pour l`obtention du DO Le Corre Cédric (1)
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L’Institut Dauphine d’Ostéopathie en partenariat avec le Federal European Register of Osteopaths Promotion 2013 MEMOIRE n°51 présenté et soutenu publiquement le ……………………… à Paris par M. Le Corre Cédric, né(e) le 14/07/1983 à Le Havre. Pour l’obtention du DIPLÔME d’OSTÉOPATHE (D.O.) Etude anatomique des plexus veineux de l’articulation temporo-mandibulaire par injection. Intérêt en ostéopathie Membres du jury : Président : Assesseurs : Directeur du mémoire : Docteur Emmanuel Payen de La Garanderie et Mademoiselle Céline Robert, Ostéopathe D.O. Remerciements Je tiens à remercier sincèrement mes maîtres : Emmanuel Payen de La Garanderie (Docteur en Chirurgie Dentaire, Enseignant en Occlusodontie et anatomie de l’ATM, Inventeur d’une technique de réduction des subluxations de l’ATM et de la stabilisation du ménisque, de tests étiologiques pour les cervicalgies hautes, découvreur de l’étiologie de certaines morts subites des nourrissons et de certaines hyperthyroïdies) qui m’a guidé tout au long de ce travail. Frédéric Pariaud (Ostéopathe D.O., chargé de cours d’Anatomie et d antomie palpatoire, D.U. d’Anatomie Clinique, Paris V Master 1 d’Ethique, Paris XI, Certificate edX Harvard University, Health in Numbers: Quantitative Methods in Clinical Public Health Research) qui par sa gentillesse et sa compétence a su me transmettre sa passion de l’anatomie et de la palpation. Céline Robert (Ostéopathe D.O. chargés d’enseignement à l’Institut Dauphine d’Ostéopathie, et en clinique.) qui m’a permis d’accéder à plus d’ouverture dans ma pratique et à une connaissance théorique plus vaste. Je remercie les enseignants de l’Université Paris Descartes Madame le Docteur Tilotta Françoise et Monsieur le Docteur Lazaroo Bernard pour le chaleureux partage de leur savoir, leurs conseils pour les modes opératoires de dissection et le soutien apporté pendant la phase d’étude cadavérique, et pour le matériel humain mis à disposition Je remercie aussi l’Institut Dauphine d’Ostéopathie et l’ensemble du corps professoral tant clinique que de théorie de m’avoir apporté un enseignement de qualité afin de m’initier convenablement aux concepts et à la philosophie de l’ostéopathie. 2 Sommaire I. Introduction : motivation et exposé de la problématique .............................. 5 A. Les veines de la tête et du cou .................................................................................. 9 1. Stade initial du développement des veines cervicales ......................... 9 2. Veine jugulaire interne ....................................................................................... 9 3. Veine jugulaire externe .................................................................................... 11 4. Veine jugulaire antérieure .............................................................................. 13 5. Veine jugulaire postérieure ............................................................................ 14 6. Veine vertébrale .................................................................................................. 14 7. Veine sub clavière ............................................................................................... 14 8. Sinus veineux de la dure mère ...................................................................... 15 B. Objectif de l’étude ....................................................................................................... 15 II. Matériel et méthodes ..................................................................................................... 15 A. Problème et solution .................................................................................................. 15 B. Matériel ............................................................................................................................ 17 C. Méthode ........................................................................................................................... 17 III. 1. Protocole d’injection ......................................................................................... 17 2. Dissection anatomique ..................................................................................... 18 Résultats & Discussion .............................................................................................. 19 A. Description ..................................................................................................................... 20 B. Photos de certaines dissections ............................................................................. 22 C. Discussion et hypothèses ......................................................................................... 27 IV. Conclusion ....................................................................................................................... 31 V. Annexe : exposition du travail ................................................................................... 33 A. 94ème Congrès de l’Association des Morphologistes, 14-­‐17 mars 2012, Clermont Ferrand, France. ............................................................................................... 33 B. 13ème Congrès de la société Roumaine d’anatomie, 17-­‐19 mai 2012, Universita « Ovidius » Constanta, FACULTAEA DE MEDICINA Roumanie. . 33 C. Communication ............................................................................................................ 34 VI. BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................... 35 3 Tables des illustrations Figure 1 : territoires des zones algiques en relation avec des spasmes ( 18] ... 6 Figure 2: Coupe histologique de vaisseaux a artériole et v= veinule (grossissement x 400 coloration éosine hemalün, observation et micrographie epdlg) .................................................................................................................. 7 Figure 3: processus coronoïde reséqué plexus ptérygoïdien et alvéolaire,. .. 12 Figure 4 veine temporale superficielle ............................................................................ 13 Figure 5 : Plexus veineux retro articulaire ..................................................................... 13 Figure 6: Photo du système artériel mis en évidence par injection de latex dans le système jugulaire par voie basse ........................................................................ 16 Figure 7: procédé utilisé à des fins d'exposition claire de l’identification du système veineux. ....................................................................................................................... 