L`allergie aux insectes piqueurs : un motif d`inquiétude

L’allergieauxinsectes
piqueurs:unmotif
d’inquiétude
LesiteduDocteurJeanLucMENARDO
Adressedusite:www.docvadis.fr/jean-luc-menardo
Moustiques,abeilles,guêpesfrelons:allergie?Autreréaction?
Lesabeillesguêpesetfrelonsontlasinistreréputationd’injecterdesvenins
potentiellementmortels.Cettedangerositéestbienréelle,maistouterelative,
etilfautdistinguer
·lapiqûresimple«àlagorge»,ouauvisage
·l’envenimationmassive,plusraremaisgrave
·laréactionlocaleétendue«retardée»,sansdanger,bien
qu’inconfortable
·laréelleréactionallergiquevraie,quiinterrogeparsonpotentielréelde
dangerosité
Plusfréquentes,lespiqûresdemoustiquessontenrèglebientolérées,mais,
chezl’enfantnotammentellespeuventêtresourcesderéactions
inconfortables.
Lesréactionsauxpiqûresd’hyménoptères(insectesauxailesmembraneuses)
constituentunréelproblèmedesanté:auxUSAparexemple,lenombrede
décèsannuelsparpiqûresd’hyménoptères–abeilles,guêpes,frelonsetaux
USAetenAfriqueseulement,certainesfourmisquiàladifférencedesnôtres
possèdentundard-estsupérieuràceluidûauxmorsuresdeserpents
venimeux(nombreuxdanscepays).
L’allergieauveninestbiendifférentedel’allergierespiratoire:effectivementla
dosedevenininjectéequientraîne,chezlesujetsensibilisé,laréaction
allergique,estconsidérablementplusélevéequecelle,inhaléequidéclenche
chezlesujetsensiblerhino-conjonctiviteetasthme.Ainsiêtreallergique
respiratoirenereprésentepasunrisqueréellementplusélevéd’êtresensible
auvenind’hyménoptèresquepourlapopulationgénérale(ilnefautdoncpas
inventorieruntelrisque,saufsidesfaitsprécisamènentàl’évoquer).Onest
plusprochedanscecasdesphénomènesdel’allergiemédicamenteuse.Par
contrel’asthmatiquesensibleauveninpourraencasdepiqûreréaliseralors
unecrised’asthme.
Laréactionestspécifiquedel’hyménoptèreauquellesujets’estsensibilisé;et
onpeutêtre,enraisondedifférencesdanslacompositiondesveninsen
protéines,allergiqueàuntypedeguêpesansl’êtrevisàvisdesautreseta
fortioriàl’abeille.
Lapiqûre«àlagorge»,ouauvisageestdouloureuse,etprovoqueune
réactioninflammatoireimmédiate,quel’onsoitounonallergique.L’évolution
estrapidementrégressive,etrarementcompliquée,toutefois
·lesguêpesqui,àladifférencedesabeilles(dontledardarrachéavecla
glandeàveninlorsdel’injectiondemeureainsistérile),utilisentplusieursfois
leurdardpoursedéfendre,peuventprovoqueruneinfectionlocale,qui
nécessiteraalorsapplicationlocaled’antiseptiquesetexceptionnellementdes
antibiotiques.
·Lapiqûredansdeszones(cou,faceetpaupièresnotamment)oùle
tissucutanéestlâcheprovoquetoujoursuneréactionpurementlocale
oedémateuseintenseetsouventdurable,ressentiecommedangereuse,mais
quienrèglen’estpasinquiétantebienquespectaculaire(œiltuméfiéet«fermé
»):cetteévolutiondifférenteestconséquenteàlasingularitédecettezone
d’injection,etlarégressionspontanéeestlarègleetnenécessite
habituellementquedesapplicationlocalesd’antiseptiquesetd’antiinflammatoires:ilnes’agitpasd’uneréactionallergique!
