SURVEILLANCE MEDICO-PROFESSIONNELLE DES

1
Promoteur : DIRECTION GÉNÉRALE DU TRAVAIL
Partenaires : SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE MÉDECINE DU TRAVAIL
SOCIÉTÉ DE PNEUMOLOGIE DE LANGUE FRANÇAISE
SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE RADIOLOGIE
Avec le soutien méthodologique de L’INSTITUT NATIONAL DU CANCER
et de la HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE
SURVEILLANCE MEDICO-PROFESSIONNELLE DES
TRAVAILLEURS EXPOSES OU AYANT ETE EXPOSES A
DES AGENTS CANCEROGENES PULMONAIRES
« Cette recommandation de bonne pratique a reçu le label de la INCa-HAS. Ce label
signifie que la recommandation a été élaborée selon les procédures et règles
méthodologiques préconisées par la HAS. Toute contestation sur le fond doit être portée
directement auprès du promoteur »
ARGUMENTAIRE
Octobre 2015
Note : une mise à jour réglementaire a été réalisée en janvier 2016 prenant en compte les modifications
réglementaires intervenues jusqu’en décembre 2015

2
LISTE DES ABREVIATIONS UTILISEES .................................................................................................. 8
TABLE DES ILLUSTRATIONS ................................................................................................................. 10
LISTE DES ANNEXES ................................................................................................................................ 16
PARTICIPANTS .......................................................................................................................................... 17
INTRODUCTION ........................................................................................................................................ 21
1. Définition du thème de travail, contexte et objectifs ............................................................................ 21
1.1. Définition du thème de travail ............................................................................................................. 21
1.2. Les cancers broncho-pulmonaires ....................................................................................................... 24
1.2.1. Données épidémiologiques ......................................................................................................... 24
1.2.2. Histoire naturelle ........................................................................................................................ 25
1.2.3. État des lieux sur les pratiques et l’organisation de la prise en charge et enjeux ...................... 28
1.3. Objectif général ................................................................................................................................... 29
1.4. Objectifs spécifiques ............................................................................................................................ 29
2. Liste des questions prévues................................................................................................................... 29
3. Populations concernées par ces recommandations .............................................................................. 31
3.1. Professionnels concernés par ces recommandations ........................................................................... 31
3.2. Sujets concernés par ces recommandations ........................................................................................ 31
METHODE DE TRAVAIL .......................................................................................................................... 32
1. Méthode des « Recommandations pour la Pratique Clinique » ........................................................... 32
1.1. Contexte général .................................................................................................................................. 32
1.2. Comité d’organisation ......................................................................................................................... 32
1.3. Groupe de travail................................................................................................................................. 33
1.4. Rédaction de la première version des recommandations .................................................................... 33
1.5. Groupe de lecture ................................................................................................................................ 33
1.6. Version finale des recommandations ................................................................................................... 34
1.7. Attribution du label INCa-HAS par le collège de la HAS .................................................................... 34
1.8. Gradation des recommandations ......................................................................................................... 34
2. Gestion des conflits d’intérêts............................................................................................................... 35
3. Recherche documentaire ...................................................................................................................... 36
3.1. Recherche documentaire ..................................................................................................................... 36
3.1.1. Bases de données bibliographiques ............................................................................................ 36
3.1.2. Sites internet (consultés entre septembre 2014 et mai 2015) ...................................................... 36
3.1.3. Autres sources d’information ...................................................................................................... 36

