cancer du poumon o Le risque de cancer du poumon diminue durant des décennies après l’arrêt de l’exposition selon les cohortes, entre 7 et 15 ans voire jusqu’à plus de 40 ans. 53 o Il n’y a pas de temps de latence minimum établi pour le risque de cancer du poumon lié à l’amiante. Toutefois pour des raisons pratiques, un délai de 10 ans après le début de l’exposition peut être utilisé. En 2014, une autre revue de la littérature fait une mise à jour de la littérature sur le thème amiante et poumon au XXIème siècle (48). Elle rapporte que pour des expositions importantes à l’amiante, il existe un risque augmenté de cancer du poumon avec une période de latence qui est approximativement de 15 à 20 ans. Le risque de développer un cancer broncho-pulmonaire augmente de façon linéaire selon l’exposition cumulée à l’amiante. Les résultats de ces différentes études sont présentés dans le Tableau 9 En annexe 1 se trouve les résultats des analyses méthodologiques des rapports, conférence et méta-analyses citées ci-dessus. 54 Tableau 9 : Méta-analyses et revues de la littérature ayant étudié une relation dose-effet entre l’exposition à l’amiante et le risque de cancer broncho-pulmonaire. Auteurs Année Lash 1997 Type d’étude Nombre d’études Résultats Commentaires Méta-analyse 15 cohortes (22 publications) Kp *= 2,6×10-3 (0,22-0,69×10-3) ml/f-a Hétérogénéité entre les études importante Résultats rapportés dans la publication selon le statut tabagique, le type d’industrie et de fibres, la mesure de l’exposition, l’âge de la cohorte, la période d’exposition Goodman 1999 Méta-analyse Le nombre d’études incluses pour le cancer du poumon n’est pas spécifié Hodgson 2000 Méta-analyse 17 cohortes (21 publications) Pourcentage de décès par mésothélium (tertile) entre 0 % et 0,6 % SMR : 127 (121 – 134) entre 0,7 % et 2,4 % SMR : 138 (126 – 151) supérieur à 2,4 % SMR : 285 (271 – 299) Amphiboles Kp = 4,8 % (IC95%, 3,9 – 5,8 %) Chrysotiles Kp = 0,062 % , hétérogénéité très importante en excluant les cohortes de mineurs : Kp = 0,060 % (IC95%, 0,043 – 0,079 %) Amphiboles et chrysotiles Kp = 0,47 %, hétérogénéité très importante La plupart des études en faveur d’une relation linéaire sans seuil entre l’exposition à l’amiante et le risque de CBP** Henderson 2004 Revue de la littérature Cohortes mineurs Kp = 0,25×10-3 (0,01-0,45×10-3) ml/f-a Cohortes producteurs de ciment Kp = 3,4×10-3 (0,1-8,8×10-3) ml/f-a Cohortes industrie et production de textile Kp = 7,7×10-3 (4,7-12×10-3) ml/f-a La dose d’exposition à l’amiante est estimée selon le pourcentage de décès par mésothéliome Pas d’estimation des intervalles de confiance pour tous les Kp Cohortes incluses très variables, exposition cumulée de 22 f/ml.années à 750 f/ml.années. Cette revue de la littérature inclut les études publiées depuis la conférence d’Helsinki 55 Auteurs Année Berman 2008 Type d’étude Nombre d’études Résultats Méta-analyse 20 cohortes Pour les fibres amphiboles > 10 µm, 𝐾𝑝 = 2,7 × Beaucoup d’extrapolations à partir de données de la littérature (taille des fibres, type de fibres) 102 (0,56 − 9,9 × 102 ) f/ml × année Pour les longues fibres chrysotile, 𝐾𝑝 = 0,29 × Sélection des études non décrite Etudes non décrites 102 (0,083 − 0,73 × 102 ) f/ml × année Résultats des différentes études non décrits Lenters 2011 Van der Bij 2013 Méta-analyse 19 études RR pour 100 f-a/ml : 1,66 (1,53-1,79) Souligne l’importance de la mesure de l’exposition Méta-analyse 19 études RR 4 f-a/ml : 1,027 (1,020-1,034) RR 40 f-a/ml : 1,301 (1,215-1,392) Sélection du modèle qui modélise le mieux les données Modèle choisit pour mieux étudier les expositions faibles Nielsen 2014 Revue de la littérature 28 études La relation dose-effet est approximativement linéaire mais elle se stabilise à des expositions élevées (>150f/ml-années) Une augmentation du risque relatif de 0,01 à 0,04 par f/ml-années correspondant à un doublement du risque de 25 à 100 par f/ml-années est observée avec les estimations les plus hautes obtenues dans les cinq études épidémiologiques de haute qualité. Une étude cas-témoins de bonne qualité trouve pour des niveaux d’exposition faibles une estimation plus haute du risque, autour de 2 pour 4 f/ml-années. Il n’y a pas de preuve concernant l’existence d’un seuil d’exposition à l’amiante pour le risque de cancer du poumon Commentaires *κ : coefficient d’accroissement ; **CBP : cancer broncho-pulmonaire 56 Évolution du risque de cancer broncho-pulmonaire après l’arrêt de l’exposition à l’amiante Une étude publiée en 1992 a étudié le risque de cancer broncho-pulmonaire et de mésothéliome après l’arrêt de l’exposition à l’amiante dans une cohorte de 3893 travailleurs dans des chantiers navals (49). En Suède l’exposition professionnelle à l’amiante a été réglementée à partir de 1964 et l’amiante a cessé d’être utilisée en 1972. L’exposition à l’amiante est quantifiée à partir d’un auto-questionnaire. Entre 1978 et 1987, 22 cancers broncho-pulmonaires sont diagnostiqués (16 chez des fumeurs et 6 chez des ex-fumeurs) alors que 26 étaient attendus d’après les données du registre national des tumeurs. Il n’y a pas d’augmentation du risque de cancer broncho-pulmonaire 7 à 15 ans après l’arrêt de l’exposition à l’amiante (IC95% = 0,53 – 1,3). Une étude publiée en 2002 par Hauptmann et al. rapporte les données de deux études cas-témoins réalisées en Allemagne (50). Sont inclus 2652 cas de cancers bronchopulmonaire et 2435 sujets témoins. L’exposition est quantifiée à partir de questionnaires. Il y a 880 cas (33 %) et 567 témoins (23 %) qui ont été exposés professionnellement à l’amiante. Chez les sujets pour lesquels l’arrêt de l’exposition est de plus de 20 ans, l’OR est diminué par deux comparé aux sujets pour lesquels l’arrêt de l’exposition est entre 0 et 4 ans. Dans une étude publiée en 2008, les auteurs ont étudié le risque de décès par cancer du poumon après l’arrêt de l’exposition à l’amiante dans une cohorte de travailleurs dans l’amiante ciment (51). Sont inclus dans la cohorte 3434 travailleurs dans l’usine au 1 er janvier 1950 ou retraités entre 1950 et 1986. Le suivi est réalisé jusqu’en 2003 et est complet pour 99 % des sujets. En prenant comme référence les sujets pour lesquels l’arrêt de l’exposition à l’amiante est compris entre 3 et 15 ans, une diminution significative du risque est observée pour les sujets non exposés depuis 15 à 30 ans RR = 0,70 (IC95%, 0,52 – 0,95) et depuis plus de 30 ans RR = 0,56 (IC95%, 0,35 – 0,92). Dans une cohorte de travailleurs dans la construction en Suède, le risque de cancer du poumon a été estimé selon le niveau de l’exposition à l’amiante à différentes périodes : avant et après l’exposition (52). L’exposition à l’amiante de chaque groupe professionnel a été quantifiée selon l’incidence du mésothéliome dans ces groupes. Au total, parmi les 186 896 travailleurs, 2835 cas de cancers du poumon sont diagnostiqués. Comparés aux travailleurs considérés comme ayant une exposition basse à l’amiante et une fin d’exposition supérieure à 20 ans, les travailleurs considérés comme ayant une exposition élevée à l’amiante ont : un risque augmenté de cancer broncho-pulmonaire avant la fin de l’exposition (RR = 1,74 (IC95%, 1,25 – 2,41)) un risque similaire (RR = 0,74 (IC95%, 0,77 – 1,15)) 20 ans après la fin de l’exposition. 57 Synthèse 1 : Amiante – Relation dose-effet 1) Les études rapportées dans la littérature et la monographie du CIRC vol. 14, Sup 7, 100C sont en faveur d’une relation dose-effet entre l’exposition à l’amiante et le risque de cancer du poumon bien qu’il existe une controverse quant à la forme de la relation (linéaire ou non) (niveau de preuve 2). 2) La relation la plus communément admise est une relation linéaire sans seuil avec une variation du risque relatif comprise entre 0,1 et 4 % par f/ml.années selon les études (niveau de preuve 2) 3) Quel que soit le type de fibres, en prenant comme variation du risque relatif, la valeur de 1,0 % proposée par l’expertise collective de l’Inserm ou la valeur de 0,5 % issue des données de la méta-analyse de Hodgson et Darnton, nous pouvons estimer , respectivement que : Pour une exposition de 10 f/ml.années le RR est de 1,10 ou 1,05 Pour une exposition de 25 f/ml.années le RR est de 1,25 ou 1, 125 Pour une exposition de 50 f/ml.années le RR est de 1,50 ou 1,25 1.2.1.2. Co-expositions Tabac / Amiante L’expertise collective de l’Inserm « Effets sur la santé des principaux types d’exposition à l’amiante » de 1997 (35) ainsi que divers auteurs et six autres groupes d’expertise cités par l’expertise collective de l’Inserm recommandent d’adopter un modèle multiplicatif pour l’estimation des risques de cancer du poumon liés aux expositions conjointes à l’amiante et au tabagisme. Depuis l’expertise collective de l’Inserm de 1997 plusieurs méta-analyses et revues de la littérature se sont intéressées à cette question, le résumé est présenté dans le Tableau 10. En 1999, Erren et al. publient une méta-analyse dont l’objectif est d’étudier l’effet de l’exposition à l’amiante (A) et à la consommation de tabac (T) sur le risque de cancer du poumon par un modèle additif (53). Douze publications ont été incluses dont cinq études de cohorte, cinq études cas-témoins et deux études cas-témoins nichées dans une cohorte. Un index de synergie (IS) et un excès de risque dû à l’interaction (RERI) sont calculés pour toutes les études. En prenant l’excès de risque relatif (ERR) ERR= 1-RR, IS = ERRAT/(ERRA+ERRT) RERI = ERRAT- (ERRA+ERRT) Dans toutes les études l’index de synergie est supérieur à 1 (IC95%, 1,2 à 5,3). C’est-à-dire que le risque de cancer du poumon chez les sujets exposés à l’amiante et au tabac est supérieur à la somme des risques de cancer du poumon chez les sujets exposés au tabac ou à l’amiante. Lorsque les données sont combinées, l’index de synergie est égal à 1,64. Le RERI est compris entre 0,9 et 38,2. La fraction attribuable de cancer du poumon due à la coexposition aux deux cancérogènes est comprise entre 16 et 72 % dans les différentes études rapportées. Une fois que les données sont combinées, la fraction attribuable est estimée à 58 33 % ce qui suggère que 33 % des cas de cancer survenant chez des fumeurs exposés à l’amiante peuvent être attribués à l’effet synergique des deux cancérogènes. Lee et al s’intéressent dans une revue de la littérature à la relation entre le cancer du poumon et la co-exposition au tabac et à l’amiante (54). Vingt-trois études ont été incluses rapportant des données sur l’effet conjoint du tabac et de l’amiante sur le risque de cancer broncho-pulmonaire. À l’issue de cette étude, Lee et al. concluent que le modèle de relation entre le cancer du poumon et la co-exposition est plutôt multiplicatif qu’additif. Le pourcentage attribuable aux deux facteurs estimé parmi les sujets co-exposés est égal à : 38,4 % à partir des études cas-témoins 36,2 % à partir des études de cohortes avec une comparaison interne (présence de sujets exposés et non exposés dans la cohorte) 69,33 % à partir des études de cohortes avec une comparaison externe (présence seulement de sujets exposés dans la cohorte, les comparaisons sont effectuées grâce au SMR) Dans une méta-analyse et revue de la littérature publiée en 2001 (55), les auteurs utilisent pour étudier l’interaction entre le tabac et l’amiante, un index appelé l’effet relatif de l’amiante : RAE = RRnonfumeurs / RRfumeurs Dans un modèle multiplicatif, le RAE est égal à 1. En prenant en compte sept études de cohortes, l’estimation du RAE est égale à 2,04 (IC95%, 1,28-3,25) (pour chaque étude prise individuellement, il est compris entre 0,68 et 5,33), l’effet de l’amiante est deux fois plus important chez les non-fumeurs que chez les fumeurs, il est retrouvé une interaction (effet modificateur) entre le tabac et l’amiante sur le risque de CBP (qui est moins que multiplicatif). Le risque absolu reste moins important chez les non-fumeurs que chez les fumeurs. Dans les études cas-témoins, l’utilisation du RAE est sujette à des biais notamment du fait de la difficulté à classer les anciens fumeurs dans les catégories de fumeurs ou de nonfumeurs et de ce fait le RAE est non utilisé. À partir des mêmes études, une nouvelle méta-analyse est réalisée utilisant un index modifié appelé l’effet relatif de l’amiante modifié (RAE modifié) : RAEm = (RRnonfumeurs-1) / (RRfumeurs-1) (56). En prenant en compte l’ensemble des études, RAEm = 3,19 (95% CI, 1,676,13), l’effet de l’amiante est moins important chez les fumeurs, il existe un effet modificateur (moins que multiplicatif). Henderson et al. en 2004 réalise une revue critique et multidisciplinaire de la littérature sur la littérature publiée depuis la conférence d’Helsinki (1997 – 2004) (40). Le nombre d’articles inclus n’est pas précisé. Ils concluent que chez les non-fumeurs le risque relatif de cancer broncho-pulmonaire lié à l’exposition à l’amiante est deux fois plus important que chez les fumeurs. 59 Wraith & Mengersen publient en 2007 une méta-analyse incluant 18 études dont 8 cohortes et 10 cas-témoins (57). L’effet de la co-exposition au tabac et à l’amiante est supérieur à un simple effet additif avec un index de synergie de 1,74 (IC95%, 1,13 – 21,70) en analyse univariée et de 1,94 (IC95%, 1,29 – 2,84) en analyse multivariée. Ils ont aussi calculé un index de multiplicativité (IM) IM = RRAT/RRA×RRT, Dans un modèle est multiplicatif, IM = 1. En univarié, l’index de multiplicativité est estimé à 0,86 (IC95%, 0,52 – 1,41) et en multivarié à 0,83 (IC95%, 0,46 – 1,40). En 2008, Wraith & Mengersen publient une nouvelle méta-analyse (58) incluant les mêmes études que celle publiée en 2007. Ils utilisent un seul modèle pour évaluer si l’interaction est additive ou multiplicative selon une approche Bayesienne. Ils concluent que l’effet conjoint de l’amiante et du tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire est plus qu’additif et moins que multiplicatif. Dans la revue de la littérature publiée en 2014 par Nielsen (47), les auteurs concluent concernant l’interaction entre le tabac et l’amiante que : les fumeurs exposés à l’amiante sont plus à risque de cancer du poumon que les sujets exposés à l’amiante non-fumeurs. Dans une seconde revue de la littérature publiée en 2014 (48), les auteurs indiquent que concernant l’effet conjoint de l’amiante et du tabac, les études sont en faveur d’un modèle multiplicatif sur le risque de cancer broncho-pulmonaire. Ils concluent que l’arrêt du tabac a un bénéfice majeur sur la santé et devrait être recommandé à tous les patients ayant été exposés à l’amiante. 60 Tableau 10 : Méta-analyses et revues de la littérature ayant étudié un effet conjoint de l’exposition à l’amiante et au tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire. Auteurs Années Erren 1999 Type d’étude Lee 2001 Nombre d’études 12 publications Résultats Effet conjoint retenu Commentaires IS = 1,64 (IC95%, 1,33 – 2,03) RERI* entre 0,9 et 38,2 Effet multiplicatif Revue de la littérature 23 publications Globalement modèle multiplicatif Effet multiplicatif Liddell 2000 Revue de la littérature et méta-analyse 25 publications RAE = 2,04 (IC95%, 1,28 – 3,25) à partir des études de cohortes avec une comparaison interne RAE = 0,83 (IC95%, 0,53 – 1,30) à partir des études de cohortes avec une comparaison externe Effet moins que multiplicatif Henderson 2004 Berry 2004 Revue de la littérature Revue de la littérature et méta-analyse Méta-analyse Non précisé Potentiel biais de sélection des études (mais présent pour toutes les méta-analyses). Utilisation de la variable fumeur/non-fumeurs Prise en compte des cohortes selon qu’il existe ou non un groupe de référence interne Dans les études peu de cas de cancers du poumon chez les nonfumeurs Les non-fumeurs exposés à l’amiante ont un risque relatif de CBP deux fois plus important que les fumeurs exposés à l’amiante (mais le risque absolu est plus important dans ce dernier groupe) Littérature publiée entre 1997 et 2004 Même études que dans la métaanalyse de Lidell Wraith 2007 Méta-analyse Effet moins que multiplicatif 25 publications RAEm = 3,19 (95% CI, 1,67 – 6,13) Effet moins que multiplicatif 18 études Index de synergie = 1,94 (1,29 – 2,84) en analyse multivariée Index de multiplicativité = 0,83 (0,46 – 1,40) en analyse multivariée Fraction attribuable à l’interaction : 40 % Effet multiplicatif Les auteurs utilisent une approche bayesienne pour estimer l’interaction 61 Auteurs Années Wraith 2008 Type d’étude Nielsen 2014 Revue de la littérature Prazakova 2014 Revue de la littérature Méta-analyse Nombre d’études 18 études Résultats Effet conjoint retenu Commentaires L’effet conjoint est plus qu’additif et moins que multiplicatif. Effet multiplicatif Mêmes auteurs et mêmes études que la méta-analyse précédente. Ils utilisent un seul modèle pour tester l’interaction Les fumeurs exposés à l’amiante sont plus à risque de cancer du poumon que les sujets exposés à l’amiante nonfumeurs. 20 ans après l’arrêt de la cigarette, le risque relatif de cancer du poumon lié au tabac est diminué de 90 %. Non précisé Les études sont en faveur d’un Effet multiplicatif modèle multiplicatif. L’arrêt du tabac a un bénéfice majeur sur la santé et devrait être recommandé à tous les patients ayant été exposés à l’amiante. Il manque une partie méthodes *Excès de risque relatif dû à l’interaction 62 En annexe 2 est présentée l’analyse méthodologique des méta-analyses et revues de la littérature précédemment citées. Synthèse 2 : Co-exposition entre l’amiante et le tabac 1) L’effet conjoint de l’amiante et du tabac sur le risque de cancer bronchopulmonaire est compatible avec un modèle multiplicatif (risque tabac × risque amiante) (niveau de preuve 2) Autres cancérogènes pulmonaires / Amiante Synthèse 3 : Exposition à l’amiante et à d’autres cancérogènes pulmonaires 1) Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition à l’amiante et à d’autres cancérogènes pulmonaires 1.2.1.3. Maladies liées à l’amiante Asbestose Dans l’expertise collective de l’Inserm de 2008 (42), il est noté que la fibrose pulmonaire est associée de manière certaine à un risque élevé de cancer bronchique indépendamment du niveau d’exposition avec un OR de 4,3 (IC95%, 2,0 – 8,2) par rapport à des sujets exposés mais indemnes de fibrose pulmonaire (59). Une synthèse de la littérature a été réalisée en 2011 lors de l’audition publique « Suivi post-professionnel après exposition à l’amiante » validée par le Collège de la Haute Autorité de Santé (6). Plusieurs études ont montré que l’asbestose n’est pas nécessaire au développement d’un cancer broncho-pulmonaire. Toutefois, la présence d’une asbestose augmente le risque de cancer broncho-pulmonaire à niveau d’exposition égal. Une étude récente, portant sur 1196 anciens travailleurs de la mine de crocidolite de Wittenoom et 792 anciens résidents de la ville, montre qu’après ajustement sur le tabac, l’âge et l’exposition à l’amiante, le risque relatif de CBP est plus grand lorsqu’il existe des signes radiographiques de fibrose pulmonaire, RR = 1,96 (IC 95 % : 1,09-3,46) (60) Depuis cette audition publique, une étude a été retrouvée dans la littérature s’intéressant au risque de cancer broncho-pulmonaire lié à l’asbestose à niveau d’exposition égal : Elle étudie l’effet de l’exposition à l’amiante, au tabac et la présence d’une asbestose et leur interaction sur le risque de décès par cancer du poumon (61). Ils incluent 2377 hommes nord-américains ouvriers de l’isolation pour lesquels des données de radiographie thoracique, de spirométrie, des données professionnelles et sur le statut tabagique ont été recueillies entre 1981 et 1983 et 54243 sujets non exposés à l’amiante ayant des données professionnelles et sur le statut tabagique recueillies en 1982. En l’absence d’asbestose : Chez les non-fumeurs exposés à l’amiante, le RR de décès par cancer du poumon = 3,6 (IC95%, 1,7 – 7,6) 63 Chez les fumeurs non exposés à l’amiante, le RR de décès par cancer du poumon = 10,3 (IC95%, 8,8 – 12,2). Chez les fumeurs exposés à l’amiante, le RR de décès par cancer du poumon = 14,4 (IC95%, 10,7 – 19,4) L’effet conjoint du tabac et de l’amiante est expliqué par un modèle additif En présence d’une asbestose : Chez les non-fumeurs exposés à l’amiante, le RR de cancer du poumon = 7,4 (IC95%, 4,0 – 13,7) Chez les fumeurs exposés à l’amiante, le RR de cancer du poumon = 36,8 (IC95%, 30,1 – 45,0) L’effet conjoint du tabac et de l’amiante est supérieur à l’effet observé dans un modèle additif Plaques pleurales En 2014, Pairon et al. étudient l’association entre la présence de plaques pleurales et la mortalité par cancer du poumon chez des travailleurs exposés à l’amiante (62). Les sujets sont des volontaires participant à un programme de dépistage des maladies liées à l’amiante entre 2003 et 2005 dans quatre régions françaises et suivis pendant 6 ans. La population de cette étude comprend 5402 hommes. Les auteurs montrent un risque augmenté de décès par cancer du poumon chez les sujets ayant des plaques pleurales comparés aux sujets sans plaques pleurales à niveau d’exposition égal à l’amiante et au tabac (HR = 2,41 (95%IC, 1,21 – 4,85). Synthèse 4 : Autres maladies liées à l’amiante 1) Chez les sujets ayant une asbestose, il existe une augmentation du risque (risque multiplié par deux à quatre) de cancer broncho-pulmonaire à niveau d’exposition égal à l’amiante et au tabac (niveau de preuve 2). 2) Chez les sujets ayant des plaques pleurales, une étude rapporte une augmentation du risque (risque multiplié par deux) de cancer broncho-pulmonaire à niveau d’exposition égal à l’amiante et au tabac (niveau de preuve 2). 1.2.2. La silice cristalline La silice ou dioxyde de silice (SiO2) est retrouvée naturellement sous formes cristalline ou amorphe. La forme la plus abondante de silice cristalline est le quartz α, le terme quartz est d’ailleurs souvent utilisé à la place du terme général de silice cristalline. La plupart des silices à usage commercial sont obtenues naturellement. Elles sont sous formes de sable et de gravier, de cristaux de quartz ou de diatomées. Le CIRC a classé la silice cristalline parmi les agents cancérogènes du groupe 1 (agent cancérogène CERTAIN pour l’Homme). La recherche de la littérature concernant les facteurs de risque professionnels en cause dans le cancer du poumon a permis d’identifier pour la silice cristalline plusieurs monographies publiées par le CIRC dont la dernière mise à jour a été réalisée en 2012 (33). Les monographies antérieures (1987 et 1997) sont disponibles sur le site du CIRC : http://monographs.iarc.fr/. 64 Monographie du CIRC, 2012 En population générale l’inhalation de silice cristalline durant l’utilisation de produits commerciaux contenant le quartz est la principale voie d’exposition. Les produits commerciaux contenant du quartz sont nombreux : certains nettoyants, certains produits cosmétiques, les argiles et les glaçures d’art, la litière pour animaux de compagnie, certains talcs, le calfeutrage, le mastic, la peinture et le mortier. L’exposition en milieu professionnel existe dans de grandes variétés d’industries et de professions en raison de la présence naturelle de la silice cristalline dans la croûte terrestre et de l’utilisation importante des matériaux dans lesquels il est un des constituants. Le Tableau 11 issu de la monographie du CIRC énumère les principales industries et les activités dans lesquelles les travailleurs peuvent être exposés à la silice cristalline. Tableau 11 : Principales activités dans lesquelles les travailleurs peuvent être exposés à la silice cristalline (adapté de la monographie du CIRC 68, 100C (2012), (33) Industries / Activités Types d’opérations ou de tâches Agriculture Labour, moisson, utilisation de machines Mines et opérations reliées La plupart des activités (souterraine, en surface, ateliers) et dans les mines (de métaux et nonmétaux, de charbon) Carrières et activités connexes Concassage des pierres, extraction du sable et traitement des graviers, taille de pierre et projection d'abrasif, ardoisières, calcination de diatomite Construction Décapage à l'abrasif de structures, de bâtiments Construction de routes et de tunnels Excavation et terrassement Maçonnerie, béton, démolition Verres y compris fibres de verres Traitement des matières premières Installation et réparation de réfractaires Ciment Traitement des matières premières Abrasifs Production de carbure de silicium Fabrication d’abrasifs Céramique, y compris les briques, tuiles, Mélange, moulage, glaçage ou pulvérisation de sanitaire, porcelaine, poterie, l’émail, finition réfractaires, émaux vitreux Fabrique de fer et d’acier Préparation de réfractaires et de fours Manipulation silicium et ferro-silicium Traitement des matières premières Fonderies (ferreuses et non-ferreuses) Coulée, décochage Décapage à l'abrasif, ébarbage Fabrication et réparation des cubilots Production de métaux, y compris Décapage à l'abrasif charpentes métalliques, machines, matériel de transport Construction et réparation navales Décapage à l'abrasif 65 Caoutchoucs et plastiques Incorporation des matières premières Peinture Incorporation des matières premières Savons et cosmétiques Savons abrasifs, poudres exfoliantes Revêtement routier et étanchéité et cartons Chargement et incorporation de graviers bitumés Produits chimiques agricoles Concassage de matières premières, manutention Bijouterie Coupe, meulage, polissage Matériel dentaire Sablage, polissage Réparation automobile Sablage Chaudières Chaudières au charbon Les études considérées les plus informatives pour l’évaluation de l’association entre exposition à la silice cristalline et excès de cancer broncho-pulmonaire sont les mines d’or du Dakota du Sud, l’industrie de la pierre au Danemark et aux États-Unis, l’industrie du granit du Vermont, l’industrie des diatomées aux États-Unis, l’industrie des briques réfractaires en Chine et en Italie, l’industrie de la poterie au Royaume-Uni et en Chine, et des registres de silicose en Caroline du Nord et en Finlande. Il a été constaté un excès de risque plus important et reproductible dans les groupes professionnels atteints de silicose (42). Le CIRC conclut à une association entre la silice cristalline et le cancer du poumon et il est retenu une relation dose-effet claire à partir d’une méta-analyse et d’une étude avec une analyse de données poolées (63, 64). Il ressort des méta-analyses publiées, que le risque relatif de cancer du poumon associé à l’exposition professionnelle à la silice cristalline est généralement compris entre 1,0 et 1,2, ce risque relatif, en présence de silicose, étant plus généralement compris entre 2 et 2,5, et d’environ 1,6 après ajustement sur le tabagisme (33). 1.2.2.1. Relation dose-effet En 2001 a été publiée les résultats d’une analyse de données poolées étudiant une relation dose-effet entre l’exposition à la silice cristalline en milieu professionnel et le cancer du poumon (64). Les auteurs ont inclus 10 études de cohortes en milieu professionnel, soit 65 980 sujets dont 44 160 mineurs et 21 820 non mineurs (trois cohortes ont été exclues pour causes de données non disponibles, données confidentielles ou données incompatibles). L’exposition cumulée à la silice cristalline en continu (sous la forme du log de l’exposition cumulée), avec une période de latence de 15 ans, est fortement associée au cancer du poumon (p=0,0001). Selon les quintiles de distributions de l’exposition cumulée à la silice cristalline en prenant en compte ou non une période de latence de 15 ans, une relation dose-effet est observée. Les estimations des OR selon les quintiles de distributions de l’exposition cumulée à la silice cristalline sont présentées dans le Tableau 12. 66 Tableau 12 : Estimations des odds ratio et des intervalles de confiances à 95 % de cancer du poumon selon les quintiles de distributions de l’exposition cumulée à la silice cristalline en mg/m3-années (adapté de Steenland et al., 2001 (64)) Exposition cumulée OR (IC95%) Sans temps de latence 3 <0,4 mg/m -années 1 3 0,4 – 2,0 mg/m -années 1,0 (0,85 – 1,3) 3 2,0 – 5,4 mg/m -années 1,3 (1,1 – 1,7) 3 5,4 – 12,8 mg/m -années 1,5 (1,2 – 1,9) 3 > 12,8 mg/m -années 1,6 (1,3 – 2,1) * Les résultats ne sont pas modifiés dans les analyses avec un délai de latence Une méta-analyse étudiant une relation dose-effet entre l’exposition à la silice cristalline et le cancer du poumon a été publiée en 2009 (63). Les auteurs ont inclus 12 articles qui faisaient référence à 10 études : 4 études de cohortes et 6 études cas-témoins. En ne prenant pas en compte de délai de latence, les auteurs ont trouvé en combinant les données de neuf études que le risque de cancer du poumon augmente avec une augmentation de l’exposition cumulée à la silice cristalline (les raisons d’exclusion d’une étude ne sont pas précisées). En considérant deux niveaux d’exposition 1,0 mg/m3×années et 6,0 mg/m3×années, les risques relatifs estimés étaient respectivement de 1,22 (IC95%, 1,01 – 1,47) et 1,84 (IC95%, 1,48 – 2,28). En prenant en compte des délais de latence entre 10 et 20 ans, la méta-analyse de six études permettait d’obtenir des résultats similaires (non montrés). Gamble en 2011 publie une revue critique de la littérature sur la relation dose-effet entre l’exposition à la silice cristalline et le cancer du poumon (65). L’objectif de cette publication étant d’identifier les études permettant de déterminer les résultats les plus appropriés pour étudier cette relation et de les comparer aux conclusions du CIRC classant la silice cristalline comme agent cancérogène certain. Les études ont été séparées selon l’origine industrielle : mine d’or, terre de diatomée et poterie, carrières et tailleurs de pierre, sables industriels. Les auteurs ont regardé chaque étude séparément et analysé la relation dose-effet en prenant en compte la qualité de l’étude. Gamble conclut ainsi que sur les 18 études ayant évalué une relation dose-effet, il y a deux groupes d’études avec des résultats contradictoires. Le premier groupe qui est le plus petit est celui des études positives avec une relation doseeffet claire et une forte association. Le groupe le plus important est celui des études négatives qui ne montrent pas d’associations et pas d’excès de risque pour des expositions élevées. Gamble est partiellement financé par National Stone, Sand and Gravel Association and the American Chemical Councils, il est notifié que l’article est écrit sans support financier. En 2014, Steenland & Ward publient une revue de la littérature sur la silice cristalline et le cancer du poumon (66). Les données de la dernière monographie du CIRC (33) sont rapportées. Sont rapportées les données d’une étude de cohorte de 34 000 mineurs publiées en 2013 dans laquelle une relation dose-effet significative est rapportée. Les risques relatifs sont estimés à 1,26, 1,54, 1,68, et 1,70 respectivement pour chaque quartile de distribution de 67 l’exposition cumulée (0, 0,01 à 1,12, 1,12 à 2,91, 2,91 à 6,22 et 6,22 et plus mg/m3.années) par rapport aux sujets non exposés à la silice cristalline. En annexe 3 est présentée l’analyse méthodologique des méta-analyses et revues de la littérature précédemment citées. Synthèse 5 : Silice cristalline (sans tenir compte du statut de silicose) – Relation doseeffet 1) Les études rapportées dans la littérature et la monographie du CIRC 68, 100C (2012), sont en faveur d’une relation dose-effet entre l’exposition à la silice cristalline et le risque de cancer broncho-pulmonaire (niveau de preuve 2). 2) Par rapport à des populations non exposés, un risque relatif de cancer bronchopulmonaire entre 1 et 1,5 a été montré à partir d’une exposition cumulée à la silice cristalline supérieure à 2 mg/m3×années (niveau de preuve 2) 3) Pour des expositions comprises entre 1 et 2 mg/m3×années, les résultats de la littérature sont hétérogènes. 1.2.2.2. Co-expositions Tabac / Silice Une seule méta-analyse publiée en 2007 a été retrouvée dans la littérature étudiant l’effet de la silicose et du tabac sur le cancer du poumon (67). Pour évaluer l’effet conjoint de la silicose et du tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire, les auteurs ont étudié un modèle multiplicatif en calculant l’effet relatif de la silicose (RSE) (équivalent au RAE dans l’amiante) et un modèle additif avec l’index de synergie. Les auteurs ont sélectionné 13 articles, 10 études de cohortes et trois études cas-témoins. Le RSE est compris entre 0,15 et 0,54 dans ces 13 études. Une fois les données combinées, le RSE est de 0,29 (IC95%, 0,20 – 0,42). L’index de synergie dans les différentes études est compris entre 0,72 et 2,20. Une fois les données combinées, il est de 1,00 (IC95%, 0,79 – 1,26). Les auteurs précisent que la plupart des études n’ont pas étudié de manière adéquate l’interaction entre tabac et silicose notamment du fait qu’il y ait très peu de travailleurs non-fumeurs ayant une silicose. Brown en 2009 publie une revue de la littérature sur les interactions complexes entre l’exposition à la silice cristalline, la consommation de tabac, la silicose et le cancer du poumon (68). Plusieurs études montrent que les fumeurs qui sont exposés à la poussière de silice cristalline développent plus fréquemment une silicose que les non-fumeurs exposés à la même dose. Le tabac et la silicose, comme indicateur d’une exposition importante à la silice cristalline, sont associés à la survenue de cancer du poumon chez les travailleurs exposés à la poussière de silice mais leur effet conjoint n’est pas clair. Le biais souligné par les auteurs est que les études de cohortes n’ont pas assez de cas de cancer du poumon dans le groupe des non-fumeurs pour permettre une analyse des effets conjoints. De plus, en général les différents auteurs ne prennent pas en compte les taux de mortalité selon le statut tabagique en population générale pour calculer le nombre attendu de décès ainsi le SMR est de manière artificielle sous-estimé pour les non-fumeurs et surestimé pour les fumeurs. 68 Cinq articles ont été identifiés dans la littérature (après 2009) étudiant l’interaction entre l’exposition à la silice cristalline et le tabac (69-73). Les résultats sont résumés dans le Tableau 13. Vida et al. ont publié en 2010 une étude issue de l’analyse de deux études cas-témoins (73). Dans la première étude, sont inclus des cas incidents de cancer (dont 857 cancers du poumon) chez des hommes entre 35 et 70 ans vivant à Montréal entre 1979 et 1986. Dans la deuxième étude, réalisée entre 1996 et 2001, des hommes et des femmes âgés entre 35 et 75 ans et vivant à Montréal, diagnostiqués avec un cancer du poumon ont été inclus. Pour cette étude, seuls les hommes ont été évalués (738 hommes). Les cas ont été sélectionnés dans les deux études à partir des listes électorales. Pour cette étude, un groupe additionnel de témoins a été utilisé comprenant les cas de la première étude n’ayant pas de cancer du poumon (n = 1349). L’exposition potentielle à 294 agents durant chaque activité professionnelle a été codée par des chimistes ou hygiénistes en : Exposition : possible, probable ou certaine Fréquence d’exposition sur une semaine de travail normale : inférieure à 5 %, entre 5 et 30 %, supérieure à 30 % du temps de travail Concentration de l’agent : basse, moyenne ou haute Pour être classé comme exposé, un sujet devait avoir eu une exposition probable ou certaine à une concentration moyenne ou haute pendant plus de 5 ans. En prenant comme référence les sujets non exposés à la silice cristalline et non-fumeurs, chez les sujets non-fumeurs et exposés (quel que soit le niveau d’exposition) : OR = 1,28 (IC95%, 0,52 – 3,17) chez les fumeurs entre 0 et moins de 400 cigarettes-années et non exposés : OR = 2,19 (IC95%, 1,28 – 3,76) chez les fumeurs entre 0 et moins de 400 cigarettes-années et exposés : OR = 3,20 (IC95%, 1,51 – 3,66) chez les fumeurs entre 400 et moins de 1000 cigarettes-années et non exposés : OR = 6,91 (IC95%, 4,40 – 10,85) chez les fumeurs entre 400 et moins de 1000 cigarettes-années et exposés : OR = 6,76 (IC95%, 4,01 – 11,40) chez les fumeurs de 1000 cigarettes-années ou plus et non exposés : OR = 16,90 (IC95%, 10,87 – 26,28) chez les fumeurs de 1000 cigarettes-années ou plus et exposés : OR = 23,20 (IC95%, 14,41 – 37,36). Une étude réalisée à partir de l’étude cas-témoins EAGLE incluant 2100 cas incidents de cancer du poumon et 2100 témoins du nord de l’Italie, avait pour objectif de quantifier la part attribuable de cancer du poumon à différents carcinogènes pulmonaires (69). Les auteurs ont utilisé la matrice emploi-exposition « DOM-JEM ». En prenant comme référence les sujets non exposés à la silice cristalline et non-fumeurs, 69 chez les sujets non-fumeurs exposés à la silice cristalline : OR = 1,41 (IC95%, 0,51 – 3,91), chez les ex-fumeurs non exposés à la silice OR = 11,82 (IC95%, 7,67 – 18,23) chez les ex-fumeurs exposés à la silice OR = 18,94 (IC95%, 11,73 – 30,57) chez les fumeurs non exposés à la silice cristalline OR = 26,87 (IC95%, 17,34 – 41,63). chez les fumeurs exposés à la silice cristalline OR = 44,98 (IC95%, 27,15 – 74,52). L’effet conjoint de la silice cristalline et du tabac est confirmé par ces auteurs dans un modèle multiplicatif. En 2014, Liu et al. publient les résultats issus d’une étude de cohorte de 74040 travailleurs dans des mines de métaux et dans des fabriques de poteries (71). Les auteurs ont exclu pour cette étude les sujets travaillant dans des mines de cuivre et d’étain pour limiter la confusion par d’autres cancérogènes pulmonaires. En étudiant l’effet conjoint à partir des variables dichotomisées : exposés à la silice cristalline / non exposés à la silice cristalline ; fumeurs / non-fumeurs, l’excès de risque lié à l’interaction (RERI) est de 0,98 (IC95%, 0,23 – 1,74) indiquant un effet conjoint plus qu’additif. L’effet conjoint de la silice et du tabac est expliqué par un modèle multiplicatif dans un modèle de Cox. Kachuri et al. examinent l’association entre l’exposition à la silice cristalline et le cancer du poumon en prenant en compte l’effet du tabac (70). Ils utilisent les données d’une étude cas-témoins sur le cancer du poumon issue de « the Canadian National Enhanced Cancer Surveillance System (NECSS) ». Les 1681 cas de cancer sont issus des registres de huit provinces canadiennes et les 2053 témoins de la population générale. L’étude n’a inclus que des hommes vu le peu de femmes exposées en milieu professionnel à la silice cristalline. La mesure de l’exposition est réalisée de la même manière que dans la publication de Vida et al. (73). Pour le calcul de l’index de synergie et de l’index de multiplicativité, les sujets sont considérés comme exposés à la silice cristalline pour une exposition supérieure ou égale à 30 ans et exposés au tabac pour une consommation de tabac supérieure ou égale à 40 paquetsannées. Les sujets exposés moins de 30 ans à la silice cristalline ou ayant une consommation de tabac comprise entre 10 et moins de 40 paquets-années ne sont pas pris en compte dans le calcul de ces deux index. L’index de synergie est de 2,38 (IC95%, 1,35 – 4,21) et l’index de multiplicativité est de 3,59 (IC95%, 1,51 – 8,49). Une étude récente publiée en 2014 rapporte les données d’une cohorte historique de 3202 cas de silicose diagnostiqués dans un centre de référence de la pneumoconiose à HongKong entre 1985 et 2005 et suivis jusqu’à la fin 2006 (72). Les sujets ayant fumé plus de 20 paquets de cigarettes ou 12 onces de tabac durant la vie ou plus d’une cigarette par jour ou plus d’un cigare par semaine pendant un an sont considérés comme fumeurs, les autres comme non-fumeurs. L’exposition à la silice cristalline est recueillie au moment du diagnostic par plusieurs variables : date de la première exposition, type de travail, nombre d’années d’exposition. Les SMR corrigés selon un facteur d’ajustement lié au tabac sont calculés. Pour 70 le cancer du poumon, l’effet relatif de la silicose (qui correspond au rapport entre l’excès de risque lié à la silicose chez les non-fumeurs sur l’excès de risque lié à la silicose chez les fumeurs) est de 0,95 (IC95%, 0,37 – 3,55), l’effet conjoint de la silicose et du tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire est expliqué par un modèle multiplicatif simple. Synthèse 6 : Co-exposition entre la silice cristalline et le tabac 1) Les études ayant évalué l’effet conjoint entre la silice cristalline et le tabac montrent dans l’ensemble un effet conjoint multiplicatif. 71 Tableau 13 : Études ayant analysé un effet joint de l’exposition à la silice cristalline et du tabac sur le risque de cancer bronchopulmonaire Auteurs Années Référence Localisation Tak-Sun Yu 2006 Type d’étude Brown 2009 Revue de la littérature Méta-analyse Population incluse N Suivi Perdu de vue 13 publications (10 cohortes, 3 cas-témoins) Nombre de publications incluses non précisées Mesure de l’exposition Résultats Effet modificateur Effet relatif de la silicose = 0,29 (0,20 Moins que multiplicatif – 0,42) Index de synergie = 1,00 (0,79 – 1,26) Plusieurs études montrent que les fumeurs qui sont exposés à la poussière de silice développent plus fréquemment une silicose que les nonfumeurs exposés à la même dose. L’effet conjoint n’est pas clair Commentaires La plupart des études n’ont pas pris en compte de manière adéquate l’effet joint de la silice et du tabac Pas d’analyse des données – revue critique 72 Auteurs Années Référence Localisation Vida 2010 Type d’étude Deux études cas-témoins Population incluse N Suivi Perdu de vue Etude 1 857 cas 533 témoins 1349 témoins cancers Etude 2 738 cas 899 témoins Mesure de l’exposition Résultats Interview Exposition potentiel durant chaque travail par chimiste ou hygiéniste Exposition : Possible, Probable, Sure Fréquence d’expositions sur une semaine de travail normale : <5% 5 – 30 % > 30 % Concentration de l’agent Basse Moyenne Haute Effet multiplicatif Pour les sujets non-exposés (quel que soit le niveau d’exposition) OR (IC 95 %) 0 cigarette-années : OR = 1 (référence) 0 – <400 cigarettes-années : OR = 3,20 (1,51 – 3,66) 400 – < 1000 cigarettes-années : OR = 6,76 (4,01 – 11,40) ≥ 1000 cigarettes-années : OR = 23,20 (14,41 – 37,36) Pour les sujets exposés (quel que soit le niveau d’exposition) OR (IC 95 %) 0 cigarette-années : OR = 1,28 (0,52 – 3,17) 0 – <400 cigarettes-années : OR = 2,19 (1,28 – 3,76) 400 – < 1000 cigarettes-années : OR = 6,91 (4,40 – 10,85) ≥ 1000 cigarettes-années : OR = 16,90 (10,87 – 26,28) Effet modificateur Commentaires 73 Auteurs Années Référence Localisation De Matteis 2012 Type d’étude Etude castémoins Population incluse N Suivi Perdu de vue 2100 cas incident 2100 témoins Mesure de l’exposition Résultats Effet modificateur matrice emploiexposition « DOMJEM » Pour les sujets non-exposés OR (IC 95 %) non-fumeurs : 1 (référence) ex-fumeurs : 11,82 (7,67 – 18,23) fumeurs : 26,87 (17,34 – 41,63). Pour les sujets exposés OR (IC 95 %) non-fumeurs : 1,41 (0,51 – 3,91) ex-fumeurs : 18,94 (11,73 – 30,57) fumeurs : 44,98 (27,15 – 74,52). L’effet de la silice et du tabac est confirmé par un modèle multiplicatif. Effet multiplicatif Commentaires 74 Auteurs Années Référence Localisation Liu 2012 Type d’étude Cohorte Population incluse N Suivi Perdu de vue 34018 travailleurs dans des mines de métaux ou fabriques de poterie (exclusion des travailleurs dans mines de cuivre et d’étain) 34,5 années de suivi en moyenne Mesure de l’exposition Résultats Effet modificateur Matrice emploiexposition RERI : 0,98 (0,23 – 1,74) Interaction multiplicative non significative dans le modèle de Cox (effet conjoint multiplicatif) Sujets exposés à moins de 1,12 mg/m3.années de silice cristalline non-fumeurs : 1 (référence) fumeurs : 3,42 (2,32 – 5,05) Sujets exposés à 1,12 mg/m3.années ou plus de silice cristalline non-fumeurs : 1,60 (1,01 – 2,55) fumeurs : 5,07 (3,41 – 7,52) Effet multiplicatif Commentaires 75 Auteurs Années Référence Localisation Kachuri 2014 Type d’étude Cas-témoins Population incluse N Suivi Perdu de vue 1681 cas issus de registres des cancers 2053 témoins en population générale Tse 2014 Cohorte historique 3202 cas de silicose Mesure de l’exposition Résultats Exposition potentiel Index de synergie : 2,38 (1,35 – 4,21) durant chaque travail par Index de multiplicativité : 3,59 (1,51 – hygiéniste 8,49) Exposition : Possible, Probable, Sure Fréquence d’expositions sur une semaine de travail normale : <5% 5 – 30 % > 30 % Concentration de l’agent Basse Moyenne Haute Effet relatif de la silicose = 0,95 (0,37 – 3,55) Effet modificateur Commentaires Effet plus que multiplicatif Les sujets exposés moins de 30 ans à la silice ou ayant une consommation de tabac comprise entre 10 et moins de 40 paquetsannée n’étaient pas pris en compte dans le calcul de ces deux index. Effet multiplicatif 76 Autres co-expositions : Silice / Radon Sogl et al. rapportent les données d’une cohorte de mineurs d’uranium (la cohorte Wismut) qui incluent 58987 hommes employés pendant au moins 180 jours entre 1986 et 1989 et suivis jusqu’en 2003 (74). L’effet conjoint de l’exposition à la silice cristalline et au radon sur le risque de cancer broncho-pulmonaire est additif. Les estimations des risques relatifs sont présentées dans le Tableau 14 (le risque relatif n’a pas pu être estimé dans un groupe car il n’y avait pas de cas de cancer broncho-pulmonaire dans ce groupe) Tableau 14 : Effet conjoint de l’exposition cumulée à la silice cristalline et au radon sur le risque de décès par cancer broncho-pulmonaire (adapté de Sogl et al., 2012 (74)) Radon Poussières de silice cristalline < 50 WLM 50 – 1000 WLM > 1000 WLM (mg/m3-années) RR (IC95%) RR (IC95%) RR (IC95%) <10 1,0 1,52 (1,34 -1,69) 1,95 (0,83 – 3,07) 10 – 20 1,10 (0,79 – 1,41) 2,45 (2,17 – 2,73) 3,11 (2,62 – 3,61) 20 – 30 1,33 (0,26 – 2,41) 3,11 (2,63 – 3,60) 4,29 (3,64 – 4,74) 30 + -4,75 (3,25 – 6,25) 4,56 (3,72 – 5,41) Synthèse 7 : Exposition à la silice cristalline et à d’autres cancérogènes pulmonaires 1) Les données publiées ne permettent pas de statuer sur l’effet de la co-exposition à la silice cristalline et au radon sur le risque de cancer broncho-pulmonaire. 2) Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition à la silice cristalline et à d’autres cancérogènes pulmonaires que le radon 1.2.2.3. Maladie associée Silicose Concernant la silicose et le risque de cancer broncho-pulmonaire, la dernière mise à jour du CIRC sur la silice cristalline rapporte les résultats de 7 méta-analyses. Les résultats sont présentés dans le Tableau 15 77 Tableau 15 : risques relatifs et (intervalles de confiance à 95 %) issus des méta-analyses sur le cancer broncho-pulmonaire chez les sujets ayant une silicose et chez les travailleurs exposés à la silice cristalline (adapté de la monographie du CIRC 68, 100C (2012), (33)) Auteurs Smith et al. (1995) b Type d’étude Toutes Cohortes Cas-témoins Steenland and Stayner Toutes (1997) b Tsuda et al. (1997) b Toutes Méta-RR Etudes ayant inclus seulement des sujets ayant une silicose 2,2 (2,1 – 2,4) 2,0 (1,8 – 2,3) 2,5 (1,8 – 3,3) 2,3 (2,2 – 2,4) Méta-RR Etudes ayant inclus des sujets exposés à la silice cristalline sans connaissance du statut vis-à-vis de la silicose Méta-RR Etudes ayant inclus des sujets exposés à la silice cristalline sans silicose 1,3 (1,2 – 1,4) 2,74 (2,60 – 2,90)a 2,76 (2,41 – 3,16)b Cohortes 2,78 (2,41 – 3,22) b Cas-témoins 2,79 (2,00 – 3,89) b Kurihara and Wada Toutes 2,37 (1,98 – 2,04) 1,32 (1,23 – 1,41) 0,96 (0,81 – 1,15) b (2004) Cohortes 2,49 (2,08 – 2,99) 1,29 (1,20 – 1,40) Cas-témoins 1,89 (1,45 – 2,48) 1,42 (1,22 – 1,65) Lacasse et al. (2005) b Toutes Non disponible Cohortes 2,45 (1,63 – 3,66) Cas-témoins 1,70 (1,15 – 2,53) Pelucchi et al. (2006) b Toutes 1,74 (1,37 – 2,22) Cohortes 1,69 (1,32 – 2,16) 1,25 (1,18 – 1,33) 1,19 (0,87 – 1,57) Cas-témoins 3,27 (1,32 – 8,2) 1,41 (1,18 – 1,70) 0,97 (0,68 – 1,38) Erren et al. (2009) b Toutes 2,1 (2,0 – 2,3)a 1,2 (1,1 – 1,3)a b 2,1 (1,9 – 2,3) 1,2 (1,0 – 1,3)b c 2,1 (1,8 – 2,4) Cohortes 2,1 (1,9 – 2,2) a 1,2 (1,1 – 1,3) a a Cas-témoins 2,1 (1,7 – 2,6) 1,0 (0,7 – 1,3) a a b c analyse à effets fixes, analyse à effets aléatoires, analyse à effets fixes ajustée sur le tabac Synthèse 8 : Silice cristalline et maladie associée 1) Chez les sujets ayant une silicose (diagnostiquée par radiographie thoracique standard), le risque relatif de cancer broncho-pulmonaire est supérieur à 2 (niveau de preuve 2). 2) Chez les sujets exposés à la silice cristalline sans silicose, les données de la littérature sont hétérogènes. Deux méta-analyses ne montrent pas d’excès de risque de cancer broncho-pulmonaire et une méta-analyse plus récente rapporte un risque relatif de cancer broncho-pulmonaire de 1,2. 78 1.2.3. L’exposition aux fumées d’échappement de moteur diesel Les véhicules fonctionnant au diesel sont utilisés pour le trafic routier (par exemple, cars, bus, véhicules lourds), pour les véhicules mobiles non routiers (par exemple, train et bateau), dans de nombreux secteurs industriels pour l’équipement lourd (par exemple, dans les mines et dans la construction) et dans les générateurs électriques notamment dans les pays développés. Les émissions à partir de ces engins sont complexes et peuvent varier fortement de composition. La phase gazeuse comprend du monoxyde de carbone, des oxydes d’azote et des composés organiques volatiles tels que le benzène ou le formaldéhyde. Les hydrocarbures aromatiques polycycliques et les nitroarènes sont présents dans les phases gazeuses et particulaires. La composition quantitative et qualitative des fumées d’échappement dépend du combustible, du type et de l’âge de l’engin, de l’état de son moteur et de son entretien, de l’utilisation d’un système de contrôle des émissions et de son emploi. La technologie concernant les engins utilisant du diesel a évolué au cours du temps pour limiter les émissions. Le CIRC a classé dans la dernière mise à jour de la monographie 105 en 2013, l’exposition au fumées d’échappement de moteur diesel comme agent cancérogène certain alors qu’il était jusque-là classé comme agent cancérogène probable dans une monographie datant de 1989 (75, 76). Il a été estimé, qu’en Europe, 3 millions de travailleurs étaient exposés en milieu professionnel aux fumées d’échappement de moteur diesel. Les milieux professionnels exposés à des niveaux très variables incluent : les mines, les chemins de fer, la construction et le transport. Poids lourds o Conducteurs de poids lourds o Mécaniciens de poids lourds / bus o Travailleurs dans les garages de bus et autres métiers près des bus o Pompiers o Autres : testeurs de véhicules, gardiens de parking, travailleurs en cabine de péage, travailleurs dans des terminaux de transport et agents de la circulation. Véhicules mobiles non routiers o Mines o Production souterraine o Maintenance souterraine o Production en surface o Transport par les chemins de fer o Cabine de train o Maintenance des trains o Construction o Opérations de chargement et déchargement L’évaluation de l’association entre les fumées d’échappement de moteur diesel et les cancers du poumon par le CIRC prend aussi en compte les fumées d’échappement de moteurs à essence. 79 1.2.3.1. Relation dose-effet Une méta-analyse publiée en 1998 par Bahtia et al. a évalué la relation entre l’exposition aux fumées d’échappement de moteur diesel et la survenue d’un cancer du poumon à partir de 29 études de cohortes et cas-témoins (77). Les études n’ont été incluses que si une période minimale de 10 ans existait entre la première exposition et la fin du suivi. N’ont pas été incluses les études réalisées chez des mineurs du fait des nombreuses coexpositions à d’autres agents cancérogènes. A partir de l’ensemble des études, le méta-RR de cancer du poumon chez les sujets exposés aux fumées d’échappement de moteur diesel est de 1,33 (IC95%, 1,24 – 1,44). En ne prenant en compte que les 16 études ayant ajusté leurs analyses sur le tabac, le méta-RR = 1,35 (IC95%, 1,22 – 1,49). La stratification des études selon le type d’exposition montre que l’effet est plus élevé chez les travailleurs dans les chemins de fer RR = 1,44 (IC95%, 1,30 – 1,60) et chez les conducteurs de poids lourds RR = 1,49 (IC95%, 1,36 – 1,65) que chez les conducteurs d’équipement lourd RR = 1,11 (IC95%, 0,89 – 1,38) et les travailleurs dans les bus RR = 1,24 (IC95%, 0,93 – 1,64). Dans les études rapportant le RR de cancer du poumon selon la durée d’exposition et qui utilisent un groupe de référence interne à l’étude, le RR augmente de manière consistante avec la durée d’exposition sauf pour une étude. Les résultats sont présentés dans le Tableau 16. Il est toutefois à noter que les RR des études individuelles sont fréquemment non significatifs au regard des intervalles de confiance. 80 Tableau 16 : risques relatifs de cancer du poumon lié aux fumées d’échappement de moteur diesel selon la durée d’exposition dans les études utilisant un groupe de référence interne tableau (adapté de Bhatia et al., 1998 (77)) Durée d’exposition RR IC95% (en années) Boffetta et al., 1-15 0,52 0,15-1,86 1990 (78) 16-29 0,70 0,34-1,44 ≥ 30 1,49 0,72-3,11 Damber & Larsson, Conducteurs 1-19 1 0,7-1,5 1987 (79) professionnels ≥ 20 1,2 0,6-2,2 Garshick et al., Chemins de fer 5-19 1,02 0,72-1,4 1987 (80) ≥ 20 1,64 1,18-2,2 Garshick et al., Chemins de fer 1-4 1,2 1,01-1,44 1988 (81) 5-9 1,24 1,06-1,44 10-14 1,32 1,13-1,56 ≥ 15 1,72 1,27-2,33 Hayes et al., 1989 Conducteurs <10 1,5 0,4-4,3 (82) d’équipement lourd ≥ 10 1,3 0,6-3,1 Conducteurs de <10 1 0,8-1,3 camions ≥ 10 1,5 1,1-1,9 Conducteurs de bus <10 1,1 0,6-2,1 ≥ 10 1,6 0,9-2,8 Steenland et al., Conducteurs de 1-24 1,27 0,7-2,27 1990 (83) camions diesel 25-34 1,26 0,74-2,16 ≥ 35 1,89 1,04-3,42 Swanson et al., Conducteurs de poids 1-9 1,57 0,8-3,11 1993 (84) lourds ≥ 10 2,46 1,24-4,87 Travailleurs sur les 1-9 1,56 0,95-2,58 chemins de fer 10-19 1,67 0,87-3,18 ≥ 20 2,44 1,43-4,16 Référence Exposition professionnelle Exposés au diesel Ajustement sur le tabac Oui Oui Oui Non Oui Oui Oui Lipsett & Campleman publient en 1999 une méta-analyse incluant 30 études (85). De nombreuses études sont communes avec la méta-analyse de Bahtia et al. (77) et de manière identique les mineurs sont exclus de celle-ci. Le risque relatif estimé à partir de toutes les études est de 1,47 (IC95% 1,29 – 1,67) ajusté sur le statut tabagique. Les analyses de sousgroupes basées sur la durée d’exposition mesurée par la durée de l’emploi sont peu concluantes du fait de l’absence d’estimation du risque selon la durée d’exposition dans 19 études. Parmi les différents groupes de durée d’exposition, il existe une hétérogénéité importante concernant l’estimation du risque et il n’y a pas de preuve d’une relation doseeffet. Toutefois en stratifiant sur le statut tabagique, une relation dose-effet est suggérée avec un méta-RR égal à 1,39 (IC95% 1,19 – 1,46) pour les sujets exposés moins de 10 ans et égal à 1,64 (IC95% 1,40 – 1,93) pour les sujets exposés 10 ans ou plus. 81 Dans une revue critique de la littérature publiée en 2006, Hesterberg et al. discutent de la relation dose-effet entre l’exposition au fumées d’échappement de diesel et le cancer du poumon (86). Les expositions varient de manière importante selon les différents secteurs d’activité. Par exemple, les conducteurs de camion sont moins exposés que les sujets réparant les chemins de fer et que les équipes des trains et deux fois moins exposés que les sujets travaillant dans les mines. Or les mineurs sont moins à risque de cancer du poumon que les conducteurs de camion ou les sujets travaillant sur les chemins de fer. Les auteurs sont employés ou consultants d’International Truck and Engine Corporation. Gamble en 2010 écrit une revue de la littérature très détaillée résumant de manière très précise chaque étude sélectionnée (87). Il conclut qu’il n’existe pas de preuve d’une relation dose-effet devant l’inconsistance des résultats entre les différentes études. Il fait une mise à jour de cette revue de la littérature en 2012 avec sept études supplémentaires publiées dans le laps de temps qui ne change pas ses conclusions (88). En 2011, les résultats du projet SYNERGY sont publiés sur l’association entre les fumées d’échappement de moteur diesel et le risque de cancer du poumon (89). Le projet SYNERGY regroupe les données de plus de 13304 cas de cancer du poumon et de 16282 sujets témoins issus de 11 études cas-témoins européennes et canadiennes. La mesure de l’exposition est réalisée par une matrice emploi-exposition de population générale. Les auteurs ont défini un score d’exposition de bas à élevé (quatre groupes) pour chaque emploi. En prenant en compte l’exposition cumulée aux fumées d’échappement de moteur diesel en unité-années et comme référence les sujets jamais exposés, les sujets ayant une exposition inférieure à 6 unité-années : OR ajusté = 0,98 (IC95%, 0,89 – 1,08) les sujets exposés entre 6 et 17,33 unité-années : OR ajusté = 1,04 (IC95%, 0,95 – 1,14) ; les sujets exposés entre 17,34 et 34,5 unité-années : OR ajusté = 1,06 (IC95%, 0,97 – 1,16) ; les sujets ayant une exposition supérieure à 34,5 unité-années : OR ajusté = 1,31 (IC95%, 1,19– 1,43) Il existe une relation dose-effet significative (p < 0,01). En prenant en compte la durée de l’emploi et comme référence les sujets n’ayant jamais été exposés, les sujets exposés entre 1 et 10 ans : OR ajusté = 1,00 (IC95%, 0,92 – 1,09) ; les sujets exposés entre 11 et 20 ans : OR ajusté = 0,98 (IC95%, 0,88 – 1,10) ; les sujets exposés entre 21 et 30 ans : OR ajusté = 1,03 (IC95%, 0,91 – 1,17) les sujets exposés plus de 30 ans : OR ajusté = 1,17 (IC95%, 1,07 – 1,29). La relation dose-effet est aussi significative dans ce dernier cas (p < 0,01). 82 Une revue systématique de la littérature avec méta-analyse a étudié l’association entre l’activité de conducteur professionnel (potentiellement exposée aux fumées d’échappement de diesel) et le risque de cancer du poumon à partir d’études publiées entre 1996 et 2011 (90). Vingt articles sont inclus dans la revue critique de la littérature et 19 dans la méta-analyse car une étude ne fournit pas l’intervalle de confiance de l’OR. À partir de la méta-analyse, le RR de cancer du poumon associé à l’exposition aux fumées d’échappement de moteurs diesel est estimé à 1,21 (IC95%, 1,10 – 1,32) chez les conducteurs professionnels. Le RR est estimé à 1,19 (IC95%, 1,06 – 1,34) à partir des études où une durée d’emploi supérieure ou égale à 10 ans et ajusté sur le statut tabagique. En 2014, une revue critique de la littérature est réalisée par Sun et al. suite au classement de l’exposition aux fumées d’échappement de moteur diesel dans le groupe des cancérogènes certains par le CIRC (91). Les auteurs appliquent une matrice emploi-exposition créée à partir de la base de données MEGA (base de données d’hygiène industrielle) au niveau d’exposition des emplois donnés dans les publications sélectionnées. Les auteurs identifient 42 études de cohortes et 32 études cas-témoins. Toutefois les doses cumulées d’exposition aux fumées d’échappement de moteur diesel ne sont disponibles que dans six études de cohortes. Globalement il n’y a pas de relation dose-effet. A partir des études castémoins, seulement six études permettent d’obtenir des données quantitatives ou semiquantitatives sur l’exposition. Globalement une augmentation du risque relatif de cancer est observée pour les emplois supposés avoir les niveaux d’exposition les plus importants. En utilisant la matrice, il n’est pas montré de relation dose-effet. Une méta-analyse a été publiée en 2014 évaluant la relation dose-effet entre l’exposition aux fumées d’échappement de moteur diesel et la mortalité par cancer du poumon à partir de trois cohortes en milieu professionnel (92). Les critères d’inclusion sont les suivant : mesure de l’exposition cumulée en carbone élémentaire, groupe de référence non exposé ou faiblement exposé et absence de biais méthodologique majeur. Trois études seulement ont été incluses. Dans le Tableau 17 sont présentés les résultats des analyses principales de ces trois études. 83 Tableau 17 : Risques relatifs selon l’exposition cumulée en carbone élémentaire dans les trois études sélectionnées dans la méta-analyse (adapté de Vermeulen et al., 2014 (92)). Population Carbone Délai de RR (IC95%) Commentaires élémentaire latence 3 (µg/m .années) Garshick et al. Cohorte 0- < 30,9 0 1 Résultats ajustés sur la 2012 58326 30,9-71,7 1,31 (1,01-1,71) durée du travail travailleurs dans 71,7-150,3 1,38 (1,02-1,87) Exclusion des les transports ≥ 150,3 1,48 (1,05-2,10) mécaniciens routiers Silverman et al. Cas-témoins 0- < 3 15 ans 1 Résultats ajustés sur le 2012 nichée dans une 3-<72 0,74 (0,40-1,38) statut tabagique, la cohorte de 12315 72-<536 1,54 (0,74-3,20) localisation du travail travailleurs dans ≥ 536 2,83 (1,28-6,26) dans la mine, les des mines nonantécédents de maladie métalliques respiratoire et les (198 cancers du antécédents d’emploi à poumon, 562 haut risque de cancer témoins) du poumon Steenland et al. Cas-témoins chez 0 5 ans 1 Résultats ajustés mais 1998 les travailleurs 0-169 1,08 (0,72-1,63) il n’est pas précisé sur décédés du 169-257 1,10 (0,74-1,65) quelles variables syndicat national 257-331 1,36 (0,90-2,04) des camionneurs ≥331 1,64 (1,09-2,49) (994 cas et 1085 témoins) Les résultats de la méta-analyse permettent d’estimer : que pour chaque augmentation de 1 µg/m3×années de l’exposition cumulée de carbone élémentaire le RR de mortalité par cancer du poumon augmente de 0,09 % (IC95%, 0,055 – 0,014) Synthèse 9 : Fumées d’échappement de moteur diesel – Relation dose-effet 1) Les résultats des études les plus récentes sont en faveur d’une relation dose-effet entre l’exposition aux fumées d’échappement diesel et le risque de cancer bronchopulmonaire (niveau de preuve 2) 2) La plupart des études montrent une augmentation du risque relatif de cancer broncho-pulmonaire avec la durée d’exposition (RR compris entre 1,17 et 2,44 pour des durées d’exposition comprise entre plus de 10 à 30 ans) 3) En prenant en compte l’exposition cumulée en carbone élémentaire 3 (µg/m .années), un risque relatif de cancer broncho-pulmonaire entre 1 et 1,5 est observé pour des expositions cumulées supérieures à 30 µg/m3.années et supérieur à 2 au-delà de 500 µg/m3.années (niveau de preuve 2) 84 1.2.3.2. Co-expositions En 1993, Emmelin publie les résultats d’une étude cas-témoins (93) incluant 50 cas de cancer broncho-pulmonaire et 154 témoins. L’exposition aux fumées d’échappement de moteurs diesel est évaluée par la consommation dans chacun des 15 ports inclus dans l’étude de diesel. En prenant comme référence le sujets non-fumeurs et ayant une exposition basse aux fumées d’échappement de moteur diesel, les OR sont respectivement estimés pour les catégories suivantes à : Fumeurs, exposition basse : 3,7 (IC95%, 0,9 – 14,6) Non-fumeurs, exposition moyenne : 1,6 (IC95%, 0,2 – 12,5) Fumeurs, exposition moyenne : 10,7 (IC95%, 1,5 – 78,4) Non-fumeurs, exposition élevée : 2,9 (IC95%, 0,2 – 39,0) Fumeurs, exposition élevée : 28,9 (IC95%, 3,5 – 240) Les auteurs concluent que l’effet conjoint est plus qu’additif. Une étude cas-témoins, publiée en 2007, rapporte les données de 857 hommes ayant un cancer broncho-pulmonaire, de 533 témoins et de 1349 sujets ayant un autre type de cancer (94). En prenant comme référence le sujets non-fumeurs et non exposés aux fumées d’échappement de moteur diesel, les OR sont respectivement estimés pour les catégories suivantes à : Fumeurs, non exposés : 15,7 (IC95%, 6,5 – 38,0) Non-fumeurs, exposés : 1,8 (IC95%, 0,4 – 8,0) Fumeurs, exposés : 22,6 (IC95%, 8,9 – 57,1) Les auteurs concluent que l’effet conjoint est plus compatible avec un modèle additif sachant qu’il existe peu de sujets de non-fumeurs exposés. En 2009 est publiée une étude de cohorte réalisée chez 5862 mineurs de potasse suivi entre 1970 et 2001 (95). L’exposition est mesurée par la concentration en total carbone. Chez les fumeurs ayant une exposition élevée le RR de cancer broncho-pulmonaire est de 22,2 (IC95%, 2,7 – 185,0), chez les fumeurs il est de 21,09 (IC95%, 2,8 – 156,2) et chez les sujets exposés aux fumées d’échappement de moteur diesel de 4,2 (IC95%, 0,3 – 67,4). Lorsque les auteurs testent statistiquement s’il existe un effet modificateur, le test est non significatif dans un modèle additif et dans un modèle multiplicatif. Pintos et al. publient en 2012 les résultats de deux études cas-témoins réalisées à Montréal au Canada (96). L’objectif secondaire de cette étude est d’étudier la modification d’effet du tabac par rapport à l’exposition aux fumées d’échappement de moteur diesel sur le risque de cancer du poumon. Selon le statut tabagique, l’OR augmente avec l’augmentation de l’exposition aux fumées d’échappement de moteur diesel (ajusté sur l’âge, l’origine ethnique, le niveau d’études, le statut socioéconomique, le statut répondant, et d’autres carcinogènes professionnels), ces résultats sont présentés dans le Tableau 18. Les résultats ne permettent pas d’évaluer l’effet modificateur. 85 Tableau 18 : Effets conjoints des fumées d’échappement de moteur diesel et du tabac sur le risque de cancer du poumon (adapté de Pintos et al., 2012 (96)). Statut tabagique Exposition au diesel OR (IC95%) Non-fumeurs Jamais 1,00 Non substantielle 0,65 (0,2 – 2,0) Substantielle 3,02 (0,9 – 9,9) Fumeurs Jamais 9,23 (5,7 – 14,8) Non substantielle 11,34 (6,8 – 18,8) Substantielle 17,08 (9,7 – 30,2) Non-fumeurs ou fumeurs < 15 PA* Jamais 1 Non substantielle 0,77 (0,5 – 1,3) Substantielle 2,29 (1,1 – 4,6) Fumeurs ≥15 PA Jamais 5,68 (4,4 – 7,3) Non substantielle 7,97 (5,8 – 11,0) Substantielle 9,84 (6,4 – 15,1) *PA : paquets/années En 2012, Silverman et al. publient les résultats d’une étude cas-témoins nichée dans une cohorte de 12315 sujets travaillant dans des mines (autres que métaux) (97). Une interaction entre le tabac et le lieu de l’emploi (dans les mines ou en surface) après ajustement sur l’exposition cumulée au carbone élémentaire respirable avec un délai de latence de 15 ans est retrouvée (pinteraction = 0,082). Le risque de cancer du poumon associé à un tabagisme de un à moins de deux paquets par jour et à un tabagisme de deux paquets par jour ou plus est plus important chez les sujets ayant travaillé seulement à la surface que chez ceux qui ont toujours travaillé dans les mines pour les anciens fumeurs et les fumeurs actuels (Tableau 19). Les résultats ne permettent pas d’évaluer l’effet modificateur. Tableau 19 : Effets conjoints des fumées d’échappement de moteur diesel et du tabac sur le risque de cancer du poumon (adapté de Silverman et al., 2012 (97)). Statut tabagique (paquets par jour) OR (IC95%) Emploi en surface Emploi dans les mines Intensité moyenne REC* Intensité moyenne REC (0 – 8 µg/m3) (0 – 423 µg/m3) Non-fumeurs 1,0 0,90 (0,26 – 3,09) Ex-fumeur, <1 paquet par jour 1,36 (0,24 – 7,59) 2,51 (0,78 – 8,11) Ex-fumeur, 1 à <2 paquet par jour 6,66 (2,07 – 21,50) 1,97 (0,61 – 6,37) Ex-fumeur, ≥2 paquets par jour 16,30 (3,55 – 74,82) 2,70 (0,72 – 10,12) Fumeur, <1 paquet par jour 5,22 (1,16 – 23,39) 5,71 (1,63 – 20,01) Fumeur, 1 à <2 paquet par jour 13,34 (4,50 – 39,53) 4,51 (1,50 – 13,58) Fumeur, ≥2 paquets par jour 26,60 (7,14 – 99,08) 7,13 (2,12 – 23,99) Inconnu 2,86 (0,71 – 11,64) 2,65 (0,76 – 9,24) *REC = carbone élémentaire respirable 86 Synthèse 10 : Co-exposition entre les fumées d’échappement de moteur diesel et le tabac 1) Les données de la littérature ne permettent pas de statuer sur l’effet conjoint qui existe entre les fumées d’échappement de moteur diesel et le tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire. Synthèse 11 : Exposition aux fumées d’échappement de moteur diesel et à d’autres cancérogènes pulmonaires 1) Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition aux fumées d’échappement de moteur diesel et à d’autres cancérogènes pulmonaires 1.2.4. Les hydrocarbures aromatiques polycycliques Les hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP) sont des substances formées exclusivement d’atomes de carbone et d’hydrogène organisés en cycles aromatiques (chaque molécule est constituée d’au moins deux cycles). Ils sont classés, en fonction du nombre de cycles aromatiques, en HAP légers (moins de 4 cycles) ou lourds (4 cycles ou plus). Les HAP sont solides aux températures ambiantes habituelles, lipophiles et hydrophobes. Ils sont plusieurs centaines (il en existe plus de 500 dans l’air ambiant), présents dans les combustibles fossiles (pétrole, houille, charbon) à l’état naturel. Les HAP sont synthétisés lors de la formation des énergies fossiles (pétrole, charbon) ou bien lors de la combustion incomplète de matières organiques. Ils sont donc rejetés dans l’environnement soit à partir de produits dérivés de combustibles fossiles, soit suite à des combustions incomplètes. Il existe deux types de rejets atmosphériques de HAP : Les sources évaporatives : issus de la distillation de la houille, notamment le brai de houille, les goudrons, la créosote (xyloprotecteur), le noir de carbone, les huiles minérales (mal raffinées ou vieillies), mais également dans les produits dérivés du pétrole, comme le bitume. La plupart des huiles minérales actuellement utilisées sont extraites du pétrole ; elles peuvent contenir des HAP quand elles ne sont pas sévèrement raffinées ou quand elles vieillissent (quand elles sont itérativement chauffées à des températures élevées). Dans le domaine des travaux routiers, les termes techniques font la distinction entre goudron (houille) et bitume (pétrole). Les fluxants ou les fluidifiants sont des additifs aux bitumes. Certains d’entre eux ont été à base d’huile de houille ou d’extraits aromatiques pétroliers. L’emploi du goudron et du brai a été abandonné au début des années 1990 (voire au début des années 2000 pour certains revêtements spéciaux). Certains bitumes, les bitumes oxydés, sont considérés cancérogènes probables lors de leur application à chaud lors des travaux routiers et de travaux d’étanchéité (cf classement du CIRC). Les sources thermiques, HAP dits pyrolytique qui proviennent de la combustion du carburant automobile (fumées d’échappement et fumées de moteur diesel), de la combustion domestique (production de suies), de la production industrielle (notamment en aciéries, fonderies, cokeries) ou encore des incinérateurs. Les mécanismes mis en jeu lors de leur formation font intervenir la production de radicaux libres par pyrolyse à haute température (température ≥ 500 °C) de la matière fossile (pétroles, fioul, matières organiques…) dans des conditions déficientes en oxygène. 87 Cette famille d’agents chimiques comprend notamment le benzo[a]pyrène, le benzo[a]anthracène et le benzo[b]fluoranthène, bien connus pour leur action cancérogène cutanée, vésicale et respiratoire. Les principales situations de travail exposant aux HAP sont listées dans les tableaux de maladies professionnelles du Régime Général n°16, 16 bis et 36 bis. Ci-dessous est présentée la liste limitative des travaux relevant du tableau 16 bis : Travaux en cokerie de personnels directement affectés à la marche ou à l'entretien des fours ou à la récupération et au traitement des goudrons, exposant habituellement à l'inhalation des émissions des produits précités. Travaux ayant exposé habituellement à l'inhalation des émissions des produits précités dans les unités de production de gaz de ville. Travaux de fabrication de l'aluminium dans les ateliers d'électrolyse selon le procédé à anode continue (procédé Söderberg), exposant habituellement à l'inhalation des émissions des produits précités. Travaux de pose de joints à base de brai de houille (pâte chaude) pour la confection ou la réfection de cathodes (brasquage), exposant habituellement à l'inhalation des émissions des produits précités. Travaux de mélangeage, de malaxage et de mise en forme lors de la fabrication d'électrodes destinées à la métallurgie, exposant habituellement à l'inhalation des émissions des produits précités. Travaux de chargement de pâte en boulets à base de brai ou de soudage de viroles dans le procédé à anode continue en électrométallurgie de ferroalliages, exposant habituellement à l'inhalation des émissions des produits précités. Travaux de fabrication par pressage des agglomérés de houille (boulets ou briquettes), exposant habituellement à l'inhalation des émissions des produits précités. Travaux de coulée et de décochage en fonderie de fonte ou d'acier utilisant des sables au noir incorporant des brais, exposant habituellement à l'inhalation des émissions des produits précités. Travaux de pose de masse à boucher au goudron, et nettoyage et réfection des rigoles de coulée des hauts-fourneaux, exposant habituellement à l'inhalation des émissions des produits précités. Travaux de ramonage et d'entretien de chaudières et foyers à charbon et de leurs cheminées ou conduits d'évacuation, exposant habituellement à l'inhalation des suies de combustion du charbon. Ils sont le plus souvent présents sous forme de mélanges. En l’absence de données spécifiques, certaines de ces substances n’ont pu être évaluées individuellement par le CIRC, ou ont été classées dans le groupe 3. De même, la classification de l’Union Européenne (DSD) prend en compte de nombreux mélanges (huiles, goudrons…) sans distinguer un HAP en particulier. Les procédés pour lesquels le CIRC (98) a observé une preuve suffisante pour le risque de cancer du poumon sont : 88 La production d’aluminium La gazéification du charbon Le brai de goudron de houille La production de coke L’exposition à la suie Le Tableau 20 présente la classification de certains HAP selon leur cancérogénicité d’après le CIRC (évaluation 2012) (99). Tableau 20 : Classifications de certains HAP selon leur cancérogénicité d’après le CIRC (dernière mise à jour – octobre 2014) Nom de l’hydrocarbure Groupe CIRC* Nom de l’hydrocarbure Groupe CIRC* aromatique polycyclique aromatique polycyclique Acenaphthene 3 Dibenzo[a,e]pyrène, 3 Dibenzo[e,l]pyrène Acepyrene 3 Dibenzo[a,h]pyrène, 2B Dibenzo[a,i]pyrène, Anthantrène 3 Dibenzo[a,l]pyrène 2A Anthracène 3 Dihydroaceanthrylene 3 11H-Benz[bc]aceanthrylene, 3 1,4-diméthylphénanthrène 3 Benz[l]aceanthrylene, 3 3,7-dinitrofluoranthène, 2B 3,9-dinitrofluoranthène Benz[j]aceanthrylene 2B 1,3-dinitropyrène, 1,6-dinitropyrène, 2B 1,8-dinitropyrène Benz[a]anthracène 2B Fluorène 3 Benz[a]acridine, Fluoranthène, Benz[c]acridine 3 Naphtho[1,2-b]fluoranthene, 3 Naphtho[2,1-a]-fluoranthene, Benzo[b]chrysene, Naphtho[2,3-e]pyrene 3 3 Benzo[g]chrysene Benzo[a]fluoranthene, Indéno[1,2,3-cd]pyrène 2B 3 Benzo[ghi]fluoranthene, Benzo[a]fluorene, 1-méthylchrysène, Benzo[b]fluorene, 2-méthylchrysène, 3 Benzo[c]fluorene, 3 3-méthylchrysène, 13Hdibenzo[a,g]fluorene 4-méthylchrysène, 6-méthylchrysène Benzo[b]fluoranthène, 5-méthylchrysène 2B Benzo[j]fluoranthène, 2B Benzo[k]fluoranthène, Benzo[g,h,i]pérylène 3 2-méthylfluoranthène, 3 3-méthylfluoranthène Benzo[c]phénanthrène 2B 1-méthylphénanthrène 3 Benzo[a]pyrène 1 5-nitroacénaphtène 2B Benzo[e]pyrène 3 9-nitroanthracène, 3 7-nitrobenz[a]anthracène Carbazole 2B 6-nitrobenz[a]pyrène 3 Chrysène 2B 6-nitrochrysène 2A 89 Nom de l’hydrocarbure aromatique polycyclique 5,6-cyclopenteno-1,2benzanthracene 4HCyclopenta[def]chrysene Coronène Groupe CIRC* 3 3 3 Nom de l’hydrocarbure aromatique polycyclique 3-nitrofluoranthène 2-nitrofluorène 1-nitronaphtalène, 2-nitronaphtalène 3-nitropérylène 1-nitropyrène 2-nitropyrène 4-nitropyrène Groupe CIRC* 3 2B 3 Cyclopenta[c,d]pyrène 2A 3 Dibenz[a,h]acridine, 2B 2A Dibenz[a,j]acridine 2A 3 Dibenz[a,c]anthracène, 2B 3 Dibenz[a,j]anthracène Dibenz[a,h]anthracène 2A Pérylène 3 7H-Dibenzo[c,g]carbazole 2B Phénanthrène 3 Dibenzo[a,e]fluoranthène, 3 Picène 3 13H-Dibenzo[a,g]fluorene 3 Pyrène 3 Dibenzo[h,rst]pentaphène 3 * CIRC : Centre International de Recherche sur le Cancer. Groupe 1 : cancérogènes certains pour l’Homme ; Groupe 2A : cancérogènes probables pour l’Homme ; Groupe 2B : cancérogènes possibles pour l’Homme ;Groupe 3 : agents inclassables quant à leur cancérogénicité. 1.2.4.1. La production d’aluminium La production d’aluminium correspond au procédé d’électrolyse permettant de produire de l’aluminium à partir d’alumine. L’aluminium est le troisième élément le plus abondant dans la croûte terrestre, il est présent dans la nature combiné au silicium et à l’oxygène. La production d’aluminium est classée par le CIRC comme agent cancérogène certain dans la dernière mise à jour de 2012 (monographie 100F (98)), la plupart des études ayant montré un excès de cancer du poumon chez les travailleurs dans la production d’aluminium. Les travailleurs dans la production d’aluminium sont principalement exposés aux HAP. Les autres expositions potentielles sont : le dioxyde de soufre et de fluor ; le fluorure d'aluminium ; les particules de tétrafluorure d'aluminium sodique fibreux ; l’alumine ; le monoxyde de carbone ; le dioxyde de carbone ; divers métaux sous formes de traces, tels que le vanadium, le chrome et le nickel ; l'amiante ; la chaleur extrême ; et les champs magnétiques statiques élevés. L’exposition aux HAP, au dioxyde de soufre et aux fluorures a diminué au cours du temps grâce à l’évolution des procédés industriels. a. Relation dose-effet Sont présentées ici les dix études publiées depuis 2000 identifiées dans la monographie du CIRC, 2012 (98). Les résultats sont résumés dans le Tableau 22. Une étude s’est intéressée à la mortalité chez des travailleurs dans une usine de réduction de l’aluminium en France (100). La cohorte est constituée de tous les hommes ayant travaillé au moins un an dans l’usine entre 1950 et 1994 soit 2133 hommes. Les sujets sont définis comme ayant été exposés aux HAP s’ils ont travaillé dans les cuves d’électrolyse, le département de fabrication des électrodes, les opérations de ventilation des fumées d’échappement, le revêtement et la maintenance. Le niveau d’exposition des sujets n’est pas 90 défini. Les auteurs étudient une relation dose-effet selon la durée de l’exposition. Les SMR pour le risque de cancer du poumon sont estimés selon la durée de l’emploi : 0 à 9 ans : SMR = 0,37 (IC95%, 0,08 – 1,08), 10 à 19 ans : SMR = 1,07 (IC95%, 0,39 – 2,34), 20 à 29 ans : SMR = 0,49 (IC95%, 0,13 – 1,24), et ≥ 30 ans : SMR = 0,73 (IC95%, 0,27 – 1,60). À partir d’une étude de cohorte de 1790 hommes employés plus de 5 ans dans une usine de production d’aluminium en Norvège, Romundstad et al. ont étudié le risque de cancer du poumon et de la vessie (101). L’exposition est mesurée par la concentration particulaire en HAP en µg/m3 obtenue à partir de mesures individuelles, de mesures d’ambiance et la description des changements dans les processus technologiques au cours du temps. Une relation dose-effet n’est pas retrouvée avec l’exposition cumulée aux HAP. Dans une étude de cohorte rétrospective réalisée dans une usine de production d’aluminium, tous les hommes ayant travaillé trois ans ou plus entre 1954 et 1997 (n = 6423) sont inclus (102). L’exposition aux dérivés du goudron de houille (indicateur de l’exposition aux HAP) est estimée en utilisant deux mesures d’exposition : selon la concentration en dérivés solubles dans le benzène (BSM) et en benzo[a]pyrene (BaP). Une matrice emploiexposition est développée pour estimer l’exposition cumulée individuelle à chacune des deux substances. Les résultats sont présentés dans le Tableau 21. La relation dose-effet est aussi significative. Tableau 21 : Risque de cancer broncho-pulmonaire selon l’exposition cumulée aux dérivés solubles dans le benzène (BSM) et le benzo[a]pyrene (BaP), (adapté de Spinelli et al., 2006 (102)) RR (IC95%) BSM Pas d’exposition : < 0,05 mg/m3.années Basse : 0,05 – 2,0 mg/m3.années Basse-moyenne : 2,0 – 4,0 mg/m3.années Moyenne : 4,0 – 8,0 mg/m3.années Moyenne-haute : 8,0 – 16,0 mg/m3.années Haute : > 16,0 mg/m3.années 1 1,31 (0,78 – 2,18) 1,20 (0,63 – 2,28) 1,31 (0,70 – 2,44) 2,01 (1,14 – 3,57) 2,07 (1,16 – 3,68) BaP Pas d’exposition : < 0,5 µg/m3.années Basse : 0,5 – 20 µg/m3.années Basse-moyenne : 20 – 40 µg/m3.années Moyenne : 40 – 80 µg/m3.années Haute : > 80 µg/m3.années 1 1,20 (0,73 – 1,98) 1,41 (0,79 – 2,49) 1,46 (0,83 – 2,55) 1,97 (1,16 – 3,34) A partir de la même étude de cohorte (102), les auteurs ont comparé la relation doseeffet du BSM et du BaP sur le risque de cancer de la vessie et du poumon (103). L’exposition cumulée au BaP est dans cette étude le meilleur indicateur pour étudier une relation doseeffet. Il existe un effet plateau pour des niveaux d’expositions élevés 91 Trois publications ont rapporté les résultats d’une étude incluant des sujets employés dans trois ou quatre usines de production d’aluminium utilisant le procédé Söderberg ou des technologies de l’anode précuite au Québec entre 1950 et 1999 (104-106). Une matrice emploi-exposition a permis d’estimer pour chaque travailleur les concentrations en BSM et BaP pour chaque travail et années travaillées. Dans la première étude, les auteurs ont inclus les données des trois cohortes originales portant donc sur 5977 hommes travaillant dans l’usine au début de la cohorte (105). En prenant en compte l’exposition au BaP : dans le groupe non exposé : SMR = 61,5 (IC95%, 40,9 – 88,9), dans le groupe < 20 µg/m3.années : SMR = 106,7 (IC95%, 92,3 – 122,8), dans le groupe 20 - 40 µg/m3.années : SMR = 187,6 (IC95%, 138,8 – 248,0), dans le groupe 40 - 80 µg/m3.années : SMR = 141,6 (IC95%, 103,6 – 188,8), dans le groupe 80 - 160 µg/m3.années : SMR = 219,3 (IC95%, 177,6 – 267,8), dans le groupe 160 - 320 µg/m3.années : SMR = 183,1 (IC95%, 149,6 – 221,8), dans le groupe ≥ 320 µg/m3.années : SMR = 270,2 (IC95%, 162,7 – 421,9). Il existe une relation dose-effet significative. En prenant en compte l’exposition au BSM : dans le groupe non exposé : SMR = 61,7 (IC95%, 41,0 – 89,2), dans le groupe < 2,0 mg/m3.années : SMR = 98,0 (IC95%, 81,3 – 117,2), dans le groupe 2,0 – 4,0 mg/m3.années : SMR = 141,4 (IC95%, 111,1 – 177,7), dans le groupe 4,0 – 8,0 mg/µ3.années : SMR = 135,2 (IC95%, 103,2 – 174,0), dans le groupe 8,0 – 16,0 mg/m3.années : SMR = 179,6 (IC95%, 144,7 – 220,2), dans le groupe 16,0 – 32,0 mg/m3.années : SMR = 203,5 (IC95%, 169,1 – 242,8), dans le groupe ≥ 32,0 mg/m3.années : SMR = 213,2 (IC95%, 153,0 – 289,2). Il existe une relation dose-effet significative. Dans la deuxième étude, tous les sujets travaillant dans ces trois usines pendant au moins un an jusqu’en 1999 ont été inclus ainsi que des sujets travaillant avec la technologie de l’anode précuite dans une autre usine (106). Dans une quatrième cohorte, l’exposition est aussi mesurée par les concentrations de BSM et BaP. Quand les données des quatre cohortes sont combinées (N = 10454), les auteurs observent une augmentation du risque avec l’augmentation de l’exposition mais la tendance n’est pas significative pour l’exposition au BaP : dans le groupe non exposé : SMR = 63,5 (IC95%, 25,5 – 130,9), dans le groupe < 20 µg/m3.année : SMR = 115,5 (IC95%, 90,2 – 145,6), dans le groupe 20 - 40 µg/m3.année : SMR = 188,6 (IC95%, 116,7 – 288,2), dans le groupe 40 - 80 µg/m3.année : SMR = 61,8 (IC95%, 24,8 – 127,3), dans le groupe 80 - 160 µg/m3.année : SMR = 117,5 (IC95%, 66,9 – 185,7), dans le groupe 160 - 320 µg/m3.année : SMR = 149,1 (IC95%, 77,1 – 260,5), dans le groupe ≥ 320 µg/m3.année : SMR = 146,7 (IC95%, 40,0 – 373,5). (Aucune donnée quantitative n’est disponible pour l’exposition aux BSM et il n’est pas précisé si la relation dose-effet est significative) 92 Dans la dernière analyse, les auteurs estiment la relation dose-effet pour le cancer du poumon en utilisant les données mises à jour dans les trois usines produisant de l’aluminium par le procédé Söderberg (104). La cohorte comprend 16431 sujets. L’exposition est mesurée par la concentration cumulée en BaP. Concernant le risque de cancer du poumon, il est : dans le groupe non exposé : SMR = 0,62 (IC95%, 0,44 – 0,87), dans le groupe 0,0000001 - 20 µg/m3.années : SMR = 1,09 (IC95%, 0,96 – 1,23), dans le groupe 20 - 40 µg/m3.années : SMR = 1,88 (IC95%, 1,47 – 2,38), dans le groupe 40 - 80 µg/m3.année : SMR = 1,21 (IC95%, 0,91 – 1,59), dans le groupe 80 - 160 µg/m3.années : SMR = 1,93 (IC95%, 1,59 – 2,32), dans le groupe 160 - 320 µg/m3.années : SMR = 1,79 (IC95%, 1,48 – 2,15), dans le groupe ≥ 320 µg/m3.années : SMR = 2,36 (IC95%, 1,49 – 3,54) En modélisant, la relation entre l’exposition au BaP et le risque de cancer du poumon par un modèle spline cubique à deux nœuds (modèle fittant le mieux les données) : pour des expositions faibles (inférieures à 50 µg/m3.années sur le graphique) la relation est linéaire puis a une pente plus faible pour des expositions cumulées importantes (supérieures à 50 µg/m3.années sur le graphique), le RR est de 2,68 pour 100 µg/m3.année d’exposition au BaP. Björ et al. rapportent en 2008, les résultats d’une cohorte historique comprenant 2264 hommes travaillant dans la production d’aluminium dans une fonderie en Suède entre 1942 et 1987. Concernant le cancer du poumon, en prenant comme référence les sujets qui ont travaillé deux ans ou moins, pour les sujets ayant travaillé entre 2 et 10 ans : HR = 0,95 (IC95%, 0,39 – 2,28), pour les sujets ayant travaillé plus de 10 ans : HR = 1,31 (IC95%, 0,60 – 2,88). En prenant comme référence la population du nord de la Suède, le risque de cancer du poumon est augmenté après 10 ans de travail dans les fonderies SIR = 1,99 (IC95%, 1,21 – 3,07). Deux publications ont rapporté les résultats d’une étude incluant des sujets travaillant avec la technologie de l’anode précuite dans deux fonderies d’aluminium (107, 108). Selon le type de travail, les sujets sont classés comme non exposés (par exemple pour les sujets travaillant dans les bureaux), exposés régulièrement (pour les sujets qui travaillent dans la production), exposés irrégulièrement (pour les sujets travaillant dans la maintenance) dans la première publication (108), dans la deuxième publication une matrice emploi-exposition est créée permettant d’attribuer des expositions cumulées au BaP et BSM (107). Il n’y avait pas de relation dose-effet dans les deux publications. 