·Demême,l’injectiondanslamuqueusedupharynxvoiredularynx
(guêpequipénètredanslacavitébuccaleenmangeantunfruitparexemple)
entraîneuneréactionoedémateuseintensequidanscecasdevient
dangereusecarellepeut,sielleobstruelesvoiesaériennessupérieures,
provoquerl’asphyxie.Cecasestexceptionnel,àl’originedelacrainte
ancestralevisàvisdecesinsectes,etnécessitela«trachéotomie»pour
survivre
L’envenimationpeut-êtremassiveencasdepiqûresmultiples(unevingtaine
chezunpetitenfant,plusdecinquantechezunadulte):lasituationestalors
comparableàcellequel’onconnaîtavecd’autresanimauxquiinjectentdu
venin(serpents,poissons…)oucertainsaliments,laréactiondépendantdu
toxique.Leshyménoptèresdanscecaspeuventprovoquerdanslesheures
suivantesdeslésionsrénalesetmusculaires(cardiaquesaussi)potentiellement
graves,voirelétales,maisquelaréanimationpermetdeguérir.Làencore,ilne
s’agitpasderéactionallergiquesévère-cfci-après-,quielle,survientleplus
souventpouruneseuleinjection,avecunesurvenuequasiimmédiate(en
moinsdecinqminutes)rendantillusoirel’accèsàunservicederéanimation.
Laréactionlocaleétenduesurvientdanslesheuresquisuiventlapiqûre:
laréactioninflammatoirelocale(douleur,chaleur,rougeur)s’accentue
progressivement,etbiensouvents’étendbienaudelàdupointd’injection
pouvantparfoisintéressertoutunmembre!Elleestrelatéeparplusdequinze
pourcentsdelapopulationgénérale,peutdurerplusieursjoursetne
représenteaucundangervital,malgrél’inconfortévidentqu’ellegénèreet
éventuellementsil'expositionestfréquente,uneréellealtérationdequalitéde
vie.Letraitementanti-inflammatoire,notammentparlescorticoïdesparvoie
générale,est,àl’occasiondetellesréactions,leseuladapté.Danscecas,
quandbienmêmelestestscutanésseraientpositifs,uneindicationde
désensibilisationn’estpasretenue.Cen’estgrossomodoquedansvingtpour
centdescasquecetteréactionlocaleestlepréludeàunevéritable
sensibilisationavecrisquederéactionallergique.
Laréactionallergiqueestbiendifférentecardanslesdizainessecondesqui
suiventl’injectionetlapénétrationduveninàl’intérieurdel’organisme,se
produitunelibérationbrutaleetgénéraliséedesubstancescontenuesdansles
cellulesdel’allergie.
Lesétudesréaliséeschezlesapiculteursontpermisd’évaluerlacinétiquede
cettesensibilisation:moinsdevingtpiqûresparansontunélément
déterminantpourlasurvenued’unesensibilisation;plusdecinquante
permettentd’induireaucontraireunetolérance.
Selonledegrédesensibilisationdel’individu,etsonétat,lesconséquences
sontvariables,unmêmesujetpouvantainsiprésenter,selonlesmoments,
uneréponsed’intensitétrèsdifférenteetdontilestmalheureusement
impossibledeprédirelecaractère!
Lessymptômespeuventallerdusimplepruritàdistancedelazoned’injection,
accompagnéounond’anxiétévoiredemalaise,àl’urticairegénéraliséeavec
oedèmedeQuinckeassociéàdesdouleursabdominalesdesnausées,de
l’oppressionthoracique,desvertiges,parfoisdeladiarrhée,etdessignesde
gravité(oedèmedularynxavecrisqued’asphyxie,souventprécédéderaucité
delavoix,avecconfusion,étatdechocaveccyanose,syncopepar
hypotensionmajeure,pertedeconnaissanceetrisquededécès,accruchez
l'hommeparrapportàlafemme,maisparticulièrementchezlessujetsplus
âgés,surtoutsiilsontdesaffectionscardiovasculaires,etnotammentencas
detraitementd'uneéventuellehypertensionartériellepardesinhibiteursde
l'enzymedeconversion
Leseultraitementefficacedanscettesituationd’urgenceest
l’injectionimmédiatesous-cutanéed’adrénaline(styloauto-injecteurANAPEN
)quelesujetpeutluimêmeaisémentréalisergrâceàdesauto-injecteurs.
