Fractures de l`extrémité inférieure du fémur

Fractures de l’extrémité inférieure du fémur 201
Rééducation de l’appareil locomoteur
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C 13
Fractures de l’extrémité
inférieure du fémur
Se rappeler
Les fractures de l’extrémité inférieure du fémur ne sont pas très
fréquentes, comparées aux autres fractures du membre inférieur.
Elles s’observent le plus souvent à la suite d’un accident de la voie
publique, isolées ou associées à d’autres lésions traumatiques.
On distingue classiquement trois types de fractures : les fractures
unicondyliennes relativement rares, articulaires, latérales (gure 13.1)
ou médiales ; les fractures sus- et intercondyliennes (gure 13.2), arti-
culaires ; et les fractures supracondyliennes (gure 13.3), extra-articu-
laires (tableau 13.1).
Le traitement est quasi exclusivement chirurgical, souvent complexe,
pouvant laisser place à des complications et des séquelles graves sur la
fonction articulaire du genou.
Nous mettons volontairement à part le décollement épiphysaire
chez l’enfant, secondaire à une hyperextension forcée, qui expose à des
risques vasculaires et orthopédiques importants, mais dont la prise en
charge est très spécique.
F 13.1 Fracture unicondylienne latérale.

202 Genou
F 13.3 Fracture supracondylienne.
T 13.1 Classication des fractures de l’extrémité inférieure du
fémur
Fractures unicondyliennes
latérales ou médiales,
articulaires
Fractures sus-et intercon-
dyliennes, articulaires
Fractures supracon-
dyliennes, extra-
articulaires
Tangentielles : fractures
ostéochondrales.
Unicondyliennes totales :
– type 1 : trait horizontal
(fracture de Hoffa),
– type 2 : trait oblique
emportant un fragment méta-
physaire (fracture de Trelat),
– type 3 : trait oblique avec
déplacement.
Fractures en T, en V ou
en Y non déplacées.
Fractures en T, en V ou
en Y déplacées.
Fractures comminutives
fréquemment associées
à une fracture spiroïde
distale de la diaphyse.
Fractures transversa-
les, obliques,
spiroïdes non
déplacées.
Fractures trans-
versales, obliques,
spiroïdes déplacées.
F 13.2 Fracture sus- et intercondylienne.

Fractures de l’extrémité inférieure du fémur 203
Les pièges
Les fractures supracondyliennes sont le plus souvent déplacées, avec
une bascule postérieure du fragment distal qui résulte de la traction
des gastrocnémiens (gure 13.4). Ce recurvatum est systématiquement
réduit avant l’ostéosynthèse.
Le piège principal de ces fractures réside dans le fait qu’il n’existe
pas de parallélisme entre la qualité de reconstruction chirurgicale et la
fonction : le chirurgien peut avoir réalisé une reconstruction parfaite-
ment anatomique mais qu’on obtienne in ne un genou douloureux,
raide et non fonctionnel.
Le problème majeur posé en rééducation est de réaliser une mobilisa-
tion aussi précoce que possible du genou, et de poursuivre cette mobili-
sation sur de nombreux mois, tout en essayant d’éviter au moins quatre
problèmes : le débricolage du matériel, la raideur persistante, un syn-
drome douloureux régional complexe, et la démotivation du patient.
Si la raideur du genou persiste après une rééducation bien conduite,
elle peut être traitée :
• soitparunemobilisationsousanesthésiegénérale:exionstagnant
aux alentours de 90° à 100° environ ;
F 13.4 Déplacement postérieur du fragment distal dans les fractures
supracondyliennes.

204 Genou
• soit par une libération sous arthroscopie : exion stagnant aux
alentours de 80° à 90° environ ;
• soit par une grande libération de l’appareil extenseur : exion
restant inférieure à 80° environ.
L’indicationdecetyped’interventionsdoitêtrerééchiecarellesne
constituent pas une panacée :
• ilfautavoirl’adhésiontotaledupatientsouspeinedeconduireàun
échec ;
• ilfautêtresûrquelepatientneprésentepasdesyndromedou-
loureux régional complexe de type 1, ou attendre d’être en phase
froide ;
• ilexisteunedifférenceimportanteentrelesamplitudesobtenuesau
bloc opératoire et celles qu’on observe au lit du malade : cette régres-
sion immédiate, qui atteint classiquement 30°, est aussi accompagnée
d’une perte d’extension, puis suivie d’une phase de progression qui
s’étendsurplusieurssemainesaucoursdelaquellelaexionainsique
l’extension sont difciles à obtenir ;
• cesinterventionspeuventêtretraumatisantespourlessurfacesarti
culaires et les tissus mous périarticulaires mais aussi psychologique-
ment, d’où la nécessité d’un véritable travail d’équipe pour prendre en
charge le patient.
Il faut rechercher systématiquement des signes de laxité ou d’instabi-
lité à la remise en charge même si le genou est raide par ailleurs.
Les principales complications des fractures de l’extrémité inférieure
du fémur sont récapitulées dans le tableau 13.2.
Clinique
Le patient présente :
• ungrosgenoutrophiqueavecunehémarthroseprécoceetdevolume
important ;
• unecuissetuméée,ecchymotique,voiredésaxée;
• unemobilisationactiveetpassiveimpossible;
• uneimpotencefonctionnelletotale;
• souventuntableaupolyfracturairedanslecadred’unaccidentdela
voie publique.
Examens complémentaires
Les radiographies, demandées en urgence, comprennent :
• unclichédubassindeface;
• desclichésdugenoudefaceetdeprol,etdetroisquartquiconrment
le diagnostic (gure 13.5) ;
• desclichéspourlesautresatteintesfracturaires.

Fractures de l’extrémité inférieure du fémur 205
T 13.2 Principales complications des fractures de l’extrémité
inférieure du fémur
Complications
immédiates
Complications secondaires Complications tardives
Cutanées : ouverture
cutanée de dedans en
dehors dans 30 % des
cas environ
Ligamentaires : lésions
associées concernant
surtout le ligament
croisé antérieur dans
20 % des cas environ
Osseuses : fractures
associées dans 40 à
60 % des cas chez
le sujet jeune : tibia,
patella, bifocale du
fémur, bassin, etc.
Vasculo-nerveuses :
rares (10 % des cas
environ)
Raideur articulaire persis-
tante : problème majeur
de ces fractures devant
faire éliminer, avant tout
geste secondaire, une lésion
méniscale ou un SDRC.
Syndrome douloureux
régional complexe : res-
ponsable de douleurs, de
raideurs et de retard à la
reprise de l’appui
Complications thromboem-
boliques : phlébite, embolie
pulmonaire
Complications septiques :
liées à la présence du
matériel d’ostéosynthèse,
aux lésions cutanées et à la
voie d’abord
Cals vicieux dans
le plan frontal ou
sagittal : liés à une
insufsance de
réduction, responsables
d’arthrose secondaire
Pseudarthrose : liée à
une fracture commi-
nutive, à un sepsis,
complication d’autant
plus fréquente que le
sujet est âgé
Nécrose condylienne :
plus fréquente sur le
condyle médial
Arthrose fémoro-
patellaire et/ou
fémorotibiale
F 13.5 Fracture unicondylienne médiale.