93 Tableau 22 : Études ayant rapporté une relation dose effet entre l’exposition lors de la production d’aluminium et le risque de cancer broncho-pulmonaire Auteurs Années Type d’étude Moulin et al. 2000 Cohorte Romundstad et al. 2000 Cohorte Population incluse N Suivi Perdu de vue 2133 hommes Suivi de 1968 à 1994 Causes de décès obtenu chez 94% des 335 décès 1790 hommes Suivi de 1953 à 1995 Mesure de l’exposition Résultats Risque relatif (IC95%) Commentaires Durée de l’emploi Risque de cancer du poumon 0 à 9 ans : SMR = 0,37 (0,08 – 1,08) 10 à 19 ans : SMR = 1,07 (0,39 – 2,34) 20 à 29 ans : SMR = 0,49 (0,13 – 1,24) ≥ 30 ans : SMR = 0,73 (0,27 – 1,60) HAP particulaires totaux en µg/m3 <50 : RR = 1 50 – 1000 : RR = 2,00 (0,9 – 4,6) 1000 – 3000 : RR = 0,4 (0,1 – 1,9) > 1000 : RR = 0,5 (0,1 – 2,1) Seulement 19 cas de cancer du poumon HAP particulaires totaux en µg/m3 estimés à partir de mesures personnelles, stationnaires et de la description des changements des technologies dans l’usine Seulement 27 cas de cancer du poumon 94 Auteurs Années Type d’étude Spinelli et al. 2006 Cohorte rétrospective Population incluse N Suivi Perdu de vue 6423 hommes Suivi de 1954 à 1997 872 perdus de vue Mesure de l’exposition Matrice emploi-exposition Dérivés solubles dans le benzène (BSM) en mg/m3.années : Pas d’exposition : < 0,05 Basse : 0,05 – 2,0 Basse-moyenne : 2,0 – 4,0 Moyenne : 4,0 – 8,0 Moyenne-haute : 8,0 – 16,0 Haute : > 16,0 Benzo[a]pyrene (BaP) en µg/m3.années : Pas d’exposition : < 0,5 Basse : 0,5 – 20 Basse-moyenne : 20 – 40 Moyenne : 40 – 80 Haute : > 80 Résultats Risque relatif (IC95%) Commentaires 162 cas de cancer du poumon Relation dose-effet significative BSM : Pas d’exposition : RR = 1 Basse : RR = 1,31 (0,78 – 2,18) Basse-moyenne : RR = 1,20 (0,63 – 2,28) Moyenne : RR = 1,31 (0,70 – 2,44) Moyenne-haute : RR = 2,01 (1,14 – 3,57) Haute : RR = 2,07 (1,16 – 3,68) BaP Pas d’exposition : RR = 1 Basse : RR = 1,20 (0,73 – 1,98) Basse-moyenne : 1,41 (0,79 – 2,49) Moyenne : RR = 1,46 (0,83 – 2,55) Haute : RR = 1,97 (1,16 – 3,34) 95 Auteurs Années Type d’étude Friesen et al. 2007 Cohorte rétrospective (même cohorte que Spinelli et al.) Population incluse N Suivi Perdu de vue 6423 hommes Suivi de 1954 à 1997 872 perdus de vue Mesure de l’exposition Résultats Risque relatif (IC95%) Commentaires Matrice emploi-exposition Dérivés solubles dans le benzène (BSM) en mg/m3.années : Pas d’exposition : < 0,05 Basse : 0,05 – 2,0 Basse-moyenne : 2,0 – 4,0 Moyenne : 4,0 – 8,0 Moyenne-haute : 8,0 – 16,0 Haute : > 16,0 Benzo[a]pyrene (BaP) en µg/m3.années : Pas d’exposition : < 0,5 Basse : 0,5 – 20 Basse-moyenne : 20 – 40 Moyenne : 40 – 80 Haute : > 80 Effet plateau pour des expositions élevées BaP meilleur indicateur pour étudier une relation dose-effet 96 Auteurs Années Type d’étude Gibbs et al. 2007 Données de trois cohortes Gibbs et al. 2007b Données de quatre cohortes Population incluse N Suivi Perdu de vue 5977 hommes Suivi de 1950-51 à 1999 Causes de décès obtenu chez 98,6 % des 3979 décès dans la cohorte A, chez 97,5 % des 366 décès dans la cohorte B et chez 100% des 132 décès dans la cohorte C Mesure de l’exposition Résultats Risque relatif (IC95%) Commentaires Matrice emploi-exposition Exposition cumulée de BaP et BSM BaP en µg/m3.années non exposé : SMR = 61,5 (40,9 – 88,9) < 20 : SMR = 106,7 (92,3 – 122,8), 20 – 40 : SMR = 187,6 (138,8 – 248,0) 40 – 80 : SMR = 141,6 (103,6 – 188,8) 80 – 160 : SMR = 219,3 (177,6 – 267,8) 160 - 320 : SMR = 183,1 (149,6 – 221,8) ≥ 320 : SMR = 270,2 (162,7 – 421,9) Relation dose-effet significative BSM en mg/m3.années non exposé : SMR = 61,7 (41,0 – 89,2) < 2,0 : SMR = 98,0 (81,3 – 117,2) 2,0 – 4,0 : SMR = 141,4 (111,1 – 177,7) 4,0 – 8,0 : SMR = 135,2 (103,2 – 174,0 8,0 – 16,0 : SMR = 179,6 (144,7 – 220,2) 16,0 – 32,0 : SMR = 203,5 (169,1 – 242,8) ≥ 32,0 : SMR = 213,2 (153,0 – 289,2) Relation dose-effet significative BaP en µg/m3.années non exposé : SMR = 63,5 (25,5 – 130,9) < 20 : SMR = 115,5 (90,2 – 145,6) 20 – 40 : SMR = 188,6 (116,7 – 288,2) 40 – 80 : SMR = 61,8 (24,8 – 127,3) 80 – 160 : SMR = 117,5 (66,9 – 185,7) 160 – 320 : SMR = 149,1 (77,1 – 260,5) ≥ 320 : SMR = 146,7 (40,0 – 373,5) Relation dose-effet non significative Les sujets des trois cohortes sont les sujets inclus en 1950 et suivis jusqu’en 1999 9726 hommes et 728 Matrice emploi-exposition femmes Exposition cumulée de BaP et Suivi de 1950-51 à BSM 1999 Causes de décès obtenu chez 96,9 % des 615 décès dans la cohorte A, chez 100 % des 66 décès dans la cohorte B, chez 98,7% des 304 décès dans la cohorte C, et chez 100% des 12 décès dans la cohorte D Les sujets des trois cohortes A, B, C sont les sujets qui ont travaillé depuis 1950 jusqu’en 1999 dans les mêmes usines que dans l’étude précédente (Gibbs et al. 2007) Pas de données quantitatives pour l’exposition aux BSM 97 Auteurs Années Type d’étude Armstrong et al. 2009 Trois cohortes Björ et al. 2008 Cohorte historique Sim et al. 2009 Cohorte Population incluse N Suivi Perdu de vue 16431 sujets Inclusion des sujets des deux études de Gibbs et al. 2007 et 2007b Mesure de l’exposition Résultats Risque relatif (IC95%) Matrice emploi-exposition Exposition cumulée de BaP et BSM 2264 hommes Employé entre 1942 et 1987et suivis jusqu’en 2004 pour le décès et 2005 pour le cancer 4936 hommes et 565 femmes Suivis de 1983 jusqu’en 2002 Durée de l’emploi BaP en µg/m3.années non exposé : SMR = 0,62 (0,44 – 0,87) 0,0000001-20 : SMR = 1,09 (0,96 – 1,23) 20 – 40 : SMR = 1,88 (1,47 – 2,38) 40 – 80 : SMR = 1,21 (0,91 – 1,59) 80 – 160 : SMR = 1,93 (1,59 – 2,32) 160 – 320 : SMR = 1,79 (1,48 – 2,15) ≥ 320 : SMR = 2,36 (1,49 – 3,54) Exposition faible : relation linéaire ; exposition plus importante la pente est plus faible Moins de 2 ans : HR = 1 Entre 2 et 10 ans : HR = 0,95 (0,39 – 2,28) Plus de 10 ans : HR = 1,31 (0,60 – 2,88) Référence population du Nord de Suède Plus de 10 ans : SIR = 1,99 (1,21 – 3,07) 3 mois-10 ans : SMR non calculable (1 cas) 10-20 ans : SMR = 5,38 (1,73 – 16,67) >20 ans : SMR non calculable (1 cas) Durée de l’emploi Commentaires Seulement 28 cas de cancer du poumon dont 10 dans des emplois ni dans la production ni dans la maintenance 98 Auteurs Années Type d’étude Friesen et al. 2009 Cohorte (même cohorte que Sim et al.) Population incluse N Suivi Perdu de vue 4316 hommes avec historique sur l’emploi Suivis de 1983 jusqu’en 2002 Mesure de l’exposition Résultats Risque relatif (IC95%) Commentaires Emploi matrice-exposition Exposition cumulée de BaP, BSM, fluorures, poussières BaP en µg/m3.années Pas d’exposition : RR = 1 >0-0,41 : RR = 0,7 (0,3 – 1,8) 0,41-10,9 : RR = 1,4 (0,6- 3,5) >10,9 : RR = 1,7 (0,7 – 4,2) BSM en mg/m3.années Pas d’exposition : RR = 1 >0-0,10 : RR = 0,8 (0,3 – 1,9) 0,10-0,86 : RR = 1,5 (0,6- 3,8) >0,86 : RR = 1,4 (0,6 – 3,3) Fluorures en mg/m3.années Pas d’exposition : RR = 1 >0-1,59 : RR = 0,9 (0,4 – 2,3) 1,59-12,0 : RR = 1,6 (0,7- 3,9) >12,0 : RR = 1,9 (0,8 – 4,5) Poussières en mg/m3.années Pas d’exposition : RR = 1 >0-12,0 : RR = 0,8 (0,3 – 2,2) 12,0-33,3 : RR = 0,9 (0,3- 2,5) >33,3 : RR = 2,0 (0,7 – 5,4) Ajusté sur le tabac Seulement 20 cas de cancer du poumon (il n’est pas fait mention du nombre différent de cas de cancer du poumon avec l’étude précédente) 99 Synthèse 12 : Production d’aluminium – Relation dose-effet 1) Les données les plus solides sur la relation dose-effet concernent l’exposition cumulée aux HAP (BSM ou au BaP). Il est observé un risque relatif entre 1,5 et 2 de cancer broncho-pulmonaire pour des expositions cumulées au BaP supérieures à 80 µg/m3.année et pour des expositions cumulées au BSM supérieures à 2,0 mg/m3.année (niveau de preuve 2) b. Co-expositions L’effet conjoint de l’exposition aux HAP lors de la production d’aluminium et au tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire a été étudiée dans la publication d’Amstrong et al. précédemment décrite évaluant aussi la relation dose-effet chez des travailleurs québécois produisant de l’aluminium (104). L’exposition est mesurée par la concentration cumulée en BaP. Les données sont mieux expliquées par un modèle additif que multiplicatif pouvant être lié au fait que d’autres facteurs de confusion importants ne sont pas pris en compte. Synthèse 13 : Exposition lors de la production d’aluminium et exposition à d’autres cancérogènes pulmonaires 1) Les données de la littérature sont insuffisantes pour statuer sur l’effet conjoint qui existe lors des expositions lors de la production d’aluminium et de l’exposition au tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire. 2) Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition lors de la production d’aluminium et à d’autres cancérogènes pulmonaires 1.2.4.2. La gazéification du charbon Durant la gazéification du charbon, le charbon réagit avec l’oxygène, la vapeur d’eau et le dioxyde de carbone pour former un gaz contenant de l’hydrogène et du monoxyde de carbone. Durant ce processus, la chaleur dégagée est utilisée et le soufre et l’azote du charbon sont respectivement transformés en sulfure d’hydrogène et en ammoniaque. Ces formes réduites de soufre et d’azote peuvent être isolées, capturées et utilisées facilement faisant de la gazéification une technologie propre. Les travailleurs dans la gazéification du charbon peuvent être exposés aux HAP ainsi qu’à de nombreux autres composés : amiante, silice cristalline, amines, arsenic, cadmium, plomb, nickel, vanadium, autres hydrocarbures, dioxyde de soufre, acide sulfurique et aldéhydes. La gazéification du charbon est classée par le CIRC comme agent cancérogène certain dans la dernière mise à jour (monographie 100F (98)). Un risque de cancer du poumon lors de l’exposition à la gazéification du charbon est retrouvé dans trois grandes études (deux cohortes : une au Royaume-Uni (SMR = 179 (IC95%, 146 – 218)) (109) et une en Allemagne (SMR = 288 (IC95%, 228 – 359)) (110) et une étude cas-témoins nichée dans une cohorte en France avec une relation dose-effet (111)). Cet excès de risque n’est pas expliqué par le tabac. 100 a. Relation dose-effet Une relation dose-effet est étudiée à partir de l’étude cas-témoins nichée dans une cohorte de Martin et al. (111). La cohorte inclut tous les travailleurs dans l’entreprise EDFGDF actifs entre 1978 et 1989 et ayant plus d’une année d’activité. Une matrice emploiexposition était utilisée pour déterminer les expositions. En prenant en compte la durée de l’emploi et comme référence les sujets ayant travaillé entre 1 et 10 ans, chez les sujets ayant travaillé entre 11 et 20 ans OR = 1,36 (IC95%, 0,48 – 3,87), entre 21 et 30 ans OR = 1,05 (IC95%, 0,36 – 3,05) plus de 30 ans OR = 1,36 (IC95%, 0,45 – 4,15). Selon le quartile de distribution de l’exposition cumulée lors de la production de gaz, en prenant comme référence les sujets non exposés, Dans le premier quartile OR = 1,02 (IC95%, 0,21 – 4,94) Dans le deuxième quartile OR = 1,59 (IC95%, 0,39 – 6,49) Dans le troisième quartile OR = 0,55 (IC95%, 0,07 – 4,57) Dans le quatrième quartile OR = 3,87 (IC95%, 1,15 – 12,9) Synthèse 14 : Gazéification du charbon – relation dose-effet 1) Globalement, le RR de cancer broncho-pulmonaire lié à la gazéification du charbon est compris entre 1,5 et 3 (niveau de preuve 2) 2) Une seule étude a étudié une relation dose-effet entre l’exposition lors de la gazéification du charbon et le risque de cancer broncho-pulmonaire et ne permet pas de documenter cette relation. b. Co-expositions Synthèse 15 : Exposition lors de la gazéification du charbon et exposition à d’autres cancérogènes pulmonaires 1) Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition lors de la gazéification du charbon et à d’autres cancérogènes pulmonaires 1.2.4.3. Le brai de houille Les études sur les brais de cokerie indiquent que le brai de houille contient des hydrocarbures aromatiques polycycliques formés de quatre, cinq, six et sept noyaux benzéniques. D’autres composés chimiques aromatiques sont présents : des dérivés méthylés et polyméthylés, des dérivés mono et polyhydroxylés et des composés hétérocycliques. L’exposition professionnelle au brai de houille survient : lors de la fabrication d'électrodes Chez les couvreurs (lors de la phase de coupe lorsqu’ un vieux toit est éliminé ou lorsqu’un nouveau toit est installé). Les autres co-expositions courantes comprennent 101 la silice cristalline, les fumées d’échappement de diesel, l'amiante et les solvants organiques. lors du revêtement de route : le brai de houille n’est plus utilisé dans l’industrie du revêtement des routes en Europe (depuis 1992 en France). Toutefois les travailleurs dans le revêtement des routes continuent d’être exposés à cette substance par l’utilisation de mélanges recyclés d’asphalte et de brai de houille dans la plupart des pays. Le brai de houille est classée par le CIRC comme agent cancérogène certain dans la dernière mise à jour (monographie 35, Suppl 7, 100F, 2012 (98)). Les anciennes monographies datent de 1984, 1987 et 2010. Un excès de risque de cancer du poumon a été rapporté dans les études réalisées chez les membres de l’union des couvreurs aux Etats-Unis et dans les analyses issues de registres chez les travailleurs dans le revêtement de route au Royaume-Uni (SMR = 1,64 (IC95%, 1,07 – 2,40)) et chez des couvreurs aux Etats-Unis (SMR = 4,96 (IC95%, 1,82 – 10,80), PMR = 1,61 (IC95%, 1,21 – 2,11), SMR = 3,00 (IC95%, 1,16 – 7,73), PMR = 1,39 (IC95%, 1,31 – 1,48)) et dans des études de cohortes sur l’incidence du cancer en Finlande (SIR = 3,25 (IC95%, 1,92 – 5,13)) et aux Pays-Bas. a. Relation dose-effet Mori publie en 2002 une étude de cohorte examinant le risque de cancer chez 332 sujets travaillant dans une usine de fabrication d’électrodes graphite et exposés au brai de houille (112). La concentration en goudron et en benzo(a)pyrène dans l’air a été mesurée dans plusieurs divisions de l’usine en 1973 et 1974. Après 1974 l’usine a été modernisée et l’exposition au brai de houille est considérée nulle. Chez les sujets exposés entre 5 et 15 ans et dont la durée depuis la première exposition est comprise entre 5 et 15 ans le SMR est égal à 3,33 (IC95%, 0,03 – 1,86). Chez les sujets dont la première exposition a eu lieu il y a plus de 15 ans, ceux exposés entre 5 et 15 ont un SMR = 3,96 (IC95%, 1,29 – 9,24) et ceux exposés plus de 15 ans SMR = 1,57 (IC95%, 0,32 – 4,59). Toutefois les effectifs sont très faibles (9 cas de cancer du poumon). Une étude finlandaise étudie une relation dose-effet dans une cohorte comprenant 9643 sujets de six compagnies travaillant dans les revêtements de route (113). La mesure de l’exposition au brai de goudron de houille est semi-quantitative (soit très faible / faible / moyenne ou forte selon le calcul d’un score-années non détaillé) mais aucun chiffre n’est fourni. Une relation dose-réponse est retrouvée entre l’exposition cumulée au brai de goudron de houille et la mortalité par cancer du poumon avec un délai de latence de 15 ans (p = 0,05). Dans le groupe de très faible exposition, le RR est de 1,49 mais aucun intervalle de confiance n’est fourni, dans le groupe moyenne exposition le RR est de 10,7 (IC95%, 2,36 – 48,9) mais basé sur seulement 3 cas, aucun sujet dans cette cohorte n’est classé comme ayant eu une exposition faible d’une part et forte d’autre part. 102 Olsson et al. en 2010 publient les résultats d’une étude cas-témoins nichée dans une cohorte de travailleurs dans l’asphalte européenne (114), 433 cas et 1253 témoins sont inclus. L’évaluation de l’exposition aux différents agents est réalisée de manière semi-quantitative. Trois classes d’exposition sont définies pour chaque emploi : pas d’exposition, exposition basse, exposition importante. Concernant l’exposition au brai de houille, en prenant comme référence les sujets jamais exposés, il n’y a pas de relation dose-effet selon la durée d’exposition (p = 0,11) : 0,33 – 3,99 années : OR = 1,45 (IC95%, 0,94 – 2,25) 4,00 – 8,49 années : OR = 0,83 (IC95%, 0,53 – 1,30) 8,50 – 13,49 années : OR = 1,40 (IC95%, 0,92 – 2,13) 13,50 – 45,00 années : OR = 1,35 (IC95%, 0,90 – 2,02) Il n’y a pas de relation dose-effet selon l’exposition cumulée au brai de houille (p = 0,07) : 0,39 – 4,29 unité-années : OR = 1,31 (IC95%, 0,87 – 1,97) 4,30 – 9,42 unité-années : OR = 0,98 (IC95%, 0,62 – 1,55) 9,43 – 16,88 unité-années : OR = 0,97 (IC95%, 0,61 – 1,55) 16,89 – 196,48 unité-années : OR = 1,60 (IC95%, 1,09 – 2,36) Il n’y a pas de relation dose-effet selon l’exposition moyenne au brai de houille (p = 0,14) : 0,26 – 0,91 unités : OR = 1,12 (IC95%, 0,72 – 1,76) 0,92 – 1,01 unités : OR = 1,29 (IC95%, 0,85 – 1,97) 1,02 – 1,25 unités : OR = 1,37 (IC95%, 0,89 – 2,11) 1,26 – 5,31 unités : OR = 1,17 (IC95%, 0,77 – 1,79) Synthèse 16 : Brai de houille – relation dose-effet 1) Les données publiées sont hétérogènes et ne permettent pas de statuer sur l’existence d’une relation dose-effet entre l’exposition au brai de houille et le risque de cancer broncho-pulmonaire. 2) Le RR de cancer broncho-pulmonaire liée à l’exposition au brai de houille est compris entre 1,5 et 5 (niveau de preuve 2) b. Co-expositions Dans une étude réalisée par Amstrong & Thériault, des simulations sont faites selon l’existence d’un effet conjoint multiplicatif ou additif du tabac et du benzo(a)pyrène sur le risque de cancer broncho-pulmonaire (115). Ainsi par exemple en utilisant un modèle linéaire et effet conjoint additif, un sujet ayant fumé 30 paquets-années doit avoir une exposition cumulée de 412,1µg/m3-année pour que la probabilité que le cancer broncho-pulmonaire soit lié à l’exposition au benzo(a)pyrène soit supérieure à 50 %. Chez un sujet ayant une consommation plus importante par exemple de 60 paquets-année, il est nécessaire que l’exposition cumulée au benzo(a)pyrène soit plus importante (786,4µg/m3-années). Les résultats sont présentés dans le Tableau 23. 103 Tableau 23 : expositions en µg/m3-années de benzo(a)pyrène pour lesquelles la fraction attribuable de cancers broncho-pulmonaires est estimée supérieure à 50% par un modèle linéaire (adapté d’Amstrong & Thériault, 1996 (115)) Estimation de l’exposition cumulée en µg/m3-années de benzo(a)pyrène Modèle multiplicatif 342,2 Modèle additif 0 PA 37,8 10 PA 162,6 20 PA 287,3 30 PA 412,1 40 PA 536,9 50 PA 661,6 60 PA 786,4 70 PA 911,2 100 PA 1035,9 Synthèse 17 : Co-exposition au brai de houille et à d’autres cancérogènes pulmonaires 1) Les données publiées ne permettent pas de statuer sur l’effet de la co-exposition au brai de houille et au tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire. 2) Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition au brai de houille et à d’autres cancérogènes pulmonaires 1.2.4.4. La production de coke Le coke a été pour la première fois produit commercialement en Angleterre au début du XVIIIème siècle. La carbonisation du charbon est un processus qui permet de produire du coke métallurgique pour une utilisation dans les hauts fourneaux à fonte et dans d’autres processus de fusion de métaux. Le coke est principalement utilisé comme carburant, comme support et agent réducteur pour d’autres matériaux bruts dans les hauts fourneaux à fonte. Une petite partie de coke est utilisée de manière similaire dans les fours à cubilot dans l’industrie de la fonderie. Les travailleurs dans les fours à coke sont exposés principalement aux HAP mais aussi à l’amiante, à la silice cristalline, aux amines, à l’arsenic, au cadmium, au plomb, au nickel, au vanadium, à d’autres hydrocarbures, au dioxyde de soufre, à l’acide sulfurique et aux aldéhydes. La production de coke est classée comme agent cancérogène certain dans la dernière monographie du CIRC publiée en 2012 (monographie 100F) (98)). Le procédé de production de coke à partir du charbon émet plus de HAP que le procédé de production de coke à partir du pétrole. 104 a. Relation dose-effet Les données d’une cohorte de travailleurs dans des fours à coke et appariés à des travailleurs non exposés à des fours à coke employés entre 1951 et 1955 dans dix usines de fours à coke sont publiées en 1995 (116). Au total, 15818 hommes sont inclus dans ces analyses suivis pendant 30 ans. En prenant comme référence les sujets ne travaillant pas près des fours à coke, les risques relatifs sont estimés pour les sujets ayant travaillé : Entre 1 et 5 ans, RR = 1,33 (IC95%, 0,92 – 1,89) Entre 5 et 9 ans, RR = 1,37 (IC95%, 0,92 – 2,51) Ente 10 et 14 ans, RR = 1,82 (IC95%, 1,26 – 2,99) Entre 15 et 19 ans, RR = 2,91 (IC95%, 2,27 – 4,52) 20 ans et plus, RR = 2,71 (IC95%, 1,76 – 2,85) En 2012, Schnatter et al. étudient l’association entre les poussières de coke de pétrole et le cancer du poumon (117). Sont inclus 17230 employés travaillant dans une compagnie pétrolière canadienne pendant au moins un an entre 1964 et 1994. L’exposition est définie à partir de groupes similaires d’exposition qui sont des groupes d’employés définis par leur localisation, le département, le travail, la tâche et la période et qui ont une exposition potentielle similaire. le ratio d’incidence standardisé (SIR) est égal à : 0,58 (IC95%, 0,40 – 0,82) pour les sujets non-exposés aux poussières de coke de pétrole, 1,49 (IC95%, 0,31 – 4,34) pour les sujets exposés entre 0 et 0,005 mg/m3.année, 0,59 (IC95%, 0,07 – 2,13) pour ceux exposés entre 0,006 et 0,070 mg/m3.année 1,49 (IC95%, 0,31 – 4,34) pour ceux ayant une exposition supérieure à 0,070 mg/m3.année. Il n’y a pas de relation dose-effet (p = 0,10) rapportée dans cette étude Miller et al. publient en 2013 les données issues de 6600 sujets travaillant dans la production de coke dans deux usines National Smokeless Fuels (NSF) et the British Steel Corporation (BSC) (118). Les concentrations en BSM et en BaP sont fournies par les compagnies (concentrations annuelles moyennes pour chaque groupe d’emploi basées sur des échantillonnages durant cinq jours réalisés une fois ou plus chaque année entre 1971 et 1983). Les résultats sont présentés dans le Tableau 24. 105 Tableau 24 : Résultats du modèle de risque proportionnel pour la prédiction du risque de cancer du poumon avec une exposition dépendante du temps (BSM, BaP, durée d’emploi dans les fours de cokéfaction) incluant un délai de 10 ans, (adapté de Miller et al., 2013 (118)) RR IC95% Cohorte NSF Exposition BSM par mg/m3.années 1,00 1,00 – 1,01 3 BSM 0 - 5 mg/m .années 0,58 0,31 – 1,08 3 BSM 5 - 15 mg/m .années 1,37 0,92 – 2,05 3 BSM > 15 mg/m .années 1,22 0,84 – 1,78 3 Exposition BaP par µg/m .années 1,00 1,00 – 1,00 3 BaP 0 - 10 µg/m .années 0,70 0,40 – 1,20 3 BaP 10 - 30 µg/m .années 0,96 0,60 – 1,52 3 BaP > 30 µg/m .années 1,51 1,06 – 2,15 Durée d’emploi dans fours de cokéfaction par année 1,01 0,97 – 1,05 Emploi 0 – 5 ans 1,39 0,91 – 2,13 Emploi > 5 ans 1,34 0,76 – 2,37 Cohorte BSC Exposition BSM par mg/m3.années BSM 0 - 5 mg/m3.années BSM 5 - 15 mg/m3.années BSM > 15 mg/m3.années Exposition BaP par µg/m3.années BaP 0 - 10 µg/m3.années BaP 10 - 30 µg/m3.années BaP > 30 µg/m3.années Durée d’emploi dans fours de cokéfaction par année Emploi 0 – 5 ans Emploi > 5 ans 0,98 0,55 0,37 0,72 1,00 0,51 0,56 0,74 1,05 0,95 1,81 0,96 – 1,01 0,23 – 1,31 0,13 – 1,06 0,40 – 1,28 0,98 – 1,01 0,23 – 1,17 0,28 – 1,11 0,37 – 1,49 0,99 – 1,11 0,56 – 1,59 1,05 – 3,13 Synthèse 18 : Production de coke – relation dose-effet 1) La dernière mise à jour du CIRC sur le coke (monographie 92, 100F) conclut à une relation dose-effet entre l’exposition lors de la production de coke et le risque de cancer broncho-pulmonaire (niveau de preuve 2) 2) En prenant en compte l’exposition cumulée au BaP, une seule étude montre un risque relatif compris entre 1,5 et 2 de cancer broncho-pulmonaire pour une exposition supérieure à 30 µg/m3.années (niveau de preuve 2). 3) En prenant en compte la durée de l’exposition, une étude montre un risque de relatif compris entre 1,5 et 2 de cancer broncho-pulmonaire pour une durée d’exposition supérieure à 5 ans (niveau de preuve 2) 106 b. Co-expositions Synthèse 19 : Exposition lors de la production de coke et à d’autres cancérogènes pulmonaires 1) Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition lors de la production de coke et à d’autres cancérogènes pulmonaires 1.2.4.5. L’exposition à la suie Les ramoneurs sont exposés à la suie, avec une exposition simultanée au dioxyde de soufre et à l'arsenic. La suie est une matière particulaire noire qui est formée des sous-produits de la combustion ou de la pyrolyse de matériaux organiques contenant du carbone, tels que le charbon, le bois, le mazout, l'huile usée, le papier, les plastiques et les ordures ménagères. La composition chimique et les propriétés des suies sont très variables et dépendent du type de matériau de départ et des conditions de combustion. La composition des suies varie considérablement en fonction de la teneur relative en carbone, du type, de la taille et de la forme des particules, et des types de composés organiques et inorganiques adsorbées sur les particules. En général, les suies ont une teneur totale en carbone allant jusqu'à 60 %, une teneur élevée en matière minérale et une fraction organique soluble. Cette dernière est extractible avec des solvants organiques et se compose en grande partie d’HAP et de leurs dérivés. Les constituants inorganiques peuvent inclure des oxydes, des sels, des métaux, des composés de soufre et d'azote, de l'eau et d'autres liquides et gaz adsorbés. Dans l'ensemble, compte tenu que plusieurs études ont montré un risque augmenté de cancer du poumon, et sur la base d'une vaste étude de cohorte qui a démontré une relation dose-effet après ajustement sur le tabac, le CIRC a conclu que le cancer du poumon est causalement associé à l'exposition professionnelle des ramoneurs, monographie du CIRC 100F, 2012 (98). a. Relation dose-effet Evanoff et al. rapportent le risque relatif de cancer du poumon selon la durée de travail en tant que ramoneur dans une cohorte de 5313 ramoneurs suédois actifs entre 1917 et 1980 et suivis jusqu’en 1990 soient 33940 personnes-années (119). Les résultats rapportés sont les suivants pour les sujets ayant travaillé : entre 1 et 9 ans : SIR = 0,89 (IC95 %, 0,24 – 2,28), entre 10 et 19 ans : SIR = 2,16 (IC95 %, 1,24 – 3,51), entre 20 et 29 ans : SIR = 2,68 (IC95 %, 1,50 – 4,42), plus de 30 ans : SIR = 2,34 (IC95 %, 1,31 – 3,87) 107 En 2013, Hogstedt et al. publient les données de cette même cohorte de ramoneurs suédois auxquels ils ont ajouté les données de ramoneurs suédois membres de l’union des artisans de Suède (120). Au total, 6320 ramoneurs suédois suivis entre 1958 et 2006 sont inclus dans cette cohorte soit 198132 personnes-année. Pour le cancer broncho-pulmonaire, globalement le SIR = 2,14 (IC95%, 1,77 – 2,56). Selon la durée d’exposition, les résultats rapportés sont les suivants pour les sujets ayant travaillé : entre 0 et 9 ans : SIR = 2,69 (IC95 %, 1,93 – 3,65), entre 10 et 19 ans : SIR = 1,71 (IC95 %, 1,03 – 2,66), entre 20 et 29 ans : SIR = 1,90 (IC95 %, 1,12 – 3,00), plus de 30 ans : SIR = 2,07 (IC95 %, 1,49 – 2,81). Une relation dose-effet n’est pas observée (p = 0,323). Synthèse 20 : Suie – relation dose-effet 1) Globalement le risque de cancer broncho-pulmonaire chez les sujets exposés à la suie est supérieur à 2 (niveau de preuve 2) 2) Les données publiées sont insuffisantes pour statuer sur l’existence d’une relation dose-effet (durée d’exposition-effet) entre l’exposition à la suie et le risque de cancer broncho-pulmonaire. b. Co-expositions Synthèse 21 : Exposition à la suie et à d’autres cancérogènes pulmonaires 1) Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition à la suie et à d’autres cancérogènes pulmonaires 108 1.2.5. Les rayonnements ionisants L’exposition aux rayonnements ionisants peut être interne ou externe (121). L’exposition interne se produit lorsqu’un radionucléide est inhalé, ingéré ou pénètre d’une quelconque autre façon dans l’organisme. L’exposition externe se produit lorsque la source radioactive se situe à l’extérieur de l’organisme d’un individu.. 1.2.5.1. L’exposition aux rayons X et aux rayons ɣ Les rayons X et les rayons ɣ sont tous deux des rayonnements électromagnétiques qui se distinguent par leur origine. Les rayons X sont des photons issus du nuage électronique tandis que les rayons ɣ sont des photons issus du noyau. Les rayons X sont utilisés dans de nombreuses applications médicales et techniques. La plus commune est l’examen du corps humain à visée diagnostique et l’analyse de matériel. Lors de traitement par rayons X, l’effet biologique des rayons X est utilisé pour détruire des tissus cancéreux. L’exposition professionnelle aux rayonnements externes survient durant la production d’énergie nucléaire et le recyclage du combustible, les activités militaires, certaines opérations industrielles notamment les contrôles de soudure et en milieu aérien et lors de procédures médicales. Dans la dernière mise à jour du CIRC qui date de 2012 (monographie du CIRC 100D (122)), les rayons X et aux rayons ɣ ont été classés comme agents cancérogènes certains. a. Relation dose-effet en milieu professionnel Dans la dernière monographie du CIRC, trois études sont rapportées évaluant des relations dose-effet entre l’exposition aux rayonnements ionisants externes et le cancer du poumon. Cardis et al. en 2007 publient les résultats d’une étude collaborative entre 15 pays (The 15-Country Study) sur le risque de décès par cancer chez des travailleurs exposés aux rayonnements ionisants dans l’industrie nucléaire (123). The 15-Country Study est une cohorte multinationale rétrospective collectant les données de 600000 salariés ayant travaillé pendant au moins un an et exposés aux rayons X et ɣ. La mesure de l’exposition est faite pour chaque travailleur par un dosimètre. L’excès de risque relatif (ERR) par sievert (Sv) de cancer du poumon lié à l’exposition cumulée aux rayonnements ionisants est de 1,86 (IC90 %, 0,49 – 3,63), soit un RR de 2,86, un délai de latence (lag-time) de 10 ans est utilisé. Les sujets ayant été exposés durant moins de 10 ans ont un ERR/Sv = -0,44 (IC90%, <0 – 1,90), (soit un RR de 0,56) durant 10 à 20 ans ont un ERR/Sv = 0,96 (IC90%, <0 – 3,19), (soit un RR de 1,96) durant plus de 20 ans ont un ERR/Sv = 2,83 (IC90%, 0,37 – 5,98), (soit un RR de 3,83). Les auteurs étudient aussi l’effet de la fenêtre d’exposition en termes d’âge, les sujets exposés : avant 35 ans ont un ERR/Sv = 2,51 (IC90%, -1,96 – 8,89), (soit un RR de 3,51) 109 entre 35 et 50 ans ont un ERR/Sv = 1,52 (IC90%, -0,71 – 4,36), (soit un RR de 2,52) après 50 ans ont un ERR/Sv = 3,87 (IC90%, 0,92 – 7,93), (soit un RR de 4,87). Une étude cas-témoins nichée dans une cohorte a étudié la relation entre l’exposition aux rayonnements ionisants et le risque de décès par cancer du poumon ajustée sur de potentiels facteurs de confusion (sexe, surveillance des expositions aux rayonnements ionisants, statut socioéconomique et année de naissance) (124). Les 1097 cas de cancer du poumon et les 3291 sujets témoins sont issus de la même cohorte de travailleurs du chantier naval de Portsmouth. La mesure de l’exposition est réalisée pour chaque travailleur à partir des expositions relevées sur site, avant l’emploi et selon le travail administratif ou non. Dans un modèle multivarié ajusté sur le sexe, la notion de suivi dosimétrique, le statut socioéconomique, l’année de naissance, l’exposition aux fumées de soudage et l’exposition à l’amiante, en prenant comme référence les sujets exposés à moins de 1 mSv, pour les sujets exposés : entre 1 et moins de 10 mSv, le RR = 1,17 (IC95%, 0,86 – 1,60), entre 10 et moins de 50 mSv, le RR = 1,45 (IC95%, 1,01 – 2,09), à 50 mSv ou plus, le RR = 1,13 (IC95%, 0,72 – 1,75). Un délai de latence de 15 ans est utilisé. En 2008, les données de travailleurs de chantiers navals impliqués dans les révisions de navires à propulsion nucléaire et exposés à un faible niveau de rayonnements ionisants sont rapportées (125). L’échantillon final inclut 28000 travailleurs exposés à 5,0 mSv et plus, 10462 travailleurs exposés à moins de 5,0 mSv et 33353 travailleurs non exposés. L’exposition est mesurée individuellement à partir de badges films puis de dosimètre (entre 1973 et 1974). Concernant la mortalité par cancer du poumon, en prenant comme référence les sujets exposés entre 5 et 10 mSv et sans délai de latence, les sujets exposés entre 10 et 50 mSv ont un RR = 1,08 (IC95%, 0,8 – 1,6) et les sujets exposés à plus de 50 mSv ont un RR = 1,26 (IC95%, 0,9 – 1,9). L’utilisation d’un délai de latence de 5 ans donne des résultats similaires. Synthèse 22 : Rayons X et ɣ – relation dose-effet 1) Une étude a montré une relation dose-effet avec la durée d’exposition et aucune étude ne l’a montrée avec la dose cumulée 2) Dans une seule étude, un risque relatif de cancer du poumon > 3 a été observé pour une durée d’exposition supérieure à 20 ans (niveau de preuve 2) b. Co-expositions 110 Synthèse 23 : Exposition aux rayons X et ɣ et à d’autres cancérogènes pulmonaires 1) Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition aux rayons X et ɣ et à d’autres cancérogènes pulmonaires 1.2.5.2. L’exposition au radon et à ses descendants à vie courte Le radon est un gaz principalement produit par la désintégration radioactive de l’uranium/thorium dans l’environnement. Tous les isotopes du radon sont radioactifs. Le radon 222, émetteur de rayonnements alpha, est l’isotope ayant la demi-vie radioactive la plus longue. Il est le plus prévalent dans l’environnement, il est omniprésent dans la nature mais à différents niveaux selon le type de roches et de terre. Il se disperse rapidement dans la stratosphère quand il est libéré dans l’atmosphère. Il peut se trouver aussi dans les matériaux de construction mais à faible dose. Toutefois les niveaux de radon peuvent être plus importants lors de l’utilisation de schiste ou lors de l'exploitation minière de l'uranium. Le mode d’exposition s’effectue par contamination interne, via l’inhalation du radon et de ses descendants. Dans la dernière mise à jour du CIRC qui date de 2012, l’exposition au radon et à ses produits de désintégration a été classée comme agent cancérogène certain, monographie du CIRC 78, 100D (122). a. Relation dose-effet En 2010 et 2012, Tirmarche et al. publient pour la Commission Internationale de Protection Radiologique (CIPR) un état des lieux sur le radon et le risque de décès par cancer du poumon (126, 127). Les auteurs présentent les ERR pour 100 Working Level Month9 (WLM) rapportés dans cinq études publiées depuis 1993 à partir d’analyses combinées d’études réalisées chez des mineurs. Les résultats sont présentés dans le Tableau 25. Tableau 25 : Radon : résumé des excès de risques relatifs (ERR) pour un niveau de 100 WLM à partir d’analyses combinées dans des études réalisées chez des mineurs (adapté de Timarche et al., 2010 (126)). Référence Nombre de Nombre de ERR pour ES IC95% cohortes mineurs 100 WLM ICRP, 1993 (128) 7 31486 1,34 0,82 – 2,13 Lubin et al., 1994 (129) 11 60570 0,49 0,20 – 1,00 NRC, 1999 (130) 11 60705 0,59 1,32 UNSCEAR, 2009 (131) 9 125627 0,59 0,35 – 1,00 Tomášek et al., 2008 (132) 2 10100 1,60 1,00 – 2,30 ES : erreur standard 9 Working Level Month : unité d’exposition spécifique à l’exposition au radon chez les mineurs d’uranium. Le WLM mesure la dose d'irradiation totale qu'un mineur recevrait en respirant un air contenant une concentration d'un niveau opérationnel (WL, concentration d’énergie particulaire alpha égale à 3,7 Bq par litre d’air) pendant un mois de travail (170 heures). L’exposition d’un mineur à 1 WLM pendant 1 an équivaut à une exposition domestique d’un an à une concentration de radon de 230 Bq.m-3 111 A partir des études examinées, la CIPR propose que l’excès de risque absolu de cancer du poumon sur la vie entière lié à l’exposition au radon soit de 5 × 10-4 par WLM (14 × 10-5 par mJh/m3). De plus, elle précise que plusieurs études ont montré qu’il existe une association significative entre l’exposition cumulée au radon et le cancer du poumon à des niveaux d’exposition faibles, les résultats sont rapportés dans le Tableau 26. Tableau 26 : Estimation des excès de risques relatifs (ERR) par niveau de mois travaillés (WLM) dans des sous-groupes ayant des niveaux d’exposition faible au radon, (adapté de Timarche et al., 2010 (126)). Référence Exposition EER pour 100 WLM IC95% NRC 1999 < 100 WLM 0,81 0,30 – 1,42 NRC 1999 < 50 WLM 1,18 0,20 – 2,53 NRC 1999 Débit d’exposition < 0,5 WL 3,41* Howe 2006 Moyenne de 85 WLM 0,96 0,56 – 1,56 Kusiak et al. 1993 Moyenne de 31 WLM 0,89 0,5 – 1,5 Vacquier et al. 2008 Moyenne de 17 WLM 2,0 0,91 – 3,65 Tomášek et al. 2008 Moyenne de 47 WLM 2,7† 1,7 – 4,3 *Pour un âge atteint de 55 à 64 ans, 15 à 24 ans après l’exposition ; † limité aux mineurs ayant une mesure de l’exposition au radon Synthèse 24 : Radon et ses descendants à vie courte – relation dose-effet 1) Une relation dose-effet est observée entre l’exposition au radon et le risque de cancer broncho-pulmonaire (niveau de preuve 2) 2) L’excès de risque absolu de cancer du poumon sur la vie entière lié à l’exposition au radon est de 5 × 10-4 par WLM (14 × 10-5 par mJh/m3) (niveau de preuve 2) b. Co-expositions En 1999, un rapport sur les risques liés à l’exposition au radon est publié par le National Research of Council (130). Les auteurs concluent que l’effet joint de l’exposition au radon et au tabac sur le risque de cancer du poumon ne peut pas être caractérisé précisément. Toutefois au vu des données de la littérature le comité propose une relation sous multiplicative. Plusieurs publications se sont intéressées à l’effet conjoint du tabac et du radon sur le risque de cancer broncho-pulmonaire à partir d’études cas-témoins nichées dans des cohortes de mineurs d’uranium tchèques, français et allemands (133-136). Ici sont rapportés les résultats de l’analyse conjointe des trois cohortes (137). L’étude inclut 1 046 cas de décès par cancer du poumon et 2 492 sujets témoins. L’effet conjoint du radon et du tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire est moins que multiplicatif. Les risques relatifs estimés selon le statut tabagique sont présentés dans le Tableau 27. 112 Tableau 27 : Risques relatifs de décès par cancer du poumon selon l’exposition cumulée au radon et le statut tabagique, adapté de Leuraud et al., 2011 (137) Exposition cumulée au radon Non-fumeurs Ex-fumeurs arrêt ≥ Ex-fumeurs arrêt < 10 (délai de latence 5 ans, WLM) 10 ans ans et fumeurs < 50 1,00 1,86 (0,80 – 4,30) 7,23 (3,59 – 14,58) 50 - 100 2,08 (0,83 – 5,24) 3,94 (1,59 – 9,76) 12,03 (5,74 – 25,23) 100 - 200 2,01 (0,81 – 4,97) 4,97 (2,14 – 11,58) 18,61 (8,96 – 38,64) 200 - 400 4,93 (1,95 – 12,49) 6,28 (2,59 – 15,23) 20,98 (9,97 – 44,15) ≥ 400 7,06 (2,42 – 20,57) 16,79 (6,78 – 41,59) 36,69 (16,92 – 79,59) À partir des mêmes données, il a été étudié l’effet conjoint lors de l’exposition à des doses faibles de radon et au tabac sur le risque de décès par cancer du poumon (138). En regardant les expositions cumulées au radon inférieures à 300 WLM et inférieures à 50 WLM, le modèle multiplicatif explique mieux l’effet conjoint qu’un modèle additif, l’effet conjoint est moins que multiplicatif. Concernant les expositions cumulées inférieures à 300 WLM, l’ERR par WLM est près de deux fois plus important chez les non-fumeurs (ERR/WLM = 0,027 (IC95%, 0,006 – 0,017)) que chez les fumeurs (ERR/WLM = 0,017 (IC95%, 0,007 – 0,035)) ou chez les ex-fumeurs ayant arrêté depuis moins de 10 années (ERR/WLM = 0,016 (IC95%, 0,004 – 0,055)) mais la différence n’est pas significative. Schubauer-Berigan et al. ont rapporté les données d’une cohorte de mineurs d’uranium du Colorado (139). Sont suivis 4137 hommes ayant travaillé pendant au moins un mois entre 1950 et 1960 et suivis jusqu’en 2005 pour le décès. Les résultats sur l’effet conjoint de l’exposition au radon et au tabac sont présentés dans le Tableau 28. Tableau 28 : Risques relatifs standardisés de décès par cancer du poumon selon le statut tabagique et l’exposition cumulée au radon (adapté de Schubauer-Berigan et al., 2009 (139)) Exposition cumulée au radon <120 WLM 120-<400 WLM 400-<1000WLM ≥1000WLM SRR (IC95%) SRR (IC95%) SRR (IC95%) SRR (IC95%) Non-fumeurs 1,0 3,5 (0,75 – 16) 13 (3,0 – 5,4) 29 (7,0 – 120) Ex-fumeurs 1,0 4,6 (2,0 – 11) 6,6 (3,0 – 15) 14 (6,3 – 31) Fumeurs <1 paquet/jour 1,0 2,8 (0,85 – 9,4) 2,6 (0,8 – 8,4) 11 (3,3 – 34) 1 paquet/jour 1,0 1,8 (0,95 – 3,6) 3,3 (1,8 – 6,0) 5,7 (3,1 – 11) >1 paquet/jour 1,0 1,6 (0,70 – 3,5) 2,5 (1,2 – 5,3) 9,5 (3,7 – 25) Synthèse 25 : Exposition au radon et au tabac 1) L’effet conjoint du radon et du tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire est moins que multiplicatif (niveau de preuve 3). 113 Plusieurs études ont été retrouvées dans la littérature s’intéressant à la co-exposition à la silice cristalline et au radon sur le risque de cancer du poumon. Les résultats sont rapportés dans le paragraphe sur la silice cristalline (cf…). Synthèse 26 : Exposition au radon et à d’autres cancérogènes pulmonaires 1) Les données publiées ne permettent pas de statuer sur l’effet de la co-exposition à la silice cristalline et au radon sur le risque de cancer broncho-pulmonaire. 2) Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition au radon et à d’autres cancérogènes pulmonaires que la silice cristalline 1.2.5.3. Exposition dans les mines de fer Le travail dans les mines de fer souterraines expose aux émissions de radon (ainsi qu’à la silice cristalline et au diesel). Les mineurs exposés ont un risque augmenté de cancer du poumon. Dans la monographie du CIRC 43 publiée en 1988 il est noté que le travail de mineur dans les mines de fer avec exposition au radon est carcinogène chez l’homme (140). Dans la dernière mise à jour du CIRC qui date de 2012, l’exposition dans les mines de fer est classée comme agent cancérogène certain, monographie du CIRC 78, 100D (122). a. Relation dose-effet Dans la monographie du CIRC 43 publiée en 1998, une étude est retrouvée étudiant une relation dose-effet selon la durée de l’exposition dans les mines de fer. Cette étude castémoins est publiée par Damber & Larsson en 1985 (141). Elle inclut tous les cas de cancer du poumon issus du registre des cancers suédois de deux municipalités suédoises dans lesquelles existent dans chacune d’elle une mine (définissant l’étude 1 et 2). Les témoins sont issus du registre national des causes de décès suédois. Des questionnaires sont envoyés aux proches parents. En prenant comme référence les sujets n’ayant pas travaillé dans les mines, chez les sujets ayant travaillé moins de 20 ans le RR est de 2,4 (IC95%, 0,8 – 7,0) dans la première étude et de 1,6 (IC95%, 0,6 – 4,3) dans la deuxième étude, chez les sujets ayant travaillé plus de 20 ans le RR est de 7,7 (IC95%, 2,8 – 23,2) dans la première étude et de 5,1 (IC95%, 2,2 – 11,9) dans la deuxième étude. Une étude récente a été retrouvée dans la littérature s’intéressant à une relation doseeffet entre le travail dans une mine de fer et le risque de cancer broncho-pulmonaire (142). Les autres études retrouvées étudient l’exposition au radon (143, 144), à la silice (143), et aux fumées d’échappement de moteur diesel (143) chez des mineurs de fer. La population de mineurs étudiée est la même que dans l’étude de Bergdahl et al. (143). Pour le cancer broncho-pulmonaire, en prenant comme référence les sujets qui travaillent en surface, chez les sujets ayant travaillé jusqu’à 4 ans dans les mines le RR = 1,39 (IC95%, 0,94 – 2,05), chez ceux ayant travaillé dans les mines entre 5 et 14 ans le RR = 1,51 (IC95%, 1,05 – 2,20) et chez ceux ayant travaillé plus de 15 ans dans les mines le RR = 2,08 (IC95%, 1,46 – 2,99). La relation dose-effet est significative 114 Synthèse 27 : Mines de fer – relation dose-effet 1) Selon une étude, ppour une durée d’exposition comprise entre 5 et 14 ans le risque relatif de cancer broncho-pulmonaire est compris entre 1,5 et 2 et pour une durée d’exposition supérieure à 15 ans, il est supérieur à 2 (niveau de preuve 2). b. Co-expositions Synthèse 28 : Exposition dans les mines de fer et exposition à d’autres cancérogènes pulmonaires 1) Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition dans les mines de fer et à d’autres cancérogènes pulmonaires 1.2.5.4. L’exposition au plutonium Le plutonium est un métal lourd et rare sur la terre qui est de manière prédominante créé par l’Homme. Tous les isotopes du plutonium sont radioactifs. La plupart du plutonium qui existe à ce jour a été créée par l’Homme à partir d’armes nucléaires et de programmes de production d’énergie. Toutefois des petites quantités de plutonium sont aussi retrouvées au Gabon en Afrique de l’Ouest sur le site du « réacteur naturel d’Oklo ». En raison du secret entourant les armes nucléaires, les chiffres précis sur la production de plutonium militaire sont difficiles à obtenir, cependant, la production mondiale totale a été estimée autour de plusieurs centaines de tonnes. Les stocks mondiaux de plutonium militaire ont diminué à la suite d’accords stratégiques sur leur limitation et sont actuellement jugés à environ 250 tonnes. Environ 70 tonnes de plutonium sont produits par des réacteurs nucléaires chaque année. En France, 10 tonnes de plutonium sont produits chaque année. Dans la dernière mise à jour du CIRC qui date de 2012, l’exposition au plutonium a été classée comme agent cancérogène certain, monographie du CIRC 78, 100D (145). a. Relation dose-effet La plupart des études qui se sont intéressées à une relation dose-effet entre le plutonium et le risque de cancer du poumon ont été réalisées à partir de la cohorte de travailleurs de Mayak en Russie (146-157). Ici sont présentés les résultats de la dernière mise à jour de la cohorte. Gilbert et al. publient en 2013 les résultats de l’association entre l’exposition au plutonium et le risque de décès par cancer du poumon à partir des données mises à jour de la cohorte de travailleurs de Mayak (157). Cette cohorte a été mise en place en 1980 et inclut 25757 travailleurs actifs durant la période 1948 – 1982. Les analyses sont basées sur les estimations de doses internes et externes annuelles de plutonium pour chaque individu. Le suivi est réalisé jusqu’en 2008. Les analyses sont basées sur 14621 travailleurs suivis pendant au moins cinq ans et pour lesquels la dose interne de plutonium a pu être estimée. La relation dose-effet est bien décrite par une fonction linéaire. Elle est observée chez les hommes et les femmes. A l’âge de 60 ans pour les femmes l’ERR par Gray (Gy) est estimé à 24 (IC95%, 11 115 – 56), soit 3,3 fois plus que celui des hommes EER par Gy = 7,4 (IC95%, 5,0 – 11). Les analyses ne sont pas en faveur du fait que l’ERR dépende de l’âge à la première exposition. D’autres études se sont intéressées à la relation dose-effet entre le plutonium et le risque de cancer du poumon. En 2004, Brown et al. ont publié les résultats d’une étude cas-témoins nichée dans une cohorte de travailleurs exposés au plutonium dans le Colorado à Rocky Flats (158). Cette usine produit des composants d’armes nucléaires. Les cas sont sélectionnés s’ils ont été employés pendant au moins six mois entre 1952 et 1989 et sont décédés d’un cancer du poumon ou ont un diagnostic de cancer du poumon enregistré dans un registre de cancer. Cent quatre-vingt cas et 720 sujets témoins ont été inclus. L’exposition est mesurée par la dose cumulée interne au poumon en mSv. En prenant un délai de latence de 10 ans et comme référence les sujets non exposés, dans un modèle multivarié, pour les sujets exposés : A moins de 100 mSv l’OR = 1,42 (IC95%, 0,87 – 2,33), entre plus de 100 et 400 mSv l’OR = 1,60 (IC95%, 0,83 – 3,10), entre plus de 400 et 644 mSv l’OR = 2,71 (IC95%, 1,20 – 6,09), entre plus de 644 et 940 mSv l’OR = 2,30 (IC95%, 0,96 – 5,53) à plus de 940 mSv l’OR = 1,48 (IC95%, 0,56 – 3,89). En prenant en compte un délai de latence de 15 ans, les résultats sont proches. En prenant en compte un délai de latence de 5 ans, aucune dose n’est associée significativement à la survenue d’un cancer du poumon. Une étude évalue le risque de mortalité associé aux emplois avec une exposition potentielle au plutonium à partir des données de 33459 travailleurs sur le site d’Hanford aux Etats-Unis (159). La cause de décès est obtenue à partir des certificats de décès. Les doses n’ont pas été estimées, mais pour chaque emploi, l’exposition au plutonium est classée comme « minimum », « limitée ou inhabituelle », et « en routine ». En prenant comme référence les sujets ayant travaillé dans les groupes « minimum » et « limitée ou inhabituelle », les sujets ayant travaillé dans le groupe « en routine » pendant moins de cinq ans ont une différence de taux de mortalité par cancer du poumon de -26,7 %, ceux ayant travaillé entre 5 et 10 ans de -18,5 % et ceux ayant travaillé plus de 10 ans de 20,4 %. Synthèse 29 : Plutonium – relation dose-effet 1) Les données de la littérature sont hétérogènes concernant la relation dose-effet entre l’exposition au plutonium et le risque de cancer broncho-pulmonaire. 116 b. Co-expositions Concernant l’effet conjoint du plutonium et du tabac, dans l’étude de Gilbert et al. (157), en utilisant un modèle multiplicatif, pour les non-fumeurs à 60 ans, l’ERR par Gy lié au plutonium est de 29 (IC95%, 9,8 – 83) soit significativement plus grand que pour les fumeurs ERR par Gy = 6,9 (IC95%, 4,6 – 10) suggérant une relation moins que multiplicative. En utilisant un modèle additif, l’ERR pour les non-fumeurs est égal à près d’un quart de celui des fumeurs, indiquant clairement que l’effet conjoint est plus qu’additif (les données ne sont pas montrées). A partir du modèle additif, globalement 68 % des décès sont attribuables au tabac, 10 % au plutonium seul, 12 % au plutonium et au tabac et 9 % à d’autres facteurs. Synthèse 30 : Exposition au plutonium et au tabac 1) Les données de la littérature sont insuffisantes pour statuer sur l’effet conjoint qui existe entre le plutonium et le tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire. Synthèse 31 : Exposition au plutonium et à d’autres cancérogènes pulmonaires 1) Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition au plutonium et à d’autres cancérogènes pulmonaires 1.2.6. Fonderie de fonte et d’acier L'industrie du fer et de l'acier est très diversifiée autant dans les types de matériaux utilisés que dans les processus mis en place, d’où une exposition professionnelle à de grandes variétés de substances. Dans de nombreuses fonderies, une exposition importante est retrouvée à l’amiante, à la silice et à l'oxyde de carbone ; des HAP sont également présents dans l'air, principalement en raison de la décomposition thermique des composés carbonés couramment ajoutés aux sables de fonderie. En outre, certains travailleurs de fonderies d’acier sont exposés à des composés de chrome et de nickel dans l'air. L'introduction de matériaux liants organiques à la fin des années 1950 a donné lieu à l'exposition à d'autres produits chimiques, tels que le phénol, le formaldéhyde, les isocyanates et diverses amines. Une exposition aux fibres céramiques réfractaires est également retrouvée. Il est important de souligner que les situations professionnelles sont très hétérogènes en termes d’exposition, ce qui rend difficilement comparables les études sans mesure d’une exposition à un agent cancérogène donné (ce qui explique que c’est plutôt la durée d’exposition globale dans ces emplois qui est considérée). Dans la dernière mise à jour du CIRC qui date de 2012 (98), 13 études de cohortes ont été prises en compte, toutes sauf une retrouvaient un risque augmenté de cancer du poumon chez les travailleurs dans les fonderies de fer et d’acier soit dans la cohorte entière soit dans les groupes fortement exposés. Trois études cas-témoins retrouvaient également un sur risque de cancer du poumon chez des travailleurs dans les fonderies de fer et d’acier avec la prise en compte du statut tabagique. Les anciennes monographies datent de 1983 et 1987. 117 1.2.6.1. Relation dose-effet Dans la dernière monographie du CIRC, sept études sont rapportées s’intéressant à une relation dose-effet selon la durée d’exposition en fonderie de fer et d’acier (160-162) ou selon l’exposition à la silice spécifiquement (163, 164). Parmi les études rapportant la durée d’exposition, on retrouve deux études cas-témoins (165, 166) : Dans la première étude publiée en 1989, 901 cas et 875 témoins sont recrutés à partir des données des certificats de décès de Cracow en Pologne (165). Un questionnaire a été envoyé aux parents les plus proches ce qui représente un biais majeur. Parmi les sujets ayant travaillé dans une fonderie entre 1 et 20 ans (ou dont la durée de travail est inconnue) le RR = 1,28 (IC95 %, 0,75 – 2,20), entre 20 et 30 ans le RR = 1,58 (IC95 %, 0,94 – 2,66) et plus de 30 ans le RR = 2,66 (IC95 %, 1,31 – 5,42). La relation dose-effet rapportée est significative. La deuxième étude cas-témoins inclus 967 sujets décédés d’un cancer du poumon et 2827 sujets témoins décédés d’une autre cause en Ontario dans une zone où existent deux aciéries (166). Parmi les sujets ayant travaillé plus de cinq ans dans une fonderie l’OR = 1,94 (IC95%, 0,75 – 5,2). Quatre études étudiant l’association entre la durée d’exposition et le cancer du poumon sont des études de cohortes : La première étude date de 1976 et rapporte les données de 15401 hommes employés entre 1950 et 1972 dans 20 fonderies en Finlande (160). Pour les sujets exposés moins de 5 ans SMR = 127 (IC95%, 61 – 233), pour ceux exposés 5 ans ou plus SMR = 186 (IC95%, 93 – 544) et pour ceux exposés plus de 5 ans et avec une exposition importante aux poussières SMR = 276 (IC95%, 119 – 544). La deuxième rapporte les données de 10438 hommes employés pendant au moins un an entre 1946 et 1965 dans neuf fonderies d’acier en Angleterre et une en Ecosse (161). En prenant comme référence les sujets non-exposés (qui ne sont pas définis), pour les sujets exposés entre 1 et 5 ans le RR de décès par cancer du poumon est de 1,21 (IC95%, 0,98 – 1,51), entre 6 et 15 ans le RR = 1,44 (IC95%, 1,13 – 1,82) et plus de 15 ans le RR = 1,26 (IC95%, 0,95 – 1,7). Par année de travail, le RR = 1,11 (IC95%, 1,02 – 1,21). La troisième étude publie en 2003 les données issues d’une cohorte historique de 17708 hommes travaillant en production dans 37 fonderies de fer en Allemagne entre 1950 et 1985 (162). Ils utilisent une nouvelle méthode pour calculer un SMR sans avoir toutes les causes de décès disponibles (SMR*). Pour les sujets exposés entre 1 et 10 ans SMR* = 130 (IC95%, 110 – 152), pour ceux exposés entre 10 et 19 ans SMR* = 117 (IC95%, 93 – 147), pour ceux exposés entre 20 et 19 ans SMR* = 128 (IC95%, 98 – 165) et pour ceux exposés plus de 30 ans SMR* = 142 (IC95%, 93 – 208). 118 Ahn et al. publient en 2010 les données concernant l’incidence du cancer chez 17098 sujets travaillant dans 208 fonderies de fer en Corée (dont 77 % travaillent dans la production) et les comparent à la population générale coréenne (167). Les données concernant les cancers sont obtenues auprès du registre des cancers de Corée. Pour les sujets travaillant dans la production depuis 10 ans ou moins le ratio d’incidence standardisé (SIR) est de 1,66 (IC95%, 1,20 – 2,24) et pour ceux travaillant depuis plus de 10 ans SIR = 1,12 (IC95%, 0,66 – 1,77). Depuis la dernière mise à jour de la monographie du CIRC en 2012, plusieurs études ont porté sur la relation dose-effet entre l’exposition dans les fonderies de fer et d’acier et le cancer du poumon. Andersson et al. se sont intéressés à l’association entre l’exposition au quartz dans des fonderies de fer en Suède et le cancer du poumon (168). Ils ont réalisé une étude cas-témoins nichée dans une cohorte comprenant les employés de 10 fonderies. Ont été inclus tous les cas de cancer du poumon (n = 52) identifiés par le Registre des cancers suédois et 260 sujets témoins. L’exposition au quartz est mesurée à partir d’échantillons prélevés dans les fonderies. En prenant comme référence les sujets exposés à moins de 0,5 mg/m 3.année, dans le groupe exposé entre 0,5 et moins de 1 mg/m3.année l’OR = 1,02 (IC95%, 0,46 – 2,29), dans le groupe exposé entre 1 et moins de 1,9 mg/m3.année l’OR = 1,17 (IC95%, 0,53 – 2,55) et dans le groupe exposé à 2 ou plus mg/m3.année l’OR = 0,79 (IC95%, 0,20 – 3,02). Dans le groupe ayant l’exposition cumulée la plus importante, seulement 3 cas et 20 sujets témoins sont inclus. Une autre étude publiée en 2013 s’est intéressée à la relation dose-effet entre l’exposition au quartz dans les fonderies et le cancer du poumon en utilisant les mêmes données que dans l’étude d’Andersson (169). En utilisant un modèle de Cox et en prenant comme référence les sujets exposés à moins de 1 mg/m3.année, dans le groupe exposé entre 1 et moins de 1,9 mg/m3.année l’HR = 1,01 (IC95%, 0,55 – 1,84) et dans le groupe exposé à 2 ou plus mg/m3.année l’HR = 0,78 (IC95%, 0,24 – 2,57). Synthèse 32 : Fonderies de fonte et d’acier – relation dose-effet 1) Concernant la durée de l’exposition, les résultats des études retrouvées dans la littérature sont hétérogènes et ne permettent pas de conclure à une relation dose effet entre la durée de l’exposition dans les fonderies et le risque de cancer bronchopulmonaire. 2) Dans la seule étude montrant une relation durée-effet, le risque relatif est supérieur à 2 concernant le cancer broncho-pulmonaire pour des durées d’exposition supérieures à 30 ans (niveau de preuve 3). 3) Dans les études de cohortes le risque relatif de cancer broncho-pulmonaire est compris entre 1 et 2 (niveau de preuve 2) 119 1.2.6.2. Co-expositions Synthèse 33 : Exposition dans les fonderies de fonte et d’acier et exposition à d’autres cancérogènes pulmonaires 1) Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition dans les fonderies de fonte et d’acier et à d’autres cancérogènes pulmonaires 1.2.7. Le métier de peintre La peinture est une suspension de fines particules dans un liquide composé d'un liant (résine), de solvant volatil ou d'eau, et d’additifs qui confèrent des caractéristiques spéciales. Les constituants volatils s'évaporent lors du séchage après l'application de la peinture, tandis que le liant permet de faire tenir le pigment dans le film sec, l'amenant à adhérer sur le substrat. Certaines peintures de haute qualité, brillantes et dures sont appelés émaux. Les composants de base des peintures varient considérablement en termes de composition chimique, en fonction de la couleur, la durabilité, et autres propriétés requises pour la peinture. Des milliers de composés chimiques sont utilisés dans les peintures comme les pigments, les diluants, les liants, les solvants et les additifs. L'amiante a été utilisée jusqu'au début des années 1990. Les principaux solvants organiques utilisés dans les peintures sont le toluène, le xylène, les composés aliphatiques, les cétones, les alcools, les esters, et les éthers de glycol. De nos jours, les peintures à base de solvant contiennent beaucoup moins de solvant - et des solvants moins dangereux - qu'il y a une décennie. Dans certains cas, la teneur en solvant est réduite à un point tel que la quantité de composés organiques volatils libérés à partir de la peinture est identique à celles des peintures à base d'eau (98). La dernière monographie du CIRC 47, 98, 100F (2012) a classé le métier de peintre comme agent cancérogène certain (98). Dix-huit études indépendantes de cohortes de peintres et 30 études cas-témoins ont étudié l’association entre le métier de peintre et le risque cancer du poumon. Globalement ces études ont montré une augmentation de l’incidence du cancer du poumon ou de la mortalité par cancer du poumon. 1.2.7.1. Relation dose-effet Deux méta-analyses se sont intéressées à l’association entre le métier de peintre et le risque de cancer du poumon (170, 171) dont une a étudié une possible relation dose-effet selon la durée d’exposition (171). La méta-analyse de Guha et al. (2011) a inclus 47 études de cohortes et cas-témoins indépendantes (171). L’analyse combinée inclut plus de 11000 cas incidents ou décès par cancer du poumon chez des peintres soit un méta-RR = 1,35 (IC95%, 1,29 – 1,41). En prenant en compte les études ayant examiné la durée de l’exposition et comme référence les sujets non exposés, ceux exposés 10 ans ou plus ont un méta-RR = 1,95 (IC95%, 1,26 – 3,02), et ceux exposés 20 ans ou plus ont un méta-RR = 2,00 (IC95%, 1,01 – 3,92). La définition des groupes d’exposition n’est pas explicite. Cette méta-analyse est en faveur d’une relation doseeffet. 120 Une étude a évalué en 2001 la relation dose-effet entre le métier de peintre et le risque de cancer du poumon (172). Les résultats sont issus de deux études cas-témoins réalisées à Montréal. Dans les deux études, les cas de cancers du poumon sont recrutés dans des hôpitaux de la ville, les sujets témoins sont sélectionnés sur les listes électorales de la ville ou parmi des sujets ayant un autre cancer. Dans l’étude I, 857 cas sont inclus, 533 sujets témoins issus de la population générale et 1349 sujets témoins ayant un autre cancer. Dans l’étude II, 765 cas sont inclus et 899 sujets témoins de la population générale. Les résultats de l’analyse combinée avec seulement les témoins issus de la population générale ne montrent pas de relation dose-effet selon la durée d’exposition. En prenant comme référence les sujets n’ayant jamais exercé le métier de peintre, ceux l’ayant exercé 10 ans ou moins ont un OR = 2,0 (IC95%, 0,9 – 4,1) et ceux l’ayant exercé plus de 10 ans ont un OR = 1,2 (IC95%, 0,5 – 1,8), les résultats sont similaires en prenant en compte l’ensemble des témoins. L’effectif de sujets ayant été peintres est faible : 65 sujets ayant un cancer du poumon, 40 sujets témoins en population générale et 22 sujets témoins ayant un autre cancer. En regardant différents types d’exposition : aux peintures de revêtements métalliques, aux vernis à bois, aux lasures que ce soit selon la durée d’exposition (supérieure ou non à 15 ans) ou selon l’exposition cumulée (substantielle – exposition probable ou certaine, concentration et fréquence moyenne ou importante et durée supérieure à 5 ans – ou non substantielle), aucune relation dose-effet n’est retrouvée. Synthèse 34 : Métier de peintre – relation dose-effet 1) Il existe une relation dose-effet entre la durée de l’emploi comme peintre et le risque de cancer broncho-pulmonaire (niveau de preuve 2) 2) Chez les sujets exposés à la peinture 10 ans ou plus, il existe un risque relatif compris entre 1,5 et 2 de cancer broncho-pulmonaire (niveau de preuve 2) et supérieur à 2 chez ceux exposés plus de 20 ans (niveau de preuve 2) 1.2.7.2. Co-expositions Synthèse 35 : Exposition lors du métier de peintre et exposition à d’autres cancérogènes pulmonaires 1) Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition lors du métier de peintre et à d’autres cancérogènes pulmonaires 121 1.2.8. La production de caoutchouc La fabrication de caoutchouc comprend généralement les opérations suivantes : traitement des matières premières, pesage et mélange ; fraisage ; extrusion et calandrage ; assemblage et construction de composants ; « séchage » ou vulcanisation ; inspection et finition ; entreposage et expédition. La majorité des produits sont manufacturés à partir de polymère solide, toutefois une proportion importante de la production du caoutchouc implique l'utilisation de latex liquide par exemple pour la fabrication de produits dérivés du caoutchouc (tels que des gants en caoutchouc et quelques chaussures), les produits en mousse de latex (tels que les matelas, les coussins), et des produits de fil extrudés (tels que les tissus chirurgicaux élastiques et flexibles). Les travailleurs dans la production de caoutchouc sont exposés aux poussières et fumées lors de la fabrication du caoutchouc et de la vulcanisation. Les expositions potentielles incluent des N-nitrosamines, les HAP, les solvants et les phtalates. L’inhalation est la principale voie d’exposition, bien qu’il puisse y avoir aussi une exposition dermique. La dernière monographie du CIRC 28, Sup 7, 100F (2012) a classé la production de caoutchouc comme agent cancérogène certain (98). Globalement les études de cohortes suggèrent une augmentation du risque de cancer du poumon chez les travailleurs dans les industries de production du caoutchouc. Les anciennes monographies datent de 1981 et 1987. 1.2.8.1. Relation dose-effet Le Tableau 29 présente le résumé des différentes études s’étant intéressées à une relation dose-effet entre l’exposition lors de la production de caoutchouc et le risque de cancer broncho-pulmonaire. Une cohorte de travailleurs dans l’industrie allemande du caoutchouc a permis de suivre, depuis 1981, 11 632 hommes et 1 863 femmes et a donné lieu à plusieurs publications sur la relation dose-effet (173-176). L’étude la plus récente a été publiée en 2013 avec une prolongation du suivi jusqu’en 2000 (176). La cause de décès est retrouvée à partir des certificats de décès. Selon la durée de l’emploi, concernant le décès par cancer du poumon, chez les sujets employés entre 1 et 9 ans le SMR = 1,68 (IC95%, 1,05 – 2,54), chez ceux employés entre 10 et 19 ans le SMR = 1,36 (IC95%, 1,09 – 1,68), chez ceux employés entre 20 et 29 ans le SMR = 1,24 (IC95%, 1,06 – 1,44), chez ceux employés entre 30 et 39 ans le SMR = 1,01 (IC95%, 0,82 – 1,22) et chez ceux employés plus de 40 ans le SMR = 1,64 (IC95%, 1,24 – 2,13). En 2000, Straif et al. ont publié à partir des données de cette même cohorte, une étude sur l’exposition spécifique aux nitrosamines, au noir de carbone, à l’amiante et au talc (175). Dans le modèle multivarié, il n’existe pas de relation dose-effet avec le risque de cancer broncho-pulmonaire pour ces expositions. 122 En 1999, Straif et al. étudient une relation dose-effet selon le type d’emploi et la durée de l’emploi (174). Ils prennent comme référence les sujets employés dans les autres secteurs. Chez les sujets employés dans la production de pneumatique, dans la vulcanisation et dans les tubes, il n’y a pas d’association entre la durée de l’emploi et le risque de décès par cancer du poumon. Chez les sujets employés : dans la préparation de matériel : o entre 1 et 9 ans : HR = 1,5 (IC95%, 0,9 – 2,5) o 10 ans ou plus : HR = 1,8 (IC95%, 1,2 – 2,7) dans la pesée et le mélange : o entre 1 et 9 ans : HR = 1,8 (IC95%, 1,0 – 3,1) o 10 ans ou plus : HR = 1,9 (IC95%, 1,2 – 3,1) dans le malaxage et le calandrage : o entre 1 et 9 ans : HR = 0,5 (IC95%, 0,2 – 1,7) o 10 ans ou plus : HR = 1,9 (IC95%, 1,0 – 3,7) dans la production de caoutchouc technique : o entre 1 et 9 ans : HR = 1,5 (IC95%, 1,0 – 2,3) o 10 ans ou plus : HR = 1,5 (IC95%, 1,0 – 2,2) La première étude publiée dans cette cohorte rapportant une relation dose effet s’est également intéressée au SMR selon le type d’emploi (173). Chez les sujets employés : dans la préparation de matériel : o entre 1 et 9 ans : SMR = 171 (IC95%, 115 – 244) o 10 ans ou plus : SMR = 158 (IC95%, 117 – 208) dans la production de caoutchouc technique o entre 1 et 9 ans : SMR = 151 (IC95%, 107 – 206) o 10 ans ou plus : SMR = 124 (IC95%, 95 – 160) dans la production de pneumatique o entre 1 et 9 ans : SMR = 134 (IC95%, 80 – 212) o 10 ans ou plus : SMR = 125 (IC95%, 92 – 164) Trois autres études ont été retrouvées dans la littérature évaluant une relation dose-effet chez des travailleurs dans l’industrie du caoutchouc (177-179). A partir d’une cohorte italienne d’employés travaillant dans l’industrie du caoutchouc entre 1954 et 2008, les auteurs ont étudié la mortalité (178). Sont suivis 6246 hommes, leur statut vital et les causes de décès sont recueillis auprès des autorités locales. o Selon la durée de l’exposition : o chez les sujets employés moins de 10 ans, le SMR est égal à 78 (IC95%, 59 – 102), o chez ceux employés entre 10 et 19 ans SMR = 85 (IC95%, 58 – 120) o et chez ceux employés 20 ans ou plus SMR = 72 (IC95%, 52 – 97). Il n’y a pas de relation dose-effet significative observée. Selon la durée depuis le premier emploi : 123 o chez les sujets employés depuis moins de 20 ans le SMR est égal à 53 (IC95%, 27 – 93), o chez ceux employés entre 20 et 29 ans SMR = 84 (IC95%, 59 – 116), o chez ceux employés entre 30 et 39 ans SMR = 80 (IC95%, 60 – 103) o et chez ceux employés depuis 40 ans ou plus SMR = 81 (IC95%, 52 – 120). Il n’y a pas de relation dose-effet significative. Selon la durée depuis le dernier emploi : o chez les sujets n’ayant pas arrêté de travailler le SMR est égal à 58 (IC95%, 32 – 95), o chez ceux ayant arrêté de travailler depuis 1 à 9 ans SMR = 57 (IC95%, 35 – 88), o chez ceux ayant arrêté de travailler depuis 10 à 29 ans SMR = 92 (IC95%, 71 – 117) o et chez ceux employés ayant arrêté de travailler depuis plus de 30 ans SMR = 85 (IC95%, 57 – 120). Il n’y a pas de relation dose-effet significative. En 2009, l’association entre la survenue d’un décès lié à un cancer du poumon et l’exposition au 1,3-butadiène et au styrène est étudiée chez des travailleurs dans l’industrie du caoutchouc synthétique dans huit usines américaines (N = 22787) (179). L’exposition est définie selon le type d’emploi de chaque personne et par une matrice emploi-exposition. Chez les femmes, concernant le 1,3-butadiène, il n’y a pas de relation dose-effet significative en prenant en compte le 1,3-butadiène en continu et non transformé en ppm-années, par contre en utilisant une transformation népérienne (ln) le RR = 1,06 (IC95%, 1,01 – 1,12) pour une unité. Concernant le styrène, il n’existe pas de relation dose-effet significative. Chez les hommes, toutes les analyses montrent qu’il n’existe pas d’association entre le 1,3-butadiène, le styrène et le décès par cancer du poumon. Dost et al. se sont intéressés à la mortalité et à l’incidence du cancer dans une cohorte de travailleurs dans l’industrie du caoutchouc du Royaume-Uni (177). Ont été inclus 8651 travailleurs dans 41 industries du caoutchouc ayant exercé pendant au moins 12 mois entre 1982 et 1991. Le suivi est réalisé jusqu’en 2004. L’office national des statistiques a permis de retrouver les informations concernant le statut vital et la survenue d’un cancer. Concernant la mortalité par cancer du poumon (n = 24), chez les sujets travaillant depuis 1 à 4 ans le SMR est égal à 66 (IC95%, 8 – 240), chez ceux travaillant depuis 5 à 9 ans SMR = 34 (IC95%, 4 – 122), chez ceux travaillant depuis 10 à 19 ans SMR = 116 (IC95%, 70 – 181), chez ceux travaillant depuis 20 ans ou plus SMR = 78 (IC95%, 2 – 435). 124 Tableau 29 : Études ayant rapporté une relation dose effet entre l’exposition lors de la production de caoutchouc et le risque de cancer broncho-pulmonaire Mesure de l’exposition Résultats Risque relatif (IC95%) Cohorte Population incluse N Suivi Perdu de vue Cinq usines de caoutchouc 11663 hommes Inclus entre 1981 Suivis jusqu’en 1991 Causes de décès : 96,8% Durée de l’emploi Cohorte Identique Weiland Durée de l’emploi Préparation de matériel : 1 à 9 ans : SMR = 171 (115 – 244) ≥ 10 ans : SMR = 158 (117 – 208) Production de caoutchouc technique 1 à 9 ans : SMR = 151 (107 – 206) ≥ 10 ans: SMR = 124 (95 – 160) Production de pneumatique 1 à 9 ans : SMR = 134 (80 – 212) ≥ 10 ans: SMR = 125 (92 – 164) Préparation de matériel : 1 à 9 ans : HR = 1,5 (0,9 – 2,5) ≥ 10 ans : HR = 1,8 (1,2 – 2,7) Pesée et mélange : 1 à 9 ans : HR = 1,8 (1,0 – 3,1) ≥ 10 ans : HR = 1,9 (1,2 – 3,1) Malaxage et calandrage : 1 à 9 ans : HR = 0,5 (0,2 – 1,7) ≥ 10 ans : HR = 1,9 (1,0 – 3,7) Production de caoutchouc technique : 1 à 9 ans : HR = 1,5 (1,0 – 2,3) ≥ 10 ans : HR = 1,5 (1,0 – 2,2) Auteurs Années Type d’étude Weiland et al. 1998 Straif et al. 1999 Commentaires Référence les sujets employés dans les autres secteurs 125 Auteurs Années Type d’étude Straif et al. 2000 Cohorte Vlaanderen et al. 2013 Cohorte Population incluse N Suivi Perdu de vue Identique Weiland Identique Weiland Suivi jusqu’en 2000 Mesure de l’exposition Catégorisation selon les métiers de l’exposition aux nitrosamines, à l’amiante et au talc en exposition importante, moyenne, faible (exposition importante : exposition pendant au moins un an à un niveau d’exposition importante ; exposition faible : exposition pendant moins d’un an à un niveau d’exposition moyen ou faible) Durée de l’emploi Résultats Risque relatif (IC95%) Commentaires Amiante/talc, exposition Faible : RR = 1 Moyenne : RR = 1,3 (0,9 – 1,9) Forte : RR = 2,0 (0,9 – 4,1) Nitrosamines, exposition Faible : RR = 1 Moyenne : RR = 1,0 (0,6 – 1,5) Forte : RR = 1,0 (0,7 – 1,6) 1 à 9 ans : SMR = 1,68 (1,05 – 2,54) 10 à 19 ans : SMR = 1,36 (1,09 – 1,68) 20 à 29 ans : SMR = 1,24 (1,06 – 1,44) 30 à 39 ans : SMR = 1,01 (0,82 – 1,22) ≥40 ans : SMR = 1,64 (1,24 – 2,13) 126 Auteurs Années Type d’étude Pira et al. 2012 Cohorte Population incluse N Suivi Perdu de vue 6246 hommes Employés entre 1954 et 2008 4,4% perdus de vus Mesure de l’exposition Résultats Risque relatif (IC95%) Durée de l’emploi Selon la durée de l’exposition : < 10 ans : SMR = 78 (59 – 102) 10 à 19 ans : SMR = 85 (58 – 120) ≥ 20 ans : SMR = 72 (52 – 97) Pas de relation dose-effet significative Selon la durée depuis le premier emploi : < 20 ans : SMR = 53 (27 – 93) 20 à 29 ans : SMR = 84 (59 – 116) 30 à 39 ans : SMR = 80 (60 – 103) ≥ 40 ans : SMR = 81 (52 – 120) Pas de relation dose-effet significative. Selon la durée depuis le dernier emploi : 0 an : SMR = 58 (32 – 95) 1 à 9 ans : SMR = 57 (35 – 88) 10 à 29 ans SMR = 92 (71 – 117) ≥ 30 ans : SMR = 85 (57 – 120) Pas de relation dose-effet significative Commentaires 127 Auteurs Années Type d’étude Sathiakumar et al. 2009 Cohorte Dost et al. 2007 Cohorte Population incluse N Suivi Perdu de vue 4863 femmes Suivis de 1943 à 2002 17924 hommes Suivis de 1944 à 1998 8 usines nord-américaines Mesure de l’exposition Résultats Risque relatif (IC95%) Matrice emploi-exposition 8651 travailleurs 41 industries du caoutchouc Inclus entre 1982 et 1991 Suivis jusqu’en 2004 Durée de l’emploi Femmes 1,3-butadiène ppm-années (continu), transformation népérienne RR = 1,06 (1,01 – 1,12) Styrène ppm-années (continu), transformation népérienne RR = 1,06 (1,00 – 1,13) Hommes 1,3-butadiène ppm-années (continu), transformation népérienne RR = 0,99 (0,97 – 1,01) Styrène ppm-années (continu), transformation népérienne RR = 1,00 (0,98 – 1,02) 1 à 4 ans : SMR = 66 (8 – 240) 5 à 9 ans : SMR = 34 (4 – 122) 10 à 19 ans : SMR = 116 (70 – 181) ≥ 20 ans : SMR = 78 (2 – 435) Commentaires Seulement 24 cas de cancer du poumon 128 Synthèse 36 : Industrie du caoutchouc – relation dose-effet 1) Les résultats des études retrouvées dans la littérature sont hétérogènes et ne permettent pas de conclure sur l’existence d’une relation dose-effet entre l’exposition lors de la production de caoutchouc et le risque de cancer broncho-pulmonaire. 2) Dans l’industrie du caoutchouc des risques relatifs entre 1,5 et 2 de cancer broncho-pulmonaire sont observés dans trois études (niveau de preuve 2). 1.2.8.2. Co-expositions Synthèse 37 : Exposition lors de la production de caoutchouc et exposition à d’autres cancérogènes pulmonaires 1) Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition lors de la production du caoutchouc et à d’autres cancérogènes pulmonaires 1.2.9. L’arsenic et ses composés En milieu professionnel, l’exposition se fait principalement par l’inhalation de particules contenant de l’arsenic mais dans certains cas particuliers, elle peut aussi se faire par ingestion ou par contact dermique. Historiquement, le milieu professionnel le plus exposé était la fonderie de métaux non ferreux. Les autres industries ou activités industrielles concernées sont les centrales alimentées au charbon, l’assemblage de batteries, le traitement du bois sous pression, la fabrication de verre et dans l’industrie de l’électronique. La dernière monographie du CIRC (monographie 23, Sup 7, 100C) (33) a été publiée en 2012. Les anciennes monographies datent de 1979, 1987 et 2002. Les études de cohortes et les études cas-témoins nichées dans une cohorte qui sont considérées dans la dernière monographie ont inclus des travailleurs de fonderies et de raffineries de métaux et des mineurs de différents minerais. L’exposition à l’inhalation d’arsenic ne peut donc pas être dissociée de l’exposition potentielle à d’autres toxiques et carcinogènes tels que l’oxyde de soufre lors de la fusion du cuivre, les HAP et les particules fines. Il existe donc une possibilité d’interactions synergétiques pouvant modifier l’effet de l’arsenic mais peu étudiée. 1.2.9.1. Relation dose-effet La dernière monographie du CIRC rapporte qu’il existe une preuve consistante de l’existence d’une relation dose-effet entre l’exposition par inhalation à l’arsenic et le risque de cancer broncho-pulmonaire (33). Elle rapporte ainsi les résultats de plusieurs études qui sont rapportées dans les Tableau 30, Tableau 31, Tableau 32. 129 Tableau 30 : Etudes cas-témoins ayant étudié une relation dose-effet entre l’exposition à l’arsenic et le risque de cancer du poumon et rapportées dans la dernière mise à jour de la monographie du CIRC 23, Sup 7, 100C (2012) (33), (tableau adapté de la monographie du CIRC 23, Sup 7, 100C (2012) (33)) Référence, Population localisation et période de l’étude Evaluation l’exposition de Catégories d’exposition RR (IC95%) Utilisation de plomb d’arsénite RR (années) 1-14 1,42 (0,81 – 2,47) 15 ou plus 0,66 (0,37 – 1,18) Pas d’exposition 1 Wicklund et al. (1988) Washington state, 1968-1980 (180) Cas : 155 hommes arboriculteurs Interview décédés d’un cancer respiratoire Questionnaire entre 1968 et 1980 standardisé Témoins : 155 hommes arboriculteurs décédés d’une autre cause entre 1968 et 1980 Taeger et al. (2008) Allemagne de l’Est 1946 – 1990 (181) Cas : 3174 hommes décédés d’un Matrice emploi- Arsenic (µg/m3 × années) cancer du poumon ayant travaillé exposition (WISMUT 0 dans des mines d’uranium JEM) >0 – 125,83 Témoins : 4892 hommes décédés ≥ 125,83 d’une maladie circulatoire ayant travaillé dans des mines d’uranium OR 1,00 1,43 (1,27 – 1,6) 1,07 (0,94 – 1,21) Ajustements sur de potentiels facteurs de confusion – Commentaires Tabac Age Année calendaire 130 Tableau 31 : Etudes de cohortes ayant étudié une relation dose-effet entre l’exposition à l’arsenic et le risque de cancer du poumon et rapportées dans la dernière mise à jour de la monographie du CIRC 23, Sup 7, 100C (2012) (33), tableau adapté de la monographie du CIRC 23, Sup 7, 100C (2012) (33)) Référence, Population localisation et période de l’étude Enterline et al. (1987) 8 fonderies de cuivre aux USA, 1949 – 1980 (182) Evaluation l’exposition de Catégories d’exposition RR (IC95%) 6078 hommes qui ont travaillé Estimations de Arsenic pondéré selon le temps RR pendant au moins 3 ans entre le 1er l’exposition à l’arsenic (µg/m3 × années) janvier 1946 et le 31 décembre 1976 mais les détails de la < 100 0,58 méthode ne sont pas 100 – 249 0,85 clairs 250 – 999 1,21 1000 et plus 1,6 Test d’hétérogénéité p = 0,28 Ades & Kazantzis 4393 hommes nés avant 1940 qui ont Evaluations réalisées Niveau d’exposition RR (1988) Londres, travaillé pendant au moins un an par un hygiéniste 0 1,25 1970 – 1982 avant 1970 dans une fonderie de 1 1,36 (183) cadmium-fonte-zinc et suivis L’arsenic est présent 2 2,05 jusqu’en 1982. comme impureté dans Pour l’analyse des témoins appariés les minerais à 0,4 % en Pour une durée sur les cas sont sélectionnés dans la moyenne. L’exposition d’emploi de 10 ans cohorte est gradée comme 0 (niveau de référence), et de 1 à 3 (basse, moyenne et haute). Sobel et al. (1988) 611 sujets qui ont travaillé pendant Classification de Durée d’exposition (années) SMR Michigan, USA, au moins un mois dans un lieu avec l’emploi et mesure de <1 214 (133 – 328) 1919 – 1982 une exposition à l’arsenic et qui l’exposition par un 1–4 218 (100 – 417) (184) n’ont pas quitté la compagnie avant hygiéniste industriel à 5 et plus 313 (101 – 729) 1940 partir de données locales de surveillance et d’interview Ajustements sur de potentiels facteurs de confusion – Commentaires Age Année calendaire Période de latence Non Exposition multiple non prise en compte Seulement 9 cas de cancer du poumon dans le groupe 1 – 4 et 5 dans le groupe 5 et plus 131 Référence, Population localisation et période de l’étude Järup et al. (1989) Stockholm, Suède 1928-1967 à 1981 (185) Evaluation l’exposition de Catégories d’exposition 3916 hommes ayant travaillé pendant Concentrations Intensité d’exposition (mg/m3) au moins trois mois entre 1928 et d’arsenic dans l’air <10 ans d’exposition 1967. estimées par un <0,1 hygiéniste industriel 0,1 - <0,3 0,3 et plus Total 10-29 ans d’exposition <0,1 0,1 - <0,3 0,3 et plus Total >30 ans d’exposition <0,1 0,1 - <0,3 0,3 et plus Total Dose cumulée (mg/m3 × années) <0,25 0,25 – <1 1 – <5 5 – <15 15 – <50 50 – <100 100 et plus Total RR (IC95%) SMR SMRadj 330 330 407 343 422 412 388 371 122 285 565 361 Ajustements sur de potentiels facteurs de confusion – Commentaires 106 cas de cancer du poumon 125 317 566 357 90 57 565 284 448 251 397 216 SMR (IC95%) 271 (148 – 454) 360 (192 – 615) 238 (139 – 382) 338 (189 – 558) 461 (309 – 662) 728 (267 – 1585) 1137 (588 – 1986) 372 (304 – 450) 132 Référence, Population localisation et période de l’étude Kusiak et al. (1991) Ontario, 1977-1986 (186) Bulbulyan et al. (1996) Voskresensk, Moscou, 1965 – 1990 (187) Qiao et al. (1997) Yunnan, Chine, 1973 – 1993 (188) Evaluation l’exposition de Catégories d’exposition 54128 hommes qui travaillent dans Estimations à partir de Index moyen d’exposition (% les mines d’Ontario entre 1955 et mesures réalisées sur As-années) 1986. les minerais Exposition à l’arsenic après 1945, délai de latence 20 ans 0,00 0,05 0,19 0,60 3,00 2039 hommes et 2957 femmes Surveillance par Exposition cumulée (unitéemployés pendant au moins deux ans l’hygiène industrielle, années) entre 1945 et 1985 dans une usine de pas de mesure Non exposé fertilisant ≤19 20 – 34 35 – 49 ≥ 50 6000 mineurs d’étain âgés d’au Questionnaire Index d’exposition à l’arsenic moins 40 ans et ayant travaillé au standardisé. Pour par mois (mg/m3× mois) moins 10 ans dans les mines ou dans chaque emploi, le 1er quartile la fonderie niveau de travail par 2ème quartile mois (WLM) est 3ème quartile calculé et un index 4ème quartile d’exposition à l’arsenic est calculé (mg/m3× mois) RR (IC95%) Ajustements sur de potentiels facteurs de confusion – Commentaires SMR 125 126 116 152 117 RR (IC95%) 1,0 1,9 (1,2 – 4,5) 2,8 (1,2 – 6,5) 0,9 (0,2 – 3,6) 1,4 (0,5 – 4,2) RR (IC95%) Seulement 19 cas de cancer du poumon Ajusté sur l’âge mais pas sur le radon 1 3,15 (1,23 – 8,05) 5,55 (2,21 – 13,91) 4,94 (1,95 – 12,54) 133 Référence, Population localisation et période de l’étude Lubin et al. (2000), Montana, 1938 – 1963 (189) Evaluation l’exposition de Catégories d’exposition 8014 hommes employés 12 mois ou Enregistrement des plus avant 1957 dans une fonderie de emplois avec cuivre informations sur le lieu du travail, le début et la fin de l’emploi jusqu’en 1977. La concentration de l’air en arsenic est définie dans les différents lieux comme faible, moyenne ou importante RR (IC95%) Exposition à l’arsenic dans l’air RR (IC95%) (en années) Faible et inconnue 1–4 1 5 – 14 0,95 (0,6 – 1,4) 15 – 24 1,22 (0,9 – 1,8) 15 – 34 1,86 (1,2 – 2,9) ≥ 35 1,98 (1,3 – 3,1) Moyenne 0 1 1–4 1,39 (1 – 1,9) 5–9 1,3 (0,7 – 2,4) ≥ 10 3,01 (2,0 – 4,6) Importante 0 1 1–4 1,11 (0,8 – 1,6) 5–9 1,4 (0,5 – 3,8) ≥ 10 3,68 (2,1 – 6,4) Ajustements sur de potentiels facteurs de confusion – Commentaires Ajusté sur l’âge, l’année calendaire, le type de travail et la durée d’exposition 134 Tableau 32 : Études cas-témoins nichées dans une cohorte ayant étudié une relation dose-effet entre l’exposition à l’arsenic et le risque de cancer du poumon et rapportées dans la dernière mise à jour de la monographie du CIRC 23, Sup 7, 100C (2012) (33), tableau adapté de la monographie du CIRC 23, Sup 7, 100C (2012) (33)) de Catégories d’exposition Référence, Population localisation et période de l’étude Évaluation l’exposition Lee-Feldstein (1989) Montana, 1925-1947 (190) 302 sujets employés pendant au moins 12 mois dans une cohorte au Montana et qui meurent d’un cancer broncho-pulmonaire 1 cas est apparié à 6 témoins parmi les sujets employés dans la cohorte Järup and Pershagen (1991) Stockholm, Suède, 1928 – 1967 à 1981 (191) 103 sujets décédés d’un cancer du poumon parmi 3916 hommes ayant travaillé pendant au moins trois mois entre 1928 et 1967 dans une fonderie de cuivre 2 témoins par cas décédés d’une autre cause Enregistrement des emplois avec informations sur le lieu du travail, le début et la fin de l’emploi jusqu’en 1977. La concentration en arsenic dans l’air est définie dans les différents lieux comme faible, moyenne ou importante Concentrations d’arsenic dans l’air estimées par un hygiéniste industriel Faible Moyenne Importante RR (IC95%) Ajustements sur de potentiels facteurs de confusion – Commentaires 1,00 2,80 (1,81 – 4,33) 2,53 (1,46 – 4,37) Exposition cumulée en arsenic (mg/ m3× années) <0,25 1,0 0,25 - <1 0,7 (0,2 – 2,2) 1 - <5 1,0 (0,3 – 2,9) 5 - <15 1,3 (0,4 – 4,6) 15 - <50 1,5 (0,5 – 4,2) 50 - <100 2,0 (0,4 – 9,4) ≥ 100 8,7 (1,6 – 90,4) Ajusté sur l’âge et le statut tabagique 135 de Catégories d’exposition Référence, Population localisation et période de l’étude Évaluation l’exposition Mc Laughlin et al. (1992), Chine, 1972 – 1989 (192) 319 hommes ayant un cancer du poumon (3 sujets non inclus) issus d’une cohorte incluant les sujets travaillant dans 29 mines et usines en Chine 1358 sujets témoins (6 exclus car manque de données sur les emplois passés) Matrice d’exposition quantitative détaillée développée à partir des emplois passés, des enregistrements réalisés par les services d’hygiène industrielle, et d’un programme de surveillance spécial Chen and Chen 130 cas de cancer du poumon (2002), Chine Sud identifiés dans une cohorte de 7855 1994 (193) mineurs d’étain (confirmés par biopsie et reconfirmés par dossiers hospitaliers) 627 sujets témoins avec données sur l’emploi complètes Données personnelles et médicales à partir des enregistrements de l’hygiène industrielle. Questionnaire pour les données démographiques, les antécédents et le tabac RR (IC95%) Concentrations cumulées en arsenic (mg/ m3× années) Poteries Aucune 1,0 Basse (0,1 – 5,52) -Moyenne (5,53 – 28,5) -Haute (≥ 28,6) -Mines de tungstène Aucune 1,0 Basse (0,1 – 5,52) 1,3 Moyenne (5,53 – 28,5) 0,5 Haute (≥ 28,6) -Mines de fer et de cuivre Aucune 1,0 Basse (0,1 – 5,52) 0,6 Moyenne (5,53 – 28,5) -Haute (≥ 28,6) -Mines d’étain Aucune 1,0 Basse (0,1 – 5,52) 1,4 Moyenne (5,53 – 28,5) 1,5 Haute (≥ 28,6) 2,8 Exposition cumulée totale en arsenic (µg/m3 × années) Pas d’exposition 1,0 <100 2,0 (1,1 – 3,7) 100 – 499,9 2,0 (1,0 – 3,7) 500 – 999,9 1,9 (1,0 – 3,7) ≥ 1000 3,5 (1,8 – 7,0) Ajustements sur de potentiels facteurs de confusion – Commentaires Ajusté sur l’âge, le tabagisme Les estimations n’ont pas pu être calculées dans les groupes où il n’y avait pas de cas 136 de Catégories d’exposition Référence, Population localisation et période de l’étude Évaluation l’exposition Grimsrud et al. (2005), Norvège, 1952 – 1995 (194) Matrice d’exposition Concentrations cumulées en spécifique selon la arsenic (mg/ m3× années) période et le Non exposé 1,0 département construite Basse (0 – 0,0009) 1,3 (0,7 – 2,3) à partir des données Moyenne (0,01 – 0,17) 1,2 (0,7 – 2,3) résumées sur l’arsenic Haute (0,18 – 5,9) 1,2 (0,6 – 2,4) par un chimiste de la raffinerie Historique individuel Par mg/m3× années d’arsenic 1,86 (1,14 – 3,04) de chaque emploi reconstruit en utilisant les enregistrements personnels dans les industries. Exposition cumulée déterminée par la matrice JEM et les emplois de chacun Chen et al. (2007) Chine, 1994 (195) 213 cas de cancer du poumon diagnostiqués entre 1951 et 1955 dans une cohorte de travailleurs dans une raffinerie traitant un concentré de minerai sulfuré de nickel et de cuivre exposé pendant au moins un an. 525 sujets témoins 518 décès par cancers du poumon dans des mines et poteries identifiées à partir des certificats de décès et confirmés sur dossier médicaux 1884 sujets témoins RR (IC95%) Ajustements sur de potentiels facteurs de confusion – Commentaires Ajusté sur le tabac et sur d’autres expositions professionnelles Ajusté sur le tabac 137 Une étude citée dans la dernière monographie du CIRC mais non rapportée dans leur tableau synthétique, publiée en 2008, s’est intéressée à la forme de la relation entre exposition cumulée à l’arsenic et la mortalité par cancer pulmonaire chez des travailleurs dans une fonderie de cuivre (196). L’exposition potentielle à l’arsenic de chaque site de travail est classifiée comme « importante » (niveau 8 – 10), « moyenne » (niveau 4 – 7), ou « faible » (niveau 1 – 3). À partir de mesures de l’arsenic dans l’air, la concentration moyenne en arsenic dans chaque site est estimée afin de calculer pour chaque travailleur une exposition cumulée en mg/m3-années. La relation entre l’exposition cumulée à l’arsenic et le risque de cancer pulmonaire est linéaire. L’excès de risque relatif par mg/m3-années augmente de manière significative selon la concentration cumulée en arsenic de 1,12 (IC95%, 0,41 – 1,84). Depuis la dernière mise à jour du CIRC, deux autres études ont été retrouvées dans la littérature évaluant la relation dose-effet entre l’exposition à l’arsenic et le risque de cancer broncho-pulmonaire. Une étude s’est intéressée à l’association entre l’exposition à plusieurs métaux en milieu professionnel et le risque de cancer du poumon (197). Cette étude cas-témoins a été réalisée de 1998 à 2001 dans 17 centres de 7 pays d’Europe Centrale, d’Europe de l’Est et du Royaume-Uni. Les cas incidents de cancer de moins de 75 ans sont inclus. Les sujets témoins sont soit hospitaliers soit issus de la population (pour deux centres). Les données sont recueillies par une interview. L’évaluation de l’exposition est réalisée par des groupes d’experts. Pour l’arsenic, l’échelle d’intensité n’est pas exprimée de manière quantitative mais selon exposition basse, moyenne ou haute. Il n’y a pas de relation dose-effet entre l’exposition à l’arsenic et le risque de cancer du poumon. La deuxième étude publiée par Park et al. en 2012, a pour objectif d’évaluer l’association entre le cadmium et le cancer du poumon en prenant en compte l’exposition à l’arsenic (28). Elle inclut des sujets issus d’une cohorte de travailleurs dans la partie production d’une fonderie pendant au moins six mois entre 1940 et 1969 (n = 606). L’exposition au cadmium et à l’arsenic est déterminée à partir d’échantillons prélevés au moyen de deux matrices distinctes. Pour une exposition cumulée à l’arsenic de 10,0 mg/m 3années le RR estimé est de 13,2 (p = 0,0024). La relation dose-effet est significative dans cette étude. Synthèse 38 : Arsenic – relation dose-effet 1) La monographie du CIRC (23, Sup 7, 100C) et les études retrouvées dans la littérature sont en faveur d’une relation dose-effet entre l’exposition à l’arsenic et le risque de cancer broncho-pulmonaire (niveau de preuve 2). 