16 Figure 8: tracé des incisions utilisées .............................................................................. 18 Figure 9: levée du panicule cutanéo-­‐adipeux pour révéler les trajets veineux ........................................................................................................................................................... 19 Figure 10: moulage pédagogique du plexus ptérygoïdien à sa sortie du foramen ovale . ........................................................................................................................... 22 Figure 11: plexus retro articulaire droit détail ........................................................... 22 Figure 12: plexus retro articulaire droit situation ...................................................... 23 Figure 13: Plexus veineux gauche ...................................................................................... 23 Figure 14: Plexus veineux droit .......................................................................................... 24 Figure 15; Branches du plexus veineux retro articulaires ...................................... 24 Figure 16: présentation d'une dissection complète ................................................... 25 Figure 17: Veine jugulaire externe, 2/ Plexus veineux retro articulaire 3/ plexus veineux inter ptérygoïdien ..................................................................................... 26 Figure 18: Dessin issu de la dissection présentée figure 17 ................................... 26 Figure 19: Chasse veineuse hydraulique ........................................................................ 28 Figure 20: Le masséter et les zones d’irradiation de ses spasmes ...................... 29 Figure 21: le ptérygoïdien médial et les zones d’irradiation de ses spasmes . 29 Figure 22: Le ptérygoïdien latéral et les territoires d'irradiation de ses spasmes ......................................................................................................................................... 30 4 I. Introduction : Le système vasculaire, avec le système neuro-végétatif qui l’accompagne, constitue pour l’ostéopathe un lien à la fois mécanique, fluidique et neurologique qui unit la totalité du corps. « La règle de l’artère est suprême » pour Andrew Taylor Still, le père fondateur de l’ostéopathie, le sang était capable de générer les substances nécessaires au maintien de l’immunité. Cette formidable prémonition allait permettre le développement de techniques qui favorisent l’auto-guérison, mais aussi d’envisager la mécanique physiologique en termes hydraulique comme certaines fonctionnalités présentées dans ce mémoire. Les liquides du corps font effectivement parfois office d’amortisseur. Le rôle de l’ostéopathe est aussi de faciliter leur libre circulation pour permettre l’acheminement des éléments nutritifs et l’évacuation des déchets résultant du fonctionnement de chaque structure. Ce mémoire a pour objectif d’étudier les structures veineuses complexes dans une région particulièrement investie par la psyché: la région orale. La relation soignant-soigné passe tout d’abord par la verbalisation que ce soit pour la prise de rendez-vous, de même le patient va exprimer sa symptomatologie par le langage articulé, cette dernière faisant l’objet d’un examen particulier lors de la palpation. Comme un effet mimétique, le langage lui-même est porté par « l’inconscient » donnant tout son sens au choix de cette région du corps. Selon Jacques Lacan : « L’inconscient est structuré comme un langage. ». cet effet inverse est tout aussi fondateur de notre sélection, mais aussi de recherches et de questionnements futurs : la structure même de notre langage et de son apprentissage déterminerait elle une partie de nos inconscients ? A l’évidence, le choix des mots, la manière de les dire est révélatrice de nos problématiques. 5 Plus prosaïquement, lors de l’interrogatoire l’écoute du langage articulé peut révéler des troubles fonctionnels. Prenons l’exemple de la mandibule, qui avec la langue, sont les segments mobiles du langage articulé, permettant l’émission des phonèmes. Les troubles de la parole peuvent être liés à la structure et à l’organisation des arcades dentaires (supérieure et inférieure), mais également à la taille de la langue et au type de déglutition. Ce sont des éléments de notre observation clinique qui infléchissent d’emblée l’investigation clinique vers les articulations temporo mandibulaires et des alvéoles dentaires. La littérature montre peu de recherches anatomiques sur le système veineux de cette région, pourtant selon Ortlieb et coll. [1] certains plexus veineux auraient une importance considérable dans la genèse des spasmes musculaires et de leurs diffusions, synthétisée ici par Rozencweig [18] (figure 1). La propagation de douleur dans les territoires musculaires périphériques du système manducateur (muscle de l’oreille moyenne, musculature cervicale avec les scalènes et thoracique avec les muscles intercostaux), retrouvée chez bon nombre de patients, met en évidence l’importance d’une telle étude ostéopathique sur les douleurs projetées. Figure 1 : territoires des zones algiques en relation avec des spasmes ( 18] 6 Pour comprendre le fonctionnement du système veineux dans certaines affections, des notions de physio-pathologies cardio-vasculaires sont de rigueur. Pour fonctionner et se contracter un muscle a besoin d’Adénosine Tri-Phosphate (ATP) et d’oxygène (O²). Le sang est amené au muscle par les artères et revient au cœur par les veines. La différence fondamentale entre ces deux systèmes réside dans le fait que le système artériel fonctionne grâce à une pompe unique, le cœur, qui envoie les éléments nutritifs au muscle. A contrario le sang veineux possède comme « moteur » : la contraction musculaire qui permet l’expulsion du sang vers le cœur en luttant contre la gravité.. Figure 2: Coupe histologique de vaisseaux a artériole et v= veinule (grossissement x 400 coloration éosine hemalün, observation et micrographie epdlg) [in 1] Le système veineux est enchâssé dans le système musculaire, qui lors d’une contraction, va venir être comprimé par les parois musculaires avoisinantes. Sa structure histologique le permet tel que nous le montre la coupe au microscope optique ci-dessus où l’on voit que les parois des veines sont peu épaisses en comparaison avec celles des artérioles. La veine est donc dépressible, on peut la collaber au contraire de l’artère qui lorsque son diamètre se réduit voit une augmentation de la vitesse de