3
3.2. Critères de sélection de la littérature .................................................................................................. 36
4. Rappel des notions épidémiologiques utilisées dans l’argumentaire ................................................... 40
4.1. Risques ................................................................................................................................................. 40
4.2. Relation dose-effet ............................................................................................................................... 40
4.3. Effets conjoints et interaction .............................................................................................................. 41
4.4. Performances d’un test de dépistage ................................................................................................... 41
ARGUMENTAIRE BIBLIOGRAPHIQUE ................................................................................................. 42
1. Quels sont les facteurs de risque professionnels le plus fréquemment en cause dans le CBP ? Pour les
expositions professionnelles à risque de cancer broncho-pulmonaire, que sait-on de la relation dose-effet ?
A-t-on identifié des seuils d’effet pour l’intensité moyenne de l’exposition, pour la valeur des pics
d’exposition, pour la durée de l’exposition ou pour l’exposition cumulée ? Que sait-on de la modélisation
de l'incidence du CBP en fonction des co-expositions à des facteurs de risques professionnels et des
facteurs extra-professionnels éventuellement associés, dont le tabagisme ? ................................................ 42
1.1. Méthodes.............................................................................................................................................. 42
1.2. Les facteurs de risque professionnels .................................................................................................. 47
1.2.1. Amiante (chrysotile, amosite, crocidolite, tremolite, actinolite et anthophyllite) ....................... 47
1.2.1.1. Relation dose-effet .................................................................................................................. 50
1.2.1.2. Co-expositions ........................................................................................................................ 58
1.2.1.3. Maladies liées à l’amiante ...................................................................................................... 63
1.2.2. La silice cristalline ...................................................................................................................... 64
1.2.2.1. Relation dose-effet .................................................................................................................. 66
1.2.2.2. Co-expositions ........................................................................................................................ 68
1.2.2.3. Maladie associée ..................................................................................................................... 77
1.2.3. L’exposition aux fumées d’échappement de moteur diesel ......................................................... 79
1.2.3.1. Relation dose-effet .................................................................................................................. 80
1.2.3.2. Co-expositions ........................................................................................................................ 85
1.2.4. Les hydrocarbures aromatiques polycycliques ........................................................................... 87
1.2.4.1. La production d’aluminium .................................................................................................... 90
1.2.4.2. La gazéification du charbon ................................................................................................. 100
1.2.4.3. Le brai de houille .................................................................................................................. 101
1.2.4.4. La production de coke .......................................................................................................... 104
1.2.4.5. L’exposition à la suie ............................................................................................................ 107
1.2.5. Les rayonnements ionisants ...................................................................................................... 109
1.2.5.1. L’exposition aux rayons X et aux rayons ɣ .......................................................................... 109
1.2.5.2. L’exposition au radon et à ses descendants à vie courte ....................................................... 111
1.2.5.3. Exposition dans les mines de fer .......................................................................................... 114
1.2.5.4. L’exposition au plutonium.................................................................................................... 115
1.2.6. Fonderie de fonte et d’acier ...................................................................................................... 117
1.2.6.1. Relation dose-effet ................................................................................................................ 118
1.2.6.2. Co-expositions ...................................................................................................................... 120
1.2.7. Le métier de peintre .................................................................................................................. 120
1.2.7.1. Relation dose-effet ................................................................................................................ 120
1.2.7.2. Co-expositions ...................................................................................................................... 121
1.2.8. La production de caoutchouc .................................................................................................... 122
1.2.8.1. Relation dose-effet ................................................................................................................ 122

4
1.2.8.2. Co-expositions ...................................................................................................................... 129
1.2.9. L’arsenic et ses composés ......................................................................................................... 129
1.2.9.1. Relation dose-effet ................................................................................................................ 129
1.2.9.2. Co-expositions ...................................................................................................................... 139
1.2.10. Composés du nickel .................................................................................................................. 140
1.2.10.1. Relation dose-effet ........................................................................................................... 141
1.2.10.2. Co-expositions ................................................................................................................. 145
1.2.11. Composés du chrome VI ........................................................................................................... 146
1.2.11.1. Relation dose-effet ........................................................................................................... 147
1.2.11.2. Co-expositions ................................................................................................................. 149
1.2.12. Béryllium ................................................................................................................................... 149
1.2.12.1. Relation dose-effet ........................................................................................................... 150
1.2.12.2. Co-expositions ................................................................................................................. 152
1.2.12.3. Maladies associées ........................................................................................................... 152
1.2.13. Cadmium et composés du cadmium .......................................................................................... 152
1.2.13.1. Relation dose-effet ........................................................................................................... 153
1.2.13.2. Co-expositions ................................................................................................................. 154
1.2.14. Bis(chloromethyl)ether ; Chloromethyl methyl ether (technical grade) ................................... 155
1.2.14.1. Relation dose-effet ........................................................................................................... 156
1.2.14.2. Co-expositions ................................................................................................................. 157
1.2.15. Cobalt métal associé au carbure de tungstène ......................................................................... 157
1.2.15.1. Relation dose-effet ........................................................................................................... 157
1.2.15.2. Co-expositions ................................................................................................................. 158
1.3. Antécédents personnels ...................................................................................................................... 159
1.3.1. Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ............................................................ 159
1.3.2. Fibrose pulmonaire indépendamment des autres pneumopathies interstitielles ....................... 160
1.3.3. Infections pulmonaires (tuberculose et pneumopathie) ............................................................ 161
1.3.4. Antécédents familiaux au 1er degré de cancers broncho-pulmonaires .................................... 161
1.4. Les facteurs de susceptibilité génétique ............................................................................................. 163
2. Quelle méthodologie mettre en œuvre pour faire un diagnostic d’exposition à des cancérogènes
pulmonaires et évaluer les risques ? Quelles modalités d’une approche pluridisciplinaire peuvent être
proposées ? .................................................................................................................................................. 164
2.1. La méthodologie à mettre en œuvre ................................................................................................... 164
2.1.1. Outils et méthodes d’identification et d’inventaire des nuisances cancérogènes ou situations
exposant à des cancérogènes...................................................................................................................... 165
2.1.1.1. Système harmonisé en matière de substances ou mélanges Cancérogènes, Mutagènes ou
toxiques pour la Reproduction (CMR) ................................................................................................... 165
2.1.1.2. Classification et étiquetage des produits ............................................................................... 165
2.1.1.3. Analyse en milieu de travail ................................................................................................. 167
2.1.1.4. Analyse de la littérature et recherches documentaires .......................................................... 171
2.1.1.5. Analyse des fiches de données sécurités (FDS) .................................................................... 172
2.1.1.6. Analyse des documents internes à l’entreprise ..................................................................... 172
2.1.1.7. Questionnaires spécifiques ................................................................................................... 173
2.1.1.8. Les avis d’Evaluation des Risques sanitaires ....................................................................... 173
2.1.1.9. Outils de codification et bases de données ........................................................................... 174
2.1.2. Évaluation des risques .............................................................................................................. 176
2.1.2.1. La métrologie d’atmosphère ................................................................................................. 177
2.1.2.2. Les frottis de surface ............................................................................................................ 184

