l`insuffisance hépatique

Prise en charge du patient
insuffisant hépatique
CAS – Pharmacie clinique
Module 2 – Néphrologie – Gastro-entérologie
Grenoble, novembre 2013
J. Beney
Objectifs
Après cette intervention sous forme de cas clinique
accompagné, les participants
 comprennent la progression de l’insuffisance
hépatique consécutive à l’abus d’alcool
 connaissent les principales complications de la
cirrhose alcoolique
 connaissent les modalités de prise en charge du
patient souffrant de cirrhose alcoolique.
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 2
Cas - Monsieur IE
 65 ans, OH chronique, troubles du comportement apparus





brutalement il y a deux jours
Bilan de santé chez son médecin il y a environ 2 semaines :
tests hépatiques perturbés et consommation d’OH (1.5L de
vin/j) avouée
CT-scan abdominal effectué à la demande du médecin, il y a
6 jours
Dans ce contexte, le patient a décidé d'arrêter sa
consommation d'alcool et a été mis sous disulfiram depuis 10j
Un épisode de vomissements 2j après le CT-scan abdo,
constipation
Médicaments à l’entrée : propranolol LA 80 mg 1x/j,
indapamide 1.5 mg 1x/matin, disulfiram depuis 10j, olanzapine
en R
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 3
Evolution de la maladie alcoolique du foie
Gao B, Bataller R. Alcoholic liver disease: pathogenesis and new therapeutic targets. Gastroenterology.
2011 Nov;141(5):1572-85. doi: 10.1053/j.gastro.2011.09.002. Epub 2011 Sep 12. Review.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3214974/pdf/nihms-336593.pdf
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 4
Hypertension portale
 Pression normale 6 mm Hg
 Hypertension portale
- Augmentation de la résistance
intrahépatique
- Modification du flux sanguin et
de la circulation lymphatique
- Augmentation de la pression
dans les ramifications de la
veine porte provoquant des
varices
- Apparition d’une circulation
collatérale
 <10 mm Hg : pas de
symptôme
 10-12 mm Hg : symptômes
cliniques
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 5
Ascite
 Due à
l’hypertension
portale
 Mauvais facteur
pronostique
(mortalité à 1 an
: 20%)
 Risque élevé de
péritonite
bactérienne
spontanée (PBS
= ILA)
Scholtze D, Hartmeier S, Müllhaupt B. Ascite et cirrhose hépatique: comment traiter ? Forum Med Suisse,
2006;6:237-43 http://www.medicalforum.ch/pdf/pdf_f/2006/2006-10/2006-10-460.PDF
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 6
Grades de l’ascite
Godat S, Antonino AT, Dehlavi MA, Moradpour D, Doerig C. [Management ofascites due to portal hypertension].
Rev Med Suisse. 2012 Sep 5;8(352):1665-8.
http://rms.medhyg.ch/load_pdf.php?ID_ARTICLE=RMS_352_1665
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 7
Varices œsophagiennes
 Corrélées à l’hypertension
portale
 Stades
- 1<5 mm, disparaissant à la pression
- 2>5 mm, non confluentes
- 3>5 mm, confluentes
 Complication : saignement
- 30% de décès (lors de saignement si
Child C)
- Prise en charge aux SI
- Fibroscopie oeso-gastro-duodénale
en urgence
http://www.sfed.org/documents_sfed/files/mediatheque/HTPr
isqhemo_echoendoendodig.pdf
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 8
Encéphalopathie
 Exposition du cerveau à des
substances neurotoxiques
issues du tube digestif
 Favorisée par l’insuffisance
hépatique et la collatéralisation
portosystémique
 Rôle central de l’ammoniaque
produite essentiellement par
l’activité uréase des bactéries
coliques et le métabolisme de la
glutamine dans l’intestin grêle
 Ammoniaque passe la BHE 
effet neurotoxique direct et
déséquilibre osmotique 
altération de la neurotransmission
cérébrale.