passage du sang. 7 La structure tissulaire fine autorise donc cette autre fonction musculaire. Lors d’une sollicitation importante d’un ou plusieurs muscles, il va y avoir une dilatation musculaire importante et une hyperpression pouvant empêcher l’arrivée du sang artériel oxygéné aux muscles. Le problème consécutif pour l’organisme n’est pas de recevoir le sang artériel mais plus d’évacuer le sang veineux contenu dans des veines collabées, appauvri en oxygène source de spasme musculaire, de fatigabilité, et de crampes par accumulation d’acide lactique. Les plexus veineux, forment une espèce de réseau inextricable, qui représente le degré le plus élevé d'anastomoses; ils se rencontrent autour des parties dont la circulation est susceptible de ralentissement, ou qui sont le siège de fonctions dont l'exercice nécessite une fluxion sanguine considérable, comme les plexus veineux inter ptérygoïdiens et surtout le plexus rétro-articulaire de l'articulation temporo-mandibulaire très peu étudié au niveau de sa structure. La morphologie des anastomoses du système veineux ne paraissent pas respecter de constantes anatomiques précises elles sont très variable. Néanmoins, cette variabilité dans la description n’exclue sans doute pas la notion d’interrelation organisationnelle avec les structures avoisinantes. Certains troubles du système manducateur trouvent leur entretien dans le rôle des plexus système veineux [19], il apparait dès lors fondamental de confirmer la constance de leur proximité avec l’articulation. En conclusion, ce mémoire a pour but au travers d’observations anatomiques par des études cadavériques de présenter cette topographie et d’illustrer à la fois la constance des rapports anatomiques et la diversité des parcours précis des plexus. Et plus précisément, le plexus retro articulaire qui a une fonction importante dans l’étiologie des pathologies de l’appareil manducateur et dans la physiologie des mouvements de la mandibule. [18] 8 L’étude anatomique ainsi faite, va nous permettre une application clinique, au travers d’une analyse du processus de diffusion des spasmes musculaires. Dans un intérêt plus pratique, nous allons mettre en évidence l’importance de certaines techniques ostéopathiques visant à soulager les muscles masticateurs. A. Les veines de la tête et du cou Le sang veineux de la tête et du cou est déjeté dans la partie inférieure du cou par six veines principales, les veines thyroïdiennes inférieures, la veine vertébrale, la veine jugulaire postérieure, la veine jugulaire antérieure, la veine jugulaire interne et la veine jugulaire externe. Chaque veine draine son propre territoire, mais il existe de nombreuses anastomoses entre ces rameaux voisins. 1. Mise en place embryologique des veines cervicales Les veines cervicales et céphaliques dérivent des veines pré-cardinales. Les veines pré-cardinales sont réunies par la volumineuse anastomose précardinale, futur tronc veineux brachio-céphalique gauche. La partie terminale de la veine pré-cardinale gauche s’oblitère et perd sa continuité avec la veine cardinale commune gauche. La portion restante forme une partie de la veine intercostale supérieure gauche. La veine pré-cardinale droite donne la veine brachiocéphalique droite. 2. Veine jugulaire interne a) Origine, trajet, terminaison : La veine jugulaire interne est la plus volumineuse veine du cou. Elle draine le sang veineux de l’encéphale, du crâne, de la face et de la majeure partie du cou. Elle se projette sur une ligne par l’extrémité médiale de la clavicule et le milieu d’une droite unissant le gonion et le processus mastoïde. Elle fait suite au sinus sigmoïde dans la partie postérieure du foramen jugulaire. Elle descend dans le cou à l’intérieur de la gaine carotidienne, jusqu’en arrière de l’extrémité médiale de la clavicule, où elle se termine en s’unissant à la veine 9 subclavière pour former la veine brachio-céphalique. b) Rapports anatomiques (1) Le bulbe supérieur de la veine jugulaire interne Il est latéral aux nerfs vague et hypoglosse. Il se situe au-dessous de la partie postérieure de la caisse du tympan. (2) Dans le cou En arrière, la veine jugulaire répond de haut en bas au muscle droit latéral de la tête, au processus transverse de l’atlas, au scalène moyen et au plexus cervical ; puis au scalène antérieur, au nerf phrénique, au tronc thyro-cervical, à la veine vertébrale et à la partie pré-scalénique de l’artère sub-clavière. La veine jugulaire gauche répond en plus à la crosse du conduit thoracique. Médialement, elle répond à la carotide interne, à la carotide commune et au nerf vague. En avant et latéralement, elle est croisée par le ventre postérieur du digastrique et le ventre supérieur de l’omo-hyoïdien, et est recouverte par le muscle sternocléido-mastoïdien. c) Veines affluentes : (1) Le sinus pétreux inférieur. Il naît dans la partie postéro-inférieure du sinus caverneux et se dirige en arrière dans le sillon de la fissure pétro-occipitale, puis il traverse la partie antérieure du foramen jugulaire pour se terminer dans la veine jugulaire interne. Il reçoit les veines labyrinthiques, les veines de la moelle allongée, du pont et de la face inférieure du cervelet. (2) Le plexus veineux du canal de l’hypoglosse. 10 Il s’accompagne du nerf homonyme. (3) La veine faciale. Volumineuse et sinueuse, elle draine la face. (4) La veine linguale. Elle draine la langue, les glandes sublinguales et sub-mandibulaires. Elle rejoint la veine jugulaire interne, au niveau de la grande corne de l’os hyoïde, soit avec la veine faciale soit dans un tronc thyro-linguo-facial, en lien avec le nerf hypoglosse. Elle reçoit les veines dorsales de la langue et la veine profonde de la langue. 5) Les veines pharyngiennes. Au nombre de deux ou trois, elles drainent le plexus pharyngien. 6) La veine thyroïdienne supérieure. Elle naît de la partie supérieure du lobe latéral de la thyroïde. Elle accompagne l’artère homonyme et se jette dans la jugulaire interne ou dans un tronc thyro-linguo-facial. Elle reçoit la veine laryngée supérieure. Celle-ci passe sous les muscles sous hyoïdiens, (5) La veine thyroïdienne moyenne. Elle naît du lobe latéral de la glande thyroïde, croise la face antérieure de la carotide commune et se termine dans la veine jugulaire interne derrière le ventre supérieure du muscle omo-hyoïdien. Elle draine des veines du larynx et de la trachée. 