prise en charge de la chirurgie cardiaque en pays de la loire

PRISE EN CHARGE
DE LA CHIRURGIE CARDIAQUE
EN PAYS DE LA LOIRE
Une différence d’accès aux soins
entre l’Est et l’Ouest ?
L’URPS ML et la Fédération des cardiologues des Pays de
la Loire ont initié une réfl exion sur l’avenir de la cardiologie
libérale. La chirurgie cardiaque, activité soumise à autorisation
d’un SIOS inter-région Ouest constitue un élément structurant
de ce schéma.
Cette enquête menée auprès des cardiologues libéraux des
Pays de la Loire a pour objet d’évaluer la qualité de prise
en charge des patients soumis à un parcours de chirurgie
cardiaque.
Des diffi cultés d’accès aux soins de chirurgie cardiaque se
sont révélées ces 10 dernières années : en 2010, l’ARS a été
amenée à doter le CHU de Nantes de moyens supplémentaires
afi n d’y répondre 1.
La réponse à l’enquête a été satisfaisante puisque 37%
des 150 cardiologues libéraux de la région y ont répondu,
échantillon représentatif de la région.
Nous avons effectué une comparaison tenant compte
des centres de référence. Les réponses (tableau 1) se
répartissant :
• en 2/3 pour l’ouest de la région (Loire-Atlantique et Vendée,
avec Nantes pour centre de référence en chirurgie cardiaque
• 1/3 pour l’est de la région (Sarthe, Maine et Loire, Mayenne)
avec Angers pour centre de référence.
Les 2 groupes sont similaires en termes de mode d’exercice.
Les cardiologues de l’est suivent en moyenne davantage
de patients concernés par une intervention de chirurgie
cardiothoracique.
Mais les résultats montrent des différences importantes en
matière de taux de fuite hors région (tableau 2) et de délais
de prise en charge (tableau 3).
Le taux de fuite hors région est important pour l’est (évalué à
27% contre 1% pour l’ouest). Cette différence importante peut
s’expliquer avant tout par la proximité de l’est de la région
avec Paris et Tours, particulièrement bien dotées en termes
d’équipements autorisés, constats déjà faits lors de la mise en
place des SIOS 1.
1 SIOS Schéma interrégional de l’organisation sanitaire de l’interrégion Ouest 2009-2013
Tableau 1 - Répartition des cardiologues selon l’Ouest et l’Est de la région, suivant le centre principal où ils adressent leurs
patients pour la chirurgie cardiaque
Fédération des
cardiologues des
Pays de la Loire
3
Document de travail
Tableau 1 : Comparaison des répondants par rapport à la région
Cardiologues Région
Répondants
Nombre
%
Nombre
%
Homme
114
78%
43
77%
Femmes
32
22%
13
23%
Total
146
100%
56
100%
Loire Atlantique
77
53%
33
59%
Maine et Loire
31
21%
13
23%
Mayenne
4
3%
1
2%
Sarthe
19
13%
6
11%
Vendée
16
11%
3
5%
Total
146
100%
56
100%
Taux participation
38%
Tableau 2 : Répartition des cardiologues selon l’ouest et l’est de la région, suivant le centre
principal où ils adressent leurs patients pour la chirurgie cardiaque
Centre « référent »
Nombre de
cardiologues
%
Ouest (Nantes
37
69%
Est (Angers)
17
31%
Total
54
100%
Non réponse*
2
Tableau 3 : Adressage : comparaison Ouest / Est
Question / Variable
Ouest
Est
Combien avez-vous approximativement de patients ayant bénéficié de chirurgie cardio-thoracique depuis 1
an dans votre clientèle ?
Vers quels établissements les cardiologues
adressent leurs patients pour la chirurgie
cardiaque :
CHU Nantes
CHU Angers
Hors région
3
Document de travail
Tableau 1 : Comparaison des répondants par rapport à la région
Cardiologues Région
Répondants
Nombre
%
Nombre
%
Homme
114
78%
43
77%
Femmes
32
22%
13
23%
Total
146
100%
56
100%
Loire Atlantique
77
53%
33
59%
Maine et Loire
31
21%
13
23%
Mayenne
4
3%
1
2%
Sarthe
19
13%
6
11%
Vendée
16
11%
3
5%
Total
146
100%
56
100%
Taux participation
38%
Tableau 2 : Répartition des cardiologues selon l’ouest et l’est de la région, suivant le centre
principal où ils adressent leurs patients pour la chirurgie cardiaque
Centre « référent »
Nombre de
cardiologues
%
Ouest (Nantes
37
69%
Est (Angers)
17
31%
Total
54
100%
Non réponse*
2
Tableau 3 : Adressage : comparaison Ouest / Est
Question / Variable
Ouest
Est
Combien avez-vous approximativement de patients ayant bénéficié de chirurgie cardio-thoracique depuis 1
an dans votre clientèle ?
