Explo pancréas
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ZADRO Charline interne en radiologie PLAN Généralités Embryologie Physiologie Anatomie Radioanatomie Pathologies GENERALITES Organe abdominal unique Glande, annexée au tube digestif 2ème plus grosse glande après le foie Avoisine les 20 cm chez l’homme, 4 cm de large et 2 cm d’épaisseur. Pèse entre 50 et 150 grammes Fonction endocrine et exocrine (99% de la masse) glande amphicrine EMBRYOLOGIE Développement à partir de deux bourgeons à partir du tissu endodermique duodénal (intestin primitif antérieur ): un ventral (1), contiguë à l’ébauche hépatique (2) un dorsal (3) Bourgeonnement entre le 25 et 30ème jour de vie embryonnaire. Croissance plus importante de l’ébauche dorsale qui constituera la majorité de la glande, centrée par un canal excréteur : canal de Santorini. EMBRYOLOGIE Rotation sus jacente de l’ébauche ventrale qui suit celle du duodénum à partir de la 5eme semaine Les deux bourgeons fusionnent et se disposent en position latérodorsale au niveau du futur cadre duodénal. La partir ventrale deviendra la partie inférieure de la tête du pancréas. Elle est draînée par le canal de Wirsung, qui dans 90 % devient canal excréteur unique par fusion avec le canal de Santorini. EMBRYOLOGIE Anomalies embryonnaires : Persistance du canal accessoire de Santorini (10%) Persistance de deux ébauches distinctes : pancréas divisum Mal rotation et formation d’un pancréas annulaire. HISTOLOGIE Pancréas endocrine : îlots de LangerHans : petits amas cellulaires tunnelisés par de nombreux capillaires fenêtrés. Composés de 3 types des cellules A, B et D : Les cellules B (centrales dans l’îlot): insuline Les cellules A : glucagon Les cellules D : somatostatine Les cellules PP PHYSIOLOGIE « deux pancréas » : un pancréas exocrine et un pancréas endocrine = glande amphicrine. Pancréas exocrine : 99% du poids du pancréas Sécrétion de Bina sous l’action de la sécrétine (via duodénum), environ 2L par jour permet d’activer les enzymes pancréatiques et d’alcaliniser les sucs gastriques acides Sécrétion des enzymes pancréatiques +++ : lipase, amylase, enzymes protéolytiques… Les sécrétions s’écoulent dans les canaux et se déversent dans le duodénum. Si insuffisance sécrétoire (pancréatite chronique) : mal digestion, mal absorption et mal nutrition. PHYSIOLOGIE Pancréas endocrine : 1% du pancréas mais capital ++ 10% de la circulation sanguine produits de sécrétion libérés dans la circulation sanguine Insuline ( c. Béta) : hormone hypoglécymiante ( si manque : diabète) Glucagon (c. Alpha) :hormone hyperglycémiante Somatostatine (c. Delta) :augmente la motilité intestinale, de la vésicule… et inhibiteur de la sécrétion d’insuline et de glucagon (Polypeptide pancréatique) ANATOMIE ANATOMIE Le pancréas Organe profond de situation rétropéritonéale en avant des gros vaisseaux (aorte et veine cave inférieures, veines rénales, artère et veine mésentérique supérieure). Entre la 12eme vertèbre thoracique et la 3eme vertèbre lombaire. Axe en haut et à gauche vers le hile splénique Concave en arrière Segmenté en 4 parties ANATOMIE La tête : partie la plus large, située à l’interieur du cadre duodénal. Rapport : en haut avec les éléments du pédicule hépatiques, à droite, par le duodénum, à gauche par les vaisseaux mésentériques. Le crochet ou petit pancréas de Winslow : prolongement inférieur, venant au contact du 3eme duodénum et en arrière des vaisseaux mésentérique et de la racine du mésentère. La lame rétroportale, tissu pancréatique, filets nerveux, petit vaisseaux, en avant de l’aorte, à l’origine de l’artère mésentérique supérieur. ANATOMIE L’isthme ou col du pancréas : Segment rétréci qui sépare la tête du corps. Situé an avant