Effectivementlescorticoïdes,mêmeinjectés,n’agissentqu’aprèsplusieurs
minutes,demêmequelesantihistaminiques,etn’ontd’intérêtquepour
réduirelaphaseretardéedecetteréaction,avecasthénieparfoisintenseet
prolongée(plusieursjours).
Lerisquederécidivepourunadulteestdel’ordredetrenteàsoixantedix
pourcents.
Lediagnosticreposeessentiellementsurlestestscutanés,réalisésenmilieu
spécialisé,enintra-dermoréactionetsipossibleaumoinssixsemainesaprès
laréactionallergique.Letestcutanéestdansl’ensembleplussensiblequele
dosagesanguindesIgE,
Ladésensibilisation,parinjectionssous-cutanéesd’extraitspurifiésdevenin,
induitlaproductiond’anticorpsprotecteurslesIgG4.C'estuntraitement
délicatavecunrisquederéactionsparfoisimportantespuisqu’oninjectele
veninàdosesprogressivementcroissantes:l’inductionestdoncréaliséeà
l’hôpitalsoussurveillance,puiséventuellementpoursuivieparlemédecinde
familleàsoncabinet.L’indicationdecetraitementrépondàdescritères
diagnostiquesbiencodifiéspardesrecommandationsinternationales.
Aterme,cettedésensibilisationestremarquablementefficaceavecune
protectionsupérieureàquatrevingtdixpourcentdescas.Ildoitêtreprolongé
aumoins3ans,carsinonlerisquedepertedeprotectionàl'arrêtestde30%
contre3%danslecasd'unarrêtà2ans.Aprèscinqansdetraitementrégulier
d’injectionsaumoinsmensuelles,onl’arrêtesilestestscutanéssontdevenus
négatifs,carl'extinction(négativation)destestscutanésd'allergieauveninest
unexcellentargumentd'arrêtdeladésensibilisation:lerisquederéactionen
casdenouvellepiqûren’estquedecinqàdixpourcent(contrevingtcinqà
soixantedixsilestestscutanésdemeurentpositifs)etcebénéficesemaintient
ensuitedurantdixansdansplusdequatrevingtcinqpourcentdescas.Un
profilgénétiqueparticulierpermettrapeut-êtredeprédireleschancesde
succèsdecettedésensibilisation.Unsuivirégulierparl’allergologueest
nécessaire.
Lesréactionsintenseslorsdesinjectionsdedésensibilisationetleséchecs
sontessentiellementlefaitdel’allergieauvenind’abeille.Ilestvraisemblable
quedesextraitsnouveauxissusdugéniegénétiquediminuerontceséchecs.
Leurnombreélevédoitameneràlaprolongerpluslongtemps(5ansau
moins.)
Ladésensibilisationparvoiesub-linguales'estimposéedepuisquelquesannées
dansletraitementdel'allergierespiratoirepourlaquellesonefficacitéestbien
établie:elleestalorsréaliséeparlepatientluimêmeàsondomicile,grâceàune
quasiabsencederéactions.Ilparaissaitséduisantdel'utiliserdansl'allergieaux
veninsd'hyménoptères,maislesétudesactuellementréaliséesnedémontrent
qu'uneefficacitéinsuffisante,exceptépeut-êtrepourcequiconcerneles
réactionslocalesétendues,quineconstituentpasactuellement,enraisonde
leurabsencededangerosité,uneindicationdedésensibilisation.