Ditisheim S, Spahr L. [Hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: new aspects and practical
recommendations]. Rev Med Suisse. 2010 Sep8;6(261):1667-71.
http://rms.medhyg.ch/load_pdf.php?ID_ARTICLE=RMS_261_1667
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 9
Stades de l’encéphalopathie
Ditisheim S, Spahr L. [Hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: new aspects and practical
recommendations]. Rev Med Suisse. 2010 Sep8;6(261):1667-71.
http://rms.medhyg.ch/load_pdf.php?ID_ARTICLE=RMS_261_1667
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 10
Cas - Monsieur IE : compléments ?
 CT-scan abdominal : foie d'aspect diffusément hétérogène




évoquant remaniement cirrhotique, pas d'image suspecte
pour hépatocarcinome, lames d'ascite dans l'ensemble de
l'abdomen.
TA 184/73, FC 98 bpm, satu 96%, T° 36°C, glyc 8.4
mmol/L, poids 85 kg
Abdo : distendu, souple, douleur à la palpation de
l'hypochondre D, tympanisme ++, bruits augmentés en
fréquence
Neuro : discrète astérixis, pas de tremor, orienté dans le
temps et l'espace sauf pour date exacte, GCS 15/15,
pupilles icir, nerfs crâniens dans la norme, pas de
latéralisation, pas de nystagmus, pas de méningisme
Labo ?
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 11
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 12
Cas - Monsieur IE - valeurs de labo : constats ?
 Hyponatrémie
 Bilirubine augmentée
 ASAT-ALAT-Gamma GT augmentées
 TP spontanément abaissé
 Albumine limite inférieure de la norme
 Ammonium augmenté
 Hématocrite abaissé
 Na/K urinaire <1 (inversé par rapport au plasma)
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 13
Cas - Monsieur IE : stade de la cirrhose ?
Nombre de pts
1
2
3
Bilirubine (μmol/L)
<35
35 Ŕ 60
>60
Albumine (g/L)
>35
28 Ŕ 35
<28
Ascite
absente
modérée
Permanente
TP (INR)
>50 (<1.7)
40-50 (1.7-2.3)
<40 (>2.3)
Encéphalopathie
absente
modérée
(stades 1-2)
Sévère
(stades 3-4)
Child-Pugh :
A: 5 à 6 points
B: 7 à 9 points
C: 10 à 15 points
www.lillemodel.com
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Bilirubine : 34.8
Albumine 32.8
Ascite : lames
TP : 58
Encéphalopathie : modérée
Total
Novembre 2013
1
2
1-2
1
2
7-8
| 14
Cas - Monsieur IE :
Encéphalopathie sur cirrhose OH Child B : Attitude ?
 stop disulfiram, stop olanzapine
 Pause indapamide
 Introduction lactulose
 Risque sevrage OH ?
- Echelle de Cushman (http://hepatoweb.com/documentsmedecins-Alcool.php)
(intensité 0-7:minime / 8-14:moyenne / 15-21:sévère)
- CIWA-Ar (clinical institute withdrawal assessment for alcohol
revisited)
(max 67 pts / >15 pts prise en charge en milieu médical
prophylaxie)
 Vitamines ? (prév. encéphalopathie de Wernicke)
- B1 500 Ŕ 1000 mg IV par jour (à débuter avant glucose), puis
relais per os B1 et complexe B6
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 15
Encéphalopathie : recommandations pratiques
 Enc. épisodique (fréq. +++)
- Lactulose 30-45 ml chaque heure
jusqu’à obtention de selle, puis 2-4
selles molles par jour (administration en
clystère possible 125 ml d’une solution
de 30% de lactulose dans de l’eau.