2) Quel que soit l’indicateur d’exposition à l’arsenic (durée, intensité, index d’exposition cumulé), il existe globalement un risque relatif supérieur à 2 de cancer broncho-pulmonaire (niveau de preuve 2), ce risque dépasse 5 dans les groupes d’exposition les plus élevés (niveau de preuve 2). 138 1.2.9.2. Co-expositions Tabac Seules deux études anciennes qui datent de 1991 et 1992 ont été retrouvées dans la littérature s’intéressant à l’effet conjoint du tabac et de l’arsenic sur le risque de cancer du poumon. En 1991 sont publiés les résultats d’une étude cas-témoins nichée dans une cohorte de 3 916 travailleurs suédois dans une fonderie de cuivre employés pendant au moins trois mois entre 1928 et 1967 et suivis jusqu’en 1981 (191). Dans la cohorte, 103 sujets décèdent d’un cancer broncho-pulmonaire et quatre cas supplémentaires sont retrouvés à partir du registre de cancer suédois. L’exposition cumulée à l’arsenic est obtenue à partir de différents enregistrements dans différents départements de la fonderie. L’histoire tabagique est reconstituée à partir d’un questionnaire postal auprès de proches. L’effet conjoint entre l’arsenic et le tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire semble être intermédiaire entre additif et multiplicatif. Dans le Tableau 33 sont présentés les résultats de l’analyse selon l’exposition cumulée à l’arsenic et le statut tabagique fumeur / non-fumeur. Tableau 33 : OR (IC95%) pour le cancer du poumon chez des travailleurs dans une fonderie selon l’exposition cumulée à l’arsenic et le tabac, (adapté de Järup et al. 1991 (191)) Statut Exposition cumulée à l’arsenic (mg/ m3× années) tabagique <0,25 0,25 - <15 15 - <100 ≥100 Non-fumeurs 1,0 0,8 (0,1 – 10,1) 2,8 (0,3 – 28,2) 7,1 (0,6 – 79,4) Fumeurs 7,5 (0,9 – 62,6) 7,9 (1,0 – 63,1) 10,4 (1,2 – 86,6) 29,6 (2,6 – 335,3) En 1992, Hertz-Picciotto et al. prennent en compte les données de neuf études (suédoises, chinoise et américaines) dont trois études de cohortes, trois études cas-témoins nichées dans une cohorte et trois études cas-témoins pour analyser l’effet synergique de l’arsenic et du tabac sur le cancer du poumon (198). Les données de sept études suggèrent que l’effet conjoint de l’arsenic et du tabac est plus qu’additif sur le risque de cancer du poumon, les excès de risques relatifs observés sont compris entre 70 et 130 % comparés à ceux prédits par un modèle additif. Autres cancérogènes pulmonaires Dans l’étude de Park de 2012 (28), les auteurs étudient l’effet du cadmium sur le risque de cancer broncho-pulmonaire indépendamment de l’exposition à l’arsenic. La corrélation entre l’exposition à l’arsenic et au cadmium est importante (coefficient de Pearson r = 0,65). L’exposition cumulée à l’arsenic et au cadmium sont séparément hautement prédictives de la mortalité par cancer du poumon. Le modèle prenant en compte de manière simultanée les deux expositions n’améliore pas la prédiction. 139 Synthèse 39 : Exposition à l’arsenic et exposition à d’autres cancérogènes pulmonaires 1) Les données de la littérature sont insuffisantes pour statuer sur l’effet conjoint qui existe lors de l’exposition à l’arsenic et au tabac pour le risque de cancer bronchopulmonaire. 2) Les données de la littérature sont insuffisantes pour statuer sur l’effet conjoint qui existe lors de l’exposition à l’arsenic et au cadmium pour le risque de cancer broncho-pulmonaire. 3) Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition à l’arsenic et à d’autres cancérogènes pulmonaires que le cadmium. 1.2.10. Composés du nickel Le nickel est un métal qui ressemble au fer, au cobalt et au cuivre par ses propriétés chimiques. Toutefois contrairement au fer et au cobalt, il n’est stable qu’en solution aqueuse à l’état d’oxydation + 2. Les propriétés chimiques du nickel font qu’il est apte à être combiné avec d'autres éléments pour former de nombreux alliages. Il confère des propriétés telles que la résistance à la corrosion, la résistance à la chaleur, la dureté et la résistance mécanique. Concernant l’exposition professionnelle, le nickel, sous la forme de divers alliages et composés, est utilisé depuis plus de 100 ans. Plusieurs millions de travailleurs dans le monde sont exposés à des fumées dans l'air, des poussières et des aérosols contenant des composés du nickel. Les expositions par inhalation, ingestion ou contact avec la peau surviennent dans les industries de production du nickel (par exemple, fusion et raffinage), ainsi que dans les industries utilisant du nickel (par exemple, alliage et fabrication d’acier inoxydable ; galvanoplastie et électrolytique ; soudage, meulage et coupe). Le nickel insoluble est utilisé de manière prédominante dans les industries de production du nickel, tandis que le nickel soluble est utilisé principalement dans les industries utilisant du nickel. Lors de l'exposition professionnelle avec l’inhalation comme voie principale d'absorption, des niveaux élevés de nickel sont retrouvés dans le sang, les urines et les tissus. La monographie du CIRC 49, 100C qui date de 2012 classe certains composés du nickel comme agents cancérogènes certains (33). Les études prises en compte dans cette monographie ont été réalisées dans des fonderies de nickel et des raffineries au Canada, en Norvège (Kristiansand), en Finlande et au Royaume-Uni (Clydach). Etant donné que les procédés de raffinage diffèrent selon les usines, les profils d'exposition aux divers composés du nickel sont différents selon les cohortes. Néanmoins, des risques accrus de cancer du poumon ont été retrouvés dans l’ensemble de ces cohortes. 140 1.2.10.1. Relation dose-effet La monographie du CIRC 49, 100C (2012) (33) rapporte plusieurs études ayant analysé une relation dose-effet. Plusieurs études analysées ont des données issues de la cohorte de Kristansand dans laquelle sont suivis des travailleurs d’une raffinerie de nickel employés depuis plus d’un an durant la période de 1916 à 1983. Les estimations des expositions aux différentes formes de nickel sont basées sur le process d’Hybinette (procédé utilisé pour le raffinage des anodes de nickel brut) . Andersen et al. en 1996 rapportent les données d’une cohorte composée de 4 764 hommes (199). Ils démontrent une relation dose-effet entre l’exposition cumulée au nickel soluble en mg/m3 et le risque de cancer du poumon : en prenant comme référence les sujets exposés à moins de 1 mg/m3, le RR de cancer du poumon est estimé : à 1,2 (IC95%, 0,8 – 1,9) pour les sujets exposés entre 1 et 4 mg/m3, à 1,6 (IC95%, 1,0 – 2,8) pour les sujets exposés entre 5 et 14 mg/m3 à 3,1 (IC95%, 2,1 – 4,8) pour les sujets exposés à 15 ou plus mg/m3. Il existe aussi une relation dose-effet entre l’exposition cumulée à l’oxyde de nickel en mg/m3 et le risque de cancer du poumon : en prenant comme référence les sujets exposés à moins de 1 mg/m3, le RR de cancer du poumon est estimé : à 1,0 (IC95%, 0,6 – 1,5) pour les sujets exposés entre 1 et 4 mg/m3, à 1,6 (IC95%, 1,0 – 2,5) pour les sujets exposés entre 5 et 14 mg/m3 à 1,5 (IC95%, 1,0 – 2,2) pour les sujets exposés à 15 ou plus mg/m3. En 2002, Grimsrud et al. publient les résultats d’une étude cas-témoins nichée dans la cohorte de Kristansand (200). Ils incluent 213 sujets ayant un cancer du poumon diagnostiqués entre 1952 et 1955 et 525 sujets témoins. Les résultats de l’analyse sur la relation dose-effet entre les différentes formes de nickel et le risque de cancer du poumon sont présentés dans le Tableau 34. 141 Tableau 34 : odds ratio pour le cancer broncho-pulmonaire ajusté sur le statut tabagique selon l’exposition cumulée à différentes formes de nickel, (adapté de Grimsrud et al. 2002 (200)) Exposition cumulée au nickel OR IC95% Formes de nickel Exposition médiane (mg/m3×années) Nickel soluble dans l’eau Non exposé 1,0 Basse 0,05 1,3 0,5 – 3,5 Basse-moyenne 0,28 1,8 0,7 – 4,7 Moyenne 0,63 1,9 0,8 – 4,6 Moyenne-haute 1,60 2,5 1,0 – 6,0 Haute 4,93 3,8 1,6 – 9,0 Test du rapport de vraisemblance p= 0,002 Sulfure de nickel Non exposé 1,0 Basse 0,02 1,6 0,6 – 4,2 Basse-moyenne 0,06 2,8 1,1 – 6,9 Moyenne 0,16 2,5 1,0 – 6,3 Moyenne-haute 0,41 2,3 0,9 – 5,5 Haute 1,43 2,8 1,1 – 6,7 Test du rapport de vraisemblance p= 0,119 Oxyde de nickel Non exposé 1,0 Basse 0,02 1,7 0,7 – 4,2 Basse-moyenne 0,10 2,3 0,9 – 5,8 Moyenne 0,36 2,7 1,1 – 6,6 Moyenne-haute 1,67 2,3 1,0 – 5,7 Haute 12,6 2,2 0,9 – 5,4 Test du rapport de vraisemblance p= 0,201 Nickel métallique Non exposé 1,0 Basse 0,01 1,4 0,6 – 3,3 Basse-moyenne 0,03 1,3 0,6 – 3,0 Moyenne 0,13 1,3 0,6 – 3,0 Moyenne-haute 0,35 1,7 0,8 – 3,8 Haute 2,32 2,4 1,1 – 5,3 Test du rapport de vraisemblance p= 0,126 142 En 2003, Grimsrud et al. publient de nouveaux résultats sur la relation dose-effet entre les dérivés du nickel et le cancer broncho-pulmonaire en utilisant une nouvelle matrice d’exposition et un ajustement plus optimal sur le tabac et sur d’autres agents cancérogènes professionnels (201). Les résultats donnés sont ajustés sur le statut tabagique. En prenant comme référence les sujets non exposés, concernant le risque de cancer du poumon, pour l’exposition cumulée au nickel total, chez ceux exposés entre 0,01 et 0,41 mg/m3×années : RR = 1,2 (IC95%, 0,6 – 2,4), chez ceux exposés entre 0,42 et 1,99 mg/m3×années : RR = 2,1 (IC95%, 1,1 – 3,9), chez ceux exposés à plus de 2 mg/m3×années : RR = 2,4 (IC95%, 1,3 – 4,5) Pour l’exposition cumulée au nickel soluble dans l’eau, chez ceux exposés entre 0,01 et 0,34 mg/m3×années : RR = 1,3 (IC95%, 0,7 – 2,4), chez ceux exposés entre 0,35 et 1,99 mg/m3×années : RR = 1,8 (IC95%, 1,0 – 3,2), chez ceux exposés à plus de 2 mg/m3×années : RR = 3,1 (IC95%, 1,7 – 5,5). Pour l’exposition cumulée à l’oxyde de nickel, chez ceux exposés entre 0,01 et 0,12 mg/m3×années : RR = 1,7 (IC95%, 1,0 – 3,1), chez ceux exposés entre 0,13 et 1,99 mg/m3×années : RR = 2,5 (IC95%, 1,4 – 4,4), chez ceux exposés à plus de 2 mg/m3×années : RR = 2,1 (IC95%, 1,2 – 3,8). En 2005, Grimsrud et al. publient de nouveaux résultats à partir de cette même cohorte (194). Après ajustement sur l’exposition à l’arsenic, à l’amiante et à d’autres cancérogènes pulmonaires en dehors de la raffinerie, la relation dose-effet entre l’exposition au nickel soluble dans l’eau et le risque de cancer broncho-pulmonaire est toujours présente. D’autres études sont rapportées dans la dernière monographie du CIRC sur la relation doseeffet entre le nickel et le risque de cancer broncho-pulmonaire. Sorahan & Williams en 2005 étudient la mortalité par cancer broncho-pulmonaire dans une cohorte de 812 travailleurs employés dans une raffinerie de nickel moderne. Chez les sujets ayant travaillé entre 20 et 29 ans auparavant SMR = 138 (IC95%, 66 – 254), pour ceux qui travaillent depuis plus de 30 ans SMR = 186 (IC95%, 106 – 301). Les SMR n’ont pas pu être estimés dans les durées d’emploi inférieures car seulement deux cas de cancers bronchopulmonaires sont observés. En 1994, Goldberg et al. publient les résultats d’une étude cas témoins nichée dans une cohorte de mineurs de nickel et de travailleurs dans une raffinerie en Nouvelle Calédonie (202). En prenant comme référence la population générale de Nouvelle Calédonie, chez les sujets exposés entre 1 et 10 ans le risque de cancer broncho-pulmonaire est estimé à 0,7 (IC95%, 0,5 – 0,9), entre 11 et 20 ans à 0,4 (IC95%, 0,2 – 0,6) et 21 ans et plus à 0,4 (IC95%, 0,2 – 0,8). Depuis la dernière monographie du CIRC, quatre publications ont été retrouvées dans la littérature ayant étudié une relation dose-effet. 143 Lightfoot et al. publient en 2010 les résultats d’une cohorte de travailleurs dans un site de production de cuivre et de nickel à Sudbury en Ontario au Canada (203). Plus de 10000 hommes sont suivis ayant travaillé six mois ou plus et vivants au 1er janvier 1964. La présence d’un cancer broncho-pulmonaire est obtenue à partir des données du registre des cancers de l’Ontario. Chez les sujets employés entre 0,5 et 14 ans, le SIR = 103 (IC95%, 84 – 126), chez ceux employés entre 15 et 29 ans, SIR = 128 (IC95%, 107 – 153) et chez ceux employés 30 ans ou plus, SIR = 99 (IC95%, 70 – 135). A partir de deux études cas témoins en population générale réalisées à Montréal, Beveridge et al. étudient le risque de cancer broncho-pulmonaire associé à l’exposition aux dérivés du nickel, au chrome VI et au cadmium (204). L’exposition aux différents agents cancérogènes est codée par des hygiénistes industriels et des chimistes à partir des différents emplois des cas et des témoins. Pour le nickel, en prenant comme référence les sujets non exposés, pour les sujets exposés à un niveau non substantiel, OR = 1,3 (IC95%, 0,9 – 1,6), pour ceux exposés à un niveau substantiel, OR = 1,5 (IC95%, 0,7 – 3,1). En prenant en compte la durée de l’exposition, ceux exposés moins de 5 ans ont un OR = 0,9 (IC95%, 0,5 – 1,6), ceux exposés entre 5 et 20 ans OR = 1,2 (IC95%, 0,8 – 2,0) et ceux exposés plus de 20 ans OR = 1,6 (IC95%, 1,1 – 2,3). Une étude s’est intéressée à l’association entre l’exposition à plusieurs métaux en milieu professionnel et le risque de cancer du poumon (197). Une étude cas-témoins a été réalisée de 1998 à 2001 dans 17 centres de 7 pays d’Europe Centrale, d’Europe de l’Est et du Royaume-Uni. Les cas incidents de cancer de moins de 75 ans sont inclus. Les sujets témoins sont soit hospitaliers soit issus de la population (pour deux centres). Les données sont recueillies par une interview. L’évaluation de l’exposition est réalisée par des groupes d’experts. L’association entre l’exposition cumulée au nickel (sous formes de poussières ou sous formes de fumées) et le risque de cancer broncho-pulmonaire est non significative. Une étude a pris en compte l’association nickel-chrome sur le risque de cancer broncho-pulmonaire (69). Elle est réalisée à partir de l’étude cas-témoins EAGLE incluant 2100 cas incidents de cancer du poumon et 2100 témoins du nord de l’Italie, et a pour objectif de quantifier la part attribuable de cancer du poumon à différents carcinogènes pulmonaires Les auteurs ont utilisé la matrice emploi-exposition « DOM-JEM ». En prenant comme référence les sujets non exposés, pour les sujets ayant une exposition cumulée basse, l’OR est de 1,18 (IC95%, 0,90 – 1,53), pour ceux ayant une exposition cumulée importante, OR = 1,31 (IC95%, 0,86 – 1,97). 144 Synthèse 40 : Dérivés du nickel – relation dose-effet 1) La monographie du CIRC (49, 100C) et les études retrouvées dans la littérature sont en faveur d’une relation dose-effet entre l’exposition cumulée au nickel soluble et l’oxyde de nickel et le risque de cancer broncho-pulmonaire (niveau de preuve 2). 2) En prenant en compte l’exposition cumulée au nickel soluble, il existe un risque relatif supérieur à 2 de cancer broncho-pulmonaire observé dès un niveau d’exposition cumulée de 2 mg/m3×années (niveau de preuve 2). 3) En prenant en compte l’exposition cumulée à l’oxyde de nickel, il existe un risque relatif supérieur à 2 de cancer broncho-pulmonaire observé dès un niveau d’exposition cumulée de 0,13 mg/m3×années (niveau de preuve 2). 4) En prenant en compte la durée de l’exposition, les résultats des études sont hétérogènes quant à l’existence d’une relation dose-effet. Toutefois deux études retrouvent un risque relatif compris entre 1 et 1,5 de cancer broncho-pulmonaire pour des expositions supérieures à 20 ans (niveau de preuve 3). 1.2.10.2. Co-expositions Trois études ont été retrouvées dans la littérature s’intéressant à l’effet conjoint des dérivés du nickel et du tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire (199, 200, 204). Deux études sont réalisées à partir des données de la cohorte de Kristansand (199, 200). Les premiers résultats sont issus de la publication d’Andersen et al. (199). En prenant comme référence les sujets non-fumeurs et non exposés, le RR est chez les non-fumeurs exposés de 1,1 (IC95%, 0,2 – 5,1), chez les fumeurs non-exposés de 2,9 (IC95%, 0,6 – 12,3) et chez les fumeurs exposés de 5,1 (IC95%, 1,3 – 20,5), suggérant un modèle multiplicatif. Grimsrud et al. étudient l’effet conjoint selon l’exposition cumulée aux dérivés du nickel (200). En prenant comme référence les sujets non-fumeurs exposés à moins de 0,75 mg/m3×années, chez les non-fumeurs exposés à 0,75 mg/m3×années ou plus le RR = 5,0 (IC95%, 1,4 – 17,3), chez les fumeurs de 1 à 20 grammes/jour et exposés à moins de 0,75 mg/m3×années le RR = 12,3 (IC95%, 3,6 – 42,3), chez les fumeurs de 1 à 20 grammes/jour exposés à 0,75 mg/m3×années ou plus le RR = 22,1 (IC95%, 6,7 – 72,8), chez les fumeurs de plus de 20 grammes/jour et exposés à moins de 0,75 mg/m3×années le RR = 37,6 (IC95%, 9,3 – 15,1), chez les fumeurs de plus de 20 grammes/jour exposés à 0,75 mg/m3×années ou plus le RR = 34,4 (IC95%, 9,3 –128). Un modèle multiplicatif est suggéré. Dans la publication de Beveridge et al. l’effet modificateur du tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire est étudié (204). En prenant comme référence les sujets non exposés au nickel chez les fumeurs et chez les non-fumeurs, chez les non-fumeurs exposés l’OR est égal à 2,5 (IC95%, 1,3 – 4,7) et chez les fumeurs exposés OR = 1,1 (0,9 – 1,4). À partir d’un modèle multiplicatif, l’interaction est significative indiquant un effet modificateur du tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire. 145 Synthèse 41 : Exposition aux dérivés du nickel et exposition à d’autres cancérogènes pulmonaires 1) Les données de la littérature sont hétérogènes sur l’effet conjoint qui existe entre les dérivés du nickel et le tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire. 2) Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition aux dérivés du nickel et à d’autres cancérogènes pulmonaires 1.2.11. Composés du chrome VI Le chrome VI, aussi connu sous le nom de chrome hexavalent, est le second état d’oxydation le plus stable du chrome. Il est très rare sous forme naturelle. Les composés du chrome VI sont classés habituellement selon leur solubilité dans l’eau : soluble ou insoluble. Ils sont de couleurs jaune-citron à orange à rouge noir. Ils sont typiquement solides sauf un, le chlorure chromique, qui est un liquide rouge noir qui se décompose en ion chromate et acide chlorhydrique dans l’eau. L’exposition professionnelle se fait par inhalation de poussières, d’aérosols ou de fumées et par contact dermique avec des produits contenant du chrome. L’exposition au chrome peut survenir lors de : la production, l'utilisation et le soudage de métaux ou alliages contenant du chrome (par exemple, aciers inoxydables, aciers à haute teneur en chrome) la galvanoplastie la production et l'utilisation de composés contenant du chrome comme : o les pigments, o les peintures (par exemple application dans l'industrie aérospatiale et le démantèlement dans les industries de la construction et maritimes), o les catalyseurs, o l'acide chromique, o des agents de tannage, o et certains pesticides (chrome, cuivre, arsenic). La dernière mise à jour du CIRC classe les composés du chrome VI comme agents cancérogènes certains (monographie 100C) (33). Elle rapporte que peu d’études fournissent des résultats portant spécifiquement sur les composés du chrome VI. Les travailleurs dans la production de chromates sont en général aussi exposés à des mélanges de sodium, potassium, calcium, chromates d’ammonium et dichromates ; l’excès de risque de cancer du poumon est significatif dans ces cohortes. Les travailleurs dans la production de pigments de chromate et de peinture par spray sont exposés au zinc et/ou au moins aux chromates, résultant aussi en un risque élevé de cancer du poumon. La fusion et le soudage de l’acier entrainent probablement une exposition aux chromates alcalins et le risque rapporté dans ces cohortes est moins net que chez les producteurs de chromates et les producteurs de pigment de chromates. Ainsi il est observé qu’il existe une augmentation du risque de cancer du poumon dans diverses 146 industries chez des travailleurs exposés à une variété de composés du chrome VI ayant des solubilités diverses, ce qui est en faveur d’un effet carcinogène du chrome VI. 1.2.11.1. Relation dose-effet Une revue systématique de la littérature avec méta-analyse a été publiée en 2013 par Seidler et al. dont l’objectif est de déterminer la relation dose-effet entre le chrome (VI) et le risque de cancer broncho-pulmonaire (205). Elle inclut cinq études de bonne qualité méthodologique. Ces études sont issues de deux cohortes de travailleurs dans la production de chrome à Baltimore au Maryland et à Painesville dans l’Ohio. En agrégeant les données de deux études, le risque est estimé en moyenne à 1,75. Pour estimer l’excès de risque dû à l’exposition au chrome (VI), les auteurs assument une exposition cumulée de 40 ans (de 20 à 60 ans) avec une période de latence requise de plus de 10 ans. Selon ces auteurs, un excès de 4 décès pour 1000 sujets est associé à une exposition cumulée au chrome (VI) de 1µg/m 3. Le Tableau 35 rapporte les résultats des cinq études. 147 Tableau 35 : relation dose-effet entre l’exposition au chrome (VI) et le risque de cancer broncho-pulmonaire rapportée dans les études incluses dans la méta-analyse de Seidler et al., (adapté de Seidler et al., 2006 (205)) Références, localisation Gibb et al. 2000 (206) Population Exposition Usine de production de chrome - Baltimore 2357 hommes 1950 – 1974 Suivis jusqu’en 1992 Park et al. 2004 (207) Park et al. 2006 (208) Prélèvements en routine Matrice emploiexposition Crump et al. 2003 (209) Luippold et al. 2003 (210) Usine de production de chrome – Painesville 493 hommes 1940 – 1972 Suivis jusqu’en 1997 21 mesures de la concentration de l’air en chrome (VI) sur la période d’observation : extrapolation. Matrice emploiexposition Résultats Exposition cumulée en CrO3 mg/m3-années 0 – 0,00149 : SMR = 0,96 (0,63 – 1,38) 0,0015 – 0,0089 : SMR = 1,42 (0,95 – 2,01) 0,009 – 0,0769 : SMR = 1,57 (1,07 – 2,20) 0,077 – 5,25 : SMR = 2,24 (1,60 – 3,03) Exposition cumulée en CrO3 pour 1 mg/m3années : RR = 2,44 (1,54 – 3,83) Relation dose-effet linéaire Pas de seuil (mais un seuil à des concentrations faibles ne peut être exclus) Exposition cumulée en CrO3 mg/m3-années (SMR calculé à partir des données de l’étude) 0,00 – 0,06 : SMR = 0 0,06 – 0,18 : SMR = 1,37 0,18 – 0,30 : SMR = 1,37 0,30 – 0,46 : SMR = 2,35 0,46 – 0,67 : SMR = 0 0,67 – 1,00 : SMR = 1,80 1,00 – 1,63 : SMR = 5,38 1,63 – 2,60 : SMR = 1,38 2,60 – 4,45 : SMR = 4,59 4,45 – 29,0 : SMR = 5,19 Durée de l’emploi 1 à 4 ans : SMR = 137 (62 – 260) 5 à 9 ans : SMR = 160 (69 – 314) 10 à 19 ans : SMR = 169 (68 – 349) 20 à 32 ans : SMR = 497 (328 – 723) Durée depuis la première exposition 0 à 9 ans : SMR = 131 (16 – 473) 10 à 19 ans : SMR = 136 (44 – 317) 20 à 29 ans : SMR = 277 (158 – 449) ≥ 30 ans : SMR = 275 (183 – 398) Exposition cumulée en chrome (VI) mg/m3-années 0,00 – 0,19 : SMR = 67 (14 – 196) 0,20 – 0,48 : SMR = 184 (79 – 362) 0,49 – 1,04 : SMR = 91 (25 – 234) 1,05 – 2,69 : SMR = 365 (208 – 592) 2,70 – 23 : SMR = 463 (283 – 716) Synthèse 42 : Chrome (VI) – relation dose-effet 1) Une revue de la littérature avec méta-analyse est en faveur d’une relation doseeffet entre l’exposition au chrome (VI) et le risque de cancer broncho-pulmonaire (niveau de preuve 2). 2) Globalement le risque relatif de cancer broncho-pulmonaire en lien avec l’exposition au chrome est compris entre 1,5 et 2 (niveau de preuve 2). 148 1.2.11.2. Co-expositions Dans la publication de Beveridge et al. l’effet modificateur du tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire est étudié (204). En prenant comme référence les sujets non exposés au chrome VI chez les fumeurs et chez les non-fumeurs, chez les non-fumeurs exposés l’OR est égal à 2,4 (IC95%, 1,2 – 4,8) et chez les fumeurs exposés OR = 1,1 (0,7 – 1,3). A partir d’un modèle multiplicatif, l’interaction est significative indiquant un effet modificateur du tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire. Synthèse 43 : Exposition au chrome (VI) et exposition à d’autres cancérogènes pulmonaires 1) Les données de la littérature sont insuffisantes pour statuer sur l’effet conjoint qui existe entre le chrome VI et le tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire. 2) Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition au chrome (VI) et à d’autres cancérogènes pulmonaires 1.2.12. Béryllium Le béryllium est un métal léger. Il est utilisé principalement sous sa forme métallique, dans des alliages, ou en céramique d'oxyde de béryllium. Du fait de ses propriétés physiques et mécaniques, il est utilisé dans de nombreuses industries. En effet, il a une résistance exceptionnelle (sous forme d’alliage), un point de fusion élevé, une conductivité électrique importante, une réflectivité, une faible absorption des neutrons et une transparence aux rayons X. Le béryllium et ses composés peuvent être utilisés ou rencontrés dans : l'aéronautique (par exemple, les altimètres, les systèmes de freinage, les moteurs et les outils de précision), l'automobile (par exemple, les capteurs d'air bag, les systèmes de freinage antiblocage, les ressorts de raccordement au volant), le biomédical (par exemple, les couronnes dentaires, les composants laser médicaux, les tubes de rayons X), la défense (par exemple, les boucliers thermiques, les systèmes de guidage de missiles, les composants de réacteurs nucléaires), l'énergie et l’électricité (par exemple les tubes d'échangeurs de chaleur, les microondes, les relais et commutateurs), la prévention du feu (par exemple outils anti-étincelants, sprinklers) les produits de consommation (par exemple, les obturateurs de l'appareil photo, disques durs d'ordinateurs, des clips stylo), la fabrication de moules d'injection plastique, les articles de sport (par exemple, les clubs de golf, les cannes à pêche), la récupération des déchets et le recyclage, 149 et les télécommunications (par exemple dans des composants de téléphonie mobile, des connecteurs électroniques et électriques, boîtiers de relais sous-marins) Chez l’Homme, l’exposition est de manière prédominante professionnelle par inhalation de poussière de béryllium ou par contact cutané avec des produits contenant du béryllium. À partir de la base de données CAREX (1990-1992) (CARcinogen EXposure), le nombre de travailleurs en contact avec le béryllium et ses composés en Europe est estimé à 66069. En France, l’INRS estime ce nombre à 12 000 en 2003. Dans la dernière monographie du CIRC de 2012, volume 100C (33), le béryllium et ses composés sont classés comme agents cancérogènes certains. L'association entre un risque de cancer de poumon élevé et l'exposition au béryllium est soutenu par : la présence d’un grand nombre de cas de cancer du poumon avec des risques relatifs stables, une cohérence des résultats dans différentes usines, des risques plus élevés de cancer du poumon o chez les travailleurs embauchés avant 1950 (lorsque les expositions étaient plus importantes), o dans la cohorte américaine US Beryllium Case Registry, o dans les usines où il existe un risque important de pneumonie aiguë et d'autres maladies respiratoires. En outre, une étude cas-témoins nichée a trouvé une relation dose-effet. Aucune étude épidémiologique n’a pu discerner les effets spécifiques du béryllium métal et de ses composés. 1.2.12.1. Relation dose-effet La monographie du CIRC rapporte les résultats d’une étude cas-témoins nichée dans une cohorte ayant étudié dans deux publications la relation dose-effet entre l’exposition au béryllium et le risque de cancer broncho-pulmonaire (211, 212). La publication présentée ici (212) est une ré-analyse des données de la première publication (211) suite à de nombreuses critiques notamment sur la présence d’un biais lié à la sélection des cas et des témoins. Les auteurs réalisent une étude cas-témoins nichée dans une cohorte de 3 569 travailleurs dans une usine de production du béryllium. Sont inclus 142 cas de cancer du poumon et 710 sujets témoins (212). L’exposition au béryllium est déterminée en liant les données d’emplois avec l’estimation de la concentration en béryllium pour chaque emploi et chaque département. Les analyses sont ajustées sur l’année de naissance. Le risque de décès par cancer du poumon lié à l’exposition au béryllium est de 1,22 (IC95%, 1,03 – 1,43). En prenant en compte l’exposition cumulée, les analyses ajustées ne montrent pas d’association entre l’exposition au béryllium et le risque de cancer broncho-pulmonaire quels que soient la dose d’exposition et le délai de latence utilisé. En prenant en compte la dose cumulée, il n’existe pas de relation dose-effet mais un sur-risque de décès est retrouvé chez les sujets exposés dans les deux quartiles intermédiaires avec un délai de latence de 10 ans. 150 En 2011, une nouvelle publication rapporte les données de 5436 travailleurs dans trois usines de production de béryllium (213). Certains des sujets inclus font aussi partie de la cohorte de l’étude précédente (212). En excluant les sujets exposés à l’amiante, et en prenant comme référence les sujets exposés à moins de 0,6 µg/m3 de béryllium par jour (moyenne pondérée), ceux exposés entre 0,6 et moins de 2 µg/m3 ont un RR de cancer du poumon de 1,30 (IC95%, 0,59 – 3,11), ceux exposés entre 2,0 et moins de 8,0 µg/m3 ont un RR de cancer du poumon de 2,41 (IC95%, 1,06 – 5,82), ceux exposés entre 8,0 et moins de 12,0 µg/m3 ont un RR de cancer du poumon de 7,22 (IC95%, 2,62 – 21,4), ceux exposés entre 12,0 et moins de 50,0 µg/m3 ont un RR de cancer du poumon de 6,68 (IC95%, 2,81 – 18,0), et ceux exposés à 50 ou plus µg/m3 ont un RR de cancer du poumon de 4,80 (IC95%, 1,74 – 14,2). Les mêmes auteurs rapportent les résultats de 9199 travailleurs dans sept usines de production de béryllium suivis pour la mortalité de 1940 à 2005 (214). Pour le cancer du poumon le SMR est de 1,17 (IC95%, 1,08 – 1,28). En considérant la durée de l’exposition, pour le cancer du poumon, en prenant comme référence les sujets exposés moins de 15 ans, pour ceux exposés entre 15 et moins de 25 ans le SRR est de 2,24 (IC95%, 0,78 – 6,45), entre 25 et moins de 35 ans SRR = 2,83 (IC95%, 1,03 – 7,78) et 35 ans ou plus SRR = 3,68 (IC95%, 1,36 – 9,95). Selon l’exposition cumulée au béryllium en µg/m3.années, en prenant comme référence les sujets exposés à moins de 550 µg/m3.années, pour ceux exposés entre 550 et moins de 2500 µg/m3.années le SRR est de 0,96 (IC95%, 0,69 – 1,34), entre 2500 et moins de 10300 µg/m3.années SRR = 0,91 (IC95%, 0,66 – 1,27) et à plus de 10300 µg/m3.années SRR = 1,12 (IC95%, 0,79 – 1,60). Boffeta et al. publient en 2012 une revue critique de la littérature (215). Ils résument à partir des études publiées dans la littérature qu’il n’est pas retrouvé de relation dose-effet entre la durée de l’emploi ou l’exposition cumulée au béryllium et le risque de cancer broncho-pulmonaire. Synthèse 44 : Béryllium – relation dose-effet 1) Les résultats des études sont hétérogènes, pour celles ayant retrouvé une relation dose effet, un risque relatif de cancer broncho-pulmonaire supérieur à 2 est observé pour une dose cumulée de 2 µg/m3 par jour et dépasse 5 à partir de 8 µg/m3 par jour. Le risque relatif est également supérieur à 2 chez les sujets ayant travaillé plus de 25 ans dans la production de béryllium (niveau de preuve 2). 151 1.2.12.2. Co-expositions Synthèse 45 : Exposition au béryllium et exposition à d’autres cancérogènes pulmonaires 1) Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition au béryllium et à d’autres cancérogènes pulmonaires 1.2.12.3. Maladies associées Une étude réalisée à partir d’un Registre aux Etats-Unis « the Beryllium Case Registry » a inclus 689 sujets qui ont été suivis jusqu’en 1988 pour la mortalité (216). Les critères d’inclusion dans le registre sont : une exposition passée documentée au béryllium ou la présence de béryllium dans le tissu pulmonaire ou une maladie clinique liée au béryllium. Les sujets ayant une bérylliose aiguë ont un SMR = 2,32 (IC95%, 1,35 – 3,72) et le SMR est de 1,57 (IC95%, 0,75 – 2,89) chez ceux ayant eu une bérylliose chronique. Synthèse 46 : Maladies associées à l’exposition au béryllium 1) Un risque de cancer broncho-pulmonaire supérieur à 2 est observé dans une étude chez les sujets ayant une bérylliose aiguë (niveau de preuve 2) 2) Il n’est pas observé de risque augmenté de cancer broncho-pulmonaire chez les sujets ayant une bérylliose chronique d’après les résultats d’une seule étude. 1.2.13. Cadmium et composés du cadmium Le cadmium est un métal qui a des propriétés bien spécifiques pour lesquelles il est utilisé largement en milieu industriel, tels qu’une excellente résistance à la corrosion, une température de fusion modérée, une malléabilité importante, une conductivité thermique et électrique importante. Les principales utilisations du cadmium sont dans : les piles nickelcadmium (Ni-Cd), les pigments, les revêtements et les placages, la stabilisation des plastiques. Le cadmium est aussi présent sous forme d’impuretés dans les métaux non-ferreux (zinc, plomb et cuivre), le fer et l'acier, les combustibles fossiles (charbon, pétrole, gaz, tourbe et bois), le ciment et les engrais phosphatés. Le cadmium est également produit à partir de matériaux recyclés (tels que les piles Ni-Cd et les déchets de fabrication) et des résidus (par exemple, la poussière des fours électriques à arc contenant du cadmium). En milieu professionnel l’exposition se fait par les voies respiratoires bien qu’il existe des ingestions accidentelles de poussières à partir des mains contaminées et de la nourriture. L’exposition professionnelle la plus importante survient lors de la production de cadmium et de son épuration, de la fabrication de piles Ni-Cd, de la fabrication et de la formulation de pigments de cadmium, de la production d'alliages de cadmium, cadmiage, dans les fonderies de zinc, lors du brasage avec un alliage cadmium-argent, avec certains alliages de soudure, et lors de la fabrication de chlorure de polyvinyle. Bien que les niveaux varient considérablement entre les différentes industries, les expositions professionnelles ont généralement diminué depuis les années 1970. 152 Les feuilles de tabac accumulent naturellement de grandes quantités de cadmium, ainsi les cigarettes sont une source importante d'exposition au cadmium pour la population générale de fumeurs. Il a été estimé que les fumeurs de tabac sont exposés à 1,7 mg de cadmium par cigarette, dont 10% est inhalé quand ils fument. La dernière monographie du CIRC de 2012 (100 C) classe le cadmium et ses composés comme agents cancérogènes certains (33). L'évaluation des risques de cancer dans les cohortes de travailleurs exposés au cadmium est limitée par le faible nombre de travailleurs exposés sur du long terme et de manière importante, par le manque de données historiques sur l'exposition au cadmium et sur l'incapacité en général à définir et à examiner un gradient d'exposition cumulée dans les études. 1.2.13.1. Relation dose-effet Quatre études sont retrouvées dans la littérature analysant une relation dose-effet. La première date de 1992 (217). Elle est réalisée à partir des données d’une cohorte de travailleurs exposés au cadmium dans une usine aux Etats-Unis et employés pendant au moins six mois entre 1940 et 1969. Des prélèvements d’air dans l’usine ont été réalisés par l’usine depuis 1940. En prenant comme référence les sujets exposés à moins de 584 mg/m 3.jours, le RR de cancer du poumon est dans le groupe exposé entre 585 et 1460 mg/m3.jours de 1,49 (non significatif), dans le groupe exposé entre 1461 et 2920 mg/m3.jours de 1,78 (significatif), et dans le groupe exposé à plus de 2920 mg/m3.jours de 1,82 (significatif). Toutefois les auteurs n’ont pas pu prendre en compte l’effet conjoint de de l’arsenic, le modèle statistique utilisé ne convergeant pas. En 1997, Sorahan & Lancashire utilisent les données de la même cohorte (218). Ils réalisent les analyses pour les sujets ayant travaillé dans les départements fortement exposés au cadmium et peu exposés à l’arsenic. Quelle que soit la dose d’exposition au cadmium, ils ne retrouvent pas d’association avec le risque de cancer broncho-pulmonaire. Dans la publication de Beveridge et al. une relation dose-effet du cadmium sur le risque de cancer broncho-pulmonaire est étudiée (204). En prenant comme référence les sujets non exposés, chez les sujets exposés de manière non substantielle l’OR est égal à 1,1 (IC95%, 0,6 – 1,9), chez les sujets exposés de manière substantielle OR = 2,9 (IC95%, 0,7 – 11). En prenant comme référence les sujets jamais exposés, chez les sujets exposés moins de 5 ans, l’OR est égal à 1,0 (IC95%, 0,4 – 2,1), chez les sujets exposés entre 5 et 20 ans OR = 0,8 (IC95%, 0,4 – 1,7), et chez ceux exposés plus de 20 ans OR = 1,4 (IC95%, 0,7 – 2,8). Dans l’étude cas-témoins de t’Mannetje réalisée de 1998 à 2001 dans 17 centres de 7 pays d’Europe Centrale, d’Europe de l’Est et du Royaume-Uni (197). Pour le cadmium, le RR de cancer du poumon ajusté sur les autres expositions professionnelles incluant les métaux est pour le cadmium de 1,18 (IC95%, 0,83 – 1,67). En prenant en compte la durée de l’exposition, il n’y a pas de relation dose-effet entre l’exposition au cadmium et le risque de cancer du poumon. En prenant en compte l’exposition cumulée et comme référence les sujets non exposés, concernant le cancer du poumon pour les sujets exposés au cadmium entre 0,001 153 et 28 mg/m3.heures, OR = 1,15 (IC95%, 0,56 – 2,35), pour les sujets exposés entre 28 et 65 mg/m3.heures, OR = 0,52 (IC95%, 0,24 – 1,14), et pour les sujets exposés à plus de 65 mg/m3.heures, OR = 2,04 (IC95%, 1,07 – 3,90). Dans l’étude de cohorte (n = 601) publiée par Park et al. en 2012 dont l’objectif est d’étudier l’association entre le cadmium et le cancer du poumon en prenant en compte l’exposition à l’arsenic (28), il existe un effet du cadmium sur le risque de cancer bronchopulmonaire indépendant de celui lié à l’arsenic. Ainsi en prenant en compte l’arsenic, pour une exposition cumulée au cadmium de 10,0 mg/m3.années, le RR est estimé à 3,2 (p = 0,012). Synthèse 47 : Cadmium – relation dose-effet 1) Les résultats des études sont en faveur d’une relation dose-effet entre l’exposition au cadmium et le risque de cancer broncho-pulmonaire (niveau de preuve 2). 2) Un risque relatif de cancer broncho-pulmonaire supérieur à 2 est retrouvé pour des expositions supérieures à 10 mg/m3 × années après ajustement sur l’exposition à l’arsenic (niveau de preuve 2). 1.2.13.2. Co-expositions Dans la publication de Beveridge et al. l’effet modificateur du tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire est étudié (204). En prenant comme référence les sujets non exposés au cadmium chez les fumeurs et chez les non-fumeurs, chez les non-fumeurs exposés l’OR est égal à 2,4 (IC95%, 1,2 – 4,8) et chez les fumeurs exposés OR = 1,1 (0,7 – 1,3). À partir d’un modèle multiplicatif, l’interaction est significative indiquant un effet modificateur du tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire. Autres cancérogènes pulmonaires Sorahan & Lancaster dans l’étude publié en en 1997 analysent le risque de cancer broncho-pulmonaire selon l’exposition cumulée au cadmium et l’exposition à l’arsenic définie dans des services avec des niveaux d’exposition élevée à l’arsenic ou dans d’autres services (218). Les résultats sont présentés dans le Tableau 36. Tableau 36 : Mortalité par cancer du poumon selon l’exposition à l’arsenic et au cadmium, (adapté de Sorahan & Lancaster 1997 (218)) Exposition cumulée au cadmium (mg/m3.jours) Cancer du poumon RR (IC95%) Services avec exposition importante à l’arsenic < 200 1,0 200 – 499 1,29 (0,34 – 4,83) 500 – 999 1,92 (0,38 – 9,75) ≥ 1000 3,85 (1,28 – 11,56) Autres services < 200 1,0 200 – 499 1,45 (0,48 – 4,39) 500 – 999 0,95 (0,19 – 4,74) ≥ 1000 1,75 (0,44 – 6,96) 154 Dans l’étude de Park de 2012 (28), les auteurs étudient l’effet du cadmium sur le risque de cancer broncho-pulmonaire indépendamment de l’exposition à l’arsenic. La corrélation entre l’exposition à l’arsenic et au cadmium est importante (coefficient de Pearson r = 0,65). L’exposition cumulée à l’arsenic et au cadmium sont séparément hautement prédictives de la mortalité par cancer du poumon. Le modèle prenant en compte de manière simultanée les deux expositions n’améliore pas la prédiction. Synthèse 48 : Exposition au cadmium et exposition à d’autres cancérogènes pulmonaires 1) Les données de la littérature sont insuffisantes pour statuer sur l’effet conjoint qui existe lors de l’exposition au cadmium et au tabac sur le risque de cancer bronchopulmonaire. 2) Les données de la littérature sont insuffisantes pour statuer sur l’effet conjoint qui existe lors de l’exposition à l’arsenic et au cadmium sur le risque de cancer bronchopulmonaire. 3) Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition au cadmium et à d’autres cancérogènes pulmonaires que l’arsenic 1.2.14. Bis(chloromethyl)ether ; Chloromethyl methyl ether (technical grade) Bis(chloromethyl)ether (BCME) ; Chloromethyl methyl ether (CMME) Le BCME est utilisé pour la fabrication de certains plastiques, de résines échangeuses d’ions et de polymères. Le CMME est utilisé comme agent d'alkylation et solvant industriel pour la fabrication de chlorure dodécylbenzyle, de répulsif d’eau, de résines échangeuses d'ions et de polymères, et en tant que réactif de chloro-méthylation. L'exposition à ces produits chimiques est strictement réglementée aux États-Unis et dans le monde. De petites quantités de BCME et CMME sont actuellement produits, ils doivent être utilisés uniquement dans des systèmes clos pour la synthèse d'autres produits chimiques. La principale voie d'exposition professionnelle au BCME et au CMME se fait par l'inhalation de vapeurs. Toutefois, le risque d'exposition est aujourd'hui faible, car ces produits chimiques ne sont plus fabriqués ou vendus en grandes quantités et la plupart des opérations industrielles sont effectuées dans des systèmes clos. L'exposition au BCME peut se faire au cours de la production ou lors de l’utilisation de produits chimiques dans lesquelles il peut être présent en tant que contaminant ou s’être formé par inadvertance. La dernière monographie du CIRC en 2012 (4, Sup 7, 100F) classe le BCME et le CMME comme agents cancérogènes certains (98). Les monographies antérieures datent de 1974 et 1987. Le BCME fait partie des cancérogènes connus les plus puissants pour les animaux et l'Homme. Le BCME et le CMME sont de puissants agents alkylants, ils opèrent probablement par un mécanisme d'action génotoxique. Ce mécanisme est probablement similaire à celui d'autres agents alkylants forts, impliquant la modification de l'acide désoxyribonucléique (ADN) en entrainant des mutations. Le BCME et le CMME sont responsables essentiellement de cancers pulmonaires à petites cellules. 155 1.2.14.1. Relation dose-effet Gowers et al. publient en 1993 les résultats d’une étude de cohorte de travailleurs français travaillant dans une usine de production de résines échangeuses d’ions avec une exposition au BCME/CMME documentée (219). L’exposition potentielle au BCME/CMME est cotée sur une échelle de 0 (expositions très basses) à 6 (expositions les plus importantes). L’exposition cumulée est calculée en multipliant le score d’exposition par le nombre d’années d’exposition. En comparant dans l’usine les sujets exposés et non exposés, le RR de cancer broncho-pulmonaire est égal à 5,0 (IC95%, 2,0 – 12,3). La relation dose-effet est étudiée en calculant le SMR dans différents groupes d’exposition. Dans le groupe de sujets ayant une exposition cumulée médiane de 0,5 score-années, il n’y a aucun cas de cancer du poumon. Chez les sujets ayant une exposition cumulée médiane de 2,5 score-années le SMR = 2,8 (IC95%, 0,1 – 15,5), chez les sujets ayant une exposition cumulée médiane de 6,3 scoreannées le SMR = 4,9 (IC95%, 0,6 – 17,6), chez les sujets ayant une exposition cumulée médiane de 12,5 score-années le SMR = 16,7 (IC95%, 2,0 – 60,2), chez les sujets ayant une exposition cumulée médiane de 24,0 score-années le SMR = 40,0 (IC95%, 4,8 – 144,5) et chez les sujets ayant une exposition cumulée médiane de 40,0 score-années le SMR = 18,2 (IC95%, 5,0 – 46,6). En 1997, Weiss et al. publient les données d’une cohorte de 125 travailleurs dans une usine chimique dont 93 ont été exposés aux CMME (220). Les travailleurs sont suivis de leur inclusion dans la cohorte en 1963 jusqu’en 1992. Un index d’exposition est calculé pour chaque homme en multipliant l’estimation moyenne d’exposition par la durée d’exposition en année (compris entre 0,1 et 61,9). Dans la cohorte, 25 sujets décèdent d’un cancer bronchopulmonaire, les estimations des SMR sont : pour les sujets non exposés aux CMME, SMR = 2,0 (IC95%, 0,41 – 5,84) pour les sujets exposés ayant un index d’exposition entre o >0 et <10, SMR = 2,0 (IC95%, 0,41 – 5,84) o 10 et <20, SMR = 7,49 (IC95%, 3,23 – 14,75) o 20 et plus, SMR = 15,21 (IC95%, 7,87 – 26,6) Synthèse 49 : Bis(chloromethyl)ether (BCME) ; Chloromethyl methyl ether (CMME) – relation dose-effet 1) Les résultats des études sont en faveur d’une relation dose-effet entre l’exposition au BCME et au CMME et le risque de cancer broncho-pulmonaire (niveau de preuve 2) 2) Il existe globalement un risque relatif supérieur à 2 de cancer bronchopulmonaire en cas d’exposition au BCME et au CMME (niveau de preuve 2). 3) Des SMR supérieurs à 15 pour le risque de CBP ont été retrouvés dans les classes d’exposition les plus élevées (niveau de preuve 2) 156 1.2.14.2. Co-expositions Synthèse 50 : Exposition au Bis(chloromethyl)ether (BCME) ; Chloromethyl methyl ether (CMME) et exposition à d’autres cancérogènes pulmonaires 1) Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition au BCME et/ou au CMME et à d’autres cancérogènes pulmonaires 1.2.15. Cobalt métal associé au carbure de tungstène Le cobalt et les poudres de carbure de tungstène sont des produits de grande pureté qui sont utilisés notamment dans la production de métaux durs et dans la fabrication de superalliages. Le cobalt associé au carbure de tungstène est classé comme agent cancérogène probable (2A) par le CIRC (monographie 86 (2006) (221). En France une reconnaissance en maladie professionnelle pour le cancer broncho-pulmonaire primitif est possible pour les opérations de fabrication de carbures métalliques avant frittage. 1.2.15.1. Relation dose-effet Une étude française étudie l’association entre le cobalt avec du carbure de tungstène et le risque de cancer broncho-pulmonaire (222). Elle rapporte les résultats d’une étude castémoins nichée dans une cohorte historique multicentrique incluant tous les travailleurs ayant été employés dans toutes les usines de production de métaux durs françaises. Les travailleurs sont suivis ente 1968 et 1991. L’exposition est déterminée par une matrice emploi-exposition qui permet d’obtenir une exposition semi-quantitative. Ainsi le niveau d’exposition est déterminé par un score d’intensité allant de 0 (pas d’exposition) à 9 (exposition la plus élevée) et la fréquence d’exposition est définie par moins de 10 %, entre 10 et 50 % et plus de 50 % du temps de travail. Sont inclus dans cette étude, 61 cas de cancer du poumon et 180 témoins. Les résultats sont présentés selon la durée de l’exposition et l’exposition cumulée, ils sont présentés dans le Tableau 37. 157 Tableau 37 : Risque de cancer du poumon chez les sujets exposés simultanément au cobalt et au carbure de tungstène, (adapté de Moulin et al. (1998) (222)) Niveau d’exposition 0–1 2–3 4–5 6–9 Durée d’exposition (niveau d’exposition considérée ≥ 2) Non exposé ≤ 10 ans 10 – 20 ans > 20 ans Dose cumulée non pondérée (en mois × niveau) < 32 32 – 142 143 – 299 > 299 Dose cumulée pondérée par la fréquence (en mois × niveau) <4 4 – 27 27 – 164 > 164 OR IC95% 1,00 3,37 1,54 2,79 1,19 – 9,56 0,76 – 3,12 0,96 – 8,10 1,00 1,61 2,77 2,03 0,78 – 3,34 1,12 – 6,82 0,49 – 8,51 1,00 2,64 2,59 4,13 0,93 – 7,47 0,88 – 7,60 1,49 – 11,47 1,00 2,28 1,85 2,73 0,86 – 6,06 0,66 – 5,20 1,02 – 7,26 Synthèse 51 : cobalt associé au carbure de tungstène – relation dose-effet 1) Une seule étude est en faveur d’une relation dose-effet entre l’exposition au cobalt associé au carbure de tungstène et le risque de cancer broncho-pulmonaire (niveau de preuve 3). Un risque relatif supérieur à 2 est observé pour les niveaux d’expositions cumulées les plus élevés (niveau de preuve 3). 1.2.15.2. Co-expositions Dans cette même étude les auteurs analysent l’effet conjoint entre l’exposition au cobalt associé au carbure de tungstène et au tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire (222). L’interaction n’est pas démontrée bien que l’OR chez les sujets ayant toujours fumé et exposés (OR = 3,62 (IC95%, 1,35 – 9,70)) soit plus élevé que chez les sujets n’ayant jamais fumé et exposés (OR = 1,21 (IC95%, 0,29 – 4,99)) Synthèse 52 : Exposition au cobalt associé au carbure de tungstène et exposition à d’autres cancérogènes pulmonaires 1) Les données de la littérature sont insuffisantes pour statuer sur l’effet de la coexposition au cobalt associé au carbure de tungstène et au tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire. Un modèle multiplicatif simple sera considéré. 2) Il n’a pas été identifié d’étude évaluant la co-exposition au cobalt associé au carbure de tungstène et à d’autres cancérogènes pulmonaires 158 1.3. Antécédents personnels À côté des facteurs de risque professionnel, la littérature a identifié des facteurs de risques liés aux antécédents personnels susceptibles de modifier les risques de CBP. 1.3.1. Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) Le cancer broncho-pulmonaire et la BPCO, pour lesquels le tabac est le principal facteur de risque, ont longtemps été considérés comme deux affections distinctes, de récentes données vont désormais plutôt dans le sens d'une intrication. Plusieurs hypothèses sont soulevées pour expliquer un lien entre cancer broncho-pulmonaire et BPCO. Les perturbations du flux ventilatoire, l'hypersécrétion bronchique et le défaut de clairance mucociliaire qui caractérisent la BPCO pourraient favoriser la persistance de particules inhalées dans le secteur central de l'arbre bronchique, et ainsi rendre compte du tropisme proximal des cancers broncho-pulmonaires observés chez le sujet BPCO ainsi que du lien entre sévérité de la BPCO et risque de cancers broncho-pulmonaires (223). La BPCO est également une maladie inflammatoire, caractérisée par une infiltration cellulaire responsable du remodelage bronchique ; une infiltration similaire de la matrice extra cellulaire des voies aériennes est aussi observée dans le cancer broncho-pulmonaire (224). L'inflammation joue un rôle prépondérant dans la carcinogénèse bronchique parce qu'elle favorise les événements mutationnels, l'échappement au processus apoptotique et l'angiogenèse (225). L'accumulation des particules dans l'arbre respiratoire et l'infiltration inflammatoire des voies aériennes qui caractérisent la BPCO pourraient favoriser la survenue du cancer broncho-pulmonaire. Sur le plan épidémiologique, l'incidence du cancer broncho-pulmonaire est plus élevée en présence de BPCO (226). Deux revues systématiques de la littérature associées à des métaanalyses ont étudié le risque de cancer broncho-pulmonaire selon la fonction respiratoire pour la première et selon la présence d’une BPCO pour la seconde (227, 228). La première méta-analyse publiée en 2005 a pour objectif d’étudier si la réduction de la fonction respiratoire est un facteur de risque de cancer broncho-pulmonaire (228). Quatre études sont incluses dans l’analyse. Après ajustement sur la consommation de tabac, la réduction de la fonction respiratoire est identifiée comme un facteur de risque indépendant de survenue de cancer broncho-pulmonaire et cela quel que soit le niveau de l’atteinte respiratoire (étudiée en quintile). Le RR est estimé à 2,23 (IC95%, 1,73 – 2,86) si le volume expiratoire maximal par seconde est inférieur à 70 % de la valeur théorique. La deuxième méta-analyse publiée en 2011 par Brenner et al. a pour objectif d’étudier le risque de cancer broncho-pulmonaire selon la présence d’antécédents de maladie pulmonaire (227). Au total, 39 publications sont incluses dont 16 ayant étudié l’effet de la BPCO sur le risque de survenue d'un cancer broncho-pulmonaire. Le méta-RR de cancer broncho-pulmonaire est estimé à 2,22 (IC 95%, 1,66 – 2,97) ajusté sur le statut tabagique. Suite à cette méta-analyse dans laquelle les données concernant les non-fumeurs et les données histologiques étaient limitées, une analyse combinée à partir d’études (une étude de cohorte et 16 études cas-témoins) de l’International Lung Cancer Consortium est réalisée (229). Sont inclus dans cette analyse 24 607 cas de cancer broncho-pulmonaire et 81 829 témoins. La présence d’une BPCO est reconstruite par l’association de deux variables : la 159 bronchite chronique et l’emphysème. L’effet de la BPCO sur le risque de cancer bronchopulmonaire est estimé à : méta-RR = 1,93 (IC95%, 1,48 – 4,89) ajusté sur le statut tabagique. 1.3.2. Fibrose pulmonaire indépendamment des autres pneumopathies interstitielles La majorité des études retrouvent une prédominance de carcinomes épidermoïdes, de localisation plutôt périphérique et atteignant les lobes inférieurs, souvent en relation avec les zones de remaniements fibreux de la fibrose pulmonaire idiopathique (230, 231). En effet, des lésions prénéoplasiques malpighiennes (hyperplasie épithéliale, métaplasie et dysplasie) ont été décrites au voisinage des lésions histologiques de pneumopathie interstitielle chronique, témoignant d'une instabilité épithéliale associée à la pathologie interstitielle (232). Une revue de la littérature publiée en 2005 sur l’épidémiologie des maladies pulmonaires interstitielles rapporte que les patients ayant une fibrose pulmonaire idiopathique ont un risque relatif de cancer broncho-pulmonaire compris entre 5 et 14 selon les études (231). Depuis, deux études ont été retrouvées dans la littérature sur le lien entre la fibrose pulmonaire idiopathique et le cancer broncho-pulmonaire. En 2007, à partir d’une base de données de médecine générale incluant des données de diagnostic et de prescriptions, les auteurs étudient l’incidence de la fibrose pulmonaire idiopathique ainsi que son association avec d’autres cancers (233). Les données incluses sont des données collectées jusqu’en novembre 2004. Au total, 1064 cas incidents de fibroses pulmonaires idiopathiques sont identifiés, 4238 sujets témoins sont inclus. Ajusté sur l’âge, le sexe et le tabac, le risque de cancer broncho-pulmonaire lié à la fibrose pulmonaire idiopathique est estimé à 4,96 (IC95%, 3,00 – 8,18). Une étude de cohorte rétrospective, publiée en 2014, a pour objectif de comparer le risque de cancer broncho-pulmonaire chez des patients atteints de fibrose pulmonaire et d’emphysème avec des patients ayant une fibrose pulmonaire isolée et des patients ayant un emphysème isolée (234). Cette étude ne permet donc pas d’identifier le risque par rapport à des sujets indemnes de maladie pulmonaire. Tous les scanners thoraciques réalisés dans un CHU à Séoul entre 2000 et 2011 sont analysés rétrospectivement pour inclure les patients dans cette étude. Le suivi pour un diagnostic de cancer broncho-pulmonaire est réalisé jusqu’en 2013. Au total, 808 patients ayant une fibrose pulmonaire et un emphysème sont inclus, 249 patients ayant une fibrose pulmonaire et 488 ayant un emphysème. Au cours du suivi, le groupe de patients ayant une fibrose pulmonaire et un emphysème et le groupe ayant une fibrose seule sont plus à risque de cancer broncho-pulmonaire comparé au groupe emphysème seul après ajustement sur le statut tabagique, respectivement RR = 4,62 (IC95%, 1,58 – 13,55) et RR = 4,15 (IC95%, 1,03 – 16,78). 160 1.3.3. Infections pulmonaires (tuberculose et pneumopathie) En 2009 est parue une méta-analyse colligeant les données de 37 études cas-témoin et quatre études de cohorte (235). Au total, 19 143 cas de cancers broncho-pulmonaires et 118 191 témoins sont étudiés. En prenant en compte les 31 études dans lesquels un ajustement sur le tabac avait été réalisé, une association significative entre infection tuberculeuse et cancer broncho-pulmonaire est retrouvée méta-RR = 1,74 (IC 95%, 1,48 – 2,03) (235). Dans la méta-analyse de Brenner et al. publié en 2011, 30 études sont incluses ayant étudié l’association entre un antécédent tuberculeux et le risque de survenue de cancer broncho-pulmonaire (227). Au total, un sur-risque de cancer broncho-pulmonaire est retrouvé avec un méta-RR égal à 1,76 (IC 95%, 1,49 – 2,08). Ce sur-risque est retrouvé dans les études n’ayant inclus que des non-fumeurs méta-RR= 1,90 (IC95%, 1,49 – 2,40). Un antécédent d'infection pulmonaire non tuberculeuse est associé au risque de survenue d'un cancer broncho-pulmonaire ultérieur avec un méta-RR = 1,43 (IC 95%, 1,22 – 1,68) basé sur 22 études, en ne prenant en compte que les études réalisées chez des non-fumeurs l’association est retrouvée avec un méta-RR = 1,36 (IC95%, 1,10 – 1,69). Dans l’analyse combinée de l’International Lung Cancer Consortium (229), un antécédent de tuberculose est associé à une augmentation du risque de cancer bronchopulmonaire avec un méta-RR basé sur 16 études de 1,48 (IC95%, 1,17 – 1,87) ajusté sur le tabac. Concernant l’association entre les antécédents de pneumopathie et le risque de cancers broncho-pulmonaires, l’analyse est basée sur 12 études, et retrouve une augmentation du risque avec un méta-RR = 1,57 (95%CI, 1,22 – 2,01) ) ajusté sur le tabac. 1.3.4. Antécédents familiaux au 1er degré de cancers broncho-pulmonaires Deux méta-analyses ont été retrouvées dans la littérature. La première publiée en 2005, a inclus 31 études cas-témoins et 17 études de cohortes (236). En combinant les données de l’ensemble des études, les sujets ayant des antécédents familiaux de cancers broncho-pulmonaires ont un risque plus élevé de cancers bronchopulmonaires avec un méta-RR = 1,84 (IC95%, 1,64 – 2,05). Une deuxième publication rapporte les données d’une étude cas-témoins multicentrique internationale réalisée en Europe de l’Est et Europe Central ainsi que les résultats d’une méta-analyse de 41 études (237). Dans l’étude cas-témoins, 2 861 patients ayant un cancer du poumon et 3 118 sujets témoins sont inclus. Quel que soit le membre de la famille ayant eu un cancer broncho-pulmonaire, le risque de cancer broncho-pulmonaire est estimé à 1,63 (IC95%, 1,31 – 2,01) après ajustement sur le statut tabagique. Dans la métaanalyse incluant 35 études cas-témoins et 6 études de cohortes, le risque de cancer bronchopulmonaire est aussi augmenté en présence d’antécédents familiaux de cancers bronchopulmonaire avec un méta-RR = 1,72 (IC95%, 1,56 – 1,88), l’association persiste dans les études n’ayant inclus que des non-fumeurs, méta-RR = 1,40 (IC95%, 1,17 – 1,68). 161 Synthèse 53 : Antécédents personnels et cancer broncho-pulmonaire 1) Il existe un lien entre cancer broncho-pulmonaire et processus pulmonaire inflammatoire chronique, comme la fibrose pulmonaire idiopathique et les infections respiratoires basses tuberculeuses ou non tuberculeuses. 2) Un risque relatif supérieur à 2 de cancer broncho-pulmonaire est retrouvé chez les sujets ayant une bronchopneumopathie obstructive chronique ajusté sur le statut tabagique (niveau de preuve 2) 3) Un risque relatif autour de 5 de cancer broncho-pulmonaire est retrouvé chez les sujets ayant une fibrose pulmonaire idiopathique ajusté sur le statut tabagique (niveau de preuve 3) 4) Un risque relatif compris entre 1,5 et 2,0 de cancer broncho-pulmonaire est retrouvé chez les sujets ayant des antécédents de tuberculose ajusté sur le statut tabagique (niveau de preuve 2) 5) Un risque relatif compris entre 1,0 et 1,5 de cancer broncho-pulmonaire est retrouvé chez les sujets ayant des antécédents d'infection pulmonaire non tuberculeuse ajusté sur le statut tabagique (niveau de preuve 2) 6) Un risque relatif compris entre 1,5 et 2,0 de cancer broncho-pulmonaire est retrouvé chez les sujets ayant des antécédents familiaux de cancer broncho-pulmonaire ajusté sur le statut tabagique (niveau de preuve 3) 162 1.4. Les facteurs de susceptibilité génétique De nombreux travaux de recherches ont été publiés et en 2014, est paru un livre sur les cancers en milieu professionnel dans lequel se trouve un chapitre sur les facteurs de susceptibilité génétique (238). Dans un premier temps l’approche par gènes candidats s’intéresse aux variants plausibles d’un point de vue mécanistique donc aux gènes intervenant dans le contrôle du cycle cellulaire, dans la réparation de l’ADN et dans le métabolisme des carcinogènes ; Dans un deuxième temps est présenté l’approche par les genome-wide association (GWA). De toutes ses études il ressort qu’il n’y a pas de consensus permettant d’identifier un gène spécifique. A fortiori encore moins de données sur l’interaction avec les facteurs de risque professionnels. Concernant la présence de facteurs de susceptibilité génétique qui pourraient affecter la susceptibilité individuelle au développement d’un cancer broncho-pulmonaire, à ce jour, il n’existe pas de données établies permettant de les prendre en compte pour l’identification de groupe à risque de cancer broncho-pulmonaire. L’existence de facteurs de susceptibilité génétique doit actuellement surtout être envisagée pour renforcer la prévention en milieu de travail, afin de permettre d’obtenir une protection de l’ensemble des populations, y compris les plus sensibles, vis-à-vis de l’effet de nuisances cancérogènes. 163 2. Quelle méthodologie mettre en œuvre pour faire un diagnostic d’exposition à des cancérogènes pulmonaires et évaluer les risques ? Quelles modalités d’une approche pluridisciplinaire peuvent être proposées ? 2.1. Evaluation des risques et contexte réglementaire La notion d’évaluation a priori des risques apparaît avec la directive « cadre » n°89/391/CEE du conseil des communautés européennes du 12 juin 1989. La loi n°91-1414 du 31 décembre 1991 a transposé, pour l’essentiel, les dispositions de cette directive-cadre en droit français, au regard de trois exigences d’ordre général : - obligation pour l’employeur d’assurer la santé et la sécurité des travailleurs, - mise en place des principes généraux de prévention des risques professionnels, - obligation de procéder à l’évaluation des risques. Le Décret n°2001-1016 du 5 novembre 2001 a introduit la disposition suivante dans le Code du Travail : obligation pour l’employeur de créer et conserver un document (appelé « document unique ») transcrivant les résultats de l’évaluation des risques pour la santé et la sécurité des travailleurs, document comportant un inventaire des risques existants dans chaque unité de travail. Ce document doit être mis à jour régulièrement, au moins annuellement. Ces éléments relatifs aux principes généraux de prévention et au document unique figurent dans le code du travail au niveau des articles L 4121-1 à 3 et R 4121-1 à 4. Depuis 2010, se sont succédés un certain nombre de textes réglementaires concernant la prévention de la pénibilité, parmi lesquels : La Loi n° 2010 – 1330 du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites introduit des dispositions relatives à la prise en compte de la pénibilité. Cette loi apporte une définition de la pénibilité qui est caractérisée par deux conditions cumulatives : une exposition à un ou plusieurs facteurs de risques professionnels susceptibles de laisser des traces durables, identifiables et irréversibles sur la santé. Ces facteurs sont liés à des contraintes physiques marquées, à un environnement physique agressif ou à certains rythmes de travail. Cette loi précise que l’employeur doit consigner ces expositions dans une fiche. Le décret du 30 mars 2011 relatif à la définition des facteurs de risques professionnels précise ces facteurs. Les agents chimiques dangereux (ACD) y sont mentionnés, y compris les poussières et les fumées. Le décret n° 2012-136 du 30 janvier 2012 relatif à la fiche prévue par la Loi du 9 novembre 2010 précise que l’amiante (au chapitre ACD) ne figure pas sur cette fiche. L’article L 4121-3-1 du code du travail créé par cette Loi de novembre 2010, transféré par la Loi n°2014-40 du 20 janvier 2014-art.7 garantissant l’avenir et la justice du système de retraite prévoit notamment « Cette fiche individuelle est établie en cohérence avec l’évaluation des risques prévue à l’article L 4121-3 ». Depuis, des modifications notables sont survenues dans ce dispositif avec la parution de la Loi n°2015-994 du 17 août 2015 relative au dialogue social et à l’emploi. Ces modifications sont développées au chapitre 8. Le décret n°2014-1159 du 9 octobre 2014, relatif à l’exposition des travailleurs à certains facteurs de risque professionnels au-delà de certains seuils de pénibilité et à sa 164 traçabilité, fixe les facteurs de risques professionnels et certains seuils d’exposition. Ce décret est complété par deux arrêtés : o L’arrêté du 30 décembre 2015 relatif à la grille d’évaluation mentionnée à l’article D 4161-2 du code du travail (créé par le décret précédent du 9/10/14). Cet arrêté précise les modalités d’évaluation de l’exposition pour les ACD. o L’arrêté du 30 décembre 2015 relatif à la liste des classes et catégories de danger mentionnée à l’article D 4161-2 du code du travail 2.2. La méthodologie à mettre en œuvre L’évaluation des risques est une démarche en deux étapes comprenant : D’abord, l’identification et l’inventaire des nuisances (repérage du risque) Puis l’analyse des expositions aux nuisances et aux facteurs de risque individuels permettant ainsi de réaliser l’évaluation du risque au niveau collectif et au niveau individuel Des indications sur les dispositions réglementaires actuelles et anciennes (abrogées) sont consultables sur le site de l’INRS : http://www.inrs.fr/risques/cmr-agentschimiques/reglementation.html. 2.2.1. Outils et méthodes d’identification et d’inventaire des nuisances cancérogènes ou situations exposant à des cancérogènes 2.2.1.1. Système harmonisé en matière de substances ou mélanges Cancérogènes, Mutagènes ou toxiques pour la Reproduction (CMR) Le règlement REACH (enRegistrement, Evaluation et Autorisation des substances Chimiques) Il s’agit du nouveau règlement sur l’enregistrement, l’évaluation, l’autorisation et les restrictions des substances chimiques, entré en vigueur le 1er juin 2007. Une procédure d'enregistrement des substances produites ou importées en quantité supérieure ou égale à 1 tonne par an a été mise en place, ainsi que l'évaluation, par l'Agence ou les Autorités compétentes des États membres de l’Union Européenne, des dossiers ou des substances sélectionnés en fonction du tonnage, des risques potentiels ou d'autres critères. Par ailleurs REACH introduit un inventaire des classifications et étiquetages des substances dangereuses, une nouvelle procédure d'autorisation et la création d'une Agence européenne des produits chimiques (ECHA), en charge des aspects techniques et administratifs du système. 2.2.1.2. Classification et étiquetage des produits Classification des agents cancérogènes chimiques, biologiques ou physiques, de certaines situations d’exposition et de certains procédés industriels du CIRC (cf paragraphe 0) L’Union Européenne a émis des recommandations, qui vise à s’appliquer depuis 2009 : le règlement CLP (en anglais Classification, Labelling and Packaging of substances and mixtures), appellation donnée au règlement relatif à la classification, l’étiquetage et l’emballage des substances et mélanges. Le règlement CLP est en conformité avec les dispositions du règlement REACH, en ce qui concerne la classification, l’établissement d’une 165 liste harmonisée des classifications et la création d’un inventaire des classifications et des étiquetages. Ce contexte règlementaire évolutif donne lieu à des classifications de substances cancérogènes qui se réfèrent simultanément aux deux systèmes jusqu’à 2015. Sauf dérogations, le nouveau règlement CLP est applicable depuis 1er décembre 2010 pour les substances et au 1er juin 2015, pour les mélanges. Il ne s’applique pas à leur transport. La liste des substances dangereuses classifiées et étiquetées au niveau européen dans l’annexe 1 de la directive 67/548/CEE est conservée dans l’annexe 6 du règlement CLP. Cet inventaire contient 100 204 substances répertoriées, définies et mises sur le marché de la Communauté Européenne avant 1981. L’article 36 (titre 5) du règlement CLP définit trois classes de cancérogénicité : 1A, 1B, 2 qui doivent satisfaire aux critères mentionnés à l’annexe 1 du règlement CLP (section 36). Ces dénominations remplacent celles de la directive 67/548/CE, dites catégories 1, 2 et 3. Par ailleurs, le règlement CLP ne parle plus de « préparation » chimique mais de « mélange ». Catégorie 1A (anciennement 1) : substances que l’on sait être cancérogènes pour l’Homme. Catégorie 1B (anciennement 2): substances devant être assimilées à des substances cancérogènes pour l’Homme Catégorie 2 (anciennement 3) : substances préoccupantes pour l’Homme en raison d’effets cancérogènes possibles. Au sens de l’article R. 4411-6 du code du travail, sont considérés comme agents CMR toutes substances ou tous mélanges qui, par inhalation, ingestion ou pénétration cutanée peuvent provoquer un cancer ou en augmenter la fréquence (cancérogènes) ; peuvent produire des défauts génétiques héréditaires ou en augmenter la fréquence (mutagènes) ; peuvent produire ou augmenter la fréquence d'effets nocifs non héréditaires dans la progéniture ou porter atteinte aux fonctions ou capacités reproductives (toxiques pour la reproduction). A partir du 1er décembre 2010 pour les substances et à partir du 1er juin 2015 pour les mélanges, le règlement européen CLP 1272/2008 est d'application obligatoire, dérogation exceptée. Les mélanges classés parmi les cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction de catégories 1A ou 1B selon le règlement CLP sont exclusivement réservées à un usage professionnel et doivent être étiquetées avec le symbole SGH08 et la (les) mention(s) de danger : H340 (Peut induire des anomalies génétiques) ; H350 (Peut provoquer le cancer) ; H360 (Peut nuire à la fertilité ou au fœtus). Les mélanges cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction de la catégorie 2 du règlement CLP, doivent être étiquetées avec le symbole SGH08 et les mentions de danger : H341 (Susceptible d'induire des anomalies génétiques) ; H351 (Susceptible de provoquer le cancer) ; H361 (Susceptible de nuire à la fertilité ou au fœtus). En annexe 4 se trouve l’ancienne réglementation DSD (« Directive Substances Dangereuses ») D’autres classifications ont été proposées par des Etats européens et non européens (exemple : classification NTP aux USA). 166 2.2.1.3. Analyse en milieu de travail Il s’agit d’observer et de répertorier, grâce à une analyse des lieux de travail, les produits utilisés (matières premières, produits intermédiaires, produits finis) et leurs périodes d’utilisation, mais également les procédés et produits mis en œuvre, qui peuvent être à l'origine de produits de décomposition, de matières résiduelles. Les impuretés potentiellement cancérogènes sont recherchées. En effet, l’identification et l’inventaire des nuisances cancérogènes concernent les produits et substances utilisés dans les processus mis en œuvre, mais aussi ceux générés par transformations de la matière par exemple au cours des opérations de production, les expositions au cours des opérations de maintenance, de stockage, de transport et également d’élimination de déchets. Dans le Tableau 38 sont présentés des secteurs d’activités et métiers avec émissions d’agents cancérogènes. Ce tableau est non exhaustif et est donné à titre indicatif. Ces émissions d’agents cancérogènes ne sont généralement pas repérables avec les seules informations d’étiquetage ou les fiches de données de sécurité des matériaux utilisés ou mis en œuvre, ou le seul intitulé de poste de travail. Concernant les expositions à l’amiante dans la conférence de consensus de 1999 (239), il est dit : « le recensement individuel des personnes ayant été ou étant exposés à l’amiante est difficile. Le regroupement en populations définies aide à ce recensement. Trois secteurs d’activité comportant ou pouvant comporter une exposition professionnelle sont individualisés par le décret du 7.2.96 : Secteur1 : fabrication et transformation de matériaux contenant de l’amiante Secteur 2 : confinement et retrait de l’amiante Secteur 3 : intervention sur des matériaux ou des appareils susceptibles de libérer des fibres d’amiante. L’exposition à l’amiante peut aussi être indépendante de l’activité professionnelle : la caractérisation de populations concernées est plus difficile. » Un document a été publié par l’INRS sur les situations de travail exposant à l’amiante10. Peuvent être exposés à l’amiante lors d’interventions directes sur des matériaux contenant de l’amiante mais également de manière passive en travaillant dans des environnements amiantés : Les agents de maintenance, mécaniciens, outilleurs, Les ascensoristes, Les échafaudeurs, Les électriciens, Les garagistes, Les imprimeurs, Les maçons, Les manutentionnaires, magasiniers, agents de sécurité, agents de bureaux de contrôle, agents de maintenance bâtiment, gardiens d’immeubles… 10 http://www.inrs.fr/media.html?refINRS=ED%206005 167 Les menuisiers, Les métiers de la façade et de la toiture, Les métiers de l’hygiène et de l’assainissement, Les métiers de la scène et du spectacle, Les opérateurs de travaux routiers, Les peintres, Les plombiers-chauffagistes, génie climatique, Les poseurs de revêtement de sols, Les terrassiers, mineurs et carriers, Les travaux en présence de chaleur, Les travaux ferroviaires et interventions sur matériels ferroviaires Le guide de repérage des expositions à l’amiante11peut aussi être utilisé. Tableau 38 : secteurs d’activités et métiers avec émissions d’agents cancérogènes, extrait du Dossier web « Agir sur le risque chimique cancérogène en entreprise », référence DW0312 – INRS - 2010 Agent cancérogène Secteurs d’activité Métiers concernés Commentaires (avec sa concernés classification) Bâtiment, industrie, Tous corps d’état Produits fibreux, Amiante services plâtres… : consulter UE 1 Industrie mettant en Ouvrier d’entretien, le dossier amiante sur CIRC 1 jeu des hautes maçon-fumiste www.inrs.fr températures Travaux publics Terrassier, maçon, Canalisations ouvrier de revêtement amiante-ciment routier Enlèvement d’enrobés contenant de l’amiante Semi-conducteurs Ouvrier de Arsenic fabrication UE 1 (pour certains Raffinage, Métallurgiste oxydes) métallurgie et Travailleur des CIRC 1 fonderie des métaux aciéries non ferreux Laboratoire de Prothésiste Béryllium prothèse dentaire UE 2 Fonderie d’alliage Ouvrier fondeur CIRC 1 cuivre – béryllium 11 12 http://www.cancer-environnement.fr/LinkClick.aspx?fileticket=t-pJL8LGnDA%3D&tabid=86&mid=470 http://www.inrs.fr/accueil/produits/mediatheque/doc/publications.html?refINRS=DW%2003 168 Agent cancérogène (avec sa classification) Secteurs d’activité concernés Métiers concernés Commentaires Usinage et soudage d’alliages cuivre – béryllium ou aluminium – béryllium Ajusteur, monteur, ouvrier de fabrication Brais et goudrons de houille CIRC 1 Cf HAP Travaux publics Ouvrier de travaux routiers (revêtement) Industrie de l’aluminium Ouvrier de production Alliage utilisé pour ses qualités de résistance mécanique (secteurs aéronautique, aérospatial, automobile, électronique, céramique, nucléaire…) Fabrication de pièces de frottement Bitume fluxé contenant huile ou goudron de houille Fabrication et utilisation d’électrodes Brouillard d’acides minéraux fort contenant de l’acide sulfurique CIRC 1 Cadmium UE 2 CIRC 1 Chimie Ouvrier de Production d’engrais production Traitement de surface Récupération des batteries et piles Raffinage zinc, plomb, cuivre Conducteur d’installation Conducteur de four Ouvrier du raffinage Chrome hexavalent (composés) UE 1 pour trioxyde UE 2 pour autres composés CIRC 1 Construction métallique Chaudronnerie Cobalt (en association avec du carbure de tungstène) UE 2 Huiles minérales usagées ou peu raffinées CIRC 1 Cf HAP Affûtage d’outillage au carbure Affûteur Métallurgie Ouvrier sur machineoutil Opérateur sur chaîne d’emboutissage BTP Soudeur inox Chaudronniermétallier Peintre/décapeur Piles nickel-cadmium Présence d’impuretés de cadmium dans les minerais concernés Voir aussi nickel Vieilles peintures avec chromates de zinc, de plomb Présence de cobalt dans les carbures métalliques frittés L’huile peut se charger en hydrocarbures polycycliques aromatiques (HPA) lors de l’utilisation 169 Agent cancérogène (avec sa classification) Secteurs d’activité concernés Industrie du caoutchouc Bâtiment et travaux publics Garages Métiers concernés Commentaires Opérateur des mélanges Coffreur Huiles d’extension Garagiste, agent de parcs de stationnement, de chargement de ferries, péagiste Garagiste, technicien Présence de suies, particules de carbone, dans les fumées d’échappement Vérifier la teneur en HPA des huiles Mécaniciens réutilisées, des huiles de vidange fortement dégradées Voir huiles minérales et brais et goudrons de houille Hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP) Transport Émissions de moteurs diesel CIRC 1 Garage, centre de contrôle technique Travaux en tunnels ou souterrains Nickel (certains composés) UE 1 CIRC 1 Silice cristalline CIRC 1 Construction métallique Chaudronnerie Carrière, sablière Fonderie Industrie de la céramique Métiers du BTP (ponçage et sciage du béton, du carrelage…) Conducteur d’engins Autres ouvriers (coactivité) Soudeur inox Chaudronniermétallier Tailleur de pierre, conducteur d’installation, ouvrier d’entretien Décocheur, meuleur Prothésistes dentaires, technicien Ouvrier Maçon-fumiste Voir aussi Chrome - - Cette étude sur le lieu de travail doit comprendre une analyse des postes de travail, des tâches réalisées, des équipements utilisés (machines, outils…), mais également des moyens de prévention mis en place (protections collectives et individuelles, ventilation, entretien…). Elle doit être complétée par des entretiens avec les travailleurs concernés et les techniciens méthodes, mais peut, au besoin, faire appel à d’anciens salariés de l’entreprise (en production, au service méthodes, aux ressources humaines…) afin de reconstituer des expositions anciennes. 