Lecomportementimmunologiquedel’enfant,faceàcettesensibilisation
diffèredeceluidel’adulte:ilperdfréquemmentetspontanémentsa
sensibilisation,sibienquel’indicationdetestscutanésetdedosagesd’IgE
n’estretenuequesiilaprésentédesréactionsintenses(unpruritet/ouune
urticairegénéralisésnesontpasuneindication)etafortioriladésensibilisation
nedoitêtrequerarementretenueavantl’âgedeseizeans.
Danstouslescas,desprécautionsdeviesontnécessaires:dépisteret
détruireéventuellementavecunprofessionnellesnidsd’hyménoptèresautour
del’habitation,nepasécraserd’hyménoptère,éviterleshabitscolorés,etles
parfumsquilesattirent,nepasmarcherpiedsnusàl’extérieur,maisaussi
porterauprintempsetenété,lorsqu’onestàl’extérieurdesgants,des
casquettes,deshabitsàmancheslonguesetdespantalonslongs,etenfin
éviterlespics-niques..
Ilestnécessaireaussid’apprendrequandetcommentutiliserl’auto-injecteur
d’adrénaline.
Lesréactionsauxpiqûresdemoustiques
Lasalivequelemoustiqueinjecte,defaçonindolore,causefréquemmentdes
réactionslocales(cutanéesaupointd’injection)etquasimentcheztousles
enfantsmaistrèsexceptionnellementdesréactionsgénéralisées(malaise,
urticairegénéralisée,fièvre…).
Laréactionimmédiated’oédèmeetérythèmeestdueàlaprésenced’anticorps
del’allergie(IgE)contrecertainesprotéinessalivaires.
Lesréactionsretardées-danslesheuresetjoursquisuivent-s’expliquent
dansleurgrandemajoritéparl’affluxdeglobulesblancséosinophilesauniveau
del’injection,et/oudelymphocytes.Parfoislaréactioninflammatoireest
intense,avecdevéritablesnodulesenchâssésdanslederme,déformantde
manièreimpressionnantelazonepiquée.Cetteaffectionbienqueparfois
spectaculaireestbénigne.
L’utilisationpréventivedemédicamentsanti-histaminiquesréduithabituellement
cesréactionsquinécessitentparfoislerecoursàlacortisoneparvoieorale.
Onapudémontrerqu’enquelquessemaines-lessujetspiquésrégulièrement
paruntypedemoustiqueacquièrentunetolérancefaceàcemoustique:cela
expliquequel’enfantréalisetoutd’aborddesréactions,puisperde
progressivementspontanémentsasensibilité.
Parcontreladiversitédesmoustiquesexpliquequecesréactions
«récidivent»ensuitesilesujetestsoumisàdesmoustiquesqu’ilne
connaissaitpas!Dansl’ensembletoutefois,les3espèceslesplusrépandues
(aedesaegypti,aedesvexansetculexquinquefasciatus)sonttrèsvoisinessur
leplandel’allergénicité:laprotectionobtenuecontrel’uneprotègeainsicontre
lesautres.
Commepourleshyménoptères,lecorpsécrasédemoustiquecontientpeude
protéinessalivaires:iln’adoncpasd’intérêtpourunedésensibilisation,mais
dansl’étatactueldemeureleseulextraitdontnousdisposionsenclinique.
Effectivement,ilesttrèsdifficile-endehorsdelarecherche-deréaliserdes
extraitscommerciauxdesalivedemoustiquequecesoitpourlediagnosticou
pourletraitement:ladésensibilisationnepeutdoncêtreenvisagée;
heureusementdansl’immensemajoritédescas,l’enfant«sedésensibilisera
spontanément»aufuretàmesuredespiqûres…etdeplusdesprogrèssont
prochesdansl’industriepharmaceutique!
Resteenfinlelienpossible-maisheureusementexceptionnel-decertainesde
cesréactionsretardéestrèsintensesaccompagnéesalorsdeganglions,avec
l’infectionparlevirusdelamononucléoseinfectieuse.