- Rifaximin (à préférer à néomycine) en
seconde intention car non supérieur au
lactulose Ŕ peut être associé au
lactulose (diminution du risque de
rechute à 6 mois de 46% à 22% vs
lactulose seul)
 Enc. Persistante (fréq. +) (lors de
shunt / TIPS)
-
L-ornithine-L-aspartate, embolisation
des collatérales, transplantation
 Enc. Minime (fréq. ++)
- Si trouble du sommeil (sédatif et
somnifère CI en cas de cirrhose) :
hydroxyzine 25 mg au coucher
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 16
Cas - Monsieur IE – suite
 Après quelques jours de traitement de lactulose,
l’ammonium a baissé à 46.
 Une IRM cérébrale montre des séquelles d’un AVC
cérébelleux, pas d’AVC aigu et une hyperintensité T1
des thalami, compatible avec encéphalopathie
hépatique.
 A la gastroscopie, des varices œsophagiennes de
stade 2 sont mises en évidence.
Faut-il changer la prise en charge ?
Quel paramètre suivre ?
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 17
Fréquence cardiaque / tension artérielle
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 18
Prise en charge des varices œsophagiennes (VO)
Prévention (primaire et secondaire)
du saignement
 Objectif :
- diminuer la pression portale à <12 mm Hg
- une diminution de 20% du HVPG (hepatic
venous pressure gradient) fait diminuer le
risque de saignement de 45% à 6%
 Médicaments :
- BB non sélectif (propranolol)10 mg 3 fois
par jour à augmenter jusqu’à 55-60
battements/min ou 25% de baisse de FC
- Décès à 2 ans 28% vs 49%
- ! BB non sélectif CI BPCO/asthme
- 2ème intention : carvédilol
(6.25-12.5 mg max) [ref 1]
 Ligature (stade 3 ou CI BB)
 Transjugular Intrahepatic
Portosystemic Shunt (TIPS)
http://www.snfge.asso.fr/02-Connaitremaladie/0F-foie-etvoie/faq/foie_hypertension-portale.htm
[1] Reiberger T, Ulbrich G, Ferlitsch A, et al
Carvedilol for primary prophylaxis of variceal
bleeding in cirrhotic patientswith haemodynamic
non-response to propranolol.
Gut. 2013 Nov;62(11):1634-41.
- ! 20% d’encéphalopathie
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 19
Quand débuter le traitement ?
Recommandations AASLD pour la prévention primaire
Child A
Child B/C
Pas de varice
BB non indiqué
BB non indiqué
Varice stade 1
BB possible
BB indiqué
Varices stade 2-3
BB indiqué, (si CI
ligature
BB ou ligature
indiqué
http://www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/Bookmarked%20Practice
%20Guidelines/Prevention%20and%20Management%20of%20Gastro%20Varic
es%20and%20Hemorrhage.pdf
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 20
Cas - Monsieur IE – suite
 M. IE rentre à domicile avec un traitement de
lactulose (30-30-30-30), propranolol 80 mg LA,
torasémide 5 mg, pantoprazole 20 mg
 4 mois après cet épisode, il est admis pour
hématémèse
 TA 78/40, puls. 115/min, resp. 22/min, peau froide,
poumon & cœur sp, abdomen : ascite, rate
palpable
 Labo Hb : 70 g/L, Hct 22%, Albumine 28 g/L, ASAT
150 UL, ALAT 240 UL, PAL 45 UL, Créat. 177
μmol/L, INR 1.5, électrolytes dans la norme
Quelles priorités ?
