La prise en charge des plaies en urgence

La prise en charge
des plaies en urgence
Coordinateurs Dr. C. Bastin | Prof. Dr. P. Lheureux
Groupe de travail
Dr. L. Bodson, Dr. J. Bouckaert, Prof. Dr. P. Broos, C. Collignon,
Prof. Dr. V. D’Orio, Dr. A. El Gariani, Dr. M. Gérard, Dr. F. Gijsenbergh,
Dr. M. Gris, Dr. M. Amuli Itegwa, Prof. Dr. P. Mols, Dr. S. Nijs, Dr. B. Regniers,
Dr. C. Requier, Prof. Dr. M. Reynaert, E. Roovers, Dr. A. Simon,
Dr. L. Stamatakis, Dr. J. Stroobants, D. Stuckens, Dr. P. Vandenbossche,
M. Van der Auwera, Dr. G. Verfaillie, Prof. Dr. P. Wylock.
Groupe de relecture
Dr. E. Decan, Dr. R. Hulemo, Prof. Dr. S.H. Idrissi, Dr. J.L. Lambert,
Dr. L. Mortelmans, Dr. L. Vergote, M. Weeghmans.
ISBN 90-808-2478-X
Edition : De Coker
Tous droits réservés. Vous ne pouvez en aucun cas utiliser, distribuer, copier, reproduire
ou modifier le contenu par voie de textes, photocopies, pellicules ou de n’importe
quelle manière sans l’autorisation écrite préalable de l’éditeur
Edition 2005.
En collaboration avec :
VVVS

La prise en charge
des plaies en urgence
Coordinateurs Dr. C. Bastin | Prof. Dr. P. Lheureux
Groupe de travail
Dr. L. Bodson, Dr. J. Bouckaert, Prof. Dr. P. Broos, C. Collignon,
Prof. Dr. V. D’Orio, Dr. A. El Gariani, Dr. M. Gérard, Dr. F. Gijsenbergh,
Dr. M. Gris, Dr. M. Amuli Itegwa, Prof. Dr. P. Mols, Dr. S. Nijs, Dr. B. Regniers,
Dr. C. Requier, Prof. Dr. M. Reynaert, E. Roovers, Dr. A. Simon,
Dr. L. Stamatakis, Dr. J. Stroobants, D. Stuckens, Dr. P. Vandenbossche,
M. Van der Auwera, Dr. G. Verfaillie, Prof. Dr. P. Wylock.
Groupe de relecture
Dr. E. Decan, Dr. R. Hulemo, Prof. Dr. S.H. Idrissi, Dr. J.L. Lambert,
Dr. L. Mortelmans, Dr. L. Vergote, M. Weeghmans.
La prise en charge des plaies en urgence
Coordinateurs:
Dr. Christian Bastin
Chef de Service, Service des Urgences
St-Joseph – Ste-Thérèse - IMTR, Gilly
Prof. Dr. Philippe Lheureux
Chef de Service, Service des Urgences
Cliniques Universitaires Erasme (ULB), Bruxelles
Groupe de travail:
Dr. Lucien Bodson
Responsable du service des Urgences SAMU
C.H.U. de Liège – Site Notre Dame des Bruyères,
Liège
Dr. Jan Bouckaert
Service de Chirurgie
AZ Maria Middelares – St-Jozef –
Campus Maria Middelares, Gand
Prof. Dr. Paul Broos
Chef de Service, Service de Chirurgie Traumatologique
Universitaire Ziekenhuizen Leuven, Louvain
Christian Collignon
Infirmier urgentiste en Chef, Service des Urgences
Centre Hospitalier du Bois de l’Abbaye et de Hesbaye,
Seraing
Prof. Dr. Vincent D’Orio
Chef de Service, Service des Urgences
C.H.U. de Liège, Liège
Président de la Belgian Society of Emergency
and Disaster Medicine (BeSEDiM)
Dr. Abdul El Gariani
Chef de Clinique, Service des Urgences
Cliniques Universitaires Saint-Luc (UCL), Bruxelles
Dr. Michèle Gérard
Médecin Hygiéniste/ Infectiologue
CHU Saint-Pierre, Bruxelles
Dr. François Gijsenbergh
Chef de Service, Service des Urgences
Ziekenhuis Netwerk Antwerpen – Campus Stuivenberg,
Anvers
Dr. Mireille Gris
Service des Urgences
Cliniques Universitaires Erasme (ULB), Bruxelles
Dr. Michel Amuli Itegwa
Service des Urgences
CHU Saint-Pierre, Bruxelles
Prof. Dr. Pierre Mols
Chef de Service, Service des Urgences
CHU Saint-Pierre, Bruxelles
Dr. Stefaan Nijs
Chef de Clinique Adjoint, Service
de Chirurgie Traumatologique
Universitaire Ziekenhuizen Leuven, Louvain
Président de la Belgian Trauma Society (BTS)
Dr. Brigitte Regniers
Médecin généraliste, Service d’Orthopédie (post-op)
CHR de la Haute Senne, Soignies
Dr. Colette Requier
Chef de Clinique Adjoint,
Service d’Oncologie Thoracique et des Soins Palliatifs
C.H.U. de Liège, Liège
Prof. Dr. Marc Reynaert
Chef de Service, Service des Urgences
Cliniques Universitaires Saint-Luc (UCL), Bruxelles
Eric Roovers
Infirmier Hygiéniste / Coordinateur Soins de Plaies
Ziekenhuis Netwerk Antwerpen – Campus Middelheim,
Anvers
Dr. Anne Simon
Médecin Hygiéniste, Service de Microbiologie
Cliniques Universitaires Saint-Luc (UCL),
Bruxelles
Dr. Lambert Stamatakis
Chef de Service, Service des Urgences
CHU Tivoli, La Louvière
Dr. Jan Stroobants
Chef de Service, Service des Urgences
Ziekenhuis Netwerk Antwerpen – Campus Middelheim,
Anvers
Président du Belgian College of Emergency Physicians
Didier Stuckens
Infirmier urgentiste et enseignant,
Namur
Président de l’Association Francophone
des Infirmier(e)s d’Urgence (AFIU)
Dr. Pierre Vandenbossche
Chef de Clinique Adjoint, Service des Urgences
Cliniques Universitaires Mont-Godinne, Yvoir
Marcel Van der Auwera
Infirmier, Service des Urgences
AZ VUB, Bruxelles
Dr. Guy Verfaillie
Service de Chirurgie Oncologique
AZ VUB, Bruxelles
Prof. Dr. Paul Wylock
Chef de Service, Service de Chirurgie Plastique
AZ VUB, Bruxelles
Groupe de relecture:
Dr. Eric Decan
Chef de Service, Service des Urgences
CHU Ambroise Paré, Mons
Dr. Rigobert Hulemo
Médecin généraliste - BMA, Service des Urgences
Cliniques Universitaires Erasme (ULB), Bruxelles
Prof. Dr. Saïd Hachimi Idrissi
Chef de Clinique, Service des Urgences
AZ VUB, Bruxelles
Dr. Jean-Luc Lambert
Chirurgien, Service des Urgences
C.H.U. Sart-Tilman, Liège
Dr. Luc Mortelmans
Chef de Service, Service des Urgences
AZ Klina, Brasschaat-Anvers
Dr. Lieven Vergote
Service des Urgences
Algemeen Stedelijk Ziekenhuis – Campus Aalst, Alost
Marc Weeghmans
Infirmier Chef, Service des Urgences
Imelda Ziekenhuis, Bonheiden
Président de la Vlaamse Vereniging van
Verpleegkundigen Spoedgevallenzorg (VVVS)
9789080 824782

3.3. Sédation .............................................................................................................................................31