3. Veine jugulaire externe. La veine jugulaire externe draine les régions superficielles de la tête, les régions profondes de la face et postérieure et latérale du cou. 11 Elle naît au niveau du col de la mandibule, de l’union des veines temporale superficielle et maxillaire. Elle présente un calibre de 5mm environ, une dilatation à sa terminaison et deux paires de valvules, à sa partie moyenne et à sa terminaison. a) Origine, trajet, terminaison : (1) La veine temporale superficielle. Satellite de l’artère temporale superficielle, elle descend verticalement en avant du tragus et en arrière de l’articulation temporo-mandibulaire. Elle pénètre dans la glande parotide et s’unit avec la veine maxillaire. Elles reçoivent les veines temporales moyenne, transverse de la face, de l’articulation temporo-mandibulaire et auriculaires antérieures. (2) La veine maxillaire. Elle naît des plexus ptérygoïdien et rétro- alvéolaire (rétro articulaire de l’articulation temporo-mandibulaire). Figure 3: Processus coronoïde reséqué plexus ptérygoïdien et alvéolaire. [in 1] 12 Accompagne l’artère maxillaire et se termine en arrière du col de la mandibule en s’unissant avec la veine temporale superficielle. Figure 4 : Veine temporale superficielle. [in 1] Figure 5 : Plexus veineux retro articulaire. [in 1] b) Veines affluentes. La veine jugulaire externe reçoit les veines : occipitale, auriculaire postérieure, supra-scapulaire, transverse du cou et les veines musculaires. La veine rétro-mandibulaire l’unit à la veine faciale. 4. Veine jugulaire antérieure. La veine jugulaire antérieure naît des veines sub-mentonnières superficielles. Elle descend à la face antérieure du cou un peu en dehors de la ligne médiane, dans un dédoublement de la lame superficielle du fascia cervical. 13 Au-dessus de l’incisure jugulaire du sternum, elle se coude un angle droit et se dirige latéralement, perfore le fascia cervical, et croise la face profonde du muscle sterno-cléido-mastoïdien pour se terminer dans la veine sub-clavière. Elle reçoit des veines musculaires et cutanées ainsi que l’arcade veineuse jugulaire qui s’unit à son homonyme controlatérale. 5. Veine jugulaire postérieure. Veine profonde, la veine jugulaire postérieure naît du plexus sub-occipital. A l’origine, elle croise la face postérieure du muscle oblique inférieur de la tête. Elle descend entre le muscle semi-épineux du cou et le muscle semi-épineux de la tête, puis il s’infléchit latéralement pour se terminer dans le confluent veineux jugulo-sub-clavier. 6. Veine vertébrale. La veine vertébrale s’étend du plexus veineux sub-occipital à la veine brachio-céphalique. Elle forme un plexus autour de l’artère vertébrale, avant de se terminer en un tronc unique qui sort du foramen transversaire de la vertèbre cervicale C6. Elle reçoit la veine vertébrale antérieure, des veines musculaires et la veine cervicale profonde ; Elle s’anastomose avec les veines spinales. 7. Veine sub-clavière. Gros tronc veineux de la base du cou, la veine sub-clavière fait suite à la veine axillaire et s’unit à la veine jugulaire interne, pour constituer la veine brachio-céphalique. Elle présente un calibre d’environ 12mm, et une paire de valvules à ses extrémités. 14 8. Sinus veineux de la dure mère. Situés dans un dédoublement de la dure mère encéphalique, les sinus veineux drainent les veines de l’encéphale, des méninges et du crâne dans les veines jugulaires internes. Ils sont généralement prismatiques triangulaires avec une paroi formée de la duremère et d’un endothélium en continuité avec celui des veines. Ils sont avalvulaires et leurs parois sont dépourvues de fibres musculaires [15]. B. Objectif de l’étude L’étude présente deux objectifs principaux : • Matérialiser la position et la morphologie du plexus veineux retro-articulaire de l’articulation temporo-mandibullaire et mettre en évidence des variations inter ou intra-individuelles. • Confirmer le rôle du plexus retro-articulaire dans certaines pathologies et dans l’amortissement du condyle dans le mouvement de rétrusion de la mandibule. II. Matériel et méthodes A. Problème et solution Objectiver un parcours circulatoire veineux, lors d’une dissection, est rendu difficile du fait de l’uniformité des structures, de la position superficielle des structures veineuses et des couleurs lorsque les sujets sont anciens, ou avec des couches adipeuses épaisses, qui rendent difficile l’identification et la levée des veines très superficielles. L’intérêt de colorer le système veineux apparait plus nettement sur cette photo où, la différenciation des structures est rendue plus aisée grâce au latex bleu, le bistouri peut alors plus aisément décharger les masses graisseuses des parcours veineux sans les détruire en utilisant les pinces à disséquer. 15 Figure 6: Photo du système artériel mis en évidence par injection de latex dans le système jugulaire par voie basse. (cliché de l’auteur) Nous avons aussi choisi d’utiliser le dessin à des fins d’identification claire des structures. En effet, la photo nous est parue insuffisante pour exposer clairement nos résultats. Un tirage en niveaux de gris est réalisé et les contours veineux sont repassés en gouache blanche puis peints en bleu tel que sur le dessin ci-après. Figure 7: Procédé utilisé à des fins d'exposition claire de l’identification du système veineux. [œuvre d’Emmanuel Payen De La Garanderie] 16 B. Matériel Pour répondre à nos objectifs, nous avons exploré par dissection 7 têtes fraîches prélevées sur des corps dont le réseau jugulaire a été injecté avec du latex coloré. Matériel de dissection : Il est utilisé une trousse de dissection habituelle composée de : - un manche de bistouri n°4 et des lames 11 et 15. - disque à tronçonner sur moteur - des pinces à disséquer avec et sans griffes - rugine - des paires de ciseaux à pointe courbe et droite - scie à main - une série de lames n°23 - curettes à os - écarteurs - pince à clamper - marteau - burin C. Méthode 1. Protocole d’injection Une suspension de latex néoprène 671 est mélangée avec une couleur spéciale et une solution de lipiodol© ultra fluide. Le lipiodol© est une substance de diagnostic utilisé par voie intraveineuse. Le réseau jugulaire est lavé minutieusement pour éliminer les résidus sanguins avec une solution hydroalcoolique. Puis, l’injection est effectuée en une seule fois à l’aide d’une seringue, à partir de la base du cou. 17 La prise complète du latex est de 6 heures, néanmoins nous attendons de 24 à 48 heures pour pouvoir aborder la mise à jour des pièces anatomiques. 