Quel suivi proposer après la première embolie pulmonaire ?
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Quelles explorations après la première embolie pulmonaire ? Olivier Sanchez Université Paris Descartes – Faculté de Médecine Service de Pneumologie et Soins Intensifs Hôpital Européen Georges Pompidou – Paris DES de Pneumologie Juin 2009 La MTEV: une maladie plurifactorielle Acquis Génétiques Autres Immobilisation déficit en AT ↑ F VIII Plâtre déficit en PC ↑ F IX Traumatisme déficit en PS ↑ F XI Chirurgie majeure F V Leiden ↑ fibrinogène Contraception F II 20210A ↑ TAFI THS dysfibrinogénémie ↓ TFPI Cancer F XIII 34val ↑ homocystéine Age Obésité SAPL Risque de récidive de MTEV • 570 patients • 67 ans ; 44% d’hommes • 1er épisode de MTEV sans cancer ni SAPL – EP: 29%; TVP: 57% • 4 groupes – – – – A: post-opératoire: 24 semaines d’AC B: grossesse ou post-partum (2 mois): 27 sem d’AC C: idiopathique: 26 sem d’AC D: facteur de risque non chirurgical (plâtre, voyage,OP…): 24 sem d’AC • Récidive MTEV à 2 ans: 11% Baglin T et al Lancet 2003 362:523-26 C: MTEV idiopathique Récidive cumulée:19.4% D: facteur de risque non chir Récidive cumulée: 8.8% A: MTEV + post-opératoire Récidive cumulée: 0% Baglin T et al Lancet 2003 362:523-26 Risque annuel de récidive de MTEV selon la présence d’un facteur de risque réversible après arrêt des anticoagulants Étude n taux de récidive MTEV réversible idiopathique RR BTS 712 0,9% 6,9% 8,0 Levine Schulman Prandoni Pini Pinède Baglin 398 898 250 187 720 570 1,9% 3,4% 2,4% 1,5% 5,2% 2,9% 14,2% 9,0% 12,1% 11,1% 8,9% 7,8% 7,9 2,7 5,1 7,3 1,7 2,7 2,9% 9,3% Faut-il réaliser un bilan à la recherche d’une thrombophilie biologique ? Thrombophilie et risque de récidive de MTEV • 474 patients avec un 1er épisode de MTEV sans cancer • Suivi moyen 7,3 ± 2,7 ans Christiansen JAMA 2005 Thrombophilie et risque de récidive de MTEV Christiansen JAMA 2005 Recommandations pour la recherche d’une thrombophilie biologique • HAS 2005 – Am Coll of Obst and Gynecol (2000); Am Coll of Med Genetics (2001); British Commitee for Standard Haematol (2001); ACCP (2004); SFGH (2001); Conférence de Consensus « thrombophilie et grossesse » (2003) – RPCA; FV Leiden; FII G20210A – < 50 ans: TVP et/ou EP inexpliquée ou récidivante – Femme enceinte: TVP et/ou EP, ATCD familiaux de MTEV prouvés, ATCD personnels de MTEV, ATCD de fausses couches – Sujet asymptomatique apparenté au 1er degré d’un sujet ayant une mutation du FV ou FII et exposé à un risque de thrombose: ? • GEHT – SFMV 2008 – En cours Faut-il rechercher un cancer ? MTEV et cancer occulte • Prévalence de survenue d’un cancer après une MTEV: ∼ 5% • Facteurs de risque – Idiopathique et récidivant – TVP bilatérale – Membres supérieurs • Délai de survenue – 6 à 12 mois après le diagnostic de MTEV – Maximal la première année • Types de cancers révélés – Poumons, pancréas, estomac, ovaires, foie, reins, lymphomes… – + souvent métastatiques MTEV et cancer occulte • Intérêt d’un dépistage systématique ? – Interrogatoire, examen clinique, radio thorax, NFS – Extensif: marqueurs, TDM, échographies • Études rétrospectives: la clinique suffit • Études prospectives comparant les 2 stratégies OR 1,8 (1,3 – 2,5) Buller J Thromb Haemost 2007 J Thromb Haemost 2002 • Étude randomisée • 201 patients MTEV idiopathique • Recherche exhaustive (n=99): marqueurs, hémoccult, TDM, fibroscopies • Surveillance clinique (n=102) • Suivi 2 ans • Cancer occulte diagnostiqué: pas de différence – 13 / 99 (13,1%) contre 10/102 (9,8%) • Délai diagnostique + court: 1,0 mois contre 11,6 mois (p<0,001) • Mais mortalité liée au cancer identique: 2,0% contre 3,9% MTEV et cancer