Vers quels établissements les cardiologues
adressent leurs patients pour la chirurgie
cardiaque :
CHU Nantes
CHU Angers
Hors région
Tableau 2 - Adressage : comparaison Ouest / Est
1
3
Document de travail
Tableau 1 : Comparaison des répondants par rapport à la région
Cardiologues Région
Répondants
Nombre
%
Nombre
%
Homme
114
78%
43
77%
Femmes
32
22%
13
23%
Total
146
100%
56
100%
Loire Atlantique
77
53%
33
59%
Maine et Loire
31
21%
13
23%
Mayenne
4
3%
1
2%
Sarthe
19
13%
6
11%
Vendée
16
11%
3
5%
Total
146
100%
56
100%
Taux participation
38%
Tableau 2 : Répartition des cardiologues selon l’ouest et l’est de la région, suivant le centre
principal où ils adressent leurs patients pour la chirurgie cardiaque
Centre « référent »
Nombre de
cardiologues
%
Ouest (Nantes
37
69%
Est (Angers)
17
31%
Total
54
100%
Non réponse*
2
Tableau 3 : Adressage : comparaison Ouest / Est
Question / Variable
Ouest
Est
Combien avez-vous approximativement de patients ayant bénéficié de chirurgie cardio-thoracique depuis 1
an dans votre clientèle ?
Vers quels établissements les cardiologues
adressent leurs patients pour la chirurgie
cardiaque :
CHU Nantes
CHU Angers
Hors région
4
Document de travail
Question / Variable
Quelle répartition entre :
Urgence vitale
Urgence différée
Chirurgie programmée
Pour l’établissement principal vers lequel vous adressez les patients, à combien de semaines estimez-vous le
délai moyen d’une prise en charge chirurgicale en chirurgie cardiaque ? (hors urgence vitale)
Tableau 4 : Délais d’accès : comparaison Ouest-Est
Question
Variable / Modalité
OUEST
EST
Urgence vitale
Oui tout àfait :délais adaptés
20 (71,4%)
13 (86.7%)
Plutôt oui :délais adaptés mais pas toujours
6(21,4%)
0(0%)
Plutôt non :en général problèmes de délais
0(0%)
2(13.3%)
Non pas du tout :délais trop longs systématiquement
2(7,1%)
0(0%)
Urgence différée
Oui tout àfait :délais adaptés
10 (27,8%)
14 (82.4%)
Plutôt oui :délais adaptés mais pas toujours
16 (44,4%)
1(5.9%)
Plutôt non :en général problèmes de délais
4(11,1%)
2 (11.8%)
Non pas du tout :délais trop longs systématiquement
6(16,7%)
0(0%)
Chirurgie programmée
Oui tout àfait :délais adaptés
7(18,9%)
12 (70.6%)
Plutôt oui :délais adaptés mais pas toujours
10 (27%)
4(23.5%)
Plutôt non :en général problèmes de délais
10 (27%)
1(5.9%)
Non pas du tout :délais trop longs systématiquement
10 (27%)
0(0%)
TAVI
Oui tout àfait :délais adaptés
7(20,6%)
10 (58.8%)
Plutôt oui :délais adaptés mais pas toujours
15 (44,1%)
6(35.3%)
Plutôt non :en général problèmes de délais
6(17,6%)
1(5.9%)
Non pas du tout :délais trop longs systématiquement
6(17,6%)
0(0%)
Bilan préopératoire
Oui tout àfait :délais adaptés
16 (47,1%)
17 (100%)
Plutôt oui :délais adaptés mais pas toujours
13 (38,2%)
0(0%)
Plutôt non :en général problèmes de délais
3(8,8%)
0(0%)
Non pas du tout :délais trop longs systématiquement
2(5,9%)
0(0%)
Consultation chirurgie cardiaque
Oui tout àfait :délais adaptés
16 (44,4%)
15 (88.2%)
Plutôt oui :délais adaptés mais pas toujours
12 (33,3%)
1(5.9%)
Plutôt non :en général problèmes de délais
6(16,7%)
1(5.9%)
Non pas du tout :délais trop longs systématiquement
2(5,6%)
0(0%)
Avez-vous constaté depuis 3 ans
une amélioration de ces délais ?
Oui tout àfait
3(8,1%)
2(14.3%)
Plutôt oui
9(24,3%)
8(57.1%)
Plutôt non
19 (51,4%)
3(21.4%)
Non pas du tout
6(16,2%)
1(7.1%)
Selon quelle fréquence des
problèmes de délais ont-
ils conduit,
selon vous, à des complications
graves évitables en lien avec de la
chirurgie cardiaque (décès,
hospitalisations évitables)?