2. Dissection anatomique Les pièces ont été disséquées en commençant par une incision en arrière de la branche montante de la mandibule, sur le bord antérieur du muscle sternocléido-mastoïdien, puis en arrière de la région auriculaire, après ablation du pavillon auriculaire, en remontant vers la région postérieure du temporal on poursuit le tracé en direction frontale et pré-capillaire. L’incision a largement débordé sur la région frontale, puis retro-orbitaire, puis la région sous-orbitaire pour dévoiler l’artère faciale, le canal de Sténon et le muscle masséter. Il a parfois été nécessaire de reséquer le lobe externe de la parotide qui venait recouvrir le bord postérieur et supérieur du muscle masséter. Puis de proche en proche, la levée des tissus permettant par la suite d’accéder plan par plan aux structures de l’articulation temporo-mandibulaire et du réseau veineux. Figure 8: tracé des incisions utilisées. [ Oeuvre d’Emmanuel Payen De La Garanderie] 18 Le système jugulaire est disséqué de manière conventionnelle, cette étape permet de visualiser le trajet veineux. Figure 9: Levée de la panicule cutanéo-­‐adipeux pour révéler les trajets veineux. [ œuvre d’Emmanuel Payen De La Garanderie] Pièces anatomiques : (cf photos jointes dans les résultats) III. Résultats & Discussion Il nous est possible de réaliser une observation générale puisque dans tous les cas des 14 articulations temporo-mandibulaires observées nous retrouvons la même organisation. Nos résultats sont donc une description anatomique unique les seules variations sont les trajets variés des anastomoses entre les veinules qui constituent les réseaux complexes. 19 A. Description La veine jugulaire externe C’est un vaisseau généralement volumineux, qui recueille le sang de la plus grande partie des parois crâniennes, des régions profondes de la face, enfin des plans superficiels des régions postérieure et latérale du cou. Son origine est dans la région parotidienne, La veine jugulaire externe naît de la veine temporale superficielle et la veine maxillaire interne. De son origine à sa terminaison, la jugulaire externe traverse successivement les régions parotidienne, sterno-cléido-mastoïdienne et susclaviculaire. La jugulaire externe reçoit, au cours de son trajet : des veines auriculaires postérieures, des veines occipitales, des veines occipitales superficielles, des rameaux cervicaux sous-cutanés, la veine scapulaire postérieure et la veine scapulaire supérieure. La veine temporale superficielle Ce vaisseau provient d’un réseau veineux qui draine le cuir chevelu, il descend en avant du tragus et en et en arrière de l’articulation temporo-maxillaire. Dans ce court trajet, elle est placée en avant du nerf auriculo-temporal, en arrière de l’artère temporale superficielle, parfois en avant de cette artère. La veine pénètre ensuite dans la parotide, où elle s’unit avec la veine maxillaire interne. La veine temporale superficielle reçoit des collatérales de la région temporale, du pavillon de l’oreille, de la parotide, de l’articulation temporomaxillaire et des téguments de la face. La veine maxillaire interne, les plexus ptérygoïdien et rétro-articulaire de l’articulation temporo-mandibulaire 20 La veine maxillaire collecte le réseau veineux soit par un tronc unique qui fait suite à la veine sphéno-palatine, soit par deux plexus veineux: le plexus interptérygoïdien et le plexus alvéolaire ou rétro–articulaire de l’articulation temporomandibulaire. Le plexus veineux inter-ptérygoïdien traverse le muscle ptérygoïdien latéral et communiquent avec le plexus alvéolaire qui se conflue dans la veine maxillaire et dans la veine faciale. La veine maxillaire interne draine les plexus inter-ptérygoïdien et rétroarticulaire. Ces plexus sont formés par les anastomoses qui unissent entre elles les veines satellites des branches voisines de l’artère maxillaire interne. Le plexus ptérygoïdien se développe sur les deux faces des ptérygoïdiens externes. Le plexus retro-articulaire est placé sur la tubérosité maxillaire et au pourtour de l’articulation temporo mandibulaire, il reçoit différentes branches avoisinantes. Le muscle ptérygoïdien latéral étant bordé médialement et latéralement par le plexus veineux ptérygoïdien dont certaines branches traversent le muscle, participe par son jeu au drainage du sinus caverneux. En effet ce dernier est anastomosé avec le plexus ptérygoïdien par des veines qui empruntent le foramen épineux et le foramen ovale (voies de diffusion septique possible), tel qu'il est montré sur le moulage pédagogique ci-après : 21 Figure 10: Moulage pédagogique du plexus ptérygoïdien à sa sortie du foramen ovale. [œuvre d’Emmanuel Payen De La Garanderie] Le plexus veineux ptérygoïdien se draine via le plexus veineux intraparotidien dans la veine jugulaire externe mais aussi par l'intermédiaire de la veine rétro-mandibulaire dans la veine faciale. B. Photos de certaines dissections Figure 11: Plexus retro articulaire droit détail. [Photo de l’auteur] 22 Figure 12: Plexus retro articulaire droit situation. [Photo de l’auteur] Figure 13: Plexus veineux gauche. [Photo de l’auteur] 23 Figure 14: Plexus veineux droit. [Photo de l’auteur] Figure 15 : Branches du plexus veineux retro articulaires. [Photo de l’auteur] 24 Figure 16: présentation d'une dissection complète. [ Photo de l’auteur] 1/ veine jugulaire externe 2/ veines maxillaires 3/ Veine temporale superficielle 4/ Plexus veineux retro articulaire 5/ plexus veineux interptérygoîdien 25 Figure 17: Veine jugulaire externe, 2/ Plexus veineux retro articulaire 3/ plexus veineux inter ptérygoïdien [Photo de l’auteur]. Figure 18: Dessin issu de la dissection présentée figure 17. [œuvre d’Emmanuel Payen De La Garanderie] 26 C. Discussion et hypothèses Ce travail a montré l’étendue du réseau veineux, et plus particulièrement le plexus veineux rétro-articulaire de l’articulation temporo-mandibulaire. Celui-ci n’avait jamais été mis en évidence de cette manière systématisée, nous avons conscience qu’un travail sur de plus nombreux sujets est nécessaire afin d’en établir l’universalité notamment sur des sujets autres que d’origine caucasienne. Le réseau veineux périphérique à cette articulation est dense et reçoit de nombreuses collatérales. Le plexus veineux rétro-articulaire de l’articulation temporo-mandibulaire par ses nombreuses anastomoses pourrait avoir un rôle majeur dans certaines céphalées, acouphènes, et cervicalgies classés souvent d’« idiopathiques ». Car même si l’on pouvait évoquer le rôle du système veineux dans ces pathologies, c’est bien cette entité anatomique ici présentée systématiquement qui est au plus proche de cette articulation. Ainsi, il serait donc principalement responsable lors d’une dysfonction de cette dernière, et donc une cause primaire d’un éventuel désordre du système veineux. En conséquence, les liens entre l’articulation temporo-mandibulaire, le système vasculaire, les muscles, le système nerveux sont très