5
2.1.2.3. La biométrologie .................................................................................................................. 184
2.1.2.4. Les matrices emplois-expositions ......................................................................................... 189
2.1.2.5. Perspectives .......................................................................................................................... 194
2.2. Les modalités d’une approche pluridisciplinaire .............................................................................. 195
3. Quels sont les paramètres utiles à l’établissement de conseils de prévention pour l’employeur
(caractère substituable de la nuisance, caractère mesurable de la nuisance, possibilité de mettre en œuvre
des mesures de prévention collectives et individuelles en cas de substance non substituable, résultats de
l’évaluation des risques), l’information des salariés et la promotion de la santé au travail ? ................... 198
3.1. Quels sont les paramètres utiles à l’établissement de conseils de prévention pour l’employeur
(caractère substituable de la nuisance, caractère mesurable de la nuisance, possibilité de mettre en œuvre des
mesures de prévention collectives et individuelles en cas de substance non substituable, résultats de
l’évaluation des risques), l’information des salariés et la promotion de la santé au travail ? ....................... 198
3.2. Examen en priorité de la suppression ou de la substitution de l’agent cancérogène ........................ 199
3.3. Le caractère mesurable de la substance ............................................................................................ 199
3.4. La possibilité de mettre en œuvre des mesures de prévention, en l’absence de suppression du risque
200
3.4.1. Prévention collective ................................................................................................................. 200
3.4.2. Prévention individuelle ............................................................................................................. 201
3.5. Les conclusions de l’évaluation des risques ...................................................................................... 201
4. Pour le suivi individuel de l’état de santé, quels sont les outils du dépistage des CBP dans ces groupes
à risque? Pour chacun d’entre eux, préciser la sensibilité, la spécificité (si possible, les valeurs prédictives
positive et négative), la disponibilité, l’acceptabilité, les effets indésirables et le coût ? ............................ 203
4.1. Préambule.......................................................................................................................................... 203
4.2. Critères d’un dépistage organisé ....................................................................................................... 204
4.3. Méthodes............................................................................................................................................ 204
4.4. Impact du dépistage sur la mortalité spécifique par cancer broncho-pulmonaire ou sur la mortalité
globale 205
4.4.1. En population non professionnelle ........................................................................................... 205
4.4.2. En milieu professionnel............................................................................................................. 215
4.4.2.1. Exposition à l’amiante .......................................................................................................... 215
4.4.2.2. Exposition au radon ou à l’arsenic........................................................................................ 220
4.5. Outil du dépistage recommandé pour une population à haut risque : le scanner thoracique basse dose
sans injection de produit de contraste ............................................................................................................ 221
4.5.1. Le scanner thoracique basse dose ............................................................................................ 221
4.5.1.1. Technique ............................................................................................................................. 221
4.5.1.2. Prévalence des nodules détectés par scanner thoracique basse dose .................................... 221
4.5.1.3. Performances ........................................................................................................................ 223
4.5.1.4. Disponibilité ......................................................................................................................... 226
4.5.1.5. Acceptabilité ......................................................................................................................... 226
4.5.1.6. Effets indésirables ................................................................................................................ 227
4.5.1.7. Coût ...................................................................................................................................... 232
4.5.2. Synthèse concernant le dépistage ciblé du cancer broncho-pulmonaire .................................. 234
4.5.2.1. Les dispositions réglementaires françaises actuelles en matière de dépistage des cancers
broncho-pulmonaire d’origine professionnelle (janvier 2015) ............................................................... 234