170 L’enquête en milieu de travail doit être particulièrement exhaustive et actualisée, et doit idéalement aboutir à un schéma détaillé des lieux de travail, ainsi qu’à une liste des nuisances observées et des travailleurs exposés. Il s’agit du préalable à l’évaluation quantitative des expositions (cependant la mise en place de mesures de prévention doit être engagée immédiatement après cette enquête en milieu de travail, en particulier l’examen des possibilités de suppression ou de substitution du produit en cause). Cette enquête doit permettre en outre l’analyse des organisations et moyens de prévention (analyse qualitative des mesures de prévention collective et individuelle mises en place) et l'analyse des instructions et formations données aux travailleurs (article L. 4121-1 et 2 du Code du travail et R. correspondants). 2.2.1.4. Analyse de la littérature et recherches documentaires Cette analyse vise à étudier les travaux épidémiologiques et publications sur les risques répertoriés dans différentes industries, professions, activités et procédés, afin de déterminer notamment quels sont les niveaux d’exposition et les effets attendus selon les procédés. L’Institut National du Cancer (INCa) publie un bulletin de veille trimestriel « Cancers Pro Actu »13 sur la prévention des cancers professionnels qui s’adresse principalement aux professionnels de la santé au travail, pour leur information personnelle et la communication avec les employeurs et les travailleurs. Il présente une sélection d’outils et de supports pratiques récemment parus et accessibles gratuitement sur Internet. Les Fiches d’Aide au Repérage (FAR) publiées par l’INRS doivent être exploitées. Ces fiches listent, par professions ou activités, les divers agents cancérogènes possibles et sont basées sur les classifications du CIRC et de l’Union Européenne. La probabilité de présence de l’agent cancérogène est cotée. Une recherche spécifique à chaque entreprise doit être menée pour conclure si une exposition est à prendre en compte. A noter que la rédaction de ces fiches a été réalisée pour la prévention primaire en situation de travail et bien qu’elles ne soient pas spécifiquement prévues pour une recherche de l’exposition antérieure, elles peuvent cependant être exploitées à cette fin. Fiches spécifiques à l’amiante – fiches métiers INRS Des fiches métiers amiante ont été développées par l’INRS et sont disponibles en téléchargement sur le site amiante de l’INRS14. Les fiches métiers existantes sont pour les métiers suivants : Plombier, chauffagiste, calorifugeur (plomberie) Ascensoriste Canalisateur 13 http://www.e-cancer.fr/prevention/expositions-professionnelles/espace-professionnels-de-sante/ressources-etveille-documentaires/cancers-pro-actu?view=proactu 14 http://www.amiante.inrs.fr/inrs-pub/inrs01.nsf/IntranetObjectAccesParReference/RubriqueAmiante6/$File/fset.html 171 Couvreur, charpentier, bardeur Electricien, monteur câbleur, technicien en télécommunications, technicien en informatique, technicien en systèmes d’alarme Maçon Peintre, tapissier, menuisier (peinture), ravaleur Plaquiste, plâtrier Poseur de faux plafond, menuisier (pose de faux plafonds) Poseur de revêtement de sol, carreleur Tuyauteur, calorifugeur (tuyautage) 2.2.1.5. Analyse des fiches de données sécurités (FDS) Ces fiches constituent un document réglementaire et sont prévues par l’article R. 4411-73 du Code du travail, qui impose aux fabricants, importateurs ou vendeurs [de fournir] au destinataire de cette substance ou préparation une fiche de données de sécurité. Elles ont donc pour rôle d’informer notamment sur la nature du produit utilisé, sur ses composants et ses dangers, ses propriétés physico-chimiques et sa toxicité (selon la classification de l’Union Européenne, précédemment décrite). Elles notifient la présence des cancérogènes à des seuils inférieurs à ceux imposés par l’étiquetage. Elles peuvent être demandées directement au(x) fabricant(s) ou au(x) distributeur(s) du produit. Une exploitation efficace de ces fiches nécessite d’exploiter la dernière version actualisée. Pour l’évaluation des anciennes expositions, la consultation des FDS archivées peut être réalisée. L’INRS met en ligne un document riche d’informations sur la fiche de données de sécurité15. 2.2.1.6. Analyse des documents internes à l’entreprise La présence de rapports, d’observations, le document unique d’évaluation des risques (DUER) et/ou de comptes-rendus établis par l’entreprise, l’utilisation de la fiche d’entreprise ainsi que l’exploitation des procès-verbaux des comités d’hygiène et sécurité et des conditions de travail peut s’avérer utile, notamment pour rechercher des procédés et/ou des situations d’exposition anciennes, de même que des documents chiffrés sur la production et sur les produits commandés. Dans le cadre de la préparation de la fiche de prévention des expositions prévue par l’article L. 4121-3-116, une approche par groupe homogène d’exposition permet de repérer a priori des catégories de postes de travail ou de travailleurs présentant des risques similaires en termes d’exposition. Ce regroupement, qui peut correspondre à des locaux de l’entreprise, à des différents postes dans un même atelier et/ou aux différentes étapes de fabrication d’un produit, peut s’avérer précieux dans le cadre de l’identification des risques cancérogènes dans une entreprise donnée. 15 http://www.inrs.fr/accueil/produits/mediatheque/doc/publications.html?refINRS=ED%20954 Avant 2012, il s’agissait de la fiche individuelle d’exposition prévue par l’article R. 4412-41 (cf. chapitre traçabilité des expositions) 16 172 2.2.1.7. Questionnaires spécifiques Ces questionnaires peuvent porter sur les conditions d’exposition anciennes (questionnaires rétrospectifs) ou sur des conditions actuelles d’exposition. Le relevé de carrière ou « cursus laboris » est une description de tous les emplois et secteurs d’activité au cours d’une carrière professionnelle. Un questionnaire spécifique peut ensuite compléter ce relevé de carrière, en s’appuyant sur des questions adaptées au cursus du sujet, afin de décrire les tâches, procédés, outils et moyens de protection utilisés. Ce questionnaire est ensuite analysé par un ou plusieurs experts (médecins du travail, hygiénistes industriels, ingénieurs de prévention…), de façon à évaluer de façon rétrospective les expositions. L’intérêt des questionnaires de tâches a notamment été démontré dans l’évaluation des expositions professionnelles, en particulier pour la silice (240). Il existe toutefois actuellement très peu de questionnaires de ce type, pourtant simples à mettre en œuvre. Concernant le cancer broncho-pulmonaire, un questionnaire de repérage des expositions professionnelles chez les sujets atteints de cancer bronchique primitifs17 a été développé par un groupe de travail de la SPLF et de la SFMT et a été mis à jour en 2009. Le projet Net-Keep18 a permis la création d’un questionnaire de tâches et d’un questionnaire métiers/branches d’activités pouvant être réalisés en auto-questionnaire ou lors d’interview. Ils sont accessibles sur internet. 2.2.1.8. Les avis d’Evaluation des Risques sanitaires L'évaluation des risques sanitaires (ERS) est une méthode développée pour définir les effets sur la santé d'une exposition d'individus ou de populations à des nuisances ou à des situations d’expositions dangereuses, à partir de données scientifiques. L'évaluation des risques sanitaires comporte 4 phases : l'identification des dangers, la définition de relations doseréponse, l'évaluation de l'exposition humaine et la caractérisation des risques sanitaires. Certains avis préparés par des services des agences sanitaires nationales comme notamment l’ANSES (Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail) ou l’InVS sont utiles pour le repérage des nuisances cancérogènes et/ou situations d’expositions à des nuisances cancérogènes. Ainsi sur le site de l’ANSES, plusieurs avis d’Evaluations des risques concernant des cancérogènes pulmonaires sont retrouvés : Avis de l’ANSES relatif à « l’évaluation des risques relatifs au talc seul et au talc contaminé par des fibres asbestiformes et non asbestiformes » Avis et rapport de l'Afsset relatif à : prise en compte du critère dimensionnel pour la caractérisation des risques sanitaires liés à l’inhalation d’amiante Évaluation de la toxicité de l’antigorite 17 18 http://www.splf.org/s/spip.php?article1193 https://enquetes.inrs.fr/NetKeep/accueil_netkeep/accueil_netkeep.hyp 173 2.2.1.9. Outils de codification et bases de données Ces outils constituent un répertoire détaillé et codifié de situations de travail et de nuisances, dans des entreprises données, de manière simple, permettant une traçabilité des expositions professionnelles. a. Bases de données utiles en cas d’exposition à des cancérogènes La base de données EXPORISQ-HAP Cette base créée en 2004 regroupe des données d’exposition individuelle (atmosphériques et biologiques) aux Hydrocarbures Aromatiques Polycycliques, dans les différents secteurs industriels de la région Rhône-Alpes. Afin de caractériser précisément l’exposition individuelle aux HAP, des mesures atmosphériques des HAP gazeux et particulaires sont réalisés parallèlement à des dosages urinaires de métabolites chez des sujets exposés dans différents secteurs industriels (production d’électrodes, d’aluminium, de silicium, de pneumatiques, fonderie, incinérateur et entretien de chaudières, imprimerie, utilisation d’huiles, application de bitumes, mécanique et transport....). En complément de ces indicateurs d’exposition, des données sur l’activité des sujets sont enregistrées, et notamment les professions exercées et les tâches réalisées, les produits utilisés, les process, les moyens de protection collective et individuelle. Ces données permettent de connaître la distribution des expositions par secteur industriel et par groupe homogène d’exposition, de connaître l’exposition individuelle des sujets et d’améliorer le suivi médical (les données individuelles d’exposition sont confidentielles et rendues uniquement au médecin du travail). La base de données COLCHIC Cette base a été créée en 1987 et regroupe près de 830 000 données couvrant près de 50 000 visites dans 25 000 établissements. Les données proviennent des prélèvements réalisés par les laboratoires des CARSAT (Caisse d'Assurance Retraite et de la Santé au Travail) et de l’INRS. Elle contient des informations sur les conditions de réalisation des prélèvements, des données sur l’entreprise (secteur d’activité économique,...), et des informations sur les circonstances d’échantillonnage (fréquence d’exposition, profession, type de tâches effectuées, ...). L’accès passe par une demande auprès de l’INRS. La base SCOLA En 2007, la base SCOLA (Système de COLlecte des informations des organismes Accrédités) a été créée pour stocker des données recueillies dans le cadre de la réglementation française. Elle est structurée comme COLCHIC. Elle renferme 120 000 enregistrements. L’accès passe par une demande auprès de l’INRS. La base de données BIOTOX Cette base, remise à jour annuellement, est disponible sur internet et en accès libre depuis 2002. Son objectif est de faciliter la mise en œuvre de la surveillance biologique des expositions chez les sujets exposés à des produits chimiques en donnant des informations, notamment, sur les dosages, les conditions de mises en œuvre et les valeurs de référence disponibles ainsi que les laboratoires susceptibles de réaliser ces examens en routine. 174 La base de données EVALUTIL C’est une base de données sur les expositions professionnelles à l’amiante et aux fibres minérales artificielles, précédemment décrite (cf. chapitre sur les matrices empoisexpositions). b. Nomenclatures internationales La classification internationale type des professions 2008 (CITP-08) La CITP 08 constitue un système de classification des professions par grands groupes, sousgrands groupes, sous-groupes et groupes de base. Un emploi se définit dans le cadre de la CITP-08 comme « un ensemble de tâches et de fonctions qui sont ou devraient être accomplies par une personne, y compris pour un employeur, ou dans le cadre du travail indépendant ». Une profession est définie comme un « ensemble d'emplois dont les principales tâches et fonctions se caractérisent par un degré élevé de similarité ». La plupart des matrices emploi-exposition internationales sont basés sur des classifications antérieures. Classification internationale type, par industrie, de toutes les branches d’activité économique (CITI) La classification CITI est la classification internationale de référence des activités de production. Elle vise essentiellement à fournir un ensemble de catégories d’activités pouvant servir à l’établissement des statistiques de production en fonction de ces activités. Elle a été développée par l’ONU. c. Nomenclatures françaises La Nomenclature d’Activité Française 2008 (NAF) Cette nomenclature comporte 4 chiffres correspondant à la nomenclature européenne et une lettre qui constitue un caractère spécifique national. Elle est notamment utilisée par la base de données COLCHIC (avec, en plus, la codification par « risque » de la branche accident du travail et maladie professionnelle de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS)) et par la base de données SCOLA, pour identifier l’activité de l’entreprise dans laquelle a été effectué le mesurage d’exposition. La codification des tâches de l’INRS Il s’agit d’une codification des tâches qui comporte une lettre plus 1 à 4 chiffres, qui permet notamment d’identifier la tâche effectuée au moment du mesurage, dans les bases de données COLCHIC et SCOLA. Les codes risques de la CNAMTS et de la CCMSA (Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole) La CNAMTS attribue à chaque établissement un code risque tenant compte des risques professionnels liés à l´activité principale exercée par les salariés. Le numéro de risque de Sécurité sociale comprend 3 chiffres et 2 lettres : un premier groupe de 3 chiffres et une lettre, 175 empruntés à la NAF, une 2ème lettre qui distingue différents risques au sein d'une activité économique. La CCMSA utilise également des « codes risques » différents de la NAF. La codification des risques des non-salariés agricoles est organisée en 25 activités. Celle des salariés agricoles est organisée en 41 catégories, correspondant selon le cas à l’activité de l’employeur ou à certains types de salariés. La nomenclature des professions et catégories socioprofessionnelles des emplois salariés d’entreprise (PCS-ESE) Cette nomenclature se compose de 3 chiffres suivis d’une lettre : les deux premiers chiffres correspondent aux catégories socioprofessionnelles, code CS ESE détaillé en 29 postes ; les quatre caractères correspondent aux professions, code PCS-ESE, en 412 postes. Thésaurus des expositions professionnelles – ANSES, RNV3P Il a pour objectifs de partager une référence commune pour coder et tracer les expositions professionnelles dans une optique épidémiologique, de surveillance, de vigilance et de prévention des pathologies professionnelles. d. CAPS (Codage Assisté des Professions et des Secteurs d’activité) Le Département santé travail de l’InVS a développé une application d’aide au codage des professions et des secteurs d’activité basée sur les nomenclatures françaises et internationales classiquement utilisées en épidémiologie des risques professionnels en France, et la met gratuitement à la disposition de tous les professionnels et les personnes s’intéressant à la santé au travail, via Internet. L’outil s’appelle CAPS. CAPS est un outil d’aide à l’identification des codes pour les professions et les secteurs d’activités. Il permet de coder : les professions selon la nomenclature nationale PCS (éditions de 2003 et de 1994) et la nomenclature internationale CITP (édition de 1968, et dans l'interface anglaise l'édition de 2008) les secteurs d’activité suivant la nomenclature nationale NAF (éditions de 2008, de 2003 et de 1993 mise à jour en 2000), la nomenclature des activités économiques dans la communauté européenne NACE (Révision 1.1 édition de 2003) et la nomenclature internationale CITI (version de 1975). Il est accessible à partir du portail Exp-Pro : http://exppro.invs.sante.fr/exppro/accueil. 2.2.2. Évaluation des risques Une fois le repérage des nuisances réalisées, il est nécessaire de compléter la démarche par : Une évaluation quantitative des expositions (métrologie, biométrologie, matrices, questionnaires, études de poste…) Une recherche des facteurs individuels de risque susceptible de modifier le risque spécifique aux expositions 176 La métrologie d’atmosphère a. Généralités Il s’agit de mesurer dans l’air les concentrations en produits dans l’environnement de travail. Les valeurs limites d’exposition professionnelles aux agents chimiques (VLEP) comprennent des valeurs limites réglementaires indicatives, des valeurs limites réglementaires contraignantes. Ces valeurs fournissent des repères chiffrés d’appréciation de la qualité de l’air des lieux de travail mais supposent l’élaboration préalable de méthodes d’échantillonnage et d’analyse ainsi que la définition de critères pour l’évaluation des risques pour la santé. Depuis 2005, l’organisation de l’expertise scientifique, indépendante, pluridisciplinaire et collective, nécessaire à la fixation des VLEP est confiée à l’agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES). Un comité d’experts spécialisés dédié a ainsi été mis en place pour appuyer l’ANSES dans cette mission. Un document de référence19 pour la construction et la mesure de valeurs d’exposition à des agents chimiques en milieu professionnel est publié par l’ANSES. En parallèle, l’ANSES est également chargée d’élaborer une liste de substances chimiques prioritaires à expertiser qu’elle propose au ministère chargé du travail afin que ce dernier puisse élaborer le programme de la mission d’expertise VLEP après consultation des partenaires sociaux. L’INRS a publié un aide-mémoire technique appelé « Valeurs limites d’exposition professionnelle aux agents chimiques en France » téléchargeable en ligne20. Ces valeurs sont fréquemment révisées d’où la nécessité de la consultation des documents remis à jour tels que par exemple MétroPol21 de l’INRS qui est une base de données sur les méthodes de prélèvement et d’analyse de l’air pour l’évaluation de l’exposition professionnelle aux agents chimiques. 2.2.2.1. Valeurs limites réglementaires indicatives et valeurs limites réglementaires contraignantes Au niveau européen, la notion de valeur limite est actuellement définie par la directive 98/34/CE du 7 avril 1998. Un comité d’experts européens (Scientific committee on occupational exposure limits, SCOEL) est chargé de l’élaboration des valeurs limites. La directive 98/24/CE relative à la protection des travailleurs exposés à des agents chimiques prévoit que les États membres de l’Union établissent dans leur réglementation des valeurs limites d’exposition professionnelle : Contraignantes, prises en application de celles fixées par la directive dans son annexe I, les États membres ne peuvent pas fixer des valeurs plus élevées. Des valeurs limites indicatives, qui sont fixées sur la base des travaux du SCOEL. Elles peuvent être plus ou moins élevées que les valeurs communautaires. Cependant si un État membre établit des valeurs différentes, il doit le justifier en transmettant à la commission et aux États membres un rapport contenant les données scientifiques et techniques pertinentes. 19 https://www.anses.fr/sites/default/files/documents/VLEP2009sa0339Ra.pdf http://www.inrs.fr/accueil/produits/mediatheque/doc/publications.html?refINRS=ED%20984 21 http://www.inrs.fr/inrs-pub/inrs01.nsf/IntranetObjectaccesParIntranetID/OM:Rubrique:47350F3843DCDBD4C1256C94004A3A9A/$FILE/Visu.html 20 177 Pour les valeurs limites contraignantes, les points à contrôler, les méthodes à appliquer et les fréquences de mesurage peuvent être définies. En particulier pour les agents classés comme CMR, il est prévu que les contrôles techniques destinés à vérifier le respect de ces valeurs limites soient effectués au moins une fois par an par un organisme agréé ou accrédité par le ministère chargé du travail. Le décret du 15 décembre 2009 22 portant réforme du contrôle des VLEP a pour but de remplacer la procédure d’agrément des organismes chargés des contrôles techniques des VLEP sur les lieux de travail par une procédure d’accréditation par le COFRAC (Comité Français d’Accréditation). Utilisation et limites des valeurs limites La valeur limite d’un composé chimique représente sa concentration dans l’air que peut respirer une personne pendant un temps déterminé sans risque d’altération pour sa santé, même si des modifications physiologiques réversibles sont parfois tolérées. Aucune atteinte organique ou fonctionnelle de caractère irréversible n’est raisonnablement prévisible. Toutefois l’expérience montre que de nouvelles pathologies continuent d’être découvertes, c’est pourquoi il convient que les pratiques retenues visent à abaisser les niveaux d’exposition à des valeurs aussi basses que raisonnablement possible : les valeurs limites doivent être considérées comme des objectifs minimaux. Deux types de valeurs limites ont été retenus dans le système européen : Des valeurs limites court terme (VLCT) qui sont destinées à protéger des effets de pics d’exposition. Elles se rapportent à une durée de référence de 15 minutes. Elles correspondent à peu près en pratique aux VLE du système français de valeurs admises. Des valeurs limites sur 8 heures ou valeurs limites de moyenne d’exposition (VME) destinées à protéger les travailleurs des effets à terme, mesurées ou estimées sur la durée d’un poste de travail de 8 heures. La VME peut être dépassée sur une courte durée sous réserve de ne pas dépasser la VLCT quand elle existe. Cette notion de VME est identique dans l’ancien système français et dans le nouveau système européen. Il est important de préciser que, dans le cas de l’exposition à des nuisances cancérogènes, il est généralement admis qu’on ne peut définir de dose en dessous de laquelle il est certain qu’il n’y aura aucun effet sur l’organisme. En effet, l’étape d’initiation de la cancérogénèse est considérée comme un processus sans seuil (c’est à dire qu’une dose minime d’un cancérogène entraînerait un risque accru de mutation chromosomique et donc de cancer). L’ANSES dans le cadre de ses missions et du Plan National Santé Environnement 2004-2008 a engagé un programme national sur les valeurs toxicologiques de référence (VTR). Les VTR ne sont pas des VLEP du milieu professionnel. La VTR est un indice toxicologique qui permet, par comparaison avec l’exposition, de qualifier ou de quantifier un risque pour la santé humaine. Le mode d’élaboration des VTR dépend des données disponibles sur les mécanismes d’action toxicologique des substances et d’hypothèses communément admises : on distingue ainsi des « VTR sans seuil de dose » et des « VTR à seuil de dose ». Elles sont largement utilisées dans la démarche d’évaluation quantitative des 22 Décret n° 2009-1570 du 15 décembre 2009 relatif au contrôle du risque chimique sur les lieux de travail. 178 risques sanitaires, processus décisionnel visant à fournir les éléments scientifiques essentiels à la proposition d’actions correctives par les gestionnaires de risque (réglementation ICPE, prévention, gestion locale d'une situation dégradée). L’élaboration de VTR suit une approche très structurée et exigeante qui implique des évaluations collectives. Concernant les tumeurs pulmonaires, fin 2014, une seule VTR était établie pour l’exposition au cadmium et à ses composés : VTR = 0,3 µg/m3. Pertinence des traceurs Le respect des valeurs limites ne protège pas totalement du risque de survenue de maladie, en particulier cancérogène. Le principe général d’élaboration des VLEP pour l’effet critique d’une nuisance donnée repose sur une courbe dose-réponse, permettant de déterminer, pour une dose d’exposition donnée, la proportion de sujets qui pourraient être atteints de cet effet critique. La valeur limite sera la dose (ou la concentration) correspondant au risque acceptable précédemment défini. L’approche épidémiologique, qui représente la réalité des conditions de travail, se heurte malheureusement à d’importantes difficultés méthodologiques liées à l’évaluation de la dose de l’exposition. En outre, pour les cancers, il existe le plus souvent une latence importante, et la mesure de l’effet ne peut donc se faire que longtemps après l’exposition. Ainsi, il n’existe pas, pour un nombre important de cancérogènes, suffisamment d’expériences industrielles permettant une approche épidémiologique, on utilise alors des modèles animaux. L’inconvénient de cette approche suppose une extrapolation des résultats obtenus à l’Homme. Le mesurage des niveaux d’exposition des travailleurs dans l’air des lieux de travail est un instrument important d’évaluation des risques et la définition d’une valeur limite fixe des objectifs minimaux à atteindre. Même dans le cas des substances cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction, cette situation paraît préférable à l’absence de toute valeur, absence qui peut faire apparaître des situations où le risque ne serait pas évalué et donc potentiellement mal suivi et mal maîtrisé, voire ignoré ou oublié. Il est important de souligner que l’intérêt de la métrologie d’atmosphère ne se limite pas au respect des valeurs limites d’exposition. En effet, elle permet l’identification de substances cancérogènes (sur le plan qualitatif), la détermination d’un niveau d’exposition et aide à la vérification de l’efficacité de mesures de prévention collectives. Néanmoins, même en cas d'exposition par voie aérienne, la métrologie atmosphérique peut ne pas suffire, car elle ne prend pas en compte le port éventuel d'équipements de protection individuelle, l'effort physique et les caractéristiques individuelles, mais également parce que l'exposition par voie aérienne peut aussi être à l'origine d'un passage transcutané (du fait d'une contamination cutanéo-vestimentaire), voire digestive. Il est important d’insister sur l’importance des conditions de réalisation des prélèvements (durée, période, nombre de prélèvements, type : passif ou dynamique, méthode, individuel ou d’ambiance, matériel de prélèvement, phases de travail échantillonnées ou non…) aussi bien que sur l’importance de la qualité de l’analyse. Idéalement, de la mesure des expositions découle la connaissance de l’intensité de l’exposition. Mais dans la très grande majorité des cas, seule une appréciation pourra être formulée sur la base de la connaissance des 179 circonstances d’exposition, une capacité d’expertise en hygiène industrielle étant alors requise. Ces mesures doivent être réalisées par des laboratoires offrant des garanties de qualité pour ce type de prestations et une attention particulière doit être portée sur l’échantillonnage et les mesures. En France, les laboratoires accrédités selon la norme ISO 170252723 sont les plus à même d’effectuer ce genre d’analyses (241, 242) Tout résultat de mesure laisse une trace d’une exposition qui peut être précieuse pour apporter un élément de preuve d’une exposition, toutefois il faut prêter une attention particulière aux résultats non détectés (sous réserve de la précision de la limite de la détection) qui, eux, n’apportent pas la preuve d’absence du polluant et, plus généralement, d’absence de risques. Si le traceur de risque retenu n’est pas adapté, l’évaluation du risque peut être gravement affectée. Il est donc le plus souvent très difficile de disposer d’une évaluation quantitative des expositions de qualité. Les traceurs biologiques, quand ils sont disponibles, sont particulièrement intéressants. Les évaluations rétrospectives sont difficiles à appréhender en l’absence de mesurages spécifiques à l’entreprise concernée. Les matrices emploi-exposition sont alors les seules ressources avec toutes les marges d’incertitude qu’elles comportent. b. Données métrologiques concernant les principaux cancérogènes respiratoires Concernant des agents cancérogènes pulmonaires dans l’environnement de travail, les fiches MétroPol renseignent sur les mesures à réaliser. Les données ci-dessous sont résumées dans le Tableau 39. Cette démarche est concertée avec les groupes de travail de l’ANSES qui décrivent les techniques utilisables et proposent les VLEP. En cas d’exposition à l’amiante – Fiche MétroPol 01024 Dans l’air l’amiante peut être présente sous différents types de fibres et différentes formes (structures complexes, fibres individuelles…). Les différents types d'amiante sont des fibres minérales naturelles appartenant à 2 groupes minéralogiques : les serpentines (nature chimique : silicate de magnésium hydraté) et les amphiboles (nature chimique : silicates hydratés de fer, magnésium, sodium et/ou calcium). Le chrysotile (ou amiante blanc ; n° CAS : 132207-32-0) constitue le groupe des serpentines. Le groupe des amphiboles comprend cinq variétés : la crocidolite (ou amiante bleu, appelé également riebeckite ; n° CAS 12001-28-4) ; l'amosite (ou amiante brun, appelé également grunérite ; n° CAS 12172-73-5) ; la trémolite (n° CAS 77536-68-6) ; l'actinolite (n° CAS 77536-66-4) et l'anthophyllite (n° CAS 77526-67-5). Il est nécessaire de déterminer la nature, les dimensions et les concentrations de fibres d’amiante présentes 23 NF EN ISO/CEI 17025 (septembre 2005) : Prescriptions générales concernant la compétence des laboratoires d’étalonnages et d’essais. 24 www.inrs.fr//inrspub/inrs01.nsf/inrs01_metropol_view/D8D01F81566F2A39C1256D5C0041E58A/$File/010.pdf 180 En cas d’exposition à la silice cristalline – Fiche MétroPol 04925 et 08526 L’exposition à la silice cristalline peut être mesurée grâce aux prélèvements atmosphériques de la fraction alvéolaire des aérosols pour les catégories suivantes : Silice cristalline dont : o Cristobalite o Quartz o Tridymite En cas d’exposition aux fumées d’échappement de diesel – Fiche MétroPol 03827 La substance mesurable choisie comme traceur de l’exposition au diesel est le carbone mesuré dans la fraction alvéolaire de la pollution particulaire. Il est présent sous deux formes : le carbone « élémentaire » (ou carbone « suie ») constitutif du noyau des particules et le carbone « organique » constitué par l’ensemble des molécules organiques adsorbées sur le carbone « élémentaire ». Actuellement à titre exploratoire on utilise les valeurs guides issues des données allemandes en carbone élémentaire de 0,1 mg/m3 pour les travaux à l’air libre et de 0,3 mg/m3 pour les mines souterraines et travaux souterrains (excepté mines de charbon) mais qui ne sont elles-mêmes plus officielles en Allemagne. En cas d’exposition aux HAP – Fiche MétroPol 01128 L'exposition aux Hydrocarbures Aromatiques Polycycliques par voie respiratoire peut être mesurée grâce aux prélèvements atmosphériques suivant : Pyrène atmosphérique (non cancérogène) : non recommandé ; Benzo[a]pyrène atmosphérique (BaP, cancérogène), traceur des HAP, il n'existe pas de valeur limite recommandée par le code du travail. La valeur limite de 150 ng/m3 en BaP est une recommandation de la CNAMTS. Il est à noter que dans certaines fumées, le BaP n'est pas le meilleur des traceurs pour suivre l'exposition des HAP (par exemple fumées de bitume) d'où des études en cours dans ce domaine. Dérivés Solubles du Benzène (BSM), englobant des HAP non cancérogènes Benzo(a)anthracène Benzo(b)fluoranthène Benzo(k)fluoranthène Dibenzo(ah)anthracène Benzo(ghi)pérylène Indéno(1,2,3-cd)pyrène 25 http://www.inrs.fr//inrspub/inrs01.nsf/inrs01_metropol_view/94F55935425EF82BC1256D5C0041EE05/$File/049.pdf 26 http://www.inrs.fr//inrspub/inrs01.nsf/inrs01_metropol_view/BB7679BE396A90E1C1256F27002CDB7C/$File/085.pdf 27 http://www.inrs.fr//inrspub/inrs01.nsf/inrs01_metropol_view/A0182E48EA5A4927C1256D5C0041FA84/$File/038.pdf 28 http://www.inrs.fr//inrspub/inrs01.nsf/inrs01_metropol_view/DBE11A887B43754BC1256D5C0041CD32/$File/011.pdf 181 En cas d’exposition aux métaux cancérogènes pulmonaires L'exposition aux métaux cancérogènes pulmonaires par voie respiratoire peut être mesurée grâce aux prélèvements atmosphériques suivant : Arsenic – Fiche MétroPol 02329 Cobalt (fabrication de carbure de tungstène) – Fiche MétroPol 00330 Nickel – Fiche MétroPol 003 Chrome (VI) – Fiche MétroPol 08431 Béryllium – Fiche MétroPol 003 Cadmium – Fiche MétroPol 003 En cas d’exposition au BCME et au CMME Du fait de leur pouvoir cancérogène important, le BCME et le CMME ne sont plus produits. Toutefois de petites quantités peuvent éventuellement être produites dans des laboratoires lors du mélange de formaldehyde et d’acide chlorhydrique (BCME) En cas d’exposition au caoutchouc – Fiche Métropol 00532 Les fumées de vulcanisation sont générées par chauffage de caoutchouc, lors de ses différentes étapes de production. La composition des fumées varie avec la formulation des caoutchoucs et les conditions de production. 29 http://www.inrs.fr//inrspub/inrs01.nsf/inrs01_metropol_view/2AC9C0D8E1E04B02C1256D5C0041C095/$File/023.pdf 30 http://www.inrs.fr//inrspub/inrs01.nsf/inrs01_metropol_view/BAAA696CD193E206C1256D5C0041B8D1/$File/003.pdf 31 http://www.inrs.fr//inrspub/inrs01.nsf/inrs01_metropol_view/13CA0B2097FA4700C1256E930050770A/$File/084.pdf 32 http://www.inrs.fr//inrspub/inrs01.nsf/inrs01_metropol_view/5B583E655AAC8624C1256D5C0041E40C/$File/005.pdf 182 Tableau 39 : Types de mesures à réaliser à partir des prélèvements atmosphériques selon le cancérogène pulmonaire et valeur limite moyenne d’exposition (VME) (source : MétroPol – INRS) Cancérogène Fiche VME Prélèvements atmosphériques pulmonaire MétroPol Amiante 010 Depuis le 1 juillet 2012 <100 Détermination de la nature, des dimensions fibres par litre sur 8 heures de et de la concentration en fibres d’amiante travail Les différents types de fibres d’amiante : er Après le 1 juillet 2015 <10 Les serpentines (le chrysotile) fibres par litre sur 8 heures de Les amphiboles (la crocidolite, travail l’amosite, la trémolite, l’actinolite, l’anthophyllite) Silice cristalline 049 085 Fumées d’échappement de diesel* 038 HAP 011 0,1 mg.m-3 pour le quartz 0,05 mg.m-3 pour la cristobalite et la tridymite Fraction alvéolaire des aérosols pour La silice cristalline dont : o Cristobalite o Quartz o Tridymite Carbone mesuré dans la fraction alvéolaire de la pollution particulaire, présent sous 2 formes : Carbone élémentaire* Carbone organique 150 ng.m-3 recommandation de la CNAMTS Pyrène atmosphérique (non cancérogène) : non recommandé ; Benzo[a]pyrène atmosphérique (BaP, cancérogène), traceur des HAP Dérivés Solubles du Benzène (BSM), englobant des HAP non cancérogènes Métaux cancérogènes pulmonaires Caoutchouc 023 003 0,2 mg.m-3 0,1 mg.m-3 003 084 003 003 1 mg.m-3 0,001 mg.m-3 0,002 mg.m-3 0,05 mg.m-3 005 0,6 mg.m-3 (fraction soluble solvants) Arsenic Cobalt (fabrication de carbure de tungstène) Nickel Chrome (VI) Béryllium Cadmium Fumées de vulcanisation La notion de sensibilité et spécificité n’est pas bien définie pour le dosage du carbone élémentaire Paramètre global non spécifique du risque de cancer broncho-pulmonaire 183 2.2.2.2. Les frottis de surface L’exposition peut également être identifiée par des frottis de surface, qui permettent notamment de mettre en évidence une contamination par des produits chimiques. Ces frottis de surface ne sont pas seulement réalisés au niveau du poste de travail et de son environnement, mais peuvent également être effectués sur le sujet lui-même (au niveau de la peau, comme celle des mains et du visage, ou au niveau des gants…). Cette technique peut fournir des informations qualitatives (contamination des surfaces de travail, des intérieurs d’équipements de protection individuelle par des cancérogènes…). 2.2.2.3. La biométrologie a. Généralités La biométrologie relève d’une responsabilité médicale, pour la prescription, l’interprétation et la restitution au travailleur. Le résultat individuel relève du secret médical. Par contre, sur le plan collectif, ces résultats peuvent être utilisés dans le cadre de l’évaluation des risques. Cette démarche requiert une prescription médicale. Il s’agit en effet de mesurer, de façon individuelle, les substances de l’environnement de travail, leurs métabolites ou les effets biologiques précoces qu’elles induisent, dans les tissus, les excrétas, les sécrétions ou l'air expiré des salariés exposés. Il est important de préciser que cette méthode intègre également toutes les sources d’exposition, y compris extra-professionnelles, ce qui peut être à l’origine de difficultés d’interprétation des résultats (comme c’est le cas, par exemple, en cas de tabagisme). Sa mise en œuvre nécessite le respect d’un protocole rigoureux, qui concerne notamment le moment et le support du prélèvement, les conditions de transport, mais également le recueil d’informations sur l’exposition et les éventuels facteurs confondants. Les avantages de la biométrologie associent l’intégration des différentes voies d’absorption de la nuisance considérée (voies respiratoire, cutanée et/ou digestive), la prise en compte des équipements de protection individuelle, les facteurs de susceptibilité individuelle ainsi que les co-expositions. Les limites le plus souvent mentionnées sont la complexité de mise en œuvre, dans certains cas, le coût des examens, les difficultés d’interprétation et l’absence d’obligation réglementaire de la surveillance biologique des expositions (en dehors du cas des expositions au plomb) (243). En France, les valeurs de référence de la population professionnellement exposée sont les « Valeurs Limites Biologiques » (VLB), définies comme étant les « limites de concentration dans le milieu biologique approprié de l’agent concerné, de ses métabolites ou de l’indicateur d’effet » (décret « agents chimiques » 2003-1254 du 23/12/2003). Le décret n°2009-1570 du 15 décembre 2009 - article 3 a inscrit ce type de surveillance (qui est à la charge de l’employeur) au Code du travail (article R. 4412-51). En France, il existe une liste d’une centaine de bio-marqueurs d’exposition (liste VGF) pour certaines substances, dont les métaux et les HAP. Toutefois, cette liste n’a pas de valeur règlementaire et n’a pas été mise à jour depuis 1997, malgré l’abaissement de certaines VLEP, mais des travaux menés par un groupe de travail de l’ANSES (Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail) sont actuellement en cours sur la révision et l’élaboration de VLB. 184 Le guide biotoxicologique BIOTOX est un inventaire des dosages biologiques disponibles pour la surveillance des sujets exposés à des produits chimiques, ayant pour objectif de répondre aux principales questions que se posent notamment les médecins du travail face à la mise en place d'une surveillance biologique. BIOTOX est une base de données comportant des informations sur plus d'une centaine de substances auxquelles le salarié est susceptible d'être exposé et pour lesquelles une biométrologie existe, avec plus de 240 dosages correspondants et environ 60 laboratoires susceptibles de réaliser ces dosages. Cette base de données est en accès libre sur le site de l'INRS33. b. Données biométrologiques concernant les principaux cancérogènes respiratoires Les données de biométrologie suivantes sont issues de cette base de données. Le Tableau 40 résume ces données pour les cancérogènes pulmonaires. En cas d’exposition à l’amiante L'étude minéralogique des corps asbestosiques en microscopie optique peut être effectuée sur 3 types d'échantillons biologiques : biopsie pulmonaire (minimum environ 1 cm3, excluant les biopsies bronchiques), liquide de lavage bronchoalvéolaire (LBA) (au minimum 20 ml), expectorations. La quantification des corps asbestosiques permet d'évaluer le niveau de rétention pulmonaire d'amiante, et donc indirectement l'exposition antérieure. Un deuxième moyen biométrologique d'étude de la rétention pulmonaire d'amiante est la quantification des fibres d'amiante (fibres nues non gainées) en microscopie électronique. Ces techniques plus lourdes ne peuvent être mises en œuvre que sur des échantillons de parenchyme pulmonaire ou de LBA (minimum 20 ml) recueillis dans des flacons spécifiques fournis par le laboratoire. Il est indispensable de s'assurer de l'absence d'exposition à l'amiante au cours du mois précédent si l'on décide de faire une analyse de LBA (afin d'éviter tout risque de comptage de fibres liées à la contamination par un contenu bronchique en cours d'épuration). Lorsque cela est possible, il convient de privilégier l'analyse sur échantillon de parenchyme pulmonaire par rapport aux autres échantillons. L'analyse du LBA (spécificité de l'ordre de 90 %, valeur prédictive positive de 95 %) constitue une bonne alternative au tissu pulmonaire (facilité de mise en œuvre, valeurs seuils consensuelles) car il a été démontré une bonne corrélation entre la quantification des corps asbestosiques dans le liquide de lavage bronchoalvéolaire et le parenchyme pulmonaire pour les amphiboles. Il est indispensable que ces analyses soient réalisées par un laboratoire sous assurance qualité de type accréditation. La conférence d’expert d’Helsinki de 1997 statue qu’un risque de cancer broncho-pulmonaire multiplié par deux est observé pour des concentrations de 2 millions de fibres amphibole (longueur > 5 µm) par gramme de tissu pulmonaire sec ou pour 5 millions de fibres amphibole (longueur > 1 µm) par gramme de tissu pulmonaire sec. Cette concentration en fibres pulmonaires est approximativement égale à 5000 à 15000 corps asbestosiques par 33 http://www.inrs.fr/accueil/produits/bdd/biotox.html PILLIERE F, CONSO F. "BIOTOX. Guide biotoxicologique pour les médecins du travail. Inventaire des dosages biologiques disponibles pour la surveillance de sujets exposés à des produits chimiques ". ED 791, 2007, 252 p. 185 gramme de tissu sec ou à 5 à 15 corps asbestosiques par millilitre de liquide de lavage bronchoalvéolaire (38). Une exposition significative à l’amiante est considérée lorsque les concentrations mesurées sont supérieures aux valeurs suivantes : 1 corps asbestosique dans l’expectoration, 1 corps asbestosique par millilitre dans le liquide de lavage bronchoalvéolaire, 1000 corps asbestosiques par gramme de tissu pulmonaire sec, 1,0 × 106 fibres d’amphiboles (longueur > 1 µm) par gramme de tissu pulmonaire sec et 0,1 × 106 fibres d’amphiboles (longueur > 5 µm) par gramme de tissu pulmonaire sec (244). En cas d’exposition aux HAP Recherches dans les urines : 1-hydroxypyrène (1-OHPy) en fin de poste : l'utilisation de ce métabolite comme reflet du risque cancérogène est discutable car la molécule parente, le pyrène, est un HAP non cancérogène (la valeur normale pour un sujet non-fumeur est comprise entre 0,1 et 0,2 µg/l et l'INRS propose des valeurs en population générale chez les non-fumeurs : < 190 ng/g de créatinine (90ème percentile) et chez les fumeurs : <570 ng/g de créatinine (90ème percentile) ; 3-hydroxybenzo[a]pyrène urinaire (3-OHBaP) en début de poste suivant la fin de l’exposition considérée : un des métabolites du benzo[a]pyrène classé parmi les plus cancérogènes et représentatif des HAP cancérogènes comme le B[a]P ou le Dibenzo[a,h]anthracène. Un protocole de dosage du 3-hydroxybenzo[a]pyrène urinaire a été mis au point et validé par l'INRS. Correspondant à une exposition journalière en BaP atmosphérique de 150 ng/m3 (recommandation CNAM), l'INRS propose une valeur seuil de 0,35 nmol/mol de créatinine (0,83 ng/g de créatinine) en début de poste au 2ème jour (la valeur normale pour un sujet non-fumeur est de l'ordre de 0,01 nmol/mol de créatinine). 1 et 2 naphtols urinaires : à effectuer en fin de poste de travail, ce dosage est utile pour apprécier l'exposition au naphtalène (HAP léger bicyclique), très bien absorbé par voie cutanée. Les concentrations urinaires de naphtols semblent bien corrélées au niveau du groupe avec les concentrations atmosphériques de naphtalène ; mais il existe de larges variations individuelles. En cas d’exposition au béryllium Pour détecter une sensibilisation au béryllium, il est possible de réaliser un test de transformation lymphoblastique sur échantillon sanguin ou de liquide de lavage bronchoalvéolaire (TTL34) qui permet d’explorer la présence d’une hypersensibilité de type retardée. Dans le cas de maladie pulmonaire, ce test se réalise sur du liquide de lavage bronchoalvéolaire. Dans le cas d’une exposition au béryllium, deux tests sanguins positifs au béryllium à deux ou trois mois d’intervalle montrent une sensibilisation à ce métal et représentent un des éléments importants du diagnostic différentiel de bérylliose. Les dosages urinaires de béryllium en fin de poste, fin de semaine de travail reflèteraient le pool de béryllium mobilisé récemment (une grossesse ou une infection sont susceptibles de mobiliser le béryllium) mais aussi l'exposition récente. Ce dosage peut être utile pour la surveillance des salariés exposés, mais il faut s'assurer de la sensibilité de la méthode d'analyse. 34 http://www.inrs.fr/accueil/produits/mediatheque/doc/publications.html?refINRS=TC%20104 186 En cas d’exposition au cadmium et à ses composés. Le dosage du cadmium sanguin (sur sang total) est un indicateur d'exposition récente (des 3 à 6 mois précédents) et un indicateur de la vitesse d'augmentation de la charge corporelle en cadmium ; il peut être utilisé comme signal d'alerte précoce dans le cadre du suivi médical des travailleurs. Lors de la première année d'exposition ou quand l'exposition est fluctuante, le dosage sanguin est à privilégier ; il augmente pendant 4 mois puis se stabilise en plateau. Les taux de cadmium sanguin peuvent rester élevés même après plusieurs années après arrêt de l'exposition chez des sujets ayant été exposés longtemps à de forts niveaux d'exposition. La valeur de référence dans la population en âge de travailler non exposée professionnellement et chez les non-fumeurs est de 1 µg/L. Le cadmium urinaire, quel que soit le moment du prélèvement, est le premier indicateur à utiliser dans la gestion du risque à long terme car il reflète surtout l'exposition chronique et la charge corporelle, tant que la fonction rénale est normale et le site de stockage non saturé. Lorsque la charge corporelle en cadmium est suffisamment importante et/ou l'atteinte rénale commence à s'exprimer, l'excrétion urinaire du cadmium augmente significativement. A des niveaux d'exposition très élevés, la concentration urinaire reflète davantage l'exposition récente que la charge corporelle (effet de saturation). Une corrélation existe entre les taux de cadmium urinaire, l'intensité de l'exposition et le risque d'atteinte rénale, appréciée sur l'élévation des marqueurs d'atteinte tubulaire. Le cadmium urinaire est < 0,8 µg/g de créatinine (ou < 0,83 µg/L) pour les non-fumeurs (95ème percentile) et < 1 µg/g de créatinine (ou < 1 µg/L) pour les fumeurs (95ème percentile). La valeur de référence dans la population en âge de travailler non professionnellement exposée et chez les non-fumeurs est de 0,8 µg/L. En cas d’exposition aux composés du chrome VI En raison de la réduction rapide du chrome hexavalent en chrome trivalent après absorption, les dosages de chrome sérique, plasmatique et urinaire reflètent la quantité totale de chrome absorbé. Ces mesures ne permettent pas de discriminer les expositions aux différentes espèces de chrome (chrome VI, III et métal). Le dosage du chrome plasmatique (recueil sur tube sec) ou sur sang total (recueil sur anticoagulant) en fin de poste et fin de semaine refléterait pour le chrome plasmatique l'exposition récente (des deux jours précédents) et pour le chrome sanguin total l'exposition à long terme mais également l'exposition récente au chrome III et VI. Ce paramètre est très sensible. La chromurie, prélèvement fait en fin de poste de travail (ou recueil des urines des 2 dernières heures du poste) et fin de semaine est un bon indicateur de l'exposition récente de la semaine au chrome VI soluble tandis que des prélèvements en début de poste - début de semaine reflèteraient l'exposition ancienne à toutes les formes de chrome. Des prélèvements en début et fin de poste permettent une bonne évaluation de l'exposition de la journée au chrome VI soluble. Ce paramètre est soumis à de grandes variations intra et interindividuelles (pouvant aller de la moitié au double de la valeur de référence). Le chrome urinaire est < 0,54 µg/g de créatinine (< 0,65 µg/L) (95ème percentile). Pour le chrome et ses composés inorganiques, la valeur de référence dans la population en âge de travailler non professionnellement exposée et chez les non-fumeurs est de 0,6 µg/L pour le chrome total urinaire. 187 En cas d’exposition aux composés du nickel. Le dosage du nickel sanguin (sur plasma ou sérum) en fin de poste et fin de semaine est utilisé par certains, mais les données peu nombreuses rendent l'interprétation délicate. Le dosage du nickel dans les urines en fin de poste et fin de semaine de travail peut être utile pour la surveillance biologique. Il est le témoin de l'exposition récente aux dérivés solubles du nickel et de l'exposition récente et ancienne aux dérivés insolubles. Ces taux sont bien corrélés aux concentrations atmosphériques lors d'exposition aux composés solubles, cependant les variations circadiennes sont importantes. Ces taux augmentent tout au long de la semaine de travail. L'absence de valeurs élevées n'indique pas nécessairement l'absence de risque associé à l'exposition à certains dérivés insolubles (cancers du poumon, des cavités nasales). Le nickel urinaire est < 3,8 µg/g de créatinine (< 4,5 µg/L) (95ème percentile). La valeur de référence dans la population en âge de travailler non professionnellement exposée et chez les non-fumeurs est de 3 µg/L. Comme pour la métrologie d’atmosphère, les mesures biométrologiques doivent être réalisées par des laboratoires offrant des garanties de qualité pour ce type de prestations (241, 242). Tableau 40 : Dosages biologiques pour la surveillance des sujets exposés à des agents cancérogènes pulmonaires (source : BIOTOX – INRS – consulté en décembre 2014) Agents cancérogènes Dosages biologiques pulmonaires Amiante Quantification en microscopie optique des corps asbestosiques sur trois types d’échantillon biologique : Biopsie pulmonaire Liquide de lavage bronchoalvéolaire Expectorations Quantification en microscopie électronique des fibres d’amiante sur deux types d’échantillon biologique Biopsie pulmonaire Liquide de lavage bronchoalvéolaire L'analyse sur échantillon de parenchyme pulmonaire doit être privilégiée si possible HAP Recherche dans les urines de : 1-hydroxypyrène (1-OHPy) en fin de poste 3-hydroxybenzo[a]pyrène urinaire (3-OHBaP) (en début de poste qui suit la fin de l'exposition considérée) 1 et 2 naphtols urinaires : à effectuer en fin de poste de travail Béryllium et ses composés Dosages urinaires de béryllium en fin de poste, fin de semaine de travail Utile pour la surveillance des salariés exposés 188 Agents cancérogènes pulmonaires Cadmium et ses composés Composés du chrome (VI) Composés du nickel Dosages biologiques Dosage du cadmium sanguin (sur sang total) : indicateur d'exposition récente (des 3 à 6 mois précédents) indicateur de la vitesse d'augmentation de la charge corporelle en cadmium Dosage cadmium urinaire, quel que soit le moment du prélèvement : premier indicateur à utiliser dans la gestion du risque à long terme Reflète l'exposition chronique et la charge corporelle (si fonction rénale normale et site de stockage non saturé) Dosages de chrome sérique, plasmatique et urinaire reflètent la quantité totale de chrome absorbé. Ne permettent pas de discriminer les expositions aux différentes espèces de chrome (chrome VI, III et métal). Dosage plasmatique en fin de poste et fin de semaine reflète l’exposition récente (2 jours) Dosage sur sang total en fin de poste et fin de semaine reflète l’exposition à long terme et l’exposition récente au chrome III et VI Dosage urinaire o en fin de poste de travail et en fin de semaine reflète l’exposition récente de la semaine au chrome VI o en début de poste et début de semaine reflète l’exposition ancienne à toutes les formes de chrome o en début et fin de poste : évaluation de l’exposition de la journée au chrome VI soluble Dosage sanguin : interprétation délicate Dosage urinaire du nickel en fin de poste et fin de semaine, utile pour la surveillance biologique, reflète: l’exposition récente aux dérivés solubles du nickel l’exposition récente et ancienne aux dérivés insolubles 2.2.2.4. Les matrices emplois-expositions Les « matrices emploi-expositions » (MEE) ont pour objectif d’établir une correspondance entre des intitulés d’emplois (métier × secteur d’activité) et des indices d’exposition à une nuisance professionnelle. Certaines matrices comportent des éléments d’historisation. Ces outils aident à reconstituer les expositions passées, en particulier lorsque des informations spécifiques à une entreprise donnée ne sont pas disponibles (245, 246). 189 Le programme MATGENE Ce programme, mis en place par le Département santé travail de l’InVS, a pour objectif de réaliser des MEE, spécifiquement adaptée à la population générale française. Ces MEE sont exhaustives et historisées et permettent, notamment, de décrire la prévalence des expositions professionnelles en fonction de la période, de la région, du secteur d’activité ou de la profession, de façon qualitative et quantitative35. Elles permettent également de réaliser une évaluation des expositions dans des études épidémiologiques. Le programme MATPHYTO Ce programme, mis en place également par le Département santé travail de l’InVS, a pour objectif de réaliser des matrices « cultures-expositions aux produits phytosanitaires », notamment aux herbicides, aux fongicides et aux insecticides qui sont prioritairement concernés. EVALUTIL Il s’agit d’une base de données concernant les expositions professionnelles à l’amiante et aux fibres minérales artificielles (FMA), pouvant être consultée36, constituée de deux bases documentaires, concernant les fibres d’amiante et les fibres minérales artificielles, et d’une matrice emploi-exposition concernant l’amiante uniquement. Les données constituant les bases documentaires sont issues de la littérature scientifique, et de rapports techniques d’organismes de prévention et de l’industrie. La matrice emplois-exposition renseigne sur l’exposition à l’amiante de plus de 10 000 emplois-période. PESTEXPO Il s’agit d’une étude concernant les expositions professionnelles aux pesticides, dont le but est de mettre au point des index d’exposition aux pesticides utilisables dans des études épidémiologiques portant sur les effets chroniques de ces produits. Les index sont constitués à partir de l’observation ergonomique de journées de traitement couplée à la mesure de la contamination externe (cutanée et respiratoire) d’utilisateurs de pesticides37. SUMEX Une MEE pour les agents chimiques nommée SUMEX a été réalisée à partir des données de l’enquête SUMER 1994, afin d’optimiser les regroupements d’emplois pour obtenir des groupes d’exposition homogène. Une autre matrice emplois-expositions baptisée SUMEX 2 est réalisée à partir des résultats de l’enquête SUMER 2003. Elle porte principalement sur les agents chimiques38. 35 Site de l’InVS http://exppro.invs.sante.fr/exppro/accueil.) Site de l’ISPED (http://www.isped.u-bordeaux2.fr) 37 www.grecan.org/pestexpo.html 38 www.sumex.fr 36 190 FAST Le fichier FAST (Fichier Actualisé de Situations de Travail) est une présentation complète des postes de travail du bâtiment et des travaux publics colligeant, pour chaque situation de travail, les données suivantes : définition du poste et description de l’activité, présentation des exigences et nuisances habituelles ou occasionnelles, rappel des principaux risques d’accidents du travail et de pathologie professionnelle, nature de la surveillance médicale obligatoire ou conseillée (visites médicales, examens complémentaires, vaccinations, suivi post-professionnel). Une synthèse des actions préventives à mener (prévention collective, protection individuelle, information et formation des salariés) est également présentée. Ce fichier est disponible en ligne, via le site internet du GNMST BTP (Groupement national multidisciplinaire de santé au travail dans le BTP)39. Le Tableau 41 synthétise les caractéristiques et les limites des outils et méthodes utilisables pour repérer les nuisances cancérogènes ou situations professionnelles exposant à des cancérogènes. 39 http://www.gnmbtp.org 191 Tableau 41 : caractéristiques et limites des outils et méthodes utilisables pour repérer les nuisances cancérogènes ou situations professionnelles exposant à des cancérogènes Outils et méthodes Caractéristiques Limites disponibles pour le repérage des nuisances cancérogènes ou situations d’exposition à des nuisances cancérogènes et l’évaluation des expositions Pour l’identification et l’inventaire Permet une analyse Ne permet pas toujours de connaître avec Analyse des situations de QUALITATIVE des produits précision les agents chimiques et procédés mis travail utilisés en œuvre Doit permettre de déterminer les priorités en termes d’évaluation QUANTITATIVE de l’exposition ou la mise en place immédiate de mesures de prévention Analyse de la littérature scientifique, recherches documentaires et analyse des éventuels avis concernant l’évaluation des risques sanitaires par les agences nationales Classifications et étiquetage des produits Permet rarement de retracer l’historique des produits et process mis en œuvre Souvent, n’apporte aucune information sur les produits de réaction et/ou de dégradation (nécessité de la collaboration d’un ingénieur chimiste), sur les impuretés de fabrication présentes ainsi que sur les additifs Permet une analyse QUALITATIVE et QUANTITATIVE des expositions à des agents chimiques Ne permet pas toujours d’analyser les risques dans une activité déterminée, en fonction des procédés spécifiques utilisés par l’entreprise QUALITATIVE Outils basés uniquement sur la classification de l’UE N’apportent en général aucune information sur les produits de réaction et/ou de dégradation, sur les impuretés de fabrication présentes Analyse des fiches de données de sécurité Analyse des documents internes à l’entreprise Permet une analyse QUALITATIVE des produits utilisés en renseignant leur nature, les composants, dangers, propriétés et toxicité Peut permettre une analyse QUALITATIVE des produits utilisés et des circonstances d’exposition Fiches parfois non à jour N’apportent souvent aucune information sur les produits de réaction et/ou de dégradation et sur les impuretés de fabrication présentes Documents parfois non existants, et encore souvent imprécis, non exhaustifs 192 Questionnaires spécifiques Matrices emplois-exposition Permettent une analyse Fiabilité et exhaustivité des informations QUALITATIVE ou conditionnées par la mémoire des sujets et leur SEMIQUANTITATIVE niveau d’information Peuvent permettre une évaluation rétrospective des expositions Pour l’évaluation de l’exposition Permettent une analyse Portent généralement sur un nombre limité QUALITATIVE, d’expositions. Ce sont des outils d’évaluation SEMIQUANTITATIVE ou collective. QUANTITATIVE Au niveau individuel ces informations doivent être modulées en fonction des informations recueillies. Métrologie d’atmosphère Permet une analyse QUANTITATIVE ou SEMIQUANTITATIVE de l’exposition La métrologie d’atmosphère ne tient compte que de la voie d’entrée par inhalation Ne mesure en général pas les produits de réaction et/ou de dégradation, les impuretés de fabrication présentes (en l’absence de recherche spécifique) Frottis de surface Permettent une analyse qualitative Limites inhérentes aux techniques mises en œuvre et à la stratégie de prélèvements (247) Biométrologie Permet une analyse QUANTITATIVE de l’exposition interne pour le(s) produit(s) suspecté(s) Ne permet en général pas de connaître l’exposition aux produits de réaction et/ou de dégradation (en l’absence de recherche spécifique), ni sur les impuretés de fabrication présentes Permet une prise en compte de toutes les voies d’absorption Limites inhérentes aux techniques mises en œuvre et à la stratégie de prélèvement (247) 193 2.2.2.5. Perspectives L’INRS développe actuellement une application informatique nommée SEIRICH qui vise à simplifier la démarche d’évaluation des risques chimiques et informer les entreprises sur les démarches de prévention et leurs obligations réglementaires. Cet outil bénéficiera de plusieurs fonctionnalités : Réalisation d’un inventaire des produits et des procédés émissifs, facilitant la saisie des informations nécessaires issues des fiches de données de sécurité ou de l’étiquetage Hiérarchisation des priorités parmi les produits et les procédés émissifs selon leur niveau de risque Evaluation des risques chimiques selon trois procédures adaptées au degré d’expertise de l’utilisateur Conseils techniques et réglementaires adaptés au contexte Gestion des documents d’évaluation, de description des postes de travail Suivi des actions de prévention Synthèse 54 : Les outils et méthodes utilisables pour repérer les nuisances cancérogènes ou situations professionnelles exposant à des cancérogènes présentent certaines limites : 1) Ils permettent difficilement d’évaluer les expositions anciennes, pourtant indispensables à connaître du fait de la latence importante entre les expositions aux nuisances cancérogènes et leurs effets ; 2) L’étiquetage des produits chimiques, en France, n’est basé que sur la classification de l’Union Européenne (et non sur les classifications du CIRC et du NTP), il méconnait donc certaines nuisances ayant un pouvoir cancérogène avéré ; Il est établi avec un délai parfois important après la connaissance scientifique. 3) Dans la plupart des cas, ils ne permettent pas de déterminer l’exposition aux produits de réactions et/ou de dégradation si ceux-ci ne sont pas identifiés. 4) L’analyse du poste de travail peut méconnaitre des facteurs importants dans l’appréciation des expositions. 194 2.3. Les modalités d’une approche pluridisciplinaire Les acteurs internes de l’entreprise L’évaluation des risques et du risque chimique (EVRC) en particulier, est de la responsabilité de l’employeur. Il doit s’appuyer sur les compétences internes, techniques et en hygiène industrielle, au sein de l’établissement. Le personnel doit être associé à ce travail, en particulier le comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) lorsqu’il existe, et les délégués du personnel. Le service de santé au travail Le médecin du travail doit systématiquement être associé à cette évaluation qui lui est indispensable pour mener à bien sa mission de conseiller de l’employeur et des salariés et pour ses propres obligations en termes de suivi médical. Les services de santé au travail disposent d’équipes pluridisciplinaires, médecins, infirmiers en santé au travail, hygiénistes industriels, ergonomes, toxicologues. L’équipe pluridisciplinaire est coordonnée par le médecin du travail. Ceci est particulièrement important dans les petites et moyennes entreprises où le service de santé au travail est parfois le seul organisme sollicité par l’entreprise afin de l’aider à respecter ses obligations légales. Le médecin du travail doit : tenir compte des acquis des dernières connaissances médicales et scientifiques (code de déontologie médicale art R 4127-11 et code de la Santé Publique), en particulier les médecins du travail peuvent ainsi conseiller au mieux les salariés, les employeurs en ce qui concerne l’évaluation des risques de cancer broncho-pulmonaire. savoir animer et coordonner une équipe pluridisciplinaire pour délivrer les conseils et mesures de prévention primaire dans le respect des dispositions du Code de la Santé Publique (R4127-72). L’employeur est responsable de la mise en œuvre des mesures préconisées par le médecin du travail. Autres acteurs Des institutions externes à l’entreprise et externes au service de santé au travail contribuent à cette pluridisciplinarité telles que l’Inspection du travail, l’INRS, les CARSAT. Des organismes accrédités peuvent intervenir à la demande de l’entreprise. Pour les personnes ayant cessé leur activité ou les travailleurs indépendants, le suivi médical s’appuie essentiellement sur le médecin traitant. De ce fait, il apparait important de prévoir des actions de sensibilisation de ces acteurs de santé par rapport à la démarche de repérage des expositions à des cancérogènes respiratoires. Des enquêtes individuelles peuvent être réalisées dans le cadre des consultations de pathologies professionnelles. Des réunions régulières peuvent être réalisées avec les ingénieurs des laboratoires de chimie des CARSAT pour échanger sur les résultats des enquêtes. 195 RECOMMANDATIONS R1. En France, le classement et l'étiquetage des substances et produits chimiques s'appuie sur la réglementation de l’Union Européenne (UE). En complément, l’utilisation des classifications du CIRC (Centre International de Recherche sur le Cancer), de classifications internationales, ainsi que des avis préparés par des agences sanitaires nationales lors de démarches d’Évaluation des Risques Sanitaires, sont à prendre en compte pour améliorer le repérage des expositions à des agents chimiques cancérogènes (Accord d’experts). R2. Lors de l’étape d’identification et d’inventaire des agents chimiques cancérogènes, les outils et méthodes disponibles ne permettent pas toujours de repérer les produits de réaction et/ou de dégradation générés de façon involontaire lors du procédé de travail. Le seul inventaire des produits mis en œuvre est insuffisant. De ce fait, le recours par le médecin du travail à des chimistes, des hygiénistes industriels, des toxicologues ou à des spécialistes de l'activité concernée est recommandé lors de cette étape (Accord d’experts). R3. Pour les sujets salariés encore en activité professionnelle, l’évaluation des expositions aux agents cancérogènes professionnels concerne les expositions actuelles et passées. En effet, l’évaluation des expositions anciennes est indispensable du fait de la latence importante entre les expositions aux nuisances cancérogènes et leurs effets. En plus de la consultation des documents réglementaires visant à tracer l’exposition aux cancérogènes, l’utilisation de questions adaptées au cursus du sujet et de questionnaires plus généralistes (exemples en annexe 5), analysés par des spécialistes au sein du service de santé au travail (notamment hygiénistes industriels et ingénieurs de prévention) sous la coordination du médecin du travail est recommandée (Accord d’experts). R4. Pour les sujets ayant cessé leur activité professionnelle salariée, le médecin traitant (médecin généraliste ou pneumologue) peut s’aider des questionnaires et sites spécifiques (liste en annexe 5) pour identifier les principales situations d’exposition professionnelle aux cancérogènes. Il peut recourir à des consultations de pathologie professionnelle (liste en annexe 6) pour l’aider dans la mise en œuvre de la surveillance post-professionnelle (Accord d’experts). Cette recommandation s’applique également aux sujets exerçant ou ayant exercé des professions indépendantes. R5. Lorsqu’une exposition actuelle par voie aérienne est suspectée mais insuffisamment documentée, il est recommandé d’avoir recours à la métrologie d’atmosphère (obligation réglementaire de l’employeur), de façon à mesurer les concentrations en agents chimiques dans l’environnement de travail, sous réserve de l’existence de marqueurs et méthodes validés scientifiquement. En complément, des frottis de surface (au niveau du poste de travail et de son environnement mais aussi, éventuellement, sur le sujet luimême) peuvent être proposés pour obtenir des informations qualitatives et pour documenter d’autres voies d’exposition. Ces prélèvements et leur analyse doivent être réalisés par des laboratoires accrédités ou offrant des garanties de qualité pour ce type de prestations (Accord d’experts). 196 R6. Il est recommandé d’utiliser la biométrologie en complément de la métrologie d’atmosphère chaque fois que cela est possible, puisqu’elle intègre toutes les voies d’absorption et prend en compte la protection apportée par les équipements de protection individuelle. Il est indispensable de recourir à une méthodologie de prélèvement rigoureuse et de s’adresser pour l’analyse à des laboratoires accrédités ou offrant des garanties de qualité pour ce type de prestations. Il est recommandé de se référer à la base de données BIOTOX (www.inrs.fr/accueil/produits/bdd/biotox.html) pour identifier les indicateurs biologiques d’exposition disponibles (Accord d’experts). 197 3. Quels sont les paramètres utiles à l’établissement de conseils de prévention pour l’employeur (caractère substituable de la nuisance, caractère mesurable de la nuisance, possibilité de mettre en œuvre des mesures de prévention collectives et individuelles en cas de substance non substituable, résultats de l’évaluation des risques), l’information des salariés et la promotion de la santé au travail ? 3.1. Quels sont les paramètres utiles à l’établissement de conseils de prévention pour l’employeur (caractère substituable de la nuisance, caractère mesurable de la nuisance, possibilité de mettre en œuvre des mesures de prévention collectives et individuelles en cas de substance non substituable, résultats de l’évaluation des risques), l’information des salariés et la promotion de la santé au travail ? C’est le décret n°2001-97 du 1er février 2001 établissant « les règles particulières de prévention des risques cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction » (dit « décret CMR ») lors de l’utilisation de tels produits en entreprise, qui fixe les obligations et responsabilités réglementaires des employeurs et des médecins du travail (les articles du Code du travail relatifs aux agents CMR sont les articles R. 4412-60 à R. 4412-93). Le décret 20031254 du 23 décembre 2003 relatif à la « Prévention du risque chimique » prévoit quant à lui les obligations réglementaires en rapport avec l’utilisation d’un certain nombre de produits suspects sur le plan de leur cancérogénicité. L’article L. 4121-2 du Code du travail énumère les neuf principes généraux de prévention qui doivent guider l’action du chef d’établissement : Éviter les risques ; Évaluer les risques qui ne peuvent pas être évités ; Combattre les risques à la source ; Adapter le travail à l'homme, en particulier en ce qui concerne la conception des postes de travail ainsi que le choix des équipements de travail et des méthodes de travail et de production, en vue notamment de limiter le travail monotone et le travail cadencé et de réduire les effets de ceux-ci sur la santé ; Tenir compte de l'état d'évolution de la technique ; Remplacer ce qui est dangereux par ce qui n'est pas dangereux ou par ce qui est moins dangereux ; Planifier la prévention en y intégrant, dans un ensemble cohérent, la technique, l'organisation du travail, les conditions de travail, les relations sociales et l'influence des facteurs ambiants, notamment en ce qui concerne les risques liés au harcèlement moral et au harcèlement sexuel, tels qu'ils sont définis aux articles L. 1152-1 et L. 1153.1 ; Prendre des mesures de protection collective en leur donnant la priorité sur les mesures de protection individuelle ; Donner les instructions appropriées aux travailleurs. 198 3.2. Examen en priorité de la suppression ou de la substitution de l’agent cancérogène Des règles de prévention spécifiques aux agents CMR sont définies dans le code du travail. Elles obligent notamment l’employeur à rechercher des substituts ou à remplacer ces agents, dans la mesure où cela est techniquement possible, par une substance, une préparation ou un procédé qui n’est pas ou qui est moins dangereux pour la santé des travailleurs. Cette règle s’applique aux CMR de catégories 1A et 1B classés à l’annexe 1 de la directive 67/548/CEE ou mentionnés dans l’arrêté du 5 janvier 1993 modifié (Cf doc INRS : http://www.inrs.fr/risques/cmr-agents-chimiques/reglementation.html) Des fiches d’aide à la substitution sont mises à disposition par l’INRS, les CARSAT et la CNAMTS et l’ANSES40. Elles sont mises à jour en fonction des retours du terrain. Une fiche d'aide à la substitution est établie pour un produit cancérogène dans un domaine d'activité donné (lorsque sa présence est avérée et que la substitution est possible). Elle a pour objectif d'éclairer les entreprises concernées sur les différentes substitutions possibles et de les orienter vers le choix qui leur conviendra le mieux. Elle propose des produits et/ou des procédés de substitution représentant de moindres risques pour la santé des salariés. Elles sont destinées aux chefs d'entreprises (particulièrement PME ou TPE), aux préventeurs et aux médecins du travail, désireux d'avoir des connaissances et de guider leur choix sur les possibilités de substitution existantes d'agents cancérogènes, en fonction d'un type d'activité ou d'un type de tâche donné. 3.3. Le caractère mesurable de la substance L’employeur est tenu d’effectuer un contrôle obligatoire VLEP (articles R. 4412-76 à R. 4412-80 du code du travail), par un organisme agréé, de façon au moins annuelle. En cas de dépassement des VLEP, il est nécessaire de réitérer la mesure et si ce dépassement est confirmé, le travail doit être arrêté jusqu'à la mise en place de mesures adaptées. En cas de modification des installations et/ou des conditions de fabrication, un nouveau contrôle doit être réalisé dans un délai de 15 jours. Le décret 2007-1404 du 28 septembre 2007 définit les modalités d’arrêt temporaire d’activité destiné à mettre fin à la persistance d’une situation dangereuse résultant d’une exposition à une substance chimique CMR classés 1A ou 1B selon le règlement CLP, ayant une VLEP contraignante (article R. 4412-149 du code du travail). Cet article a été modifié par le décret n°2012-746 du 9 mai 2012 fixant des valeurs limites d'exposition professionnelle contraignantes pour certains agents chimiques. 40 http://substitution-cmr.fr/ 199 3.4. La possibilité de mettre en œuvre des mesures de prévention, en l’absence de suppression du risque Au cas où le remplacement de l'agent cancérogène est impossible, il est bien entendu fondamental de limiter les quantités d’agents cancérogènes, ainsi que les niveaux d’exposition et les travailleurs exposés. 3.4.1. Prévention collective Il est indispensable d’éviter l’exposition des salariés en utilisant en première intention la technique en vase clos (article R. 4412-68 du code du travail), ou si celle-ci n’est pas applicable, en mettant en place des mesures de prévention technique, des mesures de prévention collective. Vingt-cinq guides de ventilation sont publiés par l’INRS à la date de décembre 2014. Le Guide pratique de ventilation n°0 41est destiné à fournir des réponses pratiques à toute personne à qui se pose un problème de conception, d’entretien, de fonctionnement et de contrôle d’une installation de ventilation. Le Guide pratique de ventilation n°142 est un document de référence pour la conception, la conduite et le contrôle des installations d’assainissement de l’air. Concernant le risque de cancer broncho-pulmonaire, des guides spécifiques ont été publiés : Ventilation des postes de décochage en fonderie. Guide pratique de ventilation n° 4 Captage et traitement des aérosols de fluides de coupe. Guide pratique de ventilation n°6 Opérations de soudage à l'arc et de coupage. Guide pratique de ventilation n° 7 Cabines d'application par pulvérisation de produits liquides. Guide pratique de ventilation n° 9.1 Cabines d'application par projection de peintures en poudre. Guide pratique de ventilation n°9.2 Pulvérisation de produits liquides. Objets lourds ou encombrants. Guide pratique de ventilation n° 9.3 Fabrication des accumulateurs au plomb. Guide pratique de ventilation n° 13 Décapage, dessablage, dépolissage au jet libre en cabine. Guide pratique de ventilation n° 14 Ateliers de fabrication de prothèses dentaires. Guide pratique de ventilation n° 16 Emploi des matériaux pulvérulents. Guide pratique de ventilation n° 17 Cuves de traitement de surface Ventilation des tables de découpe automatisée des métaux 41 42 http://www.inrs.fr/accueil/produits/mediatheque/doc/publications.html?refINRS=ED%20695 http://www.inrs.fr/accueil/produits/mediatheque/doc/publications.html?refINRS=ED%20657 200 3.4.2. Prévention individuelle Lorsque l'exposition ne peut être évitée par d'autres moyens, il est nécessaire de mettre en place, en dernier recours, des équipements de protection individuelle (EPI) (article R. 4412-70 du code du travail). Il s’agit notamment de fournir et entretenir des vêtements appropriés (article R. 4412-72 du code du travail) et de former les travailleurs à l’utilisation des EPI respiratoires et cutanés (article R. 4412-87 du code du travail). Les travailleurs doivent être informés de la présence de produits CMR et des effets potentiellement néfastes de l'exposition à ces substances chimiques sur leur santé et leur fertilité (y compris les risques additionnels dus à la consommation du tabac), mais également des précautions à prendre pour prévenir l'exposition, des prescriptions en matière d'hygiène, du port et de l'emploi des équipements et des vêtements de protection, ainsi que des mesures à prendre en cas d'incident (formation à la sécurité). Concernant les risques de cancers broncho-pulmonaires, le port de protection respiratoire est nécessaire. Concernant le choix et l’utilisation des appareils de protection respiratoire43 un guide a été élaboré par l’INRS. Outre les limites liées à l’utilisation adéquate ou non des EPI, celles relatives à la filtration des particules ultrafines sont à prendre en considération. Concernant l’exposition aux rayonnements ionisants, la mise en place des règles de radioprotection est obligatoire sur un lieu de travail où sont présentes des sources de rayonnements ionisants. Une Personne Compétente en Radioprotection (PCR) doit être nommée par le chef d’établissement pour assurer l’application de ces règles. La PCR doit être obligatoirement formée et peut être aidée dans sa mission par des spécialistes. L’Institut de Radioprotection et de Sureté Nucléaire (IRSN)44 propose des expertises, conseils et contrôles en radioprotection répondant aux obligations réglementaires. 3.5. Les conclusions de l’évaluation des risques C'est de la responsabilité de l'employeur d’évaluer régulièrement les risques dans son entreprise (articles R. 4412-5 à R. 4412-9 du Code du travail). La loi n°91-1414 du 31 décembre 1991 pose les principes de prévention, dont l’évaluation des risques et c’est la circulaire n°6 DRT du 18 avril 2002 qui précise les conditions de cette évaluation. Concernant le risque chimique, les règles de prévention figurent dans le Code du travail (articles L. 44121 et R. 4412-1 à R. 4412-4160). Ces règles prennent en compte la nature des agents chimiques et leur dangerosité. Elles distinguent les mesures propres aux agents chimiques dangereux de celles propres aux agents CMR avérés (articles R. 4412-59 à R. 4412-93 du Code du travail). Concernant les agents CMR, le décret n°2001-97 du 1er février 2001 dit « décret CMR » établit les règles particulières de prévention applicables en milieu de travail aux agents CMR. 43 44 http://www.inrs.fr/accueil/produits/mediatheque/doc/publications.html?refINRS=ED%206106 http://www.irsn.fr/FR/prestations_et_formations/Prestations/Documents/IRSN-FT7-Assistance_PCR.pdf 201 Si les résultats de cette évaluation révèlent un risque, certaines informations sont tenues à la disposition des employés concernés et des CHSCT et doivent être mises à la disposition de la caisse primaire d'assurance maladie, de l'inspecteur du travail, des travailleurs exposés, et du médecin inspecteur du travail (MIT) (articles R. 4412-86, R. 4412-93 du code du travail) : les activités ou les procédés industriels mis en œuvre, y compris les raisons pour lesquelles des agents cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction sont utilisés ; les quantités fabriquées ou utilisées de substances ou mélanges qui contiennent des agents cancérogènes mutagènes ou toxiques pour la reproduction ; le nombre de travailleurs exposés ; les mesures de prévention prises ; le type d'équipement de protection à utiliser ; la nature et le degré de l'exposition, notamment sa durée ; les cas de substitution par un autre produit. Synthèse 55 : Les paramètres utiles à l’établissement de conseils de prévention sont : 1) Le résultat de l’évaluation des risques. 2) La possibilité de suppression de la nuisance ; 3) Le caractère substituable de la nuisance ; 4) Le caractère mesurable de la nuisance ; 5) La possibilité d’utiliser des mesures de prévention, en cas de nuisance non substituable ; RECOMMANDATION R7. Dans le champ de l’exposition professionnelle à des nuisances cancérogènes, il est recommandé d’avoir un objectif prioritaire de prévention primaire en accord avec les obligations réglementaires : en première intention, la suppression sinon la substitution du produit ou du procédé (Fiche d’Aide à la Substitution (FAS)) ou, en cas d’impossibilité documentée, de limiter l’exposition et le nombre des travailleurs au niveau le plus bas possible (Accord d’experts). 202 4. Pour le suivi individuel de l’état de santé, quels sont les outils du dépistage des CBP dans ces groupes à risque? Pour chacun d’entre eux, préciser la sensibilité, la spécificité (si possible, les valeurs prédictives positive et négative), la disponibilité, l’acceptabilité, les effets indésirables et le coût ? 4.1. Préambule La SFMT s’est engagée, à la demande de la Direction Générale du Travail (DGT), dans un programme d’élaboration de recommandations ayant pour but de répondre aux besoins des médecins du travail. C’est dans ce contexte que la SFMT a participé, notamment, à l’élaboration de recommandations relatives à diverses nuisances professionnelles ainsi qu’à l’audition publique concernant la surveillance post-professionnelle des sujets exposés à l’amiante, en janvier 2010 (6). Dans le rapport d’orientation de cette Commission d’Audition, l’usage du scanner thoracique était préconisé, sous certaines conditions, pour le dépistage des affections pleuro-pulmonaires bénignes associées à l’exposition à l’amiante, avec une périodicité de 5 ou 10 ans selon le niveau d’exposition cumulée. À cette occasion, les experts avaient souligné que les résultats d’essais internationaux en cours concernant le dépistage du cancer broncho-pulmonaire par examen tomodensitométrique (TDM) thoracique étaient en attente. Dans ce contexte, l’une des recommandations (R15) de la Commission d’audition mentionnait à cette époque qu’il n’existait pas de bénéfice médical démontré à effectuer un dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique (cependant, une autre recommandation (R25) soulignait que cette recommandation pourrait être reconsidérée avant un délai de 5 ans, si l’efficacité d’un dépistage du CBP était démontrée) (6). Depuis les résultats d’un essai randomisé nord-américain portant sur plus de 50 000 sujets (le « National Lung Screening Trial » ou NLST) comportant un dépistage annuel par TDM ou radiographie thoracique pendant 3 ans, réalisé parmi des fumeurs ou ex-fumeurs volontaires, ont été publiés en 2011 et concluent à un bénéfice du dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique, en termes de survie globale et de diminution de la mortalité spécifique par cancer broncho-pulmonaire par rapport aux sujets bénéficiant d’une radiographie thoracique (7). En outre, les préconisations en termes de suivi des nodules pulmonaires mis en évidence grâce au scanner thoracique insistent sur la prise en compte du volume de ces nodules (8, 9). Dans ce contexte, la place du scanner thoracique sans injection de produits de contraste lors de la surveillance médico-professionnelle des travailleurs exposés ou ayant été exposés à des agents cancérogènes pulmonaires doit être évaluée. 