Jamais
13 (35,1%)
11 (64.7%)
Moins d'un patient sur 10
17 (45,9%)
6(35.3%)
1patient sur 10
4(10,8%)
0(0%)
3 (8,1%) 0 (0%)
27,2
99%
0,5%
0,5%
4%
16%
80%
8,5
46.8
0
73%
27%
5%
13%
82%
4.3

Les délais de prise en charge de l’urgence différée et du soin
programmé ne sont jugés satisfaisants que pour un quart des
patients référés sur Nantes (27% et 19%) alors qu’ils sont
satisfaisants pour trois quarts des patients de l’est de la région
(82% et 71%). Ces différences, en termes de délais déclarés,
sont marquées : médiane à 8,5 semaines pour l’ouest et
4,3 pour l’est). Les réponses des deux groupes sont aussi
différentes au sujet des délais ayant eu des conséquences
en termes de complications graves (décès ou hospitalisation).
Ainsi deux tiers des cardiologues (65%) déclarent n’avoir
jamais constaté de complication grave consécutive à des
délais longs, contre 35% pour l’ouest. De plus la majorité des
cardiologues de l’Ouest (67%) n’a noté aucune amélioration de
ces délais ces 3 dernières années, alors qu’une amélioration
est notée pour 71% des cardiologues de l’Est.
Cette enquête pointe du doigt une inégalité de prise en charge
des patients ayant recours à une chirurgie cardiaque au sein
de notre région.
Les patients de l’ouest de la région, référés par les cardiologues
libéraux sur Nantes, ont des délais d’attente importants,
supérieurs à 6 semaines dans 80% des cas, bien supérieurs
aux 3 semaines recommandées ; délais excessifs qui sont
sources potentielles de nouvelles hospitalisations voire de
décès. Aucune amélioration n’a été notée par les cardiologues
libéraux ces 3 dernières années.
Cette enquête interroge sur l’offre de soins en chirurgie
cardiaque sur Nantes, et invite les acteurs à proposer des
améliorations pour cette prise en charge.
En conclusion
Groupe de travail : Aurélien Mousset, Dr Jean Pierre Cébron, Dr Jean Baptiste Caillard, Dr Thomas Herault
Tableau 3 - Délais d’accès : comparaison Ouest-Est
Plus d’un patient sur 10
4
Document de travail
Question / Variable
Quelle répartition entre :
Urgence vitale
Urgence différée
Chirurgie programmée
Pour l’établissement principal vers lequel vous adressez les patients, à combien de semaines estimez-vous le
délai moyen d’une prise en charge chirurgicale en chirurgie cardiaque ? (hors urgence vitale)
Tableau 4 : Délais d’accès : comparaison Ouest-Est
Question
Variable / Modalité
OUEST
EST
Urgence vitale
Oui tout àfait :délais adaptés
20 (71,4%)
13 (86.7%)
Plutôt oui :délais adaptés mais pas toujours
6(21,4%)
0(0%)
Plutôt non :en général problèmes de délais
0(0%)
2(13.3%)
Non pas du tout :délais trop longs systématiquement
2(7,1%)
0(0%)
Urgence différée
Oui tout àfait :délais adaptés
10 (27,8%)
14 (82.4%)
Plutôt oui :délais adaptés mais pas toujours
16 (44,4%)
1(5.9%)
Plutôt non :en général problèmes de délais
4(11,1%)
2 (11.8%)
Non pas du tout :délais trop longs systématiquement
6(16,7%)
0(0%)
Chirurgie programmée
Oui tout àfait :délais adaptés
7(18,9%)
12 (70.6%)
Plutôt oui :délais adaptés mais pas toujours
10 (27%)
4(23.5%)
Plutôt non :en général problèmes de délais
10 (27%)
1(5.9%)
Non pas du tout :délais trop longs systématiquement
10 (27%)
0(0%)
TAVI
Oui tout àfait :délais adaptés
7(20,6%)
10 (58.8%)
Plutôt oui :délais adaptés mais pas toujours
15 (44,1%)
6(35.3%)
Plutôt non :en général problèmes de délais
6(17,6%)
1(5.9%)
Non pas du tout :délais trop longs systématiquement
6(17,6%)
0(0%)
Bilan préopératoire
Oui tout àfait :délais adaptés
16 (47,1%)
17 (100%)
Plutôt oui :délais adaptés mais pas toujours
13 (38,2%)
0(0%)
Plutôt non :en général problèmes de délais
3(8,8%)
0(0%)
Non pas du tout :délais trop longs systématiquement
2(5,9%)
0(0%)
Consultation chirurgie cardiaque
Oui tout àfait :délais adaptés
16 (44,4%)
15 (88.2%)
Plutôt oui :délais adaptés mais pas toujours
12 (33,3%)
1(5.9%)
Plutôt non :en général problèmes de délais
6(16,7%)
1(5.9%)
Non pas du tout :délais trop longs systématiquement
2(5,6%)
0(0%)
Avez-vous constaté depuis 3 ans
une amélioration de ces délais ?