3.4. Les blocs digitaux ..........................................................................................................................34
• Bloc interdigital métacarpien et anesthésie en bague ....................................................34
• L’anesthésie du pouce ................................................................................................................35
3.5. Blocs médian, radial et cubital ..................................................................................................35
3.6. Anesthésique topique : un moyen alternatif à l’injection ................................................37
• Le T.A.L. ............................................................................................................................................37
• Quand utiliser le T.A.L. ? ..............................................................................................................37
• Utilisation du T.A.L. en pratique ...............................................................................................38
4. Nettoyage, parage et exploration de la plaie ...............................................................................38
5. Fermeture de la plaie .............................................................................................................................39
5.1. Suture ..................................................................................................................................................39
• Principes généraux .......................................................................................................................39
• Points séparés ................................................................................................................................39
• Surjets ................................................................................................................................................46
5.2. Colle .....................................................................................................................................................48
5.3. Bandelettes adhésives .................................................................................................................50
5.4. Agrafes ................................................................................................................................................51
6. Nettoyage et pansement stérile de la plaie ..................................................................................51
6. Suivi du patient ...........................................................................................................................................52
1. Continuité des soins et complications ............................................................................................55
2. Lâchage des points de suture et drainage ...................................................................................55
3. Cicatrisation par seconde intention .................................................................................................55
4. L’antibiothérapie .......................................................................................................................................56
Le choix des antiseptiques ...........................................................................................................................59
1. Antibiotique ou antiseptique ? .............................................................................................................61
2. Quel antiseptique choisir ? ....................................................................................................................62
1. Efficacité antimicrobienne ......................................................................................................................63
1.1. Chlorhexidine ...................................................................................................................................64
1.2. Povidone iodée (PVP-I 10 %) ....................................................................................................65
1.3. Eau oxygénée ..................................................................................................................................66
1.4. Ammoniums quaternaires ............................................................................................................66
1.5. Alcool ...................................................................................................................................................66
2. Tolérance cutanée ...................................................................................................................................67
2.1. Chlorhexidine ...................................................................................................................................67
2.2. Povidone iodée (PVP-I 10 %) ....................................................................................................67
2.3. Eau oxygénée ..................................................................................................................................67
2.4. Ammoniums quaternaires ...........................................................................................................68
2.5. Alcool ...................................................................................................................................................68