étroits. Chaque entité, ne peut être étudiée autrement que comme un tout. Ainsi une dysfonction de telle ou telle composante, influera sur les autres. Par exemple un décentrage articulaire temporo-mandibulaire génère une souffrance intra-articulaire par compression des plexus veineux rétro condyliens. La sécrétion d’adénosine monophosphate cyclique (AMPc) responsable d’un spasme réflexe de l’appareil tenseur du disque avec contractions et raccourcissement des fibres musculaires est responsable du déplacement antérieur du disque avec désunion du complexe condylo-discal. Il a été établi que ce déplacement est plus surement antérieur en bas et en dedans. Lorsque le spasme perdure, la rétroposition condylienne, par 27 rapport au disque, est accentuée aggravant ainsi la compression postérieure et le spasme musculaire. Les plexus veineux rétro condyliens sont donc sensibles à la compression et sécrètent de l’AMP cyclique responsable de spasmes musculaires réflexes [17,19]. Le couplage muscle/veine est admis par tous les anatomistes. La constriction de ces plexus veineux peut provoquer des céphalées. Le plexus veineux pourrait avoir ce rôle d’amortisseur tel que présenté ciaprès. Le condyle en reculant chasse le sang veineux et son mouvement est amorti de manière hydraulique par une « chasse » veineuse. (fig 1 et 2 de la figure 19) Figure 19: Chasse veineuse hydraulique. [œuvre d’Emmanuel Payen De La Garanderie] Atteinte des muscles : - spasme du muscle masséter : son spasme est responsable d’une impaction de l’ATM avec limitation de l’ouverture de la bouche, ce qui a obligatoirement des conséquences sur l’occlusion. Les étiologies de ce spasme peuvent être un traumatisme sur la mandibule, le temporal ou le malaire. Cela peut être aussi du à une névropathie d’emprisonnement du nerf maxillaire inférieur (au 28 niveau du ganglion de Gasser, ou du trou ovale de la grande aile du sphénoïde), ou à une malocclusion dentaire. L’un interfère sur l’autre, et réciproquement. Figure 20: Le masséter et les zones d’irradiation de ses spasmes. [œuvre d’Emmanuel Payen De La Garanderie] - spasme du ptérygoïdien interne : son spasme est responsable d’une limitation de l’ouverture de la bouche, ou d’une antériorisation du condyle mandibulaire, avec un impact certain sur l’occlusion. Figure 21: le ptérygoïdien médial et les zones d’irradiation de ses spasmes. [œuvre d’Emmanuel Payen De La Garanderie] 29 - spasme du ptérygoïdien latéral : il peut être responsable d’une perturbation de la biomécanique méniscale avec claquement, d’une limitation de la diduction, et d’une antériorisation du condyle mandibulaire. Figure 22: Le ptérygoïdien latéral et les territoires d'irradiation de ses spasmes. [œuvre d’Emmanuel Payen De La Garanderie] - Spasme du faisceau postérieur du temporal : il est responsable d’une limitation de l’ouverture de la bouche, d’une postériorisation du condyle mandibulaire, d’un spasme du ptérygoïdien externe du côté opposé et d’une vrille de la mandibule. - Spasme du faisceau antérieur du temporal : il entraîne une impaction de l’ATM avec tendance à l’antériorisation. 30 - Spasme du digastrique : il provoque une difficulté à fermer la bouche, et une ascension de l’os hyoïde. Ceci a des conséquences non négligeables sur l’occlusion. - Spasme du mylo-hyoïdien : un spasme de ce muscle entraîne un dysfonctionnement des muscles de la langue, qui a un certain effet sur la déglutition. - Spasmes des muscles stylo-hyoïdien, sterno-hyoïdien, thyro-hyoïdien, homo-hyoïdien : cela a les mêmes répercussions que le spasme du muscle digastrique. Un spasme d’un muscle masticateur a un impact direct sur la cinématique mandibulaire et sur le positionnement du condyle, et donc probablement sur l’occlusion de convenance. Il est donc essentiel en pratique courante de déceler un trouble de l’occlusion et de la contracture d’un muscle [17, 19]. Le but de cette étude n’est pas de faire l’apologie du système veineux en tant que cause à toutes les affections, le système veineux de par son inconstance et ses rapports avec les structures environnantes (articulation, muscle…) ne peut être le seul responsable de tout les troubles de l’articulation temporo-mandibulaire et des structures avoisinantes. Mais cette étude du système veineux montre, qu'il est aux premières loges lors d’un désordre de l’articulation et est une piste à ne surtout pas négliger par les différents praticiens et notamment les ostéopathes. IV. Conclusion La particularité de cette étude réside en son originalité. En effet, cette analyse n’a jamais été faite auparavant, d’après mes conservations avec les anatomistes de la faculté des Saints-Pères ainsi que lors de ma recherche bibliographique. 31 Mettre en évidence l’invariabilité d’une telle structure anatomique, malgré ses représentations aléatoires, nous permet de lui accorder une fonction dans la circulation myo-fasciale qui est essentielle. D’un point de vue épistémologique toute avancée anatomique profite à notre discipline, mais aussi à d’autres disciplines telles que la chirurgie dentaire : il est certain que les toutes récentes techniques de manipulation des articulations temporo mandibulaires [19], mais antérieures à notre travail, exploitent un pompage des plexus. Il est ainsi proposé de réaliser ces pompages afin de drainer les plexus veineux pour faciliter la détersion musculaire et le drainage de l’acide lactique, comme s’il s’agissait d’un drainage chez les sportifs. N’oublions pas que nous avons à faire à une musculature puissante, capable d’engendrer les plus impressionnantes pressions au niveau dentaire, à muscle surentraîne et fatigué doit répondre des techniques appropriées : c’est dans une continuité avec ce travail de fin d’études que nous avons débuté ce prochain travail de recherches qui utilise le rapport fondateur structure anatomique fonction hydraulique. L’ostéopathie participe ainsi à l’amélioration de la prise en charge des patients en odontologie. 