de l’axe veineux mésentéricoporte, légèrement à droite de la ligne médiane, entre la veine mésentérique supérieure en arrière et l’artère gastroduodénale en avant. ANATOMIE Le corps : En avant du billot rachidien, oblique vers le haut, la gauche et l’arrière. La queue : Continue dans la direction du corps après le croisement avec l’artère et la veine spléniques. ANATOMIE Anatomie modale des canaux pancréatiques Canal pancréatique principal : canal de Wirsung. Il parcourt toute la longueur du pancréas, en recevant des canaux dits secondaires, courts, perpendiculairement. Calibre d’environ 3 mm. Rejoint le canal cholédoque à la partie basse de la tête pancréatique pour former le sphincter commun d’Oddi Il se termine dans la partie ampullaire à la partie basse et interne du 2eme duodénum, en regard de la papille principale ( ou majeure) Canal accessoire de Santorini (se jette dans la papille mineure) ANATOMIE Variation de la jonction des conduits biliaires et pancréatiques ANATOMIE La vascularisation artérielle Elle est triple, provenant de l’artère gastroduodénale, l’artère mésentérique supérieure et l’artère splénique. Séparée en deux réseaux : Vascularisation céphalique : commune au duodénum et à la partie basse de la voie biliaire, Vascularisation corporéoduodénale, commune à la rate. ANATOMIE La vascularisation céphalique : Arcades pancréaticoduodénales antérieure et postérieures, branches des 4 artères pancréaticoduodénales venant de l’ ’ artère gastroduodénale ( pour les antéro et postéro supérieures) et de l’ ’ artère mésentérique supérieure (APD antéro et postéro inférieures). permettent d’assurer une collatéralité entre le tronc coeliaque et l’AMS en cas de sténose des vaisseaux (cf ligament arqué)… ANATOMIE La vascularisation corporéocaudale : Par l’artère splénique, qui donne les artères pancréatiques dorsales et l’artère grande pancréatique, qui s’anastomosent avec l’artère pancréatique inférieure provenant de l’artère mésentérique supérieure. v ANATOMIE La vascularisation veineuse : Céphalique : par 4 veines pancréaticoduodénales, homonymes aux artères. La veine pancréaticoduodénale postérosupérieure s’abouche directement au bord droit de la veine porte. La VPD antérosupérieure se jette dans le tronc gastrocolique de Henlé Les deux VPD inférieures se jettent dans la veine mésentérique supérieure. Corporéoduodénale : dans la veine splénique porte par le tronc splénomésaraïque. veine ANATOMIE Draînage lymphatique : Ganglions périduodénopancréatiques, mésentérique supérieurs, rétrocholédociens, hépatiques communs pour la portion céphalique. Ganglions du hile splénique pour la partie corporéoduodénale. Ganglions interaorticocaves pour l’ensemble du pancréas. Innervation : sympathique (douleurs) par les nerfs splanchniques et parasympathique par le nerf vague ( sécrétion. Exocrine) ANATOMIE ANATOMIE ANATOMIE RADIO ANATOMIE Plusieurs modalités pour explorer le pancréas : Échographie/échoendoscopie : utilise les ultras sons, non invasifs. TDM : utilise les rayons X. Irradiation +++ Sans puis après injection de produit de contraste iodé Temps artériel au mieux à 40 secondes pour l ’évaluation optimale du pancréas, sauf pour certaines tumeurs (endocrines : 30 secondes). Temps portal à 70 secondes. Utiliser pour bilan de pancréatites aigues/chroniques, cancer du pancréas, lésions kystiques -avec beaucoup d’incidentalome sur scanner fait pour autre chose-. IRM : électromagnétique. Non invasif. CI habituelles ( pacemaker, métal intra oculaires, claustrophobie). ++ pour surveillance de lésions kystiques, caractérisation de lésions kystiques ou tissulaire et étude des voies biliaires et des canaux excréteurs +++ (bili IRM). RADIO ANATOMIE Echographie : TDM RADIO