Oui tout àfait
3(8,1%)
2(14.3%)
Plutôt oui
9(24,3%)
8(57.1%)
Plutôt non
19 (51,4%)
3(21.4%)
Non pas du tout
6(16,2%)
1(7.1%)
Selon quelle fréquence des
problèmes de délais ont-
ils conduit,
selon vous, à des complications
graves évitables en lien avec de la
chirurgie cardiaque (décès,
hospitalisations évitables)?
Jamais
13 (35,1%)
11 (64.7%)
Moins d'un patient sur 10
17 (45,9%)
6(35.3%)
1patient sur 10
4(10,8%)
0(0%)
3 (8,1%) 0 (0%)
4
Document de travail
Question / Variable
Quelle répartition entre :
Urgence vitale
Urgence différée
Chirurgie programmée
Pour l’établissement principal vers lequel vous adressez les patients, à combien de semaines estimez-vous le
délai moyen d’une prise en charge chirurgicale en chirurgie cardiaque ? (hors urgence vitale)
Tableau 4 : Délais d’accès : comparaison Ouest-Est
Question
Variable / Modalité
OUEST
EST
Urgence vitale
Oui tout àfait :délais adaptés
20 (71,4%)
13 (86.7%)
Plutôt oui :délais adaptés mais pas toujours
6(21,4%)
0(0%)
Plutôt non :en général problèmes de délais
0(0%)
2(13.3%)
Non pas du tout :délais trop longs systématiquement
2(7,1%)
0(0%)
Urgence différée
Oui tout àfait :délais adaptés
10 (27,8%)
14 (82.4%)
Plutôt oui :délais adaptés mais pas toujours
16 (44,4%)
1(5.9%)
Plutôt non :en général problèmes de délais
4(11,1%)
2 (11.8%)
Non pas du tout :délais trop longs systématiquement
6(16,7%)
0(0%)
Chirurgie programmée
Oui tout àfait :délais adaptés
7(18,9%)
12 (70.6%)
Plutôt oui :délais adaptés mais pas toujours
10 (27%)
4(23.5%)
Plutôt non :en général problèmes de délais
10 (27%)
1(5.9%)
Non pas du tout :délais trop longs systématiquement
10 (27%)
0(0%)
TAVI
Oui tout àfait :délais adaptés
7(20,6%)
10 (58.8%)
Plutôt oui :délais adaptés mais pas toujours
15 (44,1%)
6(35.3%)
Plutôt non :en général problèmes de délais
6(17,6%)
1(5.9%)
Non pas du tout :délais trop longs systématiquement
6(17,6%)
0(0%)
Bilan préopératoire
Oui tout àfait :délais adaptés
16 (47,1%)
17 (100%)
Plutôt oui :délais adaptés mais pas toujours
13 (38,2%)
0(0%)
Plutôt non :en général problèmes de délais
3(8,8%)
0(0%)
Non pas du tout :délais trop longs systématiquement
2(5,9%)
0(0%)
Consultation chirurgie cardiaque
Oui tout àfait :délais adaptés
16 (44,4%)
15 (88.2%)
Plutôt oui :délais adaptés mais pas toujours
12 (33,3%)
1(5.9%)
Plutôt non :en général problèmes de délais
6(16,7%)
1(5.9%)
Non pas du tout :délais trop longs systématiquement
2(5,6%)
0(0%)
Avez-vous constaté depuis 3 ans
une amélioration de ces délais ?
Oui tout àfait
3(8,1%)
2(14.3%)
Plutôt oui
9(24,3%)
8(57.1%)
Plutôt non
19 (51,4%)
3(21.4%)
Non pas du tout
6(16,2%)
1(7.1%)
Selon quelle fréquence des
problèmes de délais ont-
ils conduit,
selon vous, à des complications
graves évitables en lien avec de la
chirurgie cardiaque (décès,
hospitalisations évitables)?
Jamais
13 (35,1%)
11 (64.7%)
Moins d'un patient sur 10
17 (45,9%)
6(35.3%)
1patient sur 10
4(10,8%)
0(0%)
3 (8,1%) 0 (0%)