occulte • Pas de bénéfice démontré d’une recherche exhaustive en terme de morbidité et mortalité et rapport coût efficacité • La recherche de cancer doit être guidée par les bonnes pratiques cliniques – – – – – – Interrogatoire Examen clinique complet + touchers pelviens NFS, bandelette urinaire et radio thorax Femme: mammographie + FCV Homme: PSA Autres examens guidés par la clinique Faut-il faire une scintigraphie en fin de traitement? Fréquence des séquelles d’EP Nijkeuter Chest 2006 Fréquence des séquelles d’EP 320 patients avec EP 244 survivants à 1 an Scinti V/Q chez 235 pts Obstruction vasc ≤ 15%: 90% Obstruction vasc ≤ 5%: 75% Miniati Medicine 2006 Aim of the study • To evaluate the rate of residual perfusion defects after an episode of symptomatic PE • To evaluate the risk factors and the clinical significance of the scintigraphic abnormalities Methods • All patients admitted to our institution with an acute and objectively diagnosed PE (01/99 – 01/06) • All patients who were alive 7 to 12 months after the initial episode and after informed consent : – V/Q scan: • Perfusion defect: residual pulmonary vascular obstruction ≥ 10% – Echocardiography – 6 minutes walk test – NYHA functional class Follow-up according to residual perfusion defect All (n=254) Variable Residual perfusion defect ≥ 10% p No (n=181) Yes (n=73) 12.0 (8 - 13) 12.0 (8 - 13) 12.0 (8 - 14) 0.92 6.0 (6 - 9) 6.0 (6 - 8) 7.0 (6 - 12) 0.02 On anticoagulant treatment at follow-up visit, n (%) 83 (33) 47 (26) 36 (49) 0.0002 Dyspnea o No dyspnea, n (%) o NYHA I - II, n (%) o NYHA III - IV, n (%) 144 (57) 84 (33) 26 (10) 115 (64) 54 (30) 12 (7) 29 (40) 30 (41) 14 (19) 0.004 Distance covered during 6-minute walk test, m, mean (SD) 411 (109) 427 (99) 374 (122) 0.004 Systolic PAP, mmHg, mean (SD) 33 (10) 31 (8) 39 (12) <0.001 Residual vascular obstruction, mean, % (SD) 8 (14) 1 (2) 24 (16) <0.001 Chronic thromboembolic pulmonary hypertension, n (%) 12 (5) 0 12 (16) <0.001 Time from PE diagnosis to follow-up visit, months, median (quartile) Length of anticoagulant therapy, months, median (quartile) Sanchez et al soumis Facteurs de risque de séquelles: analyse multivariée Variable Odds ratio [CI 95%] p Age, * 1.35 [1.11 – 1.63] < 0.01 Délai diagnostique, † 1.17 [1.04 – 1.31] < 0.01 Obstruction vasculaire pulmonaire initiale § 1,34 [1.16 – 1,55] 0.0005 ATCD de MTEV 2,06 [1,03 – 4,11] 0,04 Odds associé avec une augmentation de * 10 ans, † 10 jours, § 10% Sanchez et al soumis • 30% des patients présentent des séquelles scintigraphiques un an après un épisode symptomatique d’embolie pulmonaire. • L’âge, le délai diagnostique, l’importance de l’obstruction vasculaire pulmonaire et des ATCD de MTEV sont des facteurs de risques indépendants de séquelles. • Les patients avec séquelles sont plus dyspnéiques, ont une PAPs plus élevée, et une distance parcourue au test de marche diminuée. Sanchez et al soumis Conclusion • L’identification d’un facteur de risque de thrombose est très important – Conditionne le risque de récidive et donc la durée du traitement anticoagulant • L’impact de la connaissance d’une thrombophilie biologique sur la prise en charge des patients est incertaine • La recherche d’un cancer occulte doit être guidée par le bon sens clinique • La recherche de séquelles scintigraphiques d’EP est sans doute utile mais la signification clinique reste incertaine – Document de référence utile en cas de suspicion de récidive ? • NON, la scinti est rarement utilisée comme test diagnostique – Facteur de risque de récidive ? – Impact sur le développement ultérieur d’une HTP-PE ? – Systématique si dyspnée persistante avec une échocardiographie