ANATOMIE TDM RADIOANATOMIE IRM BILI IRM PATHOLOGIE Du pancréas endocrine : Le diabète : pas de diagnostic d’imagerie mais clinicobiologique Pas de particularité à l’imagerie, parfois atrophie Prescription d’examen complémentaire pour rechercher des cancers pancréatiques pouvant être à l’origine d’un diabète Cas particulier : transplantation pancréatique chez le diabétique de type 1 (souvent concomitante d’une transplantation rénale). Scanner pour recherche de complications ( vasculaire, collections…) PATHOLOGIE Pancréatite aigue Affection du pancréas se traduisant par une autodigestion enzymatique. Tableau douloureux ++ épigastrique, nausées, vomissements, iléus réflexe, parfois signe de choc + augmentation de la lipase >3N 2 causes principales : Pancréatite biliaire secondaire à une lithiase vésiculaire ou des voies biliaires Pancréatite alcoolique Mais nombreuses autres causes ( TUMORALE ++, iatrogène post chirurgie ou CPRE, médicamenteuse, virale, héréditaires… PATHOLOGIE Intérêt de l’imagerie : Dans les 24 heures : Echographie abdominale à la recherche d’une cause lithiasique ( pancréatite de type B) : PATHOLOGIE Dans les 48h-72 heures : TDM abdominopelvienne SPC si pas de cause retrouvée ( lithiase enclavée non vue à l’écho ? Mais souvent non vue au scanner… Temps injectés : recherche de complications vasculaires +++ ( souvent AP 70 suffit), souvent plus tardives (15 jours) But : rechercher des complications aigues ( nécrose pancréatique, coulées de nécroses, lésions vasculaires, abcès et collections). Les pseudokystes n’apparaissent généralement qu’au bout de 21 jours. Permet de mettre en évidence la gravité de la pancréatite ( avec les données cliniques et biologiques) -> traitement PATHOLOGIE Score de Balthazar Stade A : normal Stade B : hyperthrophie de la glande pancréatique Stade C : infiltration du mésentère Stade D : au moins une coulée de nécrose Stade E : deux coulées de nécrose ou des collections Peuvent s’ajouter des scores de nécrose ( score de Lagarde…) Toujours avec scores clinique : RANSON, IMRI, APACHEII Stade C Stade E STADE D LITHIASIQUE TUMORALE PATHOLOGIE Pancréatite chronique Fibrose progressive du parenchyme pancréatique 90 % secondaire à l’alcool, parfois auto immun, mucoviscidose… Souvent Pancréatite Chronique Calcifiante Pancréatite chronique obstructive ( plus rare) : sténose post traumatique, malformations… Complications : pseudo kystes et leurs complications propres, poussées de pancréatite aigue, diabète et malabsorptions ( pancréas endo et exocrine). PSEUDOKYSTES PCC PATHOLOGIE TUMEURS DU PANCREAS Tumeurs kystiques Du pseudokystes à diverses tumeurs bénignes, malignes, à potentiels malin ( cystadénomes séreux, mucineux, tumeurs endocrines…) Tumeurs solides Adénocarcinome ++ Tumeurs endocrines Métastases Rôle de l’imagerie : diagnostique (écho, scanner, IRM ++), pré thérapeutique ( résécabilité de tumeurs), suivi ( post Duodénopancréatectomie dans les adénocarcinomes du pancréas). PATHOLOGIE Tumeurs kystiques Cystadénome mucineux TUMEURS KYSTIQUES MUCINEUX SEREUX PATHOLOGIE Tumeurs solides Protocole :, SPC , ARTERIEL +++ (30 à 40 sec), et PORTAL Ex de l’adénocarcinome Tumeurs parfois peut visible (isodense) ou hypodense spontanément, peu réhaussée Dilatation d’aval et d’amont à la tumeur : dilatation des voies biliaires extra et intra hépatiques et distension de la vésicule et dilatation du wirsung +++ Métastases : hépatiques, ganglionnaire, carcinose péritonéale, poumon… PATHOLOGIE TUMEURS NEURO ENDOCINES CONCLUSION Pancréas, organe unique de fonction capitale tant au neiveau endocrine qu’exocrine Siège de pathologie diverses notamment la prancréatie et les tumeurs, et le diabète Intérêt de l’imagerie : échographie, TDM ++, IRM ++