203 4.2. Critères d’un dépistage organisé Pour rappel les dix critères de l’Organisation Mondiale de la Santé (248) pour la mise en place d’un dépistage organisé (instauré par les pouvoirs publics sur une population cible et généralisé à l’ensemble des territoires nationaux) sont : La maladie dépistée constitue un enjeu de santé publique. L'histoire naturelle de la maladie est connue, notamment son évolution de la phase de latence à la phase symptomatique Les résultats du traitement à un stade précoce de la maladie doivent être supérieurs à ceux obtenus à un stade avancé Un test diagnostique doit permettre d’identifier la maladie lors de la phase de latence ou du stade précoce Un outil de dépistage efficace existe ayant une sensibilité et spécificité optimale. Cet outil de dépistage est acceptable par la population. Le choix des sujets qui recevront un traitement est défini selon des critères préétablis. Le coût de la recherche des cas (y compris les frais de diagnostic et de traitement des sujets reconnus malades) n’est pas disproportionné par rapport au coût global des soins médicaux. Les nuisances physiques et psychologiques engendrées par le dépistage doivent être inférieures aux bénéfices attendus Le test de dépistage doit pouvoir être répété à intervalle régulier si nécessaire 4.3. Méthodes Dans un premier temps, une revue de la littérature a été réalisée pour identifier les outils du dépistage du cancer broncho-pulmonaire ayant démontré une efficacité en termes de réduction de mortalité spécifique par cancer broncho-pulmonaire ou sur la mortalité globale quelle que soit la population de l’étude. Dans un deuxième temps, une recherche spécifique a été réalisée pour identifier les études sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire en milieu professionnel. Une fois que les outils du dépistage ayant montré une efficacité en termes de réduction de la mortalité ont été identifiés, leur sensibilité, spécificité (valeurs prédictives positive et négative), disponibilité, acceptabilité, effets indésirables et coût ont été étudiés. Une revue des recommandations déjà existantes dans les autres pays a été dans un dernier temps réalisée. Comme pour la partie de l’argumentaire sur les facteurs de risque professionnels de cancer broncho-pulmonaire, nous nous sommes intéressés aux publications de plus haut niveau de preuve. Nous avons donc sélectionné prioritairement les méta-analyses ou revues systématiques d’essais cliniques randomisés fournissant des preuves scientifiques de niveau 1 puis les essais cliniques randomisés fournissant s’ils sont bien menés des preuves scientifiques de niveau 1 et en l’absence d’essais cliniques, des études de cohortes fournissant des preuves scientifiques de niveau 2. Dans le cas où une méta-analyse ou une revue systématique de la littérature est identifiée, une mise à jour de la littérature depuis cette publication a été réalisée. 204 4.4. Impact du dépistage sur la mortalité spécifique par cancer broncho- pulmonaire ou sur la mortalité globale 4.4.1. En population non professionnelle Une revue de la Cochrane a été publiée en 2013, elle a pour objectif de déterminer si le dépistage du cancer broncho-pulmonaire par radiographie thoracique, par scanner thoracique sans injection de produits de contraste ou par une cytologie des expectorations peut réduire la mortalité par cancer broncho-pulmonaire (249). Sont inclus les essais cliniques randomisés ou contrôlés, les essais cliniques non contrôlés ou qui ne rapportent pas les données de survie spécifique ou de durée inférieure à 5 ans ne sont pas inclus. Il n’y a pas de sélection sur les populations incluses dans les essais cliniques. La qualité de chaque étude est évaluée selon le risque de biais en utilisant un outil de la Cochrane et portant sur les parties : randomisation, insu, données incomplètes, autres biais potentiels. Neuf essais cliniques sont inclus dans la revue systématique (huit essais cliniques randomisés et un essai clinique contrôlé). Le Tableau 42 présente les résultats des différentes études incluses dans la revue systématique pour lesquelles le risque relatif de décès par cancer broncho-pulmonaire est donné. Cinq études comparent un dépistage par radiographie thoracique répétée (plus ou moins cytologie d’expectorations) avec un dépistage par radiographie thoracique réalisée de manière moins fréquente dont quatre permettent de réaliser une méta-analyse. Dans les analyses combinées le risque relatif de décès par cancer du poumon est de 1,11 (IC95%, 0,95 – 1,31) pour le groupe dépistage par radiographie thoracique répétée (plus ou moins cytologie d’expectorations), il n’y a pas d’hétérogénéité entre les études. Deux études comparent un dépistage annuel par radiographie thoracique associée à une cytologie d’expectoration tous les quatre mois à un dépistage par radiographie thoracique annuelle. Une fois les données de ces deux essais combinés, le risque relatif de décès par cancer du poumon est de 0,88 (IC95 %, 0,74 – 1,03) pour le groupe dépistage annuel par radiographie thoracique associée à une cytologie d’expectoration tous les quatre mois. Un seul essai clinique randomisé, l’essai PLCO, compare un dépistage par radiographie thoracique (une par an pendant trois ans) à un groupe ayant des soins usuels (soins non formalisés). Cet essai clinique est bien conduit, avec un risque de biais faible et une puissance élevée. Le risque relatif de décès par cancer du broncho-pulmonaire est de 0,91 (IC95 %, 0,81 – 1,03) pour le groupe dépistage par radiographie thoracique. Un essai clinique randomisé, l’essai NLST, compare un dépistage annuel par scanner thoracique basse dose pendant trois ans à un dépistage annuel par radiographie thoracique pendant trois ans. L’essai est bien conduit et a une puissance élevée. Le risque relatif de décès par cancer du bronchopulmonaire est de 0,80 (IC95 %, 0,70 – 0,92) pour le groupe dépistage annuel par scanner thoracique basse dose pendant trois ans. Lorsque les auteurs s’intéressent à la mortalité quelle que soit la cause de décès, quatre études sont incluses dans la méta-analyse comparant un dépistage par radiographie thoracique répétée (plus ou moins cytologie d’expectorations) avec un dépistage par radiographie thoracique, le RR est de 1,01 (IC95%, 0,94 – 1,08) pour le groupe dépistage par radiographie thoracique répétée (plus ou moins cytologie d’expectorations). Parmi les deux études comparant un dépistage annuel par radiographie thoracique associée à une cytologie d’expectoration tous les quatre mois à un dépistage par radiographie thoracique annuelle, 205 seule une rapporte le risque relatif de décès quelle que soit la cause, il est de 1,03 (IC95%, 0,91 – 1,15) pour le groupe dépistage annuel par radiographie thoracique associée à une cytologie d’expectoration tous les quatre mois. Dans l’essai PLCO, ce risque relatif est de 0,98 (IC95%, 0,96 – 1, 01) pour le groupe dépistage par radiographie thoracique. Dans l’essai NLST, il est de 0,94 (0,88 – 1,00) pour le groupe dépistage annuel par scanner thoracique basse dose pendant trois ans. En conclusion, la revue Cochrane rapporte qu’à ce jour il n’existe pas de preuve dans la littérature pour la réalisation d’un dépistage du cancer broncho-pulmonaire par radiographie thoracique ou par cytologie d’expectorations. Un dépistage par scanner thoracique basse dose sans injection de produit de contraste est associé à une réduction de la mortalité par cancer broncho-pulmonaire dans une population de fumeurs à haut risque de cancers bronchopulmonaires mais des données supplémentaires sont nécessaires sur l’aspect cout-efficacité du dépistage et sur les risques et bénéfices du dépistage dans de différents groupes à risque et lieu. 206 Tableau 42 : Description des études incluses dans la revue Cochrane sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire par radiographie thoracique, cytologie d’expectorations ou scanner thoracique basse dose. Etudes Population Type Intervention Groupe contrôle RR (IC95%) d’essais décès par cancer du poumon Czech Study Hommes ECR* Radiographie thoracique + Radiographie thoracique + 1,36 (0,94 – 1,98) 40 – 64 ans cytologie d’expectorations tous cytologie d’expectorations à la fin Fumeurs > 150 000 les six mois du suivi cigarettes N = 3171 N = 3174 Kaiser Hommes et femmes ECR Encouragement pour check-up Pas d’encouragement mais 1,13 (0,74 – 1,72) Foundation 35 – 54 ans annuel avec radiographie possible volontairement Study Fumeurs et non-fumeurs thoracique N = 5557 N = 5156 Mayo Lung Hommes ECR Radiographie thoracique + Recommandations pour 1,06 (0,82 – 1,36) Project > 45 ans cytologie d’expectorations tous radiographie thoracique + Fumeurs actuels les quatre mois cytologie d’expectorations tous les N = 4618 ans N = 4593 North London Hommes ECR Radiographie thoracique tous Radiographie thoracique au début 1,03 (0,95 – 1,31) ≥ 40 ans (cluster) les six mois et à la fin du suivi Fumeurs et non-fumeurs N = 29723 N = 25311 Au total – Radiographie thoracique ± cytologie des expectorations dépistage intensif / dépistage moins intensif 1,11 (0,95 – 1,31) Johns Hopkins Hommes ECR Radiographie thoracique annuel Radiographie thoracique annuel 0,80 (0,65 – 1,00) Study > 45 ans + cytologie d’expectorations Fumeurs > 1 paquet par jour tous les quatre mois N = 5226 N = 5161 Mem SloanHommes ECR Radiographie thoracique annuel Radiographie thoracique annuel 0,98 (0,76 – 1,26) Kettering > 45 ans + cytologie d’expectorations Fumeurs actuels tous les quatre mois N = 4968 N = 5072 Au total – Radiographie thoracique annuelle + cytologie d’expectorations tous les quatre mois / Radiographie thoracique annuelle 0,88 (0,74 – 1,03) 207 Etudes Population Type d’essais Intervention Groupe contrôle PLCO trial Hommes et femmes 55 - 74 ans Fumeurs et non-fumeurs ECR Suivi non formalisé NLST Hommes et femmes 55 – 74 ans Fumeurs ≥ 30 PA et ayant ECR Radiographie thoracique à l’inclusion puis une par an pendant trois ans N = 77464 Un scanner thoracique par an pendant trois ans N = 26722 N = 77470 Une radiographie thoracique par an pendant trois ans N = 26732 RR (IC95%) décès par cancer du poumon 0,91 (0,81 – 1,03) 0,80 (0,70 – 0,92) arrêté depuis moins de 15 ans *ECR : essai clinique randomisé 208 La même année est publiée une revue systématique de la littérature par the U.S Preventive Services Task Force Recommendation sur le dépistage du cancer bronchopulmonaire (250). Cette revue de la littérature met à jour les données de la littérature depuis une revue antérieure (251) et analyse la littérature depuis 2000. Une des questions porte sur l’efficacité du dépistage de cancer du poumon en termes de mortalité et de morbidité. Pour cette question, les auteurs ont inclus les essais de dépistage ou les études en population adulte sans signes de cancer broncho-pulmonaire. Les interventions prises en compte sont le scanner thoracique basse dose, la radiographie thoracique, la cytologie d’expectorations et la combinaison de ces différentes interventions. Les évènements étudiés sont la mortalité, la morbidité, l’impact sur l’arrêt du tabac, la qualité de vie, les découvertes fortuites d’autres maladies, et les effets secondaires du dépistage et le traitement. La qualité de chaque essai clinique est jugée comme bonne, moyenne ou faible. Des méta-analyses sont réalisées pour la mortalité spécifique par cancer broncho-pulmonaire et la mortalité globale. Sont identifiés sept essais cliniques randomisés sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique basse dose et deux sur le dépistage par radiographie thoracique, les résultats sont rapportés dans le Tableau 43. Deux essais comparent le dépistage par scanner thoracique basse dose à la radiographie thoracique : le NLST inclus dans la Cochrane, jugé de bonne qualité (mortalité spécifique par cancer broncho-pulmonaire RR = 0,80 (IC95 %, 0,70 – 0,92) pour le groupe dépistage par scanner thoracique basse dose, mortalité globale RR = 0,93 (IC95 %, 0,86 – 0,99) pour le groupe dépistage par scanner thoracique basse dose (les RR ont été recalculés par les auteurs de la revue de l’USPSTF)) The Lung Screening Study (LSS) qui est une étude de faisabilité du NLST et pour lequel la mortalité spécifique et toutes causes ne sont pas rapportées. Cinq essais comparent le scanner thoracique basse dose à l’absence de scanner thoracique basse dose : L’essai DANTE est un essai jugé de qualité moyenne comparant l’ajout d’un dépistage par scanner thoracique basse dose à un protocole de soins usuels incluant une radiographie thoracique à l’inclusion et une cytologie d’expectorations. Les résultats finaux ne sont pas encore publiés lors de la parution de cette revue de la littérature mais des résultats préliminaires sont rapportés en 2009. La mortalité spécifique par cancer broncho-pulmonaire et la mortalité globale sont respectivement de RR = 0,83 (IC95%, 0,45 – 1,54) et RR = 0,85 (IC95%, 0,56 – 1,27) pour le groupe dépistage par scanner thoracique basse dose. The Danish Lung Cancer Screening Trial (DLCST) est un essai jugé de qualité moyenne qui compare le dépistage par scanner thoracique basse dose à des soins usuels (absence de dépistage de cancer broncho-pulmonaire). Concernant la mortalité spécifique par cancer broncho-pulmonaire le RR est de 1,37 (IC95%, 0,63 – 2,97) pour le groupe dépistage par scanner thoracique basse dose, pour la mortalité globale il est de 1,46 (IC95%, 0,99 – 2,15) pour le groupe dépistage par scanner thoracique basse dose. 209 The Multi-centric Italian Lung Detection (MILD) est un essai jugé de faible qualité comparant le dépistage par scanner thoracique basse dose (annuellement ou tous les deux ans) à des soins usuels (absence de dépistage de cancer broncho-pulmonaire). Dans le groupe « examen tous les deux ans », concernant la mortalité spécifique par cancer broncho-pulmonaire le RR est de 1,00 (IC95%, 0,34 – 2,98) pour le groupe dépistage par scanner thoracique basse dose, pour la mortalité globale il est de 1,17 (IC95%, 0,63 – 2,17) pour le groupe dépistage par scanner thoracique basse dose. Dans le groupe examen tous les ans, concernant la mortalité spécifique par cancer broncho-pulmonaire le RR est de 1,99 (IC95%, 0,80 – 4,96) pour le groupe dépistage par scanner thoracique basse dose, pour la mortalité globale il est de 1,80 (IC95%, 1,03 – 3,13) pour le groupe dépistage par scanner thoracique basse dose. The Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek (NELSON) est un essai en cours au moment de la parution de cette revue de la littérature comparant le dépistage par scanner thoracique basse dose à l’absence de dépistage. The ITALUNG study est un essai comparant le dépistage par scanner thoracique basse dose à des soins usuels (absence de dépistage de cancer broncho-pulmonaire). Les premiers résultats n’ont pas été publiés au moment de la parution de cette revue de la littérature Deux essais cliniques randomisés comparent la radiographie thoracique aux soins usuels : The Mayo Lung Project inclus dans la Cochrane jugé de qualité moyenne The Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO) jugé de bonne qualité Au total, concernant le dépistage par scanner thoracique basse dose, quand les données des essais cliniques de bonne et moyenne qualité sont combinées dans une méta-analyse le RR de décès par cancer broncho-pulmonaire est de 0,81 (IC95%, 0,72 – 0,91). Quand l’essai de faible qualité est inclus ce RR est de 0,98 (IC95%, 0,68 – 1,40). Concernant le dépistage par radiographie thoracique, aucune étude ne montre une efficacité du dépistage par radiographie thoracique. Aucune nouvelle étude ne s’est intéressée au dépistage par cytologie d’expectorations seule. L’ U.S Preventive Services Task Force Recommendation conclut qu’il existe des arguments scientifiques montrant que le dépistage par scanner thoracique basse dose réduit significativement la mortalité par cancer broncho-pulmonaire [dans une population à haut risque de cancer broncho-pulmonaire, âgés entre 55 et 74 ans, fumeurs ou ex-fumeurs de 30 PA ou plus et ayant arrêté depuis moins de 15 ans]. Toutefois, il existe des effets délétères à prendre en compte associés au dépistage à considérer avec les bénéfices. Plus d’efforts doivent être faits pour réduire les faux positifs et l’arrêt du tabac restent l’approche la plus importante pour réduire la mortalité par cancer broncho-pulmonaire. 210 Tableau 43 : Description des études incluses dans la revue systématique de la littérature de l’U.S Preventive Services Task Force sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire par radiographie thoracique, cytologie d’expectorations ou scanner thoracique basse dose. Etudes Population Type Intervention Groupe contrôle RR (IC95%) Qualité d’essais Décès par cancer du poumon NLST Hommes et femmes ECR* Un scanner thoracique par an pendant Une radiographie thoracique par 0,80 (0,73 – Bonne 55 – 74 ans trois ans an pendant trois ans 0,93)** Fumeurs ≥ 30 PA et N = 26722 N = 26732 ayant arrêté depuis moins de 15 ans LSS Hommes et femmes 55 – 74 ans Fumeurs ≥ 30 PA et Etude de Un scanner thoracique par an pendant faisabilit trois ans é N = 1660 Une radiographie thoracique par an pendant trois ans N = 1658 Non rapporté Non rapporté Soins usuels (radiographie thoracique et cytologie d’expectorations à l’inclusion) N = 1196 0,83 (0,45 – 1,54)* Moyenne Soins usuels 1,37 (0,63 – 2,97)* Moyenne Tous les ans 1,99 (0,80 – 4,96) Tous les 2 ans 1,00 (0,34 – 2,98) Faible ayant arrêté depuis moins de 10 ans DANTE Hommes 60 – 74 ans Fumeurs ≥ 20 PA ECR DLCST Hommes et femmes 50 – 70 ans Fumeurs ≥ 20 PA Hommes et femmes ≥ 49 ans Fumeurs ≥ 20 PA et ECR MILD ECR ayant arrêté depuis moins de 10 ans NELSON Hommes et femmes 50 – 75 ans Fumeurs actuels et anciens ECR Scanner thoracique tous les ans pendant 4 ans + soins usuels (radiographie thoracique et cytologie d’expectorations à l’inclusion) N = 1276 Scanner thoracique tous les ans pendant 4 ans + soins usuels N = 2052 Scanner thoracique tous les ans (N = 1190) ou tous les 2 ans (N = 1186) pendant 4 ans en moyenne + soins usuels Scanner thoracique à T1, T2, T4, T6,5 N = 7557 N = 2052 Soins usuels N = 1723 Absence de dépistage N = 8031 En cours au moment de la revue de la littérature En cours 211 Etudes Population ITALUNG Hommes et femmes 55 – 69 ans Fumeurs ≥ 20 PA et Type d’essais Intervention Groupe contrôle Scanner thoracique tous les ans pendant 4 ans + soins usuels N = 1613 Soins usuels N = 1593 ayant arrêté depuis moins de 10 ans Au total – Scanner thoracique (étude de moyenne et bonne qualité) Mayo Lung Hommes ECR Radiographie thoracique + cytologie Project > 45 ans d’expectorations tous les quatre mois Fumeurs actuels N = 4618 PLCO trial Hommes et femmes ECR Radiographie thoracique à l’inclusion 55 - 74 ans puis une par an pendant trois ans Fumeurs et nonN = 77464 fumeurs Recommandations pour radiographie thoracique + cytologie d’expectorations tous les ans N = 4593 Suivi non formalisé RR (IC95%) Décès par cancer du poumon En cours au moment de la revue de la littérature Qualité En cours 0,81 (0,72 – 0,91) 1,06 (0,82 – 1,36) Moyenne 0,91 (0,81 – 1,03) Bonne N = 77470 *ECR : essai clinique randomisé **les RR ont été recalculés par les auteurs de la revue de l’USPSTF 212 Depuis la publication de ces deux revues de la littérature et méta-analyse, pour les essais cliniques qui étaient en cours : Les résultats à long terme de l’essai DANTE (252) ne montrent pas d’efficacité en termes de mortalité spécifique par cancer broncho-pulmonaire d’un dépistage par scanner thoracique basse dose. L’essai NELSON est toujours en cours, la fin des inclusions est prévue en décembre 2015. Concernant l’essai ITALUNG, les premiers résultats sur la mortalité étaient attendus en 2014, à ce jour ils n’ont pas encore été publiés. Dans la littérature, trois autres essais ont été retrouvés. UK Lung Screen (UKLS) qui est un essai clinique randomisé (253) évaluant le dépistage par scanner thoracique basse dose dans une population à haut risque de cancer broncho-pulmonaire. Le risque de cancer broncho-pulmonaire est évalué par un questionnaire et doit être supérieur à 5 % dans les cinq ans. La méthode est similaire à celle de l’essai NELSON pour permettre une analyse combinée des résultats (254). L’essai est en cours et le nombre de sujets randomisés prévu est de 28 000. The German Lung Cancer Screening Intervention trial (LUSI) (255) qui est un essai clinique randomisé incluant des sujets ayant une consommation tabagique élevée (15 cigarettes par jour pendant au moins 25 ans ou 10 cigarettes par jour pendant au moins 30 ans, incluant les anciens fumeurs ayant arrêté depuis moins de 10 ans). Il compare l’efficacité du dépistage par scanner thoracique basse dose (un par an pendant 5 ans) à l’absence de dépistage. La fin des inclusions est faite en avril 2011 et 2029 sujets ont été randomisés dans le groupe scanner thoracique et 2023 dans le groupe absence de dépistage. L’étude Dépiscan (256) qui est une étude de faisabilité évaluant la faisabilité d’une inclusion par les médecins généralistes dans un essai clinique randomisé de dépistage comparant le scanner thoracique basse dose à la radiographie thoracique. Il n’y a pas de résultat sur la mortalité. La mise à jour de la littérature depuis ces deux revues de la littérature (sur 2013 et 2014) identifie d’autres techniques qui à ce stade ne peuvent pas être utilisées en pratique clinique. En effet, leur efficacité n’a pas été testée dans le cadre d’essais randomisés et leur utilisation est pour le moment réservée à la recherche : 213 Les biomarqueurs De nombreux biomarqueurs sont proposés dans l’objectif d’identifier à un stade précoce de la maladie un cancer broncho-pulmonaire. Mais à ce jour aucun biomarqueur n’a été évalué lors d’un essai clinique randomisé sur son efficacité dans le cadre d’un programme de dépistage du cancer broncho-pulmonaire comme cela a été fait pour la radiographie thoracique, la cytologie d’expectorations et le scanner thoracique basse dose. Depuis 2013, une série de revues de la littérature ont repris les publications étudiant ces biomarqueurs (257-262). Et, des articles originaux se sont intéressés à l’identification de cellules tumorales circulantes (263, 264), d’autoanticorps (265, 266), de microRNAs (267, 268) et de protéines circulantes dans le plasma (269, 270). En l’état actuel des données publiées, il n’apparait donc pas possible de proposer d’utiliser de tels outils en pratique de routine en dépistage du cancer broncho-pulmonaire. Une autre technique a été identifiée dans la littérature, la fibroscopie bronchique par auto-fluorescence qui a été dans le cadre de l’étude The Early Detection Study proposée à des individus à haut risque de cancer broncho-pulmonaire (271). Les résultats sur la performance de cet outil n’ont pas été retrouvés dans la littérature. L’association de plusieurs techniques Un essai clinique randomisé s’est intéressé à l’utilisation de la radiographie pulmonaire assistée par un ordinateur d’aide à la détection dans le dépistage du cancer broncho-pulmonaire (272). Les 1424 sujets ont été randomisés dans un groupe radiographie assistée (n = 710) versus groupe placebo (absence de radiographie). Au total, 29 nodules ont été détectés chez 29 patients parmi lesquels 22 avaient été découverts sans l’aide de l’assistance. L’étude s’est arrêtée avec la publication des résultats de l’essai NLST. Une étude s’est intéressée au dépistage du cancer broncho-pulmonaire par autoquestionnaire et radiographie thoracique avec un programme d’aide au diagnostic assisté par ordinateur (CAD : Computer Aided Diagnosis) (273). Elle inclut des volontaires venant annuellement à un centre médical, 8093 volontaires ont répondu à un questionnaire permettant de les classifier selon le risque de cancer broncho-pulmonaire. Les sujets à haut risque (n = 1537) sont soumis à une radiographie thoracique avec CAD. Sur les trois ans de suivi (une radiographie avec CAD tous les ans), 31 cancers broncho-pulmonaires sont diagnostiqués. Dans le groupe non à haut risque de cancer broncho-pulmonaire (n = 6556) après trois ans de suivi, cinq cas de cancers broncho-pulmonaires ont été diagnostiqués. 214 4.4.2. En milieu professionnel Aucun essai clinique n’a étudié l’effet d’un dépistage du cancer broncho-pulmonaire en milieu professionnel en termes de réduction de la mortalité. Seules des études observationnelles (cohortes ou transversales) ont été retrouvées qui s’intéressent principalement à la prévalence ou à l’incidence du cancer broncho-pulmonaire dans les populations dépistées. Dans l’essai NLST, approximativement 28 % des participants dans chaque bras déclaraient avoir travaillé dans des industries ou dans des professions qui sont associées à une augmentation de maladie pulmonaire ou de cancer broncho-pulmonaire (274). La liste des industries et professions est présentée dans le Tableau 44. Tableau 44 : expérience professionnelle des sujets inclus dans l’essai NLST selon le groupe de dépistage, adapté d’Aberle et al. 2010 (274) Scanner thoracique basse dose Radiographie thoracique Type de travail N (%) Exposition N (%) Exposition moyenne, année moyenne, année Exposé à l’amiante 1238 (4,6) 8,0 1288 (4,8) 10,0 Pâtisserie 603 (2,3) 3,0 551 (2,1) 3,0 Boucherie / conditionnement de la 572 (2,1) 3,0 593 (2,2) 4,0 viande Fabrication de produits chimiques ou 1642 (6,1) 8,0 1675 (6,3) 7,0 de plastiques Mines de charbon 169 (0,6) 8,0 162 (0,6) 9,0 Transformation du coton ou de jute 194 (0,7) 4,0 201 (0,8) 4,0 Agriculture 2837 (10,6) 10,0 2862 (10,7) 10,0 Pompiers 477 (1,8) 12,0 513 (1,9) 11,0 Minoterie de farines, de nourritures 290 (1,1) 4,0 297 (1,1) 4,0 ou de grains Fonderie ou atelier de fraisage de 1159 (4,3) 6,0 1089 (4,1) 5,0 l’acier Mines de roches dures 205 (0,8) 5,0 213 (0,8) 5,0 Peintres 1382 (5,2) 5,0 1431 (5,4) 5,0 Sablage 456 (1,7) 4,0 457 (1,7) 4,0 Soudage 1505 (5,6) 10,0 1470 (5,5) 10,0 Aucun des travaux cités ci-dessus 7448 (27,9) 7557 (28,3) 4.4.2.1. Exposition à l’amiante En 2014, est parue une revue de la littérature et méta-analyse étudiant si un dépistage par scanner thoracique est efficace chez les travailleurs exposés à l’amiante pour détecter un cancer broncho-pulmonaire asymptomatique (275). Pour être incluses, les études devaient fournir le nombre de cancers broncho-pulmonaires diagnostiqués à l’inclusion après le dépistage par scanner thoracique. Sept études ont été incluses, toutes des études de cohortes étudiant l’efficacité du dépistage dans des cohortes de travailleurs exposés à l’amiante. Au total, 5074 sujets sont inclus dans la méta-analyse. La prévalence du cancer broncho215 pulmonaire à l’inclusion est comprise entre 0,4 % et 4,28 %, globalement elle est de 1,1 % (IC95%, 0,6 – 1,8). La proportion de stade précoce est comprise entre 20 % et 100 %. Au total, 49 cancers broncho-pulmonaires sont détectés par scanner thoracique basse dose parmi les 5074 travailleurs exposés à l’amiante. Le suivi après le diagnostic de cancer bronchopulmonaire est hétérogène entre les études et non disponible ou incomplètement dans 5 études. Dans les deux dernières, pour l’une l’ensemble des cas dépistés est en rémission complète, tous ont été traités par chirurgie, le suivi n’est pas renseigné (9 cas) et pour la deuxième l’ensemble des cas dépistés décèdent (5 cas). Une étude s’intéresse à l’utilisation combinée de la cytologie par expectoration et du scanner thoracique basse dose pour le dépistage de cancer broncho-pulmonaire chez des sujets exposés à l’amiante (276). Dans une cohorte de 5632 travailleurs exposés à l’amiante dans une centrale électrique, les auteurs classifient les sujets selon le risque de développer un cancer broncho-pulmonaire : haut, moyen, et faible risque. La classification dans les groupes à risque est réalisée à partir d’une équation de risque prenant en compte la durée de l’exposition à l’amiante, l’âge et le statut tabagique. Le groupe à haut risque est soumis chaque année à un scanner thoracique basse dose ainsi qu’à une cytologie d’expectorations contrairement aux deux autres groupes qui passent une radiographie thoracique. A la fin de l’étude 187 participants avaient eu au moins une fois la combinaison des deux examens (scanner thoracique plus cytologie d’expectorations). Parmi ces sujets 12 ont eu un diagnostic de cancer broncho-pulmonaire. Pour la cytologie d’expectorations, la sensibilité est de 58 %, la spécificité de 98 %, la valeur prédictive positive de 70 % et la valeur prédictive négative de 97 %. Pour le scanner thoracique basse dose, la sensibilité est de 92 %, la spécificité de 97 %, la valeur prédictive positive de 65 % et la valeur prédictive négative de 99 %. La description des études chez des sujets exposés à l’amiante et ayant bénéficié d’un scanner thoracique basse dose dans le cadre d’un dépistage du cancer broncho-pulmonaire est présentée dans le Tableau 45. Un article court a été retrouvé dans la littérature s’intéressant au dépistage par scanner thoracique chez 3500 travailleurs dans le combustible nucléaire aux Etats-Unis (277). Les sujets sont soumis à un dépistage par scanner thoracique basse dose selon la durée du tabagisme et de l’exposition professionnelle. Ceux ayant une maladie liée à l’amiante ou une sensibilisation sont éligibles quel que soit leur âge et leur histoire tabagique. Sur une durée de 25 mois 3598 travailleurs ont été dépistés. Ont été diagnostiqués 20 cancers bronchopulmonaires. 216 Tableau 45 : Description des études observationnelles sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique dans des populations exposées à l’amiante. Auteur Clin, 2009 (278) Das, 2007 (279) Fasola, 2007 (280) Schéma d’étude Population Cohorte – Deux ans de suivi N = 972 sujets ayant un suivi de deux ans (719 ayant une procédure de dépistage, 248 ayant deux procédures de dépistage et cinq ayant trois procédures de dépistage soit 1230 procédures) 50 – 75 ans Exposition importante à l’amiante définit selon la classification de la conférence de consensus de 1999 Transversal (suivi seulement des anomalies) N = 187 sujets Travailleurs à haut risque de CBP définit selon l’âge, l’exposition à l’amiante et le statut tabagique Procédure dépistage Radiographie thoracique et scanner thoracique Dépistage tous les deux ans Exposition à l’amiante Tabac CBP Performances Professions variées : textiles liés à l’amiante, garniture de friction, métallurgie et construction navale 68 % fumeurs ou ex-fumeurs Sur l’ensemble des procédures de dépistage 2,2 % pour le scanner thoracique 0,82 % pour la radiographie thoracique En prenant comme critère de positivité taille du nodule > 5 mm Pour le scanner thoracique : Sensibilité : 0,79 Spécificité : 0,92 Pour la radiographie thoracique : Sensibilité : 0,33 Spécificité : 0,97 Scanner thoracique annuel 89 % fumeurs 10 % ex-fumeurs 1 % non-fumeurs Prévalence à l’inclusion 8 (4,3 %) Non rapporté – absence de suivi Transversal (suivi seulement des anomalies) N = 1045 sujets Exposition définie à l’amiante 40 – 75 ans Radiographie thoracique et scanner thoracique annuel Durée d’exposition moyenne : 26,6 ans (16 – 45 ans) Travailleurs fortement exposés à l’amiante durant la rénovation de turbines dans une usine conventionnelle de type centrale thermique à charbon. Durée d’exposition moyenne : 30 ans (25ème – 75ème percentile, 26 – 34 ans) 15 % fumeurs 50 % ex-fumeurs 34 % nonfumeurs Prévalence à l’inclusion 9 (0,86 %) Non rapporté – absence de suivi 217 Auteur Felten, 2014 (276) Mastrangelo, 2008 (281) Schéma d’étude Population Cohorte – Trois ans de suivi N = 187 sujets (dont 117 réexaminés à un an, 66 à deux ans et 12 à trois ans avec au total des données pour 382 procédures de dépistage avec scanner thoracique et cytologie d’expectorations) Travailleurs à haut risque de CBP définit selon l’âge, l’exposition à l’amiante et le statut tabagique Procédure dépistage Scanner thoracique + cytologie d’expectorations annuellement Exposition à l’amiante Tabac CBP Performances Durée d’exposition moyenne : 26,6 ans (16 – 45 ans) Travailleurs fortement exposés à l’amiante durant la rénovation de turbines dans une usine conventionnelle de type centrale thermique à charbon. 89 % fumeurs 10 % ex-fumeurs 1 % non-fumeurs Sur l’ensemble des procédures de dépistage 7 (3,7 %) pour la cytologie d’expectorations 11 (5,9 %) pour le scanner thoracique 12 (6,4 %) pour le scanner thoracique + cytologie d’expectorations Cohorte– Trois à cinq ans de suivi N = 1119 sujets Travailleurs exposés à des concentrations importantes de fibres d’amiante dans la production de l’amiante-ciment, dans la fabrication et la réparation de matériel roulant ferroviaire, travailleurs dans l’isolation sur les chantiers navals ou ailleurs Un scanner thoracique Durée d’exposition moyenne : 17,7 ans (DS : 8,8) Intensité d’exposition moyenne : 16,7 fibres/ml (DS : 25,1) Exposition cumulée moyenne : 123,0 fibres/ml×années (DS : 221,0) 18 % fumeurs 47 % ex-fumeurs 35 % nonfumeurs Prévalence : 5 (0,4 %) Pour le scanner thoracique : Sensibilité : 92 % Spécificité : 97 % VPP : 65 % VPN : 99 % Pour la cytologie d’expectorations : Sensibilité : 58 % Spécificité : 98 % VPP : 70 % VPN : 97 % Pour le scanner thoracique et la cytologie d’expectorations Sensibilité : 100% Spécificité : 95 % VPP : 60 % VPN : 100 % Sensibilité : 100 % Spécificité : 99 % VPP : 31 % 218 Auteur Miller, 2004 (277) Roberts, 2009 (282) Tiitola, 2002 (283) Vierikko, 2007 (284) Schéma d’étude Population Transversal (suivi seulement des anomalies) N = 3598 sujets Travailleurs dans le combustible nucléaire Age ≥ 45 ou 50 ans selon la durée de l’exposition au tabac ou de l’exposition professionnelle Transversal (suivi seulement des anomalies) N = 516 sujets Exposition à l’amiante pendant au moins 20 ans ou présence de plaques pleurales Jusqu’à l’âge de 80 ans Cohorte (suivi réalisé à partir des données d’un registre de cancers) N = 602 sujets Travailleurs exposés à l’amiante à haut risque de CBP (non défini) Transversal (suivi seulement des anomalies) N = 633 sujets Travailleurs fortement exposés à l’amiante et sans maladies pulmonaires liées à l’amiante (indice d’exposition > 70) Travailleurs ayant une asbestose Travailleurs présentant une maladie pleurale Procédure dépistage Scanner thoracique basse dose à l’inclusion et à 18 mois Exposition à l’amiante Tabac CBP Performances 12,5 % de travailleurs présentent une maladie liée à l’amiante 15 % fumeurs 51 % ex-fumeurs 34 % nonfumeurs Sur l’en semble des deux procédures de dépistage : 20 sujets présentent un CBP (0,7 %) Non précisé Scanner thoracique basse dose à l’inclusion, si négatif, scanner thoracique basse dose annuel 48,2 % présence de plaques pleurales documentées à l’inclusion 20 % fumeurs 56 % ex-fumeurs 24 % nonfumeurs Prévalence : 6 (1,16 %) Non précisé Un scanner thoracique et une radiographie thoracique La plupart des travailleurs ont été exposés à l’amiante pendant plus de 20 ans (26 ans en moyenne) 90 % travailleurs dans la construction dont 42 % de plombiers Durée d’exposition moyenne : 19,2 ans (0,5 – 45,5) 97 % fumeurs 24 PA (en moyenne) Prévalence : 5 (0,8 %) scanner + radiographie 5 (0,8 %) scanner 2 (0,3 %) radiographie Prévalence : 5 (0,8 %) Pour le scanner thoracique : Sensibilité : 100 % Spécificité : 82 % Un scanner thoracique et une radiographie thoracique 20 % fumeurs 58 % ex-fumeurs 22 % nonfumeurs Non rapporté – absence de suivi 219 4.4.2.2. Exposition au radon ou à l’arsenic En 1997, une étude cas-témoin nichée dans une cohorte rapporte des données sur la cytologie d’expectoration réalisée à l’inclusion dans l’étude (285). Cette cohorte inclut 8346 travailleurs de la Yunnan Tin corporation, c’est une cohorte prospective qui a débuté en 1992 avec un suivi annuel jusqu’en 2001. Sont inclus les travailleurs ayant passé au moins 10 ans dans les mines souterraines. Les cas sont les sujets ayant un cancer broncho-pulmonaire (n = 57) et les témoins sont appariés sur l’âge (n = 76). Les auteurs étudient la validité de la surexpression de hnRNP dans les cellules épithéliales d’expectoration par rapport à une radiographie standard et une cytomorphologie. La sensibilité pour le dépistage du cancer broncho-pulmonaire est de 74% pour la surexpression de hnRNP, de 21 % pour la cytologie et de 42 % pour la radiographie thoracique. Synthèse 56 : Intérêt du dépistage du cancer broncho-pulmonaire 1) Un essai clinique randomisé, l’essai NLST, a montré chez les sujets âgés entre 55 et 74 ans, fumeurs ou ex-fumeurs (ayant arrêté depuis moins de 15 ans) de 30 paquetsannées ou plus, une efficacité du dépistage par scanner thoracique basse dose avec une réduction significative de 20 % de la mortalité par cancer broncho-pulmonaire et de 6,7 % de la mortalité globale (niveau de preuve 1) 2) L’analyse de la littérature montre que le dépistage du cancer bronchopulmonaire par radiographie thoracique n’a pas montré d’efficacité sur la réduction de la mortalité (niveau de preuve 1) 3) L’association de la cytologie conventionnelle d’expectorations à la radiographie thoracique n’a pas montré de bénéfice sur la réduction de la mortalité comparativement à la seule radiographie (niveau de preuve 1) 4) En l’état actuel de la littérature, les résultats concernant les biomarqueurs sont insuffisants 5) Il n’existe pas d’essai clinique randomisé ayant permis d’évaluer la réduction de la mortalité par dépistage du cancer broncho-pulmonaire chez les sujets ayant été exposés professionnellement à des agents cancérogènes pour le poumon. 220 4.5. Outil du dépistage recommandé pour une population à haut risque : le scanner thoracique basse dose sans injection de produit de contraste 4.5.1. Le scanner thoracique basse dose 4.5.1.1. Technique Dans les essais NLST (286) et NELSON (287) comme dans les autres essais, tous les scanners basse doses étaient réalisés selon un protocole précis. Un scanner acquisition volumique à collimation fine et en apnée inspiratoire sans injection de produits de contraste était réalisé en décubitus. Il a été estimé que pour chaque scanner basse dose du NLST, la dose effective reçue par les patients était en moyenne de 1,5 mSv (ce qui correspond à l’irradiation naturelle annuelle moyenne en Ile de France) tandis que la dose effective d’un scanner thoracique conventionnel en pratique clinique est de 8 mSv. Les paramètres de l’exposition étaient de 30 mAs et de 120 kV pour un patient pesant 80 kg ou moins et de 140 kV pour ceux pesant plus de 80 kg. En France, un groupe d’experts (288) recommande en 2013 que le patient soit en décubitus dorsal, les bras au-dessus de la tête, un scanner multi barrettes (16 barrettes minimum) doit être utilisé. L’acquisition est réalisée en mode volumique sans injection de produit de contraste, durant l’apnée, à la fin de l’inspiration des apex aux culs de sac pleuraux. 4.5.1.2. Prévalence des nodules détectés par scanner thoracique basse dose Dans le Tableau 46 sont présentés le nombre de participants présentant des nodules non calcifiés (selon les seuils définis dans chaque étude) après scanner thoracique basse dose. Tableau 46 : prévalence des nodules non calcifiés lors du premier scanner thoracique basse dose réalisé dans le cadre d’un dépistage de cancer broncho-pulmonaire dans des essais cliniques et dans des études observationnelles, tableau adapté de Bach et al., 2012 (289) Etude Critères d’éligibilité Taille du N à l’inclusion Nombre de nodule par scanner sujets avec au entrainant une thoracique moins un nodule prise en charge pulmonaire non (mm) calcifié (%) Essai clinique NELSON, 2009 (9) 50 – 75 ans ≥ 4,6 7557 1570 (21) > 15 PA Arrêt ≤ 10 ans DLCST, 2009 (290, 291) 50 – 70 ans ≥5 2047 179 (9) ≥ 20 PA Arrêt < 10 ans ITALUNG, 2009 (292) 55 – 69 ans ≥5 1406 426 (30) ≥ 20 PA Arrêt < 10 ans DANTE, 2009 (293) 60 – 74 ans Tous 1276 226 (18) ≥ 20 PA Arrêt < 10 ans 221 Etude Garg et al., 2002 (294) NLST, 2011 (7, 274) LSS, 2005 (295) Dépiscan, 2007 (256) Etudes observationnelles Veronesi et al., 2008 (296, 297) Wilson et al., 2008 (298) Menezes et al., 2010 (299) Sobue et al., 2002 (300) Swensen et al., 2005 (301-303) Pastorino et al., 2003 (304) Henschke et al., 2001 (305, 306) Bastarrika et al., 2005 (307) Diederich et al., 2004 (308) Novello et al., 2005 (309) Callol et al., 2007 (310) Picozzi et al., 2005 (311) Critères d’éligibilité 50 – 80 ans ≥ 30 PA 55 – 74 ans ≥ 30 PA Arrêt ≤ 15 ans 55 – 74 ans ≥ 30 PA Arrêt < 10 ans 50 – 75 ans ≥ 15 PA Arrêt < 15 ans ≥ 50 ans ≥ 20 PA Arrêt < 10 ans 50 – 79 ans ≥ 12,5 PA Arrêt ≤ 10 ans 50 – 80 ans ≥ 10 PA 40 – 79 ans ≥ 20 PA ≥ 50 ans ≥ 20 PA Arrêt < 10 ans ≥ 50 ans ≥ 20 PA ≥ 60 ans ≥ 10 PA ≥ 40 ans ≥ 10 PA ≥ 40 ans ≥ 20 PA ≥ 55 ans ≥ 20 PA Arrêt < 10 ans > 50 ans ≥ 10 PA Arrêt < 0,5 ans Age moyen 64 ans ≥ 20 PA Taille du nodule entrainant une prise en charge (mm) Tous N à l’inclusion par scanner thoracique 92 Nombre de sujets avec au moins un nodule pulmonaire non calcifié (%) 3 (3) ≥4 26309 6561 (25) Tous 1629 316 (19) >5 336 81 (24) >5 5201 560 (11) Tous 3642 1477 (41) ≥ 5 3352 600 (18) Tous 1611 186 (12) Tous 1520 780 (51) >5 1035 199 (19) Tous 1000 233 (23) ≥5 911 131 (14) Tous 817 378 (46) ≥5 519 114 (22) ≥5 466 98 (21) Tous 60 20 (33) 222 4.5.1.3. Performances Dans la revue systématique de la littérature par the U.S Preventive Services Task Force Recommendation sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire (250), les auteurs rapportent qu’il est important de noter qu’il n’existe pas de « gold standard » définit pour évaluer la sensibilité et la spécificité du scanner thoracique basse dose, les définitions variant selon les études. La sensibilité est dans les programmes de dépistage prévalent et incident entre 80 et 100 % avec une sensibilité dans la plupart des études supérieures à 80 % (un essai clinique randomisé et six études de cohortes). La spécificité est entre 28 et 100 % (rapportés dans deux essais cliniques et 5 études de cohortes). Performances du scanner thoracique basse dose dans l’essai NLST Les résultats sur la performance du scanner thoracique basse dose sont publiés dans deux articles, avec des résultats après la mise en place du dépistage à l’inclusion (312) puis les résultats sur les dépistages à un et deux ans (313). Tous les nodules non calcifiés avec le diamètre d’axe le plus long supérieur ou égal à 4 mm dans l’axe plan sont considérés comme positifs pour un potentiel cancer broncho-pulmonaire (312). La classification des cancers broncho-pulmonaires comme présents ou absents au moment du dépistage est définie dans les annexes de l’article de Church et al. (312). Un cancer broncho-pulmonaire est considéré comme présent si : un diagnostic de cancer broncho-pulmonaire est documenté chez un sujet durant la période allant de la procédure de dépistage considérée à la prochaine procédure de dépistage ou une année après ou pour les scanners thoraciques considérés comme positifs, si un diagnostic de cancer broncho-pulmonaire est documenté après une période durant laquelle le participant n’a pas de procédure de dépistage supplémentaire mais une procédure diagnostique provoquée par le dépistage et sur une période d’une durée inférieure à un an. Une procédure de dépistage est classée comme ayant été faite et sans cancer bronchopulmonaire si la procédure de dépistage n’est pas classée comme ayant été faite avec la présence d’un cancer broncho-pulmonaire et au moins un des critères suivants est présent : 1) le participant a un dépistage ultérieur, 2) le participant a eu au moins suite au dépistage une procédure diagnostique (au minimum une évaluation clinique), 3) le participant décède et le décès est certifié par the NLST Endpoint Verification Process sans présence d’un cancer broncho-pulmonaire, 4) le participant répond à un questionnaire au moins 300 jours après le dépistage et rapporte une absence de diagnostic de cancer bronchopulmonaire, 5) le patient documente un diagnostic de cancer broncho-pulmonaire plus d’un an après la procédure de dépistage. Les résultats des procédures de dépistage n’ayant pas pu être catégorisés comme ci-dessus sont classés comme statut inconnu pour le cancer broncho-pulmonaire. 223 o Résultats du programme de dépistage à l’inclusion (312) Sur les 26715 sujets randomisés dans le groupe dépistage par scanner thoracique basse dose, 26309 (98,5 %) ont effectivement passé un scanner thoracique basse dose et 7191 (27,3 %) ont eu un résultat positif. Les résultats sont présentés dans le Tableau 47. Tableau 47 : Résultats du dépistage à l’inclusion dans l’essai NLST selon la présence ou non d’un cancer broncho-pulmonaire défini dans l’essai NLST CBP Absence de Statut CBP Total CBP inconnu Scanner thoracique positif 270 6911 10 7191 Scanner thoracique négatif 18 19043 57 19118 Total 288 25954 67 26309 La sensibilité est de 93,8 % (IC95%, 90,6 – 96,3), la spécificité de 73,4 % (IC95%, 72,8 – 73,9), la valeur prédictive positive est de 3,8 % (IC95%, 3,3 – 4,2) et la valeur prédictive négative de 99,9 % (IC95%, 99,86 – 99,94). o Résultats du programme de dépistage à un (T1) et deux (T2) ans. À T1, 26285 sujets étaient éligibles pour un dépistage par scanner thoracique basse dose que 24715 (94,0%) ont effectivement eu et 6901 ont eu un résultat positif. Les résultats sont présentés dans le Tableau 48. Tableau 48 : Résultats du dépistage selon la présence ou non d’un cancer bronchopulmonaire à T1 dans l’essai NLST CBP Absence de Statut CBP Total CBP inconnu Scanner thoracique positif 168 6728 5 6901 Scanner thoracique négatif 10 17788 16 17814 Total 178 24516 21 24715 La sensibilité est de 94,4 % (IC95%, 90,8 – 97,6), la spécificité de 72,6 % (IC95%, 72,0 – 73,1), la valeur prédictive positive est de 2,4 % (IC95%, 2,1 – 2,8) et la valeur prédictive négative de 99,9 % (IC95%, 99,9 – 100,0). À T2, 25942 sujets étaient éligibles pour un dépistage par scanner thoracique basse dose que 24102 (92,9 %) ont effectivement eu et 4054 ont eu un résultat positif. Les résultats sont présentés dans le Tableau 49. Tableau 49 : Résultats du dépistage selon la présence ou non d’un cancer bronchopulmonaire à T2 dans l’essai NLST CBP Absence de Statut CBP Total CBP inconnu Scanner thoracique positif 211 3838 5 4054 Scanner thoracique négatif 16 19968 64 20048 Total 227 23806 69 24102 La sensibilité est de 93,0 % (IC95%, 89,7 – 96,3), la spécificité de 83,9 % (IC95%, 83,4 – 84,3), la valeur prédictive positive est de 5,2 % (IC95%, 4,6 – 5,9) et la valeur prédictive négative de 99,9 % (IC95%, 99,9 – 100,0). Avant la mise en place d’essais cliniques randomisés sur l’efficacité du dépistage, des études de cohortes ont été réalisées évaluant le dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique. Dans le Tableau 50 sont présentés les cohortes ayant rapporté les résultats sur la performance du scanner thoracique basse dose dans des publications. 224 Tableau 50 : Performances du scanner thoracique basse dose dans le dépistage du cancer broncho-pulmonaire dans les cohortes ayant rapporté les performances du scanner thoracique basse dose. Cohortes N dépistés Population Intervention CBP Performances Henschke et al. Inclusion : 3257 ≥ 60 ans Scanner basse dose + Inclusion : 79 (2,4 %) A l’inclusion ELCAP I et II ≥ 10 PA radiographie thoracique Sensibilité : 97 % (314) A l’inclusion et à un an Spécificité : 91 % 1 an : 3085 1 an : 29 (0,9 %) A un an Spécificité : 93 % Veronesi et al. Inclusion : 5203 ≥ 50 ans Scanner thoracique basse dose 175 soit 0,76 pour 100 Sensibilité : 97 % COSMO (296) 1 an : 4822 Fumeurs et ex-fumeurs ≥ 20 annuel pendant 4 ans personnes-années Spécificité : 99,4 % 2 ans : 4583 PA VPP : 84,5 % 3 ans : 4385 Arrêt depuis moins de 10 ans VPN : 99,7 % 4 ans : 4123 Menezes et al. Inclusion : 3352 ≥ 50 ans Scanner thoracique basse dose Inclusion : 44 (1,3 %) Sensibilité : 87,7 % Toronto Study 1 an : 2686 ≥ 10 PA A l’inclusion et à un an 1 an : 10 (0,4 %) Spécificité : 99,3 % (299) 2 ans : 669 2 ans : 6 (0,9 %) Toyoda et al. 7183 dépistages ≥ 40 ans Radiographie thoracique ± 45 CBP Sensibilité : 88,9 % (315) par scanner ≥ 20 PA ou hémoptysie scanner thoracique basse dose Spécificité : 92,6 % thoracique basse dose Tsushima et al. 2398 personnes Patients hautement motivés Un scanner thoracique basse 8 (0,3 %) Sensibilité : 100 % (316) ayant un risque de CBP dose Spécificité : 96,9 % Swensen et al. Inclusion : 1520 ≥ 50 ans Un scanner thoracique basse 31 (2,0 %) Sensibilité : 95 % Mayo clinic Fumeurs et ex-fumeurs ≥ 20 dose à l’inclusion puis un par 35 (301) PA an pendant 4 ans Arrêt depuis moins de 10 ans 225 4.5.1.4. Disponibilité L’arrêté du 21 décembre 2001 fixant l’indice de besoins national relatif aux scanographes à utilisation médicale stipule dans son Art. 1er « L'indice de besoin national prévu à l'article R. 712-7 du code de la santé publique relatif aux scanographes à utilisation médicale est ainsi fixé : au minimum un appareil par tranche de 100 000 habitants ; au maximum un appareil par tranche de 90 000 habitants ». Dans l’essai randomisé NELSON en cours, les performances de l’utilisation de logiciels d’analyse volumétrique des nodules et de la double lecture des scanners thoraciques basse doses ont été étudiées (317). Les auteurs montrent que les logiciels d’aide à la détection améliorent la sensibilité de la détection des nodules pulmonaires par rapport à la double lecture avec moins de faux positifs en excluant les petits nodules de moins de 50 mm3. 4.5.1.5. Acceptabilité Dans l’essai NLST, les méthodes de recrutement étaient basées sur le mailing direct, l’intervention communautaire ou par les médias de masse (318). Concernant le mailing direct, le taux d’enrôlement variait de 0,2 % à 3,7 % ; concernant l’intervention communautaire, les centres ayant rapporté l’information avaient inclus approximativement 1000 participants en utilisant cette méthode ; concernant les médias de masse, les centres ayant rapporté l’information avaient inclus approximativement 4200 participants en utilisant cette méthode. Au total, 53 454 participants ont été recrutés sur un an et demi (en moyenne 2700 par mois). Parmi les essais cliniques randomisés ayant étudié l’efficacité du dépistage par scanner thoracique basse dose, une étude rapporte spécifiquement les raisons pour lesquelles les sujets participent ou non au programme de dépistage (319). Dans cet essai NELSON, une brochure de 14 pages est envoyée aux sujets éligibles comprenant une information détaillée sur les objectifs, le contexte et le design de l’essai, sur les procédures diagnostiques, les effets indésirables du dépistage du cancer broncho-pulmonaire, la procédure de randomisation. Les sujets acceptant de participer sont randomisés soit dans le groupe dépistage par scanner thoracique basse dose (un à l’inclusion puis annuellement pendant trois ans) soit dans le groupe absence de dépistage. Dans cette étude (319), un questionnaire appelé IDM (Informed Decision-Making) est envoyé à des sujets éligibles de l’essai NELSON qui sont tirés au sort, 400 questionnaires IDM sont envoyés à des sujets ayant accepté de participer dans les deux semaines après l’envoi de la brochure d’information sur 1114 sujets et 2100 questionnaires sont envoyés à des sujets n’ayant pas accepté de participer dans les deux semaines sur 4092 sujets. Sur les 400 questionnaires envoyés aux participants ayant accepté de participer dans les deux semaines, 368 renvoient le questionnaire. Sur les 2100 sujets n’ayant pas accepté de participer dans les deux semaines, 521 sujets sont finalement inclus dans l’étude NELSON et renvoient le questionnaire soit au total 889 sujets inclus dans l’étude NELSON et 97 sujets ne participant pas à l’étude NELSON renvoient le questionnaire. Près de 80 % des participants ayant répondu au questionnaire IDM donnent comme raison de participer « une augmentation de chance que le cancer soit détecté à un stade précoce de la maladie », plus de la moitié des 226 non participants ayant répondu au questionnaire IDM mentionnent comme raison « la participation demande trop d’efforts ». 4.5.1.6. Effets indésirables L’une des questions posées dans la revue systématique de la littérature de l’U.S Preventive Services Task Force Recommendation (250) porte sur les risques liés au dépistage. Elle résume ainsi pour : L’exposition aux rayonnements ionisants (250) D’après les données de deux essais cliniques randomisés (NLST (2002 – 2004) et MILD (2005 – 2006)) et de deux études de cohortes (COSMOS (2004 – 2005) et Mayo Lung Project (1999), l’exposition aux rayonnements ionisants lors de la réalisation d’un scanner thoracique basse dose est comprise entre 0,61 et 1,5 mSv. Toutefois une seule étude (l’essai ITALUNG (2004)) rapporte les données concernant l’exposition lors du programme de dépistage qui est estimée à 6 – 7 mSv. The National Academy of Science Committe to assess the Biological Effects of Ionizing Radiation (BEIR VII) conclut par consensus que la relation entre l’exposition aux rayonnements ionisants à faible dose et les effets sur la santé en milieu professionnel est linéaire et sans seuil et que le risque lié à l’exposition aux rayonnements ionisants est cumulé sur la vie entière (320). La CIRP estime que chaque exposition à la dose de 50 mSv par an induit approximativement 1 cas de cancer additionnel par an pour chaque tranche de 500 sujets exposés (321). Les études ayant estimé les risques à partir de données recueillies ont été réalisées notamment chez des enfants et notamment chez des enfants ayant eu un premier cancer. Une revue de la littérature publiée en 2012 rapporte les données de six études, quatre spécifiques aux enfants, une chez les adultes et une chez les enfants et les adultes (322). Toutes les études retrouvent une augmentation du risque de cancer après une exposition au scanner. Le nombre de cas de cancers additionnels est toutefois bas en comparaison avec l’incidence de base de cancer. Depuis deux autres études ont été retrouvées dans la littérature s’intéressant spécifiquement à une population pédiatrique. La première étude publiée en 2012 est une étude de cohorte rétrospective incluant des patients de moins de 22 ans ayant eu un diagnostic de cancer et un scanner entre 1985 et 2002 dans les centres du National Health Service (NHS) en Grande Bretagne (323). Des données d’incidence de cancers, de mortalité et des perdus de vus sont obtenues à partir du registre central NHS. Les auteurs estiment la dose absorbée par le cerveau et la moelle osseuse lors de la réalisation d’un scanner. Durant le suivi, 74 sur 178604 patients ont eu un diagnostic de 227 leucémie et 135 un diagnostic de tumeurs cérébrales. Pour la leucémie, l’EER par mGy est estimé à : 0,036 (IC95%, 0,005 – 0,120), pour les tumeurs cérébrales, l’EER par mGy est estimé à : 0,023 (IC95%, 0,010 – 0,049). La deuxième étude publiée en 2013 est une étude de cohorte réalisée à partir de deux bases de données, la base de données Medicare Australienne et une base d’enregistrement national des cancers Australienne (324). Les auteurs ont inclus les enfants âgés entre 0 et 19 ans au 1er janvier 1985 ou nés entre le 1er janvier 1985 et le 31 décembre 2005. Le suivi de la cohorte est réalisé jusqu’au 31 décembre 2007. La cohorte inclut 10 939 680 enfants dont 680 211 ont eu un scanner. A la fin du suivi 60674 cas de cancer ont été enregistrés incluant 3150 cas exposés à un scanner au moins un an avant le diagnostic de cancer. L’incidence du cancer dans le groupe exposé au scanner est de 24 % plus importante que dans le groupe non exposé. D’autres études se sont intéressées spécifiquement au risque lié au dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique basse dose en réalisant des modélisations. En 2004, Brenner estime les risques de cancer du poumon lié aux rayonnements ionisants reçues lors d’un dépistage annuel d’un cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique basse dose (325). Ils utilisent pour leur estimation l’excès de risque relatif de de cancer du poumon lié aux rayonnements ionisants chez les survivants japonais de la bombe atomique. Ainsi par exemple, si un dépistage annuel par scanner thoracique basse dose est proposé à l’ensemble des fumeurs et ex-fumeurs des Etats-Unis âgés entre 50 et 75 ans (à peu près 36 millions) avec un taux de compliance de 50 %, le nombre de cancers du poumon liés aux rayonnements ionisants est estimé à 36 000 (IC95%, 11 300 – 93 600), le nombre de cancers du poumon indépendants des rayonnements ionisants reçues est de 1,9 millions, soit une augmentation du nombre de cancers du poumon de 1,8 % (IC95%, 0,5 – 5,5). En 2008, une étude estime le risque de mortalité par cancer broncho-pulmonaire radioinduit par trois scanners thoraciques basse doses annuels avant l’âge de 55 ans et la réduction de la mortalité liée au dépistage nécessaire pour dépasser le risque de mortalité chez les fumeurs et ex-fumeurs (326). Les auteurs concluent qu’avant l’âge de 50 ans les risques de mortalité liés aux rayonnements ionisants sont plus importants que la réduction de la mortalité liée au dépistage. En 2012, Kong et al. évaluent l’effet de la prise en compte des risques liés aux rayonnements dans des modèles de micro-simulation de l’évaluation de l’efficacité du dépistage du CBP (327). Avec le dépistage, la réduction de la mortalité spécifique par cancer du poumon est de 21,7 % (intervalles incertains (UI) 95%, 21,2 – 22,3) chez les hommes et 17,8 % (UI95%, 17,3 – 18,4) sans prendre en compte l’exposition aux rayonnements. En prenant en compte cette exposition, le bénéfice du dépistage est légèrement réduit à 20,7 % (UI95%, 20,2 – 21,3) chez les hommes et à 15,9 % (UI95%, 15,3 – 16,4). 228 Une étude plus récente parue en 2014 après les résultats de l’essai NLST (328) a évalué l’exposition chronique aux rayonnements ionisants liées au dépistage par scanner thoracique basse dose sur le long terme (20 – 30 ans) et a évalué le risque correspondant de cancer broncho-pulmonaire. Les auteurs ont considéré une incidence et prévalence de nodules détectés par scanner thoracique basse dose au cours du dépistage entre 25 % et 50 %, une dose moyenne de radiation lors d’un scanner thoracique basse dose de 2 mSv, lors d’un scanner pleine dose de 8 mSv et un suivi des nodules selon les recommandations de Fleischner (trois scanners sur une période de 2 ans pour les nodules de plus de 4 mm). Le risque de cancer broncho-pulmonaire lié aux rayonnements ionisants est estimé à partir des études de cohortes des travailleurs dans le nucléaire et le risque d’exposition à des doses importantes de rayonnements ionisants est estimé à partir des données des survivants de la bombe atomique. En conclusion, les auteurs indiquent qu’un participant au programme de dépistage de 55 ans peut avoir une exposition cumulée aux rayonnements ionisants allant jusqu’à 280 mSv sur 20 ans et 420 mSv sur 30 ans. Ces expositions excédent celles reçues par les travailleurs dans le nucléaire et les survivants de la bombe atomique. Ces expositions augmentant de manière indépendante le risque de cancer broncho-pulmonaire. Faux positifs et évaluation des faux positifs (250) Entre 9,2 et 51 % des scanners thoraciques basse doses sont positifs à l’inclusion, avec des critères de positivité très variables d’un essai clinique à l’autre. La valeur prédictive positive est comprise entre 2,2 et 36 % ; la plupart des scanners thoraciques basse doses positifs sont simplement surveillés par scanners sans que des investigations invasives ne soient réalisées dans la plupart des cas. La valeur prédictive positive des scanners thoraciques basse doses pour lesquels une recommandation de biopsie existe est comprise entre 50 et 92 %. Dans l’essai NLST, tous les nodules non calcifiés avec le diamètre d’axe le plus long supérieur ou égal à 4 mm dans l’axe plan sont considérés comme positifs pour un potentiel cancer broncho-pulmonaire (312). A l’inclusion 27,3 % des scanners sont positifs (7191 sujets), 27,9 % à un an (6901 sujets) et 16,8 % à deux ans (4054 sujets) (7). Plus de 90 % des tests de dépistage positifs à l’inclusion ont entrainé une évaluation diagnostique, par un examen clinique (72 %), une imagerie (81 %), une biopsie ou examen cytologique per cutané (2 %), une bronchoscopie (4 %), une procédure chirurgicale (4 %), une autre procédure (2 %). Après les trois ans de dépistage, 96,4 % des résultats positifs sont des faux positifs dans le groupe scanner thoracique basse dose. Une complication majeure après une procédure invasive survient chez 0,06% des tests faux positifs et chez 11,2 % des tests vrais positifs. Au total 16 participants (dont 10 ayant un cancer broncho-pulmonaire) décèdent dans les 60 jours après la procédure invasive. Dans l’essai clinique NELSON, les auteurs ont adopté une stratégie de prise en charge des nodules pulmonaires basée sur l’évaluation du volume du nodule et la présence ou l’absence d’une croissance du nodule en utilisant un logiciel volumétrique (329). Lors de la réalisation du premier scanner de dépistage, les nodules sont classés en quatre catégories basées (NODCAT) sur la taille (Annexe 5). En utilisant cette stratégie de prise en charge des nodules après l’ensemble de la procédure de dépistage comprenant le suivi des nodules indéterminés et des nodules positifs (9) 229 o Pour le premier tour : sur 7557 participants, 196 sujets (2,6 %) ont un test positif dont 177 sont adressés pour prise en charge. Un cancer broncho-pulmonaire est diagnostiqué chez 70 de ces 177 sujets (39,5 %) soit une proportion de faux positifs de (60,5 %). Parmi les faux positifs, 100 ont une maladie bénigne et 7 ont des métastases d’un autre cancer. La proportion de procédure invasive qui révèle une maladie bénigne est de 27,2 %. o Pour le deuxième tour : sur 7289 participants, 128 sujets (1,8 %) ont un test positif dont 118 sont adressés pour prise en charge. Un cancer broncho-pulmonaire est diagnostiqué chez 54 de ces 118 sujets (45,8 %) soit une proportion de faux positifs de (54,2 %). Parmi les faux positifs, 62 ont une maladie bénigne et 2 ont un autre cancer. Faux négatifs Dans l’essai NELSON, sur les 7361 scanners négatifs réalisés à l’inclusion 20 cancers broncho-pulmonaires sont détectés dans les deux ans (9). Sur l’ensemble des procédures de dépistage 61 sujets sur 7155 participants (0,85 %) ont développé un carcinome entre deux procédures de dépistage (cancers d’intervalle) ou post-dépistage (330). Pour permettre d’identifier ces cancers un lien avec le registre des cancers des Pays-Bas est réalisé. Au total, 29 (47,5 %) sont des cancers d’intervalles avec des erreurs dus au dépistage pour 15 cas (24,6 %) et 32 (52,5 %) des cancers post-dépistage avec des erreurs dus au dépistage pour 7 cas (11,5 %). Dans l’essai NLST, sur les 19 118 sujets ayant un scanner négatif à l’inclusion 18 avaient un cancer détecté après moins d’un an de suivi (312). Aucune étude n’a été retrouvée évaluant le risque potentiel associé aux faux négatifs (réassurance abusive) qui pourraient entrainer une augmentation du délai d’une procédure diagnostique. Surdiagnostic (250) Définition du surdiagnostic : maladie diagnostiquée qui ne se serait jamais manifestée cliniquement en l’absence de dépistage (évolution lente, décès précoce du patient lié à une autre cause) Le surdiagnostic n’est pas formellement rapporté dans les études. Toutefois, sur les quatre essais cliniques randomisés rapportant les résultats dans les groupes scanner et absence de scanner, un surdiagnostic est suggéré dans un essai montrant un excès de 120 cancers broncho-pulmonaire parmi 26722 participants après 6,5 ans de suivi (NLST). Quatre essais rapportent plus de stades précoces de cancers broncho-pulmonaires dans le groupe scanner thoracique basse dose que dans le groupe témoin, ce qui n’est pas retrouvé pour les stades avancés de cancer. Mais la durée du suivi est insuffisante pour évaluer formellement le surdiagnostic. 230 Depuis la revue de la littérature de l’U.S Preventive Services Task Force Recommendation, une étude issue du NLST a été publiée sur le surdiagnostic (331). L’excès de cancers broncho-pulmonaires détectés par scanner est calculé par la différence entre les cancers détectés par scanner thoracique et ceux détectés par radiographie thoracique. La probabilité que le cancer broncho-pulmonaire détecté par dépistage par scanner thoracique basse dose soit du surdiagnostic (Ps) est définie par l’excès de cancers broncho-pulmonaires détectés par scanner thoracique basse dose divisé par l’ensemble des cancers détectés par le dépistage dans le groupe scanner thoracique basse dose. Durant le suivi, 1089 cancers broncho-pulmonaires sont diagnostiqués dans le groupe scanner thoracique basse dose et 969 dans le groupe radiographie thoracique. Ps est de 18,5 % (IC95%, 5,4 – 30,6). Conséquences psycho-sociales (250) Globalement le dépistage par scanner thoracique basse dose n’apparait pas impacter significativement la qualité de vie et l’anxiété à long terme. A court terme trois études montraient une augmentation de l’anxiété par rapport à l’inclusion chez les sujets ayant eu un résultat de scanner thoracique basse dose positif ou incertain. Dans l’essai NLST, il n’y a pas de différence en termes de qualité de vie et d’anxiété à un et six mois après le dépistage chez les participants ayant eu un test faux positif, une maladie de découverte fortuite, un dépistage négatif (332). Chez les sujets ayant eu un dépistage positif ayant amené au diagnostic d’un cancer broncho-pulmonaire, les scores de santé mentale et physique sont significativement plus bas et le score d’anxiété est significativement plus haut comparé à tous les autres groupes. Comportement tabagique (250) Les essais cliniques ne montrent pas de différence dans les proportions de sujets arrêtant de fumer, reprenant la consommation de tabac ou l’intensité du tabagisme entre les sujets randomisés dans les groupes scanner thoracique basse dose et dans le bras contrôle. Dans les essais cliniques, des résultats variables sont retrouvés quand est comparé le comportement tabagique des sujets ayant des résultats au scanner thoracique positifs et négatifs : une étude montre une tendance à l’arrêt du tabac chez les sujets ayant des résultats anormaux et une étude ne montre pas de différence. Des résultats similaires sont retrouvés dans les études de cohortes. Une étude suggère une augmentation de la consommation tabagique chez les sujets adressés à un médecin suite à un scanner thoracique anormal. Dans l’essai NLST, l’arrêt du tabac est fortement associé aux nombres d’anomalies observées sur l’examen de dépistage dans l’année précédente (333). A la fin des trois ans de l’essai, parmi les 14661 fumeurs au début de l’étude et n’ayant pas de cancer bronchopulmonaire au cours du suivi, 3448 (23,5 %) avaient arrêté de fumer. Comparés aux sujets ayant un examen de dépistage normal, les sujets sont moins souvent fumeurs si le dépistage dans l’année précédente montrait une anomalie qu’elle soit ou non suspicieuse d’un cancer broncho-pulmonaire et ceci jusqu’à cinq ans après le dernier examen de dépistage. 231 Dans l’essai DLCST, une publication est parue en 2014 sur l’effet du dépistage du cancer broncho-pulmonaire sur le comportement tabagique des participants dans les cinq ans du dépistage (334). Il n’y avait pas de différence de proportion de fumeurs et ex-fumeurs entre le groupe dépistage par scanner thoracique et le groupe contrôle durant les cinq ans. Globalement la proportion d’ex-fumeurs (groupe dépistage par scanner thoracique + groupe contrôle) augmente significativement de 24 % à 37 % à cinq ans. Découvertes fortuites (250) Lors de la réalisation d’un scanner thoracique basse dose dans les études de dépistage, les découvertes fortuites de maladies non pulmonaires sont fréquentes ; des infections et d’autres cancers sont aussi diagnostiqués. Les calcifications des artères coronaires sont identifiées chez près de 50 % des participants dans une étude de cohorte. Dans la revue Cochrane parue en 2013 (249), plusieurs paragraphes rapportent les effets indésirables liés au dépistage. Concernant le scanner thoracique basse dose, elle rapporte pour le NLST qu’au total sur les trois programmes de dépistage annuel, 18 146 scanners thoraciques positifs ont été identifiés. Une information complète sur la procédure diagnostique est disponible pour 17 702 sujets (97,6 %) parmi lesquels 245 (1,3 %) ont au moins une complication et 1075 (5,9 %) procédures invasives sont réalisées (dont 457 (2,5 %) aboutissent à un diagnostic qui n’est pas un cancer broncho-pulmonaire). Il y a 84 (0,46 %) complications majeures parmi les sujets ayant une procédure invasive dont 11 (0,06 %) n’ont pas un cancer. Les procédures invasives comprennent : la thoracotomie, la thoracoscopie, la médiastinoscopie ou la fibroscopie bronchique ou la biopsie. Concernant le décès, 16 (0,09 %) sujets meurent dans les 60 jours après une procédure invasive (dont 10 (0,06 %) ont un cancer broncho-pulmonaire) ; il n’est pas rapporté si le décès est causé par la procédure invasive. Entre parenthèse sont calculés les pourcentages par rapport au nombre total de scanners thoraciques positifs. 4.5.1.7. Coût Le tarif des forfaits techniques des scanners45 au 1er janvier 2014 est compris entre 30,63 euros et 100,51 euros selon l’activité et la date d’installation de l’appareil (amortis ou non), (données de l’assurance maladie) Les honoraires selon la CCAM sont de 25,27 euros par lecteur 45 http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/directeurs-d-etablissements-de-sante/votre-caisse-rhone/ence-moment/tarifs-irm-scanners-et-tep_rhone.php 232 Synthèse 57 : Scanner thoracique basse dose 1) Sur la base des critères de positivité des nodules dans l’essai NLST (nodules non calcifiés, spiculés et supérieurs ou égal à 4 mm), il est retrouvé 24 % de sujets présentant des nodules dont 97 % sont des faux positifs (niveau de preuve 1). La fréquence des faux positifs est réduite de façon importante selon la valeur seuil choisie pour le critère de positivité (niveau de preuve 1). 2) La sensibilité du scanner thoracique basse dose est élevée pour le dépistage du cancer broncho-pulmonaire, elle est de 94 % dans l’essai NLST avec un suivi d’un an (niveau de preuve 1) 3) La spécificité du scanner thoracique basse dose est modérée pour le dépistage du cancer broncho-pulmonaire, elle est de 73 % dans l’essai NLST (niveau de preuve 1) 4) C’est un examen non invasif toutefois il entraine d’une part une exposition aux rayonnements ionisants, qui, lorsqu’il est répété (cumul de dose) augmenterait faiblement le risque de cancer (niveau de preuve 3) et d’autre part une morbi-mortalité (6 décès sur 290 procédures invasives réalisées chez des faux positifs) liée à la prise en charge des nodules faux positifs (biopsie, thoracotomie) par des centres spécialisés du NLST. 233 4.5.2. Synthèse concernant le dépistage ciblé du cancer broncho-pulmonaire 4.5.2.1. Les dispositions réglementaires françaises actuelles en matière de dépistage des cancers broncho-pulmonaire d’origine professionnelle (janvier 2015) Le Tableau 51 présente les informations demandées au médecin du travail et les modalités de surveillance post-professionnelle pour les agents ou procédés cancérogènes pour le poumon visés à l’article D. 461-25 du code de la Sécurité sociale et faisant l’objet de maladies professionnelles. Pour les autres agents, c’est le médecin-conseil qui sera le seul juge. Tableau 51 : informations demandées au médecin du travail et les modalités de surveillance post-professionnelle pour les agents ou procédés cancérogènes pour le poumon visés à l’article D. 461-25 du code de la Sécurité sociale et faisant l’objet de maladies professionnelles, arrêté du 6 décembre 2011 (dans ce tableau issu de l’arrêté des articles ont depuis été abrogés, ils sont signalés par un astérisque) Agents cancérogènes Amiante Arsenic et dérivés Informations caractérisant l’exposition, à recueillir par le médecin du travail La nature des travaux effectués ainsi que les dates et durée des périodes d'exposition à l'inhalation de poussières d'amiante conformément aux dispositions de l'article R. 4412-138 du code du travail et de l'arrêté du 13 décembre 1996 relatif à la protection des travailleurs contre les risques liés à l'inhalation des poussières d'amiante déterminant les recommandations et fixant les instructions techniques que doivent respecter les médecins du travail assurant la surveillance médicale des salariés concernés.46 Les éléments du dossier médical individuel prévu à l'article R. 4412-54 du code du travail, comprenant notamment la fiche d'exposition prévue aux articles R. 4412-41* et R. 4412-10 du code du travail, ainsi que les principaux résultats des examens médicaux prévus à l'article R. 4412-45 du code du travail. Les éléments de l'attestation d'exposition remise par l'employeur au salarié à son départ de l'établissement prévue à l'article R. 441258* du code du travail. Les éléments de la notice de poste prévue à l'article R. 4412-39 du code du travail lorsque le salarié a fait ou fait partie de la liste des travailleurs exposés prévue à l'article R. 441240* du code du travail. Les éléments du dossier médical individuel prévu à l'article R. 4412-54 du code du travail, comprenant notamment la fiche d'exposition prévue à l'article R. 4412-41* du code du Modalités de la surveillance Surveillance médicale : une consultation médicale et un examen tomodensitométrique (TDM) thoracique réalisés tous les cinq ans pour les personnes relevant de la catégorie des expositions fortes et dix ans pour celles relevant de la catégorie des expositions intermédiaires dans les conditions prévues par le protocole de suivi validé par la Haute Autorité de santé. Lors de l'exposition par inhalation de poussières ou vapeurs arsenicales sont pris en charge un examen clinique et une radiographie pulmonaire tous les 46 L’arrêté du 13 décembre 1996 a été abrogé par l’arrêté du 02/05/2012 qui lui-même a été annulé par la décision du conseil d’état au 4 juin 2014. Cette disposition doit donc être rediscutée très prochainement 234 Bischlorométhyléther Chrome travail ainsi que les principaux résultats des examens médicaux prévus à l'article R. 441245 du code du travail. Les éléments de l'attestation d'exposition remise par l'employeur au salarié à son départ de l'établissement prévue à l'article R. 441258* du code du travail. Les éléments de la notice de poste prévue à l'article R. 4412-39 du code du travail lorsque le salarié a fait ou fait partie de la liste des travailleurs exposés prévue à l'article R. 441240* du code du travail. La nature de l'arsenic ou du dérivé utilisé : ― arsenic et ses composés minéraux ; ― ou poussières et vapeurs arsenicales. Les dosages urinaires de l'arsenic par des méthodes reconnues lorsqu'elles ont été pratiquées. Les constatations médicales durant l'exercice professionnel précisant l'existence ou l'absence d'anomalies en relation avec l'exposition professionnelle ainsi que les conclusions du dernier examen clinique avant la cessation définitive de l'activité professionnelle. Les éléments du dossier médical individuel prévu à l'article R. 4412-54 du code du travail, comprenant notamment la fiche d'exposition prévue à l'article R. 4412-41* du code du travail ainsi que les principaux résultats des examens médicaux prévus à l'article R. 441245 du code du travail. Les éléments de l'attestation d'exposition remise par l'employeur au salarié à son départ de l'établissement prévue à l'article R. 441258* du code du travail. Les éléments de la notice de poste prévue à l'article R. 4412-39 du code du travail lorsque le salarié a fait ou fait partie de la liste des travailleurs exposés prévue à l'article R. 441240* du code du travail. La date de mise en place des moyens de surveillance automatisés et le résultat de ces contrôles. Les éléments du dossier médical individuel prévu à l'article R. 4412-54 du code du travail, comprenant notamment la fiche d'exposition prévue à l'article R. 4412-41* du code du travail ainsi que les principaux résultats des examens médicaux prévus à l'article R. 441245 du code du travail. Les éléments de l'attestation d'exposition remise par l'employeur au salarié à son départ de l'établissement prévue à l'article R. 441258* du code du travail. Les éléments de la notice de poste prévue à deux ans. Les personnes ayant été exposées aux deux catégories de produits arsenicaux cumulent le bénéfice des deux surveillances. Surveillance médicale : examen médical clinique tous les deux ans. Examen complémentaire : radiographie pulmonaire tous les deux ans. Surveillance médicale : examen clinique médical tous les deux ans. Examen complémentaire : examen radiologique pulmonaire tous les deux ans. 235 Rayonnements ionisants Nickel l'article R. 4412-39 du code du travail lorsque le salarié a fait ou fait partie de la liste des travailleurs exposés prévue à l'article R. 441240* du code du travail. Le chrome utilisé peut être l'acide chromique, les chromates et bichromates alcalins ou le chromate de zinc. Le type de travail effectué : ― fabrication et conditionnement pour l'acide chromique et les chromates et bichromates alcalins ; ― fabrication pour le chromate de zinc et le chromate électrolytique. Métrologie : dosage du chrome au poste de travail lorsqu'il a été réalisé. 1° Etablir une évaluation des expositions d'origine professionnelle antérieures à la cessation des activités professionnelles par le cumul des équivalents de dose reçus. Cette évaluation est établie à partir des éléments contenus dans le dossier individuel du travailleur prévu à l'article R. 4451-88 du code du travail comprenant notamment la fiche d'exposition prévue à l'article R. 4451-57 du code du travail. 2° La carte individuelle de suivi médical prévue aux articles R. 4451-91 et R. 4451-92 du code du travail. 3° Les constatations médicales durant l'exercice professionnel précisant l'existence ou l'absence d'anomalies en relation avec l'activité professionnelle. Les éléments du dossier médical individuel prévu à l'article R. 4412-54 du code du travail, comprenant notamment la fiche d'exposition prévue à l'article R. 4412-41* du code du travail, ainsi que les principaux résultats des examens médicaux prévus à l'article R. 441245 du code du travail. Les éléments de l'attestation d'exposition remise par l'employeur au salarié à son départ de l'établissement prévue à l'article R. 441258* du code du travail. Les éléments de la notice de poste prévue à l'article R. 4412-39 du code du travail lorsque le salarié a fait ou fait partie de la liste des travailleurs exposés prévue à l'article R. 441240* du code du travail. Exposition aux opérations de grillage des mattes de nickel. Métrologie : les résultats des mesures d'empoussiérage individuelles ou collectives lorsqu'elles ont été effectuées. La nature des examens du suivi varie en fonction des travaux. Tout sujet ayant été surveillé au titre de la catégorie A (ou ex-DATR) bénéficie d'un examen clinique et dermatologique tous les deux ans. Examens complémentaires : ― examen hématologique ; ― et/ou radiographie pulmonaire (lorsqu'une inhalation de substance radioactive aura été notifiée ou possible, comme notamment pour le radon) ; ― et/ou radiographies osseuses. Surveillance médicale : un examen médical par un médecin spécialiste en oto-rhino-laryngologie tous les deux ans. Examen complémentaire : un examen radiologique pulmonaire et des sinus de la face, complétés éventuellement par 5 ou 6 coupes frontales d'un scanner des sinus tous les deux ans. 236 4.5.2.2. Recommandations disponibles concernant le dépistage des cancers broncho-pulmonaire Depuis la publication des résultats du NLST montrant une efficacité du dépistage par scanner thoracique basse dose, des recommandations et des avis d’experts ont été publiés, ils sont présentés dans le Tableau 52. L’analyse méthodologique de ces recommandations est présentée dans le Tableau 53. a. Recommandations du National Comprehensive Cancer Network (NCNN) pour le dépistage du cancer bronchopulmonaire – Version 1.2015 (335) Si aucune catégorie n’est indiquée, les recommandations sont de catégorie 2A : niveau de preuve bas non fondé sur des essais randomisés – NCNN consensus uniforme. Un dépistage par scanner thoracique basse dose est recommandé. Population cible : sujets à haut risque de cancer broncho-pulmonaire (seulement si accessible à un traitement curatif) : Agés entre 55 et 74 ans ; tabagisme de 30 paquets-années ou plus ; fumeurs ou ayant arrêté de fumer depuis moins de 15 ans. La plupart des sujets à haut risque dans l’essai NLST ont aussi une BPCO ou d’autres facteurs de risque (recommandation de catégorie 1 : niveau de preuve élevé). Le dépistage annuel est recommandé pour ces sujets pour deux ans (recommandation de catégorie 1) basé sur les résultats du NLST. Un dépistage annuel peut être proposé à ces sujets jusqu’à ce qu’ils ne soient plus éligibles à un traitement curatif, toutefois la durée appropriée du dépistage n’est pas connue. Agés de 50 ans ou plus ; tabagisme de 20 paquets-années ou plus ; et présence d’un facteur de risque additionnel de cancer broncho-pulmonaire. Les facteurs de risque considérés sont : antécédents personnels de cancer, antécédents de maladie pulmonaire, antécédents familiaux de cancer broncho-pulmonaire, exposition au radon et exposition à des cancérogènes en milieu professionnel. Aucun détail sur les expositions professionnelles considérées n’est donné. Techniques : un scanner thoracique basse dose sans injection de produit de contraste est recommandé. L’utilisation de traitements d’images de type projection d’intensité maximale, rendu de volume et aide au diagnostic (CAD : computes assisted diagnosis) est hautement recommandée en plus de l’évaluation conventionnelle des images axiales pour augmenter la sensibilité pour la détection des petits nodules. Une collimation de 1,5 mm ou moins est nécessaire pour l’utilisation optimale de ces modalités d’analyse. Pour une analyse volumétrique précise, il est nécessaire d’utiliser une collimation de 1 mm ou moins. La mesure et l’évaluation des petits nodules est plus précise et plus fiable sur des images d’épaisseur de 1 mm que de 5 mm. Du fait de l’épaisseur des coupes, de la reconstruction, des algorithmes et des filtres post-processus utilisés pour la mesure de la taille des nodules, les mêmes paramètres techniques doivent être utilisés lors de chaque scanner thoracique. Stratégie de prise en charge des nodules pulmonaires (Annexe 7) Information sur l’arrêt du tabac Risque : Détection fortuite de petites tumeurs agressives ou de maladies indolentes 237 Qualité de vie : anxiété liée aux tests Complications liées à la stratégie diagnostique Faux positifs Faux négatifs Procédures et tests non nécessaires Exposition aux rayonnements ionisants Coût Lésions de découverte fortuite Bénéfices : Baisse de la mortalité par cancer broncho-pulmonaire Qualité de vie Réduction de la morbidité liée à la maladie Réduction des traitements liés à la maladie Amélioration des modes de vie saine Réduction de l’anxiété et du fardeau psychosocial En conclusion, le NCNN rapporte que le dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique basse dose est un sujet complexe et controversé, avec des risques et bénéfices inhérents. Les résultats de l’essai NLST montrent qu’un dépistage par scanner thoracique basse dose diminue le risque relatif de décès par cancer broncho-pulmonaire de 20 % dans un groupe sélectionné d’individu à haut risque ; pour prévenir un décès par cancer broncho-pulmonaire, 320 individus à haut risque doivent être dépistés par scanner thoracique basse dose. Toutefois, les résultats du NLST n’ont pas encore été répliqués dans une cohorte séparée. L’étude cout-efficacité et le ratio bénéfice-risque doivent être encore déterminés [l’étude cout-efficacité du NLST a depuis été publiée (336) et est présentée dans le chapitre 8]. A ce jour, le niveau de risque semble acceptable comparé au bénéfice lié au dépistage. b. Recommandations de l’U.S. Preventive Services Task Force (337) Un dépistage par scanner thoracique basse dose est recommandé. Population cible : Adultes asymptomatiques âgés entre 55 et 80 ans ayant une histoire tabagique supérieure ou égale à 30 paquets-années et ayant arrêté de fumé depuis moins de 15 ans (Grade B, niveau de preuve élevé que le bénéfice est modéré ou niveau de preuve modéré que le bénéfice est entre modéré et substantiel). Le dépistage est réalisé annuellement et doit être suspendu quand le patient a arrêté de fumer depuis plus de 15 ans (Grade B) Stratégie de prise en charge des nodules pulmonaires : selon les recommandations du NCCN Information sur l’arrêt du tabac : à donner au patient En conclusion, the USPSTF conclut avec un niveau de preuve limité que le dépistage annuel par scanner thoracique basse dose a un bénéfice net modéré chez les personnes asymptomatique à haut risque de cancer broncho-pulmonaire basé sur l’âge, l’exposition totale cumulée au tabac et les nombres d’années d’arrêt du tabac. Le bénéfice net modéré du 238 dépistage implique de limiter le dépistage aux personnes à haut risque, à l’exactitude de l’interprétation des images de manière similaire à ce qui s’est fait dans l’essai NLST et à la résolution de la plupart des faux-positifs sans réalisation de procédures invasives. c. Conférence de consensus de l’European Society For Medical Oncology (ESMO) (338) Recommandation: Le dépistage par scanner thoracique basse dose réduit la mortalité par cancer bronchopulmonaire (I (preuve issue d’au moins un large essai clinique randomisé de bonne qualité ou de méta-analyses d’essais cliniques randomisés de bonne qualité sans hétérogénéité), A (preuve forte pour une efficacité avec un bénéfice clinique substantiel, fortement recommandé)). Le dépistage ne peut pas encore être mis en place à grande échelle au vu des questions en suspens concernant la définition des sujets à haut risque, la durée, l’intervalle de temps et la méthode de scanner (spécialement évaluation 2D versus 3D), la gestion des (faux-) positifs et sur le cout-efficacité lié au programme d’arrêt du tabac. Le dépistage par scanner thoracique basse dose peut être réalisé en dehors d’un essai clinique randomisé dans un programme dédié avec des contrôles qualités, dans des centres ayant l’expérience du dépistage par scanner, un volume important d’activité oncologique et une prise en charge multidisciplinaire des cas suspects de cancers (I, B (preuve forte ou modérée pour une efficacité mais avec un bénéfice clinique limité, généralement recommandé)). La population cible est les fumeurs ou anciens fumeurs (supérieure ou égale à 30 paquets-années et ayant arrêté de fumer depuis moins de 15 ans) âgés entre 55 et 74 ans et ayant été bien informé des potentiels bénéfices et risques. Les individus fumeurs pour lesquels un dépistage est proposé doivent être adressés à un programme d’arrêt du tabac. Le dépistage par scanner thoracique basse dose ne doit pas être proposé sur une base individuelle mais les patients demandant à être dépistés doivent être envoyés dans un programme dédié comme recommandé ci-dessus (V (études sans groupe témoins, étude de cas, opinion d’experts), B) Les autres outils de dépistage, telles que la radiographie thoracique ou la cytologie d’expectorations ne sont pas recommandées en clinique (I, C (preuve insuffisante d’une efficacité ou d’un bénéfice non supérieur aux risques ou désavantage, optionnel). 