3. Rapidité d’action ......................................................................................................................................68
4. Durée d’action ..........................................................................................................................................69
Préface ...................................................................................................................................................................... 9
Introduction ...........................................................................................................................................................11
Partie 1 : Principes généraux 13
Prise en charge globale de la plaie .......................................................................................................15
1. Anamnèse dirigée ......................................................................................................................................18
2. Exploration diagnostique des lésions ..............................................................................................20
1. Contrôle des hémorragies éventuelles .............................................................................................20
2. L’examen clinique ....................................................................................................................................22
3. Examens complémentaires ...................................................................................................................24
1. La biologie sanguine ..............................................................................................................................24
2. Les radiographies .....................................................................................................................................24
3. L’échographie ...........................................................................................................................................25
4. Le CT-scan ..................................................................................................................................................25
5. L’angiographie ..........................................................................................................................................25
4. Prévention des complications infectieuses .................................................................................26
1. L’application locale d’une solution antiseptique .........................................................................26
2. Le nettoyage et l’exérèse des corps étrangers ..........................................................................26
3. Le parage et l’excision des tissus dévitalisés ...............................................................................26
4. Le drainage des cavités résiduelles et des plaies susceptibles de surinfection .............26
5. La suture ......................................................................................................................................................27
6. La vaccination antitétanique ...............................................................................................................27
7. L’antibioprophylaxie .................................................................................................................................28
5. Traitement des lésions détectées .....................................................................................................30
1. Installation et environnement ...............................................................................................................30
2. Désinfection et installation du champ de travail .........................................................................30
3. Anesthésie ...................................................................................................................................................30
3.1. Anesthésie locale ............................................................................................................................30
3.2. Anesthésie locorégionale ou générale ...................................................................................31
Table des matières

• La sensibilité ................................................................................................................................... 100
• La vascularisation ........................................................................................................................ 101
• Les lésions osseuses ................................................................................................................. 101
• La lymphangite .............................................................................................................................. 101
• La mobilité ...................................................................................................................................... 102
Inspection ....................................................................................................................................... 102
Test des tendons fléchisseurs ..................................................................................................... 103
Test des tendons extenseurs ...................................................................................................... 104