32 V. Annexe : exposition du travail L’Université Paris V René Descartes nous a fourni les sujets et les moyens de notre étude, nous avons bien entendu accepté les propositions de présentations de « posters » et de la communication qui en ont été la conséquence que ce mémoire se devait de présenter. A. 94ème Congrès de l’Association des Morphologistes, 14-17 mars 2012, Clermont Ferrand, France. RAPPORTS ANATOMIQUES DU PLEXUS VEINEUX RETROARTICULAIRE DE L’ARTICULATION TEMPORO-MANDIBULAIRE. Le Corre C., Tilotta F., Lazaroo B., Payen De La Garanderie E., Tahora M. URDIA, Laboratoire d’Anatomie, Université Paris Descartes, 45, rue des Saints-Pères 75006 Paris. Matériel et Méthode Introduction La veine jugulaire externe est un ample vaisseau, qui reçoit le sang de la plus grande partie des parois crâniennes, de la face et du cou. Elle a deux branches d’origine, la veine temporale superficielle et la veine maxillaire interne. La veine maxillaire collecte le réseau veineux soit par un tronc unique qui fait suite à la veine sphéno palatine, soit par deux plexus veineux: le plexus inter-ptérygoïdien et le plexus alvéolaire ou rétro – articulaire de l’articulation temporo-mandibulaire. Le plexus veineux inter-ptérygoidïen conflue à travers le muscle ptérygoidïen latéral et communiquent avec le plexus alvéolaire qui se draine pour partie dans la veine maxillaire et pour partie dans la veine faciale. Matériel • 5 têtes fraîches prélevées sur des corps dont le réseau jugulaire a été injecté avec du latex coloré Méthode • Protocole d’injection Une suspension de latex néoprène 671 est mélangée avec une couleur spéciale et une solution de lipiodol ultra fluide. le réseau jugulaire est lavé minutieusement pour éliminer les résidus sanguins. L’injection est effectuée d’une seule fois à l’aide s’une seringue. Après la prise complète du latex, les pièces anatomiques sont prélevées. • Objectifs de l’étude L’étude présente deux objectifs principaux : •Matérialiser la position et la morphologie du plexus veineux retro-articulaire de l’articulation temporo-mandibullaire et mettre en évidence des variations inter ou intra-individuelles. •Rôle du plexus retro-articulaire dans certaines pathologies. Dissection anatomique Le système jugulaire est disséqué de manière conventionnelle ; cette étape permet de visualiser le trajet veineux. Figure 3 : Plexus rétro-articulaire droit. Figure 4 : Plexus retro-articulaire droit. Figure 1 et 2 : œuvres originales du docteur Emmanuel Payen De La Garanderie Figure 5 : plexus veineux gauche. Figure 6 : plexus veineux droit. Figure 7: Branches du plexus veineux retroarticulaire.. Résultats La veine maxillaire interne draine les plexus inter-ptérygoidien et rétro-articulaire. Ces plexus sont formés par les anastomoses qui unissent entre elles les veines satellites des branches voisines de l’artère maxillaire interne. Le plexus ptérygoidien se développe sur les deux faces du ptérygoidiens externe. Le plexus retro-articulaire est placé sur la tubérosité maxillaire et au pourtour de l’articulation temporo mandibulaire, il reçoit différentes branches avoisinantes La situation et les différentes branches sont variables d’un individu à l’autre et en fonction de l’âge, du sexe et de la latéralité. Conclusion Ce travail a montré l’étendu du réseau veineux, et plus particulièrement le plexus veineux retro-articulaire de l’articulation temporo-mandibulaire. Le réseau veineux périphérique à cette articulation est dense et reçoit de nombreuses collatérales avoisinantes. Un décentrage articulaire temporo-mandibulaire par rétropostion condylienne génère une souffrance intra-articulaire par compression des plexus veineux rétrocondyliens responsable d’un spasme réflexe de l’appareil tenseur du disque avec contractions et raccourcissement des fibres musculaires responsable du déplacement antérieur du disque avec une désunion du complexe condylo-discal. Lorsque le spasme perdure, la retroposition condylienne est accentuée aggravant ainsi la compression postérieur et le spasme musculaire. Le plexus veineux retro-articulaire de l’articulation temporo-mandibulaire a un rôle majeur dans certaines céphalées, acouphènes, cervicalgies classés souvent « d’idiopathiques ». 94ème Congrès de l’Association des Morphologistes – Clermont Ferrand, 15-17 mars 2012 B. 13ème Congrès de la société Roumaine d’anatomie, 17-19 mai 2012, Universita « Ovidius » Constanta, FACULTAEA DE MEDICINA Roumanie. RAPPORTS ANATOMIQUES DU PLEXUS VEINEUX RETRO-ARTICULAIRE DE L’ARTICULATION TEMPORO-MANDIBULAIRE. Le Corre C., Tilotta F., Lazaroo B., Payen De La Garanderie E., Chahim Maxime., Tahora M. URDIA, Laboratoire d’Anatomie, Université Paris Descartes, 45, rue des Saints-Pères 75006 Paris. Matériel et Méthode Introduction Matériel La veine jugulaire externe naît de la veine temporale superficielle et la veine maxillaire interne. La veine maxillaire collecte le réseau veineux soit par un tronc unique qui fait suite à la veine sphéno palatine, soit par deux plexus veineux: le plexus inter-ptérygoïdien et le plexus alvéolaire ou rétro – articulaire de l’articulation temporo-mandibulaire. Le plexus veineux inter-ptérygoidïen traverse le muscle ptérygoidïen latéral et communiquent avec le plexus alvéolaire qui se conflue dans la veine maxillaire et dans la veine faciale. • • Protocole d’injection Une suspension de latex néoprène 671 est mélangée avec une couleur spéciale et une solution de lipiodol ultra fluide. le réseau jugulaire est lavé minutieusement pour éliminer les résidus sanguins. L’injection est effectuée d’une seule fois à l’aide s’une seringue. Après la prise complète du latex, les pièces anatomiques sont prélevées. Objectifs de l’étude •Matérialiser la position et la morphologie du plexus veineux retro-articulaire de l’articulation temporo-mandibullaire et mettre en évidence des variations inter ou intra-individuelles. •Rôle du plexus retro-articulaire dans certaines pathologies. 5 têtes fraîches prélevées sur des corps dont le réseau jugulaire a été injecté avec du latex coloré Méthode • Dissection anatomique Le système jugulaire est disséqué de manière conventionnelle ; cette étape permet de visualiser le trajet veineux. Figure 1 et 2 : œuvres originales du docteur Emmanuel Payen De La Garanderie Figure 4 : plexus veineux gauche. Figure 3: Branches du plexus veineux retroarticulaire.. Figure 5 : plexus veineux droit. Résultats La dissection des plans superficiels a permis de mettre en évidence le plexus veineux rétro-articulaire de l’articulation temporo-mandibulaire. La veine maxillaire draine les plexus inter-ptérygoïdien et rétro-articulaire. Ces plexus sont formés par les anastomoses qui unissent entre elles les veines satellites des branches voisines de l’artère maxillaire. Le plexus inter-ptérygoïdien se développe sur les faces médiale et latérale du muscle ptérygoïdien latéral. Le plexus rétro-articulaire est placé sur la tubérosité maxillaire et au pourtour de l’articulation temporo-mandibulaire, il reçoit différentes branches avoisinantes. La situation et les différentes branches sont variables d’un individu à l’autre et en fonction de l’âge, du sexe et de la latéralité. Conclusion Ce travail a montré l’étendu du réseau veineux, et plus particulièrement le plexus veineux retro-articulaire de l’articulation temporo-mandibulaire. Le réseau veineux périphérique à cette articulation est dense et reçoit de nombreuses collatérales avoisinantes. Un décentrage articulaire temporo-mandibulaire par rétropostion condylienne génère une souffrance intra-articulaire par compression des plexus veineux rétrocondyliens responsable d’un spasme réflexe de l’appareil tenseur du disque avec contractions et raccourcissement des fibres musculaires responsable du déplacement antérieur du disque avec une désunion du complexe condylo-discal. Lorsque le spasme perdure, la retroposition condylienne est accentuée aggravant ainsi la compression postérieur et le spasme musculaire. Le plexus veineux retro-articulaire de l’articulation temporo-mandibulaire a un rôle majeur dans certaines céphalées, acouphènes, cervicalgies classés souvent « d’idiopathiques ». 