4.5.2.3. Avis de société savante sur le dépistage des cancers bronchopulmonaire a. American Lung Association (ALA) (339) La meilleure prévention du cancer broncho-pulmonaire est de ne jamais commencer ou d’arrêter de fumer Un scanner thoracique basse dose devrait être recommandé aux personnes présentant les critères d’inclusion du NLST o Fumeurs actuels ou anciens, âgés entre 55 et 74 ans o Histoire tabagique supérieure ou égale à 30 paquets-années o Pas d’antécédents de cancer broncho-pulmonaire Le dépistage ne devrait pas être réalisé par radiographie thoracique 239 Le dépistage par scanner thoracique basse dose ne doit pas être recommandé à tout le monde L’American Lung Association devrait développer du matériel permettant de décrire le processus du dépistage pour assister les patients et leurs médecins Des actions devraient être menées dans les hôpitaux et les centres de dépistage pour : o Etablir une politique éthique pour avertir et promouvoir le dépistage o Développer du matériel pour assister les patients o Développer des services de dépistage du cancer broncho-pulmonaire avec des équipes multidisciplinaires nécessaires au suivi des nodules. En résumé, il est rapporté que le dépistage du cancer broncho-pulmonaire est associé à des bénéfices et à des risques et que malheureusement l’essai NLST ne peut pas répondre à un certain nombre de questions sur les avantages et l’inocuité du dépistage en population générale. b. American Association for Thoracic Surgery (AATS) (340) Recommandations pour la population à haut risque de cancer broncho-pulmonaire (niveau de preuve 1 (données d’essais cliniques randomisés)) Un dépistage annuel du cancer broncho-pulmonaire devrait commencer à l’âge de 55 ans chez les fumeurs et anciens fumeurs de plus de 30 paquets-années et ceci jusqu’à l’âge de 79 ans. Le dépistage devrait être réalisé par scanner thoracique basse dose. La radiographie thoracique seule ne devrait pas être utilisée. Les sujets pour lesquels un traitement optimal ne peut pas être proposé du fait de comorbidités ou de leur statut fonctionnel, sans regarder l’âge, ne devraient pas être inclus dans les programmes de dépistage. Recommandations pour les survivants de cancers broncho-pulmonaires et pour la population ayant différents facteurs de risque de cancer broncho-pulmonaire Un dépistage annuel du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique basse dose devrait être réalisé chez les patients qui ont été traités pour un premier carcinome bronchique et qui après quatre ans de surveillance radiographique n’ont pas montré de signe de récidive (niveau de preuve 3 (consensus d’experts)) ou chez les patients âgés entre 50 et 79 ans avec une histoire tabagique de 20 paquets-années ou plus et ayant d’autres facteurs de risque (BPCO, exposition professionnelle ou environnementale, antécédent de cancer ou de radiothérapie, génétique ou histoire familiale) entrainant un risque cumulé de cancer broncho-pulmonaire de 5 % ou plus sur 5 ans (niveau de preuve 2 (données d’études cas-témoins ou d’essais non randomisés)). Stratégie de prise en charge des nodules pulmonaires : les recommandations du NCNN sont une adaptation des Guidelines de la Fleischner Society. Nodule solide o ≤4 mm : Scanner thoracique basse dose annuel jusqu’à 79 ans o >4 – 6 mm : scanner thoracique basse dose à six mois o >6 – 8 mm : scanner thoracique basse dose à trois mois Si croissance : exérèse chirurgicale 240 Absence de croissance : scanner thoracique à 6 mois o > 8 mm : Tomographie par Émission de Positons : Suspicion faible de cancer : scanner thoracique basse dose à trois mois Suspicion de cancer broncho-pulmonaire : exérèse chirurgicale Nodule solide endo-bronchique : bronchoscopie Nodule ou opacité en verre dépoli ou nodule en partie solide o <5 mm : Scanner thoracique basse dose annuel jusqu’à 79 ans o 5 – 10 mm : scanner thoracique basse dose à six mois Si stable : Scanner thoracique basse dose annuel jusqu’à 79 ans Changement suspicieux (en taille ou apparence) : exérèse chirurgicale > 10 mm : scanner thoracique basse dose entre 3 et 6 mois : Si stable : scanner thoracique basse dose entre 3 et 6 mois ou biopsie ou exérèse chirurgicale Changement suspicieux (en taille ou apparence) : exérèse chirurgicale En conclusion, l’AATS recommande de poursuivre la réévaluation du dépistage du cancer broncho-pulmonaire présenté dans la publication et d’encourager l’interdisciplinarité et les engagements inter-société pour améliorer la compréhension et la disponibilité du dépistage par scanner thoracique basse dose. Il est également important de créer un programme pour le dépistage du cancer broncho-pulmonaire qui encouragerait l’arrêt du tabac et le recueil de données permettant d’étudier des évènements importants pour la pratique de la médecine basée sur les preuves dans le cadre d’une médecine personnalisée. c. American College of Chest Physicians et de l’American Society of Clinical Oncology (ACCP – ASCO) (289) Recommandation 1 Pour les fumeurs et anciens fumeurs âgés entre 55 et 74 ans ayant fumé 30 paquets-années ou plus et continuant à fumer ou ayant arrêté de fumer depuis moins de 15 ans, un dépistage annuel par scanner thoracique basse dose devrait être proposé (Grade 2B / recommandation de faible niveau de preuve, qualité modérée). Remarque 1 : Une description complète des bénéfices potentiels et risques devrait être apportée pour que l’individu puisse prendre une décision sur le dépistage ; Remarque 2 : le dépistage devrait être réalisé dans des centres similaires à ceux du NLST avec une équipe multidisciplinaire et une prise en charge pour le dépistage, l’interprétation des images, la prise en charge selon les conclusions de l’examen, l’évaluation et le traitement des cancers potentiels ; Remarque 3 : Un nombre important de questions devrait être posé si les sujets qui sont dépistés sont inclus dans un registre permettant de collecter des données sur le suivi après le dépistage, l’exposition aux rayonnements ionisants, l’expérience du patient et le comportement tabagique ; 241 Remarque 4 : la qualité des indicateurs devrait être développée comme dans le dépistage par mammographie ; Remarque 5 : le dépistage du cancer broncho-pulmonaire n’est pas un substitut à l’arrêt du tabac. La prévention du cancer broncho-pulmonaire passe par l’arrêt du tabac ; Remarque 6 : la durée la plus effective du dépistage ainsi que sa fréquence n’est pas connue. Recommandation 2 Pour les sujets ayant fumé moins de 30 paquets-années ou âgé de moins de 55 ans ou de plus de 74 ans ou ayant arrêté de fumer depuis plus de 15 ans et pour les sujets ayant des comorbidités sévères ne permettant pas un traitement curatif ou limitant l’espérance de vie, un dépistage par scanner thoracique basse dose ne devrait pas être réalisé (Grade 2C / recommandation de faible niveau de preuve, qualité faible). En conclusion, les auteurs rapportent que le dépistage d’individus ayant un risque substantiellement élevé de cancer broncho-pulmonaire devrait entrainer des bénéfices pour quelques sujets supérieurs aux effets indésirables subis par de nombreux sujets. Toutefois, il existe encore de substantielles incertitudes sur la manière d’appliquer les conclusions en pratique clinique. d. American Cancer Society (ACS) (341) Les cliniciens ayant accès à un dépistage du cancer broncho-pulmonaire de haute qualité ayant une activité importante et accès à des centres de traitement devraient initier une discussion sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire avec les patients âgés entre 55 et 74 ans et ayant une consommation tabagique de 30 paquets-années ou plus fumeurs ou ayant arrêté de fumer depuis moins de 15 ans et étant en relativement bonne santé. Les éléments de discussion devraient inclure les bénéfices, les incertitudes et les risques du dépistage : Bénéfice : le dépistage par scanner thoracique basse dose a montré une efficacité en réduisant le risque de décès par cancer broncho-pulmonaire ; Limites : le scanner thoracique basse dose peut ne pas détecter tous les cancers broncho-pulmonaires et les formes précoces de cancers broncho-pulmonaires et tous les patients qui ont un cancer broncho-pulmonaire détecté par scanner thoracique basse dose n’éviteront pas le décès par cancer broncho-pulmonaire ; Risques : il existe un nombre significatif de résultats faux positifs entrainant une période additionnelle de test pouvant aller jusqu’à la réalisation de procédures invasives. Moins de 1 patient sur 1000 avec un résultat faux positif développe une complication majeure du fait des procédures diagnostiques ; Des conseils pour l’arrêt du tabac doivent constituer une priorité pour les patients fumeurs. Le dépistage ne doit pas être considéré comme une alternative à l’arrêt du tabac. Les patients devraient prendre la décision d’un dépistage avec leur médecin. Les cliniciens ne devraient pas discuter du dépistage du cancer broncho-pulmonaire avec les sujets ne correspondant pas aux critères. 242 Les adultes ayant choisi le dépistage devraient suivre le protocole NLST avec un dépistage annuel par scanner thoracique basse dose jusqu’à 74 ans. La radiographie thoracique ne devrait pas être utilisée pour le dépistage du cancer broncho-pulmonaire. En conclusion, l’ACS rapporte qu’il existe maintenant des preuves rigoureuses supportant l’importance du dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique basse dose et qu’il est important de mettre en place des programmes de dépistage permettant de maximiser les bénéfices et de minimiser les risques. Plusieurs questions restent en suspens, l’expérience et les infrastructures permettant un dépistage en population ne sont pas encore en place et doivent être construites. Des publications scientifiques supplémentaires de l’essai NLST, d’essai européens et d’études observationnelles contribueront à combler les lacunes dans les connaissances existantes liées aux critères d’éligibilités et à définir des protocoles pour le dépistage. Ces premières recommandations devront être révisées lorsque de nouvelles données seront disponibles. e. American College of Chest Physicians (342) Recommandation 1 : chez les patients à risque de développer un cancer bronchopulmonaire, le dépistage par radiographie thoracique unique ou répété à intervalle régulier n’est pas recommandé (grade 1A / recommandation forte, de bonne qualité) Recommandation 2 : chez les patients à risque de développer un cancer bronchopulmonaire, le dépistage par cytologie d’expectoration à intervalle régulier n’est pas suggéré (grade 2B / recommandation de faible niveau de preuve, qualité modérée) Recommandation 3 : chez les fumeurs et anciens fumeurs âgés entre 55 et 74 ans et ayant fumé 30 paquets-années ou plus et continuant à fumer ou ayant arrêté de fumer depuis moins de 15 ans, un dépistage annuel par scanner thoracique basse dose devrait être proposé mais seulement dans des lieux pouvant fournir la même prise en charge que celle des patients du NLST (grade 2B / recommandation de faible niveau de preuve, qualité modérée) Recommandation 4 : Pour les sujets ayant fumé moins de 30 paquets-années ou âgé de moins de 55 ans ou de plus de 74 ans ou ayant arrêté de fumer depuis plus de 15 ans et pour les sujets ayant des comorbidités sévères ne permettant pas un traitement curatif ou limitant l’espérance de vie, un dépistage par scanner thoracique basse dose ne devrait pas être réalisé (Grade 2C recommandation de faible niveau de preuve, qualité faible) En conclusion, l’ACCP rapporte que le dépistage est complexe avec de nombreuses interactions entre la sélection des sujets (population suffisamment à risque mais avec peu de comorbidités graves), la performance du test de dépistage, l’intervalle de réalisation des tests de dépistage, la disponibilité d’un traitement efficace, le risque de complication liée au dépistage et la compliance des sujets aux recommandations de dépistage et de traitement. Le 243 dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique basse dose dans une population appropriée et dans un contexte structuré est associé à une diminution significative du nombre de décès par cancer broncho-pulmonaire. Toutefois étant donné les interactions complexes qui existent de nombreuses questions persistent sur la façon dont le dépistage doit être implémenté sur une échelle plus large. f. The European Society of Radiology and the European Respiratory Society (ESR / ERS) (343) ESR et ERS recommandent un dépistage du cancer broncho-pulmonaire mis en place dans des programmes permettant d’assurer leur qualité, dans des essais cliniques ou en pratique clinique dans des centres médicaux multidisciplinaires certifiés. Au regard des résultats et de l’expérience des essais de dépistage en cours ou finalisés, les auteurs suggèrent qu’au minimum les points suivants soient respectés pour la mise en place d’un dépistage du cancer broncho-pulmonaire : Dans des centres médicaux accrédités avec une expertise multidisciplinaire et une prise en charge par des professionnels entrainés, incluant au minimum, des radiologues, des pneumologues, des oncologues, des anatomopathologistes, et des chirurgiens thoraciques. Un programme d’aide à l’arrêt du tabac conséquent et une équipe ayant l’expérience pour fournir des conseils permettant une abstinence à long terme et un arrêt effectif du tabac Un programme de dépistage suivi dans le temps sur les périodes d’âges définies pour l’éligibilité des sujets, couvrant l’ensemble du protocole, incluant des bilans de santé, le suivi et des potentielles réentrées, et offrant aussi une prise en charge attendue appropriée. Un dépistage unique est déconseillé. Critère d’inclusion : âge entre 55 et 80 ans, tabagisme d’au moins 30 PA, et fumeurs ou ex-fumeurs qui ont arrêté de fumer depuis moins de 15 ans Critère d’exclusion : comorbidités contre-indiquant un traitement curatif et absence de consentement pour un traitement curatif Procédures standardisées pour l’acquisition des images, l’évaluation des nodules, les résultats du dépistage positifs et leur prise en charge, la prise en charge des résultats faux-positifs et le taux de complications iatrogènes, et un suivi approprié Système de diagnostic assisté par ordinateur pour la détection et la caractérisation des nodules. Le même logiciel de mesure est requis pour le suivi. Les mesures de volume seront privilégiées aux mesures de diamètre. Scanner basse dose multi barrettes avec au moins 16 barrettes permettant des acquisitions volumiques et une dose effective entre 1 mSv pour les individus de corpulence normale et pas plus de 3 mSv pour les individus obèses. Collecte et soumission des données du dépistage du cancer broncho-pulmonaire à un registre de dépistage du cancer broncho-pulmonaire. La mise en place d’un registre européen incluant une biobanque et une banque d’image est encouragée. 4.5.2.4. Avis d’experts sur le dépistage des cancers broncho-pulmonaire 244 a. Avis d’experts de l’Intergroupe Francophone de Cancérologie Thoracique et du groupe d’Oncologie de langue française (288) La mise en place d’un dépistage en France du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique basse dose après information des sujets des bénéfices et des risques liés à celui-ci est recommandée. Population cible : sujets âgés entre 55 et 74 ans, ayant un tabagisme supérieur ou égal à 30 paquets-années et ayant donné son accord. Intervalles entre les examens : dépistage continu mais la durée entre deux examens n’est pas connue Techniques : patient en décubitus dorsal, les bras au-dessus de la tête, un scanner multi barrettes doit être utilisé sans injection de produit de contraste. L’acquisition est réalisée en mode volumétrique, durant l’apnée, à la fin de l’inspiration de l’apex vers les culs de sacs pleuraux. L’épaisseur des coupes doit être inférieure ou égale à 1,25 mm avec lors de la reconstruction un chevauchement de 30 % permettant une analyse volumétrique. Cet examen est ensuite reconstruit avec deux algorithmes différents (tissus mous et haute résolution). Il n’y a pas de consensus sur la pratique du scanner à faible dose. Stratégie de prise en charge des nodules pulmonaires : Seuls les nodules et les masses doivent être pris en compte. En présence de plusieurs nodules, le plus suspect est pris en compte. Nodules solides La taille est déterminée par son plus large diamètre. Les critères de bénignité en 2014 (identique à ceux de Lederlin et al. (344)) sont : o Nodules calcifiés (nodule entièrement calcifié ou avec une calcification centrale dans deux plans orthogonaux) o Bénignité probable : nodule avec une zone de densité graisseuse ou évocateur d’un nodule périscissural : forme angulaire, diamètre le plus large < 10 mm (~500 mm3), localisation à moins de 10 mm de la plèvre et en dessous de la carène. Les caractéristiques des nodules détectés au scanner thoracique permettent de les classer en trois catégories : anormal requérant d’autres explorations, anormal requérant un contrôle par scanner thoracique et négatif. Les examens sont considérés comme négatifs quand : o Le nodule est entièrement calcifié ou avec une calcification centrale dans deux plans orthogonaux sans regarder la taille du nodule o La taille est inférieure à 5 mm (~50 mm3) o Présence des critères de bénignité probable L’examen est considéré comme indéterminé quand le diamètre du plus grand volume est compris entre 5 (~50 mm3) et 10 mm (~500 mm3) justifiant un contrôle par scanner thoracique basse dose dans les trois mois. La lecture du scanner est alors basée sur l’estimation du temps de doublement en utilisant des mesures volumétriques : o Si le temps de doublement est supérieur ou égal à 400 jours, le test est négatif. Un nouveau scanner est systématiquement réalisé à un an. 245 o Si le temps de doublement est inférieur à 400 jours (augmentation d’environ de 25 % du volume) le test est positif et le sujet doit être adressé à un spécialiste L’examen est considéré comme positif si : o Au moins un des nodules solides a son diamètre le plus large supérieur à 10 mm (~500 mm3) ou o Etait initialement indéterminé mais le temps de doublement au suivi à trois mois est inférieur à 400 jours. Nodules en verre dépoli Les mesures volumétriques ne sont pas adaptées. Les nodules en verre dépoli purs de diamètre inférieur à 5 mm ne requièrent aucun suivi spécifique. Les nodules en verre dépoli avec des composantes solides ou les nodules en verre dépoli purs de diamètre supérieur ou égal à 5 mm requièrent un traitement antibiotique probabiliste et un suivi à trois mois par scanner thoracique. A trois mois, la prise en charge peut varier : o Nodules régressifs : le test est négatif et le dépistage se poursuit sans modification o La taille du nodule augmente d’au moins 2 mm ou un composant solide apparait, le test est positif, et le sujet doit être adressé à un spécialiste o Le nodule est stable, le test est indéterminé, la prise en charge du sujet doit être discutée en équipe pluridisciplinaire Information sur l’arrêt du tabac : à donner au patient Les experts de l’Intergroupe Francophone de Cancérologie Thoracique et du groupe d’Oncologie de langue française concluent que leurs propositions sont basées sur un avis d’experts et que de nombreuses questions ne sont pas résolues. Il est nécessaire de développer rapidement un programme de recherche clinique dans ce champ. Ainsi le groupe est unanimement en faveur d’une évaluation rigoureuse et d’un suivi de cette proposition de mise en place du dépistage, de l’incidence du cancer broncho-pulmonaire et de l’évolution dans le temps des sujets positifs. Le surdiagnostic devrait être aussi étudié. Cinq autres thèmes basés sur les questions non résolues ont été identifiés comme prioritaires : 1) l’évaluation médicoéconomique du dépistage dans le système de santé français incluant la compliance et l’arrêt du tabac, 2) la fréquence et la durée optimale du dépistage, 3) la valeur de la double lecture du scanner et des logiciels d’aide au diagnostic, 4) les critères de bénignité des nodules intrathoraciques, 5) les autres outils de dépistage tel que les biomarqueurs. b. Avis d’experts de l’Expert Panel of the Swiss University Hospital (345) L’objectif de cette publication est de fournir de l’information sur la manière dont un programme de dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique basse dose pourrait être mis en place en Suisse. Les experts de l’Expert Panel of the Swiss University concluent que l’introduction prématurée et non contrôlée d’un programme de dépistage du cancer broncho-pulmonaire pourrait entrainer des effets indésirables substantiels qui ne seraient pas détectés en l’absence de contrôle qualité rigoureux. Il semble ainsi important que le dépistage du cancer broncho246 pulmonaire doive être exclusivement réalisé dans des lieux où des études observationnelles sont organisées par des professionnels qualifiés, des institutions avec des infrastructures et une expertise appropriées. Organismes d’évaluation de prévention a. Cancer care Ontario Program (346) Recommandation 1 : Le dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique basse dose est recommandé dans les populations à haut risque définies comme les personnes âgées entre 55 et 74 ans , fumeurs ou ex-fumeurs de 30 paquets-années ou plus et ayant arrêté de fumer depuis moins de 15 ans et sans maladie au moment du dépistage. Recommandation 2 : Modalité du dépistage : le dépistage du scanner thoracique basse dose doit être réalisé sur un scanner multi barrettes basse dose avec les paramètres suivants : 120 à 140 kVp, 20 à 60 mAs, et une dose effective moyenne de 1,5 mSv ou moins. La collimation doit être de 2,5 mm ou moins Définition d’un résultat positif : un nodule de taille supérieure ou égale à 5 mm sur un scanner thoracique basse dose est un résultat positif qui nécessite un suivi par scanner à trois mois. Un nodule de 15 mm ou plus devrait entrainer immédiatement une procédure diagnostique pour éliminer un cancer Suivi approprié des résultats positifs : le suivi d’un nodule par scanner thoracique devrait être fait à trois mois sur un scanner thoracique basse dose seulement axé sur le nodule (et non pas sur le thorax entier). Recommandation 3 : Les personnes à haut risque de cancer broncho-pulmonaire devraient commencer un dépistage par scanner thoracique basse dose suivi par des dépistages annuels pendant deux ans et puis chaque deux ans après des résultats négatifs. 4.5.2.5. En conclusion, le Cancer care Ontario Program rapporte que le dépistage par scanner thoracique basse dose est recommandé et pourrait être plus efficient et sure si il est proposé dans le cadre de programme de dépistage organisé et administré dans des centres spécialistes avec des équipes multidisciplinaires. Pour déterminer si un dépistage en population est approprié ou non pour l’Ontario la division CCO Prevention and Cancer Control doit étudiée les autres critères nécessaires à la prise de décision, les priorités étant la sécurité et l’efficacité à long terme, le cout-efficacité et les ressources disponibles. b. Lung Cancer Screening Working Party of the Statewide Cancer Clinical Network (347) En Australie, le dépistage du cancer broncho-pulmonaire en population n’est pas recommandé comme politique de santé publique et n’est pas indiqué en clinique. Des recherches complémentaires sont recommandées pour déterminer les coûts, les risques et les bénéfices ainsi qu’une stratégie de mise en place des modalités de dépistage. 247 Tableau 52 : Population ciblée par le dépistage du cancer broncho-pulmonaire dans les principales recommandations Organisation Dépistage par Population cible Autres populations cibles potentielles Date de scanner thoracique publication basse dose USPSTF Oui 55 – 80 ans 2013 Fumeurs ≥ 30 PA, arrêt depuis moins de 15 ans NCNN Oui 55 – 74 ans ≥ 50 ans 2014 Fumeurs ≥ 30 PA, arrêt depuis moins de 15 ans Fumeurs ≥ 20 PA Présence d’autres facteurs de risque ESMO 2014 Oui dans des 55 – 74 ans Non programmes dédiés Fumeurs ≥ 30 PA, arrêt depuis moins de 15 ans ALA Oui 55 – 74 ans 2012 Fumeurs ≥ 30 PA, arrêt depuis moins de 15 ans AATS Oui 55 – 79 ans Survivant cancer broncho-pulmonaire 2012 Fumeurs ≥ 30 PA OU ≥ 50 ans Fumeurs ≥ 20 PA ET Autres facteurs de risque augmentant le risque de cancer broncho-pulmonaire ≥ 5% dans les cinq ans (ex : BPCO, exposition professionnelle ou environnementale, antécédents de cancer ou de radiothérapie, histoire familiale) ACCP – Oui 55 – 74 ans ASCO Fumeurs ≥ 30 PA, arrêt depuis moins de 15 ans 2012 ACS Oui 55 – 74 ans 2013 Fumeurs ≥ 30 PA, arrêt depuis moins de 15 ans ACCP Oui 55 – 74 ans 2013 Fumeurs ≥ 30 PA, arrêt depuis moins de 15 ans IFCT – GOLF Oui 55 – 74 ans 2013 Fumeurs ≥ 30 PA 248 Organisation Date de publication Expert Panel of the Swiss University Hospital 2014 Cancer care Ontario Program 2013 Lung Cancer Screening Working Party of the Statewide Cancer Clinical Network 2013 Dépistage par scanner thoracique basse dose Oui dans des programmes dédiés Population cible Oui 55 – 74 ans Fumeurs ≥ 30 PA, arrêt depuis moins de 15 ans Non malade au moment du dépistage Autres populations cibles potentielles 55 – 74 ans Fumeurs ≥ 30 PA, arrêt depuis moins de 15 ans Non 249 Tableau 53 : Caractéristiques méthodologiques des principales recommandations sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique basse dose Auteurs titre Méthode (si plusieurs méthodes d’élaboration) Recherche systématique de la littérature Niveaux de preuve Groupe d’experts pluridisciplinaire Relecture – validation externe NCNN Lung cancer screening Recommandations pour la pratique clinique Oui Oui Oui Oui USPSTF Screening for lung cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement Recommandations pour la pratique clinique Oui Oui Oui Oui ESMO 2nd ESMO Consensus Conference on Lung Cancer: early-stage non-small-cell lung cancer consensus on diagnosis, treatment and follow-up Conférence de consensus Oui Oui Oui Non précisé ALA Providing Guidance on Lung Cancer Screening To Patients and Physicians Consensus d’experts Oui Non Oui Non précisé AATS The American Association for Thoracic Surgery guidelines for lung cancer screening using low-dose computed tomography scans for lung cancer survivors and other high-risk groups Consensus d’experts Non précisé Oui Oui Non précisé ACCP – ASCO Benefits and harms of CT screening for lung cancer: a systematic review Recommandations pour la pratique clinique Oui Oui Oui Oui American Cancer Society lung cancer screening guidelines Consensus d’experts Oui Non Non précisé Non précisé Oui Oui Oui Oui ACS ACCP Screening for lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines Recommandations pour la pratique clinique 250 Auteurs titre Méthode (si plusieurs méthodes d’élaboration) Recherche systématique de la littérature Niveaux de preuve Groupe d’experts pluridisciplinaire Relecture – validation externe IFCT - GOLF From randomized trials to the clinic: is it time to implement individual lung-cancer screening in clinical practice? A multidisciplinary statement from French experts on behalf of the French intergroup (IFCT) and the groupe d'Oncologie de langue francaise (GOLF) Consensus d’experts Oui Non Oui Non précisé Expert Panel of the Swiss University Hospital Early Detection of Lung Cancer: A Statement from an Expert Panel of the Swiss University Hospitals on Lung Cancer Screening Consensus d’experts Non précisé Non Oui Non précisé Screening High-Risk Populations for Lung Cancer Guideline Recommendations Recommandations pour la pratique clinique Oui Oui Non Oui Optimising outcomes for all South Australians diagnosed with Lung Cancer Consensus d’experts Non précisé Non Oui Non précisé Cancer care Ontario Program Lung Cancer Screening Working Party of the Statewide Cancer Clinical Network 251 RECOMMANDATIONS R8. Il est recommandé de ne pas utiliser la radiographie thoracique, ni la cytologie conventionnelle des expectorations couplée à la radiographie thoracique dans le cadre du dépistage du cancer broncho-pulmonaire. (Grade A). Une mise à jour réglementaire des modalités de suivi médical post-professionnel doit être réalisée. De façon générale ces modalités de suivi médical post professionnel sont également applicables au suivi postexposition (travailleurs encore en activité) (Accord d’experts). R9. Les biomarqueurs autres que la cytologie conventionnelle des expectorations (exemple : cellules tumorales circulantes, autoanticorps…) n’ont pas été évalués dans des essais cliniques randomisés de dépistage du CBP. Il est recommandé de ne les utiliser que dans le cadre de protocoles de recherche (Accord d’experts). R10. Actuellement, dans le cadre d’une stratégie de surveillance des travailleurs exposés à des agents cancérogènes pour le poumon, par extrapolation de données obtenues dans des essais randomisés chez des populations de fumeurs, l’outil pouvant être recommandé est le scanner thoracique basse dose sans injection de produit de contraste dans une population à haut risque de CBP répondant aux critères définis dans le chapitre 5. (Accord d’experts) 252 5. Quelles sont les catégories de travailleurs à cibler pour un programme de dépistage des CBP liés aux expositions professionnelles ? (Poste de travail, niveaux et durée d’exposition, autres variables d’exposition). 5.1. Définition de groupes à risque dans la littérature Depuis la publication des résultats de l’essai National Lung Screening Trial (NLST) (7), plusieurs études se sont intéressées à la définition de groupes à risque pour lesquels le dépistage aurait plus d’avantages que d’inconvénients. Dans le groupe dépistage par radiographie thoracique, le taux de décès par cancer broncho-pulmonaire est de 30,9 pour 10000 personnes-années (348). Une étude publiée en 2015 s’est intéressée à définir parmi des sujets exposés à l’amiante ceux qui peuvent être éligibles à un dépistage par scanner thoracique basse dose (349). Pour déterminer l’éligibilité des travailleurs exposés à l’amiante, les auteurs incorporent une estimation du risque lié à l’amiante dans un modèle de micro-simulation the Canadian Cancer Risk Management Lung Cancer (CRMM-LC). Dans la partie méthode, les auteurs rapportent les données d’une étude non encore publiée (Goffin J, Flanagan WE, Miller AB, Fitzgerald N, Memon S, Wolfson M et al. An Estimate of the Cost Effectiveness of Lung Cancer Screening in Canada) utilisant le modèle CRMM-LC et concluant que l’utilisation biennale du scanner thoracique basse dose est plus coût-efficace que une utilisation annuelle ; Et qu’en comparant des sujets non exposés à l’amiante à des sujets exposés à l’amiante en prenant en compte les critères d’éligibilité du NLST, les auteurs trouvent qu’un individu ayant un tabagisme de 12,5 PA et une exposition à l’amiante entrainant un RR = 2 a le même risque de cancer broncho-pulmonaire qu’un sujet ayant un tabagisme de 30 PA et non exposé à l’amiante. A partir du modèle de micros-simulation incluant une estimation du risque amiante, les auteurs concluent que Les sujets exposés à l’amiante avec un risque de cancer broncho-pulmonaire lié à l’amiante estimé à deux ou plus sont éligibles à un dépistage par scanner thoracique basse dose entre 55 et 74 ans s’ils ont une consommation tabagique supérieur ou égale à 15 PA. Les sujets non-fumeurs exposés à l’amiante sont éligibles à un dépistage par scanner thoracique basse dose entre 55 et 74 ans si ils ont un risque cumulé lié à l’exposition à l’amiante de cancer broncho-pulmonaire supérieur ou égal à 10 (dépistage coûtefficace). À partir des données du NLST, il a été évalué les bénéfices et les risques du dépistage par scanner thoracique basse dose selon le risque avant dépistage de décès par cancer broncho-pulmonaire (348). Les auteurs ont développé un modèle de prédiction du risque de décès à partir du groupe radiographie thoracique du NLST. Ils ont ensuite stratifié les sujets du groupe scanner thoracique basse dose selon les quintiles de distribution du risque de décès à cinq ans. Le nombre de décès par cancer broncho-pulmonaire évités augmente avec 253 l’augmentation du risque de décès avant dépistage. Ainsi, le nombre de participants à dépister pour prévenir un décès par cancer broncho-pulmonaire passe de 5276 dans le quintile de distribution le plus bas (20 % des participants ayant le risque de décès avant le dépistage le plus faible) à 161 dans le quintile de distribution le plus élevé (20 % des participants ayant risque de décès avant le dépistage le plus élevé) (Tableau 54). Concernant les faux-positifs, la proportion diminue lorsque le risque de cancers broncho-pulmonaires avant dépistage augmente, bien que le nombre absolu de faux positifs soit plus élevé dans le groupe de quintile de distribution le plus élevé. Tableau 54 : Nombre de participants à dépister par scanner thoracique basse dose pour prévenir un décès par cancer broncho-pulmonaire et nombre de faux positifs d’après les données du NLST (26 604 participants dans le groupe scanner thoracique basse dose), adapté de Kolvachik et al., 2013 (348) Quintile du risque de décès par cancer Nombre de faux positifs pour Nombre de broncho-pulmonaire sur 5 ans prévenir un décès par cancer participants broncho-pulmonaire nécessaire à dépister Tous les quintiles 108 302 Quintile 1 : 0,15 – 0,55 % 1648 5276 Quintile 2 : 0,56 – 0,84 % 181 531 Quintile 3 : 0,85 – 1,23 % 147 415 Quintile 4 : 1,24 – 2,00 % 64 171 Quintile 5 : > 2,00 % 65 161 254 L’U.S Preventive Task Force (USPTF) a estimé les futurs bénéfices et effets indésirables du dépistage par scanner thoracique basse dose en identifiant différentes organisations de programme de dépistage (350). Les auteurs ont utilisé les données des sujets du NLST et de l’essai the Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Screening (PLCO). Ils ont utilisé cinq modèles différents permettant de prendre en compte le risque de cancer bronchopulmonaire individuel selon l’âge et le statut tabagique, la date et le stade du cancer au diagnostic, la mortalité par cancer broncho-pulmonaire correspondante et l’espérance de vie individuelle en l’absence et en présence d’un dépistage. Dans le Tableau 55 sont présentés les bénéfices et effets indésirables liés aux stratégies de dépistage les plus efficientes, Pour les auteurs, la stratégie de dépistage qui semble la plus efficiente est un dépistage annuel de 55 à 80 ans, chez les sujets fumeurs ou anciens fumeurs de 30 paquets-années ou plus et ayant arrêté de fumer depuis moins de 15 ans. Ce qui conduit à 50 % de cancers détectés à un stade précoce (I ou II) et une réduction de la mortalité de 14 % (dans l’essai NLST, dans le groupe dépistage par scanner thoracique basse dose, 64 % des cancers sont détectés à un stade précoce (I ou II)). Concernant les faux positifs, au cours du programme de dépistage chaque individu aura en moyenne 3,5 résultats faux positifs. 255 Tableau 55 : Bénéfices et effets indésirables liés aux stratégies de dépistage les plus efficientes, tableau adapté de de Koning et al., 2014 (350) Fréquence – Age de début Nombre de Nombre Réduction de Nombre de Nombre de Nombre de faux Surdiagnostic, – Age de fin – Paquetsscanner de cas la mortalité scanners nécessaire scanners réalisés positifs moyen % de tous les années – Années depuis thoraciques, dépistés, par CBP, % pour un décès par personne par personnes cas l’arrêt du tabac n n évités par CBP, n dépisté, n dépistés, n T-60-80-40-10 45685 787 4,6 265 4,1 1,0 1,5 T-60-85-40-10 48317 943 5,1 254 4,3 1,0 1,9 T-60-85-40-15 55316 1043 5,4 275 4,6 1,1 2,3 T-60-85-40-25 66333 1139 6,0 294 5,1 1,2 2,8 B-60-80-40-10 67167 1072 6,5 278 6,0 1,4 2,2 B-60-85-40-10 69662 1181 6,9 272 6,2 1,4 2,5 B-60-85-40-15 79757 1279 7,4 290 6,7 1,6 3,0 B-60-80-40-25 90337 1279 7,7 315 7,0 1,6 2,9 B-60-85-40-25 95914 1536 8,4 307 7,4 1,7 3,5 B-60-85-30-20 127046 1744 9,6 354 7,1 1,7 3,8 A-60-80-40-25 171924 1664 11,0 419 13,3 3,1 3,5 A-60-85-40-25 185451 1911 12,1 413 14,3 3,3 4,6 A-55-85-40-20 220505 1967 13,0 454 15,8 3,7 4,3 A-55-80-40-25 221606 1782 12,3 483 15,9 3,7 3,7 A-60-80-30-25 253095 1983 13,3 511 13,5 3,1 4,4 A-55-75-30-15 265049 1646 12,3 577 13,8 3,2 2,7 A-60-85-30-25 271152 2263 14,7 495 14,4 3,4 5,6 A-50-85-40-25 281218 2159 14,6 518 19,3 4,5 4,6 A-55-80-30-15 286813 1971 14,0 550 14,9 3,5 3,7 A-60-80-20-25 327024 2419 15,4 570 13,2 3,1 4,4 A-55-80-30-25 342880 2288 15,8 583 16,9 3,9 4,3 A-60-85-20-25 348894 2779 16,8 559 14,1 3,3 6,2 A-55-80-20-25 455381 2543 17,9 685 16,6 3,9 4,9 A-55-85-20-25 477334 2955 19,1 670 17,4 4,1 6,6 A-55-80-10-25 561744 2803 19,4 777 15,6 3,6 4,9 A-50-80-20-25 588516 2732 20,0 792 20,3 4,7 4,9 A-50-85-20-25 610443 3153 21,2 775 21,1 4,9 6,5 A = Annuel ; B = Biennal ; T = Triennal En encadré, la procédure de dépistage correspondante à celle du NLST et la procédure de dépistage la plus efficiente d’après cette publication Décès par CBP lié aux rayonnements ionisants, n 9 10 10 11 11 11 12 13 13 16 17 17 19 20 21 24 20 22 24 25 25 23 31 30 35 38 37 256 Une étude publiée fin 2014 compare l’utilisation des critères de l’USPTF pour le choix des sujets à dépister à l’utilisation d’un modèle de prédiction du risque de cancer bronchopulmonaire obtenu à partir des données de l’essai PLCO (351). Le modèle PLCO inclut quatre variables liées au tabac : intensité, durée, durée depuis l’arrêt pour les anciens fumeurs, et statut tabagique (anciens fumeurs versus fumeurs) et sept variables non liées au tabac : âge, ethnie, niveau d’éducation, indice de masse corporelle, antécédents personnels de cancer, BPCO, antécédents familiaux de cancer. Les auteurs concluent que le modèle PLCO (avec sélection des sujets ayant une probabilité de développer un cancer broncho-pulmonaire dans les six ans supérieure ou égale à 0,0151) est plus efficient statistiquement et cliniquement pour sélectionner les sujets à dépister que les critères USPTF. En effet, il entraine un plus petit nombre de sujets à dépister, l’identification d’un plus grand nombre de cancers bronchopulmonaires et une valeur prédictive positive plus élevée. Une étude a comparé les résultats du dépistage par scanner thoracique basse dose selon le groupe à risque des participants définis par le National Comprehensive Cancer Network (NCNN) (352). Le groupe à haut risque 1 est défini par les critères d’inclusion du NLST : âge entre 55 et 74 ans histoire tabagique de 30 paquets-années ou plus fumeurs ou ex-fumeurs ayant arrêté de fumer depuis moins de 15 ans. Le groupe 2 est défini par : âge supérieur à 50 ans, histoire tabagique supérieur à 20 paquets-années, fumeurs ou ex-fumeurs quel que soit le nombre d’années depuis l’arrêt et au moins un facteur de risque supplémentaire (excluant le tabagisme passif) : o antécédents personnels de cancer lié au tabac, o antécédents familiaux au premier degré de cancer broncho-pulmonaire, o maladie pulmonaire chronique incluant l’emphysème et la fibrose pulmonaire o exposition à des carcinogènes pulmonaires connue. Les auteurs ont réalisé une étude rétrospective entre janvier 2012 et décembre 2013 sur tous les résultats des scanners thoraciques réalisés lors d’un dépistage du cancer bronchopulmonaire. Au total sur les 1760 scanners thoraciques (1296 dans le groupe 1 et 464 dans le groupe 2), le suivi a été réalisé chez 1328 patients et 23 ont eu un diagnostic de cancer broncho-pulmonaire, 6 sur 331 (1,8 %) dans le groupe 2 et 17 sur 997 (1,7 %) dans le groupe 1. Les auteurs concluent que le groupe 2 du NCNN est proche du groupe 1 et que le taux de cancers broncho-pulmonaires étant proche dans les deux groupes, l’inclusion dans un programme de dépistage des sujets du groupe 2 contribue à diminuer la mortalité par cancer broncho-pulmonaire. 257 5.2. Récapitulatif des niveaux de risque associés aux facteurs de risques professionnels Dans le Tableau 56 est présenté pour chaque facteur de risque étudié dans l’argumentaire le niveau de risque de cancer broncho-pulmonaire. Tableau 56 : Niveaux de risque de cancer broncho-pulmonaire associés aux facteurs de risques professionnels (le risque peut être présenté sous diverses valeurs selon le type d’étude, risque relatif (RR), odds ratio (OR), excès de risque relatif (EER) Agents, situations ou procédés Amiante Modèle moyen Relation dose-effet et durée d’exposition OUI (niveau de preuve 2) Variation du risque relatif entre 0,1 et 4 % par f/ml.année (niveau de preuve 2). En prenant comme variation du risque relatif, la valeur de 1,0 % proposée par l’expertise collective de l’Inserm (35), pour une exposition de : 10 f/ml.années le RR est de 1,10 25 f/ml.années le RR est de 1, 25 50 f/ml.années le RR est de 1,50 Modèle maximaliste Variation du risque relatif de 4 % par f/ml.année (39), pour une exposition de : 10 f/ml.années le RR est de 1,40 25 f/ml.années le RR est de 2 50 f/ml.années le RR est de 3 OUI (niveau de preuve 2) RR entre 1 et 1,5 pour des expositions cumulées > 2 mg/m3×années (niveau de preuve 2) (63, 64) Expositions comprises entre 1 et 2 mg/m3×années, les résultats sont hétérogènes. Silice cristalline Modèle moyen Modèle maximaliste 1,0 mg/m3×années : RR = 1,2 (niveau de preuve 2) (63) 6,0 mg/m3×années : RR = 1,8 (niveau de preuve 2) (63) Co-expositions / Maladies associées Tabac Effet conjoint multiplicatif : risque tabac × risque amiante (niveau de preuve 2) (54, 55, 57) Autres cancérogènes Non déterminé Asbestose Risque de CBP multiplié par 2 (6, 61) à 4 (59) (niveau de preuve 2) Plaques pleurales Risque de décès par CBP multiplié par 2 (62) (niveau de preuve 2) Tabac Effet conjoint multiplicatif : risque tabac × risque silice (niveau de preuve 2) (69, 71-73) Radon Données insuffisantes Autres cancérogènes Non déterminé Silicose RR supérieur à 2 (33) (niveau de preuve 2) 258 Agents, situations ou procédés Fumées d’échappement de moteur diesel Modèle moyen Modèle maximaliste Production d’aluminium Modèle moyen Modèle maximaliste Gazéification du charbon Relation dose-effet et durée d’exposition OUI (niveau de preuve 2) RR compris entre 1,17 et 2,44 pour des durées d’exposition comprise entre plus de 10 à 30 ans (niveau de preuve 2) (84, 89) Pour des expositions cumulées au carbone élémentaire (92) > 30 µg/m3.années : RR entre 1 et 1,5 > 500 µg/m3.années : RR > 2 (niveau de preuve 2) Exposition < 10 ans : RR = 1,4 (85) (niveau de preuve 2) Exposition ≥ 20 ans : RR = 2,4 (77) (niveau de preuve 2) Exposition au carbone élémentaire 30,9-71,7 µg/m3.années : RR = 1,3 (353) (niveau de preuve 2) ≥ 536 µg/m3.années : RR = 2,8 (353) (niveau de preuve 3) OUI (niveau de preuve 2) Expositions cumulées au BaP* > 80 µg/m3.années et au BSM* > 2,0 mg/m3.années : RR entre 1,5 et 2 (niveau de preuve 2) (102, 104, 106) Exposition au BaP en µg/m3.années (105) 20 – 40 : RR = 2 (niveau de preuve 2) ≥ 320 : RR = 3 (niveau de preuve 2) Exposition au BSM en mg/m3.années (105) 2,0 – 4,0 : RR = 1,5 (niveau de preuve 2) ≥ 32,0 : RR = 2 (niveau de preuve 2) Durée d’emploi entre 10 et 20 ans : RR = 5 (108) (niveau de preuve 2) Données insuffisantes sur la relation dose-effet RR lié à l’exposition est compris entre 1,5 et 3 (niveau de preuve 2) (109-111) Co-expositions / Maladies associées Tabac Données hétérogènes Autres cancérogènes Non déterminé Tabac Données insuffisantes Autres cancérogènes Non déterminé Tabac Non déterminé Autres cancérogènes Non déterminé 259 Agents, situations ou procédés Brai de houille Modèle moyen Relation dose-effet et durée d’exposition Données hétérogènes sur la relation dose-effet RR lié à l’exposition est compris entre 1,5 et 5 (niveau de preuve 2) (98) Modèle maximaliste Groupe « moyenne exposition » : RR = 10 (113) (niveau de preuve 3) OUI (niveau de preuve 2) Exposition cumulée au BaP, exposition > 30 µg/m3.années : RR entre 1,5 et 2 (niveau de preuve 2) (118) Durée d’exposition > 5 ans, RR entre 1,5 et 2 (niveau de preuve 2) (118) Production de coke Modèle moyen Modèle maximaliste Suie Entre 15 et 19 ans, RR = 3 (116) (niveau de preuve 2) Durée d’exposition > 5 ans, RR = 2 (niveau de preuve 2) (118) Exposition BaP > 30 µg/m3.années : RR = 1,5 (118) (niveau de preuve 2) Données insuffisantes sur la relation dose-effet RR lié à l’exposition est supérieur à 2 (niveau de preuve 2) Rayons X et rayons ɣ Modèle moyen OUI avec la durée d’exposition (niveau de preuve 2) RR > 3 pour une durée d’exposition > 20 ans (niveau de preuve 2) (123) Modèle maximaliste RR > 3 pour une durée d’exposition > 20 ans (niveau de preuve 2) (123) OUI (niveau de preuve 2) L’excès de risque absolu de cancer du poumon sur la vie entière lié à l’exposition au radon est de 5 × 10-4 par working level month (14 × 10-5 par mJh/m3) (niveau de preuve 2) (126) Radon Modèle moyen Co-expositions / Maladies associées Tabac Données insuffisantes Autres cancérogènes Non déterminé Tabac Non déterminé Autres cancérogènes Non déterminé Tabac Non déterminé Autres cancérogènes Non déterminé Tabac Non déterminé Autres cancérogènes Non déterminé Tabac Effet conjoint multiplicatif : risque tabac × risque radon (niveau de preuve 3) Silice Données insuffisantes Autres cancérogènes Non déterminé 260 Agents, situations ou procédés Mines de fer Modèle moyen Modèle maximaliste Plutonium Fonderie de fonte et d’acier Métier de peintre Production de caoutchouc Relation dose-effet et durée d’exposition OUI (niveau de preuve 2) Durée d’exposition entre 5 et 14 ans, RR entre 1,5 et 2 (niveau de preuve 2) (143) Durée d’exposition > 15 ans, RR > 2 (niveau de preuve 2) (143) Durée d’exposition > 20 ans, RR entre 5 et 7 (141) Co-expositions / Maladies associées Tabac Non déterminé Autres cancérogènes Non déterminé Données hétérogènes RR = 8 pour les hommes / RR = 25 pour les femmes (une étude (157)) Tabac Données insuffisantes Autres cancérogènes Non déterminé Tabac Non déterminé Autres cancérogènes Non déterminé Tabac Non déterminé Autres cancérogènes Non déterminé Tabac Non déterminé Autres cancérogènes Non déterminé Tabac Données insuffisantes Cadmium Données insuffisantes Autres cancérogènes Non déterminé Résultats hétérogènes sur la relation durée-effet Durée d’exposition > 30 ans, RR > 2 (niveau de preuve 3) (une étude (165)) RR lié à l’exposition est entre 1 et 2 (niveau de preuve 2) OUI (niveau de preuve 2) Durée d’exposition > 10 ans, RR entre 1,5 et 2 (niveau de preuve 2) (171) Durée d’exposition > 20 ans, RR > 2 (niveau de preuve 2) (171) Résultats hétérogènes sur la relation dose-effet RR lié à l’exposition entre 1,5 et 2 (niveau de preuve 2) Arsenic et ses composés Modèle moyen OUI (niveau de preuve 2) RR lié à l’exposition > 2 (niveau de preuve 2) Groupes d’exposition les plus élevés RR > 5 (niveau de preuve 2) (28, 191) Modèle maximaliste Exposition cumulée à l’arsenic ≥ 100 mg/m3× années : RR = 9 (niveau de preuve 3) (191) 261 Agents, situations ou procédés Composés du nickel Modèle moyen Relation dose-effet et durée d’exposition OUI (niveau de preuve 2) Exposition cumulée au nickel soluble ≥ 2 mg/m3×années, RR > 2 (niveau de preuve 2) (199-201) Exposition cumulée à l’oxyde de nickel ≥ 0,13 mg/m3×années, RR > 2 (niveau de preuve 2) (199-201) Résultats hétérogènes durée-effet Durée d’exposition > 20 ans, RR entre 1 et 1,5 (niveau de preuve 3) (deux études (204, 354)) Modèle maximaliste Nickel soluble dans l’eau, exposition médiane 4,93 mg/m3×années : OR = 4 (niveau de preuve 3) (200) Sulfure de nickel, exposition médiane 1,43 mg/m3×années : OR = 3 (niveau de preuve 3) (200) Oxyde de nickel, exposition médiane 0,36 mg/m3×années : OR = 3 (niveau de preuve 3) (200) Nickel métallique, exposition médiane 2,32 mg/m3×années : OR = 2 (niveau de preuve 3) (200) OUI (niveau de preuve 2) RR lié à l’exposition est entre 1,5 et 2 (niveau de preuve 2) Composés du chrome VI Modèle moyen Modèle maximaliste Béryllium Modèle moyen Modèle maximaliste Exposition cumulée en CrO3 entre 4,45 et 29 mg/m3-années : RR de l’emploi ≥ 30 ans : RR = 2 (210) Résultats hétérogènes Dose cumulée de 2 µg/m3 par jour RR > 2 (niveau de preuve 2) (213) Dose cumulée de 8 µg/m3 par jour RR> 5 (niveau de preuve 2) (213) Durée d’exposition > 25 ans, RR > 2 (niveau de preuve 2) (214) Dose cumulée entre 8,0 et 12,0 µg/m3 par jour RR = 7 (213) Durée d’exposition ≥ 35 ans : RR = 4 (214) Co-expositions / Maladies associées Tabac Données hétérogènes Autres cancérogènes Non déterminé Tabac Données insuffisantes Autres cancérogènes Non déterminé Tabac Données insuffisantes Autres cancérogènes Non déterminé Bérylliose aiguë SMR > 2 (niveau de preuve 2) Bérylliose chronique Absence de sur-risque (niveau de preuve 2) 262 Agents, situations ou procédés Cadmium et ses composés Relation dose-effet et durée d’exposition OUI (niveau de preuve 2) Exposition cumulée > à 10 mg/m3 × années : RR > 2 (niveau de preuve 2) (28) Bis(chloromethyl)ether Chloromethyl methyl ether OUI (niveau de preuve 2) RR lié à l’exposition > 2 (niveau de preuve 2) (219, 220) Modèle moyen Modèle maximaliste Exposition cumulée médiane de 24,0 score-années : RR = 40,0 (219) (l’exposition est quantifiée par un score) Cobalt métal associé au carbure de tungstène Données insuffisantes Durée d’exposition > 10 ans : OR > 2 (niveau de preuve 3) (222) Co-expositions / Maladies associées Tabac Données insuffisantes Arsenic Données insuffisantes Autres cancérogènes Non déterminé Tabac Non déterminé Autres cancérogènes Non déterminé Tabac Données insuffisantes Autres cancérogènes Non déterminé Dose cumulée non pondérée (en mois × niveau d’exposition) > 299 : OR = 4 (niveau de preuve 3) (222) *BaP : benzo(a)pyrène ; BSM : fraction soluble du benzène 263 5.3. Risque de cancers broncho-pulmonaire lié à l’exposition au tabac Une efficacité du dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique basse dose a été montrée dans l’essai NLST pour des sujets à haut risque de cancer broncho-pulmonaire définis par un statut tabagique supérieur ou égal à 30 paquets-années et une interruption de la consommation tabagique datant de moins de 15 ans. Nous avons ainsi recherché dans la littérature le niveau de risque de cancers broncho-pulmonaire associé à cette exposition depuis 2000 dans les études ayant inclus des populations proches de la population française (population européenne, américaine et canadienne). Les résultats sont présentés dans le Tableau 57. 264 Tableau 57 : Relation dose-effet entre la consommation tabagique en paquets-années et le risque de cancer broncho-pulmonaire et entre la durée depuis l’arrêt du tabac et le risque de cancer broncho-pulmonaire. Auteur, année Schéma d’étude Population Exposition au OR (IC95%) Arrêt du tabac OR (IC95%) ou tabac en PA en années RR (IC95%) Agudo, 2000 9 études casNon-fumeurs 1 Non-fumeurs 1 Femmes (355) témoins 6 pays d’Europe < 10 1,38 (1,09 – 1,76) Fumeurs 8,94 (7,54 – 10,6) 1556 cas incidents de CBP 10 – 19 3,70 (2,88 – 4,75) Ex-fumeurs 2450 témoins en population générale ou 20 – 29 7,14 (5,40 – 9,43) 2–9 3,81 (2,88 – 5,05) hospitaliers ≥ 30 14,29 (11,0 – 18,6) 10 – 19 1,70 (1,23 – 2,36) 20 – 29 0,70 (0,40 – 1,21) ≥ 30 1,10 (0,67 -1,81) Simonato, 10 études casHommes et femmes Hommes Hommes 2001 (356) témoins 6 pays d’Europe Non-fumeurs 1 Fumeurs 1 7609 cas incidents de CBP < 20 11,04 (8,87 – 13,74) Ex-fumeurs 10431 témoins en population générale ou 20 – 29 18,17 (14,54 – 22,70) 2 – 9 0,66 (0,59 – 0,73) hospitaliers 30 – 39 27,91 (22,30 – 34,94) 10 – 19 0,27 (0,24 – 0,31) ≥ 40 37,08 (29,99 – 45,85) 20 – 29 0,17 (0,14 – 0,20) ≥ 30 0,08 (0,06 – 0,10) Non-fumeurs 0,04 (0,03 – 0,05) Femmes Femmes Non-fumeurs 1 Fumeurs 1 < 20 3,45 (2,73 – 4,36) Ex-fumeurs 20 – 29 8,81 (6,42 – 12,08) 2–9 0,41 (0,31 – 0,55) 30 – 39 18,09 (11,82 – 27,68) 10 – 19 0,19 (0,14 – 0,27) ≥ 40 19,61 (13,22 – 29,08) 20 – 29 0,08 (0,05 – 0,14) ≥ 30 0,13 (0,08 – 0,21) Non-fumeurs 0,11 (0,10 – 0,14) Kubík, 2001 Etude casNon-fumeurs 1 Femmes (357) témoins République tchèque 1 – 10 4,68 (2,3 – 9,4) 140 cas incidents de CBP 11 – 20 8,72 (4,2 – 18,3) 551 témoins proches de patients hospitalisés 21 – 30 15,51 (6,9 – 35,1) dans le même hôpital que les cas > 30 37,85 (15,8 – 90,5) 265 Auteur, année Schéma d’étude Population Kubík, 2002 (358) Etude castémoins RuanoRavina, 2003 (359) Etude castémoins Papadopoulos, 2011 (360) Cas-témoins ICARE Femmes République tchèque 269 cas de CBP admis dans des services hospitaliers entre 1998 et 2000 1079 témoins proches de patients hospitalisés dans le même service que les cas Hommes et femmes Espagne 132 cas incidents consécutifs CBP 187 sujets témoins consécutivement entrés pour une chirurgie banale dans le même hôpital Femmes France 648 cas incidents de CBP 775 témoins en population générale Exposition au tabac en PA Non-fumeurs 1 – 10 11 – 20 21 – 30 > 30 Non-fumeurs < 10 10 – 19 20 – 29 ≥ 30 OR (IC95%) 1 3,71 (2,31 – 5,97) 7,02 (4,28 – 11,52) 10,16 (6,06 – 17,01) 23,69 (14,56 – 38,55) 1 1,1 (0,7 – 1,6) 2,9 (1,8 – 4,6) 5,9 (3,8 – 9,4) 17,7 (11,5 – 27,3) Arrêt du tabac en années Non-fumeurs Arrêt ≥ 10 Arrêt < 10 OR (IC95%) ou RR (IC95%) 1 3,79 (2,29 – 6,28) 14,63 (9,12 – 23,50) Fumeurs Ex-fumeurs 1–2 3 – 10 11 – 15 > 15 Fumeurs Ex-fumeurs 1–2 3–9 10 – 19 ≥ 20 1 1,7 (0,6 – 5,3) 0,5 (0,2 – 1,3) 0,8 (0,3 – 2,3) 0,2 (0,1 – 0,5) 1 3,2 (1,1 – 9,6) 0,8 (0,4 – 1,3) 0,3 (0,2 – 0,6) 0,3 (0,2 – 0,6) 266 Auteur, année Schéma d’étude Population Pesch, 2011 (361) 9 études castémoins SYNERGIE Hommes et femmes Europe et Canada 13169 cas de CBP 16010 sujets témoins en population générale ou hospitaliers Exposition au tabac en PA Hommes Non-fumeurs > 1 – < 20 20 – < 30 30 – < 40 40 – < 50 50 – < 60 ≥ 60 Femmes Non-fumeurs > 1 – < 20 20 – < 30 30 – < 40 40 – < 50 50 – < 60 ≥ 60 OR (IC95%) 1 8,9 (7,4 – 10,6) 17,1 (14,4 – 20,2) 24,6 (20,8 – 29,0) 32,4 (26,7 – 39,5) 46,3 (37,0 – 58,1) 47,7 (38,5 – 59,0) 1 3,5 (2,9 – 4,3) 7,3 (5,8 – 9,2) 12,9 (9,9 – 16,9) 14,0 (9,3 – 21,1) 17,9 (10,6 – 30,1) 25,7 (14,5 – 45,5) Arrêt du tabac en années Hommes Non-fumeurs Ex-fumeurs > 35 26 – 35 16 – 25 11 – 15 6 – 10 2–5 Fumeurs Femmes Non-fumeurs Ex-fumeurs > 35 26 – 35 16 – 25 11 – 15 6 – 10 2–5 Fumeuses OR (IC95%) ou RR (IC95%) 1 2,2 (1,8 – 2,8) 2,9 (2,4 – 3,5) 5,1 (4,3 – 6,0) 7,8 (6,5 – 9,4) 10,8 (9,0 – 12,8) 18,3 (15,3 – 21,8) 23,6 (20,4 – 27,2) 1 1,3 (0,7 – 2,1) 1,0 (0,6 – 1,6) 2,0 (1,5 – 2,6) 3,3 (2,4 – 4,6) 4,0 (3,0 – 5,4) 6,7 (5,1 – 8,9) 7,8 (6,8 – 9,0) 267 Dans la dernière monographie du CIRC (362) qui porte sur l’exposition au tabac, une étude rapporte une relation dose-effet entre l’exposition au tabac en paquet-année et le risque de cancer broncho-pulmonaire (363). Les données d’une étude cas-témoins hospitalière multicentrique européenne ont été analysées. L’étude inclut 7804 cas de cancers du poumon et 15207 sujets témoins. Les résultats sont fournis selon le nombre de cigarettes fumées par jour et sous forme de graphique. Pour les fumeurs de 30 paquets-années ou plus, ceux qui fument 30 cigarettes par jour ou moins, l’OR est égal à 10 ou plus ; pour ceux qui fument plus de 30 cigarettes par jour l’OR est supérieur à 5 ou plus. Synthèse 58 : Risque relatif de cancer broncho-pulmonaire lié au tabac 1) Le risque relatif de cancer broncho-pulmonaire pour les fumeurs ayant un tabagisme cumulé de 30 paquets-années ou plus est supérieur ou égal à 30 (niveau de preuve 3) 2) Le risque relatif de cancer broncho-pulmonaire pour les fumeurs ayant un tabagisme cumulé compris entre 20 et 29 paquets-années est de 20 (niveau de preuve 3) 3) Le risque relatif de cancer broncho-pulmonaire pour les fumeurs ayant un tabagisme cumulé compris entre 10 et 20 paquets-années est de 10 (niveau de preuve 3) 4) Le risque relatif de cancer broncho-pulmonaire pour les ex-fumeurs, ayant arrêté depuis plus de 15 ans, est de 5 (niveau de preuve 3). 5.4. Groupes professionnels exposés aux cancérogènes broncho-pulmonaire À partir des dernières monographies du CIRC, nous avons recherché les groupes professionnels exposés à chaque cancérogène broncho-pulmonaire identifié comme agent cancérogène certain (plus le cobalt associé au carbure de tungstène). Ces listes ne sont pas exhaustives et ont été réalisées à partir des monographies du CIRC et des publications de l’INRS (tableau récapitulatif en annexe 8) 5.4.1. Groupes professionnels exposés à l’amiante (33) D’après la base de données CAREX, il a été estimé à partir des expositions professionnelles connus collectées durant les années 1990-1993, qu’au total 1,2 millions de travailleurs étaient exposés à l’amiante dans 41 industries dans 15 Etats Membres de l’Union Européenne. Plus de 96 % des travailleurs sont employés dans une des 15 industries suivantes : Construction Services à la personne et services ménagers Autres mines Agriculture Commerce de détail et de gros, restaurants, hôtels Fabrication de denrées alimentaires Transport terrestre Pêches Electricité, gaz et vapeurs Transport de l’eau Fabrication d’autres produits chimiques Fabrication de matériel de transport 268 Services sanitaires et similaires Fabrication de machines, excepté électrique D’après les fiches d’aide au repérage disponibles sur le site de l’INRS47, les sujets peuvent être exposés à l’amiante lors de : Garages pour véhicules légers et poids lourds (réfection freins/embrayage) – FAR 2 Industries des pâtes à papier et carton (entretien et nettoyage des équipements) – FAR 6 Peintres en bâtiment (rénovation) – FAR 8 Maçon fumiste (entretien et ramonage, réfection) – FAR 10 Incinération d’ordures ménagères (réception des ordures ménagères, élimination des résidus) de manière exceptionnelle – FAR 11 Porcelainerie (première cuisson, décastage du biscuit, cuisson de la décoration) de façon exceptionnelle – FAR 13 Fabrication d’objets en caoutchouc (maintenance des presses) – FAR 16 Traitement thermique des métaux (revenu) – FAR 19 Prothésistes dentaires (confection d’un modèle en matériau réfractaire, fonte et coulée des alliages) de manière exceptionnelle – FAR 24 Démantèlement des véhicules hors d’usage (dépollution des véhicules) – FAR 26 Fabrication de produits béton (réception des matières premières, préparation du béton, prises d’échantillons) de façon exceptionnelle – FAR 27 Nettoyage à sec (nettoyage des tissus, entretien et maintenance des équipements) mais de manière exceptionnelle – FAR 28 Démolition de bâtiments non industriels (préparation et installation du chantier, démantèlement sélectif, démolition) – FAR 29 Pose de revêtements routiers (préparation des chaussées) – FAR 30 Plasturgie, injection ou moulage de thermodurcissables (maintenance) mais de manière exceptionnelle – FAR 35 Plasturgie, injection thermoformage et extrusion de thermoplastiques (maintenance) mais de manière exceptionnelle – FAR 36 Entretien et maintenance de chaudières (opération sur ou à proximité d’isolants thermiques) – FAR 37 Maintenance des réseaux d’eaux et de gaz (travaux d’excavation, retrait de canalisations, entretien et maintenance sur les installations) – FAR 41 Bijouterie et joaillerie (confection d’un modèle, assemblage de pièces) mais de manière exceptionnelle – FAR 43 Ravalement et rénovation de façades (décapage des surfaces avant travaux, pose de revêtements extérieurs) – FAR 44 Déformation à chaud des métaux (chauffage des pièces) – FAR 51 Travaux d’étanchéité dans le BTP (retrait de matériaux d’étanchéité ou d’isolation) – FAR 52 47 http://www.inrs.fr/media.html?refINRS=FAR%200 269 5.4.2. Groupes professionnels exposés à la silice cristalline (33) Dans le Tableau 58 sont présentés les principales activités ainsi que le type d’opérations ou de tâches dans lesquelles les travailleurs peuvent être exposés à la silice cristalline. Tableau 58 : Principales activités dans lesquelles les travailleurs peuvent être exposés à la silice cristalline (adapté de la monographie du CIRC 68, 100C (2012), (33)) Industries / Activités Types d’opérations ou de tâches Agriculture Labour, moisson, utilisation de machines Mines et opérations reliées La plupart des activités (souterraine, en surface, ateliers) dans les mines (de métaux et non-métaux, de charbon) Carrières et activités connexes Concassage des pierres, extraction du sable et traitement des graviers, taille de pierre et projection d'abrasif, ardoisières, calcination de diatomite Construction Décapage à l'abrasif de structures, de bâtiments Construction de routes et de tunnels Excavation et terrassement Maçonnerie, béton, démolition Verres y compris fibres de verre Traitement des matières premières Installation et réparation de réfractaires Ciment Traitement des matières premières Abrasifs Production de carbure de silicium, fabrication d’abrasifs Céramique, y compris les briques, tuiles, Mélange, moulage, glaçage ou pulvérisation de sanitaire, porcelaine, poterie, l’émail, finition réfractaires, émaux vitreux Fabrique de fer et d’acier Préparation de réfractaires et de fours Manipulation silicium et ferro-silicium Traitement des matières premières Fonderies (ferreuses et non-ferreuses) Coulée, décochage Décapage à l'abrasif, ébarbage Fabrication et réparation des cubilots Production de métaux, y compris Décapage à l'abrasif charpentes métalliques, machines, matériel de transport Construction et réparation navales Décapage à l'abrasif Caoutchoucs et plastiques Incorporation des matières premières Peinture Incorporation des matières premières Savons et cosmétiques Savons abrasifs, poudres exfoliantes Revêtement routier et étanchéité et Chargements et incorporation de graviers cartons bitumés Produits agricoles Concassage de matières premières, manutention Bijouterie Coupe, meulage, polissage Matériel dentaire Sablage, polissage Réparation automobile Sablage Chaudières Chaudières au charbon 270 D’après les fiches d’aide au repérage disponibles sur le site de l’INRS, les sujets peuvent être exposés à la silice cristalline lors de : Fabrication de verre plat ou technique (préparation et mélange des matières premières, finition des pièces) – FAR 5 Industries des pâtes à papier et carton (entretien et nettoyage des équipements) – FAR 6 Fonderie d’aluminium (fabrication des moules en sable et des noyaux, décochage, décapage des moules) – FAR 7 Peintres en bâtiment (rénovation) – FAR 8 Maçon fumiste (entretien et ramonage, réfection) – FAR 10 Fabrication de peintures (préparation des mélanges) – FAR 12 Porcelainerie (approvisionnement en matières premières, préparation de la pâte, fabrication des pièces, première cuisson, décastage du biscuit, opération de finition après première cuisson, préparation et pulvérisation de l’émail, nettoyage et entretien des postes et équipements de travail) – FAR 13 Faïencerie (préparation des pâtes, séchage naturel, cuisson du biscuit, ponçage, ébavurage, préparation de l’émail, nettoyage et entretien des postes et équipements de travail) – FAR 14 Fonderies de fonte et d’acier (sablerie, fabrication des moules et des noyaux, décochage, débourrage, ébarbage, réfection des poches et creusets, décapage des moules) – FAR 20 Métiers du bois (rebouchage) – FAR 21 Métiers de la peinture (transvasement et préparation des peintures, application, ponçage) – FAR 22 Prothésistes dentaires (confection d’un modèle en matériau réfractaire, démoulage de la prothèse, sablage de la prothèse, opération de finition) – FAR 24 Soins dentaires (pose de prothèse et restauration dentaire) – FAR 25 Fabrication de produits béton (réception des matières premières, préparation du béton, prises d’échantillons, nettoyage des équipements, finition des pièces) – FAR 27 Nettoyage à sec (entretien et maintenance des équipements) mais de manière exceptionnelle – FAR 28 Démolition de bâtiments non industriels (démolition, concassage de matériaux, élimination de gravats) – FAR 29 Pose de revêtements routiers (préparation des chaussées) – FAR 30 Fonderies d’alliages de cuivre (fabrication de l’empreinte, du noyau et du moule, décochage, maintenance et réfection des fours et des équipements) – FAR 34 Maintenance des réseaux d’eaux et de gaz (travaux d’excavation) – FAR 41 Bijouterie et joaillerie (confection d’un modèle, démoulage, ébavurage et polissage des pièces, taille des pierres, opérations de finition) – FAR 43 Ravalement et rénovation de façades (décapage des surfaces avant travaux, pose de revêtements extérieurs, application de peintures, résines ou enduits) – FAR 44 Déformation à chaud des matériaux (maintenance et entretien des fours) – FAR 51 271 Travaux d’étanchéité dans le BTP (retrait de matériaux d’étanchéité ou d’isolation) – FAR 52 5.4.3. Groupes professionnels exposés aux fumées d’échappement de moteur diesel (76) Il a été estimé en Europe par Lewtas & Silverman en 2010 que 3 millions de travailleurs sont exposés professionnellement aux fumées d’échappement de moteur de diesel. Cette exposition est liée à l’utilisation de moteurs diesel et survient dans de nombreux milieux professionnels incluant les mines, les chemins de fer, les industries de la construction et du transport. Tableau 59 : Principales activités dans lesquelles les travailleurs peuvent être exposés à aux fumées d’échappement de moteur diesel (tableau adapté de la monographie du CIRC 105, 2013 (76)) Expositions Professions Véhicules sur routes Conducteurs de poids lourds Mécaniciens de poids lourds et de bus Travailleurs dans les garages de bus et autres métiers près des bus Pompiers Testeurs de véhicules Gardiens de parking Travailleurs en cabine de péage Travailleurs dans des terminaux de transport Agents de la circulation Véhicules mobiles non routiers Mines Production souterraine Maintenance souterraine Production en surface Transport par les chemins de fer Cabine de train Maintenance des trains Construction Opérations de chargement et déchargement Une revue de la littérature publiée en 2009 a pour objectif de décrire les activités professionnelles exposées aux fumées d’échappement de moteur diesel (364) en quantifiant l’exposition. Concernant l’exposition au carbone élémentaire, les niveaux d’expositions peuvent être classés en trois catégories Niveau élevé : dans les mines souterraines (27 à 658 µg/m3), la construction de tunnel (132 à 314 µg/m3) et les travailleurs dans la maintenance dans les mines souterraines (53 à 144 µg/m3). Niveau intermédiaire : pour les travailleurs dans la maintenance sur routes et dans l’équipement des chemins de fer, travailleurs du secteur de la distribution, les pompiers et les travailleurs dans les docks d’expédition, avec des niveaux d’exposition compris entre non détectables à 50 µg/m3. 272 Niveau bas : pour les conducteurs de véhicules sur route, les membres d’équipage des trains, les exploitations minières à ciel ouvert, les gardiens de parking, contrôleur technique dans le domaine automobile, livreurs, la construction en surface, et le personnel au sol des compagnies aériennes (< 25 µg/m3). D’après les fiches d’aide au repérage disponibles sur le site de l’INRS, les sujets peuvent être exposés aux fumées d’échappement de moteur diesel lors de : Garages pour véhicules légers et poids lourds (émissions moteurs diesel, distribution de carburants) – FAR 2 Fabrication de panneaux de bois (manutention mécanique) – FAR 4 Fabrication de verre plat ou technique (approvisionnement en matières premières) – FAR 5 Industries des pâtes à papier et carton (préparation des matières premières, conditionnement, stockage et expédition) – FAR 6 Fonderie d’aluminium (approvisionnement en matières premières) – FAR 7 Peintres en bâtiment (préparation et application) – FAR 8 Porcelainerie (approvisionnement en matières premières) – FAR 13 Fabrication d’objets en caoutchouc (approvisionnement en matières premières, stockage, conditionnement, expédition) – FAR 16 Fonderies de fonte et d’acier (approvisionnement en matières premières) – FAR 20 Métiers du bois (manutention mécanique) – FAR 21 Démantèlement des véhicules hors d’usage (essai moteur) – FAR 26 Fabrication de produits béton (manutention mécanique) – FAR 27 Démolition de bâtiments non industriels (préparation et installation du chantier, démolition, concassage de matériaux, élimination de gravats) – FAR 29 Pose de revêtements routiers (préparation des chaussées, épandage, marquage au sol) – FAR 30 Construction aéronautique (essais, entretien et maintenance des équipements) – FAR 31 Plasturgie, injection ou moulage de thermodurcissables (approvisionnement en matières premières) – FAR 35 Plasturgie, injection, thermoformage et extrusion de thermoplastiques (approvisionnement en matières premières) – FAR 36 Traitement chimique pour la préservation des bois (réception et stockage des bois et des produits de traitement) – FAR 39 Extraction d’huiles essentielles dans l’industrie des parfums (réception et stockage des matières premières) – FAR 40 Maintenance des réseaux d’eaux et de gaz (travaux d’excavation, utilisation et entretien des engins et outils de chantier) – FAR 41 Ravalement et rénovation de façades (décapage des surfaces avant travaux, pose de revêtements extérieurs, application de peintures, résines ou enduits) – FAR 44 Réception et déchargement de conteneurs de transport logistique (déchargement à l’aide de chariot automoteur) – FAR 45 273 Grande et moyenne distribution (réception et stockage des marchandises, distribution de carburant) – FAR 46 Déformation à chaud des matériaux (approvisionnement en matières premières) – FAR 51 Entretien des espaces verts (travaux de terrassement ou d’aménagement des espaces) – FAR 53 5.4.4. Groupes professionnels exposés au brai de houille (98) L’exposition professionnelle au brai de houille survient : lors de la fabrication d'électrodes, chez les couvreurs (lors de la phase de coupe lorsqu’ un vieux toit est éliminé ou lorsqu’un nouveau toit est installé). lors du revêtement de route : le brai de houille n’est plus utilisé dans l’industrie du revêtement des routes en Europe (depuis 1992 en France). Toutefois les travailleurs dans le revêtement des routes continuent d’être exposés à cette substance par l’utilisation de mélanges recyclés d’asphalte et de brai de houille dans la plupart des pays. D’après les fiches d’aide au repérage disponibles sur le site de l’INRS, les sujets peuvent être exposés au brai de houille lors de : Maintenance des réseaux d’eaux et de gaz (retrait de canalisations, entretien et maintenance sur les installations) – FAR 41 Ravalement et rénovation de façades (décapage des surfaces avant travaux, application de peintures, résines ou enduits (de façon exceptionnelle)) – FAR 44 D’autres circonstances d’exposition ont pu être identifiées par les services de santé au travail, notamment : Travaux de coulée et de décochage en fonderie de fonte ou d'acier utilisant des 'sables au noir' incorporant des brais, exposant habituellement à l'inhalation des émissions des produits précités. Travaux de pose de 'masse à boucher' au goudron dans les hauts fourneaux, et nettoyage et réfection des rigoles de coulée des hauts-fourneaux, exposant habituellement à l'inhalation des émissions des produits précités. Mastics à base de brai dans les convertisseurs Fabrication Pièces Graphitées, disques de carbone à base de brai de houille 5.4.5. Groupes professionnels exposés à la suie (98) L’exposition professionnelle à la suie survient chez les ramoneurs. 274 5.4.6. Groupes professionnels exposés aux rayonnements ionisants X et Ɣ (145) L’exposition professionnelle aux rayonnements ionisants X et Ɣ peut survenir lors : de la production d’énergie nucléaire et de son recyclage d’activités militaires d’opérations industrielles des vols aériens de la réalisation d’examens médicaux (scanner, radiographie, fluoroscopie) D’après les fiches d’aide au repérage disponibles sur le site de l’INRS, les sujets peuvent être exposés aux rayonnements X et Ɣ lors de : Fabrication de panneaux de bois (contrôle qualité) / rayonnements X – FAR 4 Soudage / brasage des métaux (soudage avec faisceaux d’électrons / rayonnements X (exceptionnelle), contrôle qualité / rayonnements X et Ɣ) – FAR 15 Fabrication d’objets en caoutchouc (contrôle de production / rayonnements X) – FAR 16 Fonderies de fonte et d’acier (contrôle qualité / rayonnements X et Ɣ) – FAR 20 Soins dentaires (radiographie) / rayonnements X – FAR 25 Pose de revêtements routiers (contrôle qualité des enrobés) / rayonnements X et Ɣ – FAR 30 Bijouterie et joaillerie (analyse des métaux précieux) / rayonnements X – FAR 43 Laboratoire d’analyses chimiques (radiocristallographie / rayonnements X) – FAR 49 Déformation à chaud des matériaux (contrôle qualité des pièces) / rayonnements X et Ɣ – FAR 51 5.4.7. Groupes professionnels exposés au radon (145) Le radon 222 se forme naturellement sur la chaine de désintégration de l’uranium 238 qui est ubiquitaire dans la croute terrestre. L’exposition professionnelle est particulièrement importante dans les mines souterraines. 5.4.8. Groupes professionnels exposés au plutonium (145) L’exposition professionnelle au plutonium peut survenir lors de la production et les tests d’armes nucléaires, lors du traitement du combustible nucléaire irradié et dans une moindre mesure lors de la production d’assemblage de combustibles d’oxyde mixte (MOX). 5.4.9. Groupes professionnels exposés à l’arsenic et ses composés (33) Historiquement, le milieu professionnel le plus exposé était la fonderie de métaux non ferreux. Les autres industries ou activités industrielles concernées sont les centrales alimentées au charbon, l’assemblage de batteries, le traitement du bois sous pression, la fabrication de verre et dans l’industrie de l’électronique. D’après les données de la base CAREX, il a été estimé sur les données collectées durant 1990 à 1993 que 147569 travailleurs étaient exposés à l’arsenic et à ses composés dans l’Union Européenne avec plus de 50 % des travailleurs employés dans des industries de métaux non-ferreux, dans la production du bois, dans les produits du bois et du liège (excepté l’ameublement) et dans la construction. 275 D’après les fiches d’aide au repérage disponibles sur le site de l’INRS, les sujets peuvent être exposés à l’arsenic et à ses composés lors de : Fabrication de panneaux de bois (nettoyage, entretien et maintenance des équipements) – FAR 4 Industries des pâtes à papier et carton (entretien et nettoyage des équipements) – FAR 6 Peintres en bâtiment (rénovation) – FAR 8 Incinération d’ordures ménagères (incinération, élimination des résidus, nettoyage et entretien des installations) – FAR 11 Tanneries et mégisseries (conservation, séchage et salage) – FAR 17 Métiers du bois (sciage et usinage (produits de préservation)) de façon exceptionnelle – FAR 21 Ravalement et rénovation de façades (décapage des surfaces avant travaux) de façon exceptionnelle – FAR 44 D’autres circonstances d’exposition ont pu être identifiées par les services de santé au travail, notamment dans le cadre des traitements phytosanitaires (vignes notamment). 5.4.10. Groupes professionnels exposés aux composés du nickel (33) Concernant l’exposition professionnelle, le nickel, sous la forme de divers alliages et composés, est utilisé depuis plus de 100 ans. Plusieurs millions de travailleurs dans le monde sont exposés à des fumées dans l'air, des poussières et des aérosols contenant des composés du nickel. Les expositions par inhalation, ingestion ou contact avec la peau surviennent dans les industries de production du nickel (par exemple, fusion et raffinage), ainsi que dans les industries utilisant du nickel (par exemple, alliage et fabrication d’acier inoxydable ; galvanoplastie et électrolytique ; soudage, meulage et coupe). Le nickel insoluble est utilisé de manière prédominante dans les industries de production du nickel, tandis que le nickel soluble est utilisé principalement dans les industries utilisant du nickel. D’après les données de la base CAREX, dans l’Union Européenne 547 396 travailleurs sont exposés au nickel et à ses composés parmi lesquels plus de 83 % sont employés dans la fabrication de produits métalliques, à l’exception des machines et de l’équipement, dans la fabrication de machine à l’exception de machine électrique, dans la fabrication d’équipement de transport, dans les industries de métaux non-ferreux, dans les industries sidérurgiques et les mines de minerais. D’après les fiches d’aide au repérage disponibles sur le site de l’INRS, les sujets peuvent être exposés aux composés du nickel lors de : Usinage des métaux (usinage à sec) Fabrication de panneaux de bois (nettoyage, entretien et maintenance des équipements) – FAR 4 Industries des pâtes à papier et carton (entretien et nettoyage des équipements) – FAR 6 276 Incinération d’ordures ménagères (incinération, élimination des résidus, nettoyage et entretien des installations) – FAR 11 Porcelainerie (préparation et pulvérisation de l’émail) – FAR 13 Traitement électrolytique des métaux (dépôts électrolytiques acides, démétallisation électrolytique) – FAR 23 Prothésistes dentaires (fonte et coulée des alliages) – FAR 24 Fabrication de produits béton (réception des matières premières, préparation du béton, prises d’échantillons) – FAR 27 5.4.11. Groupes professionnels exposés aux composés du chrome VI (33) L’exposition au chrome peut survenir lors de : la production, l'utilisation et le soudage de métaux ou alliages contenant du chrome (par exemple, aciers inoxydables, aciers à haute teneur en chrome) la galvanoplastie la production et l'utilisation de composés contenant du chrome comme : o les pigments, o les peintures (par exemple application dans l'industrie aérospatiale et le démantèlement dans les industries de la construction et maritimes), o les catalyseurs, o l'acide chromique, o des agents de tannage, o et certains pesticides (chrome, cuivre, arsenic) utilisés pour le traitement des bois. D’après les données de la base CAREX, dans l’Union Européenne, 785 692 travailleurs sont exposés aux composés du chrome VI avec plus de 58 % employé dans une des quatre industries suivantes : fabrication de produits métalliques, à l’exception des machines et de l’équipement, dans la fabrication de machine à l’exception de machine électrique, dans les services ménagers et les services à la personne, et dans la fabrication des équipements de transports. D’après les fiches d’aide au repérage disponibles sur le site de l’INRS, les sujets peuvent être exposés aux composés du chrome VI lors de : Usinage des métaux (usinage à sec et usinage avec fluides de coupes) mais de manière exceptionnelle Garages pour véhicules légers et poids lourds (ponçage ou découpe de pièces peintes) Fabrication de panneaux de bois (nettoyage, entretien et maintenance des équipements) – FAR 4 Fabrication de verre plat ou technique (préparation et mélange des matières premières) – FAR 5 Industries des pâtes à papier et carton (entretien et nettoyage des équipements) – FAR 6 Peintres en bâtiment (rénovation) – FAR 8 277 Maçon fumiste (réfection) de façon exceptionnelle – FAR 10 Incinération d’ordures ménagères (incinération, élimination des résidus, nettoyage et entretien des installations) – FAR 11 Métiers du bois (sciage et usinage (produits de préservation)) de façon exceptionnelle – FAR 21 Métiers de la peinture (transvasement et préparation des peintures, application, ponçage) – FAR 22 Traitement électrolytique des métaux (démétallisation électrolytique) – FAR 23 Démantèlement des véhicules hors d’usage (découpe, broyage et compactage) – FAR 26 Fabrication de produits béton (réception des matières premières, préparation du béton, prises d’échantillons) – FAR 27 Construction aéronautique (câblage) – FAR 31 Fonderies d’alliages de cuivre (patinage) – FAR 34 Bijouterie et joaillerie (assemblage de pièces) – FAR 43 Ravalement et rénovation de façades (décapage des surfaces avant travaux, application de peintures, résines ou enduits) – FAR 44 Laboratoire d’analyses chimiques (nettoyage et entretien des équipements) – FAR 49 5.4.12. Groupes professionnels exposés au béryllium (33) Le béryllium, du fait de ses propriétés physiques et mécaniques est utilisé dans de nombreuses industries tel que : l'aéronautique (par exemple, les altimètres, les systèmes de freinage, les moteurs et les outils de précision), l'automobile (par exemple, les capteurs d'air bag, les systèmes de freinage antiblocage, les ressorts de raccordement au volant), le biomédical (par exemple, les couronnes dentaires, les composants laser médicaux, les tubes de rayons X), la défense (par exemple, les boucliers thermiques, les systèmes de guidage de missiles, les composants de réacteurs nucléaires), l'énergie et l’électricité (par exemple les tubes d'échangeurs de chaleur, les micro-ondes, les relais et commutateurs), la prévention du feu (par exemple outils anti-étincelants, sprinklers) les produits de consommation (par exemple, les obturateurs de l'appareil photo, disques durs d'ordinateurs, des clips stylo), la fabrication de moules d'injection plastique, les articles de sport (par exemple, les clubs de golf, les cannes à pêche), la récupération des déchets et le recyclage, et les télécommunications (par exemple dans des composants de téléphonie mobile, des connecteurs électroniques et électriques, boîtiers de relais sous-marins) À partir de la base de données CAREX, le nombre de travailleurs en contact avec le béryllium et ses composés en Europe est estimé à 66069 avec plus de 80 % des travailleurs travaillant 278 dans la fabrication de machine à l’exception de machine électrique, dans la fabrication de produits métalliques, à l’exception des machines et de l’équipement, dans la fabrication de machine électrique, dans l’appareillage et les dispositifs, dans la fabrication d’équipements professionnels, scientifiques et d’équipements de mesures et de contrôles non classés ailleurs, et dans la fabrication de matériel de transport. En France, l’INRS estime ce nombre à 12 000 en 2003. D’après les fiches d’aide au repérage disponibles sur le site de l’INRS, les sujets peuvent être exposés au béryllium lors de : Usinage des métaux (usinage à sec) Fabrication de panneaux de bois (nettoyage, entretien et maintenance des équipements) – FAR 4 Fonderie d’aluminium (coulée de l’aluminium) – FAR 7 Incinération d’ordures ménagères (incinération, élimination des résidus, nettoyage et entretien des installations) – FAR 11 Soudage / brasage des métaux (préparation et entretien des équipements, soudage à l’arc électrique, soudage à la flamme ou oxyacétylénique, soudage plasma, soudage avec faisceaux d’électrons, soudage par friction, soudage laser) – FAR 15 Traitement thermique des métaux (traitement thermochimique) – FAR 19 Prothésistes dentaires (fonte et coulée des alliages, opération de finition) – FAR 24 Soins dentaires (pose de prothèse et restauration dentaire) – FAR 25 Fonderies d’alliages de cuivre (coulée, opérations de finition, opération de soudage, opération de restauration, maintenance et réfection des fours et des équipements) – FAR 34 Plasturgie, injection ou moulage de thermodurcissables (maintenance) – FAR 35 Plasturgie, injection, thermoformage et extrusion de thermoplastiques ((maintenance) – FAR 36 Bijouterie et joaillerie (fonte et coulée, ébavurage et polissage des pièces, taille des pierres, assemblage de pièces) – FAR 43 5.4.13. Groupes professionnels exposés au cadmium et à ses composés (33) L’exposition professionnelle la plus importante survient lors de la production de cadmium et de son épuration, de la fabrication de piles Ni-Cd, de la fabrication et de la formulation de pigments de cadmium, de la production d'alliages de cadmium, cadmiage, dans les fonderies de zinc, lors du brasage avec un alliage cadmium-argent, avec certains alliages de soudure, et lors de la fabrication de chlorure de polyvinyle. Bien que les niveaux varient considérablement entre les différentes industries, les expositions professionnelles ont généralement diminué depuis les années 1970. À partir de la base de données CAREX, le nombre de travailleurs en contact avec le cadmium et ses composés en Europe est estimé à 207350 avec plus de 50 % des travailleurs travaillant dans la construction, dans la fabrication de produits métalliques, dans l’industrie des métaux non-ferreux, dans la fabrication de produits plastiques non classés ailleurs, service d’aide à la personne, et dans la fabrication de machines à l’exception de machine électrique. 