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 21
Prise en charge de saignements de VO (1/2)
 Urgence médicale : traitement médical et ligature
 Objectif arrêter l’hémorragie, limiter ses effets
délétères, maintenir le volume intra vasculaire
- PFC, culot érythrocytaire, lavage gastrique et aspiration,
intubation
- Vasoconstricteurs (3-5 jours) (historiquement vasopressine)
- Octréotide (analogue de la somatostatine)
bolus 50 μg puis 25 μg/heure
- Terlipressine (analogue de la vasopressine)
1 mg (<50 kg) Ŕ 2 mg (>50 kg) chaque 4-6 heures
CI maladie coronarienne Ŕ grossesse
Seul vasoconstricteur ayant un effet démontré sur mortalité
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 22
Prise en charge de saignements de VO (2/2)
- Œso-gastroscopie pour ligature dans les 12 heures
(Sclérothérapie n’est plus indiquée)
- Tamponnade (en cas d’échec du ttt médical et ligature pour
max 24 heures)
- TIPS (lorsque les mesures ci-dessus sont insuffisantes)
 Prophylaxie atb (7 jours)
- Diminution de la mortalité
- Noroxine 400 per os 2x/j
Si voie orale impossible
- Ceftriaxone 1g/j ou Ciprofloxacine 400 mg IV 2x/j
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 23
Cas - Monsieur IE – suite
 Après prise en charge aux SI (ligature des
varices), le patient est transféré en médecine,
après quelques jours un retour à domicile est
possible
Prophylaxie secondaire ?
 BB & Ligature,
 OGD à 1-3 mois puis OGD chaque 6-12 mois
 Si plusieurs épisodes : TIPS, transplantation
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 24
Cas - Monsieur IE – suite
 3 mois après l’épisode de VO, M. IE est admis aux
urgences pour une dyspnée et une augmentation
du périmètre abdominal depuis 5 jours et prise de
poids (8 kg en 2 semaines)
 TA 123/80, puls. 65/min, poumon & cœur sp,
abdomen : ascite
 Labo Hb : 120 g/L, Hct 33.4%, Albumine 23 g/L,
ASAT 160 UL, ALAT 230 UL, PAL 954 UL, Créat.
124 μmol/L, INR 1.5, électrolytes dans la norme
 Traitement à l’entrée lactulose (25-25-25-25),
propranolol 80 mg LA, torasémide 5 mg,
pantoprazole 20 mg
Adaptation du ttt ?
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 25
Prise en charge de l’ascite
 Stop OH (stop AINS)
 Restriction sodée (2 g/jour) /
 Restriction hydrique seulement si natrémie <125 mmol/L
 Spironolactone & furosémide (100 / 40 mg) le matin
pour obtenir ratio Na/K urinaire >1 à augmenter chaque 3-5
jours (max 400/160)
 Traitement efficace dans 90% des cas (si pas d’IR)
 Suivi électrolytes plasm.
- Hyponatrémie  pause furosémide début restriction hydrique
- Hyperkaliémie  pause spironolactone
 Gynécomastie 10% dont 2% nécessitant l’arrêt de
spironolactone  eplérénone peut être envisagée [ref 1]
[1] Dimitriadis G, Papadopoulos V, Mimidis K. Eplerenone reverses spironolactone-induced
painful gynaecomastia in cirrhotics. Hepatol Int. 2011 Jun;5(2):738-9.
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 26
Vitesse de la perte de poids
 Pas de limite lorsque le patient a également des
œdèmes
 Lorsqu’il n’y a plus d’œdème, limiter la vitesse de
perte de poids à 500 g / jour
 Interrompre les diurétiques en cas :
- d’encéphalopatie non contrôlée
- de natrémie <120 mmol/L même avec une restriction
hydrique
- de créatinine plasm. > 180 μmol/L
 Passer à un traitement de seconde ligne
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 27
Lorsque les diurétiques échouent
http://www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/ascitesupdate2013.pdf
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 28
Paracentèse
ILA : infection du
liquide d’ascite
 Ponction diagnostique :
cellules, protéines, gradient
d’albumine sérum-ascite
- Systématique
- Si suspicion d’ILA (prévalence
hospit. 10%)  culture avant la
première dose d’ATB
 Ponction évacuatrice en fonction
de l’importance de l’ascite
- Intérêt de l’albumine non démontré
en dessous de 4-5 litres évacués
- Pour des volumes plus importants,
albumine 25% (6-8 g par litre retiré)
1-2 ml/min
Diminution du risque de dysfonction circulatoire induite par la
paracentèse (de 30% à 11.4% vs NaCl)
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 29
Quand arrêter le béta bloquant ?
