Douleurs après la pose d`une pro- thèse de genou: que faire et
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1110 HIGHLIGHTS 2016 Orthopédie Douleurs après la pose d’une prothèse de genou: que faire et quand? PD Dr méd. Michael T. Hirschmann Klinik für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Kantonsspital Baselland (Bruderholz, Liestal, Laufen), Bruderholz Les implantations de prothèses de genou sont considérées comme des opérations efficaces, ce qui est à la fois dû aux progrès accomplis au niveau des matériaux utilisés et aux avancées des techniques chirurgicales. Malgré cela, env. 20–30% des patients ne sont pas satisfaits du résultat en raison de douleurs, d’une instabilité ou d’une limitation des mouvements et doivent donc faire l’objet d’un diagnostic fastidieux et d’une prise en charge interdisciplinaire. Introduction après la pose d’une prothèse de genou devraient, dans le cas idéal, être pris en charge dans un centre qui s’est L’implantation d’une prothèse de genou est considérée spécialisé dans l’évaluation et le traitement de tels comme une opération très efficace pour le traitement patients [1]. L’évaluation de ces patients implique un d’une gonarthrose pour laquelle toutes les possibilités investissement élevé en personnel et en ressources de traitement conservateur ont été épuisées [1]. Après financières qui, à l’ère des DRG, peut être mutualisé l’opération, la plupart des patients sont satisfaits du ré- afin d’atteindre le meilleur résultat possible pour les sultat et exempts de douleurs. Au cours des dernières patients et les organismes payeurs. années, les taux de survie des prothèses à 15 ans se sont Il est en outre essentiel d’obtenir une coopération nettement améliorés, s’élevant à 85–95%, notamment étroite entre le patient, le médecin de famille, le phy- en raison des progrès accomplis au niveau des prothèses siothérapeute et l’orthopédiste spécialisé dans le trai- et matériaux utilisés, des avancées dans les techniques tement des patients insatisfaits après la pose d’une chirurgicales et d’une meilleure compréhension de la prothèse de genou [1]. L’objectif principal est de trouver mécanique complexe du genou [1]. la/les cause(s) des symptômes du patient, puis de la/les On pourrait ainsi penser que tout va pour le mieux, traiter de manière optimale [1]. A moins que le patient mais en y regardant de plus près, 20–30% de tous les s’y oppose, il convient en règle générale de tenter acti- patients sont malgré tout insatisfaits du résultat après vement de prendre contact avec l’opérateur précédent la pose d’une prothèse de genou [1]. Ces patients se afin, d’une part, de mieux comprendre les problèmes, plaignent entre autres de douleurs, d’un sentiment les conditions de vie et le caractère du patient et, d’autre d’insécurité (instabilité) ou d’une limitation de la mo- part, de discuter ensemble du contexte particulier du bilité (flexion et/ou extension) de l’articulation du patient sur le plan technique [1]. genou [1]. Une hyperthermie et un gonflement de l’arti- Notre propre expérience nous a montré qu’il est déter- culation du genou sont aussi fréquemment rapportés minant pour le patient qu’il ne s’entête pas à surmonter [1]. Les attentes croissantes et le souhait du patient de son passé, autrement dit l’échec de sa précédente opé- pouvoir à nouveau pratiquer certaines activités spor- ration, mais qu’il s’emploie de toutes ses forces à l’amé- tives après l’opération peuvent également contribuer à lioration de la situation actuelle. l’insatisfaction vis-à-vis du résultat de l’opération [1]. Les patients souffrant de douleurs après la pose d’une prothèse du genou requièrent un diagnostic clinique et Michael T. Hirschmann Diagnostic: le «concept du puzzle» radiologique très fastidieux [1]. Un examen clinique En règle générale, les douleurs persistantes ou récur- succinct et une brève inspection du cliché de radiogra- rentes après la pose d’une prothèse de genou ne sont phie conventionnelle s’avèrent souvent insuffisants. pas dues à une cause unique, mais à une combinaison Dès lors, les patients qui ressentent encore des douleurs de plusieurs causes [1]. SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2016;16(51–52):1110–1112 1111 HIGHLIGHTS 2016 