279 D’après les fiches d’aide au repérage disponibles sur le site de l’INRS, les sujets peuvent être exposés au cadmium et à ses composés lors de : Usinage des métaux (usinage à sec) – FAR 1 Garages pour véhicules légers et poids lourds (soudage) – FAR 2 Fabrication de panneaux de bois (nettoyage, entretien et maintenance des équipements) – FAR 4 Peintres en bâtiment (rénovation, préparation et application) – FAR 8 Incinération d’ordures ménagères (incinération, élimination des résidus, nettoyage et entretien des installations) – FAR 11 Fabrication de peintures (préparation des mélanges) – FAR 12 Porcelainerie (préparation et pulvérisation de l’émail, décoration autres que décalcomanies) – FAR 13 Soudage / brasage des métaux (préparation et entretien des équipements, soudage à l’arc électrique, soudage à la flamme ou oxyacétylénique, soudage plasma, soudage avec faisceaux d’électrons, soudage par friction, soudage laser, brasage) – FAR 15 Métiers de la peinture (transvasement et préparation des peintures, application, ponçage) – FAR 22 Traitement électrolytique des métaux (dépôts électrolytiques acides, démétallisation électrolytique) – FAR 23 Prothésistes dentaires (fonte et coulée des alliages, opération de finition) – FAR 24 Soins dentaires (pose de prothèse et restauration dentaire) – FAR 25 Démantèlement des véhicules hors d’usage (découpe, broyage et compactage) – FAR 26 Fabrication de produits béton (finition des pièces) – FAR 27 Démolition de bâtiments non industriels (démantèlement sélectif) – FAR 29 Fonderies d’alliages de cuivre (opérations de soudage) – FAR 34 Plasturgie, injection ou moulage de thermodurcissables (préparation de matière) – FAR 35 Plasturgie, injection, thermoformage et extrusion de thermoplastiques (préparation de matière) – FAR 36 Bijouterie et joaillerie (assemblage de pièces) – FAR 43 Ravalement et rénovation de façades (décapage des surfaces avant travaux) – FAR 44 5.4.14. Groupes professionnels exposés au BCME et CMME (98) Le risque d'exposition est aujourd'hui faible, car ces produits chimiques ne sont plus fabriqués ou vendus en grandes quantités et la plupart des opérations industrielles sont effectuées dans des systèmes clos. L'exposition au BCME peut se faire au cours de la production ou lors de l’utilisation de produits chimiques dans lesquels il peut être présent en tant que contaminant ou s’être formé par inadvertance. Au total à partir de la base de données CAREX de 1999, le nombre de travailleurs exposés au BCME ou CMME dans l’Union Européenne était estimé à 2250. 280 5.4.15. Groupes professionnels exposés au cobalt métal associé au carbure de tungstène (221) Dans le tableau des maladies professionnelles n°70 ter, la liste limitative des travaux susceptibles de provoquer un cancer broncho-pulmonaire causées par l’inhalation de poussières de cobalt associées au carbure de tungstène avant frittage est : « les travaux exposant à l’inhalation associée de poussières de cobalt et de carbure de tungstène dans la fabrication des carbures métalliques à un stade avant le frittage (mélange de poudres, compression, rectification et usinage du préfritté). D’après les fiches d’aide au repérage disponibles sur le site de l’INRS, les sujets peuvent être exposés au cobalt métal associé au carbure de tungstène lors de : Fabrication de panneaux de bois (nettoyage, entretien et maintenance des équipements) – FAR 4 Métiers du bois (nettoyage, entretien et maintenance des équipements) – FAR 21 RECOMMANDATIONS R11. Afin de compléter les situations d’exposition recensées par le CIRC et les données de métrologies disponibles dans COLCHIC, il est souhaitable d’organiser un recensement et une centralisation de toutes les situations professionnelles actuelles et passées exposantes à des cancérogènes pulmonaires documentées par des données de métrologie atmosphériques et biologiques, ainsi que des informations sur les périodes d’exposition (Accord d’experts). 5.5. Classifications des niveaux d’exposition à l’amiante – conférence de consensus 1999 En 1999, s’est tenue une conférence de consensus à Paris sur l’élaboration d’une stratégie de surveillance médicale clinique des personnes exposées à l’amiante (239). Le jury a proposé la classification de l’importance de l’exposition à l’amiante en trois niveaux : Expositions fortes : o Expositions certaines, élevées, continues et d’une durée supérieure ou égale à un an ; exemples : activités professionnelles dans la fabrication et la transformation de matériaux contenant de l’amiante et de leurs équivalents dans l’intervention sur des matériaux ou des appareils susceptibles de libérer des fibres d’amiante (exemples : flocage, chantiers navals) ; o Expositions certaines, élevées, discontinues et d’une durée supérieure ou égale à 10 ans (exemples : mécaniciens rectifieurs de freins de poids lourds, tronçonnage de l’amiante-ciment) ; Expositions intermédiaires : o Toutes les autres situations d’exposition professionnelle documentée. La majorité entre dans le cadre de l’intervention sur des matériaux ou des appareils susceptibles de libérer des fibres d’amiante. Expositions faibles : o Expositions passives (exemples : résidence, travail dans un local contenant de l’amiante floquée non dégradée). 281 5.6. Ciblage des travailleurs exposés à des cancérogènes broncho-pulmonaires pour un dépistage des cancers broncho-pulmonaires L’essai NLST a montré une efficacité du dépistage par scanner thoracique basse dose du cancer broncho-pulmonaire dans une population de fumeurs à haut risque de cancer bronchopulmonaire. A partir la littérature publiée sur le risque de cancer broncho-pulmonaire lié au tabac, le risque relatif de cancer broncho-pulmonaire pour les fumeurs de plus de 30 PA est estimé être supérieur ou égal à 30, pour les fumeurs ayant un tabagisme compris entre 20 et 30 PA estimé être de 20, pour ceux ayant un tabagisme compris entre 10 et 20 PA estimé être de 10. Chez les ex-fumeurs, pour les sujets ayant arrêté depuis plus de 15 ans, le RR de cancer broncho-pulmonaire est estimé être de 5 (cf. synthèse 58). Dans le cas d’une co-exposition à un agent cancérogène et au tabac, dans un objectif pragmatique nous avons considéré pour l’ensemble des cancérogènes pris en compte dans l’argumentaire que l’effet conjoint sur le risque de cancer broncho-pulmonaire est multiplicatif. Dans le Tableau 60, les risques relatifs rapportés ne correspondent pas aux valeurs réelles obtenues à partir d’études mais à une estimation faite par le groupe de travail à partir des données disponibles de la littérature. Exemple : chez un sujet ayant un niveau de risque de 30, en prenant en compte un modèle multiplicatif chez les sujets anciens fumeurs de plus de 15 ans et exposés à la suie le risque de cancer broncho-pulmonaire a été estimé à 5 × 2 = 10 Nous avons considéré que dans l’essai NLST pour les sujets à haut risque de cancer bronchopulmonaire, le RR est d’un ordre de grandeur de 30. Dans le tableau : en bleu clair, les risques relatifs de cancer broncho-pulmonaire inférieurs à celui estimé pour les sujets du NLST, en orange clair, les sujets pour lesquels le risque relatif estimé est proche de celui des sujets du NLST soit entre 30 et 60, en orange foncé les sujets pour lesquels le risque relatif estimé est supérieur à celui estimé pour les sujets du NLST, soit supérieur ou égal à 60. Dans l’analyse de la littérature (cf. question 1), les études rapportées incluent des sujets ayant des expositions professionnelles de durées très variables de moins d’un an jusqu’à la durée complète d’une carrière professionnelle. Aussi d’un point de vue pragmatique, nous considérons que les risques moyens calculés dans le Tableau 60, s’appliquent sous réserve d’une durée d’exposition de 10 ans. 282 Concernant l’exposition à l’amiante, les données épidémiologiques sont plus nombreuses que pour les autres cancérogènes. C’est la raison pour laquelle, nous proposons une évaluation basée sur quatre classes s’appuyant sur la recommandation de la conférence de consensus de 1999 : Niveau d’exposition intermédiaire d’une durée de moins de 10 ans Niveau d’exposition intermédiaire d’une durée de 10 ans ou plus Niveau d’exposition forte d’une durée de moins de 5 ans Niveau d’exposition forte d’une durée de 5 ans ou plus Concernant les fumées d’échappement de moteur diesel pour quantifier l’exposition nous avons utilisé la revue de la littérature publiée en 2009 (364) dans laquelle les niveaux d’expositions sont classés en trois catégories Niveau élevé : dans les mines souterraines, la construction de tunnel et les travailleurs dans la maintenance dans les mines souterraines. Niveau intermédiaire : pour les travailleurs dans la maintenance sur routes et dans l’équipement des chemins de fer, travailleurs du secteur de la distribution, les pompiers et les travailleurs dans les docks d’expédition. Niveau bas : pour les conducteurs de véhicules sur route, les membres d’équipage des trains, les exploitations minières à ciel ouvert, les gardiens de parking, les contrôleurs technique dans le domaine automobile, les livreurs, la construction en surface, et le personnel au sol des compagnies aériennes. 283 Tableau 60 : Estimation des risques de cancer broncho-pulmonaire associés aux facteurs de risques professionnels et au tabac par le groupe de travail à partir des données de la littérature (bleu : score < 30 ; orange clair RR estimé entre 30 et inférieur à 60 : orange foncé RR estimé ≥ 60) (Accord d’experts) Agents, situations ou procédés Risques relatifs selon l’exposition aux cancérogènes Tabac Amiante niveau intermédiaire < 10 ans Amiante niveau intermédiaire ≥ 10 ans Amiante niveau fort < 5 ans Amiante niveau fort ≥ 5 ans Asbestose Plaques pleurales Silice cristalline Silicose Fumées d’échappement de moteur diesel niveau intermédiaire Fumées d’échappement de moteur diesel niveau fort Production d’aluminium Gazéification du charbon Brai de houille Production de coke Suie Rayons X et rayons ɣ Radon Mines de fer Plutonium Fonderie de fonte et d’acier Métier de peintre Production de caoutchouc Arsenic et ses composés Composés du nickel Composés du chrome VI Béryllium Cadmium et ses composés Bis(chloromethyl)ether ; Chloromethyl methyl ether Cobalt métal associé au carbure de tungstène 1,5 2 2,5 3 3 2 1,5 2 1,5 2 2 2 2 2 2 2 2 2 10 1,5 2 2 5 2 2 2 2 10 2 Non-fumeurs 1 1,5 2 2,5 3 3 2 1,5 2 1,5 2 2 2 2 2 2 2 2 2 10 1,5 2 2 5 2 2 2 2 10 2 Niveau de risque estimé Ex-fumeurs Fumeurs ≥ 15 ans < 20 PA 20 – 29 PA 5 10 20 7,5 15 30 10 20 40 12,5 25 50 15 30 60 15 30 60 10 20 40 7,5 15 30 10 20 40 7,5 15 30 10 20 40 10 20 40 10 20 40 10 20 40 10 20 40 10 20 40 10 20 40 10 20 40 10 20 40 50 100 200 7,5 15 30 10 20 40 10 20 40 25 50 100 10 20 40 10 20 40 10 20 40 10 20 40 50 100 200 10 20 40 ≥ 30 PA 30 45 60 75 90 90 60 45 60 45 60 60 60 60 60 60 60 60 60 300 45 60 60 150 60 60 60 60 300 60 Ces estimations de RR ont été retenues par le groupe de travail à partir des données de la littérature et sous l’hypothèse d’un effet conjoint multiplicatif d’un agent cancérogène et du tabac. 284 Un travail est en cours sur le thème « Cancer du poumon : évaluation de la pertinence d’un dépistage des populations fortement exposées au tabac en France. Point de situation : analyse critique des études contrôlées randomisées » réalisé par le service évaluation économique et santé publique de l’HAS dont les conclusions ne sont pas encore disponibles à la date du 07/07/2015. L’analyse de la littérature montre que plus les sujets inclus dans une procédure de dépistage sont des sujets à haut risque de cancer broncho-pulmonaire plus la balance bénéfice-risque penche en faveur du bénéfice (cf. paragraphe 5.1.) Dans ces conditions et en l’absence de données sur le dépistage du CBP chez des travailleurs exposés professionnellement, le groupe de travail propose une expérimentation strictement encadrée (cf. synopsis en annexe 9) et concernant les sujets les plus à risque, c’est-à-dire les personnes pour lesquelles l’exposition à des cancérogènes professionnels pour le poumon augmente de manière importante le risque de CBP. À partir de l’analyse de la littérature disponible, le groupe de travail a estimé les risques de CBP associés aux facteurs de risque professionnels et au tabac, et a défini une population cible à haut risque dont le risque de CBP est au moins équivalent ou supérieur à celui de la population (fumeurs actifs de 30 PA ou plus ou ex-fumeurs de 30 PA ou plus et ayant arrêté de fumer depuis moins de 15 ans) pour laquelle une efficacité du dépistage a été rapportée (cf. tableau 60). Le groupe de travail a défini que les sujets éligibles au dépistage devront de façon générale avoir une durée d’exposition à un cancérogène pulmonaire professionnel d’au moins 10 ans en durée totale cumulée (cinq ans ou moins dans certain cas pour l’amiante). Les critères d’éligibilité sont détaillés ci-dessous. Ces choix sont à évaluer : à l’issue de cette expérimentation et en fonction des nouvelles données scientifiques publiées, les indications pourraient être élargies à des sujets présentant des niveaux de risque de CBP moins importants que dans le dispositif initialement proposé. C’est la raison pour laquelle, dans cette expérimentation les sujets exposés à des cancérogènes professionnels non-fumeurs, ne seront pas éligibles à ce stade. Il est important de souligner que le fait de ne pas rentrer dans les critères proposés dans l’expérimentation n’exclut pas le risque de développer un CBP en rapport avec des expositions professionnelles. Les critères d’éligibilité sont restrictifs et complexes mais l’inclusion relève du recours à un centre de référence destiné à aider les médecins du travail et les médecins traitants qui participeront à l’expérimentation. 285 La population à haut risque définie par le groupe de travail : comprend les sujets âgés entre 55 et 74 ans exposés ou ayant été exposés : 1) à l’amiante, à un niveau « intermédiaire »48 pendant 10 ans ou plus et fumeurs actifs ou exfumeurs ayant arrêté depuis moins de 15 ans, avec un tabagisme cumulé de 30 PA ou plus à un niveau « fort » 8 o Durant plus d’un an et moins de 5 ans et fumeurs actifs ou ex-fumeurs ayant arrêté depuis moins de 15 ans, avec un tabagisme cumulé de 30 PA ou plus o Durant 5 ans ou plus et fumeurs actifs ou ex-fumeurs ayant arrêté depuis moins de 15 ans, avec un tabagisme cumulé de 20 PA ou plus ayant une asbestose et fumeurs actifs ou ex-fumeurs ayant arrêté depuis moins de 15 ans, avec un tabagisme cumulé de 20 PA ou plus ayant des plaques pleurales et fumeurs actifs ou ex-fumeurs ayant arrêté depuis moins de 15 ans, avec un tabagisme de 30 PA ou plus 2) à un cancérogène professionnel autre que l’amiante (classé certain pour le poumon par le CIRC ainsi qu’au cobalt associé au carbure de tungstène) sur une durée cumulée supérieure ou égale à 10 ans et fumeurs actifs ou ex-fumeurs ayant arrêté depuis moins de 15 ans, avec un tabagisme de 30 PA ou plus Cas particuliers : Concernant l’exposition à la silice cristalline, une silicose est nécessaire pour intégrer le groupe à haut risque de cancer broncho-pulmonaire, ce, quelle que soit la durée de l’exposition à la silice cristalline et fumeurs actifs ou ex-fumeurs ayant arrêté depuis moins de 15 ans, avec un tabagisme de 30 PA ou plus Concernant l’exposition aux fumées d’échappement de moteur diesel, un niveau élevé d’exposition défini par un emploi dans les mines souterraines, la construction de tunnel et les travailleurs dans la maintenance dans les mines souterraines est nécessaire pour intégrer le groupe à haut risque de cancer broncho-pulmonaire et fumeurs actifs ou ex-fumeurs ayant arrêté depuis moins de 15 ans, avec un tabagisme de 30 PA ou plus 3) à plusieurs cancérogènes professionnels (classés certains pour le poumon par le CIRC et aussi au cobalt associé au carbure de tungstène) si la durée d’exposition cumulée aux différents cancérogènes est supérieure ou égale à 10 ans. 48 Au sens du jury de la conférence de consensus de 1999 Expositions fortes : Expositions certaines, élevées, continues et d’une durée supérieure ou égale à un an ; exemples : activités professionnelles dans la fabrication et la transformation de matériaux contenant de l’amiante et de leurs équivalents dans l’intervention sur des matériaux ou des appareils susceptibles de libérer des fibres d’amiante (exemples : flocage, chantiers navals) ; Expositions certaines, élevées, discontinues et d’une durée supérieure ou égale à 10 ans (exemples : mécaniciens rectifieurs de freins de poids lourds, tronçonnage de l’amiante-ciment) ; Expositions intermédiaires : Toutes les autres situations d’exposition professionnelle documentée. La majorité entre dans le cadre de l’intervention sur des matériaux ou des appareils susceptibles de libérer des fibres d’amiante. 286 * En cas de co-exposition à deux cancérogènes professionnels, s’il s’agit de fumeurs actifs ou ex-fumeurs ayant arrêté depuis moins de 15 ans, avec un tabagisme cumulé de 20 PA ou plus * En cas de co-exposition à trois cancérogènes professionnels ou plus, s’il s’agit de fumeurs actifs ou ex-fumeurs ayant arrêté depuis moins de 15 ans, avec un tabagisme cumulé de 10 PA Toute autre situation à risque sera à prendre en compte au cas par cas par le centre de référence. Définition des sujets à haut risque de CBP : sujets âgés entre 55 et 74 ans éligibles à l’expérimentation d’un programme de dépistage du CBP par scanner thoracique basse dose en fonction de leur exposition à des cancérogènes pulmonaires et de la durée d’exposition cumulée (Accord d’experts) Nuisances Niveau d’exposition Durée d’exposition Tabagisme actif ou arrêt professionnelles ou maladie cumulée depuis moins de 15 ans Amiante Intermédiaire ≥ 10 ans ≥ 30 PA Fort < 5 ans ≥ 30 PA Fort ≥ 5 ans ≥ 20 PA Asbestose ≥ 20 PA Plaques pleurales ≥ 30 PA Autres cancérogènes* ≥ 10 ans ≥ 30 PA Co-expositions 2 cancérogènes ≥ 10 ans ≥ 20 PA ≥ 3 cancérogènes ≥ 10 ans ≥ 10 PA *production d’aluminium, gazéification du charbon, brai de houille, production de coke, suie, rayons X et rayons ɣ, radon, mines de fer, plutonium, fonderie de fonte et d’acier, métier de peintre, production de caoutchouc, arsenic et ses composés, composés du nickel, composés du chrome VI, béryllium, cadmium et ses composés, bis(chloromethyl)ether, chloromethyl methyl ether, cobalt métal avec carbure de tungstène Cas particulier : Silice cristalline (une silicose est nécessaire pour intégrer le groupe à haut risque de CBP et ce quelle que soit la durée de l’exposition) ; fumées d’échappement de moteur diesel (un niveau élevé d’exposition défini par un emploi dans les mines souterraines, la construction de tunnel et les travailleurs dans la maintenance dans les mines souterraines est nécessaire pour intégrer le groupe à haut risque de CBP) 5.7. Estimation du nombre de travailleurs exposés à l’amiante éligibles en France à un dépistage ciblé des cancers broncho-pulmonaires En France au 1er janvier 2015, le nombre de personnes âgés entre 55 et 74 ans est estimé d’après les données de l’INSEE à 14 412 260 avec 6 869 974 hommes et 7 542 286 femmes. Pour estimer le nombre de personnes susceptibles de bénéficier d’un dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique basse dose, nous avons utilisé comme référence les sujets témoins de l’étude ICARE (Investigations sur les CAncers Respiratoires et Environnement). Dans l’étude ICARE, 3555 témoins en population générale sont inclus appariés aux cas de sujets atteints de cancers broncho-pulmonaires sur l’âge, le sexe et le statut socio-économique. Sur ces 3555 témoins, 2358 ont entre 55 et 74 ans, 1814 sont des hommes et 544 sont des femmes. Nous avons focalisé l’analyse sur la nuisance amiante, car il s’agit de la nuisance cancérogène professionnelle la plus fréquente notamment pour les expositions d’intensité moyenne ou forte. 287 Sujets exposés à l’amiante Selon la recommandation R14, un dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique basse dose peut être proposé chez les sujets âgés entre 55 et 74 ans exposés à l’amiante : À un niveau cumulé intermédiaire (au sens du jury de la conférence de consensus de 1999) pendant 10 ans ou plus et fumeurs actifs ou ex-fumeurs ayant arrêté depuis moins de 15 ans, avec un tabagisme cumulé de 30 paquets-années ou plus À un niveau cumulé fort (au sens du jury de la conférence de consensus de 1999) o Durant moins de 5 ans et fumeurs actifs ou ex-fumeurs ayant arrêté depuis moins de 15 ans, avec un tabagisme cumulé de 30 paquets-années ou plus o Durant 5 ans ou plus et fumeurs actifs ou ex-fumeurs ayant arrêté depuis moins de 15 ans, avec un tabagisme cumulé de 20 paquets-années ou plus Dans l’étude ICARE, nous avons considéré que l’exposition était d’ Intensité faible < 0,1 f/ml Intensité intermédiaire : 0,1-10 f/ml Intensité forte > 10 f/ml (Commentaire : dans la matrice emploi-exposition, il n'y a que les travailleurs du textile amiante et les calorifugeurs qui ont une intensité forte. D'après les données de l'InVS, la prévalence d'exposition vie entière en pop générale chez les hommes à un niveau fort est de 0,1%.) En utilisant les données des témoins de l’étude ICARE, nous estimons à partir des Tableau 61, Tableau 62,Tableau 63 et Tableau 64 que le nombre sujets exposés à l’amiante professionnellement et répondant aux critères d’éligibilité de l’expérimentation est pour les hommes de 252 039 et pour les femmes de 41 824, soit un total de 293 863 sujets, France entière. 288 Tableau 61 : Proportion d’hommes exposés à l’amiante en milieu professionnel d’après les données des sujets témoins de l’étude ICARE Non-fumeurs Ex-fumeurs ≥ 15 ans < 20 PA 20-29 PA ≥ 30 PA n % n % n % n % n % N=529 N=735 N=174 N=102 N=259 Amiante Non exposé 225 12,5 316 17,6 72 4,0 48 2,7 106 5,9 Niveau faible 122 6,8 162 9,0 30 1,7 16 0,9 54 3,0 Niveau intermédiaire < 10 ans 77 4,3 96 5,3 32 1,8 15 0,8 33 1,8 Niveau intermédiaire ≥ 10 ans 105 5,8 161 8,9 38 2,1 23 1,3 66 3,7 Niveau fort < 5 ans 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Niveau fort ≥ 5 ans 0 0,0 0 0,0 2 0,1 0 0,0 0 0,0 Tableau 62 : Estimation du nombre d’hommes en France exposés à l’amiante en milieu professionnel pouvant bénéficier d’un dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique basse dose d’après les données des sujets témoins de l’étude ICARE – en bleu les sujets ne présentant pas les critères d’éligibilité pour l’expérimentation – en orange ceux présentant les critères d’éligibilité, N = 6 869 974 hommes Non-fumeurs Ex-fumeurs ≥ 15 ans < 20 PA 20-29 PA ≥ 30 PA n % n % n % n % n % Amiante Non exposé 859224 12,5 1206733 17,6 274952 4,0 183301 2,7 404790 5,9 Niveau faible 465890 6,8 618641 9,0 114563 1,7 61100 0,9 206214 3,0 Niveau intermédiaire < 10 ans 294046 4,3 366602 5,3 122201 1,8 57282 0,8 126020 1,8 Niveau intermédiaire ≥ 10 ans 400971 5,8 614823 8,9 145113 2,1 87832 1,3 252039 3,7 Niveau fort < 5 ans 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Niveau fort ≥ 5 ans 0 0,0 0 0,0 7638 0,1 0 0,0 0 0,0 289 Tableau 63 : Proportion de femmes exposées à l’amiante en milieu professionnel d’après les données des sujets témoins de l’étude ICARE Non-fumeurs Ex-fumeurs ≥ 15 ans < 20 PA 20-29 PA ≥ 30 PA n % n % n % n % n % N=412 N=58 N=36 N=13 N=22 Amiante Non exposé 321 59,3 45 8,3 33 6,1 7 1,3 18 3,3 Niveau faible 73 13,5 7 1,3 2 0,4 4 0,7 1 0,2 Niveau intermédiaire < 10 ans 13 2,4 5 0,9 1 0,2 2 0,4 0 0,0 Niveau intermédiaire ≥ 10 ans 4 0,7 1 0,2 0 0,0 0 0,0 2 0,4 Niveau fort < 5 ans 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,2 Niveau fort ≥ 5 ans 1 0,2 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Tableau 64 : Estimation du nombre de femmes en France exposés à l’amiante en milieu professionnel pouvant bénéficier d’un dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique basse dose d’après les données des sujets témoins de l’étude ICARE – en bleu les sujets ne présentant pas les critères d’éligibilité pour l’expérimentation – en orange ceux présentant les critères d’éligibilité, N = 7 542 286 femmes Non-fumeurs Ex-fumeurs ≥ 15 ans < 20 PA 20-29 PA ≥ 30 PA Amiante n % n % n % n % n % Non exposé 4475183 59,3 627362 8,3 460066 6,1 97590 1,3 250945 3,3 Niveau faible 1017721 13,5 97590 1,3 27883 0,4 55766 0,7 13941 0,2 Niveau intermédiaire < 10 ans 181238 2,4 69707 0,9 13941 0,2 27883 0,4 0 0,0 Niveau intermédiaire ≥ 10 ans 55766 0,7 13941 0,2 0 0,0 0 0,0 27883 0,4 Niveau fort < 5 ans 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 13941 0,2 Niveau fort ≥ 5 ans 13941 0,2 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 290 6. Quelles propositions de surveillance médicale (quels examens, à partir de quand, à quel rythme) peut-on faire pour les sujets exposés ou ayant été exposés à des agents cancérogènes pour le poumon ? Pendant l’exposition ? Après l’arrêt de l’exposition ? Les présentes recommandations ont pour but d’optimiser le suivi médical des travailleurs exposés ou ayant été exposés à des agents cancérogènes en activité, mais également leur surveillance post-professionnelle. Ceci devrait permettre de débuter le programme de dépistage à l’âge où il existe un bénéfice du dépistage démontré dans certaines populations (ie. 55 ans) et d’assurer pour le travailleur une cohérence entre le suivi pendant et après l’activité professionnelle. Pour rappel, un test de dépistage doit être appliqué à des personnes apparemment en bonne santé, il est pratiqué sur des groupes d’individus. Il est à différencier d’un test diagnostique qui permet d’avoir une certitude diagnostique et qui est appliqué à des personnes présentant des symptômes définis. 6.1. Quelles propositions de surveillance médicale (quels examens, à partir de quand, à quel rythme) peut-on faire pour les sujets exposés ou ayant été exposés à des agents cancérogènes pour le poumon ? Pendant l’exposition ? Après l’exposition ? Compte tenu de l’absence d’étude ayant évalué la mise en place d’un programme de dépistage du cancer broncho-pulmonaire en milieu professionnel par scanner thoracique basse dose, un programme de dépistage ne peut donc se faire que dans le cadre d’une expérimentation permettant l’évaluation de ce programme. En effet une seule étude a démontré une efficacité significative d’un programme de dépistage du cancer bronchopulmonaire par scanner thoracique basse dose (l’essai NLST) (cf. paragraphe 4.4.1) ; cet essai implique une méthode et une organisation très précises du circuit des sujets durant toute la durée de l’essai. Si l’on souhaite proposer un programme de dépistage en France, il importe à ce stade que les conditions de ce programme de dépistage s’appliquent sur une méthode et une organisation équivalente à celle du NLST. L’expérimentation proposée par le groupe de travail (cf. chapitre 5 et synopsis en annexe en 8) débuterait dans un nombre limité de centres de référence français (comprenant des médecins du travail ou des spécialistes de pathologies professionnelles, des pneumologues et des oncologues, des radiologues, des chirurgiens thoraciques) pour permettre l’évaluation d’un dispositif ayant vocation au dépistage du CBP. 291 L’ensemble des acteurs de santé concernés bénéficiera d’une information précise concernant la mise en œuvre de l’expérimentation dans les centres où elle sera menée. Un document d’information destiné aux salariés à l’occasion de cette expérimentation sera élaboré et validé par un comité de pilotage. Il est impératif que les modalités de financement des examens complémentaires en rapport avec le dépistage soient proposées (par les Pouvoirs publics ou les organismes de protection sociale). Au terme du processus de dépistage si une pathologie tumorale est identifiée, la participation cette expérimentation doit permettre un meilleur accompagnement pour les démarches médico-sociales liées à cette maladie (reconnaissance de la pathologie en maladie professionnelle, indemnisation par le Fonds d'Indemnisation des Victimes de l'Amiante le cas échéant et cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante). Le médecin traitant et éventuellement le médecin du travail si le sujet est toujours en activité, sera informé des différentes étapes du processus et pourra assurer la prise en charge médico-sociale éventuelle. RECOMMANDATION R12. Il est recommandé de mettre en place une expérimentation sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire chez les sujets exposés ou ayant été exposés professionnellement à des agents cancérogènes pulmonaires à haut risque de CBP par scanner thoracique faiblement dosé (Accord d’experts). Cette expérimentation, qui se déroulera dans des centres de référence, devra permettre d’évaluer la faisabilité de ce dépistage. R13. Une évaluation individuelle du risque de cancer broncho-pulmonaire doit être réalisée pour déterminer le suivi médico-professionnel adapté du travailleur. Elle doit prendre en compte l’ensemble des facteurs de risque dont les cancérogènes professionnels pulmonaires certains (groupe 1 du CIRC) associés ou non au tabagisme. R14. Il est recommandé d’inciter et d’orienter les fumeurs éligibles ou non au dépistage proposé à une prise en charge du sevrage tabagique (Accord d’experts). R15. En dehors de l’expérimentation, les experts ne recommandent pas le dépistage du CBP par scanner thoracique basse dose chez les travailleurs étant exposés professionnellement à des cancérogènes pulmonaires (Accord d’experts). (En effet en l’absence d’études spécifiques sur cette population et de structures organisées, les conditions ne sont pas réunies actuellement pour assurer la transposition des résultats de l’essai nordaméricain NLST dans cette population (Accord d’experts).) R16. Dans l’attente des résultats de l’expérimentation, les recommandations de la commission d’audition de 2010 concernant le suivi post-professionnel des sujets antérieurement exposés à l’amiante doivent s’appliquer selon les critères d’exposition retenus par cette commission d’audition chez les sujets concernés par le suivi postprofessionnel ou par le suivi post-exposition (Accord d’experts). 292 7. Quelle est l’évaluation médico-socio-économique de la stratégie de surveillance proposée ? (comparaison par rapport à l’absence de surveillance spécifique, incluant notamment des critères médicoéconomiques et de qualité de vie) Il est aujourd’hui hasardeux d’évaluer le ratio coût/efficacité d’un programme de dépistage du cancer du poumon chez les personnes ayant une exposition professionnelle à des agents cancérogènes pulmonaires tant que n’ont pas été définis et évalués les critères d’éligibilité à ce programme et les modalités de surveillance. Nous pouvons en revanche tenter d’évaluer le coût d’un programme expérimental mis en place dans un nombre limité de départements, incluant des personnes à haut risque de cancer du poumon en raison de leur exposition professionnelle, avec des modalités de dépistage proches de celles de l’essai nord-américain NLST (protocole explicite de suivi, formation, réalisation des examens, contrôle qualité et suivi épidémiologique de façon centralisée). Les coûts directs de ces expérimentations comprennent : des coûts organisationnels (mise en place des structures de coordination, consultations d’expertise par hygiénistes industriels, gestion des personnes (incluses et non incluses), information des partenaires (médecine du travail, médecins généralistes, partenaires sociaux), administration, évaluation continue, communication et suivi épidémiologique du programme des coûts techniques : formation du personnel médical et technique, temps de personnel (radiologue, techniciens, etc.), consommables, assurance-qualité des appareils Coûts des vrais et des faux positifs : examens complémentaires et traitements Les coûts indirects comprennent les pertes de productivité, arrêts de travail, … Les coûts intangibles comprennent les coûts psychologiques, l’impact sur la qualité de vie, l’anxiété, l’inquiétude à tort en cas de faux positif, les effets délétères de faux négatifs et l’anxiété causée par l’avance au diagnostic. Peu d’études ont évalué ces coûts dans le cadre d’un dépistage organisé du cancer du poumon. Une étude italienne portant sur 837 patients exposés à l’amiante, convoqués et dépistés par un seul scanner à bas débit avec un suivi de 3 ans retrouve un coût par personne dépistée de 1014 euros (281). Dans l’étude coût-efficacité du programme NLST, le coût par personne incluse dans le dépistage par scanner bas débit est de 1130 US$ (336). Dans un projet d’expérimentation, en cours en France, en population générale, le coût par personne incluse est estimé à 1400 euros sur 5 ans (365). Dans un scénario où un centre d’expertise recevrait 2000 personnes par an, dont 1000 non incluables devant être réorientées vers les structures usuelles de prise en charge et 1000 incluables pour un scanner thoracique annuel pendant trois ans, puis réévaluées deux ans plus tard (soit T0+ 4 ans), le budget nécessaire serait de l’ordre de 700 à 1000 euros par personne incluse en fonction du cahier des charges (inclusion ou non d’un programme de sevrage tabagique, des actions de formation, centralisation plus ou moins importante des examens, double lecture ou non etc….). 293 8. Quels sont les outils permettant d’assurer une bonne traçabilité des expositions des travailleurs à des cancérogènes pour le poumon ? Comment assurer le transfert des informations médicales relatives aux expositions professionnelles aux cancérogènes et quelles sont les modalités de réalisation du suivi médico-professionnel pendant la vie active des travailleurs, lors de changements d’employeurs et pendant leur retraite ? 8.1. Les outils permettant d’assurer une bonne traçabilité des expositions des travailleurs à des cancérogènes pour le poumon 8.1.1. Outils réglementaires 8.1.1.1. Outils de la traçabilité au niveau collectif a. Élaborés par l’employeur Le « Document Unique » (ou document unique d’évaluation des risques, DUER) Ce « document unique », qui est la transposition par écrit, de l’évaluation des risques imposée à tout employeur par le code du travail, est un document de traçabilité relevant de la démarche d’évaluation réglementaire propre à l’entreprise. Il résulte de l’analyse de risque et est tenu à la disposition, notamment, des salariés, du médecin du travail et des membres du comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail et des délégués du personnel. Ce document, évolutif, nécessite une mise à jour annuelle et doit lister et hiérarchiser les risques susceptibles de nuire à la sécurité de tout salarié (il s’agit donc d’un inventaire exhaustif des risques). L’objectif ultime est l’établissement du « plan d’action », préconisant des actions ayant pour but de réduire, voire supprimer les risques. Les « notices de poste » C’est l’article R. 4412-39 du Code du travail qui dispose que : « l'employeur établit une notice, dénommée notice de poste, pour chaque poste de travail ou situation de travail exposant les travailleurs à des agents chimiques dangereux. Cette notice, actualisée en tant que de besoin, est destinée à informer les travailleurs des risques auxquels leur travail peut les exposer et des dispositions prises pour les éviter. La notice rappelle les règles d'hygiène applicables ainsi que, le cas échéant, les consignes relatives à l'emploi des équipements de protection collective ou individuelle ». La circulaire DRT n°12 du 24 mai 2006 relative aux règles générales de prévention du risque chimique et aux règles particulières à prendre contre les risques d’exposition aux agents cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction précise en outre que cette notice doit être établie « pour tous les postes de travail exposant ou susceptibles d’exposer à des agents CMR de catégories 1 et 2 ainsi qu’à des ACD (agents chimiques dangereux) lorsque l’évaluation des risques a conclu à un risque non faible », (correspondant aux catégories 1A et 1B de la nouvelle classification européenne CLP). D’après l’article R. 4411-6 du code du Travail « Sont considérés comme dangereux les substances et mélanges qui répondent aux critères de classification relatifs aux dangers physiques, aux dangers pour la santé ou aux 294 dangers pour l'environnement définis à l'annexe I du règlement (CE) n° 1272/2008 du Parlement européen et du Conseil du 16 décembre 2008 ». Éléments spécifiques aux CMR L’article R. 4412-86 dispose que « Si les résultats de l'évaluation des risques révèlent un risque pour la santé ou la sécurité des travailleurs, l'employeur tient à la disposition des travailleurs exposés et du comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail ou, à défaut, des délégués du personnel des informations appropriées sur : les activités ou procédés industriels mettant en œuvre des agents CMR dans l'établissement ; les quantités de produits contenant des agents CMR, fabriquées ou utilisées dans l'établissement ; le nombre de travailleurs exposés ; les mesures de prévention prises ; le type d'équipements de protection à utiliser ; la nature, le degré et la durée d'exposition ; les cas de substitution par un autre produit» L’article R. 4412-64 précise que « L'employeur tient à la disposition des membres du comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail ou, à défaut, des délégués du personnel, ainsi que du médecin du travail, de l'inspection du travail et des agents des services de prévention des organismes de sécurité sociale, les éléments ayant servi à l'évaluation des risques. Les résultats de cette évaluation sont consignés dans le document unique d'évaluation des risques. » La déclaration obligatoire des procédés de travail susceptibles de causer des maladies professionnelles C’est l’article L. 461-4 du Code de la Sécurité sociale qui pose le principe de cette déclaration obligatoire, effectuée par l’employeur auprès de la caisse primaire d'assurance maladie et de l'inspecteur du travail. L'article R. 461-4 de ce même code en définit quant à lui les modalités, et l’article R. 471-5 du Code de la Sécurité Sociale, les sanctions en cas de non application. b. Élaborés par le médecin du travail et le service santé au travail La fiche d’entreprise Le Code du travail oblige le médecin du travail à renseigner de manière précise une fiche d’entreprise. En effet, l’article R. 4624-37 de ce code dispose que « pour chaque entreprise ou établissement, le médecin du travail ou, dans les services de santé au travail interentreprises, l’équipe pluridisciplinaire établit et met à jour une fiche d'entreprise ou d'établissement sur laquelle figurent, notamment, les risques professionnels et les effectifs de salariés qui y sont exposés ». L’article R. 4624-39 précise en outre que cette fiche d'entreprise est transmise à l'employeur et présentée au comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail ou, à défaut, aux délégués du personnel en même temps que le bilan annuel prévu à l'article L. 4612-16. La fiche d’entreprise permet au service de santé au travail de réaliser sa propre évaluation des risques professionnels comportant l’inventaire des salariés concernés. Ce document ne se substitue pas au Document Unique et permet au médecin du travail et à son équipe pluridisciplinaire de disposer des informations utiles pour formuler ses préconisations en termes de prévention et de suivi médical. En cas de désaccord avec le Document Unique (a 295 fortiori en l’absence de Document Unique), cette fiche d’entreprise permet de donner à l’entreprise le point de vue du service de santé au travail. Le rapport d’activité du médecin du travail L’article R. 4624-42 précise que « le médecin du travail établit un rapport annuel d’activité pour les entreprises dont il a la charge ». Dans sa forme réglementaire actuelle, le rapport d’activité du médecin du travail apporte des précisions quantitatives et qualitatives relatives au suivi de l’état de santé des salariés de ses entreprises. 8.1.1.2. Outils de la traçabilité au niveau individuel La législation concernant la traçabilité des expositions des travailleurs au niveau individuel subit de nombreuses modifications depuis la parution de la Loi portant réforme des retraites de novembre 2010. De nouveaux textes réglementaires sont toujours en attente actuellement. a. Élaborés par l’employeur La « liste des travailleurs exposés » Cette liste était obligatoire avant janvier 2012. L’article R. 4412-40 du Code du travail a été abrogé par décret en janvier 2012, il disposait que l'employeur devait tenir une liste actualisée des travailleurs exposés aux agents chimiques dangereux très toxiques, toxiques, nocifs, corrosifs, irritants, sensibilisants, cancérogènes, mutagènes et toxiques de catégorie 2 pour la reproduction, ainsi qu'aux agents cancérogènes mutagènes et toxiques pour la reproduction définis à l'article R. 4412-60. Cette liste précisait la nature de l'exposition, sa durée ainsi que son degré, tel qu'il est connu par les résultats des contrôles réalisés. Entre 2012 et 2015, le repérage des travailleurs s’appuyait sur les textes concernant la prévention de la pénibilité qui incluent les CMR. La liste des travailleurs exposés aux agents classés 1A, 1B ou 2 dans la classification CLP pouvaient permettre l’identification des salariés susceptibles de bénéficier d’un suivi médical post exposition, tout en contribuant à la traçabilité des expositions professionnelles. La Loi n° 2015-994 du 17 août 2015 relative au dialogue social et à l’emploi, dite « Loi Rebsamen » a modifié, dans son article 28, la partie du code du travail relative aux dispositions particulières à certains facteurs de risques professionnels et à la pénibilité. Cette Loi supprime la fiche de prévention des expositions qui était individuelle, dite « fiche de pénibilité », et la remplace par une « déclaration des expositions ». Fiche d’exposition et fiche de prévention des expositions professionnelles Entre 2001 et 2012, le code du travail prévoyait la rédaction, par les employeurs, d’une fiche d’exposition pour tout travailleur exposé aux CMR. Ce document devait être transmis au médecin du travail afin de venir compléter le dossier médical et assurer ainsi la traçabilité des expositions et adapter le suivi médical des travailleurs. Entre 2003 et 2012 cette obligation d’établir une fiche d’exposition s’est étendue aux travailleurs exposés aux ACD. 296 Par ailleurs, la Loi n° 2010-1330 du 9 novembre 2010, portant réforme des retraites a introduit l’obligation pour tout employeur d’établir une fiche de prévention des expositions pour tout salarié exposé à certaines contraintes physiques marquées, un environnement physique agressif ou à certains rythmes de travail. Le modèle réglementaire de ladite fiche est parue par arrêté du 30 juin 2013. Cette fiche comprenait un certain nombre de facteurs de risque dont les « agents chimiques dangereux – poussières – fumées (sauf amiante). L’exposition à l’amiante est consignée dans la fiche d’exposition prévue à l’article 4412-11 du CT ». En outre, l’employeur était tenu d’y préciser la période d’exposition, avec les dates de début et de fin, les mesures de prévention en place, organisationnelles, collectives et individuelles, ainsi que des commentaires, précisions ou évènements particuliers, tels des résultats de mesurage etc… À noter aussi que les rayonnements ionisants n’étaient pas pris en compte dans cette fiche. Enfin, pour l’ensemble des risques ciblés par cette fiche, dont les ACD qui bénéficiaient jusqu’à sa mise en place d’une fiche d’exposition, cette fiche de prévention des expositions devenait à la fois la nouvelle fiche d’exposition et l’attestation d’exposition. Ces fiches de prévention des expositions ont été rendues obligatoires à partir du 1 er février 2012. Les fiches d’expositions créées jusqu’à cette date devaient être transmises au médecin du travail. L’article 28 de la Loi « Rebsamen », précédemment cité, relatif aux facteurs de pénibilité et à la fiche de prévention des risques professionnels entraîne de facto la suppression de l’obligation pour l’employeur de communiquer cette fiche de prévention des expositions au service de santé au travail et de la disposition prévoyant sa transmission au médecin du travail en vue d’alimenter le dossier médical du salarié. Cela est confirmé par l’Arrêté du 30 décembre 2015 abrogeant l’arrêté du 30 janvier 2012 relatif au modèle de fiche prévu à l’article L. 4121-3-1 du code du travail. Cette loi modifie ainsi l’article L 4161-1 du code du travail de la façon suivante : « I.L'employeur déclare de façon dématérialisée aux caisses mentionnées au II les facteurs de risques professionnels liés à des contraintes physiques marquées, à un environnement physique agressif ou à certains rythmes de travail, susceptibles de laisser des traces durables, identifiables et irréversibles sur la santé auxquels les travailleurs susceptibles d'acquérir des droits au titre d'un compte personnel de prévention de la pénibilité, dans les conditions fixées au chapitre II du présent titre, sont exposés au-delà de certains seuils, appréciés après application des mesures de protection collective et individuelle. II.-La déclaration mentionnée au I du présent article est effectuée, selon les modalités prévues à l'article L. 133-5-3 du code de la sécurité sociale, auprès de la caisse mentionnée aux articles L. 215-1, L. 222-1-1 ou L. 752-4 du même code ou à l'article L. 723-2 du code rural et de la pêche maritime dont relève l'employeur. Un décret précise ces modalités. III.-Les informations contenues dans cette déclaration sont confidentielles et ne peuvent pas être communiquées à un autre employeur auprès duquel le travailleur sollicite un emploi. IV.-Les entreprises utilisatrices mentionnées à l'article L. 1251-1 transmettent à l'entreprise de travail temporaire les informations nécessaires à l'établissement par cette dernière de la déclaration mentionnée au I. Les conditions dans lesquelles les entreprises utilisatrices transmettent ces informations et les modalités selon lesquelles l'entreprise de travail temporaire établit la déclaration sont définies par décret en Conseil d'Etat. V.-Un décret détermine :1° Les facteurs de risques professionnels et les seuils mentionnés au I du présent article ; 2° Les modalités d'adaptation de la déclaration mentionnée au même I pour les travailleurs qui ne sont pas susceptibles d'acquérir des droits au titre du compte personnel de prévention de la pénibilité dans les 297 conditions fixées au chapitre II du présent titre et exposés à des facteurs de risques dans les conditions prévues audit I. Le Décret n° 2015-1888 du 30 décembre 2015 relatif à la simplification du compte personnel de prévention de la pénibilité et à la modification de certains facteurs et seuils de pénibilité, pris en application de cette loi, modifie l’article D 4161-61 du code du travail ainsi : « L’employeur déclare l’exposition des travailleurs à un ou plusieurs facteurs de risques professionnels mentionnés à l’article L. 4161-1, en cohérence avec l’évaluation des risques prévue à l’article L. 4121-3, au regard des conditions habituelles de travail caractérisant le poste occupé, appréciées en moyenne sur l’année, notamment à partir des données collectives mentionnées au 1o de l’article R. 4121-1-1. Pour établir cette déclaration, l’employeur peut utiliser, le cas échéant, les postes, métiers ou situations de travail définis dans l’accord collectif de branche étendu mentionné à l’article L. 4161-2 ou, à défaut de cet accord collectif, définis par le référentiel professionnel de branche homologué mentionné à l’article L. 4161-2 et déterminant l’exposition des travailleurs aux facteurs de risques professionnels mentionnés à l’article L. 4161-1, en tenant compte des mesures de protection collectives et individuelles appliquées. Dans le cadre de la surveillance médicale individuelle du travailleur, le médecin du travail peut demander à l’employeur la communication des informations qu’il déclare en application de l’article L. 4161-1. Le cas échéant, ces informations complètent le dossier médical en santé au travail du travailleur. Par ailleurs, ce décret crée l’article D 4161-1 qui stipule : « Pour les travailleurs mentionnés au 2o du V de l’article L. 4161-1, qui ne sont pas susceptibles d’acquérir des droits au titre du compte personnel de prévention de la pénibilité dans les conditions fixées aux articles L. 4162-1 et suivants et qui sont exposés à des facteurs de risques dans les conditions prévues au I de l’article L. 4161-1, à l’exception des travailleurs soumis à un suivi de l’exposition à la pénibilité approuvé par arrêté, l’employeur établit une fiche individuelle de suivi indiquant les facteurs de risques professionnels mentionnés à cet article auxquels ils sont exposés audelà des seuils prévus au même article. L’exposition de ces travailleurs est évaluée en cohérence avec l’évaluation des risques prévue à l’article L. 4121-3. L’employeur remet cette fiche au travailleur au terme de chaque année civile. Il la transmet au travailleur dont le contrat s’achève au cours de l’année civile au plus tard le dernier jour du mois suivant la date de fin de contrat. L’employeur conserve par tout moyen les fiches de suivi des expositions de ses salariés pendant cinq ans après l’année à laquelle elles se rapportent. Dans le cadre de la surveillance médicale individuelle du travailleur, le médecin du travail peut demander à l’employeur la communication de la fiche individuelle de suivi. Le cas échéant, la fiche individuelle de suivi complète le dossier médical en santé au travail du travailleur.» Concernant l’amiante et les rayonnements ionisants qui n’étaient pas inclus dans cette fiche, les dispositions demeurent et sont les suivantes : o Pour les salariés exposés à l’amiante, la fiche d’exposition prévue à l’article R 4412120 du code du travail (initialement article R 4412-110 modifié par le Décret n° 2012639 du 4 mai 2012 relatif aux risques d’exposition à l’amiante) demeure. L’employeur établit, pour chaque travailleur exposé une fiche d’exposition dont le contenu a été étoffé. En effet, le contenu de cette fiche doit préciser : « la nature du travail réalisé, les caractéristiques des matériaux et appareils en cause, les périodes d'exposition et les autres risques ou nuisances d'origine chimique, physique ou biologique du poste de travail; les dates et les résultats des contrôles de l'exposition au poste de travail 298 ainsi que la durée et l'importance des expositions accidentelles; les procédés de travail utilisés; et les équipements de protection collective et individuelle utilisés ». o Pour les salariés exposés aux rayonnements ionisants, l’article R4451-57 du code du travail prévoit « l'employeur établit pour chaque travailleur une fiche d'exposition comprenant les informations suivantes : 1° la nature du travail accompli; 2° les caractéristiques des sources émettrices auxquelles le travailleur est exposé; 3° la nature des rayonnements ionisants; 4° les périodes d'exposition; 5° les autres risques ou nuisances d'origine physique, chimique, biologique ou organisationnelle du poste de travail ». b. Élaborés par le médecin du travail et le service de santé au travail Le dossier médical en santé au travail (DMST) Il est alimenté par des informations communiquées par le salarié, par des constats du médecin du travail et/ou des intervenants en prévention des risques professionnels et d’autres intervenants du service de santé au travail.... Ce dossier médical, tenu par le médecin du travail et sous sa responsabilité, est individuel. Il comporte des éléments de traçabilité dans le temps du type : o les fiches d’exposition aux agents cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction prévues jusqu’au 31/01/2012, o les fiches de prévention des expositions professionnelles à dater du 01/02/2012 et réalisées jusqu’au 18/08/2015. o les fiches d’expositions maintenues depuis le 01/02/2012 pour certains risques dont l’amiante et les rayonnements ionisants, o des indicateurs biologiques d’exposition le cas échéant (données biométrologiques) En effet, l’article R. 4624-46 du Code du travail dispose que : « Au moment de la visite d'embauche, le médecin du travail constitue le dossier médical en santé au travail prévu par l’article L 4624-2. Le dossier médical et les modalités de sa consultation par le salarié sont déterminés par cet article ». L’article L 4624-2 précise : « Un dossier médical en santé au travail, constitué par le médecin du travail, retrace dans le respect du secret médical les informations relatives à l'état de santé du travailleur, aux expositions auxquelles il a été soumis ainsi que les avis et propositions du médecin du travail, notamment celles formulées en application de l'article L. 4624-1. Ce dossier ne peut être communiqué qu'au médecin de son choix, à la demande de l'intéressé. En cas de risque pour la santé publique ou à sa demande, le médecin du travail le transmet au médecin inspecteur du travail. Ce dossier peut être communiqué à un autre médecin du travail dans la continuité de la prise en charge, sauf refus du travailleur. Le travailleur, ou en cas de décès de celui-ci toute personne autorisée par les articles L. 1110-4 et L. 1111-7 du code de la santé publique, peut demander la communication de ce dossier ». 299 Concernant la durée de conservation du DMST, la recommandation HAS de janvier 200949 sur ce sujet précise : « Il est rappelé qu’en santé au travail, il n’existe pas de règle générale concernant la durée de conservation des dossiers médicaux. En revanche, il existe des règles spécifiques en fonction de certains risques auxquels le travailleur est exposé ». En effet, des durées de conservation du DMST après la fin de l’exposition sont spécifiées pour : les agents biologiques (article R4426-9 du CT) : 10 – 40 ans (40 ans lorsque les agents biologiques sont susceptibles de provoquer des maladies présentant une longue période d’incubation) ; pour les ACD, qui comprennent les CMR, (article R 4412-55 du CT) : au moins 50 ans ; pour les rayonnements ionisants (R 4451-90, l’article R 4454-9 ayant été abrogé) : au moins 50 ans ; pour le risque hyperbare (article 35 du décret du 28 mars 1990, modifié par le décret 2001-532 du 22 juin 2001) : au moins 20 ans. Par ailleurs, des dispositions spécifiques sont prévues pour certains risques. Ainsi, concernant les agents chimiques dangereux, l’article R. 4412-54, modifié successivement par les décrets n° 2012-134 du 30/01/2012, n° 2014-1158 du 9/10/2014 et n° 2015-1885 du 30/12/2015 relatif à la simplification du compte personnel de prévention de la pénibilité dispose que « Le médecin du travail constitue et tient, pour chaque travailleur exposé aux agents chimiques dangereux pour la santé, un dossier individuel contenant : 1° Le cas échéant, les informations communiquées par l'employeur au médecin du travail en application du troisième alinéa de l'article D. 4161-1 ; 2° Les dates et les résultats des examens médicaux complémentaires pratiqués ». Les agents chimiques dangereux sont définis par l’article R. 4412-3 « un agent chimique dangereux est : 1° Tout agent chimique qui satisfait aux critères de classement définis à l'article R. 4411-6 ou par le règlement (CE) n° 1272/2008 ; 2° Tout agent chimique qui, bien que ne satisfaisant pas aux critères de classement, en l'état ou au sein d'un mélange, peut présenter un risque pour la santé et la sécurité des travailleurs en raison de ses propriétés physico-chimiques, chimiques ou toxicologiques et des modalités de sa présence sur le lieu de travail ou de son utilisation, y compris tout agent chimique pour lequel des décrets prévoient une valeur limite d'exposition professionnelle. » Il intègre donc toutes les informations supplémentaires recueillies par le service de santé au travail sur l’exposition individuelle aux facteurs de risque. Enfin, la Loi n° 2011-867 du 20 juillet 2011 relative à l’organisation de la médecine du travail a précisé les missions des services de santé au travail, en modifiant l’article L 4622-2 du code du travail de la façon suivante : « Les services de santé au travail ont pour mission exclusive d'éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail. A cette fin, ils : 1° Conduisent les actions de santé au travail, dans le but de préserver la santé physique et mentale des travailleurs tout au long de leur parcours professionnel ; 2° Conseillent les employeurs, les travailleurs et leurs représentants sur les dispositions et mesures nécessaires afin d'éviter ou de diminuer les risques professionnels, d'améliorer les conditions de travail, de prévenir la consommation d'alcool et de drogue sur le lieu de travail, 49 Recommandation de bonne pratique. Le dossier médical en santé au travail. HAS 2009. http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_757826/fr/le-dossier-medical-en-sante-au-travail 300 de prévenir ou de réduire la pénibilité au travail et la désinsertion professionnelle et de contribuer au maintien dans l'emploi des travailleurs ; 3° Assurent la surveillance de l'état de santé des travailleurs en fonction des risques concernant leur sécurité et leur santé au travail, de la pénibilité au travail et de leur âge ; 4° Participent au suivi et contribuent à la traçabilité des expositions professionnelles et à la veille sanitaire. c. Élaborés conjointement par le médecin du travail et l’employeur Attestation d’exposition L’article D.461-25 du code de la sécurité sociale, modifié par décret n°2011-2033 du 29 décembre 2011 - art. 5, prévoit : « La personne qui au cours de son activité salariée a été exposée à des agents cancérogènes figurant dans les tableaux visés à l'article L. 461-2 du code de la sécurité sociale … peut demander, si elle est inactive, demandeur d'emploi ou retraitée, à bénéficier d'une surveillance médicale post-professionnelle prise en charge par la caisse primaire d'assurance maladie ou l'organisation spéciale de sécurité sociale. Les dépenses correspondantes sont imputées sur le fonds national des accidents du travail. Cette surveillance post-professionnelle est accordée par l'organisme mentionné à l'alinéa précédent sur production par l'intéressé d'une attestation d'exposition remplie par l'employeur et le médecin du travail. Le modèle type d'attestation d'exposition et les modalités d'examen sont fixés par arrêté. Un suivi du dispositif est mis en place par l'organisme susmentionné ». L’attestation d'exposition aux agents chimiques dangereux mentionnés par l’arrêté du 28 février 1995, remplie par l'employeur et le médecin du travail, est remise au travailleur à son départ de l'établissement, quel qu'en soit le motif. L’arrêté du 6 décembre 2011 modifie l'arrêté du 28 février 1995 pris en application de l'article D. 461-25 du code de la sécurité sociale fixant le modèle type d'attestation d'exposition et les modalités d'examen dans le cadre du suivi post-professionnel des salariés ayant été exposés à des agents ou procédés cancérogènes. Cet arrêté précise les informations caractérisant l’exposition devant être recueillies par le médecin du travail et les modalités de surveillance pour différents types d’agents cancérogènes. Les agents cancérogènes pulmonaires pour lesquels il existe un modèle d’attestation, dans le code de la sécurité sociale, sont l’amiante, l’arsenic et ses dérivés, le bis-chlorométhyléther, le chrome, les rayonnements ionisants, le nickel. En l’état actuel de la réglementation prévue par le code du travail, concernant les ACD, qui bénéficiaient d’une fiche d’exposition et d’une attestation d’exposition distinctes jusqu’au 31 janvier 2012, la fiche de prévention des expositions mise en application au 1er février 2012 faisait office à la fois de fiche d’exposition et d’attestation d’exposition jusqu’au 18 août 2015. L’attestation d’exposition, prévue avant le 1er février 2012 doit être remise au travailleur à son départ de l’établissement. Depuis la mise en application de la Loi REBSAMEN du 17 août 2015 qui a supprimé la fiche individuelle de prévention des expositions, seules les attestations d’exposition pour l’amiante et les rayonnements ionisants demeurent. Il n’y a plus, à ce jour, de document prévu par le code du travail remplaçant cette attestation en cas d’exposition aux autres CMR. 301 Concernant le contenu de cette attestation d’exposition : cette attestation doit comporter deux parties : une partie remplie par l’employeur et une partie remplie par le médecin du travail. La partie remplie par l’employeur doit comprendre notamment des renseignements concernant l’identification de l’entreprise (nom, adresse, N° SIRET…), l’identification du salarié, la nature de l’agent chimique ou physique en cause, la description succincte du ou des postes de l’entrée et à la sortie de l’entreprise, les résultats des mesures métrologiques effectuées durant l’activité du salarié, la copie de la fiche d’exposition. La partie remplie par le médecin du travail doit comprendre notamment des renseignements concernant l’identification du médecin du travail, les dates et constatations cliniques des examens médicaux, les dates et résultats des examens complémentaires, les dates et constatations du dernier examen médical effectué avant la cessation d’exposition, et tout autre renseignement que le médecin du travail juge utile fournir. Le Tableau 65 présente les informations demandées au médecin du travail et les modalités de surveillance post-professionnelle pour les agents ou procédés cancérogènes pour le poumon visés à l’article D. 461-25 du code de la Sécurité sociale et faisant l’objet de maladies professionnelles, pour les autres agents ou procédés cancérogènes, c’est le médecin-conseil qui sera le seul juge. Tableau 65 : Informations demandées au médecin du travail et les modalités de surveillance post-professionnelle pour les agents ou procédés cancérogènes pour le poumon visés à l’article D. 461-25 du code de la Sécurité sociale et faisant l’objet de maladies professionnelles. Arrêté du 6 décembre 2011 (Dans ce tableau issu de l’arrêté des articles ont depuis été abrogés, ils sont signalés par un astérisque) Agents cancérogènes Amiante Informations caractérisant l’exposition, à recueillir par le médecin du travail La nature des travaux effectués ainsi que les dates et durée des périodes d'exposition à l'inhalation de poussières d'amiante conformément aux dispositions de l'article R. 4412-138 du code du travail et de l'arrêté du 13 décembre 1996 relatif à la protection des travailleurs contre les risques liés à l'inhalation des poussières d'amiante déterminant les recommandations et fixant les instructions techniques que doivent respecter les médecins du travail assurant la surveillance médicale des salariés concernés.50 Les éléments du dossier médical individuel prévu à l'article R. 4412-54 du code du travail, comprenant notamment la fiche d'exposition prévue aux articles R. 4412-41* et R. 4412-10 Modalités de la surveillance Surveillance médicale : une consultation médicale et un examen tomodensitométrique (TDM) thoracique réalisés tous les cinq ans pour les personnes relevant de la catégorie des expositions fortes et dix ans pour celles relevant de la catégorie des expositions intermédiaires dans les conditions prévues par le protocole de suivi validé par la Haute Autorité de santé. 50 L’arrêté du 13 décembre 1996 a été abrogé par l’arrêté du 02/05/2012 qui lui-même a été annulé par la décision du conseil d’état au 4 juin 2014. Cette disposition doit donc être rediscutée très prochainement. L’article R4412-138 cité a été modifié par le décret n°2012-639 du 04/05/2012, il ne fait plus référence à la surveillance médicale renforcée. 302 Arsenic et dérivés Bischlorométhyléther du code du travail, ainsi que les principaux résultats des examens médicaux prévus à l'article R. 4412-45 du code du travail. Les éléments de l'attestation d'exposition remise par l'employeur au salarié à son départ de l'établissement prévue à l'article R. 4412-58 du code du travail. Les éléments de la notice de poste prévue à l'article R. 4412-39 du code du travail lorsque le salarié a fait ou fait partie de la liste des travailleurs exposés prévue à l'article R. 441240 du code du travail*. Les éléments du dossier médical individuel prévu à l'article R. 4412-54 du code du travail, comprenant notamment la fiche d'exposition prévue à l'article R. 4412-41* du code du travail ainsi que les principaux résultats des examens médicaux prévus à l'article R. 441245* du code du travail. Les éléments de l'attestation d'exposition remise par l'employeur au salarié à son départ de l'établissement prévue à l'article R. 441258* du code du travail. Les éléments de la notice de poste prévue à l'article R. 4412-39 du code du travail lorsque le salarié a fait ou fait partie de la liste des travailleurs exposés prévue à l'article R. 441240* du code du travail. La nature de l'arsenic ou du dérivé utilisé : ― arsenic et ses composés minéraux ; ― ou poussières et vapeurs arsenicales. Les dosages urinaires de l'arsenic par des méthodes reconnues lorsqu'elles ont été pratiquées. Les constatations médicales durant l'exercice professionnel précisant l'existence ou l'absence d'anomalies en relation avec l'exposition professionnelle ainsi que les conclusions du dernier examen clinique avant la cessation définitive de l'activité professionnelle. Les éléments du dossier médical individuel prévu à l'article R. 4412-54 du code du travail, comprenant notamment la fiche d'exposition prévue à l'article R. 4412-41* du code du travail ainsi que les principaux résultats des examens médicaux prévus à l'article R. 441245 du code du travail. Les éléments de l'attestation d'exposition remise par l'employeur au salarié à son départ de l'établissement prévue à l'article R. 441258* du code du travail. Les éléments de la notice de poste prévue à l'article R. 4412-39 du code du travail lorsque le salarié a fait ou fait partie de la liste des travailleurs exposés prévue à l'article R. 4412- Lors de l'exposition par inhalation de poussières ou vapeurs arsenicales sont pris en charge un examen clinique et une radiographie pulmonaire tous les deux ans. Les personnes ayant été exposées aux deux catégories de produits arsenicaux cumulent le bénéfice des deux surveillances. Surveillance médicale : examen médical clinique tous les deux ans. Examen complémentaire : radiographie pulmonaire tous les deux ans. 303 Chrome Rayonnements ionisants Nickel 40* du code du travail. La date de mise en place des moyens de surveillance automatisés et le résultat de ces contrôles. Les éléments du dossier médical individuel prévu à l'article R. 4412-54 du code du travail, comprenant notamment la fiche d'exposition prévue à l'article R. 4412-41* du code du travail ainsi que les principaux résultats des examens médicaux prévus à l'article R. 441245 du code du travail. Les éléments de l'attestation d'exposition remise par l'employeur au salarié à son départ de l'établissement prévue à l'article R. 441258* du code du travail. Les éléments de la notice de poste prévue à l'article R. 4412-39 du code du travail lorsque le salarié a fait ou fait partie de la liste des travailleurs exposés prévue à l'article R. 441240* du code du travail. Le chrome utilisé peut être l'acide chromique, les chromates et bichromates alcalins ou le chromate de zinc. Le type de travail effectué : ― fabrication et conditionnement pour l'acide chromique et les chromates et bichromates alcalins ; ― fabrication pour le chromate de zinc et le chromate électrolytique. Métrologie : dosage du chrome au poste de travail lorsqu'il a été réalisé. 1° Etablir une évaluation des expositions d'origine professionnelle antérieures à la cessation des activités professionnelles par le cumul des équivalents de dose reçus. Cette évaluation est établie à partir des éléments contenus dans le dossier individuel du travailleur prévu à l'article R. 4451-88 du code du travail comprenant notamment la fiche d'exposition prévue à l'article R. 4451-57 du code du travail. 2° La carte individuelle de suivi médical prévue aux articles R. 4451-91 et R. 4451-92 du code du travail. 3° Les constatations médicales durant l'exercice professionnel précisant l'existence ou l'absence d'anomalies en relation avec l'activité professionnelle. Les éléments du dossier médical individuel prévu à l'article R. 4412-54 du code du travail, comprenant notamment la fiche d'exposition prévue à l'article R. 4412-41* du code du travail, ainsi que les principaux résultats des examens médicaux prévus à l'article R. 441245 du code du travail. Surveillance médicale : examen clinique médical tous les deux ans. Examen complémentaire : examen radiologique pulmonaire tous les deux ans. La nature des examens du suivi varie en fonction des travaux. Tout sujet ayant été surveillé au titre de la catégorie A (ou ex-DATR) bénéficie d'un examen clinique et dermatologique tous les deux ans. Examens complémentaires : ― examen hématologique ; ― et/ou radiographie pulmonaire; ― et/ou radiographies osseuses. Surveillance médicale : un examen médical par un médecin spécialiste en oto-rhino-laryngologie tous les deux ans. Examen complémentaire : un examen radiologique pulmonaire et des sinus de la face, complétés éventuellement 304 Les éléments de l'attestation d'exposition remise par l'employeur au salarié à son départ de l'établissement prévue à l'article R. 441258* du code du travail. Les éléments de la notice de poste prévue à l'article R. 4412-39 du code du travail lorsque le salarié a fait ou fait partie de la liste des travailleurs exposés prévue à l'article R. 441240* du code du travail. Exposition aux opérations de grillage des mattes de nickel. Métrologie : les résultats des mesures d'empoussiérage individuelles ou collectives lorsqu'elles ont été effectuées. par 5 ou 6 coupes frontales d'un scanner des sinus tous les deux ans. Le Tableau 66 synthétise les avantages et les limites des outils utilisables pour assurer la traçabilité des expositions professionnelles à des cancérogènes. 305 Tableau 66 : avantages et limites des outils utilisables pour assurer la traçabilité des expositions professionnelles à des cancérogènes. Outils disponibles Établis par l’employeur Document unique « Notice de poste » Fiche de prévention des expositions (2012-2015) Fiche d’exposition en cas d’exposition à l’amiante ou aux rayonnements ionisants « Liste des travailleurs exposés » (jusqu’à 2012) Déclaration obligatoire des procédés de travail susceptibles de causer des maladies professionnelles Attestation d’exposition jusqu’à 2015, sauf pour amiante et rayonnements ionisants Avantages Outils réglementaires Documents comportant un inventaire des risques identifiés, mis à jour chaque année Permettent d’informer les salariés sur les risques auxquels ils peuvent être exposés et les dispositions prises pour les éviter Limites Qualité des données dépendant de la rigueur de l’élaboration Ne prennent pas toujours en compte, les produits de réaction et/ou de dégradation La « liste des travailleurs exposés » n’existe pas pour tous les agents ciblés de cette recommandation Nécessité de mises à jour régulières pour en assurer la fiabilité Établie par le médecin du travail Fiche d’entreprise Établis par l’instance de représentation du personnel Procès-verbaux du Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail Complétés par le médecin du travail Dossier médical en santé au travail (DMST) Attestation d’exposition au départ de l’entreprise pour l’amiante et les rayonnements ionisants Permet de colliger et de compléter à chaque examen médical les expositions professionnelles, les informations et conseils de prévention donnés, les propositions en termes d’amélioration ou d’aménagement du poste de travail. Facilite le suivi post-exposition et post-professionnel Nécessite une mise à jour régulière et une transcription rigoureuse des informations Conditionnée par l’exhaustivité des informations collectées au cours de l’activité professionnelle du travailleur Présente également un intérêt pour la reconnaissance des maladies professionnelles Autres outils Suivi post-exposition (SPE) réalisé par le médecin du Examens prescrits constituant des éléments de traçabilité individuelle Pour la SPP : conditionnée par la production d’une attestation d’exposition ou par une enquête de 306 l’organisme de protection sociale travail pour les salariés en activité professionnelle Surveillance médicale post-professionnelle (SPP) réalisée par le médecin de leur choix pour les personnes hors activité professionnelle Compte-tenu de l’évolution rapide des textes réglementaires, ces éléments sont susceptibles de modification dans l’avenir Outils de codification et bases de données Constituent un répertoire détaillé et Nomenclature d’activité française 2008 (NAF) codifié de situations de travail et de Classification Internationale des types de professions (CITP-08) nuisances, dans des entreprises données, Codification de l’INRS d’utilisation simple Nomenclature de la CNAMTS et de la CCMSA Nomenclature des professions et catégories socioprofessionnelles des emplois salariés d’entreprise (PCS-ESE) Base de données EXPORISQ-HAP Base de données COLCHIC Base de données EVALUTIL Eventuelles fiches de postes-types d’entreprise ou de secteurs d’activité (établies et validées collectivement par les médecins du travail) Base de données du RNV3P Outils techniques Métrologie Particulièrement adaptée pour évaluer l’exposition à des substances dont la principale voie de pénétration est respiratoire sous réserve de méthode d’échantillonnage et d’analyse faisant consensus Biométrologie Prise en compte des conditions réelles d’exposition Prise en compte des facteurs individuels Prise en compte de toutes les sources d’exposition L’absence de consensus sur les nomenclatures d’activités et de professions compliquant les comparaisons Soumise à des marges d’erreur plus ou moins importantes selon le lieu et le moment précis du prélèvement (stratégie d’échantillonnage) Limites des performances analytiques Limitée à certains agents chimiques Impossibilité de discerner les sources d’exposition Inadaptée pour identifier des phases de travail à risque (pics d’exposition) 307 Synthèse 59 : Les outils utilisables pour assurer la traçabilité des expositions professionnelles à des cancérogènes présentent certaines limites : 1) Les documents d’entreprise ne sont pas renseignés de façon systématique, malgré leur caractère réglementaire ; 2) Ils ne sont pas exhaustifs ; 3) Assez souvent, ils ne tiennent pas compte de l’exposition aux produits de réaction ou de dégradation. 4) La métrologie d’atmosphère et la biométrologie sont réalisées de manière insuffisante. RECOMMANDATION : R17. Outre les outils réglementairement prévus par le Code du travail, et relevant de la responsabilité de l’employeur (comme le document unique), il convient, pour le médecin du travail, d’apporter une attention particulière aux informations concernant les expositions actuelles et passées aux cancérogènes. Celles-ci doivent être archivées dans le dossier médical de santé au travail (notamment nature des expositions ou travaux réalisés, date de début de l’exposition, durée d’exposition, les données métrologiques et biométrologiques quand elles sont disponibles) (Accord d’experts). R18. Chez les travailleurs encore potentiellement exposés à des cancérogènes pour le poumon, il est recommandé d'utiliser des indicateurs biologiques, lorsqu’ils existent, comme marqueurs d'exposition, selon les préconisations actualisées de la base BIOTOX (www.inrs.fr/accueil/produits/bdd/biotox.html). (Accord d’experts). 308 8.2. Le transfert des informations médicales relatives aux expositions professionnelles aux cancérogènes et les modalités de réalisation du suivi médico-professionnel pendant la vie active des travailleurs, lors de changements d’employeurs et pendant leur retraite 8.2.1. Comment assurer le transfert des informations médicales relatives aux expositions professionnelles aux cancérogènes Comme cela est mentionné dans les recommandations de bonnes pratiques de la HAS concernant le dossier médical en santé au travail, établies en janvier 2009 (366), la traçabilité des expositions professionnelles et des informations médicales est fondamentale. En effet, il est indispensable que les médecins puissent connaître les informations pertinentes concernant les expositions aux risques d’un travailleur et les données médicales, ce d’autant que se développent des risques à effet différé. En outre, il est indispensable de pouvoir évaluer le cumul des doses reçues de certains produits, notamment afin de se prononcer sur le caractère professionnel de certaines pathologies (367). Données issues du dossier médical en santé au travail (DMST) Selon l’article R. 4624-46 du Code du travail : « Au moment de la visite d'embauche, le médecin du travail constitue le dossier médical en santé au travail prévu par l'article L. 46242. Le dossier médical, la durée et les conditions de sa conservation répondent aux exigences du code de la santé publique. ». Des recommandations HAS ont été publiées en 2009 pour améliorer la qualité des informations du dossier médical en santé au travail (DMST) afin de permettre d’évaluer le lien entre l’état de santé du travailleur et le(s) poste(s) et les conditions de travail actuels et antérieurs51. L’article L. 4624-2 du Code du travail dispose que « Un dossier médical en santé au travail, constitué par le médecin du travail, retrace dans le respect du secret médical les informations relatives à l'état de santé du travailleur, aux expositions auxquelles il a été soumis ainsi que les avis et propositions du médecin du travail, notamment celles formulées en application de l'article L. 4624-1. Ce dossier ne peut être communiqué qu'au médecin de son choix, à la demande de l'intéressé. En cas de risque pour la santé publique ou à sa demande, le médecin du travail le transmet au médecin inspecteur du travail. Ce dossier peut être communiqué à un autre médecin du travail dans la continuité de la prise en charge, sauf refus du travailleur. Le travailleur, ou en cas de décès de celui-ci toute personne autorisée par les articles L. 1110-4 et L. 1111-7 du code de la santé publique, peut demander la communication de ce dossier. » La Cour de cassation52 a reconnu la possibilité pour un médecin du travail du même service interentreprises de consulter le dossier médical du travailleur afin d’assurer la continuité de sa prise en charge. Le Conseil National de l’Ordre des médecins a préconisé dans un tel cas de figure, que le salarié soit informé de la transmission du dossier et puisse éventuellement exprimer son opposition. Des copies de certains éléments du dossier médical en santé au travail peuvent être transmises au salarié qui en fait la demande (pendant sa période d’activité professionnelle, en cas de changement d’entreprise, mais également à son départ en retraite). Le Conseil National de 51 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-03/rbpp__dossier_medical_en_sante_au_travail_-_recommandations.pdf 52 Cass. So., 20 février 1986, pourvoi n° 83-41671 309 l’Ordre des médecins a adopté en janvier 2003 un rapport précisant les éléments de ce dossier médical pouvant être transmis au salarié (Ordre national des médecins. Le dossier médical en médecine du travail (DMT). Paris: CNOM; 2004). En effet, les informations sans relation avec l’activité de prévention, les courriers de l’employeur au médecin du travail, les notes personnelles du médecin du travail, les informations recueillies ou adressées par des tiers, ainsi que les informations susceptibles de dévoiler un secret de fabrique ou des informations confidentielles de l’entreprise ne peuvent être communiqués au salarié ou à quiconque. En revanche, les « éléments communicables » sont : la fiche d’identification du salarié, les antécédents médicaux personnels, les conclusions de l’examen clinique initial, et des examens cliniques successifs pratiqués par tout médecin appelé à surveiller ce salarié, les comptes-rendus des explorations para-cliniques et examens complémentaires significatifs, la correspondance technique qui équivaut à un compte-rendu et qui est une pièce du dossier médical, l’identification de l’entreprise et des entreprises précédentes si possible, les postes précédemment occupés dans l’entreprise actuelle et dans les entreprises précédentes, les éléments du poste de travail : définition, tâches effectuées, le profil du poste actuel et ses risques connus individualisés, horaires de travail… et par défaut toute astreinte susceptible d’avoir une répercussion sur la santé du salarié, les résultats des métrologies effectuées, la détermination de l’aptitude, les conseils de prévention donnés, l‘avis d’aptitude, d’inaptitude et les réserves faites, l’avis éventuel demandé au MIT conformément à l’article R. 4624-32 du Code du travail. Les motifs de son avis doivent être consignés dans le dossier médical du salarié, l’attestation d’exposition ouvrant droit au bénéfice de la surveillance postprofessionnelle par le décret n° 93-644 du 26 mars 1993. 8.2.2. Quelles sont les modalités de réalisation du suivi médico-professionnel ? Outre les actions sur les lieux de travail, contribuant à l’évaluation des risques, aux campagnes d’informations collectives et à la rédaction des documents à visée collective, déjà évoquées dans les paragraphes précédents, le médecin du travail doit réaliser une surveillance médicale des salariés exposés à des agents cancérogènes. Les consultations de pathologies professionnelles peuvent aider au diagnostic médical et au traitement des maladies secondaires aux expositions professionnelles des patients adressés par les médecins généralistes et spécialistes dont les médecins du travail. 310 Pour les médecins traitants, l’assurance maladie propose des dossiers thématiques contenant les informations nécessaires à l’accomplissement des formalités. Un dossier existe sur les maladies professionnelles53. 8.2.2.1. Pendant la vie active des travailleurs Certaines bases de la surveillance médicale s’appliquent à tous les salariés, quels que soient leurs risques : Examen d’embauche (article R. 4624-11) Examens périodiques (article R. 4624-16/17) Examen de pré-reprise (article R. 4624-20/21) Examen de reprise (article R. 4624-22/23) S’agissant de salariés exposés aux agents cancérogènes de catégories 1A et 1B, ils bénéficient en outre d’une surveillance médicale renforcée (SMR) (article R. 4624-18) : le médecin est juge des modalités de la SMR en tenant compte des bonnes pratiques existantes. Cette surveillance comprend au moins un ou des examens de nature médicale selon une périodicité n’excédant pas 24 mois (article R. 4624-18). De plus certaines dispositions du Code du travail s’imposent dans le cadre de la réglementation concernant : Les Agents Chimiques Dangereux (qui incluent les agents cancérogènes) o Examen médical préalable avec fiche médicale d’aptitude attestant qu’il n’existe pas de contre-indication médicale aux travaux exposant à des agents chimiques dangereux (article R. 4412-44) o Comportant un examen clinique général et, selon la nature des expositions, un ou plusieurs examens spécialisés complémentaires (article R. 4412-45) o Informations du travailleur quant aux résultats et à leur interprétation (article R. 4412-46) o Visite à la demande de l’employeur si le travailleur exposé se déclare incommodé et information du médecin du travail par l’employeur si arrêt pour cause de maladie de plus de 10 jours (article R. 4412-50) Les rayonnements ionisants Les travailleurs classés en catégorie A bénéficient d’un suivi de leur état de santé au moins une fois par an (article R. 4451-84). Le médecin du travail doit pratiquer un bilan dosimétrique et un bilan de santé après toute exposition interne ou externe dépassant les VLE (article R. 4451-86). Il doit aussi tenir un dossier individuel contenant la fiche d’exposition (article R. 4451-88) et délivrer à tout travailleur A ou B une carte individuelle de suivi médical (article R. 4451-91/92). Le système d’enregistrement national des dosimétries externes, passives et actives, et internes pour chaque travailleur, permet une visibilité globale de son exposition. 53 http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/medecins/exercer-au-quotidien/formalites/les-maladiesprofessionnelles/les-maladies-professionnelles.php 311 L’amiante Le contenu de la SMR « amiante » a été fixé par l’arrêté du 13/12/1996, abrogé par l’arrêté du 02/05/2012 qui lui-même a été annulé par la décision du conseil d’état au 4 juin 2014 : l’arrêté de 1996 prévoyait la réalisation d’une visite médicale annuelle avec radiographie thoracique et EFR tous les deux ans. L’arrêté de décembre 1996 est obsolète pour ce qui concerne le type d’examens médicaux à réaliser. Afin de respecter le principe d’applications de soins prenant en compte les données scientifiques les plus récentes, il convient de suivre les recommandations de la commission d’audition réunie par l’HAS en 2010 sur le suivi postprofessionnel des travailleurs exposés à l’amiante. Après la fin de l’activité exposant aux agents cancérogènes, mais avant la fin de toute activité professionnelle (retraite), le suivi médical doit prendre en compte les effets différés. Cette notion de suivi post-exposition a été reprise dans les précédentes recommandations (labellisées INCa-HAS) concernant la surveillance médico-professionnelle des travailleurs exposés ou ayant été exposés à des agents cancérogènes chimiques : application aux cancérogènes pour la vessie (1) et la surveillance médico-professionnelle des travailleurs exposés à l'action cancérigène des poussières de bois (2). Concernant le suivi post-exposition à l’amiante et de façon analogue aux cancérogènes de vessie et l’exposition aux poussières de bois il conviendrait d’appliquer ce qui se fait lors du suivi post-professionnel. 