33 C. Communication SOCIETE ANATOMIQUE DE PARIS 45 rue des Saints-Pères 75270 PARIS CEDEX 06 Séance du Vendredi 26 octobre 2012 à 17 heures Salle LAVOISIER A Les communications sont de 10 minutes suivies de 10 minutes de discussion 4- Cédric LECORRE (1), Bernard LAZAROO (2) Françoise TILOTTA (1,2), Emmanuel PAYEN DE LA GARANDERIE(2) 1) Université Paris Descartes, URDIA EA 4465, Anatomie 2) Université Paris Descartes, UFR odontologie, Anatomie Rapports anatomiques du plexus veineux rétro-articulaire de l’articulation temporomandibulaire Retro temporo-mandibular joint venous plexus 34 VI. BIBLIOGRAPHIE 1. Emmanuel Payen De La Garanderie, anatamo-physiologie de l’appareil osteoarticulaire, chapitre 4, Concept ostéopathique de l’occlusion. 2. Francis Hartmann, Gérard Cucchi, Les dysfonctions cranio-mandibulaires (SADAM), nouvelles implications médicales, Paris, Springer-Verlag, 1993, ISBN : 2-287-00399-1, 180 pages. 3. Michel Divry, Alain Westphal, Le comportement manducateur, Nancy Editions Presses universitaires de Nancy, 1991, ISBN : 2-86480-549-9 208 pages. 4. Albert Jeanmonod, L’occlusodotonlogie, applications cliniques, Paris Editions cdp, 1988, ISBN : 2-902896-32-8, 358 pages. 5. Georges Le Breton, Traité de sémiologie clinique odonto-stomalogique, Vélizy, Editions cdp, 1997, ISBN : 2-902896-91-3, 512 pages. 6. Jean-Pierre Lezy, Guy Princ, Stomatologie et pathologie maxillo-faciale, Paris, Editions Masson, 1987, ISBN : 2-225-80986-0, 186 pages. 7. Jean-Pierre Toubol, L’occlusodontie au quotidien, Paris, Editions Masson, 1996, ISBN : 2-225-85108-5, 190 pages. 8. Jean-Daniel Orthlieb, Daniel brocard, Jean Schittly, Armelle Manière-Ezvan, occlusodontie pratique, Rueil-Malmaison,Editions cdp. 2000, ISBN : 2-84361033-8, 212 pages. 9. Alain Lautrou, Abrégé d’anatomie dentaire, 2ème édition, Paris Editions Masson. 1986, ISBN : 2-225-80753-1, 264 pages. 35 10. Ulf Posselt, traduction de Yves J. Fissore D.D.S. F.I.C.D. Julien Prélat, Physiologie de l’occlusion et réhabilitation, 2ème Edition, Paris éditeur, 1968, ISBN : 632-03350-0, 358 pages. 11. Ciancaglini R., Lazzari E., Mash L., Orsini A., Radaelli G. Postural profile in normal subjects and acuite changes related to differtent commanded craniomandibular relations, Conference C.N.O 2000 (occlusion and posture), CD ROM. 12. Funakohi M., Fujita N., Takehana S., Relation between occlusal interferences and jaw muscles activities in response to change in head position, J. Dent. Res 1976 55 (4) : 684-690. 13. Daniel Rozencweig, Algies et dysfonctionnements de l’appareil manducateur : Proposotions diagnostiques et thérapeutiques, Paris, Editions Cdp, 1994, ISBN : 2-902896-70-0, 486 pages. 14. Thomas Rakosi, Irmtred Jonas, Atlas de médecine dentaire : orthopédie dentofaciale diagnostic, Paris, Editions Médecine-Sciences Flammarion, 1992, ISBN : 2-257-10194-4, 170 pages. 15. Henri Rouvière, André Delmas, Anatomie humaine descriptive, topographique et fonctionnell, tome 1tête et cou, Paris, Editions Masson. 1924, 1997, 14ème édition, Paris, ISBN : 2-225-85472-6, 608 pages. 16. Pierre Kamina, Tête et cou : muscles vaisseaux, nerfs, viscères, tome 1, Paris Editions Maloine, 1996, ISBN : 2-224-02080-5. 17. Gola R., Chossegros. C., Orthlieb J-P: Syndrome Algo-Dysfonctionnel De L’appareil Manducateur Editions Masson, 2ème édition, 1995 267 pages 18. Rozencweig D. : «Algies et dysfonctionnements de l’appareil manducateur. Propositions diagnostiques et thérapeutiques. » Paris : éditions CdP, 1994, 481p 36 19. Emmanuel Payen de La Garanderie . :« Les Subluxations Mandibulaires : Une Etude Anatomique Un Traitement » »: Le Chirurgien dentiste de France,le CDF, n°1350-1351, juin 2008 20. L.Guyot, G.Thierry, L.Brignol, C. Chossegros : « Abord Conservateur Des Dysfonctions De L’appareil Manducateur. , ] Encyclopédie médico chirurgicale, http://www.emc-consulte.com/article , imprimé le 30 juin 2007.Elsevier Masson SAS ed. 2007. 37 Mots clefs : Articulation Temporo-mandibulaire, Plexus veineux, Ptérygoïdien. Résumé : Les plexus veineux, espèce de réseau inextricable, ne sont autre chose que le degré le plus élevé d'anastomoses; ils se rencontrent autour des parties dont la circulation est susceptible de ralentissement, ou qui sont le siège de fonctions dont l'exercice nécessite une fluxion sanguine considérable, comme les plexus veineux inter ptérygoïdiens et surtout rétro-articulaire de l'articulation temporo- mandibulaire. La morphologie, les origines, les anastomoses du système veineux ne respectent aucune constante anatomique précise comme le montrent les dissections réalisées pour ce mémoire. Cette imprécision topographique et les rapports étroits avec les structures avoisinantes pourraient expliquer, le rôle du système veineux (notamment du plexus veineux rétro-articulaire de l’articulation temporo-mandibulaire, de par sa proximité avec l’articulation du même nom siège de nombreuses dysfonctions), dans certaines pathologies idiopathiques. Keywords : Temporo-mandibular joint, Venous plexus, Ptérigoïdien., Resume : Venous plexus, a kind of intricate reticulation are the highest degree of anastomosis, they meet around parts whose circulation is likely to slow down, or are the seat of duties which require inflammation considerable blood as venous plexus or inter ptértgoïdiens and specially retro-articular temporomandibular joint. Morphology, origins, anastomoses of the venous system respect no precise anatomical constant, as the dissections realized for this report showed. This topographical vagueness and close relationship with the surrounding structures could explain the role of the retro-articular venous plexus of the TMJ venous system (in particular, its proximity to the articulation of the same name, home to many dysfunctions ) in certain idiopathic diseases. 38