4. Plaie unguéale ........................................................................................................................................ 104
5. Amputation totale ................................................................................................................................. 106
6. Traitement ................................................................................................................................................ 106
7. Panaris et phlegmons .......................................................................................................................... 108
3. Les morsures animales et humaines ............................................................................................ 111
1. Exclusion de la rage ............................................................................................................................. 111
2. Les morsures de chien ........................................................................................................................ 113
3. Les morsures de chat .......................................................................................................................... 113
4. Les morsures humaines ...................................................................................................................... 113
1. Les morsures occlusives ou véritables ................................................................................... 114
2. Les lésions par coup de poing ou “ clenched fist injury ” ............................................... 114
5. Prise en charge des plaies par morsure ...................................................................................... 114
4. Les plaies par dispositifs à haute pression ............................................................................... 117
5. Les plaies par brûlures chimiques .................................................................................................. 119
1. Premiers gestes ...................................................................................................................................... 119
2. Cas particulier : l’acide fluorhydrique ............................................................................................ 120
6. Les plaies par fermeture éclair et retrait .................................................................................... 123
7. Les plaies par hameçon de pêche ................................................................................................ 125
8. Corps étrangers ....................................................................................................................................... 127
9. Les plaies par balle ................................................................................................................................. 129
10. Les plaies du globe oculaire avec ou sans corps étranger .............................................. 131
11. Les plaies thoraco-abdominales ..................................................................................................... 133
1. Les plaies thoraciques ....................................................................................................................... 133
2. Les plaies abdominales ..................................................................................................................... 137
12. Les plaies chez des patients présentant un terrain fragilisé ............................................ 139
1. Le décollement épidermique ............................................................................................................ 140
1.1. Physiopathologie ......................................................................................................................... 140
1.2. Classification des décollements épidermiques ................................................................ 141
1.3. Traitement ....................................................................................................................................... 142
2. Plaie profonde ......................................................................................................................................... 144
3. Cas particulier du patient en soins palliatifs .............................................................................. 145
13. Les plaies par injection paraveineuse ......................................................................................... 147
Traitement d’une extravasation ............................................................................................................ 147
Références ................................................................................................................................................... 151
3. Mythes et réalités concernant les antiseptiques ......................................................................70
1. L’alcool agit plus vite que les autres antiseptiques .................................................................70
2. Les antiseptiques sont cytotoxiques ............................................................................................70
3. Les antiseptiques doivent être dilués ............................................................................................70
4. La couleur de l’antiseptique est gênante ....................................................................................71