8.2.2.2. Après la fin de la vie active des travailleurs Le Code de la sécurité sociale a prévu un suivi médical pour les personnes qui, au cours de leurs activités salariés, ont été exposés à des agents cancérogènes. Ce dispositif a été rappelé dans le chapitre 4.5.2.1, Tableau 51. Les recommandations de bonnes pratiques postérieures aux textes du Code du travail ou du Code de la sécurité sociale doivent s’imposer aux médecins choisis par le retraité pour les appliquer. Un accord du médecin conseil doit néanmoins être obtenu pour la prise en charge financière dans ce dernier cas. Concernant le relevé d’exposition : Pour les expositions liées à l’employeur actuel : le médecin du travail n’a pas à faire de « relevé », puisque le salarié disposera des attestions d’exposition ou des fiches de prévention d’exposition qui lui auront été remises par l’employeur. Le rôle du médecin du travail sera alors d’informer le salarié sur les recommandations de suivi et les modalités de mise en œuvre du SPP. Le médecin du travail n’a pas à se substituer aux obligations de l’employeur Pour les expositions anciennes, identifiées par le médecin du travail, mais qui sont liées à des employeurs antérieurs : o informer le salarié afin qu’il obtienne une attestation d’exposition (ou fiche d’exposition) de ses anciens employeurs, s’ils existent encore o si les employeurs n’existent plus, le médecin du travail, dans ce seul cas, peut alors faire un « relevé » d’expositions « probables » (il ne peut en avoir la certitude, puisque n’étant pas le médecin du travail de ces entreprises exposantes). Le salarié pourra s’appuyer sur ce document pour faire valoir ses 312 droits de suivi post-professionnel auprès de la Sécurité sociale, (mais ses documents ne sont pas de véritables attestations d’exposition). Le médecin du travail peut orienter le salarié vers un centre de consultations de pathologies professionnelles pour l’aider dans ses démarches. Pour les agents de l’État : Décret n° 2009-1546 du 11 décembre 2009 relatif au suivi médical post-professionnel des agents de l’État exposés à un agent cancérogène, mutagène ou toxique pour la reproduction 313 RECOMMANDATIONS : R19. Le médecin du travail doit informer, de manière adaptée et pertinente, les personnes susceptibles d’être exposées ou ayant été exposées professionnellement à des cancérogènes, sur les caractéristiques de cette exposition et les risques pour la santé associés. L’information doit aussi porter sur d’éventuelles expositions conjointes (notamment le tabac), les autres facteurs de risque et sur les dispositifs de prise en charge dont elles peuvent bénéficier (Accord d’experts). R20. Il est recommandé que l’employeur signale tout salarié qui part en retraite, au service de santé au travail pour qu’il puisse décider de l’organisation d’une « visite de fin de carrière » prenant en compte, notamment, les données d’exposition aux cancérogènes qu’il a repérées. L’employeur transmet le cas échéant l’attestation d’exposition à ces salariés. Au cours de cette visite médicale54 le médecin du travail donne ou renouvelle l’information sur les caractéristiques de cette exposition et les risques associés pour la santé, ainsi que sur le suivi post-professionnel à proposer. Afin de faciliter l’organisation de cette « visite de fin de carrière », il est recommandé que celle-ci soit introduite dans la réglementation (Accord d’experts). Pour les autres travailleurs qui partent en retraite, il est recommandé que les organismes de protection sociale dont ils dépendent, mettent en place un dispositif qui leur permette de bénéficier d’une visite médicale répondant aux mêmes objectifs (Accord d’expert). R21. Il est recommandé que l’employeur signale tout salarié qui quitte l’entreprise pour une raison autre que la retraite, dès lors que l’emploi a duré plus d’un an, au service de santé au travail pour qu’il puisse décider l’organisation d’une « visite de départ » prenant en compte les données d’exposition aux cancérogènes qu’il a repérées. L’employeur transmet le cas échéant l’attestation d’exposition à ces salariés (Accord d’expert). R22. Il est recommandé qu’à l’issue de la visite médicale dite « de fin de carrière » ou de « départ » pour les salariés exposés à des agents cancérogènes, le médecin du travail remette au salarié son curriculum laboris, le volet médical de l'attestation d'exposition et une synthèse des éléments de surveillance médicale contenus dans le dossier médical de santé au travail, dans la perspective de la poursuite d’une surveillance post-exposition, ou post-professionnelle par le médecin traitant (Accord d’experts). Pour les expositions antérieures à celles de l’entreprise, le médecin du travail peut réaliser un relevé d’exposition à partir des déclarations du salarié qu’il lui remet et qui pourra l’utiliser pour une éventuelle demande de suivi post-professionnel (Accord d’experts). Pour les autres travailleurs, le médecin assurant la visite de fin de carrière remettra également un relevé d’exposition dans la perspective d’une surveillance postprofessionnelle par le médecin traitant (Accord d’experts). 54 Recommandation de bonne pratique. Le dossier médical en santé au travail. HAS 2009. http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_757826/fr/le-dossier-medical-en-sante-au-travail 314 9. Quelle est la place du service de santé au travail ? Quelle organisation préconiser pour favoriser le lien médecin du travail / médecin traitant ? Quel est le rôle de l’infirmier de santé au travail en entreprise ? 9.1. Quelle est la place du service de santé au travail ? Le service de santé au travail a en charge la surveillance des salariés en activité. En fonction de l’organisation du service de santé au travail et de la composition de l’équipe qui travaille sous la coordination et l’animation du médecin du travail, le service (médecin du travail, infirmier en santé au travail, intervenant en prévention des risques professionnels) peut : Réaliser le curriculum laboris des salariés, Repérer les expositions passées potentielles aux cancérogènes pulmonaires selon les postes de travail occupés, Evaluer les niveaux d’exposition actuelle des salariés exposés à des cancérogènes pulmonaires en réalisant des études de postes, de la biométrologie lorsque celle-ci est possible, Conseiller les employeurs à établir des mesures de prévention primaire (suppression, substitution, prévention collective et prévention individuelle) dans leur entreprise en leur apportant formations et informations sur le risque chimique et son évaluation, sur l’élaboration du document unique et les mesures de prévention, Aider au sevrage tabagique, en particulier, pour les salariés exposés ou ayant été exposés au cancérogènes pulmonaires. L’organisation des SST doit faciliter le développement de stratégies efficaces de prévention primaire y compris une surveillance adaptée de travailleurs concernés. Du fait de la complexité de la reconstitution des expositions aux agents cancérogènes, l’équipe pluridisciplinaire de santé au travail doit être dotée d’une compétence en hygiène industrielle. Ceci doit permettre d’aider le médecin du travail dans l’estimation des expositions passées et la quantification des expositions cumulées aux cancérogènes notamment pulmonaires sur l’ensemble de la carrière de chaque salarié. 9.2. Quelle organisation préconiser pour favoriser le lien médecin du travail / médecin traitant ? Conformément à la recommandation R3 de l’audition publique sur le suivi post-professionnel après une exposition à l’amiante (6), il serait souhaitable de réaliser un bilan de fin de carrière au service de santé au travail dont les conclusions seraient transmises au médecin traitant par l’intermédiaire du salarié. Une consultation de fin de carrière devrait ainsi être réalisée avant le départ en retraite des salariées exposés ou ayant été exposés au cancérogènes pulmonaires. Les attestations d’exposition à des cancérogènes, les fiches de prévention des expositions, les résultats de biométrologie pourraient ainsi être transmis au médecin traitant par le salarié. 315 Les recommandations du Collège de la médecine générale de 201455 sur le recueil d’informations sociales du patient dans le dossier médical préconisent de recueillir systématiquement la profession actuelle du patient. Par rapport aux risques cancérogènes, il ne faut pas méconnaitre les expositions antérieures, d’où l’importance d’une communication efficace d’informations du médecin du travail vers le médecin traitant (par l’intermédiaire du salarié). Il sera utile de faciliter l’accès et l’usage des listes de métiers ou taches permettant de repérer les principales situations d’expositions aux cancérogènes pour les patients n’ayant pas ou n’ayant plus de médecin du travail (professions indépendantes, retraités ou changement de profession). En cas de doute sur l’exposition de ses patients à des agents cancérogènes pour le poumon, le médecin traitant peut orienter les patients vers les consultations de pathologie professionnelle pour une évaluation des expositions. 9.3. Quel est le rôle de l’infirmier de santé au travail en entreprise ? L’infirmier de santé au travail en entreprise peut selon l’organisation de l’entreprise et le niveau d’informations communiqué à l’infirmier : Contribuer au recueil d’observations et d’informations sur les postes de travail, sur la carrière professionnelle des salariés, sur leurs expositions professionnelles aux produits chimiques en collaboration avec le médecin du travail, Participer aux actions en milieu de travail, aux actions de prévention primaire ou secondaire et d’éducation à la santé au travail comme mentionnées dans l’article R4311-1 du Code de Santé Publique, Sensibiliser et informer les salariés sur les cancérogènes pulmonaires, sur les précautions à prendre, sur les moyens de protection les plus adaptés, la nécessité de les utiliser et comment les utiliser, Conseiller sur le sevrage tabagique et communiquer les coordonnées des interlocuteurs aidant au sevrage tabagique. 55 Pourquoi et comment enregistrer la situation sociale d’un patient adulte en médecine. Recommandations aux médecins généralistes en France. http://www.lecmg.fr/livreblanc/docs/140108_enregistrement_situation_sociale_dossier_mg_version3.0.pdf 316 RECOMMANDATIONS R23. Il est recommandé que les informations du bilan de fin de carrière (incluant les données d’exposition et le schéma de surveillance médicale post-professionnelle qui en découle) soient communiquées au médecin traitant par l’intermédiaire du salarié (Accord d’experts). R24. Il est recommandé que les services de santé au travail comporte systématiquement une compétence en hygiène industrielle pour aider au développement des stratégies de prévention primaire et à l’estimation individuelle des expositions cumulées aux cancérogènes des différents travailleurs (Accord d’experts) R25. Il est recommandé que le médecin traitant recueille la profession actuelle 56 et les professions passées rapportées par le patient, voire le cas échéant, les expositions aux cancérogènes dont le patient a connaissance. En l’absence de suivi organisé par la médecine du travail (professions indépendantes, retraités…) il est recommandé que le médecin traitant porte une attention particulière à ce patient et l’adresse en cas de coexposition (tabagique notamment) ou de comorbidités en consultation de pathologie professionnelle (cf Annexe 6). (Accord d’experts). 56 Pourquoi et comment enregistrer la situation sociale d’un patient adulte en médecine. Recommandations aux médecins généralistes en France. http://www.lecmg.fr/livreblanc/docs/140108_enregistrement_situation_sociale_dossier_mg_version3.0.pdf 317 10. Quelles sont les mesures à mettre en œuvre pour favoriser le maintien dans l’emploi chez un sujet ayant un CBP (notamment aptitude du salarié ayant ou ayant eu un CBP, capacités restantes, aménagement de poste, orientation vers les services sociaux du travail) ? Les tumeurs malignes font partie de la liste des affections considérées comme maladies graves par l’article D. 322-1 du Code de la Sécurité Sociale. Le salarié atteint d’une maladie grave (sida, cancer, insuffisance cardiaque grave…) bénéficie de dispositifs tenant compte de son état de santé : droit au travail et autorisations d’absence, aménagements de poste et mi-temps thérapeutique protection contre le licenciement Article L. 4624-1 dispose que « Le médecin du travail est habilité à proposer des mesures individuelles telles que mutations ou transformations de postes, justifiées par des considérations relatives notamment à l'âge, à la résistance physique ou à l'état de santé physique et mentale des travailleurs. L'employeur est tenu de prendre en considération ces propositions et, en cas de refus, de faire connaître les motifs qui s'opposent à ce qu'il y soit donné suite. En cas de difficulté ou de désaccord, l'employeur ou le salarié peut exercer un recours devant l'inspecteur du travail. Ce dernier prend sa décision après avis du médecin inspecteur du travail. » Dispositifs existants de maintien et retour vers l’emploi La visite de pré-reprise L’article R. 4624-20 du code du travail dispose que « En vue de favoriser le maintien dans l’emploi des salariés en arrêt de travail d’une durée de plus de trois mois, une visite de préreprise est organisée par le médecin du travail à l’initiative du médecin traitant, du médecin conseil des organismes de sécurité sociale ou du salarié. ». L’article R. 4624-21 dispose que « Au cours de l’examen de pré-reprise, le médecin du travail peut recommander : 1° des aménagements et adaptations du poste de travail ; 2° des préconisations de reclassement ; 3° des formations professionnelles à organiser en vue de faciliter le reclassement du salarié ou sa réorientation professionnelle. A cet effet, il s'appuie sur le service social du travail du service de santé au travail interentreprises ou sur celui de l'entreprise. Sauf opposition du salarié, il informe l'employeur et le médecin conseil de ces recommandations afin que toutes les mesures soient mises en œuvre en vue de favoriser le maintien dans l'emploi du salarié. » La visite de pré-reprise ne remplace pas la visite de reprise du travail qui, elle, est demandée par l’employeur ou, éventuellement, par le travailleur. La visite de reprise L’article R. 4624-22 du Code du travail dispose que « Le salarié bénéficie d’un examen de reprise du travail par le médecin du travail : 1° Après un congé maternité ; 2° Après une absence pour cause de maladie professionnelle ; 3° Après une absence d’au moins trente jours pour cause d’accident du travail, de maladie ou d’accident non professionnel ». 318 L’article R. 4624-23 du Code du travail dispose que « L’examen de reprise a pour objet : 1° De délivrer l'avis d'aptitude médicale du salarié à reprendre son poste ; 2° De préconiser l'aménagement, l'adaptation du poste ou le reclassement du salarié ; 3° D'examiner les propositions d'aménagement, d'adaptation du poste ou de reclassement faites par l'employeur à la suite des préconisations émises par le médecin du travail lors de la visite de préreprise. Dès que l'employeur a connaissance de la date de la fin de l'arrêt de travail, il saisit le service de santé au travail qui organise l'examen de reprise dans un délai de huit jours à compter de la reprise du travail par le salarié. » Reprise du travail à temps partiel thérapeutique L’article L. 323-3 du Code de la sécurité sociale dispose que « En cas de reprise du travail à temps partiel pour motif thérapeutique faisant immédiatement suite à un arrêt de travail indemnisé à temps complet, une indemnité journalière est servie en tout ou partie, dans la limite prévue à l'avant-dernier alinéa du présent article, pendant une durée fixée par la caisse mais ne pouvant excéder une durée déterminée par décret : 1°) soit si la reprise du travail et si le travail effectué sont reconnus comme étant de nature à favoriser l'amélioration de l'état de santé de l'assuré ; 2°) soit si l'assuré doit faire l'objet d'une rééducation ou d'une réadaptation professionnelle pour recouvrer un emploi compatible avec son état de santé. Sauf cas exceptionnel que la caisse appréciera, le montant de l'indemnité servie ne peut porter le gain total de l'assuré à un chiffre excédant le salaire normal des travailleurs de la même catégorie professionnelle. L'exigence d'un arrêt de travail indemnisé à temps complet précédant immédiatement la reprise à temps partiel n'est pas opposable aux assurés atteints d'une affection donnant lieu à l'application de la procédure prévue à l'article L. 324-1, dès lors que l'impossibilité de poursuivre l'activité à temps complet procède de cette affection. » La durée de travail est déterminée par le médecin traitant et le médecin conseil de l’Assurance maladie. Le travail à temps partiel thérapeutique est renouvelable sur prescription médicale pour une durée maximale d’un an (en déduisant la durée des indemnités journalières en arrêt maladie complet). Le contrat de rééducation professionnelle57 Le contrat de rééducation professionnelle en entreprise permet à un assuré, à l’issue d’un arrêt Maladie, Accident de Travail, ou Maladie Professionnelle, reconnu travailleur handicapé, de reprendre progressivement une activité professionnelle, soit sur son ancien poste, soit sur un nouveau métier. Ce contrat peut être mis en place à l’issue d’une reprise du travail à temps partiel dans un but thérapeutique. Le contrat est conclu entre la Caisse Primaire d'Assurance Maladie, l'employeur et le salarié, pour une durée de trois mois à un an. Il est soumis à l'accord du Responsable de l’Unité Territoriale de la DIRECCTE (ancien Directeur Départemental du Travail de l'Emploi et de la Formation Professionnelle). 57 http://www.ameli.fr/assures/votre-caisse-morbihan/nos-actions-de-prevention/prevention-de-ladesinsertion-professionnelle/le-contrat-de-reeducation-professionnelle_morbihan.php 319 Objectifs Le Contrat de rééducation a pour but de permettre aux travailleurs reconnus handicapés par la Commission des Droits et de l'Autonomie : o la ré-accoutumance à l'exercice de l'ancien métier o l'apprentissage d'un nouveau métier o l'aménagement du poste de travail et de faciliter le maintien dans l'entreprise des travailleurs handicapés. Démarches Le salarié prend contact avec le médecin du travail ou l'un des partenaires de l'insertion Professionnelle. Ce dernier se met en relation avec le service Insertion Professionnelle de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie. Une rencontre regroupant le médecin du travail, le salarié, l’employeur, le partenaire de l'insertion Professionnelle et le conseiller Insertion Professionnelle de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie, a lieu en entreprise dans le but de définir les termes du contrat. Les modalités du contrat sont soumises à l'approbation de la Commission des Droits et de l'Autonomie. Le contrat est transmis pour accord au Directeur Départemental du Travail de l'Emploi et de la Formation Professionnelle. L'employeur s'engage ensuite à faire parvenir à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie, un compte-rendu des conditions dans lesquelles se déroule le reclassement professionnel. Un suivi de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie est assuré à 6 et 18 mois à l’issue du contrat. Participation financière Elle est versée par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie. Le salarié perçoit l'intégralité de son salaire. Son montant est fixé en concertation avec le médecin du travail, l'employeur, le salarié, le représentant de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie. Obligation de reclassement de l’employeur dans le cadre d’une procédure d’inaptitude : Inaptitude du salarié58 C'est le médecin du travail qui se prononce sur l’aptitude d’un salarié à l'occupation de son poste de travail. Reconnaissance de l'inaptitude o Constatation de l'inaptitude L’inaptitude est obligatoirement établie par le médecin du travail (et non par le médecin traitant). Elle est reconnue au terme de deux examens médicaux espacés d'au moins deux semaines, auxquels s'ajoutent des examens complémentaires, si nécessaire. Lorsque le maintien du salarié à son poste de travail entraîne un danger immédiat pour sa santé ou sa sécurité ou celles des tiers ou lorsqu'un examen de pré-reprise a eu lieu dans un délai de trente jours au plus, l'avis d'inaptitude médicale peut être délivré en un seul examen (article R. 462431). Le médecin du travail se prononce après étude du poste de travail et des conditions de travail dans l'entreprise. o Rédaction d'un avis d'inaptitude C'est au médecin du travail d'établir l'avis d'inaptitude, à l'occasion d'une visite médicale. Le médecin du travail rend des conclusions écrites sur l’aptitude à exercer l'une des tâches 58 http://vosdroits.service-public.fr/particuliers/F726.xhtml#N100F0 320 existantes dans l'entreprise. Il propose, le cas échéant, des mesures individuelles telles que la mutation ou la transformation du poste. o Recours contre l'avis L’employé et l’employeur peuvent contester l'avis du médecin du travail. Les voies et délais de recours doivent être mentionnés dans l'avis. Le recours est adressé dans un délai de deux mois, par lettre recommandée avec avis de réception, à l'inspecteur du travail dont relève l'entreprise. La demande précise les motifs de cette contestation. Reclassement du salarié o Déclenchement de l'obligation de reclassement Lorsque l’inaptitude à reprendre l'emploi occupé précédemment est établie par le médecin du travail, l’employeur est tenu de proposer un autre emploi approprié aux capacités de l’employé. o Délai L'obligation de reclassement s'impose à l'employeur. Au terme d’un délai d’un mois, il doit reprendre le paiement d’un salaire à l’employé s’il n’est ni reclassé ni licencié. o Propositions de l'employeur Ces propositions doivent tenir compte des indications du médecin du travail. L'employeur est tenu de proposer un nouvel emploi adapté aux capacités de l’employé. Il doit être aussi comparable que possible à l'emploi occupé précédemment. L'employeur met en œuvre, si nécessaire, des mesures telles que la mutation, la transformation du poste de travail proposé ou l'aménagement du temps de travail. Le reclassement doit être recherché parmi les emplois disponibles : dans l'entreprise (tous établissements et tous secteurs confondus), et, éventuellement, dans le groupe auquel l'entreprise appartient, parmi les entreprises dont les activités, l'organisation ou le lieu d'exploitation permettent d'effectuer la permutation de tout ou partie du personnel. En cas de maladie professionnelle, si l’employeur est dans l’impossibilité de proposer un autre emploi, il est tenu de faire connaitre par écrit les motifs qui s’opposent au reclassement. A l’occasion de la visite de pré-reprise, le médecin du travail doit s’assurer que la reprise du travail soit compatible d’une part avec les séquelles l’affection (incluant celles de la prise en charge thérapeutique) et d’autre part que le niveau d’exposition aux cancérogènes ne dépasse pas celui proposé dans la population générale (prise en compte des valeurs de référence lorsqu’elles existent). Cette discussion du maintien dans l’emploi se fait en concertation avec le médecin traitant et le salarié. 321 Perspectives Un des objectifs du Plan Cancer français 2014 – 2019 est d’accorder une priorité au maintien et retour dans l’emploi en mettant en place quatre actions listées ci-dessous Action 9.4 : Parfaire l’offre de solutions adaptées à chaque situation personnelle des personnes atteintes de cancer Action 9.5 : Responsabiliser l’entreprise dans toutes ses composantes sur l’objectif de maintien dans l’emploi ou la réinsertion professionnelle Action 9.6 : Progresser dans la coordination territoriale des différents acteurs qui interviennent pour le maintien dans l’emploi ou son accès. Action 9.7 : Valoriser le travail réalisé sur le maintien dans l’emploi pour le faire connaître et le développer. Le Tableau 67 présente les différents acteurs du maintien dans l’emploi ainsi que les difficultés rencontrées. 322 Tableau 67 : Le maintien dans l’emploi en pratique. Acteurs et difficultés Acteurs Caractéristiques Obstacles La réussite du maintien dans l’emploi dépend grandement des Les travailleurs atteints de maladie chronique se retrouvent en Salarié caractéristiques propres à l’individu : maladie, âge, qualification, concurrence sur un marché de l’emploi particulièrement difficile motivation. avec d’autres travailleurs en bonne santé ayant les mêmes profils de compétence. Le maintien dans l’emploi des travailleurs manuels ayant perdu leur qualification professionnelle en raison d’un problème de santé est particulièrement difficile, d’autant plus qu’ils sont âgés et ont un niveau scolaire bas. La réussite du maintien dans l’emploi dépend également de Le maintien dans l’emploi est bien plus difficile dans les petites L’entreprise caractéristiques propres à l’entreprise : taille, diversité des entreprises que dans les grandes (où les possibilités emplois, politique des ressources humaines. d’aménagements de poste, de formation ou de reconversion sont plus nombreuses) Le médecin du travail et le service santé au travail (SST) La contribution au maintien dans l’emploi et la lutte contre la désinsertion professionnelle font partie des missions confiées aux SST par le Code du travail. Les SST doivent jouer un rôle moteur dans le domaine, à l’interface ente les salariés et les entreprises et l’ensemble des acteurs du maintien dans l’emploi. En s’appuyant si besoin sur l’équipe pluridisciplinaire, le médecin du travail propose des aménagements de poste, identifie des capacités résiduelles en cas d’inaptitude et oriente le salarié dans son parcours. Les SST ne sont pas encore tous organisés de façon efficiente (absence de travailleurs sociaux par exemple dans certains SST). Le médecin du travail est encore trop souvent informé de façon tardive d’une situation problématique. Le médecin traitant Oriente son patient vers le médecin du travail, si le patient est salarié Oriente le patient vers le médecin du travail en cas d’arrêt prolongé de plus de 3 mois (visite de pré-reprise). Régule le versement des indemnités journalières (peut autoriser une formation pendant un arrêt maladie). Méconnaissance de l’organisation de la santé au travail et des dispositifs de maintien dans l’emploi. L’interruption des indemnités journalières peut paraître inadaptée car trop rapide, par méconnaissance des situations individuelles (importance de le tenir régulièrement informé du projet thérapeutique et professionnel). Le médecin-conseil 323 Acteurs La Maison Départementale des personnes handicapées (MDPH) Le Service d’Appui au Maintien dans l’Emploi des Travailleurs Handicapés (SAMETH) CAP Emploi L’association de Gestion du Fonds pour l’Insertion Professionnelle des Personnes Handicapées (AGEFIPH ) et Fonds pour l’Insertion des Personnes Handicapées dans la fonction publique (FIPHFP) Les centres de rééducation professionnelle Caractéristiques Obstacles Guichet unique pour toutes les aides octroyées aux personnes Délais d’instruction des dossiers (qui sont réduits lorsque la handicapées. Notamment attribue la reconnaissance de la qualité demande est diligentée par le médecin du travail). Orientation de travailleur handicapé et oriente vers certaines formations. vers les formations parfois refusée tant que le travailleur possède un contrat de travail. Intervient dans les entreprises pour rechercher des solutions de Efficacité variable selon les départements (en fonction du maintien dans l’emploi. Constitue les demandes d’aides nombre et de la qualification des chargés de mission). AGEFIPH. Aide les travailleurs handicapés dans leur recherche d’emploi. Nombre important de dossiers gérés par les conseillers. Seuls les Sollicite les financements AGEFIPH. profils les plus favorables (cf. caractéristiques individuelles) vont bénéficier d’actions de formations permettant leur réinsertion professionnelle (hors contrats aidés). Finance les aides à l’emploi des travailleurs handicapés, Types et montants des aides à géométrie variable prescrites par le SAMETH ou le conseiller à l’emploi. Aides le plus souvent ponctuelles alors que le besoin est dans la durée. Dispositif important pour le retour à l’emploi de personnes peu qualifiées présentant des problèmes de santé lourds. Dispense de formations longues, qualifiantes, rémunérées, dans un environnement médico-social adapté. Centres peu nombreux (car onéreux), peu visibles et peu accessibles, il faut identifier la formation, faire un bilan psychologique attestant de la pertinence du projet, demander l’orientation à la MDPH, puis contacter les centres où la formation est dispensée. En pratique, certaines formations ont des listes d’attentes de plusieurs années, alors que d’autres ne sont pas remplies. 324 Acteurs Services sociaux (département, CARSAT, MSA) Caractéristiques Obstacles Le service social peut accompagner l’individu dans ses Les méandres de la santé au travail et du maintien dans l’emploi démarches après des différents acteurs sont souvent méconnus des travailleurs sociaux dont l’activité n’est pas exclusive de cette thématique. Il est souhaitable que l’accompagnement social spécifique soit réalisé par l’assistant de service social du SST Structures spécialisées Elles ont une expertise sur un type de maladie. Par exemples, Nécessité d’identifier les structures existantes dans le bassin de unités hospitalières UEROS pour les cérébro-lésés, réseau vie COMETE France pour les traumatisés médullaires, associations pour les mal voyants… Les Etablissements et Services d’Aide par le Travail (ESAT) et les Entreprises Adaptées En cas d’orientation impossible vers les entreprises de droit privé ou de la fonction publique (handicap important, souvent dès le début de la vie professionnelle). Le FONGECIF Les travailleurs handicapés peuvent bénéficier des dispositifs de Système pas nécessairement adapté aux besoins des travailleurs formation professionnelle de droit commun handicapés, réformé en 2015 (disparition du droit individuel à la formation notamment) 325 RECOMMANDATION R26. Chez un sujet ayant un cancer broncho-pulmonaire, il est recommandé au terme de la prise en charge thérapeutique initiale et si une reprise d’activité peut être envisagée, de solliciter dès que possible une visite de pré-reprise auprès du médecin du travail. Cette visite a pour objectif de faciliter le maintien dans l’emploi en sollicitant le cas échéant les ressources internes et externes à l’entreprise (notamment Maison Départementale des Personnes Handicapées, Service d’Appui au Maintien dans l’Emploi des Travailleurs Handicapés, services sociaux). Lors de la reprise du travail, le médecin du travail vérifie que l’ensemble des mesures de prévention générale sont mises en œuvre et s’assure de l’absence d’exposition résiduelle significative à des agents cancérogènes (Accord d’experts). 326 Actualisation des recommandations Il est proposé que ces recommandations soient réactualisées dans 5 ans pour prendre en compte les nouvelles données de la littérature et les résultats de l’expérimentation. 327 Références Références 1. Recommandations de bonne pratique. Surveillance médico-professionnelle des travailleurs exposés ou ayant été exposés à des agents cancérogènes chimiques : applications aux cancérogènes pour la vessie. Société française de médecine du travail, 2012. 2. Recommandations de bonne pratique. Surveillance médico-professionnelle des travailleurs exposés à l'action cancérigènes des poussières de bois. Société française de médecine du travail, 2012. 3. Article R4624-18 modifié par le DÉCRET n°2014-798 du 11 juillet 2014 - art. 4 - Surveillance médicale renforcée. 4. Arrêté du 13 décembre 1996 pris en application du décret n° 96-98 du 7 février 1996. 5. Arrêté du 2 mai 2012 abrogeant diverses dispositions relatives à la surveillance médicale renforcée des travailleurs (JO du 8 mai 2012). 6. Suivi post-professionnel après exposition à l'amiante - Audition publique. Haute Autorité de Santé, 2011. 7. Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Black WC, Clapp JD, Fagerstrom RM, et al. Reduced lungcancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409. PubMed PMID: 21714641. Epub 2011/07/01. eng. 8. McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR, Roberts H, Liu G, Soghrati K, et al. Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT. N Engl J Med. 2013 Sep 5;369(10):910-9. PubMed PMID: 24004118. Pubmed Central PMCID: PMC3951177. 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Paris: IGAS. 2007. 351 Annexe 1 Caractéristiques méthodologiques des rapports, conférences et méta-analyses cités dans le tableau 5 Recherche Titre Auteurs, Pays, Année systématique de la Méthode littérature Arsenic, Metals, Fibres, and dusts Oui Chapitre : Asbestos CIRC, France, 2012 Imbernon, France, 2002 Académie Nationale de Médecine, Académie des Sciences, CIRC, Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer Institut National du Cancer Institut de Veille Sanitaire, 2007 Inserm Consensus report Monographie – Groupe de travail international de scientifique indépendant – Revue de la littérature et réunion Estimation du nombre de cas de certains cancers attribuables à des facteurs professionnels en France Estimation des fractions attribuables à partir des données de la littérature scientifique internationale Les causes du cancer en France Niveau de preuve Groupe d’experts pluridisciplinaire Relecture Validation externe 2 Oui Non Non ? Non Non Non ? Oui Oui Oui 2 Oui Non Oui 2 Oui Non Estimation des fractions attribuables selon des facteurs de risques spécifiques Effets sur la santé des principaux types d’exposition à l’amiante Expertise collective Asbestos, asbestosis, and cancer: the Helsinki criteria for diagnosis and attribution Conférence de consensus 352 Caractéristiques méthodologiques des méta-analyses et revues de la littérature s’intéressant à une relation dose-effet entre l’amiante et le risque de cancer broncho-pulmonaire. Auteur, Année Méta-Analyse Recherche (MA) ou Revue de systématique de la la Littérature (RL) littérature Lash, 1997 MA Oui Goodman, 1999 MA Oui Hodgson, 2000 MA Oui Henderson, 2004 RL Non Berman, 2008 MA Non Lenters 2011 MA Oui Van der Bij, 2013 MA Oui Nielsen, 2014 RL Oui Critères d’inclusion des articles N articles Oui 23 articles Critères d’exclusion des articles Analyse des Niveau de preuve articles explicitée apporté Conclusions des auteurs cohérentes avec les données de la littérature présentées Oui Oui 2 Oui 68 articles (pas seulement sur le cancer du poumon) Oui 17 articles Non NSP Non 15 articles Oui 19 articles Non 18 articles Non NSP Oui Oui 2 Oui pour les conclusions générales mais la valeur du coefficient d’accroissement est inférieure à celles de la littérature Oui Non Oui 2 Oui Non NA 2 Oui Non Oui 2 Oui Oui Oui 2 Oui Non Oui 2 Oui Non NA 2 Oui NSP : ne sait pas ; NA : non applicable 353 Annexe 2 Caractéristiques méthodologiques des méta-analyses et revues de la littérature s’intéressant à un effet conjoint de l’amiante et du tabac sur le risque de cancer broncho-pulmonaire Auteur, Année Méta-Analyse Recherche (MA) ou Revue de systématique de la la Littérature (RL) littérature Erren, 1999 MA Oui Lee, 2001 MA Oui Lidell, 2001 MA NSP Henderson, 2004 RL Non Wraith, 2007 MA Oui Wraith, 2008 MA Oui Nielsen, 2014 RL Oui Prazakova, 2014 RL NSP Critères d’inclusion des articles N articles Oui 12 articles Oui 23 articles Non 25 articles Non NSP Oui 18 articles Oui 18 articles Non NSP Non NSP Critères d’exclusion des articles Analyse des Niveau de preuve articles explicitée apporté Conclusions des auteurs cohérentes avec les données de la littérature présentées Oui Oui 2 Oui Oui Oui 2 Oui Non Oui 2 Oui Non NA 2 Oui Oui Oui 2 Oui Oui Oui 2 Oui Non NA 2 Oui Non NA 2 Oui NSP : ne sait pas ; NA : non applicable 354 Annexe 3 Caractéristiques méthodologiques des méta-analyses et revues de la littérature s’intéressant à une relation dose-effet entre la silice cristalline et le risque de cancer broncho-pulmonaire Auteur, Année Méta-Analyse Recherche (MA) ou Revue de systématique de la la Littérature (RL) littérature Steenland 2001 MA Oui Lacasse, 2009 MA Oui Gamble, 2011 RL Non Critères d’inclusion des articles N articles Non 10 articles Oui 10 articles Oui 18 études Critères d’exclusion des articles Analyse des Niveau de preuve articles explicitée apporté Conclusions des auteurs cohérentes avec les données de la littérature présentées Oui Oui 2 Oui Oui Oui 2 Oui Non NA 2 Non NSP : ne sait pas ; NA : non applicable 355 Annexe 4 La directive 67/548/CEE, concernant la classification et l'étiquetage des substances dangereuses, fixe les critères de classification des substances cancérogènes sur la base des éléments scientifiques disponibles. Cette directive est reprise dans la réglementation française par le décret n°2004-725 du 22 juillet 2004 (codifié aux articles R. 4411-6, R. 4411-12, R. 4411-13 et R. 4411 14 du Code du Travail). On parle de classification DSD (« Directive Substances Dangereuses », système européen d’étiquetage basé sur la directive 67/548/CEE), qui s'efface progressivement au profit du nouveau système CLP (en anglais Classification, Labelling and Packaging of substances and mixtures). La liste des substances dangereuses classifiées et étiquetées au niveau européen se trouve dans l’annexe 1 de la directive 67/548/CEE. Cet inventaire contient 100 204 substances répertoriées, définies et mises sur le marché de la Communauté Européenne avant 1981. Dans la directive 67/548/CE, il existe trois catégories 1, 2 et 3, Catégorie 1 : substances que l’on sait être cancérogènes pour l’Homme. Catégorie 2 : substances devant être assimilées à des substances cancérogènes pour l’Homme Catégorie 3 : substances préoccupantes pour l’Homme en raison d’effets cancérogènes possibles. Pour les catégories 1 et 2, les substances sont exclusivement réservées à un usage professionnel et doivent être étiquetées avec le symbole "Toxique" T et la (les) phrase(s) de risque adéquates : R 45 (peut causer le cancer) ; R 46 (peut causer des altérations génétiques héréditaires) ; R 49 (peut causer le cancer par inhalation) ; R 60 (peut altérer la fertilité) ; R 61 (risque pendant la grossesse d'effets néfastes pour l'enfant). Pour la catégorie 3, les substances doivent être étiquetées avec le symbole "Nocif" Xn et la (les) phrase(s) de risque : R 40 (effet cancérogène suspecté. Preuves insuffisantes) ; R 62 (risque possible d'altération de la fertilité) ; R 63 (risque possible pendant la grossesse d'effets néfastes pour l'enfant) ; R 68 possibilité d'effets irréversibles. 356 Annexe 5 Classification des nodules dans l’essai NELSON 1. I : nodule bénin (graisseux/calcifications bénignes) ou autres caractéristiques bénignes 2. II : tous nodules plus petits que NODCAT III et sans les caractéristiques de NODCAT I 3. III : nodules solides de 50 à 500 mm3 ; solides et pleuraux de 5 à 10 mm de diamètre minimum ; partiellement solides, composants non solides ≥ 8 mm diamètre moyen ; partiellement solides, composants solides de 50 à 500 mm3 ; non solides ≥ 8 mm diamètre moyen. 4. IV : solides > 500 mm3 ; solides et pleuraux > 10 mm de diamètre minimum ; partiellement solides, composants solides > 500 mm3. Selon le nodule classé dans la plus haute catégorie, les participant ayant un nodule NODCAT I et II ont un résultat négatif et sont invités à réaliser un nouveau dépistage à un an. Les sujets ayant un nodule NODCAT III sont définis comme ayant un résultat intermédiaire et doivent réaliser un nouveau scanner dans les trois quatre mois pour évaluer la croissance. Si le temps de doublement est inférieur à 400 jours, le résultat final est positif sinon il est considéré négatif. Les sujets ayant un nodule NODCAT 4 ont un résultat positif qui requiert d’être adressé à un pneumologue pour une procédure diagnostique. Lors des autres scanners de dépistage, soit le nodule existe déjà et une comparaison avec le scanner initiale est possible soit le nodule est nouveau. Pour les nouveaux nodules, la même classification selon la taille est réalisée mais le suivi est différent car ces nouveaux nodules sont supposés avec une croissance plus importante. Un nouveau scanner est réalisé dans les six semaines en cas de résultats indéterminés Pour les nodules déjà existants s’il n’y a pas de croissance ou si le temps de doublement est supérieur à 600 jours, le résultat est négatif. Si le temps de doublement est inférieur à 400 jours ou si un composant solide est apparu le résultat est positif. Entre les deux le résultat est indéterminé et un nouveau scanner doit être réalisé à un an. 357 Annexe 1 : Liste des consultations de pathologies professionnelles (01/ 2016) AMIENS Consultation de pathologies professionnelles Service de médecine légale et sociale CHU Amiens-Picardie 80054 AMIENS Cedex 1 Tél. : 03 22 08 77 60 – Fax : 03 22 08 96 71 ANGERS Centre de ressources maladies professionnelles Maintien en emploi Centre hospitalier universitaire d'Angers 4 rue Larrey 49933 ANGERS Cedex 9 Tél. : 2 41 35 34 85 – Fax : 02 41 35 34 48 BORDEAUX Service médecine du travail et pathologies professionnelles CHU de Bordeaux Hôpital Pellegrin - Bâtiment PQR2 Place Amélie Raba Léon 33076 BORDEAUX Cedex Tél. : 05 56 79 61 65 – Fax : 05 56 79 61 27 BREST Santé au travail et maladies dues à l'environnement CHU Morvan 2 avenue Foch 29609 BREST Cedex Tél. : 02 98 22 35 09 – Fax : 02 98 22 39 59 CAEN Consultation de Pathologies professionnelles CHRU Avenue de la Côte de Nacre 14033 CAEN Cedex Tél. : 02 31 06 45 49 - 02 31 06 53 39 Fax : 02 31 06 49 14 CHERBOURG Consultation de pathologies professionnelles CHPC du cotentin BP 208 50102 CHERBOURG Cedex Tél. : 02 33 20 77 27 – Fax : 02 33 20 75 66 CLERMONT-FERRAND Service Santé Travail Environnement Hôpital Gabriel Montpied 58 rue Montalombert 63000 CLERMONT-FERRAND Tél. : 04 73 75 49 26 – Fax : 04 73 46 46 49 358 DIJON Centre de consultations de pathologies professionnelles CHU de DIJON Boulevard du Maréchal de Lattre de Tassigny 21000 DIJON Tél. : 03 80 67 37 48 GRENOBLE Centre de consultations de pathologies professionnelles Service de médecine et santé au travail Centre hospitalier de Grenoble CS 10217 38043 GRENOBLE Cedex 09 Tél. : 04 76 76 54 42 – Fax : 04 76 76 89 10 LE HAVRE Centre de consultation de pathologies professionnelles GH du Havre BP 24 76083 LE HAVRE Cedex Tél. : 02 32 73 32 08 – Fax : 02 32 73 32 99 LILLE Pathologies professionnelles et Environnement CHRU de Lille 1 avenue Oscar Lambret CS 70001 59037 LILLE Cedex Tél. : 03 20 44 57 94 – Fax : 03 20 44 55 91 LIMOGES Service de santé au travail Bâtiment médico-administratif 2 avenue Martin Luther King 87042 LIMOGES Cedex Tél. : 05 55 05 63 62 – Fax : 05 55 05 67 59 LYON Service des maladies professionnelles CH Lyon sud Pavillon 4 M 69495 PIERRE-BENITE Cedex Tél. : 04 78 86 12 05 – Fax : 04 78 86 57 54 MARSEILLE Consultation de pathologies professionnelles Service de médecine et santé au travail Hôpital de la Timone Bâtiment J (2ème étage) 264 rue Saint-Pierre 13385 MARSEILLE Cedex 5 Tél. : 04 91 38 50 88 – Fax : 04 91 38 48 17 359 MONTPELLIER Centre de consultations de pathologies professionnelles du CHU de Montepellier Hôpital Lapeyronie 371 avenue du Doyen Gaston Giraud 34295 MONTPELLIER Cedex 5 Tél. : 04 67 33 88 41 NANCY Centre de consultation de pathologies professionnelles Bâtiment des spécialités médicales Philippe Canton Rue du Morvan 54511 VANDOEUVRE lès NANCY Cedex Tél. : 03 83 15 71 69 – Fax : 03 83 15 71 70 NANTES Consultation de pathologies professionnelles CHU de Nantes Immeuble Le Tourville 5 rue du Professeur Boquien 44093 NANTES Cedex 01 Tél. : 02 40 08 36 35 – Fax : 02 40 08 36 34 PARIS / ILE-DE-FRANCE Paris 04 - Hotel Dieu Hôpital Hôtel-Dieu 1 Parvis Notre-Dame Place Jean-Paul II 75181 PARIS Cedex 04 * Pathologies professionnelles et environnementales Tél. : 01 42 34 86 07 - 01 42 34 86 08 Fax : 01 42 34 80 46 * Pathologies professionnelles "Sommeil-vigilance et travail" Tél. : 01 42 34 89 89 – Fax : 01 42 34 82 27 Paris 10 - Hôpital Lariboisière Fernand-Widal Consultation maladies professionnelles et environnementales Hôpital Fernand Widal 200 rue du Faubourg Saint-Denis 75475 PARIS Cedex 10 Tél. : 01 40 05 43 28 – Fax : 01 40 05 41 93 Hôpital Avicenne Unité fonctionnelle des pathologies professionnelles et environnementales Hôpitaux Universitaires Paris Seine-Saint-Denis Hôpital Avicenne 125 rue de Stalingrad 93009 BOBIGNY Cedex Tél. : 01 48 95 51 36 – Fax : 01 48 95 50 37 Centre hospitalier intercommunal de Créteil Unité fonctionnelle de pathologies professionnelles Service de pneumologie et pathologies professionnelles 40 avenue de Verdun 94010 CRETEIL Cedex Tél. : 01 57 02 20 90 – Fax : 01 57 02 20 99 360 Hôpital Raymond-Poincaré Consultation de pathologies professionnelles et environnementales Service Pathologie Professionnelle Centre Hospitalier Raymond Poincaré 104 boulevard Raymond Poincaré 92380 GARCHES Tél. : 01 47 10 77 54 – Fax : 01 47 10 77 68 POITIERS Unité de Consultation de pathologies professionnelles et environnementales (UCPPE) CHU de Poitiers Jean Bernard CS 90577 2 rue de la Milétrie 86021 POITIERS cedex Tél. : 05 49 44 30 34 REIMS Centre de consultation de pathologies professionnelles Hôpital Sébastopol 48 rue de Sébastopol 51092 REIMS Cedex Tél. : 03 26 78 89 33 RENNES Pathologie professionnelle et environnementale CHU Pontchaillou Pavillon Le Chartier – 2ème étage 2 rue Henri Le Guilloux 35033 RENNES Cedex Tél. : 02 99 28 24 44 – Fax : 02 99 28 42 30 ROUEN Centre de consultation de pathologies professionnelles et environnementales CHU Charles Nicolle 1 rue de Germont 76031 ROUEN Cedex Tél. : 02 32 88 86 59 – Fax : 02 32 88 04 04 SAINT ETIENNE Service de santé au travail CHU de St Etienne 42055 SAINT ETIENNE Cedex 02 Tél. : 04 77 12 73 81- Fax : 04 77 82 81 39 STRASBOURG Service de Pathologie Professionnelle et de Médecine du Travail Bâtiment Prévention Ancien Hôpital Civil 1 place de l'hôpital 67091 STRASBOURG Cedex Tél. : 03 88 11 64 66 – Fax : 03 88 11 65 24 361 TOULOUSE Service des maladies professionnelles et environnementales Pavillon Turiaf Place du Docteur Baylac 31059 TOULOUSE Cedex 9 Tél. : 05 61 77 21 90 – Fax : 05 61 77 75 61 TOURS Consultations de pathologies professionnelles CHRU de TOURS Hôpital Bretonneau – B1A 2 boulevard Tonnellé 37044 TOURS Cedex 9 Tél. : 02 47 47 85 40 – Fax : 02 47 47 97 11 362 Annexe 7 Stratégie de prise en charge des nodules pulmonaires : recommandations du NCNN sont une adaptation des Guidelines de la Fleischner Society. Présence de nodules lors du premier scanner basse dose de dépistage o Nodule solide ou en partie solide <6 mm : Scanner thoracique basse dose pendant deux ans (recommandation de catégorie 1) et scanner thoracique jusqu’à ce que le sujet ne soit plus éligible à un traitement curatif 6 – 8 mm : scanner thoracique basse dose à trois mois Si croissance : exérèse chirurgicale Absence de croissance : scanner thoracique à 6 mois > 8 mm : Tomographie par Émission de Positons : Suspicion faible de cancer : scanner thoracique basse dose dans les trois mois Suspicion de cancer broncho-pulmonaire : biopsie ou exérèse chirurgicale Nodule solide endobronchique : scanner thoracique basse dose à un mois après kinésithérapie respiratoire ; si absence de résolution : bronchoscopie o Nodule ou opacité en verre dépoli ou nodule non solide ≤5 mm : Scanner thoracique basse dose à un an Stable : scanner thoracique basse dose pendant deux ans (recommandation de catégorie 1) et scanner thoracique jusqu’à ce que le sujet ne soit plus éligible à un traitement curatif Augmente en taille ou devient solide ou en partie solide : scanner thoracique basse dose entre 3 et 6 mois ou exérèse chirurgicale >5 – 10 mm : scanner thoracique basse dose à six mois Si stable : scanner thoracique basse dose pendant deux ans (recommandation de catégorie 1) et scanner thoracique jusqu’à ce que le sujet ne soit plus éligible à un traitement curatif Augmente en taille ou devient solide ou en partie solide : exérèse chirurgicale > 10 mm : scanner thoracique basse dose entre 3 et 6 mois : Si stable : scanner thoracique basse dose entre 3 et 6 mois ou biopsie ou exérèse chirurgicale Augmente en taille ou devient solide ou en partie solide : exérèse chirurgicale Définition NCNN de la croissance d’un nodule : o Nodules de 15 mm ou moins : augmentation de la somme des diamètres (diamètre le plus grand + diamètre perpendiculaire) de 2 mm ou plus dans le nodule ou dans la portion solide de la part solide du nodule comparée au scanner de base 363 o Nodules de 15 mm ou plus : augmentation de la somme des diamètres de 15 % comparée au scanner de base Définition NCNN de la croissance d’un nodule : o Nodules de 15 mm ou moins : augmentation de la somme des diamètres (diamètre le plus grand + diamètre perpendiculaire) de 2 mm ou plus dans le nodule ou dans la portion solide de la part solide du nodule comparée au scanner de base o Nodules de 15 mm ou plus : augmentation de la somme des diamètres de 15 % comparée au scanner de base 364 Annexe 8 Liste non exhaustive des groupes professionnels exposés aux cancérogènes bronchopulmonaires d’après les données disponibles dans les monographies du CIRC et dans les fiches d’aide au repérage de l’INRS Cancérogènes Groupes professionnels broncho-pulmonaires Monographies du CIRC FAR publiées par l’INRS Amiante Construction Garages pour véhicules légers et poids Services à la personne et services lourds (réfection freins/embrayage) – FAR ménagers 2 Autres mines Industries des pâtes à papier et carton Agriculture (entretien et nettoyage des équipements) – Commerce de détail et de gros, FAR 6 restaurants, hôtels Peintres en bâtiment (rénovation) – FAR 8 Fabrication de denrées alimentaires Maçon fumiste (entretien et ramonage, Transport terrestre réfection) – FAR 10 Pêche Incinération d’ordures ménagères Electricité, gaz et vapeurs (réception des ordures ménagères, Transport de l’eau élimination des résidus) de manière Fabrication d’autres produits exceptionnelle– FAR 11 chimiques Porcelainerie (première cuisson, décastage Fabrication de matériel de transport du biscuit, cuisson de la décoration) de Services sanitaires et similaires façon exceptionnelle – FAR 13 Fabrication de machines, excepté Fabrication d’objets en caoutchouc électrique (maintenance des presses) – FAR 16 Traitement thermique des métaux (revenu) – FAR 19 Prothésistes dentaires (confection d’un modèle en matériau réfractaire, fonte et coulée des alliages) de manière exceptionnelle – FAR 24 Démantèlement des véhicules hors d’usage (dépollution des véhicules) – FAR 26 Fabrication de produits béton (réception des matières premières, préparation du béton, prises d’échantillons) de façon exceptionnelle – FAR 27 Nettoyage à sec (nettoyage des tissus, entretien et maintenance des équipements) mais de manière exceptionnelle – FAR 28 Démolition de bâtiments non industriels (préparation et installation du chantier, démantèlement sélectif, démolition) – FAR 29 Pose de revêtements routiers (préparation des chaussées) – FAR 30 Plasturgie, injection ou moulage de thermodurcissables (maintenance) mais de manière exceptionnelle – FAR 35 Plasturgie, injection thermoformage et extrusion de thermoplastiques 365 Cancérogènes broncho-pulmonaires Groupes professionnels Monographies du CIRC Silice cristalline Agriculture Mines et opérations reliées Carrières et activités connexes Construction Verres y compris fibres de verre Ciment Abrasifs Céramique, y compris les briques, tuiles, sanitaire, porcelaine, poterie, réfractaires, émaux vitreux Fabrique de fer et d’acier Manipulation silicium et ferrosilicium Fonderies (ferreuses et nonferreuses) Production de métaux, y compris charpentes métalliques, machines, matériel de transport Construction et réparation navales Caoutchouc et plastiques Peinteure Savons et cosmétiques Revêtement routier et étanchéité et cartons bitumés Produits chimiques agricoles Bijouterie Matériel dentaire Réparation automobile FAR publiées par l’INRS (maintenance) mais de manière exceptionnelle – FAR 36 Entretien et maintenance de chaudières (opération sur ou à proximité d’isolants thermiques) – FAR 37 Maintenance des réseaux d’eaux et de gaz (travaux d’excavation, retrait de canalisations, entretien et maintenance sur les installations) – FAR 41 Bijouterie et joaillerie (confection d’un modèle, assemblage de pièces) mais de manière exceptionnelle – FAR 43 Ravalement et rénovation de façades (décapage des surfaces avant travaux, pose de revêtements extérieurs) – FAR 44 Déformation à chaud des métaux (chauffage des pièces) – FAR 51 Travaux d’étanchéité dans le BTP (retrait de matériaux d’étanchéité ou d’isolation) – FAR 52 Fabrication de verre plat ou technique (préparation et mélange des matières premières, finition des pièces) – FAR 5 Industries des pâtes à papier et carton (entretien et nettoyage des équipements) – FAR 6 Fonderie d’aluminium (fabrication des moules en sable et des noyaux, décochage, décapage des moules) – FAR 7 Peintres en bâtiment (rénovation) – FAR 8 Maçon fumiste (entretien et ramonage, réfection) – FAR 10 Fabrication de peintures (préparation des mélanges) – FAR 12 Porcelainerie (approvisionnement en matières premières, préparation de la pâte, fabrication des pièces, première cuisson, décastage du biscuit, opération de finition après première cuisson, préparation et pulvérisation de l’émail, nettoyage et entretien des postes et équipements de travail) – FAR 13 Faïencerie (préparation des pâtes, séchage naturel, cuisson du biscuit, ponçage, ébavurage, préparation de l’émail, nettoyage et entretien des postes et équipements de travail) – FAR 14 Fonderies de fonte et d’acier (sablerie, 366 Cancérogènes broncho-pulmonaires Fumées d’échappement Groupes professionnels Monographies du CIRC Chaudières FAR publiées par l’INRS fabrication des moules et des noyaux, décochage, débourrage, ébarbage, réfection des poches et creusets, décapage des moules) – FAR 20 Métiers du bois (rebouchage) – FAR 21 Métiers de la peinture (transvasement et préparation des peintures, application, ponçage) – FAR 22 Prothésistes dentaires (confection d’un modèle en matériau réfractaire, démoulage de la prothèse, sablage de la prothèse, opération de finition) – FAR 24 Soins dentaires (pose de prothèse et restauration dentaire) – FAR 25 Fabrication de produits béton (réception des matières premières, préparation du béton, prises d’échantillons, nettoyage des équipements, finition des pièces) – FAR 27 Nettoyage à sec (entretien et maintenance des équipements) mais de manière exceptionnelle – FAR 28 Démolition de bâtiments non industriels (démolition, concassage de matériaux, élimination de gravats) – FAR 29 Pose de revêtements routiers (préparation des chaussées) – FAR 30 Fonderies d’alliages de cuivre (fabrication de l’empreinte, du noyau et du moule, décochage, maintenance et réfection des fours et des équipements) – FAR 34 Maintenance des réseaux d’eaux et de gaz (travaux d’excavation) – FAR 41 Bijouterie et joaillerie (confection d’un modèle, démoulage, ébavurage et polissage des pièces, taille des pierres, opérations de finition) – FAR 43 Ravalement et rénovation de façades (décapage des surfaces avant travaux, pose de revêtements extérieurs, application de peintures, résines ou enduits) – FAR 44 Déformation à chaud des matériaux (maintenance et entretien des fours) – FAR 51 Travaux d’étanchéité dans le BTP (retrait de matériaux d’étanchéité ou d’isolation) – FAR 52 Conducteurs de poids lourds Garages pour véhicules légers et poids de Mécaniciens de poids lourds et de lourds (émissions moteurs diesel, 367 Cancérogènes broncho-pulmonaires moteur diesel Groupes professionnels Monographies du CIRC bus Travailleurs dans les garages de bus et autres métiers près des bus Pompiers Testeurs de véhicules Gardiens de parking Travailleurs en cabine de péage Travailleurs dans des terminaux de transport Agents de la circulation Mines Production souterraine Maintenance souterraine Production en surface Transport par les chemins de fer Cabine de train Maintenance des trains Construction Opérations de chargement et déchargement FAR publiées par l’INRS distribution de carburants) – FAR 2 Fabrication de panneaux de bois (manutention mécanique) – FAR 4 Fabrication de verre plat ou technique (approvisionnement en matières premières) – FAR 5 Industries des pâtes à papier et carton (préparation des matières premières, conditionnement, stockage et expédition) – FAR 6 Fonderie d’aluminium (approvisionnement en matières premières) – FAR 7 Peintres en bâtiment (préparation et application) – FAR 8 Porcelainerie (approvisionnement en matières premières) – FAR 13 Fabrication d’objets en caoutchouc (approvisionnement en matières premières, stockage, conditionnement, expédition) – FAR 16 Fonderies de fonte et d’acier (approvisionnement en matières premières) – FAR 20 Métiers du bois (manutention mécanique) – FAR 21 Démantèlement des véhicules hors d’usage (essai moteur) – FAR 26 Fabrication de produits béton (manutention mécanique) – FAR 27 Démolition de bâtiments non industriels (préparation et installation du chantier, démolition, concassage de matériaux, élimination de gravats) – FAR 29 Pose de revêtements routiers (préparation des chaussées, épandage, marquage au sol) – FAR 30 Construction aéronautique (essais, entretien et maintenance des équipements) – FAR 31 Plasturgie, injection ou moulage de thermodurcissables (approvisionnement en matières premières) – FAR 35 Plasturgie, injection, thermoformage et extrusion de thermoplastiques (approvisionnement en matières premières) – FAR 36 Traitement chimique pour la préservation des bois (réception et stockage des bois et 368 Cancérogènes broncho-pulmonaires Brai de houille Suie Rayonnements X et Ɣ Groupes professionnels Monographies du CIRC FAR publiées par l’INRS des produits de traitement) – FAR 39 Extraction d’huiles essentielles dans l’industrie des parfums (réception et stockage des matières premières) – FAR 40 Maintenance des réseaux d’eaux et de gaz (travaux d’excavation, utilisation et entretien des engins et outils de chantier) – FAR 41 Ravalement et rénovation de façades (décapage des surfaces avant travaux, pose de revêtements extérieurs, application de peintures, résines ou enduits) – FAR 44 Réception et déchargement de conteneurs de transport logistique (déchargement à l’aide de chariot automoteur) – FAR 45 Grande et moyenne distribution (réception et stockage des marchandises, distribution de carburant) – FAR 46 Déformation à chaud des matériaux (approvisionnement en matières premières) – FAR 51 Entretien des espaces verts (travaux de terrassement ou d’aménagement des espaces) – FAR 53 Fabrication d'électrodes Maintenance des réseaux d’eaux et de gaz (principalement chez les couvreurs) (retrait de canalisations, entretien et Revêtement de route maintenance sur les installations) – FAR 41 Ravalement et rénovation de façades (décapage des surfaces avant travaux, application de peintures, résines ou enduits (de façon exceptionnelle)) – FAR 44 Ramoneurs Production d’énergie nucléaire et de Fabrication de panneaux de bois (contrôle son recyclage qualité) / Rayonnements X – FAR 4 Activités militaires Soudage / brasage des métaux (soudage Opérations industrielles avec faisceaux d’électrons / Vols aériens Rayonnements X (exceptionnelle), Réalisation d’examens médicaux contrôle qualité / Rayonnements X et Ɣ) – (scanner, radiographie, FAR 15 fluoroscopie) Fabrication d’objets en caoutchouc (contrôle de production / Rayonnements X) – FAR 16 Fonderies de fonte et d’acier (contrôle qualité / Rayonnements X et Ɣ) – FAR 20 Soins dentaires (radiographie) / Rayonnements X – FAR 25 369 Cancérogènes broncho-pulmonaires Groupes professionnels Monographies du CIRC Radon et ses descendants Plutonium Mines souterraines Arsenic et ses composés Composés du nickel Production et tests d’armes nucléaires Traitement du combustible nucléaire irradié Dans une moindre mesure lors de la production d’assemblage de combustibles d’oxyde mixte Fonderie de métaux non ferreux Centrales alimentées au charbon Assemblage de batteries Traitement du bois sous pression Fabrication de verre Industrie de l’électronique Industries de production du nickel (par exemple, fusion et raffinage) Industries utilisant du nickel (par exemple, alliage et fabrication d’acier inoxydable ; galvanoplastie et électrolytique ; soudage, meulage et coupe) FAR publiées par l’INRS Pose de revêtements routiers (contrôle qualité des enrobés) / Rayonnements X et Ɣ – FAR 30 Bijouterie et joaillerie (analyse des métaux précieux) / Rayonnements X – FAR 43 Laboratoire d’analyses chimiques (radiocristallographie / Rayonnements X) – FAR 49 Déformation à chaud des matériaux (contrôle qualité des pièces) / Rayonnements X et Ɣ – FAR 51 Fabrication de panneaux de bois (nettoyage, entretien et maintenance des équipements) – FAR 4 Industries des pâtes à papier et carton (entretien et nettoyage des équipements) – FAR 6 Peintres en bâtiment (rénovation) – FAR 8 Incinération d’ordures ménagères (incinération, élimination des résidus, nettoyage et entretien des installations) – FAR 11 Tanneries et mégisseries (conservation, séchage et salage) – FAR 17 Métiers du bois (sciage et usinage (produits de préservation)) de façon exceptionnelle – FAR 21 Ravalement et rénovation de façades (décapage des surfaces avant travaux) de façon exceptionnelle – FAR 44 Usinage des métaux (usinage à sec) – FAR 1 Fabrication de panneaux de bois (nettoyage, entretien et maintenance des équipements) – FAR 4 Industries des pâtes à papier et carton (entretien et nettoyage des équipements) – FAR 6 Incinération d’ordures ménagères 370 Cancérogènes broncho-pulmonaires Groupes professionnels Monographies du CIRC Composés du chrome Production, utilisation et soudage de VI métaux ou alliages contenant du chrome (par exemple, aciers inoxydables, aciers à haute teneur en chrome) Galvanoplastie Production et utilisation de composés contenant du chrome comme : les pigments, les peintures (par exemple application dans l'industrie aérospatiale et le démantèlement dans les industries de la construction et maritimes), les catalyseurs, l'acide chromique, des agents de tannage et certains pesticides (chrome, cuivre, arsenic) utilisés pour le traitement des bois. FAR publiées par l’INRS (incinération, élimination des résidus, nettoyage et entretien des installations) – FAR 11 Porcelainerie (préparation et pulvérisation de l’émail) – FAR 13 Traitement électrolytique des métaux (dépôts électrolytiques acides, démétallisation électrolytique) – FAR 23 Prothésistes dentaires (fonte et coulée des alliages) – FAR 24 Fabrication de produits béton (réception des matières premières, préparation du béton, prises d’échantillons) – FAR 27 Usinage des métaux (usinage à sec et usinage avec fluides de coupes) mais de manière exceptionnelle – FAR 1 Garages pour véhicules légers et poids lourds (ponçage ou découpe de pièces peintes) Fabrication de panneaux de bois (nettoyage, entretien et maintenance des équipements) – FAR 4 Fabrication de verre plat ou technique (préparation et mélange des matières premières) – FAR 5 Industries des pâtes à papier et carton (entretien et nettoyage des équipements) – FAR 6 Peintres en bâtiment (rénovation) – FAR 8 Maçon fumiste (réfection) de façon exceptionnelle – FAR 10 Incinération d’ordures ménagères (incinération, élimination des résidus, nettoyage et entretien des installations) – FAR 11 Métiers du bois (sciage et usinage (produits de préservation)) de façon exceptionnelle – FAR 21 Métiers de la peinture (transvasement et préparation des peintures, application, ponçage) – FAR 22 Traitement électrolytique des métaux (démétallisation électrolytique) – FAR 23 Démantèlement des véhicules hors d’usage (découpe, broyage et compactage) – FAR 26 Fabrication de produits béton (réception des matières premières, préparation du 371 Cancérogènes broncho-pulmonaires Groupes professionnels Monographies du CIRC Béryllium Aéronautique (par exemple, les altimètres, les systèmes de freinage, les moteurs et les outils de précision) Automobile (par exemple, les capteurs d'air bag, les systèmes de freinage antiblocage, les ressorts de raccordement au volant Biomédical (par exemple, les couronnes dentaires, les composants laser médicaux, les tubes de rayons X) Défense (par exemple, les boucliers thermiques, les systèmes de guidage de missiles, les composants de réacteurs nucléaires) Energie et électricité (par exemple les tubes d'échangeurs de chaleur, les micro-ondes, les relais et commutateurs) Prévention du feu (par exemple outils anti-étincelants, sprinklers) Produits de consommation (par exemple, les obturateurs de l'appareil photo, disques durs d'ordinateurs, des clips stylo) Fabrication de moules d'injection plastique Articles de sport (par exemple, les clubs de golf, les cannes à pêche) Récupération des déchets et recyclage Télécommunications (par exemple dans des composants de téléphonie FAR publiées par l’INRS béton, prises d’échantillons) – FAR 27 Construction aéronautique (câblage) – FAR 31 Fonderies d’alliages de cuivre (patinage) – FAR 34 Bijouterie et joaillerie (assemblage de pièces) – FAR 43 Ravalement et rénovation de façades (décapage des surfaces avant travaux, application de peintures, résines ou enduits) – FAR 44 Laboratoire d’analyses chimiques (nettoyage et entretien des équipements) – FAR 49 Usinage des métaux (usinage à sec) – FAR 1 Fabrication de panneaux de bois (nettoyage, entretien et maintenance des équipements) – FAR 4 Fonderie d’aluminium (coulée de l’aluminium) – FAR 7 Incinération d’ordures ménagères (incinération, élimination des résidus, nettoyage et entretien des installations) – FAR 11 Soudage / brasage des métaux (préparation et entretien des équipements, soudage à l’arc électrique, soudage à la flamme ou oxyacétylénique, soudage plasma, soudage avec faisceaux d’électrons, soudage par friction, soudage laser) – FAR 15 Traitement thermique des métaux (traitement thermochimique) – FAR 19 Prothésistes dentaires (fonte et coulée des alliages, opération de finition) – FAR 24 Soins dentaires (pose de prothèse et restauration dentaire) – FAR 25 Fonderies d’alliages de cuivre (coulée, opérations de finition, opération de soudage, opération de restauration, maintenance et réfection des fours et des équipements) – FAR 34 Plasturgie, injection ou moulage de thermodurcissables (maintenance) – FAR 35 Plasturgie, injection, thermoformage et extrusion de thermoplastiques ((maintenance) – FAR 36 372 Cancérogènes broncho-pulmonaires Cadmium composés et Groupes professionnels Monographies du CIRC mobile, des connecteurs électroniques et électriques, boîtiers de relais sous-marins) ses Production de cadmium et son épuration Fabrication de piles Ni-Cd Fabrication et formulation de pigments de cadmium Production d'alliages de cadmium, cadmiage, dans les fonderies de zinc, lors du brasage avec un alliage cadmium-argent, avec certains alliages de soudure Fabrication de chlorure de polyvinyle FAR publiées par l’INRS Bijouterie et joaillerie (fonte et coulée, ébavurage et polissage des pièces, taille des pierres, assemblage de pièces) – FAR 43 Usinage des métaux (usinage à sec) – FAR 1 Garages pour véhicules légers et poids lourds (soudage) – FAR 2 Fabrication de panneaux de bois (nettoyage, entretien et maintenance des équipements) – FAR 4 Peintres en bâtiment (rénovation, préparation et application) – FAR 8 Incinération d’ordures ménagères (incinération, élimination des résidus, nettoyage et entretien des installations) – FAR 11 Fabrication de peintures (préparation des mélanges) – FAR 12 Porcelainerie (préparation et pulvérisation de l’émail, décoration autres que décalcomanies) – FAR 13 Soudage / brasage des métaux (préparation et entretien des équipements, soudage à l’arc électrique, soudage à la flamme ou oxyacétylénique, soudage plasma, soudage avec faisceaux d’électrons, soudage par friction, soudage laser, brasage) – FAR 15 Métiers de la peinture (transvasement et préparation des peintures, application, ponçage) – FAR 22 Traitement électrolytique des métaux (dépôts électrolytiques acides, démétallisation électrolytique) – FAR 23 Prothésistes dentaires (fonte et coulée des alliages, opération de finition) – FAR 24 Soins dentaires (pose de prothèse et restauration dentaire) – FAR 25 Démantèlement des véhicules hors d’usage (découpe, broyage et compactage) – FAR 26 Fabrication de produits béton (finition des pièces) – FAR 27 Démolition de bâtiments non industriels (démantèlement sélectif) – FAR 29 Fonderies d’alliages de cuivre (opérations de soudage) – FAR 34 Plasturgie, injection ou moulage de 373 Cancérogènes broncho-pulmonaires Groupes professionnels Monographies du CIRC BCME et CMME Ne sont plus fabriqués ou vendus en grandes quantités Production ou utilisation de produits chimiques dans lesquels le BCME peut être présent en tant que contaminant ou s’être formé par inadvertance Cobalt associé au carbure de tungstène FAR publiées par l’INRS thermodurcissables (préparation de matière) – FAR 35 Plasturgie, injection, thermoformage et extrusion de thermoplastiques (préparation de matière) – FAR 36 Bijouterie et joaillerie (assemblage de pièces) – FAR 43 Ravalement et rénovation de façades (décapage des surfaces avant travaux) – FAR 44 Fabrication de panneaux de bois (nettoyage, entretien et maintenance des équipements) – FAR 4 Métiers du bois (nettoyage, entretien et maintenance des équipements) – FAR 21 374 Annexe 9 Annexe 2 : Synopsis d’une étude de faisabilité d’un dépistage encadré du cancer broncho-pulmonaire chez des sujets exposés professionnellement à des agents cancérogènes pulmonaires Synopsis Étude de faisabilité d’un dépistage encadré du cancer broncho-pulmonaire chez des sujets exposés professionnellement à des agents cancérogènes pulmonaires Juillet 2015 1. CONTEXTE Un essai clinique randomisé de grande envergure (n = 53456), l’essai « National Lung Screening Trial » (NLST), a montré aux États-Unis chez les sujets âgés entre 55 et 74 ans, fumeurs ou ex-fumeurs (ayant arrêté depuis moins de 15 ans) de 30 paquets-années ou plus, une efficacité du dépistage par scanner thoracique basse dose avec une réduction significative de 20 % de la mortalité par cancer broncho-pulmonaire (CBP) et de 6,7 % de la mortalité globale comparé à un dépistage par radiographie thoracique (7). Il n’existe pas d’essai clinique randomisé ayant permis d’évaluer la réduction de la mortalité par dépistage du CBP dans une population spécifique des sujets exposés professionnellement à des agents cancérogènes pour le poumon. En l’état actuel des connaissances, un dépistage encadré du CBP par scanner thoracique basse dose peut être préconisé chez des sujets exposés professionnellement ; toutefois, le contexte technique et organisationnel nécessaire à la mise en œuvre d’un tel dépistage nécessite au préalable une étude de faisabilité dans des conditions strictement définies. 2. OBJECTIFS 2.1. Objectif principal Évaluer la faisabilité d’un dépistage du CBP chez des sujets exposés professionnellement à des agents cancérogènes pour le poumon par des scanners thoraciques basse dose sans injection de produit de contraste dans des centres de référence. 2.2. Objectifs secondaires Décrire : La proportion de CBP diagnostiqués ainsi que le stade de ces cancers et le comparer à la proportion de cancers diagnostiqués dans l’essai NLST ; La mortalité spécifique par CBP et la mortalité globale ; L’acceptabilité et la compliance au dépistage ; Le suivi des sujets (effets indésirables, procédures diagnostiques et thérapeutiques) ; Les obstacles à la réalisation de ce dépistage. Évaluer : La procédure d’évaluation des expositions professionnelles aux cancérogènes pulmonaires chez les sujets repérés comme éligibles par les différents acteurs (médecin du travail, médecin traitant), en regard de la confirmation de l’éligibilité par le centre de référence ; 375 La procédure de caractérisation et de suivi des nodules mise en œuvre ; Les procédures diagnostiques mises en œuvre en vu de la confirmation du diagnostic de CBP ; L’impact sur le tabagisme sur l’ensemble des sujets adressés aux centres de référence, éligibles ou non pour le dépistage ; L’impact du dépistage en termes économiques et médico-économiques. 3. MÉTHODES 3.1. Critères d’éligibilité Les critères d’inclusion sont les sujets à haut risque de CBP définis dans la recommandation sur la surveillance médico-professionnelle des sujets exposés ou ayant été exposés à des agents cancérogènes pulmonaires. Ce groupe à risque a été défini comme ayant un risque de CBP supérieur aux sujets inclus dans l’essai NLST. Les critères de non inclusion sont la présence de signes cliniques de CBP, les sujets ayant un antécédent de CBP, la présence de comorbidités graves mettant en jeu le pronostic vital à court terme, la non exposition aux cancérogènes professionnels du poumon selon les critères prédéfinis, les sujets déjà inclus dans une autre étude de cohorte prospective, les sujets ayant déjà bénéficié d’un scanner thoracique datant de moins de cinq ans. 3.2. Centres participants Les centres de référence participant à cette étude de faisabilité devront inclure des spécialistes de pathologie professionnelle (centres de consultation de pathologies professionnelles), des pneumo-oncologues, des radiologues spécialisés en radiologie thoracique, des anatomopathologistes, des tabacologues et s’appuyer sur une équipe de correspondants chirurgiens thoraciques. 3.3. Déroulement de l’expérimentation et fréquence des examens L’ensemble des acteurs de santé concernés sur le territoire géographique visé par l’expérimentation bénéficiera d’une information précise concernant sa mise en œuvre. Étape 1 : repérage des sujets exposés ou ayant été exposés à des agents cancérogènes pour le poumon professionnellement Pour les travailleurs actifs, le repérage doit être effectué par le médecin du travail ou par leur médecin traitant. Pour les sujets retraités, une information sera faite auprès des médecins traitants des départements concernés par l’expérimentation par les Organismes de protection sociale ou le Conseil National de l’Ordre des Médecins… précisant les critères d’éligibilité des sujets à adresser à un centre de référence. Étape 2 : évaluation de l’exposition professionnelle et du niveau de risque du travailleur Une évaluation des risques de développer un cancer broncho-pulmonaire sera réalisée par un expert en pathologie professionnelle pour permettre de déterminer les sujets éligibles à l’expérimentation d’un dépistage du CBP par scanner thoracique basse dose : 1) Reconstitution du calendrier professionnel 2) Évaluation rétrospective des expositions sur la base des documents fournis par le médecin du travail et le salarié et sur la base d’une expertise en hygiène industrielle 376 3) Évaluation du risque de CBP incluant en outre les habitudes tabagiques et les autres facteurs de risque Étape 3 : éligibilité à l’expérimentation Les résultats de cette évaluation des risques permettent de classer les sujets comme : Non éligibles à l’expérimentation du dépistage, un courrier doit être envoyé à leur médecin traitant ou à leur médecin du travail indiquant la procédure (décrite cidessous) à suivre pour la surveillance : o Une incitation à un programme de sevrage tabagique doit être délivrée au sujet fumeur selon les modalités définies dans les recommandations de bonne pratique de la Haute Autorité de Santé (HAS) 59 sur l’arrêt de la consommation de tabac - entretien motivationnel o En cas d’exposition à l’amiante, la surveillance doit être réalisée selon les conclusions de l’audition publique sur le suivi post-professionnel60 En l’état actuel des connaissances, il n’est pas possible de faire des recommandations sur le suivi post-professionnel des sujets exposés aux autres cancérogènes pulmonaires et non éligibles à l’expérimentation du dépistage par scanner thoracique basse dose. Dès que les résultats de l’expérimentation seront connus, une réflexion sur les critères de ciblage des populations éligibles devra être réalisée. Il est rappelé qu’il n’y a pas d’indication à un scanner thoracique de référence. o Pour les sujets encore en activité une mise à jour des procédures de prévention doit être réalisée en coordination avec le médecin du travail (cf. question 3) o Il n’est pas recommandé de réaliser une radiographie thoracique pour le dépistage du CBP o Aucun autre examen complémentaire n’est préconisé chez le sujet asymptomatique à la date de juin 2015 Éligibles à l’expérimentation du dépistage par scanner thoracique basse dose sont les sujets définis dans la question 5 Étape 4 : Mise en œuvre du dépistage o Une incitation à un programme de sevrage tabagique doit être délivrée au sujet fumeur selon les modalités définies dans les recommandations de bonne pratique de l’HAS sur l’arrêt de la consommation de tabac entretien motivationnel o Les scanners thoraciques basse doses doivent être réalisés par des centres répondant à des critères de qualité (qui seront définis lors de la rédaction du protocole) et ayant établi une convention avec le centre de référence départemental. o La fréquence de réalisation des scanners thoraciques basse dose est la suivante : à l’inclusion puis tous les ans pendant deux ans (soit T0, T1, T2). 59 Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’abstinence en premier recours. Recommandations de bonne pratique. HAS. Octobre 2014. 60 (2011). Suivi post-professionnel après exposition à l'amiante - Audition publique, Haute Autorité de Santé. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-05/amiante_-_suivi_post-professionnel__texte_complet.pdf 377 o Un suivi pendant trois ans sera réalisé pour la mortalité spécifique par CBP et pour la mortalité globale Étape 5 : Procédure diagnostique En cas de scanner thoracique basse dose positif, une réunion de concertation pluridisciplinaire sera réalisée pour déterminer la procédure diagnostique à mettre en œuvre (surveillance, autres examens d’imagerie, biopsie…) Un scanner basse dose sera réalisé pour les patients éligibles à l’inclusion (T0), puis à 1 an (T1) et à 2 ans (T2) après l’inclusion. 3.4. Type de scanner Un scanner basse dose multi barrettes sans injection de produit de contraste permettant des acquisitions volumiques devra être utilisé. Un logiciel de mesure volumétrique des nodules est nécessaire pour le suivi. 3.5. Procédure de caractérisation et de suivi des nodules La procédure suivante est proposée à la date de juillet 2015, elle sera à adapter selon la littérature scientifique disponible au jour de la rédaction complète du protocole. Les critères de gestion des nodules utilisés seront ceux définis par les experts de l’Intergroupe Francophone de Cancérologie Thoracique et du Groupe d’Oncologie de Langue Française (IFCT/GOLF) (288) (basés sur ceux de l’essai européen NELSON) qui prennent en compte le volume, l’aspect et le temps de doublement des nodules afin de limiter le nombre de procédures invasives. 3.6. Suivi En cas de scanner « positif » à T0, T1 ou T2 (nodule justifiant une prise en charge spécifique), le patient sera adressé à un pneumologue du centre de référence en vue d’un bilan pneumologique et le choix de la prise en charge sera discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Les éléments consécutifs à la décision de la RCP seront colligés et enregistrés par le technicien de recherche clinique du centre de référence. Le suivi de l’évolution des nodules devra être réalisé par des scanners sur les mêmes machines, utilisant le même logiciel volumétrique et les mêmes paramètres d’acquisition, et selon la périodicité définie par les experts de IFCT/GOLF. En cas de scanner « négatif » à T0 (absence de nodule justifiant une prise en charge spécifique), deux scanners thoracique basse dose seront réalisés à un an (T1) et à deux ans (T2). Un suivi de la mortalité sera réalisé à trois ans (T3) et à cinq ans (T5) après l’inclusion (T0). 3.7. Critères de jugement Les critères de jugement seront : Le nombre de sujets adressés aux centres de référence ; Le nombre de sujets considérés éligibles ; Le pourcentage de sujets acceptant de participer à l’ensemble du dépistage ; Le nombre de CBP diagnostiqués ainsi que leur stade ; 378 Le nombre de perdus de vue (suivi à un an, à deux ans, réalisation des autres examens complémentaires) ; Les délais entre chaque étape du dépistage (évaluation de l’exposition, adressage en consultation de pathologie professionnelle, inclusion, différents examens du suivi) ; Le nombre de procédures diagnostiques invasives ; Le nombre de procédures diagnostiques non invasives ; Le nombre d’effets indésirables graves et non graves liés au dépistage ; Des indicateurs sur la validité du dépistage par scanner thoracique basse dose (sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive et valeur prédictive négative) ; Le nombre de sujets arrêtant de fumer ; Le coût de la procédure de dépistage pour un sujet selon la présence ou non de nodules justifiant une prise en charge spécifique ; Le coût de la procédure de dépistage d’un cas de CBP. 3.8. Calcul du nombre de participants attendus L’estimation du nombre de personnes susceptibles d’être éligibles à l’expérimentation a été faite à partir de l’étude ICARE pour le seul cancérogène amiante. Pour les tranches d’âge et les niveaux d’exposition concernés par le dépistage, le nombre de sujets potentiellement éligibles est de 93 000 sujets sur la France entière. Dans l’essai NLST, dans le groupe scanner thoracique basse dose, lors du premier dépistage par scanner thoracique basse dose, 1,1 % de CBP ont été diagnostiqués (312). Dans cette expérimentation, nous avons ciblé une population à plus haut risque de CBP dans laquelle nous nous attendons à une proportion plus élevée de CBP. Si dans l’expérimentation, 5000 sujets ont un scanner thoracique basse dose à l’inclusion, il sera possible de montrer une différence significative avec la proportion de cancers broncho-pulmonaire dépistés dans l’essai NLST pour une proportion de CBP dépistés dans l’expérimentation de 1,6 %. Le cout estimé par patient inclus serait de l’ordre de 2 000 euros et sera à confirmer lors de la rédaction du protocole. Références 1. Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Black WC, Clapp JD, Fagerstrom RM, et al. Reduced lungcancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409. PubMed PMID: 21714641. Epub 2011/07/01. eng. 2. Couraud S, Cortot AB, Greillier L, Gounant V, Mennecier B, Girard N, et al. From randomized trials to the clinic: is it time to implement individual lung-cancer screening in clinical practice? A multidisciplinary statement from French experts on behalf of the French intergroup (IFCT) and the groupe d'Oncologie de langue francaise (GOLF). Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2013 Mar;24(3):586-97. PubMed PMID: 23136229. Pubmed Central PMCID: PMC3574545. Epub 2012/11/09. eng. 3. Church TR, Black WC, Aberle DR, Berg CD, Clingan KL, Duan F, et al. Results of initial low-dose computed tomographic screening for lung cancer. N Engl J Med. 2013 May 23;368(21):1980-91. PubMed PMID: 23697514. Pubmed Central PMCID: 3762603. Epub 2013/05/24. eng. 379 Travailleurs indépendants, retraités et autres inactifs, suspicion d’exposition professionnelle à des agents cancérogènes pour le poumon Travailleurs actifs, suspicion d’exposition professionnelle à des agents cancérogènes pour le poumon Étape 1 Médecin du travail médecin de prévention ou Médecin traitant (Généraliste ou pneumologue) Centre de référence* Étape 2 Évaluation des risques de développer un CBP Fumeurs : sevrage tabagique Non Étape 3 Éligible au programme de dépistage Non Oui Étape 4 TDM thoracique (T0) Négatif Positif RCP Étape 5 Procédure diagnostique Positive Négative RCP Prise en charge thérapeutique Suivi TDM thoracique T1 (1 an), T2 (2 ans) Figure 1 : Arbre de décision concernant l’organisation d’un dépistage du CBP chez les travailleurs à haut risque de CBP dans le cadre d’une étude expérimentale en France. *Un centre de référence comprend à minima : médecins du travail / spécialistes de pathologies professionnelles, pneumologues / oncologues, radiologues, chirurgiens thoraciques. 380