La démarche diagnostique consiste à assembler un puzzle à partir de différentes pièces diagnostiques [1]. Qu’est-ce qu’une prothèse de genou correctement positionnée? C’est uniquement lorsque les différentes pièces s’imbriquent et forment une image cohérente qu’il est pos- La prothèse de genou peut être positionnée selon six sible de savoir avec une certitude suffisamment élevée degrés de liberté, en distinguant pour le fémur et le que le patient profitera d’une opération additionnelle tibia une orientation en flexion-extension, en varus- [1]. La souffrance du patient joue également un rôle valgus et en rotation interne-rotation externe [1]. En déterminant dans cette évaluation des risques [1]. outre, une translation en direction médiale-latérale, Les quatre grands piliers du diagnostic sont: antérieure-postérieure et proximale-distale est pos- 1. anamnèse standardisée circonstanciée au moyen sible [1]. En règle générale, il existe des recommandations plus ou moins claires quant au positionnement d’un questionnaire d’évaluation spécialisé; 2. examen clinique détaillé; et à l’orientation de la prothèse de genou [1]. Malgré tout, 3. analyses de laboratoire, y compris bactériologie et nous rencontrons toujours, d’une part, des patients dont l’orientation de la prothèse paraît bonne à la histologie; 4. examens de radiologie-médecine nucléaire. radiographie mais qui souffrent de douleurs et, d’autre Le schéma diagnostique de base est présenté dans la part, des patients dont l’orientation de la prothèse figure 1 [1]. Les autres algorithmes diagnostiques plus paraît mauvaise à la radiographie mais qui n’ont aucun spécifiques peuvent être téléchargés à partir de notre symptôme. site internet [2]. A notre avis, cela s’explique par le fait que le position- Le recueil de l’anamnèse et des antécédents du patient nement optimal de la prothèse de genou n’est pas le se fait au moyen d’un questionnaire standardisé [1]. même pour tous les patients [1]. Le positionnement op- Celui-ci est conçu de telle manière que les questions timal dépend fortement de l’anatomie individuelle et permettent de rechercher des modes de présentation de l’alignement [1]. Chaque patient possède un espace typiques de certaines pathologies [1]. Ces modes de pré- propre dans lequel la prothèse peut être orientée et sentation sont ensuite mis en relation avec les résul- fonctionne bien pour lui [1]. Chez certains patients, cet tats de l’examen clinique et de l’examen radiologique espace est plus large, tandis que chez d’autres, il s’avère et évalués selon le principe clé-serrure [1]. plus étroit. Ainsi, une rotation interne de 6° sera par ex. Patient avec douleurs/problèmes après pose de prothèse de genou Anamnèse détaillée Examen clinique Problème de genou oui non Radiographie du genou (clichés sous contrainte en projection antéro-postérieure, latéral, rotule, cliché de la jambe entière) Articulation de la hanche? Colonne vertébrale? Autres? TEMP/TDM avec détermination de la position de la prothèse à la TDM 3D (si impossible, TEMP et TDM) Diagnostic différentiel? Appareil extenseur Infection Instabilité Descellement/ usure par abrasion Mauvaise position/dimension inappropriée Problèmes patello-fémoraux Raideur Diagnostic spécifique supplémentaire Figure 1: Schéma de base pour le diagnostic des patients avec douleurs après la pose d’une prothèse de genou. Abréviations: TEMP = tomographie par émission monophotonique, TDM = tomodensitométrie. SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2016;16(51–52):1110–1112 Autres 1112 HIGHLIGHTS 2016 possible chez un patient, alors qu’elle provoquera des rement identifiée et une amélioration prévisible après symptômes chez un autre patient [1]. la révision devraient être opérés [1]. A cet effet, nous Chaque patient possède donc une zone de confort spé- utilisons un système de feux de signalisation, qui classe cifique individuelle en termes de positionnement de la les indications de révision en trois catégories (verte, prothèse [1]. Il est dès lors judicieux de ne pas considérer orange, rouge) [1]. les valeurs mesurées d’orientation de la prothèse comme La catégorie «verte» englobe les patients pour lesquels des valeurs absolues, mais de les mettre en corrélation le puzzle diagnostique