5. Le nettoyage de la plaie se fait avec une association ammonium quaternaire / .............
chlorhexidine ..........................................................................................................................................71
6. Les allergies aux antiseptiques sont fréquentes ......................................................................71
7. Les antiseptiques sont inactivés par les substances organiques ....................................72
8. Les antibiotiques topiques sont plus efficaces que les antiseptiques ............................72
9. On peut combiner différents antiseptiques .................................................................................72
10. Le mélange d’un antiseptique et d’eau oxygénée est utile et plus efficace .................74
11. La PVP-I perturbe la fonction thyroïdienne ................................................................................74
12. La chlorhexidine agit plus longtemps que la PVP-I ................................................................75
4. Tableau récapitulatif ..................................................................................................................................76
Le choix des pansements ..........................................................................................................................79
1. Pansement primaire et pansement secondaire ..........................................................................80
2. Les différents pansements ...................................................................................................................80
1. Les pansements rapides ....................................................................................................................80
2. Pansement à l’ouate ...........................................................................................................................81
3. Gazes ........................................................................................................................................................81
4. Compresses non tissées ....................................................................................................................82
5. Compresses absorbantes .................................................................................................................82
6. Membranes synthétiques ..................................................................................................................83
7. Pansements gras ...................................................................................................................................83
8. Pansements gras imprégnés ............................................................................................................84
9. Compresses en silicone ......................................................................................................................84
10. Polyuréthane ............................................................................................................................................85
11. Pansements avec hydrogel ...............................................................................................................85
Partie 2 : Plaies particulières 87
1. Les plaies de la face ..................................................................................................................................89
1. Prise en charge des plaies de la face en salle d’urgence ....................................................92
2. Suivi ...........................................................................................................................................................94
3. Plaies du nez ............................................................................................................................................94
4. Plaies de l’oreille ....................................................................................................................................95
2. Les plaies de la main ...............................................................................................................................97
1. Anamnèse ................................................................................................................................................98
2. Rappel anatomique .............................................................................................................................99
3. Examen clinique ................................................................................................................................. 100
3.1. Examen de la plaie proprement dite .................................................................................. 100
3.2. Examen en amont et en aval de la plaie ......................................................................... 100

Préface
A nos yeux, le présent ouvrage, destiné à la prise en charge des plaies en urgence,
est associé à une double symbolique. D’abord, le législateur belge a hissé depuis février
2005, la médecine d’urgence au rang des spécialités médicales.
La BeSEDiM, société scientifique qui la représente, recevait de façon implicite ses lettres
de noblesse. Elle se devait de parrainer la première publication, fruit de la collaboration de
certains de ses membres fondateurs, à l’attention des médecins urgentistes, des
infirmiers et des médecins généralistes. Ensuite, cet ouvrage exprime avec beaucoup de
justesse la spécificité de l’urgence. En effet, pareil sujet se situe au carrefour des disciplines
traditionnelles sans leur appartenir complètement. Tantôt d’approche médicale, d’autres
plaies requièrent au contraire une prise en charge essentiellement chirurgicale.
La médecine d’urgence n’a pas la prétention de réinventer la bonne pratique médicale,
mais peut revendiquer l’élaboration d’un cadre où sont optimisées une série de procédures
qui lui sont assez spécifiques, sans discernement pathologique initial. Une telle option
implique, en conséquence, une vision actualisée de la formation des médecins
urgentistes. Nous sommes persuadés que la présente publication devrait y contribuer.
Sa valeur est générée par l’expérience de terrain des uns et de la responsabilité liée à
la charge d’enseignement des autres. En outre, l’ensemble des contributeurs ont tenu
compte de l’ “ evidence-based medicine ” à chaque fois que l’occasion était possible.
Cet ouvrage n’est pas le résultat de la juxtaposition de textes indépendants, reliés en
un volume, mais d’un travail de continuité, ardu, imposé par la nécessaire cohérence
de son contenu face à la volonté de développement d’un sujet complexe.
Nous pouvons espérer qu’un tel ouvrage ne restera pas isolé, placé au rang d’une
expérience orpheline en matière de médecine d’urgence, mais qu’il ouvrira la voie à
d’autres publications associées à la bonne pratique de l’urgence.
Nous sommes persuadés que sa diffusion au sein non seulement du monde des
urgentistes, mais aussi et peut-être surtout, au bénéfice des stagiaires et médecins
en formation, donnera à ce remarquable manuel toute sa raison d’être.
Professeur Docteur Vincent D’Orio
Président de la BeSEDiM
La prise en charge
des plaies en urgence