Diminution sur
1-2 semaines
Krag A, Wiest R, Albillos A, Gluud LL. The window hypothesis: haemodynamic andnon-haemodynamic effects of
β-blockers improve survival of patients withcirrhosis during a window in the disease. Gut. 2012 Jul;61(7):967-9.
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 30
Infection du liquide d’ascite
 Mortalité de la péritonite bactérienne spontanée :
30 à 50%
 Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, and
Streptococcal pneumoniae = 95% des isolats
 Traitement empirique (polymorphonucléaires >
250/mm3)
- Céphalosporine de 3ème génération durant 5 jours
(Cefotaxime 2 g 3 fois par jour - Ceftriaxone 1 g 2 fois par
jour) restreindre le spectre si germe connu.
- Autres possibilités : ofloxacine per os, ciprofloxacine iv per os
(pour les patients qui n’ont pas eu de prophylaxie à base de
fluoroquinolone)
 Albumine (diminue le risque de syndrome hépato
rénal)
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 31
Prévention d’infection du liquide d’ascite (ILA)
 Lors de saignement de VO (durant 7 jours)
Si voie orale impossible
- ceftriaxone 1g/j ou ciprofloxacine 400 mg IV 2x/j
Puis
- norfloxacine 400 per os 2x/j
 Après un premier épisode d’ILA (au long cours)
- norfloxacine 400 mg 1 fois par jour
- NNT pour prévenir une ILA d’environ 2
- alternative : trimethoprime/sulfamethoxazole
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 32
Syndrome hépato rénal
Insuffisance rénale
lors d’insuffisance
hépatique avancée
en l’absence d’une
(autre) cause
identifiable
d’insuffisance
rénale.
Koda-Kimble & Young's Applied
Therapeutics: The Clinical Use of
Drugs, 10ème édition, 2012,
Lippincott Williams and Wilkins
(ISBN-13: 978-1609137137)
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 33
Critères diagnostiques de Syndrome Hépato rénal
http://www.easl.eu/assets/application/files/21e21971bf182e5_file.pdf
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 34
Syndrome hépato rénal
 Type 1 (2 semaines) / type 2 (quelques mois)
 Prise en charge médicamenteuse
- Type 1
- Terlipressine + albumine
- Alternatives :
- noradrénaline + albumine
- midodrine + octréotide + albumine
- Type 2
- Terlipressine + albumine
(étude nécessaire pour déterminer l’intérêt)
 Transplantation
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 35
Take home
 Stéatose  fibrose  cirrhose  hépato carcinome
 Résistance intra hépatique  hypertension portocave  état
de vasodilatation  activation du système RAA
Complication
Prise en charge
Ascite
1° spironolactone/furosémide (100/40),
2° paracentèse
ILA
traitement ATB 5 jours
prophylaxie au long cours après une premier
épisode (norfloxacine 400 mg)
Varice Œsoph.
prophylaxie selon grade VO : BB ± ligature
lors de saignement : volume, vasoconstricteur,
ligature en urgence
si échec : TIPS Ŕ transplantation
Encéphalopathie
1° lactulose, 2°rifaximine
Syndrome
hépatorénal
Soins intensifs (mesures générales)
Vasoconstricteurs + albumine Ŕ transplantation
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 36
Guidelines
 European Association for the Study of the Liver
EASL Clinical Practical Guidelines:
http://www.easl.eu/_clinical-practice-guideline
 American Assoc. for the Study of the Liver Diseases
AASLD Practice guidelines:
http://www.aasld.org/PRACTICEGUIDELINES/Pages/
default.aspx
 American College of Gastroenterology
ACG Clinical Guidelines:
http://gi.org/clinical-guidelines/clinical-guidelinessortable-list/
Prise en charge du patient insuffisant hépatique
Novembre 2013
| 37
Merci de votre attention