a livré une image claire. Il s’agit avec les symptômes cliniques, l’anamnèse et les résul- notamment de: tats d’examen dans l’esprit du «concept du puzzle» [1]. – problèmes clairement mécaniques, comme par ex. Un positionnement non optimal de la prothèse de genou sollicitation excessive du tractus ilio-tibial et ano- est uniquement problématique lorsqu’il occasionne malie de la course rotulienne dans le cadre d’une des symptômes correspondants [1]. instabilité asymétrique à mi-flexion dans un com- A l’avenir, il convient donc améliorer la planification posant prothétique fémoral avec une forte rotation avant la pose de la prothèse de genou afin de réduire la interne; problématique inhérente à la prothèse de genou dou- – infection; loureuse. Une possibilité serait de réaliser la planifi- – descellement des composants prothétiques; cation en 3D, et non pas en 2D comme c’est le cas ac- – instabilité; tuellement. – raideur d’origine mécanique ou liée à une instabilité. Sont typiquement classés dans la catégorie «orange» Traitement de la prothèse de genou douloureuse C’est uniquement lorsque la/les cause(s) des symp- les patients chez lesquels certaines parties du puzzle sont facilement reconnaissables tandis que d’autres parties restent confuses. Il s’agit typiquement de: – raideur liée à une rotule basse dans le cadre d’une tômes parvient/parviennent à être correctement iden- ligne articulaire déplacée; tifiée(s) que le traitement consécutif peut apporter une – syndrome douloureux régional complexe (SDRC); amélioration pour le patient [1]. – affections neurologiques progressives sous-jacentes. Les principales composantes du traitement conser- Les patients de la catégorie «rouge», autrement dit ceux vateur sont un traitement de la douleur et une physio- chez qui une révision chirurgicale n’est pas indiquée, thérapie adaptés au patient [1]. Face à un problème sont ceux chez lesquels les symptômes et résultats mécanique évident ou à une infection, il est le plus d’examen ne concordent pas. souvent judicieux d’attendre 12 mois avant d’entre- Correspondance: PD Dr méd. prendre une nouvelle opération, car une amélioration Par ailleurs, il existe des facteurs spécifiques au pa- des symptômes peut encore être espérée avec un trai- tient, qui peuvent avoir une influence négative sur le tement conservateur ciblé [1]. Cette information doit résultat après la révision et qui doivent dès lors être aussi clairement être communiquée au patient. De notre pris en compte dans l’évaluation de l’indication [1]. Il point de vue, une évaluation des troubles fonctionnels s’agit par ex. d’attentes trop élevées et irréalistes du pa- conjointement avec le physiothérapeute devrait faire tient, de problèmes psychiques chroniques, de la partie du bilan standard chez ce groupe de patients dépendance à des médicaments, à des drogues ou à délicat [1]. Il est surprenant de constater toutes les amé- l’alcool et de tous les facteurs pouvant contribuer à un liorations qui peuvent encore être obtenues pour le manque d’observance et à des problèmes durant la patient moyennant ce biais-là. réhabilitation. En l’absence d’amélioration des symptômes après Michael Hirschmann l’épuisement de toutes les options thérapeutiques Teamleiter Kniechirurgie, conservatrices, l’indication d’une opération de révision Leitender Arzt Klinik für Orthopädische Références Kantonsspital Baselland Système de feux de signalisation CH-4101 Bruderholz Il n’est aujourd’hui plus admissible de pratiquer une Michael.Hirschmann[at] unibas.ch www.kniedoktor.ch L’auteur n’a pas déclaré des obligations financières ou personnelles en rapport avec l’article soumis. peut à nouveau être évaluée [1]. Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Disclosure statement révision en cas de douleurs d’origine indéterminée [1]. Seuls les patients avec une cause des symptômes clai- SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2016;16(51–52):1110–1112 1 2 Hirschmann MT, Becker R, editors. The unhappy total knee replacement – a comprehensive review and management guide. Cham, Heidelberg, New York, Dordrecht, London: Springer; 2015. Kniedoktor.ch (site internet). Basel: Diagnostisches Aklärungsschema für schmerzhafte Knieprothesen (mise à jour sept. 2016).
